Sunteți pe pagina 1din 48

1

2
Cuprins
I. Partea teoretică.............................................................................................................................3
1. Introducere în ştiinţa biomaterialelor.......................................................................................3
2. Implanturi dentare....................................................................................................................4
2.1. Introducere.........................................................................................................................4
2.2. Istoric.................................................................................................................................5
2.3. Clasificarea implantelor:...................................................................................................5
3. Implantul dentar endoosos tip şurub........................................................................................9
3.1. Structura de bază a unui implant dentar endoosos tip şurub.............................................9
3.2. Protocolul de implantare a unui implant dentar endoosos tip şurub...............................10
3.3. Rata de succes a implanturilor dentare endoosoase tip şurub.........................................10
3.4. Situaţia actualǎ a pieţei implanturilor dentare.................................................................11
4. Materiale utilizate în realizarea implantului dentar................................................................11
4.1. Biocompatibilitatea.........................................................................................................14
4.2. Materiale utilizate în tehnicile de adiţie osoasă...............................................................15
4.3. Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor endoosoase............................................16
4.4. Etapele de implantare a unui surub endoosos dupa anestezie.........................................17
5. Integrarea tisulară a implanturilor..........................................................................................21
5.1. Osteointegrarea................................................................................................................22
5.2. Osteoconservarea.............................................................................................................25
5.3. Integrarea periostală........................................................................................................26
6. Forţe dezvoltate la nivelul dinţilor.........................................................................................27
6.1. Clasificarea forţelor.........................................................................................................29
7. Riscuri în cazul utilizării implantelor dentare........................................................................34
7.1. Reducerea potențialelor riscuri........................................................................................35
II. Partea practică...........................................................................................................................36
III.Concluzii……………………………………………………………………………….
….47

Bibliografie....................................................................................................................................48

3
I. Partea teoretică
1. Introducere în ştiinţa biomaterialelor
Pentru a avea o vedere de ansamblu asupra mediului care a favorizat dezvoltarea
implanturilor, se va realiza o scurtă introducere în ştiinţa biomaterialelor, tip de materiale din
care sunt confecţionate toate implanturile medicale.
Biomaterialele reprezintă „orice substanţă, sau combinaţie de substanţe, de origine
naturală sau sintetică, cu excepţia medicamentelor, care poate fi folosită [...] ca un întreg sau
ca o
parte componentă a unui sistem care tratează, grăbeşte regenerarea, sau înlocuieşte un ţesut,
organ sau o funcţie a organismului uman” [ Williams et al., 1992].

Figura 1. Aplicaţii ale biomaterialelor în medicină.

Ştiinţa biomaterialelor studiază caracteristicile fizice, chimice şi biologice ale


materialelor în contextul interacţiunii acestora cu mediul biologic. [Demian , 2007].
Conform acestei interacţiuni, biomaterialele se clasifică în:

4
• materiale bioinerte;
• materialele bioabsorbante;
• materiale bioactive.
Clasa biomaterialelor se deosebeşte de celelalte clase de materiale prin criteriul de
biocompatibilitate, care se defineşte ca fiind proprietatea biomaterialelor, prin care, în urma
implantării lor într-un organism viu, nu produc reacţii adverse şi sunt acceptate de ţesuturile
ce le înconjoară.
Cercetătorii Wintermatel şi Mayer (1999) au extins definiţia biocompatibilităţi şi au
ajuns la separarea acesteia în două categorii: biocompatibilitatea intrinsecă şi
biocompatibilitatea extrinsecă (funcţională).
Prin biocompatibilitatea intrinsecă se înţelege faptul că suprafaţa implantului trebuie
să fie compatibilă cu ţesutul gazdă din punct de vedere chimic, biologic şi fizic (incluzând
morfologia suprafeţei). În ceea ce priveşte biocompatibilitatea extrinsecă, acesta se referă la
proprietăţile mecanice ale materialului, cum ar fi modulul de elasticitate, caracteristicile de
deformaţie şi transmiterea optimă a solicitărilor la interfaţa dintre implant şi ţesut.
Pe plan european, seria de standarde ISO10933 (pǎrţile 1-18, din 2002-2007)
reglementeazǎ testele la biocompatibilitate a implanturilor [1]. În Romania , aceastǎ serie de
standarde a fost preluatǎ sub numele SR EN ISO 10933 (pǎrţile 1-18, din 2002-2007), cu
indicele de clasificare CAN (Convertor Analogic Numeric) E32 „Instrumente, aparate şi utilaj
mecanic de uz medical”. Aceste serii cuprind atât teste invitro, cât şi teste invivo.

