1.

Glomerulopatii ereditare

-.Sindromul nefrotic congenital primar:

1. Sindromul nefrotic finlandez AR(denumit după teritoriul cu cele mai numeroase cazuri)
2. Scleroza mezangială difuză
3. Glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)-AD
-.Sindromul nefrotic congenital secundar:
1. Nefropatia cu pseudohermafroditism (Drash)
2. Sindromul ungie-rotulă
3. Sifilis congenital
4. Toxoplasmoze congenitale
5. Boala congenitală cu citomegalovirus1
6. Sindromul hemolitic-uremic
7. Disgenezie gonadală

Manifestări clinice
 Sindromul nefrotic congenital este prezent încă din primele 3luni de viaţă
 Sindromul nefrotic infantil apare în primul an de viaţă
 Ambele forme pot evolua cu proteinurie congenitală sau infantilă
 Se asociază frecvent cu afectarea altor organe, evoluând cu pseudohermafroditism (sindromul
Drash), microcefalie, anomalii de dezvoltare somatică

Evoluţie variabilă
 apariţia precoce în primii ani de viaţă a bolii cronice de rinichi BCR şi poate surveni decesul în
lipsa tratamentului ( ex: sindromul nefrotic finlandez)
 deteriorarea mai tardivă a funcţiei renale-decada a-II-a sau a-III-a de viaţa-în cazul GSFS
 Există două categorii de pacienţi:
 Cortico sensibili
 Cortico rezistenţi
 Sindromul nefrotic corticosensibil are un prognostic bun, cu evoluţie lentă spre BCR
 Sindromul nefrotic cortico rezistent evoluează rapid spre BCR stadiul 5

Sindromul Alport

 Grup heterogen de nefropatii familiale caracterizate prin: hematurie microscopică şi

leziuni predominant glomerulare, cu afectare a MB glomerulare
 Se pot asocia BCR, surditate şi alte anomalii (trombocitopenie, hiperprolinemie,
hipoparatiroidism, prezenţa de anticorpi anti-tiroidieni)
 Triada clasică clinică este reprezentată de
1. Hematurie
2. Surditate
3. Anomalii oculare, aceasta nefiind prezentă la toţii pacienţii
 În 85% din cazuri transmiterea este dominanta
 X-linkată
 Boala afectează copii de sex masculin
 Gena anormală este moştenită de la mamă
 Femeile purtătoare pot fi asimptomatice sau prezintă doar hematurie izolată fără a
dezvolta BCR

 formarea unui colagen IV anormal şi a unei MBG fragile.

 MO: iniţial, hipercelularitate mezangială, apoi glomeroloscleroză focală asociată cu

infiltrate interstiţiale
 ME: iniţial, subţierea uniformă a MBG, în stadiile mai avansate apare fragmentarea
longitudinală a MBG, ce capătă un aspect laminat, cu zone clare în interior care conţin
granule electonodense, la nivelul MB tubulare proximale şi distale
 IF: Este negativă sau oferă date nespecifice- depuneri mezangiale granulare de C3 şi
IgM. Când se instalează scleroza segmentară apar depozite de Ig M, C3, properdină si C4

Manifestari clinice
 Renale:
 Hematurie macroscopică
şi episoade de hematurie
microscopică
 Eritrocitele sunt
dismorfice şi pot apărea
frecvent cilindrii
leucocitari
 Progresiv se instalează şi
proteinuria care poate
avea şi aspect de sindrom
nefrotic (1/3 din cazuri)
 BCR stadiul 5 se instalează
lent, obişnuit între 15-35
ani, mai rar şi la 50 ani
 Surditatea
• Este cea mai frecventă
manifestare extrarenală,
cu evoluţie progresivă, de
la o scădere minimă a
auzului pentru frecvenţele
înalte până la surditate
completă
• Leziunile interesează
predominant stria
vasculară şi organul lui
Corti
 Afectarea oculară
 Lenticon anterior: protruzia
suprafeţei anterioare a lentilelor
ochiului, datorată laxităţii colagenului
de tip IV, care formează capsula
lentilei anterioare
 Diagnostic
 Hematuria macroscopică
 la mai mulţi membrii ai familiei
 asociată cu istoric de agregare familială a BCR
 la rudele de sex masculin
 necesită biopsie cu modificări sugestive atât la pacient cât şi la o rudă
 Se suspectează sindrom Alport la orice pacient cu hematurie inexplicabilă,
glomerulopatie sau BCR
 Surditatea este necesară dar nu suficientă pentru diagnostic

Tratament
 Se aplică măsurile de întârziere a progresiei BCR, controlul HTA, restricţie proteică
moderată.

