1.

Filiación

Nombres y Apellidos
Fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Lugar de nacimiento
Lugar de procedencia
Domicilio actual
Grupo sanguíneo y grupo Rh
Teléfono
Documento de
identificación
Estado Civil
Grado de Instrucción
Ocupación
Religión
Nombre y DNI de la persona
responsable
Domicilio de la persona
responsable
Teléfono de contacto

2. Historia de la enfermedad

Motivo de consulta
Síntomas principales
Forma de Inicio
Curso
Tiempo de la enfermedad
Estado del paciente: ¿Estado etílico?
Condición: ¿Automovilístico? ¿Pasajero? ¿Conductor? ¿Qué sitio? ¿Peatón?
Sitio de impacto: ¿Abdomen? ¿Trauma cerrado? ¿Abierto? ¿Con evisceración?
Síntomas asociados:
¿Dolor?
¿Naúseas o vómitos?
¿Incapacidad funcional?

Revisión de Sistemas Neuro: Pérdida de conciencia, signos de focalización

Osteomuscular: Dolor, Hinchazón, Pérdida de función.
CV o Torácico: Dificultad respiratoria, dolor torácico,
palpitaciones.
Asistencia médica previa ¿Bomberos? ¿Policías? ¿Tiempo sin asistencia? ¿Recibió
RCP?

Administración de ¿Qué medicamentos ha recibido?

medicamentos previos

3. Antecedente personales y familiares

3.1. Estado Basal

3.2. Alergias medicamentosas conocidas

¿Anestésicos? ¿Penicilina? ¿AINES?

3.3. Estado de vacunación

Vacunación ¿Antitetánica?

Financiada

3.4. Antecedentes patológicos

Enfermedades HTA: ___; DM2: ___; TBC:___; Asma: ____; ERC: ____

Intervenciones quirúrgicas Apendicectomía: ___; Colecistectomía: ____

Ingreso u hospitalizaciones
Seguimiento por
especialistas

Tóxicos

Tratamiento actual o
habitual

Reacciones adversas a
medicamentos

3.5. Antecedentes familiares

Madre
Padre
Hermanos
Enfermedades hereditarias
o familiares

3.6. Ambientales

Vivienda
Hábito tabáquico en
domicilio
Contacto con animales
Contacto con familiares
enfermos

3.7. Examen Físico

Funciones Vitales PA: ____

Antropométricos
Evaluación General
Evaluación secundaria
Cabeza y región maxilofacial
FC: _____-
FR: _____
SatO2: ___ a FiO2 ____
T: ____°C
Talla: _____
Peso: _____
IMC: _____
Inspección: ¿Laceraciones? ¿Solución de continuidad
superficial o profunda?
Otros: ¿Reflejo pupilar? ¿Conciencia-Glasgow?
Ojos: ¿Hemorragias? ¿Pérdida de agudeza visual?
Pares craneales:
Orejas y nariz: ¿Fuga de LCR?
Boca: ¿Laceraciones? ¿Pérdida de dientes?
Columna cervical y cuello Inspección: ¿Desviación traqueal? ¿Lesiones penetrantes?
¿Uso de musculatura accesoria?
Palpación: ¿Simetría de pulsos? ¿Desviación traqueal?
¿Edema?
Auscultación: ¿Soplos?
Tórax Inspección: ¿Solución de continuidad?
Palpación: ¿Lesión abierta o cerrada? ¿Enfisema
subcutáneo? ¿Dolor y crepitación?
Percusión:
Auscultación:
Abdomen Inspección: ¿Trauma abierto o cerrado? ¿Solución de
continuidad superficial o profunda? ¿Cicatrices quirúrgicas
previas? ¿Distensión
Auscultación: ¿RHA?
Percusión: ¿Matidez o timpanismo?
Palpación: ¿Dolor? ¿Aumento de resistencia involuntario?
¿Dolor a la descompresión?
Periné/Recto/Vagina Inspección: ¿Contusión? ¿Hematoma? ¿Laceraciones?
¿Sangrado ureteral o rectal?
Musculoesquelético Inspección: ¿Heridas con solución o sin solución de
continuidad? ¿Pelvis? ¿Columna vertebral?
Palpación: ¿Pulsos periféricos? ¿Dolor? ¿Crepitación?
¿Sensibilidad?
Neurológico Pupilas
Glasgow: O__V__M__
Fuerza o sensibilidad en extremidades: __________
Signos de focalización