VIA AEREA

APERTURA DE LA VIA AEREA

Definición

Maniobras no invasivas encaminadas a colocar al paciente en una posición que favorezca el

paso de aire a través de la vía aérea superior.

La causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en un paciente inconsciente

es la caída de los tejidos blandos sobre la hipofaringe como consecuencia de la disminución
del tono muscular.

La vía aérea pediátrica tiene ciertas características anatómicas que la diferencian de la del
adulto.

Peculiaridades de la vía aérea pediátrica

 Cuello más corto y occipucio más prominente.
 Lengua proporcionalmente más grande.
 Amígdalas y adenoides hipertróficas.
 Apertura glótica más alta: prematuro C3, neonato C3-C4, adulto C4-C5. Debido a esto,
la hiperextensión del cuello puede empeorar la obstrucción al flujo aéreo.
 Vía aérea más estrecha, más susceptible de obstruirse por secreciones, partes blandas...
 Epiglotis: más estrecha, más laxa y blanda, forma de "U". Alcanza la forma de la del
adulto a los 3 años.

Las técnicas que se utilizan son la tracción mandibular y la elevación del mentón (maniobra
frente-mentón).

Indicaciones

Tracción mandibular
 Disminución del nivel de conciencia.
 Obstrucción de la vía aérea.
 Riesgos asociados a la movilización cervical.
 Antecedente o sospecha de traumatismo.

Maniobra frente-mentón
 Disminución del nivel de conciencia.
 Obstrucción de la vía aérea.

Contraindicaciones

Tracción mandibular
  No existen contraindicaciones.

Maniobra frente-mentón
 Antecedente o sospecha de traumatismo cervical.

Descripción de la técnica

Tracción mandibular

(Fig. 1 )

1. Desde la cabecera del paciente, colocar las manos a los lados de la cabeza. Los
talones de las manos situados en las sienes del paciente y los dedos en ambos ángulos
mandibulares.
2. Traccionar de la mandíbula hacia adelante, con la intención de que los incisivos
inferiores se sitúen por delante de los superiores.
3. Si no existiese antecedente traumático, se podría realizar también una leve
hiperextensión del cuello si con lo anterior no se hubiese desobstruido la vía aérea.
4. Comprobar que se ha establecido una correcta ventilación observando la elevación
del tórax, notando el aire exhalado o mediante auscultación.

Maniobra frente-mentón
(Fig. 2)

1. Colocar una mano en la frente del paciente y presionar para extender levemente el
cuello. No se debe hiperextender en exceso porque en los niños pequeños esto podría
producir una mayor obstrucción al flujo aéreo.
2. Con la otra mano sujetar el mentón, agarrando la piel, el labio inferior o
introduciendo el primer dedo tras los incisivos inferiores. Elevar el mentón tratando
de poner los incisivos inferiores por delante de los superiores.
3. Comprobar que se ha establecido una correcta ventilación, observando la elevación
del tórax, notando el aire exhalado o mediante auscultación.

OXIGENOTERAPIA

Definición

La oxigenoterapia es una técnica terapéutica que se utiliza para aportar al paciente aire con
una concentración determinada de oxígeno, consiguiendo así el aumento de oxígeno en los
tejidos y un mantenimiento en la presión arterial de O2 (PaO2).

Se considera hipoxemia una PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90%.

La hipoxemia se debe tratar para prevenir el daño tisular, la acidosis metabólica y la

hipertensión pulmonar, situaciones que pueden provocar parada respiratoria o
cardiorespiratoria en el paciente pediátrico. Debido a que los niños tienen una tasa de
metabolismo mayor que los adultos, su consumo de oxígeno es casi el doble, por lo que
desarrollan rápidamente hipoxemia en situaciones de inadecuado balance entre el oxígeno
administrado y su consumo.

Se podrán permitir valores más bajos de PaO2 en prematuros, algunas cardiopatías

congénitas y enfermedades pulmonares crónicas.

Indicaciones
  Migraña.
 Sedación-analgesia.
 Estabilización del paciente grave: anemia, convulsiones, politraumatismo, crisis
falciforme.
 Situaciones que cursen con hipoxemia, disminución del aporte de oxígeno a los
tejidos o en las que el consumo de oxígeno esté aumentado:
 Diferentes tipos de shock.
 Intoxicaciones.
 Cetoacidosis diabética.
 Patología respiratoria: asma, bronquiolitis, neumonía, crup...
 Insuficiencia cardiaca descompensada.
 Hipertensión pulmonar.

