Sunteți pe pagina 1din 84

UNIVERSITATEA ”TRANSILVANIA” BRAȘOV

FACULTATEA DE MEDICINĂ
MASTER MANAGEMENTUL ȘI STRATEGIILE
ÎNGRIJIRILOR PALIATIVE

LUCRARE DE DISERTAȚIE

Brașov

2018
UNIVERSITATEA ”TRANSILVANIA” BRAȘOV
FACULTATEA DE MEDICINĂ
MASTER MANAGEMENTUL ȘI STRATEGIILE
ÎNGRIJIRILOR PALIATIVE

Posibilitatea extinderii îngrijirilor paliative prin medicii de


familie din județul Hunedoara

Coordonator științific:
Conf. univ. dr. Moșoiu Daniela Viorica

Absolvent
Andreea Sînjoan (Ulița-Sînjoan)

BRAȘOV
2018
Cuprins

Introducere...................................................................................................................3

Capitolul 1. Cadrul teoretic.........................................................................................8

1. Îngrijirea paliativă-definiție 8
2. Obiectivele îngrijirii paliative 9
3. Echipa de îngrijiri paliative10
4. Medicina de familie în România 12
5. Rolul medicinei de familie în îngrijirea paliativă 13
6. Sisteme de sănătate care au integrat medicul de familie în îngrijirile paliative 20
7. Modele de îngrijiri paliative 22
8. Dificultăți întâlnite de medicii de familie 23
Capitolul 2. Cercetarea..............................................................................................26

1. Obiectivele, ipotezele si întrebările cercetării 26


2. Metodologia cercetării 27
3. Lotul cercetat 27
4. Metode, tehnici și instrumente utilizate în culegerea informațiilor 27
5. Metode de colectare, prelucrare și analiză a datelor 27
6. Prezentarea rezultatelor 28
Capitolul 3. Concluzii.................................................................................................72

Bibliografie..................................................................................................................73

Anexă...........................................................................................................................80
Introducere

„Îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătățește calitatea vieții


pacienților şi familiilor acestora, făcând față problemelor asociate cu boala
amenințătoare de viață, prin prevenirea şi înlăturarea suferinței, prin identificarea
precoce, evaluarea corectă şi tratamentul durerii şi al altor probleme fizice,
psihosociale şi spirituale" (World Health Organization, 2015). Ea nu se adresează doar
pacienților oncologici. Ea se adresează tuturor pacienților care se afla într-un stadiu
terminal al unei patologii.
Organizația Mondială a Sănătății promovează încă de la începutul anilor 80
terapia durerii și îngrijirile paliative, iar viziunea principală este ca măsurile de
asigurare a unei bune îngrijiri paliative sunt elemente esențiale a unui program
național de cancer. În 2003 Consiliul Europei recomanda ca ministerele sănătății ale
statelor membre să adopte politici și măsuri legislative pentru a avea o rețea
organizată de îngrijiri paliative. (The Council of Europe, 2003)
Intenția politică de a integra îngrijirile paliative în sistemul național de
sănătate a fost foarte clară în momentul în care Romania a aplicat pentru un împrumut
la Banca Mondială pentru a reforma sistemul de sănătate, incluzând și îngrijirile
paliative printre obiective.
La sfârșitul anului 2010 în România existau 32 de furnizori de îngrijiri
paliative conform datelor din Strategia Națională de Îngrijiri Paliative (19 în domeniul
non-guvernamental, 12 în domeniul de sănătate public și unul în domeniul comercial.
Majoritatea din ei nu furnizează decât un singur tip de serviciu: secție cu paturi,
ambulator, îngrijiri paliative la domiciliu. Cheltuielile de finanțare ale acestor servicii
sunt asigurate prin donații și fonduri de la Casa de Asigurări de Sănătate plata fiind
făcută pe zi de internare în cazul secțiilor cu paturi sau per vizită la domiciliu în cazul
îngrijirilor paliative la domiciliu. În România, din cei 4 milioane de oameni care au
nevoi de îngrijiri paliative, mai puțin de 7000 primesc acest tip de îngrijiri, motivul
fiind deficitul imens de personal în această ramura a medicinei. (Strategia Națională
de Îngrijiri Paliative, 2013: 4). Deși deficitul este cel mai mare la doctori să nu uităm
ca îngrijirea paliativă este o muncă de echipă necesitând și asistente medicale,
asistenți sociali, kinetoterapeuți, psihologi.

1
Fig. 1. Număr estimat de profesioniști pentru cererea de servicii previzionată
Strategia Naționala de îngrijiri paliative (Strategia Națională de Îngrijiri Paliative,
2013: 24)

Având în vedere ca serviciile de îngrijire paliative trebuie oferite pe mai multe


paliere deficitul de personal este imens. Conform Strategiei naționale de îngrijiri
paliative serviciile de îngrijiri paliative trebuie să fie oferite în mai multe medii. La
domiciliu unde se pot oferi atât servicii de bază, cât și servicii specializate ce trebuie
oferite de personal de specialitate. Acest lucru implică și faptul că din echipa de
îngrijiri paliative să facă parte și medicul de familie al pacientului. În același timp
aceste servicii se pot oferi și ambulator la cabinetul medicului de familie pacienților
care au păstrat un grad de independență, dar totuși pot fi beneficiari de îngrijiri
paliative (Strategia Națională de Îngrijiri Paliative, 2013:20).
Legislația specifică îngrijirilor paliative responsabilă de organizarea și
funcționarea acestora a apărut doar în urmă cu puțin timp. Ordinul Ministerului
Sănătății nr. 253/2018 pentru aprobarea regulamentului de organizare, funcționare și
autorizare a serviciilor de îngrijiri paliative a intrat în vigoare doar la data de 5 martie
2018. Acest ordin specifică în articolul 12, anexa 4 resursele umane în îngrijirile
paliative. Medicul de familie se regăsește specificat la nivelul 2 ce se referă la
îngrijirile paliative de bază, dar și la nivelul 3 ce se referă la îngrijiri paliative

2
specializate dacă face parte dintr-o echipă interdiscipinară. (Ordin 253/2018 al
Ministerului Sănătății)
Referatul de aprobare al Ministerului Sănătății al Ordinului 253/2018
recunoaște situația gravă în care se află pacienții ce au nevoie de îngrijiri paliative.
“Pe fondul tendinței generale de scădere a natalității și implicit de îmbătrânire a
populației, a creșterii incidenței cancerului, afecțiunilor neurologice și cardiologice
invalidante pentru pacienți, România se confruntă în ultimele decenii cu o creștere a
numărului de bolnavi incurabili, pentru a căror asistență specializată sistemul de
sănătate nu este pregătit. Creșterea considerabilă a nevoii populației de acces la
servicii de îngrijiri paliative a fost evidențiată în cadrul unei cercetări sociologice la
nivel național privind percepția populației asupra îngrijirilor paliative. Studiul a arătat
că 20,7% din populație (aprox. 4,3 milioane persoane) s-a confruntat sau se confruntă
cu problema îngrijirii unui bolnav incurabil în stadii avansate sau terminale; dintre
aceștia, 76% au fost îngrijiți doar de familie, 11,8% de medicii de familie, 1,2% în
servicii specializate pentru acești bolnavi. Coroborând datele studiului cu estimarea
nevoii de îngrijiri paliative, rezultă că în România sub 5% din persoanele care ar
trebui să beneficieze de servicii specializate pentru îmbunătățirea calității vieții în
stadiile avansate de boală incurabilă au acces la servicii specializate. Îngrijirea
paliativă oferă pacientului și familiei acestuia o asistență multidisciplinară
specializată, în scopul îmbunătățirii calității vieții și alinării suferinței.” (Referat de
aprobare a ordinului 253/2018 al Ministerului Sănătății:1).
Conform Consiliului Național al Persoanelor Vârstnice populația de peste 60
de ani se ridica la 1 iulie 2012 la un număr de 4.475.447 de persoane, 21% din totalul
populației României, pondere în continuă creștere începând din anul 1990. România
se înscrie în rândul țărilor în care populația îmbătrânește, cu toate consecințele care
decurg la nivel individual, național și social. (Consiliul Național al Persoanelor
Vârstnice, 2014: 5).
Este nevoie din punct de vedere al economisirii resurselor din sistemul de
sănătate de medicul de familie în îngrijirile paliative?

3
Object 3

Fig. 2. Servicii decontate pe tipuri de furnizori (Rusu, 2017: 11)

Object 5

Fig. 3. Suma decontată pe caz pe tipuri de furnizori (Rusu, 2017: 11)

După cum se vede din cele 2 grafice de mai sus medicii de familie oferă un
număr mult mai mare de servicii decât spitalul, dar plata per serviciu este mult mai
mică. Această situație ne poate duce la concluzia că medicii de familie pot oferi
servicii mai multor pacienți cu un cost mai mic pentru sistemul de sănătate.
Contractul Cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a
medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale
de sănătate pentru anii 2016 - 2017, Anexa 2, Capitolul I, Secțiunea 5, Art. 6 alineat
(2) specifică că un medic de familie figurează într-un singur contract al unui furnizor

4
de servicii medicale din asistența medicală primară şi se poate regăsi în contract cu o
singură casă de asigurări de sănătate (Hotărâre de Guvern 161/2016, p. 84). Având în
vedere că îngrijirile paliative fac obiectul unui contract separat cu Casa de Asigurări
de Sănătate niciun medic de familie cu atestat în îngrijiri paliative nu va putea lucra în
acest domeniu decât dacă renunță la activitatea ca medic de familie. Procentul
pacienților cu nevoie de îngrijiri paliative este mare la medicii care au în îngrijire
număr mediu spre mare de pacienți. Necesitatea de a renunța la medicina de familie
pentru a putea practica îngrijirile paliative înseamnă a pierde accesul la pacienții ce
necesită aceste îngrijiri paliative si a se rezuma la a aștepta recomandările colegilor
sau adresabilitatea directă a pacienților.
Este o problemă de viziune politică de a recunoaște utilitatea și importanța
specialității de medicină de familie si de a se găsi soluții pentru ca acești medici sa
poată să includă și îngrijirile paliative în activitatea lor de zi cu zi.

5
Capitolul 1. Cadrul teoretic

1. Îngrijirea paliativă-definiție
Îngrijirea paliativă este tipul de îngrijire activă și totală care se acordă
pacienților a căror boală nu mai răspunde la tratamentul curativ conform definiției
Organizației Mondiale a Sănătății din anul 1990. Aceasta implică în principal
controlul durerii, dar și al altor simptome ce afectează serios calitatea vieții
pacientului, dar și managementul problemelor psihologice, sociale și spirituale.
Îngrijirea paliativă poate începe și mai devreme în cursul evoluției bolii. Scopul
îngrijirii paliative este asigurarea unei cât mai bune calități a vieții pentru bolnavi si
familiile acestora. În 2002 Organizația Mondială a Sănătății a completat definiția
îngrijirii paliative afirmând că este îngrijirea menită să amelioreze calitatea vieții
pacienților și familiilor acestora, atunci când se confrunta cu o boală amenințătoare de
viață. Îngrijirea se concentrează pe prevenirea și înlăturarea suferinței, prin
identificarea precoce, evaluarea și tratamentul impecabil al durerii și al altor probleme
fizice, psiho-sociale și spirituale. (Sepulveda, 2002: 92)
Îngrijirile paliative nu fac decât să păstreze și să îmbunătățească calitatea vieții
până în ultima clipa. Din punctul de vedere al îngrijirilor paliative moartea este un
proces normal. Ea nu este grăbită, dar nici amânată prin măsuri eroice de menținere a
vieții.
Etapa paliativă a îngrijirilor medicale poate dura de la zile la câțiva ani. Ea
începe din momentul în care o afecțiune amenințătoare de viață nu mai reacționează la
tratamentul curativ. În perioada finală, când devin evidente semnele și simptomele
prevestitoare ale decesului, pacientul beneficiază de îngrijiri terminale. După deces,
când familia și cei apropiați pacientului intră în perioada de doliu, se menține
comunicarea cu ei pentru a le oferi consilierea necesară în astfel de momente.
Conform Asociației Europene de Îngrijiri Paliative îngrijirea paliativă este o
îngrijire care implică o echipă multidisciplinară și care se adresează atât pacientului,
cât și familiei lui. Îngrijirea paliativă trebuie să fie disponibilă pacientului în orice
locație: spital, hospice sau în comunitate.(The Council of Europe, 2003: 28) Îngrijirea
paliativă ajută pacienții să trăiască cât de confortabil posibil când se confruntă cu boli
ce le limitează speranța de viață sau cu boli terminale.

6
Este evident că pe măsură ce s-a dezvoltat îngrijirea paliativă, pe măsură ce
experiența în îngrijirea pacienților cu boli terminale a crescut, s-au descoperit noi
abordări ale relației cu pacientul și chiar și cu familia lui. De aici și definițiile tot mai
complete ce au apărut, extinderea îngrijirii paliative și la alte patologii decât cele
oncologice, extinderea perioadei de acordare a îngrijirilor paliative din perioada
terminală către începutul bolii cu caracter incurabil, includerea familiilor printre
recipienții de îngrijiri paliative și extinderea ajutorului acordat chiar și după decesul
pacientului.

2. Obiectivele îngrijirii paliative


Conform AMA (Australian Medical Association) scopul îngrijirii paliative este
asigurarea unei cât mai bune calități a vieții pentru bolnavi şi pentru familiile acestora.
Obiectivul principal este de a-i oferi pacientului demnitate în viață, dar și în moarte.
Filozofia îngrijirii paliative pornește de la ideea că moartea este un proces natural pe
care nu o grăbește, dar nici nu o amână. Îngrijirea paliativă trebuie să îi asigure
pacientului respect, confort, autonomie și demnitate.
Respectul oferit pacientului începe încă de la momentul comunicării
diagnosticului, dacă acesta dorește să îl cunoască. În cazul în care acesta nu dorește să
își cunoască diagnosticul și nici să se implice în alegerea planului de tratament acesta
va desemna o persoană care va acționa în numele lui în relația cu medicii. Discuția cu
pacientul trebuie să fie onestă și deschisă și să atingă toate aspectele pe care acesta
dorește să le afle. Este important să i se prezinte pacientului toate variantele posibile
de tratament pentru a putea alege în cunoștință de cauză.
Confortul pacientului constă într-un management al durerii și al celorlalte
simptome într-un mod efectiv, în a-i respecta credința spirituala și în a-i acorda acces
la oamenii pe care îi dorește alături. Autonomia și demnitatea derivă din primele două
și asigură nivelul de calitate a vieții pe care acesta și-o dorește. (Australian Medical
Association, 2015)
Stone M.J. (2001) în articolul său “Goals of care at the end of life” subliniază
importanta comunicării corecte cu pacientul. Medicul trebuie să fie în stare să
comunice prognosticul, să știe cum să spună adevărul și să identifice motive de
speranță rezonabile. Medicul trebuie să explice obiectivele îngrijirii paliative într-un
limbaj adecvat capacității de înțelegere a pacientului și conform cu credințele lui
spirituale, să fie în stare să stabilească care sunt limitele îngrijirii și care așteptări pot
7
fi nerealiste din partea pacientului. În același timp trebuie să fie pregătit pentru
situația în care pacientul iși pierde capacitatea de a decide. În aceste situații medicul
trebuie să afle dacă pacientul a numit o persoană care să o reprezinte în luarea
deciziilor medicale. De obicei o astfel de persoană poate fi soțul sau soția, o rudă sau
un prieten. Când o astfel de persoană nu există sau dorințele pacientului nu sunt
cunoscute dinainte de momentul în care acesta și-a pierdut capacitatea de a decide
atunci medicul trebuie să afle care au fost valorile și credințele pacientului prin
discuții cu familia și cu prietenii săi. Cu toate acestea tipul de informație primită astfel
este în cel mai bun caz o ipoteză. Pentru a evita situații de genul acesta este bine ca
discuțiile despre măsurile care trebuie luate la sfârșitul vieții să fie conduse într-o fază
de început a îngrijirilor paliative și în așa fel încât să poată fi respectate dorințele si
credința pacientului (Stone, 2001: 137)
Un ultim obiectiv al îngrijirii paliative este să se adreseze suferinței
aparținătorilor date de durerea cauzată de persoana dragă. “Durerea cauzată de
moartea unei persoane este o reacție normală și sănătoasă. Este un proces treptat, care
ajută oamenii să accepte pierderea suferită și să se adapteze la o viața fără persoana
dragă. De obicei durează 2 sau mai mulți ani, pentru a trece prin procesul emoțional
de pierdere a unei persoane dragi. Deși durerea pierderii scade cu timpul, semnificația
pierderii persoanei dragi nu dispare niciodată. Supraviețuitorii trebuie să fie răbdători
cu ei înșiși și ar trebui să caute ajutor și suport din partea celorlalți. Consilierii
specializați pot ajuta unii oameni cu dificultăți în depășirea procesului de pierdere a
unei persoane” (Societatea Română de Paliatologie și Tanatologie, 2006: 58).