2. Implanturi dentare
2.1. Introducere

Implanturile dentare sunt materiale aloplastice inerte integrate în maxilar şi/sau


mandibulǎ pentru a fii folosite în situaţiile pierderii dinţilor (restaurări protetice) sau pentru a
ajuta la restaurarea structurilor orofaciale deteriorate/pierdute în urma traumelor, neoplastiei
şi defectelor congenitale [Pye et al., 2009].
În general, un sistem de implant constă din implantul propriu-zis şi bontul protetic.
Structura protetică restaurativă se fixează în mod tipic pe bont prin una din următoarele
metode: cementare, folosirea unui şurub ocluzal sau ataşare cu pini ce permit asamblarea unei
proteze mobile. Implantul este partea implantată în os, iar bontul este partea ce susţine şi/sau
fixează structura protetică [Misch, 1999].
Cel mai larg acceptat şi mai de succes, în prezent, este implantul endoosos de tip
şurub din Ti, care se bazează pe descoperirea profesorului suedez Per-Ingvar Bränemark
(1952) că titanul poate fi integrat cu success în masa osoasă.

5
2.2. Istoric

S-a consemnat cǎ în civilizaţia Maya s-au folosit cele mai timpurii exemple cunoscute
de implanturi endoosoase (implanturi încorporate în os), cu 1.350 de ani înaine ca renumitul
Per-I. Brånemark sa înceapǎ sǎ lucreze cu titan. În timpul excavărilor unor cimitire Maya în
Honduras, în 1931, arheologii au descoperit un fragment de mandibulǎ de origine mayaşă,
datând aproximativ din anul 600 e.n.. Aceastǎ mandibulǎ, considerată ca fiind a unei femei de
douǎzeci şi ceva de ani, avea trei fragmente de scoicǎ în formǎ de dinţi fixate în alveolele a
trei incisive inferiori lipsǎ. Timp de patruzeci de ani lumea arheologicǎ a considerat ca aceste
scoici au fost aşezate post mortem într-o maniera observatǎ şi la egiptenii antici. Totuşi, în
1970 un universitar stomatolog din Brazilia, profesorul Amadeo Bobbio a studiat fragmentele
de mandibulǎ şi a fǎcut câteva radiografii. El a observat formaţiuni osoase compacte în jurul a
douǎ dintre „implanturi”, ceea ce l-a condus la concluzia cǎ scoicile fuseseră plasate în timpul
vieţii persoanei respective.
S-a mai descoperit, datând din aceeaşi perioadă, un craniu incaş cu toţi 32 dinţi
individuali din cuarţ şi ametist.
Implantologia contemporană începe din 13-14 Iunie 1978, data când are loc
Conferinţa Institutului American de Sănătate, Harward. În 1980, trei factori determină
continuarea implantologiei orale:
 Rezultatele Conferinţei de la Harward 1978;
 Credibilitatea ştiinţifică a studiilor de la Goeteborg (începute în 1951) conduse de P. I.
Bränemark;
 Extinderea cercetărilor ştiintifice în domeniul implantologiei.
În România problema implantologiei în stomatologie a fost tratată în anii ’90 de
profesorii Dan Teodorescu, A. Stanescu, E. Costa, P. Pârvu, V. Popescu ş.a. [Mihai, 1995].