 Transplantul renal se poate complica foarte rar cu apariţia unei GNRP cu Atc anti-MBG.

Boala Fabry

 Afecţiune X-linkată caracterizată prin deficit de alfa-galactozidază ce determină

acumulare de sfingolipide neutre în celulele endoteliale, în podocitele renale şi în
celulele miocardice

 Bărbaţii purtători ai mutaţiei exprimă afecţiunea, femeile pot fi asimtomatice sau

prezintă câteva semne ale bolii
 La nivelul rinichilor glicolipidele se acumulează în
 vasele de sânge
 glomeruli
 celulele muşchiului neted vascular
 în măsură mai mică, în epiteliul tubular

 M.O: depunerea lipidică în endoteliul vascular şi în celulele epiteliale viscerale

glomerulare. Ulterior se produce nefroscleroză
 M.E: Incluzii lipidice grupate, dense în celulele glomerulare, vasculare, tubulare

Clinic
 Pot fi interesate: inima, tesutul cutanat, sistemul nervos central sau periferic, ochiul,
urechea interna, intestinul, rinichiul
  Atingerea renală: proteinurie moderată şi evoluţie spre BCR stadiul 5, de cele mai multe
ori, în timpul celei de-a cincea decadă de vârstă
 Cea mai precoce manifestare a bolii este defectul de concentrare a urinii
 HTA se instalează tardiv

 Manifestări cardiace: cardiomiopatie hipertrofică, tulburări de ritm şi conducere,

prolaps de valvă mitrală, insuficienţă mitrală , cardiopatie ischemică
 Manifestări neurologice: parestezii şi dureri ale extremităţilor
 Manifestări cutanate: angiokeratoame, hipohidroză
 Manifestări oculare: opacităţi corneene, cataractă, anomalii retiniene

Diagnostic pozitiv
Biopsia de piele, PBR examinată la ME confirmă dignosticul
Determinarea plasmatică a alfa-galactozidazei arată valori mult reduse sau absenţa
enzimei

Tratament
 Tratamentul de substituţie enzimatică determină
 reducerea depozitelor tisulare de glicolipide
 încetinirea progresiei BCR
 ameliorarea funcţiei renale şi a hipertrofiei miocardice
 Există două preparate de alfa-galactozidază recombinată umană: Fabrazyme şi Replagal,
care se administrează în doze de 1mg/kg, şi respectiv 0,2 mg/kg, o dată la două
săptămâni

2. Nefropatia interstiţială cronică autozomal dominantă cu hiperuricemie

precoce

 Este o afecţiune autozomal dominantă anunţată prin hiperuricemie în timpul copilăriei

 Clinic: gută juvenilă (vârsta primei crize de gută este variabilă: între 8 şi 32 ani)
 Uneori hiperuricemia rămâne asimptomatică până în stadiul uremic
 HTA este absentă la debut, dar apare în cursul progresiei BCR

3. Bolile renale chistice

 Chisturile renale apar prin dilataţia unei porţiuni din nefron cu formarea unei cavităţi
acoperite cu epiteliu, pline cu lichid sau material semisolid
 În formarea chisturilor pot interveni
 leziuni ale matricei extracelulare înconjurătoare
 secreţie continuă de lichid
 hiperplazia epiteliului din peretele chistic
 1. Boli ereditare 2. Boli non-ereditare:
 Afectare cortico-medulară - Boala chistică hipokaliemica
 Transmitere autozomal - Chisturi simple
dominantă: - Boala chistică renală dobândită
- Boala polichistică renală autozomal - Rinichiul spongios medular
dominantă - Rinichiul multichistic congenital
- Scleroza tuberoasă
- Boala von Hippel-Lindau
- Boala glomerulochistică
 Transmitere autozomal recesivă:
- Boala polichistică renală autozomal
recesivă
 Afectare medulară
- Boala chistica a medularei