3. Echipa de îngrijiri paliative


Echipa de îngrijiri paliative este formată dintr-un grup de profesioniști din
diferite categorii profesionale: din sănătate, asistență socială, culte. Aceștia își exercită
rolul specific lucrând împreună pentru un scop comun, și anume pentru a îi oferi
pacientului cea mai bună îngrijire posibilă pe toate planurile (fizic, psihic, spiritual,
familie și comunitate). Scopul echipei este de a susține pacientul cu boală terminală și
pe familiile acestora asigurându-le continuitate în îngrijire, efort coordonat și accesul
la profesioniști de înaltă pregătire.
Echipa de îngrijiri paliative este formată din medici de diferite specialități,
psihologi, preoți, asistenți sociali. Echipa de medici este multidisciplinară din ea
făcând parte, în funcție și de patologia pacientului, doctori de diferite specialități
8
(oncologi, cardiologi, pneumologi, chirurgi, terapie intensivă, pediatrie). În momentul
în care pacientul se află la domiciliu în echipa de îngrijiri paliative e important să
existe în această echipă și medicul de familie. Echipa multidisciplinară îi oferă
pacientului suport continuu pe toată traiectoria bolii și chiar și după decesul
pacientului pentru a ajuta familia în procesul de doliu.
Verberne L.M și colaboratorii (2018) prezintă în articolul “Barriers and
facilitators to the implementation of a paediatric palliative care team” barierele și
factorii care facilitează implementarea serviciilor echipelor de îngrijiri paliative.
Factori variați pot influența acțiunile echipei de îngrijiri paliative. Factori legați de
acțiunea de oferire a serviciilor care trebuie să fie oferite într-un mod cât mai simplu,
dar și compatibilitate cu pacientul și între membrii echipei. Factori legați de
organizația care oferă îngrijirile paliative (disponibilitate, feedback de performanță).
Factori legați de contextul socio-politic care influențează activitatea de îngrijiri
paliative prin reguli, protocoale, legi. Până în prezent au fost identificate puține
bariere în implementarea serviciilor echipelor de îngrijiri paliative. Acestea sunt legate
de normele culturale specifice și de personalul insuficient (Veberne et al., 2018: 23).
Naghi A.E. (2017) a prezentat în articolul “Rolul medicului în echipa
interdisciplinară de îngrijiri paliative” publicat în revista Viața Medicala (2017) faptul
că medicul are un rol central în cadrul echipei de îngrijiri paliative. În viziunea
acesteia medicul este cel care se apropie cel mai mult de pacient și de familia lui.
Medicul trebuie să înțeleagă și să integreze toate afecțiunile de care suferă pacientul,
chiar dacă durerea fizică pune pe un plan secund orice alt simptom. În afara
competențelor profesionale medicul trebuie să dea dovadă și de calități precum
compasiunea, răbdarea, maturitatea și confidențialitatea, capacitatea de a lucra în
echipă. Medicul cu competență în îngrijiri paliative are multe responsabilități, de la
evaluarea pacientului până la supravegherea administrării tratamentelor acestora și la
controlul simptomelor. În același timp e important ca acesta să aibă și un rol de
consultant sau educațional în managementul cazului. În Marea Britanie există cursuri
obligatorii de formare medicală în îngrijiri paliative în timpul facultății.
Spre deosebire de Marea Britanie în România orice medic de specialitate poate
urma cursuri de pregătire postuniversitară în funcție de dorința de dezvoltare
profesională. Din acest motiv în echipa multidisciplinară este posibil să existe medici
cu pregătire în îngrijiri paliative și medici care nu au această pregătire. Din acest
motiv medicul cu pregătire în îngrijiri paliative are un rol central și o mare
9
responsabilitate față de echipă. Acesta pregătește echipa și o susține, dă și primește
feedback de la echipă. Atribuțiile sale sunt atât medicale, cât și administrative.
Evaluează pacientul, completează fișa de observație, elaborează planul de tratament, îl
prezintă în cadrul echipei și se discuta eventualele probleme, coordonează echipa,
solicită consulturi interdisciplinare, investigații paraclinice, internare sau urmărire la
domiciliu.
Medicul cu pregătire în îngrijiri paliative monitorizează pacientul, stabilește
necesitatea efectuării unor manevre terapeutice și le și efectuează dacă are pregătirea
necesară, recunoaște, evaluează și rezolvă urgențele medico-chirurgicale împreuna cu
membrii echipei interdisciplinare. În același timp are și atribuții de manager: “asigură
continuitatea îngrijirilor, rezolvă problemele complexe ale îngrijirilor, cunoaște și
aplică principiile simple de management (timp, resurse umane și financiare), cunoaște
și aplică principiile muncii în echipă”. Un rol de maximă importanță este cel de
comunicare pentru că de capacitatea de a comunica a medicului depinde modul în care
discută cu pacientul și obține acordul pentru planul terapeutic și diferitele manevre
terapeutice, modul în care reușește să implice membrii echipei de îngrijiri paliative și
membrii echipei multidisciplinare în îngrijirea pacientului respectiv (Naghi, 2017).

4. Medicina de familie în România


Medicina de familie sau asistența medicală primară se află în centrul
specialităților medicale. Medicul de familie este primul medic cu care se întâlnește
pacientul în momentul în care se adresează sistemului de sănătate pentru a îi fi
rezolvată o problemă de sănătate. Medicul de familie este cel care diagnostichează și
tratează în limita competențelor sale și, nu în ultimul rând, previne bolile. Acesta își
asumă responsabilitatea pentru îngrijirea corecta și continuă a persoanelor, familiilor
si comunităților din care aceștia fac parte.
Un bun medic de familie (în afara competenței profesionale care este o valoare
sine qua non a oricărei specialități) este un bun comunicator acesta fiind capabil de a-i
explica pacientului situația stării lui de sănătate, de a-i oferi informații despre
opțiunile sale de tratament. În același timp medicul de familie trebuie să fie ușor de
accesat de către pacient, să aibă relații bune și legături cu ceilalți colegi din sistem și
să cunoască bine legislația medicală pentru a îl putea ghida pe pacient în sistemul
medical complex din România.

10
Conform curriculumului de pregătire în medicină de familie elaborat de
Ministerul Sănătății în 2016 medicina de familie este o “disciplină academică și
științifică, având propriul conținut educațional, activitatea clinica și cercetare bazată
pe dovezi științifice, precum și o specialitate clinică orientată către asistența medicală
primară.” Medicii de familie sunt “responsabili de asigurarea de îngrijiri continue și
comprehensive oricărei persoane care necesită asistență medicală, fără deosebire de
vârstă, sex și boală. Ei îngrijesc persoana în contextul familial, comunitar și cultural al
acesteia, respectând autonomia pacienților lor. Medicii de familie au responsabilitate
profesională față de comunitate. În procesul de management al bolii ei integrează
factori fizici, psihologici, sociali, culturali și existențiali, folosind cunoștințele și
încrederea născute din contactele repetate. Medicii de familie își exercită rolul
profesional promovând sănătatea, prevenind îmbolnăvirea și furnizând tratament
curativ și paliativ. Acest lucru se întâmplă fie direct, fie prin intermediul altor servicii,
potrivit nevoilor de sănătate și resurselor disponibile în comunitatea pe care o servesc,
asistând pacienții în accesarea acestor servicii. Ei trebuie să își asume
responsabilitatea pentru dezvoltarea și menținerea abilităților lor, a echilibrului și a
valorilor personale pentru o asistență medicală efectivă și sigură.” (Ministerul
Sănătății, 2016: 2)

5. Rolul medicinei de familie în îngrijirea paliativă


Ramanayake et al. (2016) au studiat rolul medicilor de familie în îngrijirea
paliativă. Aceștia consideră că medicii de familie joacă un rol cheie în oferirea de
servicii de îngrijiri paliative deoarece sunt cel mai aproape de comunitate și cel mai
ușor de accesat din sistemul medical. În plus vizitele la domiciliu sunt posibile în
cazul medicilor de familie prin comparație cu medicii de alte specialități angajați în
spital. Medicii de familie pot construi o relație strânsă cu pacientul și familia sa
deoarece majoritatea pacienților își cunosc medicul de familie de ani de zile și din
această cauză medicul de familie cunoaște pacientul în întregul lui și resursele care îi
sunt la dispoziție. Din acest motiv medicii de familie sunt în poziția de a oferi
maximum de suport și îngrijire cu resursele pe care le au la dispoziție. Acești pacienți
pot fi urmăriți continuu de către medicul de familie, iar acesta poate comunica și își
poate coordona eforturile cu ceilalți medici specialiști și cu ceilalți profesioniști
implicați în îngrijirea paliativa, cum ar fi fizioterapeuții, terapeuții ocupaționali,

11
asistentele medicale, asistenții sociali, psihologii, pentru a fi la curent cu situația
prezentă a pacientului și pentru a-i rezolva problemele.
În stadiile terminale 74% din pacienți și membrii ai familiei resping ideea de a
interna pacienții în spital. Ei doresc să își petreacă restul vieții care le-a mai rămas
confortabil alături de cei dragi. Din acest motiv ei tind să apeleze la medicul de
familie pentru tratamentul durerii și al altor simptome. S-a descoperit că 90% din
îngrijirea pacienților în ultimele 12 luni de viață are loc acasă cu suportul medicilor de
familie și al echipelor de asistente.
Cea mai importantă parte legată de problemele fizice a pacientului terminal
este să fie într-o stare cât mai confortabilă posibil până la deces. Din acest motiv
terapia durerii și managementul celorlalte simptome sunt extrem de importante. Un
medic de familie ar putea să fie nevoit să rezolve o sumă de simptome ca astenia,
fatigabilitatea, inapetența, greața și vărsăturile , afecțiuni bucale, disfagia, ascita,
constipația și diareea , escare, tusea și dispneea, hemoragii, edeme și probleme psihice
ca anxietatea și depresia. Dieta este un alt aspect al îngrijirii problemelor fizice.
Medicul de familie trebuie să sfătuiască familia să îi ofere pacientului alimentația și
lichide adecvate stării în care se află și într-o forma în care să fie ușor de înghițit și
ușor de digerat.
Îngrijirea problemelor psihologice ale pacientului și a familiei sunt o altă fațetă
a problemelor pe care medicul de familie trebuie să le rezolve. Stresul psihologic este
comun printre pacienții terminali și este un răspuns normal la experiența traumatizantă
și amenințătoare prin care trec. Ca să poată să ofere ajutor psihologic medicii trebuie
să cunoască personalitatea pacientului și felul în care acesta privește moartea. Din
acest punct de vedere medicii de familie sunt ideali datorită relației de lungă durată pe
care o au cu pacienții și cu familia acestora. De multe ori unele familii îl consideră pe
medicul de familie ca un prieten al familiei. Din acest motiv medicul de familie se
află într-o poziție unică pentru a-i oferi pacientului o îngrijire totală menținând în
același timp o relație doctor-pacient bună. Medicul de familie trebuie să se asigure că
pacientul și familia lui primesc suportul psihologic necesar în momentele cheie ale
bolii. Acest lucru nu poate fi făcut decât fiind alături de pacient, comunicând efectiv,
atingându-l când e necesar, ascultând activ temerile pacientului, frustrările sale,
speranțele și nevoile.
Impactul social al cancerului este considerabil și poate afecta pacientul și
familia acestuia. Pacienții pot avea nevoie de suport legat de îngrijirea personală, de
12
sfaturi legate de probleme de serviciu și asistență în a primi beneficii materiale.
Medicul de familie, fiind un membru activ al comunității, poate fi capabil să ajute
pacientul direct cu aceste probleme sau să îl îndrume către serviciile relevante oferite
de diferite instituții ale statului.
Diagnosticul de boală terminală poate determina pacientul să își reexamineze
convingerile, fie ele filozofice, religioase sau de natură spirituală. Nevoile pacientului
de natură spirituală sunt frecvent nerecunoscute de profesioniștii din sănătate sau cei
din asistența socială, care s-ar putea simți neconfortabil să discute probleme de natură
spirituală. Medicul de familie este la curent cu resursele spirituale ale comunității. În
plus, el însuși poate să ofere suport spiritual pacientului datorită relației apropiate
dintre ei. Medicul de familie trebuie să ofere suport emoțional și membrilor familiei.
Și ei au nevoie de ajutor ca să poată accepta iminența morții celor pe care îi iubesc.
Necesitatea îngrijirilor paliative va crește în următoarele decade datorită
creșterii procentului de pacienți în vârstă ce trăiesc cu boli cronice debilitante, boli
amenințătoare de viață. Din acest motiv rolul medicului de familie în îngrijirile
paliative devine mai important. (Ramanayake et al., 2008)
Pinheiro T.R. (2016) a studiat rolul medicinei de familie în îngrijirile paliative-
acum și in viitor- studiu publicat în The World Book of Family Medicine-
Iberoamericana Edition 2016. Din punctul de vedere al autoarei relația dintre
medicina de familie și îngrijirea paliativă este o relație de tip win-win. Motivul pentru
care integrarea medicilor de familie în serviciile de îngrijire paliativă este de o
importanță deosebită devine clar în momentul în care înțelegem principiile medicinii
de familie. Focusul și aria de acțiune a medicinii de familie sunt: asistența primară,
educația sanitară și managementul. Antrenat într-o specialitate care este concentrată
pe persoană, medicul de familie este specialistul unei persoane. (Blasco et al., 2009,
apud Pinheiro, 2016: 2)
Participarea medicinei de familie în cadrul serviciilor de îngrijire paliativă
rezidă din faptul că amândouă specialitățile se concentrează pe îngrijire continuă,
prevenție și studiul dinamicii familiei. Filozofia medicinei de familie promovează
doctori a căror țel profesional este să îmbunătățească sănătatea și calitatea vieții
pacienților lor într-un sens mai larg. Relația doctor-pacient nu se încheie în momentul
în care pacientul suferă de o boală incurabilă sau terminală, nu se încheie nici măcar
atunci când moare pacientul deoarece relația cu familia merge mai departe. (Irigoyen,
2002, apud Pinheiro, 2016: 2)
13
În timp ce îngrijirea paliativă este văzută adesea ca îngrijirea pacientului în
stare terminală și oferită de medici de diferite specialități, ideal ar fi ca ea să înceapă
în stadiile incipiente oferindu-se în acest fel un rol și medicului de familie. Totuși
descrierea sarcinilor pe care medicul de familie le-ar avea în continuumul îngrijirii
paliative rămâne vagă. Sarcinile atribuite medicului de familie pot fi împărțite în 4
roluri: medicul de familie ca expert medical la dispoziția pacientului, medicul de
familie ca și comunicator, medicul de familie ca și colaborator și medicul de familie
ca și medic ce își asumă îmbunătățirea abilităților legate de îngrijirea paliativă pe toată
perioada vieții sale profesionale. (Bernaeert et al., 2015)

14
Tabel 1. Rolurile medicilor de familie în diferite faze ale traiectoriei bolii (Bernaeert et al.,2015)
Diagnostic Tratament si controaleEpisoade acute si Faza terminală Pe tot parcursul bolii
exacerbări
Expert medical la Clarifică Primește și citește Vizite la domiciliu Controlul
dispoziția diagnosticul și informații medicale de neprogramate simptomelor
pacientului implicațiile la diferiți specialiști Decizii de internare

Examinări fizice Eutanasie


Sedare
Cunoștințe despre
reacții adverse
Comunicator Vorbește și ascultă Discută rezultatele Comunică Planifică deciziile
testelor și deciziile statusul terminal medicale
terapeutice
Probleme
psihologice
Discuta Încurajează pacienții pe Discuții despre Întrebări despre nevoile de
prognosticul și parcursul bolii probleme îngrijire
cursul bolii existențiale
Colaborator Schimbă Discută rezultatele Reevaluează Trimite la sau se Coordonează asistenții
informații testelor și deciziile organizarea îngrijirii consultă cu sociali, asistente
medicale și terapeutice cu ceilalți și implică și alte tipuri specialiștii în comunitare
nonmedicale cu medici de îngrijitori îngrijiri paliative
medicii din spital
Participă la ședințele
echipei multidisciplinare
Studiu pe tot Continuă studiul
parcursul vieții simptomelor, tratamentului
profesionale și al abilităților de

15
comunicare

16
Cercetători de la Centrul Robert Graham au analizat date care identifică
numărul și caracteristicile demografice ale medicilor de familie care oferă îngrijiri
paliative. 10894 de medici de familie dintre medicii de familie înregistrați în
American Board of Family Medicine (ABFM) 33% au răspuns că oferă îngrijiri
paliative. În regiunile rurale nu are cine altcineva să ofere îngrijiri paliative și din
acest motiv medicii de familie trebuie să integreze îngrijirea paliativa în practica lor
având în vedere rolul lor de a oferi îngrijire pacienților lor începând din leagăn și până
în mormânt. Legat de locul în care oferă servicii de îngrijiri paliative 30 % din medici
au consultat pacienții în azile, 45 % la domiciliul pacientului și 17 % în unități de tip
hospice. Necesarul de servicii de îngrijiri paliative va crește deoarece se așteaptă ca
populația vârstnică să crească de la 46 milioane în 2015 la 69 de milioane în 2030. E
nevoie ca toți medicii de familie să ofere servicii de îngrijiri paliative pentru ca în
viitor nu vor fi niciodată destui specialiști în îngrijiri paliative pentru cerințele atât de
crescute. (Ankuda et al., 2017)
Munca medicilor de familie a început să fie privită din perspectiva strategiilor
și factorilor care o modifică. Aceasta reflectă importanța care este acordată serviciilor
de asistență medicala primară în reforma sistemului de sănătate. Sistemele de sănătate
sunt într-o continuă schimbare. Specificul specialității medicinei de familie, rolul său
cheie pentru relația cu celelalte specialități îl face pe acesta să aibă valențe diferite în
funcție de necesarul societății la un moment dat (Geneau et al., 2008).
Au medicii de familie un rol în îngrijirea pacientului din punct de vedere
spiritual? Majoritatea medicilor de familie care au în grijă pacienți cu nevoi de
îngrijiri paliative găsesc că acest tip de îngrijire este în același timp provocator și plin
de satisfacții. Din datele studiului s-a remarcat că mulți medici de familie consideră că
nevoile spirituale ale pacienților lor sunt mai largi decât simplele nevoi religioase. Ei
au inclus nevoi legate de scopul și semnificația vieții pacienților, pe care pacienții le
au, dar nu le-au verbalizat. Majoritatea medicilor au fost conștienți de posibilele nevoi
spirituale ale pacienților lor terminali și consideră că au și ei un rol în oferirea de
suport din acest punct de vedere, dar suferă din cauza lipsei de timp și de strategii
adecvate pentru a introduce acest subiect în consultațiile lor. Puțini medici de familie
s-au simțit inconfortabil în a explora această dimensiune din cauza lipsei experienței
legate de limbajul specific și de conceptele implicate. Acest lucru sugerează că
medicii de familie (dar și alți profesioniști din sănătate) necesită antrenament pentru

17
a fi capabili de a explora nevoile spirituale a pacienților lor, să poată să se adreseze
incertitudinii acestora și să ofere intervenții adecvate (Murray et al., 2003).