2.3. Clasificarea implantelor:


1. După poziţia faţă de ţesutul osos:
 implante juxtaosoase(subperiostale sau submucoase);
 implante endoosoase,implante în masa oaselor alveolare;
 implante mixte(endo-juxtaosoase).
2. După natura materialelor din care sunt confecţionate:
 anorganice(metalice,ceramice sau carbon vitrificat)
 organice(polimetacrilat de metal,os conservat sau liofilizat,hidroxil-
apatita,burete de fibrină sau diferite tipuri de gelatine)
 mixte,din combinaţia metal şi nemetal.
3. După modalitatea de transmitere a forţei:
 implante care transmit rigid solicitarea spre suportul osos,fapt ce poate
genera osteoliză
 implante care transmit rezilient forţa de solicitare.

6
4. După modalitatea de fabricaţie:
 implante individualizate;
 implante standardizate,cu forme şi dimensiuni variate(şurub,cilindru)
5. După numărul pieselor componente:
 implante monolit;
 implante alcătuite din mai multe piese.
6. După formă:
 implante în formă de ac(Scialom)
 implante în formă de şurub,care ,la rândul lor, sunt de mai multe feluri:
 sub formă de spirală ,
 cu spirala dublă,
 cu filet redus,
 cu spire largi şi bontul extra–alveolar pătrat ;
 şurub tronconic.
 implante cilidrice,de mai multe feluri: implant cilindru I.M.Z.,cu orificii
ovalare,pentru asigurarea retentiei, implant calciu-teck,acoperit cu
hidroxil-apatită.
 implant lamelar,de mai multe forme: tip Linkow,cu porţiunea retentivă
ascuţită sau nu, trident,tip Heinrich.
7. După timpii de realizare :
 implante într-un timp;
 implante în doi timpi.
8. După poziţia spaţială:
 bidimensionale într-un singur plan;
 tridimensionale în două planuri:implant şurub şi implantele tronconice.

A. Implanturile endoosoase sunt următoarele:


-Ac;
-Lamă;
-Şurub
-Cilindru
Implanturile lamă sunt pe nedrept considerate de către mulţi implantologi ca
implanturi endoosoase depăşite. Implanturile lamă sunt implanturi endoosoase de stadiul I. În
ultimul timp însă, ORALTRONICS produce şi implanturi lamă de stadiul II.
Ele au fost brevetate de Leonard Linkow şi Edelmann, apoi au fost perfecţionate de
către
Cranin, Weiss, Viscido, Halm şi Misch. Lamele nu imită morfologia radiculară fiind
implanturi înguste în sens vestibulo-oral, cu o înălţime moderată, dar dimensiunea lor
orizontală este foarte bine reprezentată în sens mezio-distal.
Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie premucozală şi un stâlp. Există
implanturi cu unul, doi sau chiar patru stâlpi. Studii recente au demonstrat că este mult mai
favorabilă prezenţa mai multor stâlpi la nivelul unui implant lamă, deoarece această situaţie
contribuie la distribuţia mai bună a stresului ocluzal.
Corpul implantului este fenestrat, prezentând numeroase orificii prin care în timp
ţesutul osos pătrunde contribuind astfel la mărirea suprafeţei de sprijin dar şi a interfeţei
implantului cu osul. Primul autor care a propus fenestraţiile a fost Halm. Deoarece ţesutul
osos rezistă în general mai bine la compresiune decât la forfecare, designul cu orificii oferă
avantaje semnificative.