Contraindicaciones
 No existen contraindicaciones absolutas. Se debe tener precaución en aquellos
pacientes con patología pulmonar crónica (fibrosis quística, prematuridad...) que
pueden experimentar hipoventilación en relación a la administración de oxígeno en
altas concentraciones.

Métodos de administración

Existen dos dispositivos de administración de oxígeno:

a) Dispositivo de BAJO FLUJO: Consiste en que el paciente respira aire ambiental y O2

suplementario, procedente del dispositivo. No se puede determinar la FiO2 que se adquiere
porque depende del volumen corriente, frecuencia respiratoria y el flujo de O2
administrado.

b) Dispositivo de ALTO FLUJO: Estos sistemas permiten que el paciente respire

mayoritariamente el gas suministrado por el sistema.

Equipo/material
(Fig. 1 )
  Toma de oxígeno de pared o bala de oxígeno.
 Caudalímetro (máximo 15 litros).
 Humidificador desechable.
 Guantes no estériles.
 Aspirador.
 Sondas de aspiración.
 Dispositivos de administración:
 Cánula o gafa nasal (GN): tubuladura de plástico flexible con capacidad de
adaptación a las fosas nasales que se sujeta sobre los pabellones auditivos. Existen
medidas diferentes adaptables para neonatos, niño pequeño y adolescentes/adultos.
No se debe administrar un flujo por encima de 4 L/min.
 Mascarilla simple (MS): dispositivo transparente de plástico y flexible que cubre la
boca y nariz, con dos orificios laterales para la exhalación de CO2 y la entrada de aire
ambiental.
 Mascarilla bolsa reservorio (MR): mascarilla de características iguales a la simple a
la que se añade bolsa de reservorio con capacidad máxima de 750 ml, así como
conexión a la fuente de O2 y una válvula unidireccional en sentido inspiratorio al
paciente, lo que logra administrar una FiO2 cercana al 100% con un flujo de 15
L/min
 Mascarilla tipo Venturi (MV): similar a la mascarilla simple pero además consta de
un cono regulador de FiO2 situado en la base, donde viene indicado el porcentaje de
concentración.
 Bolsa autoinflable (ambú): consta de una mascarilla facial y una bolsa de ventilación
autoinflable con un reservorio que permite la conexión a la fuente de oxígeno. Sólo
proporciona oxígeno si se comprime la bolsa, ya que dispone de una válvula
unidireccional que se abre en cada embolada. Se utiliza en pacientes sin respiración
espontánea o con respiración ineficaz.
 Bolsa de anestesia (pieza en T o bolsa inflable por flujo): se llena con una fuente
continua de gas y no dispone de válvula unidireccional, por lo que se suministra
oxígeno de forma continua.También se utiliza, en pacientes sin respiración
espontánea o con respiración ineficaz.
 Otros: incubadora, carpa o tienda y oxígeno intratraqueal.

Realización del procedimiento

 Control del paciente: el control y la valoración del paciente se realizará antes,
durante y después de la oxigenoterapia. Los puntos a tener en cuenta son:
 Frecuencia y ritmos cardiacos.
 Esfuerzo respiratorio.
 Signos de dificultad respiratoria.
 Color y estado de perfusión periférica.
 Control de la presión arterial.
 Pulsioximetría.

En pacientes con hipercapnia crónica, vigilar signos de hipoventilación porque pueden

presentar depresión respiratoria.
 El método de oxígeno a administrar dependerá de la situación clínica del paciente y
de la FiO2 deseada (Tabla I
 y
Tabla II
 ).

Procedimiento

1. Lavado de manos.
2. Preparar el material.
3. Informar al paciente y a los padres de la técnica.
4. Lavar las fosas nasales (lavado nasal, aspiración nasal).
5. Colocar en posición semisentado (si es posible).
6. Adaptar el dispositivo:

 Gafas nasales: introducir suavemente la cánula en las fosas, después llevar los tubos
por detrás de las orejas y ajustar el pasador por debajo del mentón.
 Mascarillas: pasar cinta elástica por detrás de la cabeza del paciente y tirar de los
extremos hasta que quede bien ajustada a la cara, debe cubrir la boca y la nariz.