6. Sisteme de sănătate care au integrat medicul de familie în îngrijirile paliative


În 2014 în Statele Unite ale Americii s-a remarcat o creștere a serviciilor de
îngrijire paliativă. Deși medicii de familie au oferit îngrijiri paliative de facto unor
pacienți proprii, mulți nu au avut pregătire în îngrijiri paliative și e posibil să nu fi
rezolvat mod adecvat anumite probleme că managementul simptomelor, nevoile
spiritual sau problemele financiare. Un studiu recent a demonstrat că dacă medicii de
familie rămân implicați pacienții și familia experimentează mai puțin stres (Aubin et
al., 2012)
În Australia pacienții cu boli terminale și familiile lor din zonele rurale
accesează cu dificultate serviciile de îngrijiri paliative datorită izolării geografice. Din
acest motiv medicii de familie trebuie să își asume responsabilitatea îngrijirii
paliative, povara exacerbată și de lipsa de personal de suport. Educarea și pregătirea
medicilor de familie trebuie să fie legată de contextul local și să se ia în considerare
încărcătură emoțională și credințele spirituale a pacienților. (O`Connor et al., 2006)
Colegiul Medicilor din Marea Britanie a elaborat în 2010 un ghid de bune
practici legate de tratamentul și îngrijirea la sfârșitul vieții. În acest ghid au fost
incluse responsabilitățile medicului de familie legate de îngrijirea la sfârșitul vieții:
1. Să afle care sunt dorințele și nevoile pacientului în perioada de fază terminală
2. Să acționeze pentru a îmbunătăți calitatea vieții în timpul în care i-a mai rămas
3. Să acționeze ca pacientul să aibă parte de o moarte “bună” cât mai târziu, în locul
și de maniera pe care o alege pacientul
4. Să colaboreze cu familia sau aparținătorii, să le afle temerile și speranțele
5. Să colaboreze cu asistenții sociali, inclusiv cu îngrijitorii care lucrează în azile
6. Să coordoneze celelalte servicii de îngrijiri și să folosească în mod echilibrat
resursele limitate de care dispune.(Macnair, 2015)
In Germania medicii de familie și asistentele comunitare oferă îngrijiri
paliative majorității pacienților cu boli terminale și boli cronice progresive cu acces la
medicii de alte specialități când este necesar. Din 2007 îngrijirea paliativă de
specialitate a fost introdusă prin reforma din sănătate., dar oferta de servicii de
îngrijire paliativă a medicilor de familie și a asistentelor comunitare a fost în mare
parte neglijată. Nu este vorba numai de compensarea financiară a medicilor de familie
și asistentelor, ci și de recunoașterea valorii fundamentale a medicinei de familie ca

18
medicină holistică. Este imperativ ca serviciile de îngrijire paliativă oferite de medicii
de familie și de asistentele comunitare să fie recunoscute de ceilalți profesioniști din
sănătate, companiile de asigurări de sănătate, de guvern și de societatea științifică ca
parte centrală a ofertei de servicii pentru pacienții aflați în ultima faza a vieții lor.
Sistemele de sănătate trebuie în așa fel create încât rolul critic a medicinei de familie
și a asistenței primare să fie adoptat în mod voluntar. Îngrijirea paliativă oferită de
medicii generaliști are nevoie să fie recunoscută atât la nivel academic cât și practic,
dezvoltată în concordanță cu îngrijirea paliativă de specialitate. (Schneider et al.,
2010). Medicii de familie sunt profesioniștii din sănătate pe care se bazează oferirea
de servicii paliative pacienților în vârstă. Ei ar trebui încurajați să se implice în
serviciile specializate de îngrijiri paliative și să fie incluși, în acest fel, în echipa de
îngrijiri paliative acolo unde este nevoie. (Brueckner et al., 2009)
În Olanda sistemul de sănătate este caracterizat prin faptul că se bazează într-o
mare măsură pe asistența medicală primară, unde medicul de familie este
profesionistul central ce se ocupă de managementul și coordonarea tratamentului
pacientului. Asistența medicală primară oferă, de asemenea, și îngrijire la domiciliu
pacienților din azilele de bătrâni. Aproximativ 60 % din pacienții cu boli non-acute
decedează acasă și există un consens că îngrijirea paliativă să fie oferită la domiciliul
pacientului. Datorită populației tot mai vârstnice și a numărul tot mai mare de decese
de cauze non-acute se așteaptă ca să crească contribuția medicilor de familie la
nevoile tot mai mari de îngrijiri paliative. (Geneau et al., 2008). S-a observat că
pacienții cu nevoi de îngrijire paliativă care au avut mai multe contacte cu medicii lor
de familie au avut mai puține internări și în majoritatea cazurilor au decedat acasă.
(Thoonsen et al., 2015)
Medicii de familie lucrează rar singuri în momentul în care oferă îngrijiri
paliative la domiciliu. În medie ei au 4 colaboratori pentru fiecare pacient care
primește îngrijiri paliative. Contribuind în felul acesta la scopul îngrijirii paliative de a
oferi îngrijiri printr-o echipa multidisciplinară. Pentru majoritatea pacienților medicul
de familie lucrează cu unul dintre colaboratori la un nivel de intensitate ridicată și
în majoritatea cazurilor acesta este o asistență comunitară sau un aparținător. În 71%
din cazuri medicii de familie au colaborat cu alți colegi medici de familie. Pentru
situația din Olanda acest procent este considerat un procent scăzut datorită faptului că
aceste informații sunt de așteptat să fie transmise după orele de consultații la cabinet.
E posibil această situație să existe datorită faptului că medicii de familie se ocupă
19
singuri de pacienții care au nevoie de îngrijiri paliative sau nu consideră că schimbul
de informații cu un coleg înseamnă colaborare (Borgsteede et al., 2007).
Continuitatea serviciilor este importantă pentru pacienții ce necesită îngrijiri
paliative mai ales când se află în stare terminală. În Olanda asistența primară pentru
pacienții ce necesită îngrijiri paliative este oferită fie de grupuri de practică de medici
de familie sau de medici de familie care oferă servicii de îngrijire paliativă în afara
orelor de program. Marea majoritate a medicilor de familie sunt disponibili pentru
consultații prin telefon și/sau pentru consultații la domiciliu în afara orelor de program
(Plat et al., 2018).

7. Modele de îngrijiri paliative


Există mai multe modele de îngrijiri paliative, dar nu există un model care se
potrivește oricărei organizații sau instituții.
În vestul Australiei Silver Chain Hospice Care Service oferă în orașul Perth o
echipa multidisciplinară formată din medici, asistente și alți profesioniști din sănătate,
voluntari și consilieri psihologici. Medicii de familie locali care au și pregătire în
îngrijiri paliative sunt recrutați de obicei în aceste echipe. Acest model contrastează cu
alte programe care preferă să folosească doctori atașați echipelor de îngrijiri paliativă
din spitale sau hospice-uri care iau legătură cu medicul de familie al pacientului.
În Queensland, modelul Ipswich Palliative Care Network încorporează o
unitate de îngrijiri paliative din spital cu un hospice condus de medici generaliști și cu
servicii la domiciliu oferite de asistente. Se așteaptă că medicii de familie să ofere
servicii de îngrijire paliativă și să educe pacienții. (Ramanayake et al., 2016)
În Statele Unite ale Americii sunt relativ puține modele de îngrijiri paliative
oferite de echipe de specialiști și influențate în principal de sistemul de plata.
Îngrijirile paliative la domiciliu sunt limitate pacienților terminali și familiilor lor și
sunt oferite de hospice-uri. Echipele multidisciplinare care oferă servicii de îngrijire
paliativă de specialitate tuturor pacienților cu boli grave indiferent de prognosticul
pacientului sunt prezente doar în spitale. Pacienții care nu sunt eligibili pentru a fi
internați în hospice au puține opțiuni valabile și primesc într-o măsură mică îngrijiri
paliative de la medicii de familie. (Morrison, 2013)
În Canada pacienții care suferă de cancer i-au identificat pe medicii de familie
ca fiind sursa preferată de servicii de îngrijire, fie prin adresare direct, fie prin
recomandarea medicului oncolog (Brazil et al., 2010). O treime din medicii de familie

20
oferă îngrijiri paliative la domiciliu. Medicii de familie mai tineri pot fi determinați sa
ofere acest tip de îngrijire prin suport adecvat. E necesar să fie încurajate grupurile de
practica care sa colaboreze cu colegii specialiști în îngrijiri paliative (Malik et al.,
2017).
În Marea Britanie serviciile de îngrijiri paliative sunt oferite în general de
medici ce s-au supraspecializat în îngrijiri paliative. Serviciile medicilor de familie
sunt oferite pacienților în stare terminală, dar nu aceasta este activitatea lor principală
(Finlay, 2001).
În Elveția dezvoltarea îngrijirilor paliative bazate pe comunitate este important
să se ridice la nivelul așteptărilor și dorințelor pacienților, din care majoritatea își
doresc să moară acasă. Din acest motiv, dar și a unei societăți tot mai îmbătrânite și
datorită necesității unor servicii medicale cost eficiente intenția de a dezvolta
îngrijirile paliative bazate pe comunitate este un subiect pe agenda multor țări din
Europa. În Europa există un Grup de Lucru pe Asistență Primară și Comunitară în
Îngrijirile Paliativă încă din 2011. Eforturi timpurii de a dezvoltă îngrijirea paliativă
bazată pe comunitate sunt cunoscute în special în Marea Britanie și Irlanda. The Gold
Standard Framework creat în Anglia în anul 2000 a fost unul din primele ghiduri
valabile la nivel European care urmărea să crească calitatea îngrijirilor la pacienții
terminali. Întărirea îngrijirii paliative bazate pe comunitate se află de asemenea și pe
agenda altor țări europene. Pe lângă Anglia și Irlanda, Germania, Scoția, Serbia și
Albania au investit în strategii naționale de îngrijiri paliative cu o concentrare
puternică pe îngrijirea bazată pe asistență primară și pe comunitate (Liebig et al.,
2015).

8. Dificultăți întâlnite de medicii de familie


Medicii de familie se confruntă cu o serie de dificultăți legate de practicarea
îngrijirii paliative. Menținerea la curent cu ultimele informații din domeniu legat de
managementul simptomelor fizice și psihosociale și antrenarea abilităților de
comunicare sunt unele dintre ele. Unii medici de familie se simt neconfortabil când
trebuie să se ocupe de pacienți terminali deoarece consideră că nu sunt la curent
cu ultimele informații legate de managementul acestor situații. Totuși pacienții au
apreciat îngrijirea pe care medicii lor de familie le-au oferit-o, mai ales când aceștia
și-au făcut timp să le explice situația în care se află. Cunoștințele medicilor de familie

21
despre controlul simptomelor sunt bune, dar ei sunt conștienți că au nevoie de abilități
special de consiliere că să poată lucra în îngrijiri paliative.
O altă problema este lipsa ghidurilor motiv pentru care medicii de familie care
sunt la începutul practicării îngrijirii paliative neavând încă experiență acumulată nu
se pot baza pe liniile directoare ale acestora.
Majoritatea medicilor de familie indică și timpul ca o barieră în implicarea în
îngrijirea paliativă a pacienților lor. Medici de familie nu pot oferi îngrijirea corectă
pentru că ei trebuie să se ocupe de toate problemele fizice și psihice ale pacienților și
familiilor acestora într-o singură vizită.
Lipsa medicamentelor și a echipamentelor sunt alte probleme de care se lovesc
medicii de familie. Lipsa de suport din partea unei echipe sau a specialiștilor este o
situație din cauza căreia medicii de familie trebuie să rezolve situația pacientului de
unul singur, situație care ideal ar fi trebuit rezolvată de o echipa multidisciplinară.
(Ramanayake et al., 2016)
Pacienții care suferă de cancer sunt nevoiți să consulte mai mulți medici
specialiști ceea ce duce la o îngrijire fragmentată. Implicarea medicului de familie este
frecvent întreruptă când pacienții sunt urmăriți de oncologi. În faza de tratament
pacienții îi consider pe oncologi medicii lor curanți ducând la o lipsa a continuității
legate de îngrijirea pe care o pot primi de la medicii lor de familie. Medicii de familie
se pot simți rupți de rolul lor făcând dificilă reluarea responsabilității îngrijirii
pacientului într-o faza avansată, mai ales că nu au acces la toate informațiile relevante
despre sănătatea pacientului. Pe măsură ce medicii de familie au fost recunoscuți ca și
având un rol cheie în oferirea de îngrijire continuă și comprehensivă multe autorități
de sănătate publică au recomandat că aceștia să fie implicate în toate fazele de
tratament al cancerului. Au existat numeroase studii care au documentat viziunea
medicilor de familie asupra cancerului și care au descris dorința acestora de a fi mai
implicate în îngrijirea pacientului cu cancer. Totuși unii medici de familie consideră că
oncologii nu le recunosc contribuția în îngrijirea pacientului. Pe de altă parte
oncologii ar dori să împartă îngrijirea pacientului cu cancer cu medicii de familie dacă
responsabilitățile acestora ar fi mai bine definite. Unii pacienți prefer să consulte
oncologii neștiind care ar putea fi rolul medicului de familie în această situație, mai
ales dacă nu alte probleme de sănătate. Totuși alți pacienți apreciază implicarea
medicilor de familie mai ales pentru timpul pe care aceștia îl petrec cu pacienții și
pentru suportul emoțional. (Aubin et al., 2012)
22
Capitolul 2. Cercetarea

1. Obiectivele, ipotezele si întrebările cercetării


Obiectivele cercetării
Având în vedere îmbătrânirea populației, creșterea incidenței cancerului, a
demențelor și a pacienților aflați în ultimele stadii ale bolilor cronice(insuficiență
cardiacă, insuficiență renală, insuficiență respiratorie) este evidentă necesitatea unui
număr mai mare de medici cu pregătire în îngrijiri paliative. Se impune extinderea
numărului celor care pot oferi îngrijiri paliative tocmai pentru a răspunde cererii
crescânde, dar și accentului pe care medicina moderna îl pune pe asigurarea unei
calități a vieții mai bune și demne pacienților cu boli terminale. În contextul
serviciilor medicale din România (și nu numai) medicii de familie, prin pregătirea
specifică care se adresează tuturor patologiilor, atât la cabinet, cât și la domiciliul
pacientului, pot fi un pion de bază al extinderii îngrijirilor paliative. În România
medicina de familie este organizata exclusiv în mod privat ceea ce înseamnă că
medicii de familie dispun de spațiile și de dotările necesare pentru a oferi îngrijire
paliativa în ambulator și la domiciliu.
Acesta este principalul motiv, pe lângă cel personal, care m-au determinat să
aleg să studiez care ar putea fi interesul medicilor de familie față de posibilitatea
practicării îngrijirilor paliative.
Obiectivul central
Evaluarea interesului medicilor de familie față de îngrijirile paliative prin
analizarea modului de organizare a acestora și a interesului personal legat de acest
subiect.
Direcții de cercetare
Am demarat cercetarea urmărind a evalua posibilitatea extinderii serviciilor
paliative prin intermediul medicilor de familie considerând următoarele variabile ale
cercetării care au potențial de a influența interesul pentru domeniu: gradul de pregătire
a medicilor de familie (medic specialist sau medic primar, a doua specialitate,
atestate/competențe); modul de organizare (cabinet medical individual, societate cu
răspundere limitată, micropoliclinică, grup de practică medicală); interesul față de
studiul îngrijirilor paliative și ulterior față de practicarea acesteia.

23
Ipotezele cercetării
Este interesat medicul de familie de a obține un atestat în îngrijiri paliative?
Dacă da, atunci care sunt modalitățile prin care acesta va dori să o practice? Care sunt
barierele ce l-ar putea împiedica să participe la un program de studiu în îngrijiri
paliative. Care sunt factorii care contribuie la creșterea interesului medicului de
familie pentru a obține un atestat de îngrijiri paliative?