7
Stâlpii lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei tronconici şi modalitatea de
prindere a stâlpului la corp diferă. Astfel, există o variantă SUB-VENT-EXTRA şi una SUB-
VENT-INTRA. În prima variantă extensia premucozală rămâne supragingival, iar a doua
variantă transformă lama într-un implant de stadiul II.
Extensia mucozală (coletul sau gâtul implantului) trebuie astfel concepută încât să
contribuie la diminuarea stresului la intrerfaţa os-implant.
S-a constatat că un “gât” gros care are în prelungire un stâlp rigid scade intensitatea
transmiterii stresului ocluzal la corpul implantului.
De asemenea, augmentarea lungimii mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie
atât la reducerea stresului la nivelul interfeţei os-implant, cât şi la eliminarea riscului de
fractură la
acest nivel.
Indicaţiile implanturilor lamă:

1. Edentaţii terminale mandibulare cu creastă îngustă sau “în lamă de cuţit” (suport
osos clasa B). Creasta trebuie să aibă totuşi 2,5-5mm lăţime şi o înălţime de minimum 10 mm
deasupra canalului mandibular, mai mult de 15mm lungime şi o angulaţie mai mică de 20°;
2. Rata de implantare coroană/implant <1;
3. Implanturile lamă pot fi inserate şi pe creste cu dimensiuni foarte reduse în sens
vestibulo-oral cu condiţia asocierii unor implanturi de adiţie (augmentare osoasă);
4. Implanturile lamă se pot insera cu succes şi la maxilar în edentaţii parţiale întinse,
care astfel pot beneficia de o protezare conjunctă prin punţi totale.
Cu toate că au pierdut teren, implanturile lamă au încă indicaţii majore în
reconstituirile protetice ale edentaţiilor terminale mandibulare cu creste înguste unde
agregarea poate fi exclusiv pe implanturi sau mixtă pe premolari sau pe canin după o
devitalizare prealabilă a dinţilor naturali stâlpi pentru a le diminua mobilitatea fiziologică.

B. Implanturi juxtaosoase

Implanturi subperiostale
Istoria implanturilor subperiostale începe în urmă cu 60 de ani, părinţii lor fiind
Muller (1937) şi Strock (1939). La apariţie au fost în mare vogă, ulterior fiind abandonate din
cauza prejudiciilor pe care le aduceau patului osos – osteoliză.
La ora actuală implanturile subperiostale au fost modificate ca design. Conectorii s-au
transformat din bare semirotunde în benzi plate, uneori fenestrate.
În principal a fost modificat designul lor ţinând cont de atrofia diferită la maxilar
(centripetă) faţă de mandibulă (centrifugă). Linkow, Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff,
Goldberg, Bodine, Judy şi Weiss au adus contribuţii valoroase acestei metode.
Zonele anatomice importante pentru utilizarea implantului subperiostal sunt la
maxilar:
– suprafaţa palatină a crestei edentate;
– spina nazală anterioară (SNA);
– eminenţa canină;
– apofiza zigomatică;
– proeminenţa malară;
– hamulusul pterigoidian;
– sinusul maxilar;