7. Conectar el distal a la fuente de oxígeno a través de un humidificador que irá unido

al caudalímetro.
 8. Abrir el oxígeno al flujo prescrito (colocar el cono en la FiO2 correspondiente a los
litros prescritos en la mascarilla Venturi).
9. Explicar al paciente/padres los efectos que pueden aparecer (sequedad nasal y
opresión por la cánula) y los síntomas de alarma de hipoxemia (mareo,
somnolencia, inquietud).
10. Comprobar periódicamente la colocación del dispositivo, eficacia y efectividad de
la oxigenoterapia (valorar color de piel-mucosas, frecuencia respiratoria,
pulsioximetría y gasometrías si precisa).
11. Monitorizar constantes vitales, importante la pulsioximetría.
12. Vigilar signos de toxicidad y/o lesiones.

Complicaciones
 Depresión del centro respiratorio e hipoventilación en pacientes con hipercapnia
crónica (enfermedad pulmonar crónica).
 Importante: vigilar la posible obstrucción de las fosas nasales en el uso de gafas
nasales en neonatos y lactantes debido a que son respiradores nasales.
 Posibilidad de aparición de atelectasias con FiO2 mayor o igual a 0,5%.
 Lesión pulmonar o retiniana en el recién nacido pretermino (evitar FiO2 mayor de
0,8% en estos pacientes).
 En malformación cardiaca ductodependiente el incremento de la PaO2 puede
provocar el cierre o constricción del conducto arterioso (síndrome del ventrículo
izquierdo hipoplásico).
 Cefalea, somnolencia, parestesias, anorexia
 Sequedad de la mucosa y tráquea.
 Lesiones cutáneas.
 Edema.
 Fibrosis pulmonar, tras la exposición a altas concentraciones de O2 durante largo
tiempo.

VENTILACION CON BOLSA-MASCARILLA

Definición

Consiste en la administración de gas mediante una mascarilla, que se ajusta a la boca y a

la nariz del paciente, y una bolsa, a la que va conectada ésta, que se acciona manualmente,
insuflando así gas en los pulmones.

La ventilación con bolsa-mascarilla (VBM) es un componente esencial del tratamiento en

la parada cardiorrespiratoria pediátrica, ya que se trata del procedimiento inicial para
mantener la ventilación y es también el método de elección para ventilar al paciente si la
intubación endotraqueal fracasa.
Indicaciones
 Depresión respiratoria, apnea o respiración ineficaz.
 Suele preceder a la intubación endotraqueal.

Contraindicaciones

Relativas
 Lesiones faciales o mandibulares graves.
 Obstrucción completa de la vía aérea por un cuerpo extraño de gran tamaño.
 Si se sabe que el paciente tiene un neumotórax, la VBM se debe practicar sólo
durante un período breve antes de la descompresión del hemitórax afecto, para evitar
desencadenar un neumotórax a tensión.

Absolutas
 Sospecha de aspiración meconial en un neonato con depresión respiratoria.
 Hernia diafragmática.

Material
 Equipo de aspiración: consta de una fuente de vacío, conectada a un catéter de
aspiración. Se puede utilizar un aspirador manual o portátil, o, mejor, una fuente de
aspiración de pared, ya que ésta puede generar mayor vacío. Las sondas para aspirar
la orofaringe deben ser lo más gruesas posible y rígidas (tipo "Yankauer"), para
aspirar partículas grandes y secreciones espesas. También es necesario un catéter
para succionar a través de la cánula orofaríngea.
 Cánula orofaríngea (denominada también cánula de Guedel): aunque no es
absolutamente necesaria para la VBM, se debe potenciar su uso en el paciente
inconsciente ya que, por su forma y disposición, una vez introducida en la boca, evita
la obstrucción de la vía aérea que puede producir la caída de la lengua hacia atrás.
 Mascarilla facial: es el dispositivo empleado para aplicar la fuente de gas sobre la
nariz y la boca del paciente. Existen varios tamaños de mascarilla facial y su forma
puede ser circular o triangular. Se utilizan las mascarillas redondas hasta los 3 meses,
y por encima de esa edad se usan las triangulares. El tamaño adecuado es aquel que
 abarca desde el puente nasal, sin tapar los ojos, hasta el surco mentoniano (Fig. 1