2. Metodologia cercetării
Tipul de studiu a fost unul de tip prospectiv, transversal, metodologia de cercetare
fiind una cantitativă.

3. Lotul cercetat
Publicul țintă au fost medicii de familie din județul Hunedoara. Din totalul de
226 de medici de familie din județul Hunedoara 82 si-au manifestat disponibilitatea de
a răspunde chestionarului.

4. Metode, tehnici și instrumente utilizate în culegerea informațiilor


Chestionarul este constituit din 24 de întrebări fiind structurat în 3 părți. Prima
parte a chestionarului conține date despre respondenți: vârstă, sex, localizare cabinet,
pregătire, vechime. A doua parte a chestionarului cuprinde informații despre resursele
personale și din regiunea studiată legate de îngrijirile paliative. A treia parte a
chestionarului explorează interesul medicilor de familie asupra studierii și a practicării
îngrijirilor paliative, dar și eventualele bariere care i-ar putea împiedica să înceapă
cursurile pentru obținerea unui atestat în îngrijiri paliative.
După elaborarea chestionarului acesta a fost testat pentru validare pe un număr
de 5 medici de sex feminin din alte județe pentru a se verifica inteligibilitatea și
validitatea conținutului (dacă întrebările sunt la obiect, dacă situațiile testate sunt
conforme cu realitatea).

5. Metode de colectare, prelucrare și analiză a datelor


Chestionarul a fost administrat telefonic pentru eficiența culegerii datelor.
Perioada de culegere a datelor a fost 15.05-15.06.2018.
Prelucrarea datelor s-a realizat în primul rând în Excel folosind codurile
prestabilite din chestionar. După definirea bazei de date acestea au fost exportate în
24
SPSS. Prelucrarea statistic a fost realizată cu ajutorul Excel și SPSS 18. Pentru ca
datele culese sunt nominale (categoriile fiind exhaustive și mutual exclusive) s-a optat
pentru analiza statisticilor descriptive: frecvențe și crostabulare. Pentru a evidenția
eventualele asocieri între variabilele dependente și independente (care ar putea explica
interesul pentru îngrijiri paliative) am folosit chi pătrat pentru a vedea dacă cele două
variabile analizate se influențează cumva una pe alta. Am comparat valorile observate
și valorile așteptate tocmai pentru a vedea dacă diferențele înregistrate sunt datorate
relației dintre cele două variabile analizate sau se întâmplă natural, fiind total
independente una de alta. Am ales să prezint tabelele de contingență. Valoarea lui chi
pătrat a fost considerată doar dacă pragul de semnificație este p≤0,05.

6. Prezentarea rezultatelor
Date generale eșantion studiat
În urma analizei raportului dintre bărbați și femei în rândul medicilor de
familie din județul Hunedoara care au avut disponibilitatea de a răspunde
chestionarului se poate observa o pondere evident mai mare a femeilor. Aceasta
pondere este similara distribuției pe sexe a numărului total de medici de familie din
județul Hunedoara: 81% femei si 19 % bărbați. (Lista medicilor de familie aflați în
contract cu Casa de Asigurări de Sănătate a Județului Hunedoara la data de
01.05.2018) si a distribuției la nivel național având in vedere ca 77,38% din medicii
de familie sunt de sex feminine (Societatea Naționala de Medicină de Familie din
România, 2010).

Object 7

Figura 4. Analiza distribuției pe sexe a medicilor de familie din județul Hunedoara

25
Analiza distribuției pe vârstă a medicilor de familie din județul Hunedoara ne
releva o îmbătrânire a acestui sector medical având in vedere ca 71% din ei sunt peste
50 de ani. O statistica a Societății Naționale a Medicilor de Familie din România din
2010 a constatat următoarea distribuție pe grupe de vârstă a medicilor de familie din
Romania: 1656 erau intre 25 si 34 de ani, 2934 intre 35 si 44 de ani, 4878 intre 45 si
54 de ani, 2350 intre 55 si 64 de ani si 211 medici de familie peste 65 de ani. În total,
în România, în 2009 erau înregistrați 12 735 de medici de familie cu aceasta
specialitate, din care 1680 sunt medici rezidenți (NB, o parte din medicii de familie
din România își efectuează în prezent rezidențiatul în timp parțial). Marea majoritate a
medicilor de familie sunt de sex feminin (77,38%).(Societatea Națională a Medicilor
de Familie din România, 2010)

Object 9

Figura 5. Analiza distribuției pe grupe de vârstă a medicilor de familie din județul


Hunedoara

Se observă că în 2009 procentul medicilor de familie cu o vârstă mai mare de


45 de ani era de 62%. După mai puțin de 10 ani procentul medicilor de familie în
vârstă de peste 50 de ani este de 71%.

26
Object 11

Figura 6. Analiza distribuției pe grupe de vârstă a medicilor de familie din România

Distribuția cabinetelor de medicină de familie in lotul studiat este de 84% în


urban si 16% în rural. Aceasta distribuție este similară distribuției cabinetelor de
medicina de familie din județul Hunedoara: 81% cabinete in mediul urban si 19%
cabinete in mediul rural. Cu toate acestea aceasta distribuție este mult diferita față de
cea de la nivel național conform datelor Institutului Național de Statistică privind
activitatea instituțiilor sanitare în 2016.(Institutul Național de Statistică, 2016)

Object 13 Object 15

Figura 7. Distribuția cabinetelor de medicină de familie din județul Hunedoara

Este evident o diferență mare de acoperire a asistenței medicale primare în


mediul rural în județul Hunedoara, iar in contextul creșterii mediei de vârstă a
medicilor de familie din județ acesta se va accentua.

27
Object 17

Figura 8. Distribuția cabinetelor de medicina de familie în România

Conform datelor ultimului Recensământ al Populației și Locuințelor (2011) in


județul Hunedoara, 369.873 (75.9%) de persoane locuiau in mediul urban in timp ce
in mediul rural locuiau 117.242 (24.1%) .(Institutul Național de Statistică, 2011)
Există o anumită similaritate în ce privește distribuția cabinetelor de medicina de
familie, deși se observă o ușoară aglomerare a cabinetelor în mediul urban ceea ce
lasă fără asistență medicală primara un număr însemnat de pacienți din mediul rural.

Object 20

Figura 9. Număr de pacienți pe care îi are un medic de familie în județul Hunedoara

Din analiza datelor rezulta că un procent important al respondenților la


chestionar au în îngrijire un număr mare de pacienți (peste 70% dintre respondenți au
în îngrijire peste 1500 de pacienți). Numărul mare al pacienților crește posibilitatea ca
printre aceștia să fie cei care au nevoie de îngrijiri paliative.

28
Object 23

Figura 10. Experiența profesională a medicilor de familie din județul Hunedoara

Un procent de 66% din medicii chestionați sunt medici primari. Având în


vedere ca medicii de familie primari nu mai sunt în situația de a fi obligați să dea alte
examene și pentru ca au o situație financiară mai buna (sunt plătiți de către Casa de
Asigurări de Sănătate cu 20% mai mult decât medicii specialiști) aceștia se pot găsi în
situația de a fi mai disponibili de a urma cursuri de instruire în îngrijiri paliative.
Vechimea în profesie (de când practica meseria de medic de familie ca și
specialitate recunoscută în România) a fost culeasa ca o variabilă continuă, prin
înregistrarea numărului de ani declarați de către respondenți. Din calculul mediei se
observa că aceasta este mare, fapt confirmat de mediană și modul. Deci grupul
respondenților este format predominant din medici cu vechime considerabilă.

Tabel 2. Vechimea în profesie a medicilor de familie din județul Hunedoara


De când practicați medicina de familie?
N 82
Media 17.37
Mediana 19
Modul 20

29
Object 25

Figura 11. Vechimea în profesie a medicilor de familie din județul Hunedoara

Medicii au fost întrebați dacă au specializări în plus și care sunt acestea.


Conform răspunsurilor, 12 % din aceștia au obținut o a doua specialitate. Marea
majoritate sunt cei care au medicina muncii ca a doua specialitate. Medicina muncii
presupune disponibilitate pentru firmele cliente în afara orelor de program de la
cabinetul de medicină de familie, ceea ce implica o mai puțină disponibilitate pentru
implicare în alte ramuri ale medicinei.

Object 27

Figura 12. A doua specialitate a medicilor de familie din județul Hunedoara

Dintre respondenți 25 nu au nici un fel de pregătire în plus, în schimb restul de


57 au investit timp pentru educația medicală continuă manifestând interes pentru
studierea și al altor domenii decât cel care ține strict de medicina de familie.

30
Object 30 Object 32

Figura 13. Studii complementarea a Figura 14 Număr de competențe


medicilor de familie din județul deținute de un medic de familie din
Hunedoara județul Hunedoara

Cea mai mare parte dintre respondenți au făcut o specializare sau au obținut o
competență, iar 20 dintre medicii respondenți au cel puțin 2. Se observa că un procent
mare dintre medicii de familie sunt disponibili pentru a-și îmbogăți cunoștințele.

Object 34

Figura 15. Distribuția pe tip de competențe ale medicilor de familie din județul
Hunedoara

Un procent mare din medicii chestionați au competența de medicina de


întreprindere, unii din aceștia obținând si a doua specialitate de medicina muncii. Cu
toate acestea celelalte competențe sunt mai importante în eventualitatea acordării de

31
îngrijiri paliative fiind cunoscuta importanța terapiilor complementare în acordarea de
îngrijiri acestor pacienți.

Object 36

Figura 16. Modalitatea de organizare administrativă a medicilor de familie din județul


Hunedoara

Mare parte din respondenți activează în cadrul unui cabinet medical


individual.

Object 38

Figura 17. Părerea medicilor de familie din județul Hunedoara referitor la faptul dacă
au pacienți ce necesită îngrijiri paliative

Dintre medicii de familie chestionați 89% au afirmat că au pacienți care


necesită îngrijiri paliative, ceea ce ridica clar semnalul că este nevoie de acest tip de
serviciu.

32
Object 40

Figura 18. Tipuri de servicii de îngrijiri paliative existente în regiunea în care practică
medicii de familie din județul Hunedoara

A fost apoi investigată și existența acestui tip de serviciu în localitatea în care


activează medicii de familie. Se observa că mai mult de jumătate din medicii
respondenți sunt de părere că nu există sau nu știu să existe servicii de îngrijiri
paliative în zona lor.
În aceste condiții nu este de mirare faptul că doar 9% dintre medicii
respondenți au declarat că au instruire în acordarea de servicii de îngrijire paliativă în
ciuda cererii mari a acestor servici.

Object 42

Figura 19. Instruire în îngrijiri paliative a medicilor de familie din județul Hunedoara

Majoritatea medicilor de familie chestionați nu au niciun fel de instruire în


îngrijiri paliative.

33
Object 44

Figura 20. Tip de instruire în îngrijiri paliative a medicilor de familie din județul
Hunedoara

Din puținii medicii cu instruire în îngrijiri paliative majoritatea au instruire de


bază în îngrijiri paliative, cei cu master/curs sau cu atestat fiind foarte puțini. Având în
vedere că îngrijirile paliative se pot oferi ambulator, pe secții de îngrijiri paliative sau
îngrijiri paliative la domiciliu numărul celor care ar putea oferi în momentul de față
aceste servicii este infim față de nevoi.

Object 46

Figura 21. Medici de familie din județul Hunedoara care oferă îngrijiri paliative

Mai mult de jumătate din medicii de familie au afirmat ca oferă îngrijiri


paliative pacienților lor în limita competențelor pe care le au.

34
Object 48

Figura 22. Medici de familie din județul Hunedoara care oferă îngrijire paliative în
echipă

Din păcate doar 10 % din cei care oferă îngrijiri paliative pacienților lor le
oferă în echipa împreuna cu un psiholog, asistent social și un preot. Îngrijirile
paliative sunt un tip de servicii ce se pot oferi eminamente în echipa, ceea ce ne duce
cu gândul că restul de medici care consideră că oferă îngrijiri paliative oferă, de fapt,
doar ameliorarea simptomelor.

Object 50

Figura 23. Medici de familie din județul Hunedoara care posedă formulare pentru
rețete pentru opioide

Mai puțin de jumătate din medicii de familie chestionați posedă formulare de


rețete pentru opioide, medicamente necesare in tratarea cu succes a durerii. Din păcate
dintre aceștia doar 16 % le și folosesc ceea ce înseamnă că aceștia nu posedă
cunoștințele adecvate pentru a prescrie tratamentul opioid.

35
Object 52

Figura 24. Medici de familie din județul Hunedoara care folosesc rețete pentru opioide

Deși doar 57% din medicii de familie chestionați afirmă că oferă îngrijiri
paliative, un procent mai mare ar face-o dacă ar putea oferi aceste servicii într-un
cadru mai organizat, respectiv 66%.

Object 54

Figura 25. Medicii de familie din județul Hunedoara care doresc să ofere îngrijiri
paliative într-un cadru organizat

Având în vedere că munca medicului de familie se desfășoară atât la cabinet,


cât și la domiciliul pacientului nu este o surpriză că cel mai mare procent de medici de
familie își doresc să ofere serviciile de îngrijiri paliative atât la cabinet, cât si la
domiciliul pacientului.

36
Object 56

Figura 26. Locul de oferire a serviciilor de îngrijire paliativă

Dintre medicii chestionați doar 56% și-ar dori să lucreze în îngrijiri paliative,
majoritatea dorind să lucreze part-time. Medicul de familie este legat strâns de
pacientul său cunoscându-l pe acesta în toate etapele vieții lui. A lucra full-time pentru
un medic de familie înseamnă sa renunțe total la specialitatea pentru care s-a pregătit
și să rupă legătura cu comunitatea de pacienți pe care o are în grijă.

Object 58

Figura 27. Timpul de lucru în serviciile de îngrijire paliativă

Medicul de familie, datorita modului în care este organizată această


specialitate în Romania, nu este doar medic, ci și managerul cabinetului fiind obligat
să cunoască o sumă de legi din diferite domenii (medicina, finanțe, legislația muncii).
Din acest motiv în cazul în care nu este direct interesat medicul de familie nu cunoaște
legislația. Doar 25% din medicii chestionați au declarat că au cunoștință de legislația
privitoare la îngrijirile paliative.

37
Object 60

Figura 28. Cunoștințe despre legislația privitoare la îngrijirile paliative a medicilor de


familie din județul Hunedoara

Deși medicii de familie nu sunt mulțumiți de relația cu Casa de Asigurări


majoritatea au indicat-o ca și sursă de venit fie singura, fie în combinație cu donații,
plata pacientului sau Ministerul Sănătății.

Object 62

Figura 29. Modalitate de finanțare a serviciilor de îngrijiri paliative oferite de medicii


de familie

38
Deși un procent de 56% din medicii de familie chestionați ar dori să ofere
îngrijiri paliative, doar 39% ar dori sa urmeze cursurile pentru obținerea atestatului de
îngrijiri paliative.

Object 64

Figura 30. Dorința de participare la cursurile pentru obținerea atestatului de îngrijiri


paliative a medicilor de familie din județul Hunedoara

Procentul acestora scade la 9% dacă ar trebui sa înceapă cursul în următoarele


6 luni și crește la 28% dacă ar trebui să îl înceapă peste 1 an.

Object 66 Object 68

Figura 31. Figura 32.


Început curs de îngrijiri paliative peste 6 Început curs de îngrijiri paliative peste 1
luni an

Bariera principală pe care medicii de familie o au este timpul liber deoarece


după cum s-a observat foarte mulți dintre ei au și o a doua specialitate și competențe

39
suplimentare. În plus medicul de familie are obligația de a lăsa pe perioada
concediului un medic care să îl înlocuiască, ceea ce în ultimul timp datorită scăderii
numărului de medici și a creșterii mediei de vârstă a acestora este din ce in ce mai
greu.

Object 70

Figura 33. Bariere ce îi împiedică pe medicii de familie din județul Hunedoara de a


participa la cursurile pentru obținerea atestatului de îngrijiri paliative

Gruparea principalelor motive care i-ar împiedica pe medicii de familie să


urmeze un curs de îngrijiri paliative arată clar ierarhia motivelor: lipsa timpului liber
și lipsa medicilor înlocuitori.

Analiza asocierilor
În analiză am încercat să identific care ar fi factorii care ar influența interesul
medicului de familie pentru obținerea unui atestat de îngrijiri paliative.
Pentru că datele culese sunt variabile nominal ne-am axat pe analiza asocierii
dintre diferitele variabile independente (vârstă, gen, mediu, număr de pacienți,
pregătire, mod de organizare cabinet, nevoia de îngrijire paliativă, instruire în îngrijire
paliativă) și doua variabile dependente (principală-interes pentru oferirea de servicii
paliative propriilor pacienți și secundară-interesul pentru a participa la un curs pentru
obținerea atestatului în îngrijire paliativă)

I. Variabila dependentă principală. Interes pentru oferirea de îngrijiri paliative


propriilor pacienți

40
Asociere gen-interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
Tabel 3. Crosstab: interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și
genul respondentului
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijire paliative pentru pacienții
dumneavoastră?
gen da nu Total
masculi
n Count 8 5 13
% within gen 61.50% 38.50% 100.00%
% within V-ar interesa să oferiți servicii
de îngrijire paliative pentru pacienții
dumneavoastră? 14.80% 17.90% 15.90%
feminin Count 46 23 69
% within gen 66.70% 33.30% 100.00%
% within V-ar interesa să oferiți servicii
de îngrijire paliative pentru pacienții
dumneavoastră? 85.20% 82.10% 84.10%
Total Count 54 28 82
% within gen 65.90% 34.10% 100.00%
% within V-ar interesa să oferiți servicii
de îngrijire paliative pentru pacienții
dumneavoastră? 100.00% 100.00% 100.00%

1. Nu există asociere între genul respondentului și interesul pentru a oferi îngrijiri


paliative pacienților aflați în grijă (Obs: se vede chiar și din tabelul de mai sus)
Pentru analiză am calculat chi pătrat și am analizat valoarea semnificației,
adică dacă p ≤0,05. În cazul de față p>0,05 ceea ce arată că mica diferență dintre
distribuția răspunsurilor observate și a celor așteptate nu se datorează asocierii.