Boala polichistică renală autozomal dominantă (ADPKD)

 Este o afecţiune sistemică caracterizată prin prezenţa de chisturi distribuite difuz în

ambii rinichi
 Gena responsabilă este localizată pe cromozomul 16 (tipul 1) sau pe cromozomul 4
(tipul 2)
 Clinic, cele 2 forme sunt diferite:
 ADPKD tipul 1 debutează mai precoce, iar HTA şi IRC apar mai devreme decât în
tipul 2
 Boala afectează ambele sexe în aceeaşi măsură, manifestându-se în decadele 3-4

 Macroscopic: rinichii pot atinge dimensiuni foarte mari (până la 40 cm lungime şi 8 kg

greutate), având multiple chisturi pline cu lichid limpede sau sangvinolent
 M.O. evidenţiază chisturile ca diverticuli în capsula Bowman, tubul proximal, ansa Henle
şi tubul distal
 M.E. a demonstrat că, pe măsură ce cresc, chisturile nu comunică cu tubii de origine

Evoluţie. Prognostic
 Caracteristic: discrepanţa dintre gradul anemiei (uşoară) şi nivelul crescut al
creatininemiei
 Peste jumătate din pacienţi evoluează spre BCR
 În cazuri cu infecţii severe, recurente, hematurie severă, recurentă sau în cazul
suspiciunii unui carcinom renal poate fi necesară nefrectomia
 Chisturile hepatice evoluează de cele mai multe ori benign
 Pacienţii cu ADPKD tolerează bine HD,dar există un risc crescut al complicaţiilor
trombotice, ca şi necesitatea unei şedinţe de hemodializă mai lungi
 Dializa peritoneală este formal contraindicată la pacienţii cu dimensiuni foarte mari ale
chisturilor

Manifestări renale Manifestări extrarenale

 Durerea abdominală este  Chisturile hepatice nu afecteză
simptomul cel mai frecvent funcţia hepatică, dar
 Poate fi determinată de compresiunea la nivelul
 întinderea capsulei şi parenchimului hepatic poate
tracţiunea pediculului renal necesita intervenţie chirurgicală
(cronic)
 ruptura unui chist, litiază  Chisturile pancreatice sunt
sau neoplasm (acut) întâlnite la aproximativ 10% din
 Poliuria apare în fazele avansate pacienţi si 5% din pacienţi au
ale bolii chisturi splenice
 HTA apare, însă, precoce la mare
parte din pacienţi  Diverticulii colonici apar cel mai
 Este determinată de frecvent la pacienţii hemodializaţi
marirea chisturilor şi
activarea sistemului renină-  Afectare cardiacă: prolaps de
angiotensină-aldosteron valvă mitrală, insuficienţă aortică,
 Hematuria poate fi o modalitate HVS secundară HTA
de debut frecvent întâlnită şi
cauzată de  Anevrismele intracraniene (1-
 Ruptura chisturilor 40%) au risc de ruptură mai mare
 Nefrolitiază decât în populaţia generală
 Infecţie
 Litiaza renală - pot aparea infecţii
ale tractului urinar dar şi
pielonefrite
 Diagnosticul diferenţial dintre cele
două este important deoarece
tratamentul este diferit
 Pielonefritele evoluează cu
 piurie
 cilindrii leucocitari
 uroculturi pozitive
 Tratamentul se face cu antibiotice
lipofile
 Lipsa de răspuns la terapie după 3-
4 zile sugerează prezenţa de
piochist
 Tratament
 Durerea: analgezicele pot fi utilizate
 Pentru chisturile gigante se poate realiza drenajul percutan, scleroză cu etanol sau
tratament chirurgical (aspirarea fluidului şi îndepărtarea chirurgicală a peretului chistic)
 Anevrismele celebrale: riscul ruperii lor este maxim la peste 1 cm
 Peste această dimensiune se poate lua în discuţie sancţiunea chirurgicală

 Hematuria: necesită spitalizare; în absenţa infecţiei este suficient repausul la pat

minimum 48 ore, tratamentul HTA şi asigurarea unei diureze peste 2000 ml/zi

Boala polichistică renală autozomal recesivă (RDPKD)