).
 Bolsa de ventilación: existen dos tipos, la bolsa autoinflable y la bolsa de anestesia.
Las dos son útiles para la VBM, pero la más utilizada en urgencias es la primera.
Tiene dos extremos, uno de entrada y otro de salida de aire, que va conectado a la
mascarilla. En ese extremo presenta una válvula unidireccional, que se abre con cada
embolada e impide que la bolsa se rellene con aire espirado. Es recomendable que la
bolsa lleve acoplado un reservorio, ya que éste permite administrar mayores
concentraciones de oxígeno (cercanas al 100%). Dentro de las bolsas autoinflables
existen tres tamaños: tamaño lactante (250 cc), tamaño pediátrico (500 cc) y tamaño
adulto (1.500 cc). El tamaño lactante se utiliza exclusivamente en el prematuro; el
tamaño pediátrico se utiliza en niños de hasta un año de edad; y por encima del año,
se utiliza el tamaño adulto (Fig. 2

).

La bolsa de anestesia, por el contrario, se llena con una fuente continua de gas,
dependiendo el inflado del flujo de oxígeno administrado. No dispone de válvula
unidireccional, por lo que permite que el niño pueda respirar activamente a través de ella
sin dificultad. Sin embargo, requiere un mayor entrenamiento para su correcto uso.
  Fuente de oxígeno: se conecta a la bolsa a un flujo de 15 litros por minuto. Cuando
el paciente recupera el pulso y la perfusión, se debe ajustar la FiO2 en función de la
pulsioximetría.

Descripción de la técnica

1. Colocar al niño en decúbito supino, con la cabeza en posición neutra o "de olfateo"
si es lactante, o hiperextendida si es más mayor.
2. Colocar la cánula orofaríngea (opcional).
3. Aspirar la nasofaringe.
4. Escoger el tipo, tamaño y forma adecuada de la mascarilla facial y bolsa
autoinflable.
5. Conectar la bolsa a la fuente de oxígeno y a la mascarilla facial.
6. Aplicar la mascarilla sobre el rostro del paciente. Para realizar un correcto sellado
se debe aplicar la mascarilla con la mano menos hábil (generalmente la izquierda),
colocando el primer dedo sobre la parte nasal y el segundo sobre la zona
mentoniana, dibujando una "C", mientras que el 3º, 4º y 5º dedos se colocan sobre
el mentón y el ángulo mandibular, traccionando de la mandíbula hacia delante para
abrir así la vía aérea. La bolsa se comprime con la mano dominante. Se debe
exprimir hasta que se observe la expansión del tórax y luego soltar, dando tiempo a
que se produzca la espiración del niño antes de la siguiente embolada de gas. Para
evitar el paso de aire al tracto digestivo y, de esa manera, disminuir el riesgo de
aspiración, se deben realizar insuflaciones progresivas, que no sean bruscas ni
violentas (Fig. 3

).
7. Si participan dos personas en la VBM, en general la que posee mayor experiencia
aplica la mascarilla con ambas manos, manteniendo la vía aérea permeable, y la
otra comprime la bolsa.
8. Durante este proceso es importante comprobar que la ventilación está siendo
eficaz, visualizando la movilidad del tórax, auscultando y valorando el estado
clínico del paciente (color, pulsioximetría, frecuencia cardíaca).
Complicaciones
 Neumonitis por aspiración: es la complicación más frecuente. A diferencia de la
intubación endotraqueal, la VBM no proporciona protección contra la aspiración
pulmonar de contenido gástrico. El riesgo de esta complicación se puede reducir
mediante la aplicación de presión sobre el cartílago cricoides y la ventilación del
paciente con un volumen corriente adecuado, controlando los movimientos del tórax.
 Barotrauma: dicho barotrauma puede generar un neumotórax, que puede llegar a ser
un neumotórax a tensión. El riesgo de esta complicación se puede reducir mediante
el control de los movimientos torácicos, evitando la administración de un volumen
corriente excesivo.
 Lesiones oculares secundarias a la compresión ejercida por la mascarilla.
 Neuroapraxia del nervio facial secundaria a presión excesiva sobre la mascarilla.
 Reacciones alérgicas provocadas por el contacto con los materiales que componen la
mascarilla.