41
Tabel 4. Crosstab: interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și
genul respondentului pentru testarea asocierii
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijire paliative pentru
Crosstab pacienții dumneavoastră? Total
gen da nu
masculin Count 8 5 13
Expected Count 8.6 4.4 13
feminin Count 46 23 69
Expected Count 45.4 23.6 69
Total Count 54 28 82
Expected Count 54 28 82

Tabel 5. Testarea asocierii dintre interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor
pacienți și genul respondentului
Asymptotic Exact Sig. Exact Sig.
Chi-Square Tests Value df Significance (2-sided) (2-sided) (1-sided)
Pearson Chi-
Square .128a 1 0.721
Continuity
Correctionb 0.002 1 0.969
Likelihood Ratio 0.126 1 0.723
Fisher's Exact
Test 0.756 0.475
Linear-by-Linear
Association 0.126 1 0.722
N of Valid Cases 82
a 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.44.
b Computed only for a 2x2 table

42
Asociere între vârstă-interes de oferire de servicii de îngrijire paliativă propriilor
pacienți
Tabel 6. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și vârsta respondentului
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative pentru
pacienții dumneavoastră? Total
vârsta da nu
30-39 Count 5 2 7
% within vârsta 71.40% 28.60% 100.00%
40-49 Count 15 2 17
% within vârsta 88.20% 11.80% 100.00%
50-59 Count 17 10 27
% within vârsta 63.00% 37.00% 100.00%
60+ Count 17 14 31
% within vârsta 54.80% 45.20% 100.00%
Count 54 28 82
% within vârsta 65.90% 34.10% 100.00%

2. Nu există asociere între vârsta respondentului și interesul pentru a oferi îngrijiri


paliative pacienților aflați în grijă
Pentru analiză am calculate chi pătrat și am analizat valoarea semnificației,
adică dacă p ≤0,05. În cazul de față p>0,05 ceea ce arată că mica diferență dintre
distribuția răspunsurilor observate și a celor așteptate nu se datorează asocierii.

43
Tabel 7. Crosstab între interes pentru curs în vederea obținerii atestatului de îngrijiri
paliative și vârsta respondentului pentru testarea asocierii
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative pentru pacienții
dumneavoastră?
vârsta da nu Total
30-39 Count 5 2 7
Expected Count 4.6 2.4 7
40-49 Count 15 2 17
Expected Count 11.2 5.8 17
50-59 Count 17 10 27
Expected Count 17.8 9.2 27
60+ Count 17 14 31
Expected Count 20.4 10.6 31
Total Count 54 28 82
Expected Count 54 28 82

Tabel 8. Testarea asocierii dintre interes pentru curs în vederea obținerii atestatului de
îngrijiri paliative și vârsta respondentului
Chi-Square Tests Value df Asymptotic Significance (2-sided)
Pearson Chi-Square 5.657a 3 0.13
Likelihood Ratio 6.319 3 0.097
Linear-by-Linear
Association 3.699 1 0.054
N of Valid Cases 82
a 2 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is
2.39.

44
Asociere între localizarea cabinetului medicului de familie - interes oferire servicii
Tabel 9. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și localizarea cabinetului medicului de familie
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative pentru
pacienții dumneavoastră?
Localizarea
cabinetului
medicului de familie da nu Total
urban Count 44 25 69
% within Localizarea
cabinetului medicului de
familie 63.80% 36.20% 100.00%
% within V-ar interesa să
oferiți servicii de îngrijiri
paliative pentru pacienții
dumneavoastră? 81.50% 89.30% 84.10%
rural Count 10 3 13
% within Localizarea
cabinetului medicului de
familie 76.90% 23.10% 100.00%
% within V-ar interesa să
oferiți servicii de îngrijiri
paliative pentru pacienții
dumneavoastră? 18.50% 10.70% 15.90%
Total Count 54 28 82
% within Localizarea
cabinetului medicului de
familie 65.90% 34.10% 100.00%
% within V-ar interesa să
oferiți servicii de îngrijiri
paliative pentru pacienții
dumneavoastră? 100.00% 100.00% 100.00%

3. Nu există asociere între localizarea cabinetului și interesul pentru a oferi îngrijiri


paliative pacienților aflați în grijă. Din tabel apare că poate exista o astfel de asociere.

45
Pentru analiză am calculate chi pătrat și am analizat valoarea semnificației,
adică dacă p ≤0,05. În cazul de față p>0,05 ceea ce arată că mica diferență dintre
distribuția răspunsurilor observate și a celor așteptate nu se datorează asocierii

Tabel 10. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și localizarea cabinetului medicului de familie pentru testarea asocierii
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri
Crosstab paliative pentru pacienții dumneavoastră?
Localizarea cabinetului
medicului de familie da nu Total
urban Count 44 25 69
Expected Count 45.4 23.6 69
rural Count 10 3 13
Expected Count 8.6 4.4 13
Total Count 54 28 82
Expected Count 54 28 82

Tabel 11. Testarea asocierii dintre interes oferire servicii de îngrijiri paliative
propriilor pacienți și localizarea cabinetului medicului de familie
Asymptotic
Significance (2- Exact Sig. Exact Sig.
Chi-Square Tests Value df sided) (2-sided) (1-sided)
Pearson Chi-Square .842a 1 0.359
Continuity Correctionb 0.358 1 0.549
Likelihood Ratio 0.889 1 0.346
Fisher's Exact Test 0.527 0.281
Linear-by-Linear
Association 0.832 1 0.362
N of Valid Cases 82
a 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.44.
b Computed only for a 2x2 table

Asociere între număr de pacienți - interes oferire servicii de îngrijiri paliative


propriilor pacienți
Tabel 12. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și numărul de pacienți
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative Total

46
pentru pacienții dumneavoastră?
da nu
sub 1500 Count 13 10 23
% within
Pac1_X 56.50% 43.50% 100.00%
peste 1501 Count 41 18 59
% within
Pac1_X 69.50% 30.50% 100.00%
Count 54 28 82
% within
Pac1_X 65.90% 34.10% 100.00%

4. Nu există asociere între numărul de pacienți și interesul pentru a oferi îngrijiri


paliative pacienților aflați în grijă (din tabel nu se observă nimic)
Pentru analiză am calculate chi pătrat și am analizat valoarea semnificației,
adică dacă p ≤0,05. În cazul de față p>0,05 ceea ce arată că mica diferență dintre
distribuția răspunsurilor observate și a celor așteptate nu se datorează asocierii.

47
Tabel 13. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și localizarea cabinetului medicului de familie pentru testarea asocierii și numărul de
pacienți pentru testarea asocierii
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative pentru pacienții
dumneavoastră?
Număr de pacienți da nu Total
sub 1500 Count 13 10 23
Expected Count 15.1 7.9 23
peste 1501 Count 41 18 59
Expected Count 38.9 20.1 59
Total Count 54 28 82
Expected Count 54 28 82

Tabel 14. Testarea asocierii dintre interes oferire servicii de îngrijiri paliative
propriilor pacienți și numărul de pacienți
Asymptotic
Significance (2- Exact Sig. Exact Sig.
Value df sided) (2-sided) (1-sided)
Pearson Chi-Square 1.238a 1 0.266
Continuity
Correctionb 0.728 1 0.393
Likelihood Ratio 1.213 1 0.271
Fisher's Exact Test 0.306 0.196
Linear-by-Linear
Association 1.223 1 0.269
N of Valid Cases 82
a 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7.85.
b Computed only for a 2x2 table

Asociere între pregătirea medicului de familie (medic specialist sau medic primar) -
interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți

48
Tabel 15. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și pregătirea medicului de familie
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative pentru
pacienții dumneavoastră? Total
Care este
pregătirea dvs.? da nu
Medic specialist Count 20 8 28
% within Care este pregătirea
dvs.? 71.40% 28.60% 100.00%
medic primar Count 34 20 54
% within Care este pregătirea
dvs.? 63.00% 37.00% 100.00%
Count 54 28 82
% within Care este pregătirea
dvs.? 65.90% 34.10% 100.00%

5. Nu există asociere între pregătirea medicului de familie (medic specialist sau


medic primar) și interesul pentru a oferi îngrijiri paliative pacienților aflați în grijă.
Din tabel ar rezulta că medicii primar sunt mai puțin interesați de a oferi îngrijire
paliativă.
Pentru analiză am calculate chi pătrat și am analizat valoarea semnificației,
adică dacă p ≤0,05. În cazul de față p>0,05 ceea ce arată că mica diferență dintre
distribuția răspunsurilor observate și a celor așteptate nu se datorează asocierii.

Tabel 16. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și pregătirea medicului de familie pentru testarea asocierii
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative pentru pacienții dumneavoastră?
Care este pregătirea dvs.? da nu Total
Medic specialist Count 20 8 28
Expected Count 18.4 9.6 28
medic primar Count 34 20 54
Expected Count 35.6 18.4 54
Count 54 28 82
Expected Count 54 28 82

49
Tabel 17. Testarea asocierii dintre interes oferire servicii de îngrijiri paliative
propriilor pacienți și pregătirea medicului de familie
Asymptotic Exact Sig. Exact Sig.
Value df Significance (2-sided) (2-sided) (1-sided)
Pearson Chi-Square .588a 1 0.443
Continuity Correctionb 0.271 1 0.602
Likelihood Ratio 0.597 1 0.44
Fisher's Exact Test 0.474 0.304
Linear-by-Linear
Association 0.58 1 0.446
N of Valid Cases 82
a 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9.56.
b Computed only for a 2x2 table

Asociere între competențe/atestate în plus și interesul pentru a oferi îngrijiri paliative


pacienților
Tabel 18. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și pregătirea în plus a medicului de familie
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative
pentru pacienții dumneavoastră? Total
Are sau nu
pregătire in plus da nu
da Count 38 20 58
% within Are sau nu
pregătire in plus 65.50% 34.50% 100.00%
nu Count 16 8 24
% within Are sau nu
pregătire in plus 66.70% 33.30% 100.00%
Count 54 28 82
% within Are sau nu
pregătire in plus 65.90% 34.10% 100.00%

6. Nu există asociere între pregătire în plus (competențe în plus) și interesul pentru


a oferi îngrijiri paliative pacienților aflați în grijă. Din tabel ar rezulta că medicii care
nu au competențe în plus sunt interesați de a oferi servicii paliative.

50
Pentru analiză am calculate chi pătrat și am analizat valoarea semnificației,
adică dacă p ≤0,05. În cazul de față p>0,05 ceea ce arată că mica diferență dintre
distribuția răspunsurilor observate și a celor așteptate nu se datorează asocierii.
Tabel 19. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și pregătirea în plus a medicului de familie pentru testarea asocierii
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative pentru pacienții dumneavoastră?
Are sau nu pregătire in plus da nu Total
da Count 38 20 58
Expected Count 38.2 19.8 58
nu Count 16 8 24
Expected Count 15.8 8.2 24
Total Count 54 28 82
Expected Count 54 28 82

Tabel 20. Testarea asocierii dintre interes oferire servicii de îngrijiri paliative
propriilor pacienți și pregătirea în plus a medicului de familie
Asymptotic Exact Sig. Exact Sig.
Value df Significance (2-sided) (2-sided) (1-sided)
Pearson Chi-Square .010a 1 0.92
Continuity Correctionb 0 1 1
Likelihood Ratio 0.01 1 0.92
Fisher's Exact Test 1 0.566
Linear-by-Linear
Association 0.01 1 0.921
N of Valid Cases 82
a 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8.20.
b Computed only for a 2x2 table

Asociere între forma de organizare a cabinetului și interesul pentru a oferi îngrijiri


paliative pacienților
Verificăm ipotezei: medicii care lucrează în cadrul unui SRL ar putea să fie
interesați de îngrijiri paliative pentru că și-ar putea găsi mai ușor înlocuitori printre
colegi.
Tabel 21. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și forma de organizare a cabinetului
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative pentru pacienții
dumneavoastră?
da nu Total

51
CMI si
altele Count 44 24 68
100.00
% within Formă de organizare cabinet 64.70% 35.30% %
% within V-ar interesa să oferiți servicii
de îngrijiri paliative pentru pacienții
dumneavoastră? 81.50% 85.70% 82.90%
SRL Count 10 4 14
100.00
% within Formă de organizare cabinet 71.40% 28.60% %
% within V-ar interesa să oferiți servicii
de îngrijiri paliative pentru pacienții
dumneavoastră? 18.50% 14.30% 17.10%
Total Count 54 28 82
100.00
% within Formă de organizare cabinet 65.90% 34.10% %
% within V-ar interesa să oferiți servicii
de îngrijiri paliative pentru pacienții 100.00 100.00 100.00
dumneavoastră? % % %

7. Nu există asociere între forma de organizare a cabinetului și interesul pentru a


oferi îngrijiri paliative pacienților aflați în grijă. (Din tabel ar reieși că ar putea fi o
anumită asociere.)
Pentru analiză am calculate chi pătrat și am analizat valoarea semnificației,
adică dacă p ≤0,05. În cazul de față p>0,05 ceea ce arată că mica diferență dintre
distribuția răspunsurilor observate și a celor așteptate nu se datorează asocierii.

52
Tabel 22. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și forma de organizare a cabinetului în vederea testării asocierii
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative pentru pacienții dumneavoastră?
Formă de organizare cabinet da nu Total
CMI si altele Count 44 24 68
Expected Count 44.8 23.2 68
SRL Count 10 4 14
Expected Count 9.2 4.8 14
Total Count 54 28 82
Expected Count 54 28 82

Tabel 23. Testarea asocierii între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor
pacienți și forma de organizare a cabinetului
Asymptotic Exact Exact
Significance (2- Sig. (2- Sig. (1-
Value df sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square .233a 1 0.629
Continuity Correctionb 0.03 1 0.862
Likelihood Ratio 0.239 1 0.625
Fisher's Exact Test 0.762 0.44
Linear-by-Linear Association 0.23 1 0.631
N of Valid Cases 82
a 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is
4.78.
b Computed only for a 2x2 table

Asociere între existența de servicii paliative în zonă și interesul pentru a oferi îngrijiri
paliative

53
Tabel 24. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și existența serviciilor paliative în localitate
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative pentru pacienții
dumneavoastră?
da nu Total
exista deja
servicii paliative Count 22 13 35
% within Există sau nu servicii
de îngrijiri paliative 62.90% 37.10% 100.00%
% within V-ar interesa să oferiți
servicii de îngrijiri paliative
pentru pacienții dumneavoastră? 44.90% 56.50% 48.60%
nu exista Count 27 10 37
% within Există sau nu servicii
de îngrijiri paliative 73.00% 27.00% 100.00%
% within V-ar interesa să oferiți
servicii de îngrijiri paliative
pentru pacienții dumneavoastră? 55.10% 43.50% 51.40%
Total Count 49 23 72
% within Există sau nu servicii
de îngrijiri paliative 68.10% 31.90% 100.00%
% within V-ar interesa să oferiți
servicii de îngrijiri paliative 100.00 100.00
pentru pacienții dumneavoastră? % % 100.00%

8. Nu există asociere între existența de servicii paliative în zonă și interesul pentru a


oferi îngrijiri paliative pacienților aflați în grijă (Diferențele în tabele sunt mici)
Pentru analiză am calculate chi pătrat și am analizat valoarea semnificației,
adică dacă p ≤0,05. În cazul de față p>0,05 ceea ce arată că mica diferență dintre
distribuția răspunsurilor observate și a celor așteptate nu se datorează asocierii.