8
– vestibulul nazal.
La mandibulă trebuie să se ţină seama de gaura mentonieră, zonele de inserţie ale
muşchilor milohioidieni, foarte importantă fiind zona interforaminală.
Pentru a avea succes, un implant subperiostal trebuie să îndeplinească unele criterii
de bază:
a) Trebuie să fie ataşat pe osul cel mai dens disponibil. După pierderea dinţilor,
suprafaţa ocluzală a zonei maxilare posterioare este caracterizată aproape întotdeauna de
predominanţa osului spongios. Faţa palatinală a crestei alveolare este alcătuită din os dens
compact, care se comportă satisfăcător la presiune. Zona cea mai bună pentru aplicarea unui
implant subperiostal este cea dintre stâlpii canini, atât palatinal cât şi vestibular, până la spina
nazală anterioară.
b) implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul duplicat (realizat din aceeaşi
masă de ambalat din care se va confecţiona tiparul), obţinut prin duplicarea modelului de
lucru ce a fost turnat în urma amprentării chirurgicale directe a câmpului osos primitor de
implant. Zonele de sprijin pe care se va aplica implantul trebuie expuse pentru amprentă la o
distanţă de cel puţin 2-3 mm, pentru a avea certitudinea amprentării cu fidelitate a întregii
zone de sprijin.
c) pelotele implantului subperiostal, necesare stabilităţii împotriva forţelor laterale,
trebuie să învelească elementele anatomice reprezentate de: suprafaţa palatinală, spina nazală
anterioară, stâlpii canini, creasta zigomatică şi tuberozitatea maxilară.
d) un implant subperiostal trebuie plasat numai în zonele în care mucoperiostul este
ataşat ferm de os. Această plasare este esenţială pentru fixarea implantului pe os.
e) implantul subperiostal trebuie să fie foarte uşor. Dacă acesta este mai voluminos şi
mai greu, el este afectat de gravitaţie, un element foarte important pentru implantul
subperiostal maxilar
f) pelotele trebuie să fie subţiri (2 mm lăţime, dar numai subţiri) sau fenestrate (3-10
mm lăţime, 0,5 mm grosime), să întrerupă cât mai puţin legătura periost-os şi să permită
periostului să plonjeze pe os prin fenestraţie. Fenestraţiile şi pelotele subţiri uşurează de
asemenea implantul. Indicaţia implantului subperiostal, atât la maxilar cât şi la mandibulă,
este reprezentată de atrofia osoasă severă. Aceasta nu permite utilizarea implanturilor
endoosoase pentru restaurarea protetică. De multe ori, plonjarea recesurilor sinusale în urma
extracţiilor dentare generează imposibilitatea inserării implanturilor endoosoase.

3. Implantul dentar endoosos tip şurub

Cele mai utilizate tipuri de implanturi dentare de pe piaţǎ la momentul actual sunt
implanturile dentare endoosoase tip şurub datoritǎ stabilitǎţii ridicate la inserare şi
biomimetismului lor. Drept urmare am ales această grupă de implant dentar.

3.1. Structura de bază a unui implant dentar endoosos tip şurub

9
Pentru a enumera şi explicita părţile componente ale unui implant dentar tip şurub, se
va analiza un implant care să conţină în structura sa un număr cât mai mare de caracteristici.
Pentru a evita o analiză extinsă a sistemelor de implanturi dentare existente, în acest capitol,
se va alege modelul promovat în prezent de liderul de piaţă – Nobel Active de la Nobel
Biocare.
Un implant standard (tipic) este format din 3 părţi principale:
1- corpul implantului
2- bontul protetic
3- şurubul de fixare al bontului
O structură protetică restaurativă implantară mai conţine şi o coroană (punte/proteză)
şi un sistem de fixare a suprastructurii pe bont (în general, pentru edentaţii parţiale, se
foloseşte cimentul, iar pentru cele totale sisteme cu telescoape), prezentata în Figura 1.3.1.
4- coroana dentarǎ
5- sistemul de fixare
Corpul implantului este structura ce este inseratǎ în os, iar bontul este montat pe
acesta pentru a susţine suprastructura dentară.

Figura 2. Părţile componente ale unei structuri protetice de implantare

3.2. Protocolul de implantare a unui implant dentar endoosos tip


şurub

10
Fiecare sistem de implant are propria trusă de scule de implantare. Deci sculele pot
diferi în funcţie de protocolul de implantare. Tendinţa actuală este de a simplifica protocolul
şi de a reduce numărul de scule.

