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Motivo de Consulta
1. Fecha aparente de Enfermedad Actual (relatar los síntomas con las palabras del
comienzo: paciente, no incluir interpretaciones o diagnósticos en esta sección) (en cada
síntoma debe ser descrito: forma y fecha de inicio, evolución y estado actual)
2. Fecha real de
comienzo:
3. Causa aparente
4. Forma de comienzo
(crisis típica):
5. Evolución:
6. Relación con
Actividades, factores
ambientales, hábitos y
medicamentos
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DR. JUAN FRANCISCO LASSO Clínica I y II : Formulario de
Entrenamiento 01
NOMBRE DEL ALUMNO
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tratamiento psiquiátrico Antecedentes Antecedentes personales
Personales: Años de matrimonio,
socioeconómicos no patológicos
número de hijos, relaciones
familiares
Condiciones del hogar: vivienda,
condiciones económicas, tipo de
seguro sanitario (si es que lo
tiene), animales domésticos y
estado de salud de éstos.
• Ocupación: Describir su trabajo
actual, ocasional y jobies, el
número de horas de trabajo;
tensión física o mental, exposición
presente y pasada a condiciones
de frío o calor, tóxicos
industriales (especialmente
plomo, arsénico, benceno, cloruro
de polivinilo cromo, amianto, Hábitos: dieta, regularidad y tipos de
berilio, gases tóxicos, u otros comidas; regularidad y tipo de sueño;
agentes carcinógenos o ejercicio (cantidad y tipo); cantidad de
teratógenos); café, té, tabaco, alcohol; sexuales
Ambiente: viajes, exposición a (frecuencia, variedad y número de
compañeros as), consumo de drogas
enfermedades contagiosas,
(frecuencia, tipo y cantidad);
residencia en los trópicos,. autoexploración mamaria
• Servicio militar: fechas y áreas
geográficas de destino.
• Preferencias religiosas:
averiguar cualquier tipo de
prescripción religiosa que pueda
incidir en la asistencia médica.
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H. Corazón y vasos: dolor o molestias torácicas, causas que lo desencadenan, tiempo
y duraciones, factores que lo alivian, palpitaciones, disnea, ortopnea (número de
almohadas que precisa), edema, claudicación, hipertensión, infartos miocárdicos
previos, estimación de tolerancia al ejercicio, ECG anteriores u otras pruebas
cardíacas.
I. Sangre: anemia, tendencia a hemorragias y otros tipos de extravasación
(púrpuras, hematomas), trombosis, tromboflebitis, anomalías de las células
sanguíneas conocidas por el paciente, transfusiones.
J. Nodulos y ganglios linfáticos: aumento de tamaño, hipersensibilidad, supuración.
K. Tracto gastrointestinal: dolor, apetito, digestión, intolerancias a cualquier tipo de
comida, disfagia, náuseas, vómitos, hematemesis, hábito intestinal, estreñimiento,
diarrea, cambios en el color o contenido de las heces, flatulencia, hemorroides,
hepatitis, ictericia, orinas oscuras; antecedentes de úlcera, de cálculos biliares, de
pólipos o de tumores, estudios radiológicos previos (dónde, cuándo, hallazgos).
L. Aparato genitourinario: poliuria, nicturia, disuria, dolor de costado o suprapúbico,
urgencia urinaria, frecuencia, nocturna, hematuria, disuria, pérdida de fuerza en la
emisión urinaria, paso de cálculos, edema facial, incontinencia de esfínteres,
hernias, enfermedades de transmisión sexual
M. Sistema nervioso: paresias, plejías, pérdida de conciencia, convulsiones,
hipotonías, atonías o parálisis, ataxia, disdiadocosinesia, temblores, pérdida de
memoria, frecuencia, localización o gravedad inusitadas de dolores de cabeza,
Lumbalgias, cervicalgias, lesiones craneoencefálicas graves en el pasado.
N. Estado emocional: depresión, alteraciones del humor, dificultad para
concentrarse, nerviosismo, tensión, pensamientos de suicidio, irritabilidad,
alteraciones del sueño..
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