54
Tabel. 25. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și existența serviciilor paliative în localitate în vederea testării asocierii
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative
pentru pacienții dumneavoastră?
Există sau nu servicii de
îngrijiri paliative da nu Total
exista deja servicii paliative Count 22 13 35
Expected Count 23.8 11.2 35
nu exista Count 27 10 37
Expected Count 25.2 11.8 37
Total Count 49 23 72
Expected Count 49 23 72

Tabel 26. Testarea asocierii între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor
pacienți și existența serviciilor paliative în localitate
Asymptotic Exact
Valu Significance (2- Sig. (2- Exact Sig.
e df sided) sided) (1-sided)
Pearson Chi-Square .847a 1 0.358
Continuity
Correctionb 0.445 1 0.505
Likelihood Ratio 0.848 1 0.357
Fisher's Exact Test 0.45 0.252
Linear-by-Linear
Association 0.835 1 0.361
N of Valid Cases 72
a 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is
11.18.
b Computed only for a 2x2 table

55
Asociere între instruirea medicului în îngrijire paliativă și interesul pentru a oferi
îngrijiri paliative
Tabel 27. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și instruirea medicului în îngrijire paliativă
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative pentru pacienții
dumneavoastră? Total
da nu
da Count 5 0 5
% within Aveți instruire în îngrijiri
paliative? 100.00% 0.00% 100.00%
% within V-ar interesa să oferiți servicii de
îngrijiri paliative pentru pacienții
dumneavoastră? 9.60% 0.00% 6.30%
nu Count 47 28 75
% within Aveți instruire în îngrijiri
paliative? 62.70% 37.30% 100.00%
% within V-ar interesa să oferiți servicii de
îngrijiri paliative pentru pacienții
dumneavoastră? 90.40% 100.00% 93.80%
Count 52 28 80
% within Aveți instruire în îngrijiri
paliative? 65.00% 35.00% 100.00%
% within V-ar interesa să oferiți servicii de
îngrijiri paliative pentru pacienții
dumneavoastră? 100.00% 100.00% 100.00%

9. Nu există asociere între instruirea medicului în îngrijire paliativă și interesul


pentru a oferi îngrijiri paliative pacienților aflați în grijă (Din tabel apar diferențe)
Pentru analiză am calculate chi pătrat și am analizat valoarea semnificației,
adică dacă p ≤0,05. În cazul de față p>0,05 ceea ce arată că mica diferență dintre
distribuția răspunsurilor observate și a celor așteptate nu se datorează asocierii.

56
Tabel 28. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și instruirea medicului în îngrijire paliativă în vederea testării asocierii
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative pentru pacienții dumneavoastră?
Aveți instruire în îngrijiri paliative? da nu Total
da Count 5 0 5
Expected Count 3.3 1.8 5
nu Count 47 28 75
Expected Count 48.8 26.3 75
Total Count 52 28 80
Expected Count 52 28 80

Tabel 29. Testarea asocierii între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor
pacienți și instruirea medicului în îngrijire paliativă
Asymptotic Exact
Significance (2- Sig. (2- Exact Sig.
Value df sided) sided) (1-sided)
Pearson Chi-Square 2.872a 1 0.09
Continuity Correctionb 1.465 1 0.226
Likelihood Ratio 4.486 1 0.034
Fisher's Exact Test 0.156 0.108
Linear-by-Linear
Association 2.836 1 0.092
N of Valid Cases 80
a 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.75.
b Computed only for a 2x2 table

Asociere între acordarea de îngrijiri paliative pacienților proprii și interesul pentru a


le oferi aceste servicii

57
Tabel 30. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și dacă oferă îngrijiri paliative
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative pentru pacienții
dumneavoastră? Total
da nu
da Count 37 9 46
% within Oferiți dvs. îngrijiri paliative
pacienților dvs. 80.40% 19.60% 100.00%
% within V-ar interesa să oferiți servicii de
îngrijiri paliative pentru pacienții
dumneavoastră? 71.20% 32.10% 57.50%
nu Count 15 19 34
% within Oferiți dvs. îngrijiri paliative
pacienților dvs. 44.10% 55.90% 100.00%
% within V-ar interesa să oferiți servicii de
îngrijiri paliative pentru pacienții
dumneavoastră? 28.80% 67.90% 42.50%
Count 52 28 80
% within Oferiți dvs. îngrijiri paliative
pacienților dvs. 65.00% 35.00% 100.00%
% within V-ar interesa să oferiți servicii de
îngrijiri paliative pentru pacienții
dumneavoastră? 100.00% 100.00% 100.00%

10. Există asociere între faptul de a acorda îngrijiri paliative pacienților proprii și
interesul pentru a le oferi aceste servicii. (Din tabel se vede că diferențele sunt mari și
aceasta ar putea însemna existența unei asocieri reale).
Pentru analiză existenței asocierii am calculate chi pătrat și am analizat
valoarea semnificației, adică dacă p ≤0,05. În cazul de față p ≤0,05 ceea ce arată că
diferență dintre distribuția răspunsurilor observate și a celor așteptate se datorează
asocierii.
Am calculate și valoarea testului Cramer care ne sugerează intensitatea
asocierii.
Tabel 31. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și dacă oferă îngrijiri paliative în vederea testării asocierii
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative pentru pacienții dumneavoastră?
Oferiți dvs. îngrijiri paliative da nu Total

58
pacienților dvs.
da Count 37 9 46
Expected Count 29.9 16.1 46
nu Count 15 19 34
Expected Count 22.1 11.9 34
Total Count 52 28 80
Expected Count 52 28 80

Tabel 32. Testarea asocierii între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor
pacienți și dacă oferă îngrijiri paliative
Asymptotic Exact Exact
Significance (2- Sig. (2- Sig. (1-
Value df sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square 11.334a 1 0.001
Continuity Correctionb 9.794 1 0.002
Likelihood Ratio 11.452 1 0.001
Fisher's Exact Test 0.001 0.001
Linear-by-Linear
Association 11.192 1 0.001
N of Valid Cases 80
a 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is
11.90.
b Computed only for a 2x2 table

59
Tabel 33. Testarea asocierii între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor
pacienți și dacă oferă îngrijiri paliative, Cramer
Symmetric Measures Value Approximate Significance
Nominal by Nominal Phi 0.376 0.001
Cramer's V 0.376 0.001
N of Valid Cases 80

II. Variabila dependentă secundară – Interes de a urma un curs pentru obținerea


atestatului de îngrijiri paliative
Am analizat posibilele asocieri între vârstă, gen, mediu, număr de pacienți,
pregătire, mod de organizare cabinet, nevoia de îngrijire paliativă și interesul pentru
oferirea de servicii paliative.
Calcularea lui chi pătrat și analiza lui p: gen, vârstă, localizare cabinet, număr
de pacienți, pregătire, pregătire în plus, forma de organizare a cabinetului, existența
pacienților care au nevoie de îngrijire paliativă, existența în localitate a serviciilor de
îngrijire paliativă, existența instruirii în îngrijire paliativă, oferirea de îngrijiri
paliative pacienților proprii. Analiza arată că nu există o asociere reală (p>0,05).

Asociere între interes pentru a oferi servicii de îngrijiri paliativă și cel pentru a urma
un curs pentru obținerea atestatului de îngrijiri paliative

60
Tabel 34. Crosstab între interesul pentru a urma un curs pentru obținerea atestatului de
îngrijiri paliative și interesul pentru a oferi servicii de îngrijiri paliative pentru proprii
pacienți
Sunteți interesat de a urma un curs pentru obținerea atestatului de îngrijiri paliative?
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative pentru
pacienții dumneavoastră? da nu Total
da Count 29 23 52
% within V-ar interesa să oferiți servicii de
îngrijiri paliative pentru pacienții 100.00
dumneavoastră? 55.80% 44.20% %
% within unteți interesat de a urma un curs
pentru obținerea atestatului de îngrijiri paliative? 93.50% 46.90% 65.00%
nu Count 2 26 28
% within V-ar interesa să oferiți servicii de
îngrijiri paliative pentru pacienții 100.00
dumneavoastră? 7.10% 92.90% %
% within unteți interesat de a urma un curs
pentru obținerea atestatului de îngrijiri paliative? 6.50% 53.10% 35.00%
Total Count 31 49 80
% within V-ar interesa să oferiți servicii de
îngrijiri paliative pentru pacienții 100.00
dumneavoastră? 38.80% 61.30% %

11. Sigur există asociere între interesul pentru a urma un curs pentru obținerea
atestatului de îngrijiri paliative și cel de a oferi servicii de îngrijiri paliative pentru
pacienții aflați în grijă. (Se poate observa asocierea din tabelul de mai sus). Pentru
analiza existenței asocierii am calculate chi pătrat și am analizat valoarea
semnificației, adică dacă p ≤0,05. În cazul de față p ≤0,05 ceea ce arată că diferență
dintre distribuția răspunsurilor observate și a celor așteptate se datorează asocierii. Am
calculat și valoarea testului Cramer care ne sugerează intensitatea asocierii (mai
puternică ca cea de sus).

61
Tabel 35. Crosstab între interesul pentru a urma un curs pentru obținerea atestatului de
îngrijiri paliative și interesul pentru a oferi servicii de îngrijiri paliative pentru proprii
pacienți în vederea testării asocierii
V-ar interesa să oferiți servicii de îngrijiri paliative pentru pacienții dumneavoastră?
Sunteți interesat de a urma un curs pentru obținerea
atestatului de îngrijiri paliative? da nu Total
da Count 29 2 31
Expected Count 20.2 10.9 31
nu Count 23 26 49
Expected Count 31.9 17.2 49
Total Count 52 28 80
Expected Count 52 28 80

Tabel 36. Testarea asocierii între interesul pentru a urma un curs pentru obținerea
atestatului de îngrijiri paliative și interesul pentru a oferi servicii de îngrijiri paliative
pentru proprii pacienți
Asymptotic Exact Exact
Significance (2- Sig. (2- Sig. (1-
Value df sided) sided) sided)
18.132
Pearson Chi-Square a 1 0
Continuity Correctionb 16.141 1 0
Likelihood Ratio 21.015 1 0
Fisher's Exact Test 0 0
Linear-by-Linear
Association 17.905 1 0
N of Valid Cases 80
a 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is
10.85.
b Computed only for a 2x2 table

Tabel 37. Testarea asocierii între interesul pentru a urma un curs pentru obținerea
atestatului de îngrijiri paliative și interesul pentru a oferi servicii de îngrijiri paliative
pentru proprii pacienți, Cramer
Symmetric Measures Value Approximate Significance
Nominal by Nominal Phi 0.476 0
Cramer's V 0.476 0
N of Valid Cases 80

62
63
Discuții despre rezultatele cercetării
Numărul mic de răspunsuri colectate, datorate timpului redus de aplicare
dedicate chestionarului, nu permite o identificare clară a motivelor pentru care medicii
de familie ar avea sau nu interes pentru a oferi servicii de îngrijiri paliative sau de a
participa la un curs pentru obținerea unui atestat de îngrijiri paliative.
1. Interesul medicilor de familie de a obține un atestat în îngrijiri
paliative
Din lotul studiat 39 % din medicii de familie ar dori sa urmeze cursurile
pentru obținerea unui atestat de îngrijiri paliative, dar nu în viitorul
apropiat. Doar 9% ar urma cursul în următoarele 6 luni, procentul acestora
crescând la 28 % daca cursul ar începe în următoarele 12 luni.
2. Interes pentru acordarea de îngrijiri paliative
66% din medici ar oferi îngrijiri paliative dacă oferirea acestui serviciu ar
fi într-un cadru organizat. Cu toate acestea doar 56 % din medicii de
familie afirma că ar lua în considerare să lucreze într-un serviciu de
îngrijiri paliative (ambulator, secție de îngrijiri paliative, îngrijiri paliative
la domiciliu) separat de munca la cabinetul de medic de familie. Doar un
procent foarte mic (1%) ia in considerare sa lucreze norma întreagă în
îngrijiri paliative. Majoritatea își dorește să lucreze norme fracționate de
timp ca o completare la orele de cabinet. Medicii interesați sa ofere
îngrijiri paliative pacienților lor sunt interesați și de a oferi servicii de
îngrijire paliativă pacienților proprii și de a participa la cursurile pentru
obținerea unui atestat în îngrijiri paliative.
3. Bariere ce îl împiedica pe medicul de familie a participa la un curs
pentru obținerea atestatului de îngrijiri paliative
Principalele bariere identificate de medici au fost lipsa timpului liber si a
lipsei medicilor înlocuitori. Si distanța este considerată o barieră, deși nu în
aceeași măsură ca și primele doua. Având în vedere ca la identificarea
barierelor s-a oferit și posibilitatea unui răspuns deschis, un număr de 11
medici (13%) au identificat vârsta ca si barieră principală.
4. Factori ce contribuie la creșterea interesului medicilor de familie
pentru a obține un atestat în îngrijiri paliative
În afara interesului pur teoretic de a-si îmbogăți cunoștințele și a putea sa
ofere pacienților proprii o îngrijire mai bună un factor important care
crește interesul medicilor de familie pentru a obține un atestat în îngrijiri

64
paliative este cel financiar. Un procent de 61% din medici au identificat
Casa de Asigurări de Sănătate ca principal sursă de venit.

Rezultate similare în literatura de specialitate


Preocuparea pentru includerea medicilor de familie în îngrijirea paliativa a
pacienților lor există de mai mult de zeci de ani, mai ales in Marea Britanie, locul de
unde Dame Cecily Saunders a fondat bazele acestei ramuri a medicine.
Într-un studiu referitor la percepția medicilor de familie asupra îngrijirilor
paliative se observa ca în ciuda ofertei educaționale un procent din medicii de familie
încă au dificultăți cu prescrierea tratamentului antialgic și cu problemele emoționale
legate de decesul pacienților terminali. Relația strânsă cu instituțiile tip hospice pot
ajuta la rezolvarea acestei probleme prin oferta educațională. (Seamark et al., 1996)
Interesul în îngrijirile paliative a fost asociat cu oferirea de servicii de îngrijire
paliativă. Doar 36 % din respondenți au avut pregătire în îngrijiri paliative. Deși
majoritatea medicilor de familie au educație medicala legată de îngrijirile paliative
puțin sau deloc, aceștia oferă îngrijire paliativă pacienților lor. (Farber et al., 2004)
Un rol mai important oferit medicilor de familie în îngrijirea pacienților cu
cancer ar putea crește calitatea îngrijirilor paliative a pacienților. O comunicare mai
bună între sectorul terțiar și asistența medicală primară pe parcursul diferitelor stadii
ale cancerului ar putea oferi o delimitare mai clară a rolurilor. (Meiklejohn et al.,
2016)
Implicarea mai importantă a medicilor de familie în îngrijirea pacienților
terminali cu cancer îi împinge pe aceștia la limită datorită consumului de timp mare
necesar și datorită necesității unor abilități suplimentare pe care nu o au. Dahlhaus si
colaboratorii consideră ca va fi o provocare sa se poată oferi suportul structural și de
personal medicilor de familie pentru ca aceștia sa poată oferi îngrijiri paliative la
domiciliu pacienților lor terminali cu cancer. (Dahlhaus et al., 2013)
Deși denumirea și contextul medicinei de familie variază pe plan mondial,
temele legate de rolul perceput al medicilor de familie au fost comune. Medicii de
familie sunt considerați bine poziționați pentru a oferi îngrijiri paliative datorită
varietății responsabilităților clinice, relației continue cu pacienții și familiile lor, a
datoriei lor de a vizita pacienții la domiciliu și de a coordona resursele pe care
sistemul de sănătate le poate oferi acestora. Acești factori ar trebui sa influențeze
viitoarele practici și politici de sănătate. (Green et al., 2018)
65
Rezultatele studiilor incluse într-o revizie sistematica referitoare la
spiritualitate în medicina de familie prezintă faptul că mulți medici de familie se văd
pe sine ca și susținători a stării de bine spiritual a pacienților, dar duc lipsa de
informare, abilități și atitudine necesară pentru a face o evaluare spirituala a
pacientului și a-i oferi confort spiritual. (Vermandere et al., 2011)
O altă revizie sistematică explorează cât de bine pot oferi medicii de familie
servicii de îngrijire paliativă. Medicii de familie apreciază această parte a muncii lor.
În majoritatea timpului pacienții apreciază contribuția pe care o aduc aceștia la
îngrijirea paliativă, mai ales dacă medicul este accesibil, își face timp să asculte
pacientul, le permite lui sau aparținătorilor să își descarce sentimentele și dacă face
eforturi legate de ameliorarea simptomelor. Totuși studii în privința aparținătorilor
îndoliați sugerează că îngrijirea paliativă oferită în comunitate a fost mai slabă
calitativ decât cea oferită în alte locații mai specializate. Și medicii de familie si-au
exprimat îngrijorarea legată de competența lor de a oferi îngrijiri paliative într-un mod
adecvat. Ei tind să treacă cu vederea simptome care nu sunt tratabile la acest nivel sau
care sunt mai puțin comune. Totuși, cu suportul medicilor specialiști și a unor
facilități, medicii de familie au putut oferi îngrijiri paliative de calitate. Obișnuința
medicilor de a lucra cu echipele de specialiști a crescut odată cu expunerea la acest tip
de management al pacientului, ca și acceptarea potențialului fiecărui membru al
echipei adus la îngrijirea pacientului. (Mitchell, 2002)
Îngrijirea la domiciliu este opțiunea preferată pentru majoritatea pacienților
terminali. Oferirea de îngrijiri la domiciliu se bazează pe servicii bazate pe comunitate
și un grup de medici de familie competenți în îngrijiri paliative și atenți la nevoile
pacienților lor. Educarea medicilor în îngrijiri paliative este necesară atât la momentul
formării în specialitate, cât și ulterior cu o mai mare atenție asupra barierelor pe care
aceștia le au de a lucra în echipă și a barierelor de comunicare. O îngrijire paliativă de
calitate poate fi oferită la domiciliu de medicii de familie (susținuți de echipe de
îngrijiri paliative specializate) alături de asistente comunitare cu acces la secții de
îngrijiri paliative când este cazul. (Yuen et al., 2003)
Le și colaboratorii au remarcat ca medicii de familie au o încredere scăzută de
a oferi îngrijiri paliative datorită complexității cazurilor, a pregătirii neadecvate și a
resurselor insuficiente. O altă barieră a fost comunicarea slabă cu medicii specialiști și
echipele care tratau pacientul. Factori ce au contribuit la oferirea de îngrijiri paliative