 Afecţiunea se caracterizează prin prezenţa de chisturi renale bilaterale fără displazie,

ficatul fiind afectat prin fibroză
 Boala se transmite autozomal recesiv şi gene responsabilă este localizată pe
cromozomul 6
 Este evidentă la naştere şi frecvent letală în primul an de viaţă
 La naştere rinichi sunt măriţi de volum, dimensiunile sunt maxime între 1 şi 2 ani,
incepând să scadă până la 4-5 ani
 Chisturile se dezvoltă din porţiunea terminală a tubilor colectori
 Ectazia ductelor medulare este patognomonică

Clinic
 Nou-născuţii pot avea facies Potter cu:
 fante oculare adînci
 nas aplatizat
 micrognaţie
 urechi mari
 Majoritatea decedează prin sindrom de detresă respiratorie, determinată de hipoplazie
pulmonară, sau prin pneumotorax
 Cei diagnosticaţi după primul an de viaţă prezintă greaţă, vărsături, dureri abdominale
cu hepatosplenomegalie
Diagnostic pozitiv:  Se stabileşte pe baza:
 istoricului familial
 examenului ecografic al tuturor membrilor
familiei
 biopsiei hepatice
 Ecografia efectuată intrauterin sau neonatal evidenţiază
mase renale mărite cu margini imprecis delimitate
 Tratament
 Tratamentul este simptomatic. In cazul instituirii HD se recomandă un aport proteic de
1,5-2 g/kg/zi

 HD nu este contraindicată, dar având în vedere existenţa fibrozei hepatice progresive

este recomandat dublu transplant hepatic şi renal

4. Afectarea renală în facomatoze

Boala Von Hippel-Lindau

 Afecţiune autozomal dominantă caracterizată prin prezenţa de tumori ce afectează
 cu predilecţie sistemul nervos central şi retina (hemangioblastom)
 dar şi rinichiul (chisturi sau neoplasme)
 suprarenala (feocromocitom)
 pancreasul (chisturi sau tumori ale celulelor insulare)
 Poate afecta, cu o frecvenţă variabilă şi alte organe: testicul (tumoră a celulelor
germinative), ficat, splină, plămân etc.
 Există forme de trecere progresivă de la chisturi simple unistratificate până la
neoplasme cu celule clare ale rinichiului
 Chisturile simple se dezvoltă mai ales din tubii contorţi distali
 Neoplasmele şi chisturile atipice provin din tubii contorţi proximali

Diagnostic pozitiv Tratament

 Examenul clinic obiectiv amănunţit  Tratamentul este chirurgical, variind de la

 Oftalmoscopia conservator la radical, în funcţie de numărul
 RMN cerebrală şi a coloanei vertebrale leziunilor, caracterul lor uni- sau bilateral,
 TC abdominala cu substanţă de contrast precum şi de gradul tumorii
 Ecografie testiculară
 Dozarea catecolaminelor urinare
 Analiza genetică moleculară
 Tumora Wilms (Nefroflastomul)

 Neoplasm trifazic embrionar, ce reprezintă cea mai frecventă tumoră malignă a

aparatului genito-urinar la copil
 Clinic
 Cele mai frecvente semne ale tumorii sunt:
 formaţiune tumorală abdominală
 Febră
 Durere
 La acestea se mai pot adauga hematurie, HTA, ascită, semne determinate de prezenţa
metastazelor

 Paraclinic
 Hemograma relevă prezenţa anemiei
 Biochimic pot exista creşteri ale ureei şi creatininei
 Dozarea acidului vanilmandelic, pentru a exclude neuroblastomul
 Ecografia abdominală descrie întinderea tumorii şi aspectul rinichiului contralateral
 UIV arăta funcţionalitatea rinichiului
 Radiografia pulmonară şi TC ajută în evaluarea metastazelor

 Tratament
 Tratamentul chirurgical trebuie respectate:
• - chimioterapia preoperatorie
• - incizia largă, pentru a eximina intreaga cavitate abdominală
• - examenul rinichiului contralateral, intraoperator
• - disecarea cu atenţie avaselor şi ureterului şi eliberarea lor
• - excizia tumorii fără a produce ruptura şi contaminarea cavităţii
abdominale
 Contraindicaţii chirurgicale majore:
• - tumora bilaterală
• - tumoră mare fixată
• - invazie hepatică