HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

1. Hospital/ Institución: Hospital Roberto Gilbert

Lugar:
2.- DATOS DE FILIACIÓN DEL PACIENTE
Nombre Morante León Iván
Edad 56 días Fecha de 2 de Octubre de
Nacimiento 2018
Raza Mestiza
Sexo Masculino
Escolaridad
Lugar de Milagro Teléfono
Residencia
Dirección
Domiciliaria
Lugar de Milagro
procedencia

DATOS DE FILIACIÓN DEL ACOMPAÑANTE

Nombre Katherine León
Relación con el paciente Madre
Edad 27
Instrucción:
Bachiller
Ocupación del acompañante Ama de casa
Religión Católica
Dirección domiciliaria

Nombre del interrogador

Fecha de ingreso 26/11/18
Fecha de historia Clínica 30/11/18

3.-MOTIVO DE CONSULTA
Tos, apnea, cianosis

4.-EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Madre refiere cuadro clínico de 15 días de evolución que inicia con rinorrea, y pocos accesos de tos
no productiva que se exacerba al pasar los días, aumentando los accesos y el tiempo de los mismos
combinándose con lapsos de apnea, seguido de cianosis (5 accesos de tos cianosante) por lo que el
niño es traido a este hospital. Actualmente tiene prescripción de antibióticos y
ha disminuido los accesos de tos

Emuntorios Diuresis Normal Excretas Color Marrón

Frecuencia
Cantidad Normal Frecuencia 3/ día
 Color/Olor Amarillo
intenso

5.-ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS PERSONALES

PRENATALES
Embarazo múltiple NO Monocigoto ------------------ Dicigoto ---------------
Parto Término SI (semana Pre- -------
37) término
Controles SI Cada cuánto Una vez por mes, hasta el
tiempo noveno mes en donde
fueron semanales.
Total de controles 11 en total.
Primer control Primer mes.
Persona a cargo: Ginecóloga
Ecografía 5 por IVU. La última
durante el trabajo de
parto.
Enfermedades SI IVU a los 6 meses de ¿Medic No recuerda
Intercurrentes gestación. ación
Documentada por admini
exámenes de strada?
laboratorio
¿Rx realizadas? NO Tipo de examen -------
Vacunas SI Toxoplasma

OBSTÉTRICOS
Edad de la madre 27 años.
(momento del embarazo)
Multípara 3 Primigesta
Partos: 0 Cesáreas: 3
Número de hijos 3 Número de 3 Abortos --------------
embarazos

G: 3 P: C: 3 A:
Vacunación SÍ
Duración
trabajo de Parto
Tipo de Raquidea
anestesia

POSTNATALES
Llanto inmediato SI (vigoroso) X NO
Color del niño Rubicundo
Expulsivo Normal.
Succión A la hora – buen apego al pecho.
Primera alimentación Leche materna a la hora postparto.
Pecho Ablactación
materno
Alimentación con leche de -------
fórmula:
Peso 5.6 kg Talla 60 cm
Perímetro cefálico 40
Integración a la mesa familiar
Tipo de alimentación
Test de APGAR 10
Alta El mismo día.

6.- Madre refiere que su hijo tiene todas las vacunas pero no posee
INMUNIZACIÓN el carnet de vacunación.
ESQUEMA DE VACUNACION IDEAL
Dosis según edad Refuerzos
1 dosis 2 dosis 3 1 refuerzo 2 refuerzo 3 refuerzo
dosis
BCG 24 -- -- --
horas
RN
HBV 24 2 mes -- --
horas
RN
Pentavalente 2 mes --
Sabin Oral 2 mes --
Rotavirus 2 mes -- -- -- --
Neumococo 2 mes -- --
Influenza -- -- -- --
SPR -- -- -- --
Varicela -- -- -- --
Fiebre Amarilla -- -- -- --
VPH -- -- --
HAV -- -- -- --

7.- CRECIMIENTO
PESO
AL NACER ACTUAL
3.6 kg
Fórmula: Edad (meses) +9/2: 6kg
PESO ACTUAL 5.6 Kg

TALLA
AL NACER ACTUAL
---- Debería medir 61.4 a los 3 meses (59.4-63.5 cm)
MIDE 60CM

PERIMETRO CEFALICO
AL NACER ACTUAL

-- 40 cm

8.- DESARROLLO
Sostén cefálico: SI Área Motora fina:
Sedestación: Área Motora gruesa:
Bipedestación: Área Lenguaje:
Deambulación: Área social: Sonrisa social, vocalización al segundo mes
Estadio de Tanner:
9.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
NO REFIERE

10.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Familiares directos Familiares indirectos
- Madre No. - Materna No.
- Padre No. - Paterna NO

11.- HÁBITO Y ENCUESTA SOCIAL

Tipo de Cemento Propia
vivienda
Piso Cemento
# de habitantes 3 # de dormitorios 2 (2 camas)
Cocina Si Servicio Si Pozo
higiénico séptico
Servicios básicos Agua Si Luz Si
eléctrica
Excretas Alcantari Recolección de Recolector 1 vez al día
llado basura
Hábito tabáquico No Habito alcohólico No

Agua potable Si
Sostén familiar Padre Ingreso aproximado No refiere
Lugares de esparcimiento Parques
Tipo de seguro No posee
Entorno de la vivienda Casas, edificios, locales de comida.
Animales en casa Gallinas

EXÁMEN FÍSICO GENERAL

Posición Decubito
Fascie Compuesta.
Sensorio – Estado Vigil. Orientado en Conducta Activo – Colaborador.
de consciencia tiempo espacio y
persona.
 Tipo de respiración Eupneico
Color de la piel Canela.
Estado nutritivo Eutrófico.
Biotipo Normolínea. Hidratación Normohidratado.
Constitucional
Piel Turgencia conservada. Mucosas Hidratadas, rosadas.
Faneras Normal.
Movimientos No.
anormales

Medidas antropométricas Signos vitales

Peso actual 5.6 Kg Temperatura 37 ᵒC
Talla cm Frecuencia cardiaca 124 lpm
Perímetro cefálico 50.5 cm Frecuencia 22
respiratoria
Perímetro 40cm Presión arterial -
abdominal
SO2 73%

INSPECCIÓN REGIONAL
Cabeza Boca Cerrada Boca Abierta

Normocéfalo. Labios rosados. Estructura y forma No valorado.

Pares craneales no conservadas.
valorados. Genitales
Orejas de implantación y Ambos testículos ubicados en
estructura normal. bolsas escrotales. Pene de
Nariz de estructura tamaño y forma adecuada para
normal. la edad.
Cuello Tórax Abdomen
Circunferencia de Simetría: Sí Forma: Globuloso.
cuello: Normal Área pulmonar: Campos pulmonares
Tiroides: Normal hipoventilados, murmullo vesicular Extremidades
conservado Ext. superiores:
Área Cardiaca: Nada que destacar.
Ruidos rítmicos y normofonéticos. Ext. inferiores:
No valorados.

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Eutrófico.
nutricional
Diagnóstico Adecuado para la edad
Crecimiento
Diagnóstico desarrollo Desarrollo Normal
Diagnóstico presuntivo Coqueluche

Plan a seguir
Terminar Antibioticoterapia, oxigeno por canula 5l a necesidad