66
de calitate au fost servicii de îngrijire paliativa comunitare și legatura cu echipele de
îngrijiri paliative din spital. (Le et al., 2017)
Un studiu asupra acțiunilor necesare pentru a îmbunătăți îngrijirea paliativă în
Germania a demonstrate ca e necesar sa se pună accent pe întărirea colaborării dintre
furnizorii de asistență primară și serviciile specializate de îngrijiri paliative. (Behmann
et al., 2012)
Un studiu calitativ sub formă de interviu a demonstrat ca medicii de familie au
fost rezervați în a prescrie opioide mai ales pacienților pe care nu îi vad des. Ei au
exprimat clar frica de a prescrie medicamentele folosite în îngrijirea paliativă.
(Taubert et al., 2011)
În ciuda faptului că medicii de familie sunt plasați ideal în sistemul de sănătate
mulți dintre ei nu sunt implicați în îngrijirile paliative. Principalele bariere ale
medicilor de familie de a se implica în îngrijirile paliative au fost lipsa de interes și
cunoștințe, vizitele la domiciliu, problemele cu oferirea de consultații în afara orelor
de program datorită obligațiilor personale și familiale. Aceștia au simțit mai puțină
încredere legat de problemele psihosociale și cele tehnice ale îngrijirii paliative.
Modificări în modelul de oferire de servicii de îngrijire paliativă sunt nevoie a se face
pentru a mări interesul medicilor de familie către acest domeniu. (Rhee et al., 2008)
Un studiu asupra medicilor de familie din Romania a observat că aceștia
recunosc nevoia ca îngrijirile paliative din această țară să cunoască o îmbunătățire. Ei
și-au exprimat nevoia de a își îmbogăți cunoștințele despre îngrijirea paliativă și au
fost de acord ca echipele multidisciplinare care să ofere îngrijiri paliative la domiciliu
ar fi cea mai bună formă de a oferi acest tip de îngrijiri. (Dumitrescu et al., 2007)
Un studiu despre cunoștințele, opiniile și activitatea medicilor de familie din
Italia despre îngrijirile paliative a remarcat că medicii de familie simt multă
incertitudine legată de subiectele teoretice din acest domeniu, dar manifestă o dorință
mare de integrare în echipele multidisciplinare de îngrijiri paliative. (Becarro et al.,
2013)
Medicii de familie sunt foarte implicați în sistemul de îngrijiri paliative, chiar
și pentru pacienții care decedează în spital. Diferențele dintre circumstanțele și
caracteristicile pacienților comparative cu îngrijirea paliativă specializată ar trebui sa
se reflecte în curriculum de pregătire în îngrijiri paliative. (Gagyor et al., 2013)
Un studiu care a urmărit importanța medicului de familie din punctul de
vedere a pacientului aflat în cursul terapiei pentru cancer a observat că pacienții
67
doresc ca medicul lor de familie să ia parte în mod activ la acest tip de tratament. Mai
mult decât atât integrarea precoce a medicului poate crește accesul mai precoce a
pacientului la îngrijirile paliative și poate ajuta și membrii familiei și pe cei care
îngrijesc pacientul. O strategie care să integreze medicul de familie este modelul de
bază prin care medicii de familie să fie susținuți de către medicii specialiști și să
primească educație medicală suplimentară în îngrijirile din cancer. (Lang et al., 2017)
Medicii de familie joacă un rol important în îngrijirea pacientului terminal.
Totuși multora dintre medicii de familie le lipsește încrederea în posibilitatea de a
îngriji acest tip de pacienți și, din acest motiv, calitatea îngrijirii acestora poate fi
problematică. Medicii de familie au nevoie de suport și educație pentru îngrijirea
pacienților terminali, mai ales pentru managementul cazuri complexe clinice și pentru
consiliere (Selman et al., 2017)
Winthereik si colaboratorii au descoperit ca disponibilitatea medicilor de
familie de a face vizite la domiciliu pacienților terminali a scăzut timpul de spitalizare
a acestora și procentul celor care au decedat la spital. (Winthereik et al., 2018)
Medicii de familie din Germania se lovesc de un numar de bariere legate de
practicarea îngrijirii paliative: bariere structurale( număr mic și distribuție neomogenă
în zonele rurale), bariere educaționale( lipsa de cunoștințe, abilități și experiență
clinică în oferirea de îngrijiri paliative, obstacole practice în posibilitatea de a
participa la cursuri de pregătire), bariere organizaționale(implicarea minima a
medicului de familie în trecerea de la tratamentul curativ la îngrijirile paliative),
bariera legată de consecința specializării îngrijirilor paliative( definiție neclară a
rolului și responsabilităților medicilor de familie în îngrijirile paliative și a
comunicării și colaborării cu medicii ce oferă servicii de îngrijiri paliative
specializate) (Ewertowski et al., 2018).

68
Capitolul 3. Concluzii

1. Majoritatea medicilor de familie recunosc că au în îngrijire pacienți ce necesită


îngrijiri paliative. În ciuda faptului că nu au instruire în îngrijiri paliative 89% din
medici au putut să recunoască situația în care un pacient se află în situația de a
necesita îngrijiri paliative.
2. 91% din medicii de familie chestionați nu au niciun fel de instruire în îngrijiri
paliative. Această situație ne oferă un grup larg de profesioniști din sănătate ce ar
putea fi subiecții unor cursuri/atestate de pregătire pentru a lărgi numărul celor
care vor putea oferi asemenea servicii.
3. Mai mult de jumătate dintre respondenți (57%) oferă îngrijiri paliative
pacienților proprii în limita cunoștințelor pe care le dețin, dar doar 10 % oferă
îngrijiri paliative în echipă.
4. Un procent similar, 56%, și-ar dori să ofere îngrijiri paliative într-un cadru
organizat, dar majoritatea nu ar renunța la activitatea de baza ca și medic de
familie și ar lucra în îngrijiri paliative doar cu normă redusă.
5. În ciuda faptului că mai mult de jumătate din medici au declarat că și-ar dori să
ofere servicii de îngrijiri paliative, doar 39 % ar participa la cursurile pentru
obținerea atestatului de îngrijiri paliative. Barierele principale care i-ar împiedica
să participe la curs fiind lipsa timpului liber și a medicilor înlocuitori.
6. Medicii care ar dori să participe la cursurile pentru obținerea atestatului de
îngrijiri paliative sunt medicii care oferă deja îngrijiri paliative pacienților lor.
Acești medici recunosc nevoia de educație în această ramură, dar în același timp
urmăresc și o remunerație financiara ca urmare a obținerii atestatului de îngrijiri
paliative. Din păcate, în prezent, legislația nu permite medicilor de familie sa aibă
o relație contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate decât în situația în care
renunță la activitatea de medic de familie. Legislația nu permite ca un medic să
dețină două contracte cu Casa de Asigurări de Sănătate. Serviciile de îngrijiri
paliative la domiciliu și cele oferite ambulator fac obiectul unui contract separat.
E necesară schimbarea legislației pentru a putea folosi la maximum potențialul
medicilor de familie care au deja sau doresc sa obțină acest atestat.

69
Bibliografie

1. Ankuda CK, Anurada J, Bazemore A, Petterson S.(2017). Provision of palliative care


services by family physicians is common. Journal of the American Board of Family
Medicine.2017 March-April; 30(2):255-7
2. Aubin M, Vazina L, Verreault R, Fillion L, Hudon L, et al. (2012). Patient, primary
care physician and specialist expectations of primary care physician involvement in
cancer care. J. Gen. Intern. Med.27: 8-15
3. Australian Medical Association (2015). Palliative approach in residential aged care.
[cited 2018 June 20]. Available from: https://ama.com.au/position-
statement/palliative-approach-residential-aged-care-2015. Link accesat în 22 iunie,
2018.
4. Becarro M, Lora Aprile P, Scaccabarozzi G, Cancian M, Constantini M. (2013).
Survey of Italian general practitioners: knowledge, opinions and activities of
palliative care. Journal of Pain and Symptom Management. 2013 Sep; 46(3): 335-
44.
5. Beernaert K, Van den Block L, Van Thienen K, Devroey D, Pardon K, Deliens L,
Cohen J. (2015). Family physician’s role in palliative care throughout the care
continuum: stakeholder perspectives. Family Practice. 2015 Dec; 32(6):694-700
6. Behmann M, Jünger S, Radbruch L, Schneider N. (2012) Public health actions to
improve palliative care in Germany: results of a three-round Delphi study. Health
Policy Journal. 2012 Aug; 106(3): 303-12.
7. Borgsteede SD, Deliens L, Van der Wal G, Francke AL, Stalman WAB, Van Eijk JTM.
(2007). Interdisciplinary cooperation of GPs in palliative care at home: A nationwide
survey in the Netherlands. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2007;
25(4): 226-231.
8. Bowen L. (2014). The Multidisciplinary Team in Palliative Care: A Case Reflection.
Indian Journal of Palliative Care. 2014;20(2):142-145
9. Brazil K, Sussman J, Bainbridge D, Whelan T. (2010). Who Is Responsible? The Role
of Family Physicians in the Provision of Supportive Cancer Care. Journal of
Oncology Practice. 2010 Jan:6(1): 19-24.
10. Brueckner T, Schumacher M, Schneider N. (2009). Palliative care for older people –
exploring the views of doctors and nurses from different fields in Germany. BMC
Palliative Care. 2009; 8: 7.

70
11. Casa de Asigurări de Sănătate a județului Hunedoara. Lista medici de familie la
01.05.2018, http://www.cnas.ro/cjashd/page/lista-cabinete-mf.html, accesat la
20.05.2018
12. Consiliul Național al Persoanelor Vârstnice (2014). Populația vârstnică a României
la orizontul anului 2060, Institutul Național de Statistică,
http://www.cnpv.ro/pdf/analize2014/Populatia-varstnica-a-Romaniei-la-orizontul-
anului-2060.pdf, link accesat la 22.06.2018.
13. Dahlhaus A, Vanneman N, Siebenhofer A, Brosche M, Guethlin C. (2013).
Involvement of general practitioners in palliative cancer care: a qualitative study.
Supportive Care in Cancer. 2013 Dec; 21(12): 3293-300.
14. Dumitrescu L, van den Heuvel WJA, van den Heuvel-Olaroiu M. (2006).
Experiences, Knowledge, and Opinions on Palliative Care among Romanian General
Practitioners. Croatian Medical Journal. 2006;47(1): 142-147.
15. Escobar Pinzón LC, Münster E, Fischbeck S, et al. (2010). End-of-life care in
Germany: Study design, methods and first results of the EPACS study
(Establishment of Hospice and Palliative Care Services in Germany). BMC
Palliative Care BMC. 2010; 9:16.
16. Ewertowski H, Tetzlaff F, Stiel S, Schneider N, Junger S. (2018). Primary palliative
care in General Practice-study protocol of a three-stage mixed-methods
organizational health service research study. BMC Palliative Care. 2018 Jan 30;
17(1):21.
17. Farber NJ, Urban SY, Collier VU, Metzger M, Weiner J, Boyer GB. (2004).
Frequency and perceived competence in providing palliative care to terminally ill
patients: A survey of primary care physicians. Journal of Pain and Symptom
Management. 2004 Oct; 28(4):364-71.
18. Finlay I. (2001). UK strategies for palliative care. Journal of the Royal Society of
Medicine. 2001;94(9):437-441.
19. Gagyor I, Lüthke A, Jansky M, Chenot JF. (2013). End of life care in general
practice: results of an observational survey with general practitioners. Der Schmerz.
2013 Jun;27(3):289-95.
20. Geneau R, Lehoux P, Pineault R, Lamarche P. (2008). Understanding the work of
general practitioners: a social science perspective on the context of medical decision
making in primary care. BMC Family Practice,2008, 9:12.
21. Green E, Knight S, Gott M, Barclay S, White P. (2018). Patients and careers
perspectives of palliative care in general practice: A systematic review with narrative
synthesis. Palliative Medicine. 2018 Apr;32(4):838-850

71
22. HOSPICE Casa Speranței, Federația Asociațiilor Bolnavilor de Cancer și Ministerul
Sănătății (2013). Strategia Națională pentru Îngrijiri Paliative în România
23. Hotărâre de Guvern 161/2016. Contract cadru 2016-2017
24. Hughes M. T., Smith T.J. (2014). Annual Review of Public Health 2014 35:1, 459-
475
25. Institutul Național de Statistică (2017). Proiectarea populației României la orizontul
anului 2060;
26. Institutul Național de Statistică. (2017). Activitatea unităților sanitare în 2016. 2017.
http://www.insse.ro/cms/ro/content/activitatea-unit%C4%83%C5%A3ilor-sanitare-
%C3%AEn-anul-2016. Accesat la 30.06.2018
27. Institutul Național de Statistică. Recensământul populației și al locuințelor. 2011.
http://www.recensamantromania.ro/rezultate-2/. Accesat la 02.07.2018
28. Institutului Național de Statistică (2012). Îmbătrânirea populației României,
29. Kim Beernaert, Lieve Van den Block, Katrien Van Thienen, Dirk Devroey, Koen
Pardon, Luc Deliens, Joachim Cohen (2015). Family physicians’ role in palliative
care throughout the care continuum: stakeholder perspectives, Family Practice,
Volume 32, Issue 6, 1 December 2015, Pages 694–700
30. Lang V, Walter S, Fessler J, Koester MJ, Ruetters D, Huebner J. (2017). The role of
the general practitioner in cancer care: a survey of the patient’s perspective. Journal
of Cancer Research and Clinical Oncology. 2017 May;143(5):895-904.
31. Le B, Eastman P, Vij S, McCormack F, Duong C, Philip J. (2017). Palliative care in
general practice: GP integration in caring for patients with advanced cancer.
Australian Family Phisician Journal. 2017 Jan/Feb;46(1):51-55.
32. Legea 95/2006 privind Reforma în domeniul sănătății
33. Liebig B, Alvarado V. (2006). Conditions of Palliative Home Care: The Case of
Family Physicians in Switzerland. Primary Health Care, 2006 5:180
34. Macnair T.(2015). The GP’s role in end-of-life care.GP.2015 Sep 25[cited 20 june
2018]. Available from: https://www.gponline.com/gps-role-end-of-life-
care/palliative-end-of-life-care/article/1366021
35. Malik S, Goldman R, Kevork N, Wentlandt K, Husain A, Merrow N, Le LW,
Zimmermann C. (2017). Engagement of Primary Care Physicians in Home Palliative
Care.Journal of Palliative Care. 2017 Jan;32(1):3-10.
36. Meiklejohn JA, Mimery A, Martin J.H, Bailie R, Garvey G, Walpole ET, Adams J,
Williamson D, Valery PC. (2016). The role of the GP in follow-up cancer care: a
systematic literature review. J Cancer Surviv. 2016 Dec; 10(6):990-1011.
37. Ministerul Sănătăți (2016). Curriculum de pregătire în specialitatea medicină de
familie.
72
38. Mitchell GK. (2002). How well do general practitioners deliver palliative care? A
systematic review. Palliative medicine.2002 Nov;16(6):457-64
39. Morrison RS. (2013). Models of palliative care delivery in the United States. Current
opinion in supportive and palliative care. 2013;7(2):201-206.
40. Moșoiu D, Mitrea N, Dumitrescu M. (2018). Palliative care in Romania. Journal of
Pain and Symptom Management. 2018 Feb; 55(2S): S67-75.
41. Murray SA, Kendall M, Boyd K, Worth A, Benton TF.(2003). General practitioners
and their possinle role in providing spiritual care: a qualitative study. British Journal
of General Practice. 2003 Dec;53(497):957-9
42. Naghi AE.(2017). Rolul medicului în echipa interdisciplinară de îngrijiri paliative.
Viața Medicală. 2017 Sep; 37(1443) [cited 2018 june 17]. Available from :
http://www.viata-medicala.ro/Rolul-medicului-in-echipa-interdisciplinar%C4%83-
de-ingrijiri-paliative.html*articleID_13713-dArt.html
43. O’Connor M, Lee-Steere R.(2006). General practitioners’ attitudes to palliative care:
A Western Australian rural perspective. Journal of Palliative Medicine. 2006
Dec;9(6):1271-81
44. Ordinul nr. 253/2018 pentru aprobarea Regulamentului de organizare, funcționare și
autorizare a serviciilor de îngrijiri paliative.
45. Pinheiro TRP.(2016). The role of family medicine in palliative care - Now and in the
future. The World Book of Family Medicine-Iberoamericana Edition [cited 2018
June 18], Available from:
http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/WBFM16%2036%20The%20role
%20of%20%20Family%20Medicine%20in%20palliative%20care%20now%20and
%20in%20the%20future.pdf
46. Plat FM, Peters YAS, Giesen P, Smits. (2018). Availability of Dutch General
Practitioners for after-hours palliative care. Journal of Palliative Care.2018 Jul;33
(3):182-186.
47. Ramanayake RPJC, Dilanka GVA, Premasiri LWSS (2016). Palliative care; role of
family physicians. Journal of Family Medicine and Primary Care. 2016;5(2):234-
237
48. Rhee JJ, Zwar N, Vagholkar S, Dennis S, Broadbent AM. Mitchell G. (2008).
Attitudes and barriers to involvement in palliative care by Australian urban general
practitioners. Journal of Palliative Medicine.2008 Sep;11(7):980-5.
49. Rusu G.(2017) .Implicarea medicilor de familie în oferirea îngrijirii paliative de
bază. Lucrare prezentată în cadrul Conferinței Naționale de Îngrijiri Paliative

73
2017[cited 2018 june 29] Available from:
https://www.anip.ro/media/2014/08/P7_IMPLICAREA-M.F.-IN-I.P.B.-P.-II-DR-
GABRIELA-RUSU.pdf
50. Schneider N, Mitchell G K, Murray S. A. (2010). Palliative care in urgent need of
recognition and development in general practice: the example of Germany. BMC
Family Practice, 2010, 11:66.
51. Schütze T., Längler A, Zuzak TJ, Schmidt P, Zernikov B. (2016). Use of
complementary and alternative medicine by pediatric oncology patients during
palliative care. Support Care Cancer. 2016 Jul;24(7):2869-75.
52. Seamark DA, Lawrence C, Gilbert J. (1996). Characteristics of referrals to an
inpatient hospice and a survey of general practitioner perceptions of palliative
care. Journal of the Royal Society of Medicine. 1996;89(2):79-84.
53. Selman LE, Brighton LJ, Robinson V, George R, Khan SA, Burman R, Koffman J.
(2017). Primary care phisician’s educational needs and learning preferences in end
of life care: A focus group study in the UK. BMC Palliative Care. 2017 Mar
9:16(1):17.
54. Sepulveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A.(2002). Palliative care: The world
health organization’s global perspective. Journal of Pain and Symptom Management.
2002 August;24(2):91-96
55. Societatea Națională a Medicilor de Familie din România. Date statistice. 2010.
[cited 29.06.2018]. Available from:
http://www.medicalmanager.ro/docs/statistica.doc
56. Societatea Română de Paliatologie si Tanatologie (2006). Îngrijiri paliative. Editura
București
57. Stone MJ (2001). Goals of care at the end of life. Proceedings (Baylor University
Medical Center). 2001;14(2):134-137.
58. Taubert M, Noble SI, Nelson A. (2011). What challenges a good palliative care
provision out-of-hours? A qualitative interview study of out-of-hours general
practitioners. British Medical Journal Supportive &Palliative Care. 2011Jun;1(1):13-
18.
59. The Council of Europe (2003). Recommendations on Palliative care 24 (2003) of the
Committee of Ministers. [cited 2018 July 22]. Available from:
www.coe.int/t/dg3/health/Source/Rec(2003)24_en.pdf
60. Thoonsen B, Gerritzen SHM, Vissers KCP, et al. (2016); Training general
practitioners contributes to the identification of palliative patients and to
multidimensional care provision: secondary outcomes of an RCT; BMJ Supportive
& Palliative Care Published Online First:18 April 2016

74
61. Thoonsen B, Vissers K, Verhagen S, Prins J, Bor H, van Weel C, Groot M, Engels Y.
(2015). Training general practitioners in early identification and anticipatory
palliative care planning: a randomized controlled trial.BMC Family Practice. 2015
Sep 22;16: 126.
62. Van del Heuvel W.J.A, Olaroiu M. (2008). Ingrijirile paliative in Romania: necesitat
I si drepturi, Revista Romana de Bioetica, vol. 6, nr.2, aprilie –iunie 2008
63. Veberne LM, Kars MC, Schepers SA, Schouten-van Meetteren AYN, Grootenhuis
MA, van Delden JJM.(2018). Barriers and facilitators to the implementation of a
paediatric palliative care team. BMC Palliative Care.2018 Feb 12;17(1):23
64. Vermandere M, De Lepeleire J, Smeets L, Hannes K, Van Mechelen W,
Warmenhoven F, van Rijswijk E, Aertgeerts B. (2011). Spirituality in general
practice: a qualitative evidence synthesis. British Journal of General practice.2011
Nov;61(592):749-60.
65. Winthereik AK, Hjertholm P, Neergard MA, Jensen AB, Vedsted P. (2018).
Propensity for paying home visits among general practitioners and the associations
with cancer patientțs place of care and death: a register-base cohort study. Palliative
Medicine. 2018 Feb;32(2):376-383.
66. World Health Organization. WHO definition of palliative care 2015 [cited 2018 July
22]. Available from: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en
67. Wright M, Wood J, Lynch T, Clark D. (2008). Mapping levels of palliative care
development: A global view. Journal of Pain and Symptom Management. 2008
Mai;35(5):469-85
68. Yuen KJ, Behrndt MM, Jacklyn C, Mitchell GK. (2003). Palliative care at home:
general practitioners working with palliative care teams. Medical Journal of
Australia.2003 Sep 15;179(6 Suppl): S38-40.

75
Anexă

Chestionar extindere îngrijiri paliative prin medicul de familie


Introducere:
Bună dimineața / bună ziua /bună seara, mă numesc Ulița-Sînjoan Andreea și sunt
medic de familie în Deva, județul Hunedoara. Realizez un studiu prospectiv prin
care doresc să aflu dacă există disponibilitate pentru extinderea îngrijirii paliative
prin medicii de familie. Vă rog să faceți acest mic efort de a răspunde la câteva
întrebări, timpul necesar nefiind mai mare de 5 minute.
Răspunsurile pe care le vom obține le voi utiliza ca parte a lucrării mele de master
doar prelucrate statistic pentru a putea exprima opinia medicilor de familie vizavi
de dezvoltarea îngrijirii paliative.

GEN. Genul Var. Vârsta dvs.


respondentului:
1. Bărbat 2. Femeie 1. sub 30 2. 30-39 3. 40-49 4. 50-59 5. 60+

Loc2. Unde este localizat cabinetul dvs. de medic de familie?


1. Urban, în 2. Urban, în altă 3. Rural, în aceeași 4. Rural, în altă
aceeași localitate în localitate față de localitate în care localitate față de
care locuiesc. cea în care locuiesc. cea în care
locuiesc. locuiesc.

Pac1. Care este numărul de pacienți pe care îi aveți în îngrijire?


1. 500-1000 2. 1001-1500 3. 1501-2000 4. 2001+

Vech1. De când practicați Preg1. Care este pregătirea dvs.?


medicina de familie?
Număr de ani: …………….. 1. Medic specialist 2. medic primar

Preg2. Care sunt abilitățile suplimentare pe care le aveți


1. a doua specialitate 1.1. Care? … 2. atestate /competențe 2.1. Care? …

Cab1. Care este modul de organizare al cabinetului de medic de familie?


1. CMI 2. SRL 3. Grup de practica/Societate civila 4.
medicala Minipoliclinica

Pal1. Aveți pacienti care necesita ingrijiri paliative? 1. da 2. nu 3. Nu stiu

al2. Exista in zona dumneavoastra


1. sectie de 2. ambulator de 3. servicii de 4. nu exista niciun 3. Nu
ingrijiri ingrijiri ingrijiri paliative fel de serviciu de stiu
paliative paliative la domiciliu acest gen

Pal7. Aveti instruire in ingrijiri paliativa? 1. da 2. nu


Pal7.1. Daca da, aveti 1. ingrijiri 2. curs/master 3. atestat in
instruire pentru paliative de baza in ingrijiri ingrijiri
paliative paliative

76
Pal5. Oferiti dvs. ingrijiri paliative pacientilor dvs. 1. da 2. nu

Pal5.1.1.Aveti formulare de retete Pal5.1.2. Folosesc formulare de prescriere


pentru opioide pentru opioide
1. da 2. nu 1. da 2. nu

Pal5.2. Oferiti ingrijire paliativa in echipa (medic, psiholog, asistent social, preot)?
1. da 2. nu

Pal3. V-ar interesa sa oferiti servicii de Pal4. Care ar fi forma de îngrijire


ingrijiri paliative pentru pacientii paliativă?
dumneavoastra?
1. da 2. nu 1. Ingrijiri la 2. Ingrijiri la
domiciliu cabinet/ambulator

Pal5.3. Ati dori sa lucrati in echipa de ingrijiri paliative


1. Part-time 2. full-time

Pal5.4. Cunoasteti legislatia referitoare la ingrijirile paliative?


1. da 2. nu

Pal.9. Cum ar trebui rambursate serviciile de ingrjire paliativa oferite prin medicul de
familie?
1. prin casa de asigurari 2. plata pacient 3. donatii 4. Alta varianta.
de sanatate Care? .....

Int1. Sunteti interest de a Int2. Ati dori sa incepeti un curs Int3. Dar în
urma un curs pentru obtinerea pentru obtinerea atestatului de următoarele 12
atestatului de ingrijiri ingrijiri paliative în următoarele 6 luni?
paliative? luni?
1. da 2. nu 1. da 2. nu 1. da 2. nu

Int4. Care ar fi principalele bariere care v-ar impiedica sa incepeti un curs pentru
obtinerea atestatului de ingrijiri palliative?
1. distanta pana 2. taxa 3. timp liber 4. lipsa medici care sa ii 5. Alta.
la locul unde se de curs pentru a inlocuiasca pe perioada Care?...
tine cursul participa la curs absentei de la cabinet

77
Lista figuri si tabele
Fig. 1. Număr estimat de profesioniști pentru cererea de servicii previzionată .........................3
Fig. 2. Servicii decontate pe tipuri de furnizori .........................................................................5
Fig. 3. Suma decontată pe caz pe tipuri de furnizori .................................................................5
Tabel 1. Rolurile medicilor de familie în diferite faze ale traiectoriei bolii ............................16
Figura 4. Analiza distribuției pe sexe a medicilor de familie din județul Hunedoara .............26
Figura 5. Analiza distribuției pe grupe de vârstă a medicilor de familie din județul
Hunedoara ....................................................................................................................................
...............27
Figura 6. Analiza distribuției pe grupe de vârstă a medicilor de familie din
România .......................................................................................................................................
............28
Figura 7. Distribuția cabinetelor de medicină de familie din județul Hunedoara ....................28
Figura 8. Distribuția cabinetelor de medicina de familie în România .....................................29
Figura 9. Număr de pacienți pe care îi are un medic de familie în județul Hunedoara ...........29
Figura 10. Experiența profesională a medicilor de familie din județul Hunedoara .................30
Tabel 2. Vechimea în profesie a medicilor de familie din județul Hunedoara ........................30
Figura 11. Vechimea în profesie a medicilor de familie din județul Hunedoara .....................31
Figura 12. A doua specialitate a medicilor de familie din județul Hunedoara ........................31
Figura 13. Studii complementarea a medicilor de familie din județul Hunedoara ..................32
Figura 14 Număr de competențe deținute de un medic de familie din județul Hunedoara .....32
Figura 15. Distribuția pe tip de competențe ale medicilor de familie din județul
Hunedoara ....................................................................................................................................
...............32
Figura 16. Modalitatea de organizare administrativă a medicilor de familie din județul
Hunedoara ................................................................................................................................33
Figura 17. Părerea medicilor de familie din județul Hunedoara referitor la faptul dacă au
paciențice necesită îngrijiri paliative .......................................................................................33
Figura 18. Tipuri de servicii de îngrijiri paliative existente în regiunea în care practică medicii
de familie din județul Hunedoara..............................................................................................34
Figura 19. Instruire în îngrijiri paliative a medicilor de familie din județul Hunedoara .........34
Figura 20. Tip de instruire în îngrijiri paliative a medicilor de familie din județul
Hunedoara ....................................................................................................................................
...............35
Figura 21. Medici de familie din județul Hunedoara care oferă îngrijiri paliative ..................35
Figura 22. Medici de familie din județul Hunedoara care oferă îngrijire paliative în echipă ..36

78
Figura 23. Medici de familie din județul Hunedoara care posedă formulare pentru rețete
pentru opioide ..........................................................................................................................36
Figura 24. Medici de familie din județul Hunedoara care folosesc rețete pentru opioide .......37
Figura 25. Medicii de familie din județul Hunedoara care doresc să ofere îngrijiri paliative
într-un cadru organizat .............................................................................................................37
Figura 26. Locul de oferire a serviciilor de îngrijire paliativă ................................................38
Figura 27. Timpul de lucru în serviciile de îngrijire paliativă .................................................38
Figura 28. Cunoștințe despre legislația privitoare la îngrijirile paliative a medicilor de familie
din județul Hunedoara ..............................................................................................................39
Figura 29. Modalitate de finanțare a serviciilor de îngrijiri paliative oferite de medicii de
familie .....................................................................................................................................39
Figura 30. Dorința de participare la cursurile pentru obținerea atestatului de îngrijiri paliative
a medicilor de familie din județul Hunedoara ..........................................................................40
Figura 31. Început curs de îngrijiri paliative peste 6 luni ........................................................40
Figura 32. Început curs de îngrijiri paliative peste 1 an ...........................................................40
Figura 33. Bariere ce îi împiedică pe medicii de familie din județul Hunedoara de a participa
la cursurile pentru obținerea atestatului de îngrijiri paliative ..................................................41
Tabel 3. Crosstab: interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și genul
respondentului ..........................................................................................................................42
Tabel 4. Crosstab: interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și genul
respondentului pentru testarea asocierii ...................................................................................43
Tabel 5. Testarea asocierii dintre interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și genul respondentului ...............................................................................................43
Tabel 6. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și vârsta
respondentului ..........................................................................................................................44
Tabel 7. Crosstab între interes pentru curs în vederea obținerii atestatului de îngrijiri paliative
și vârsta respondentului pentru testarea asocierii .....................................................................45
Tabel 8. Testarea asocierii dintre interes pentru curs în vederea obținerii atestatului de îngrijiri
paliative și vârsta respondentului .............................................................................................45
Tabel 9. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și
localizarea cabinetului medicului de familie ...........................................................................46
Tabel 10. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și
localizarea cabinetului medicului de familie pentru testarea asocierii ....................................47
Tabel 11. Testarea asocierii dintre interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor
pacienți și localizarea cabinetului medicului de familie ..........................................................47
Tabel 12. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și
numărul de pacienți ..................................................................................................................48

79
Tabel 13. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și
localizarea cabinetului medicului de familie pentru testarea asocierii și numărul de pacienți
pentru testarea asocierii ............................................................................................................49
Tabel 14. Testarea asocierii dintre interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor
pacienți și numărul de pacienți ................................................................................................49
Tabel 15. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și
pregătirea medicului de familie ...............................................................................................50
Tabel 16. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și
pregătirea medicului de familie pentru testarea asocierii ........................................................50
Tabel 17. Testarea asocierii dintre interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor
pacienți și pregătirea medicului de familie ..............................................................................51
Tabel 18. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și
pregătirea în plus a medicului de familie .................................................................................51
Tabel 19. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și
pregătirea în plus a medicului de familie pentru testarea asocierii ..........................................52
Tabel 20. Testarea asocierii dintre interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor
pacienți și pregătirea în plus a medicului de familie ................................................................52
Tabel 21. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și
forma de organizare a cabinetului ............................................................................................53
Tabel 22. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și
forma de organizare a cabinetului în vederea testării asocierii ................................................54
Tabel 23. Testarea asocierii între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și forma de organizare a cabinetului ..........................................................................54
Tabel 24. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și
existența serviciilor paliative în localitate ................................................................................55
Tabel. 25. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și
existența serviciilor paliative în localitate în vederea testării asocierii ....................................56
Tabel 26. Testarea asocierii între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și existența serviciilor paliative în localitate ..............................................................56
Tabel 27. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și
instruirea medicului în îngrijire paliativă .................................................................................57
Tabel 28. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și
instruirea medicului în îngrijire paliativă în vederea testării asocierii .....................................58
Tabel 29. Testarea asocierii între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și instruirea medicului în îngrijire paliativă ...............................................................58
Tabel 30. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și dacă
oferă îngrijiri paliative .............................................................................................................59

80
Tabel 31. Crosstab între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți și dacă
oferă îngrijiri paliative în vederea testării asocierii .................................................................60
Tabel 32. Testarea asocierii între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și dacă oferă îngrijiri paliative ....................................................................................60
Tabel 33. Testarea asocierii între interes oferire servicii de îngrijiri paliative propriilor pacienți
și dacă oferă îngrijiri paliative, Cramer ......................................................................61
Tabel 34. Crosstab între interesul pentru a urma un curs pentru obținerea atestatului de
îngrijiri paliative și interesul pentru a oferi servicii de îngrijiri paliative pentru proprii pacienți
...................................................................................................................................................62
Tabel 35. Crosstab între interesul pentru a urma un curs pentru obținerea atestatului de
îngrijiri paliative și interesul pentru a oferi servicii de îngrijiri paliative pentru proprii pacienți
în vederea testării asocierii .......................................................................................................63
Tabel 36. Testarea asocierii între interesul pentru a urma un curs pentru obținerea atestatului
de îngrijiri paliative și interesul pentru a oferi servicii de îngrijiri paliative pentru proprii
pacienți .....................................................................................................................................63
Tabel 37. Testarea asocierii între interesul pentru a urma un curs pentru obținerea atestatului
de îngrijiri paliative și interesul pentru a oferi servicii de îngrijiri paliative pentru proprii
pacienți, Cramer .......................................................................................................................64

81