Figura 3. Exemplu de trusă de implantologie – Figura 4. Protocolul general de inserare a unui


NobelBiocare [www.nobelbiocare.com] implant dentar [Buser et al., 2007]

3.3. Rata de succes a implanturilor dentare endoosoase tip şurub

Reuşita implanturilor dentare depinde de îndemânarea medicului, de calitatea şi


cantitatea masei osoase disponibile în locaţia de intervenţie, precum şi de nivelul de igienă
orală a pacientului.
Conform diverselor studii realizate, rata de succes a implanturilor variază. Conform
studiului [Dodson, 2006], rata de succes a implanturilor standard (D>3mm) pe o perioadă de
5 ani variază între 87,9% şi 91,2%. Nobel Biocare au realizat un studiu pe unul dintre
implanturile lor (Mark III), şi comunică o rată de succes de 99% [Allen et al., 2008].
Un alt studiu realizat în 2002 susţine o rată de supravieţuire de 90,2% pentru
implanturile Bicon [Vehemente et al., 2002].
După un studiu american, pe o perioadă de 13 ani, rata de supravieţuire medie a
implanturilor este de 93,7% pentru pacienţii care nu au prezentat afecţiuni paradontale, şi de
90,6% în cazul pacienţilor ce sufereau de astfel de afecţiuni [Rosenberg et al., 2010].
În concluzie, pe baza studiilor enumerate, implanturile dentare au o rată generală de
reuşită în jurul valorii de 91%.
Pacienţii fumători au parte de o rată de succes considerabil mai scăzută [Balshe et al.,
2009]. Conform [Kan et al., 1999] aceastǎ ratǎ se situeazǎ în jurul valorii de 65,3%.

3.4. Situaţia actualǎ a pieţei implanturilor dentare

Se estimează că în lumea occidentală sunt aproximativ 40 de milioane de oameni cu


edentaţie totală. Aceste cifre sunt foarte probabil mai ridicate în Asia şi Africa. În prezent,

11
piaţa implanturilor dentare valorează, la nivel mondial, cel puţin 2 miliarde de euro, iar cea a
coroanelor şi punţilor cel puţin 4 miliarde de euro - Nobel Biocare Annual Report 2008.
Analizând situaţia pieţei implanturilor dentare, în contextul actualei crize financiare,
după
cum se observă în Figura 5. cea mai mică scădere pe piaţa implanturilor dentare a suferit-o
America latină, iar cea mai mare America. Totuşi se preconizează că în 2015, regiunea Asia-
Pacific va avea cea mai mare creştere pe această piaţă.
În privinţa preţurilor, acestea diferă de la o regiune la alta, în funcţie de sistemul
folosit şi
de complexitatea procedurii de implantare – oferta osoasă, probleme de sănătate, ocluzia etc..
Astfel în America preţul unei proceduri de inserţie costă între $1,250 şi $3,000 per
dinte şi poate ajunge până la $50,000 în funcţie de complexitatea operaţiei [www.dental-
resources.com]. În Europa de vest preţurile pot escalada până la 60.000 - 80.000 de euro
pentru restaurările edentaţiilor totale ce au suferit complicaţii majore (pierdere de implanturi,
ofertǎ osoasă insuficientă asociată unor problem majore de sănătate, etc.).
În România costul unui implant dentar începe de la 500 de euro, medicul reducând
drastic
costul manoperei [www.implantodent.ro].

Figura 5. Creşterea anuală comparativă între Europa, regiunea


Asia-Pacific, U.S. şi America latină 2008-2015 [Paterson&Kamran, 2009]

4. Materiale utilizate în realizarea implantului dentar

12
În decursul anilor s-a încercat utilizarea unui număr variabil de materiale pentru
confecţionarea implanturilor, din care au supravieţuit doar câteva, care posedă anumite
proprietăţi obligatorii ce se impun în vederea obţinerii unui succes pe termen lung.
O condiţie obligatorie impusă tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de
nocivitate locală şi generală. Trebuie evitate materialele care au componente toxice,
cancerigene, alergice şi/sau radioactive.
În general, biomaterialele trebuie să fie compatibile din punct de vedere biologic,
mecanic, funcţional, rezistente la coroziune, şi să se adapteze uşor unor tehnologii clinice şi
de laborator.

4.1. Biocompatibilitatea

Prin biocompatibilitate se înţelege posibilitatea ca un organism viu să tolereze, în


anumite limite, fără a determina apariţia unor reacţii de apărare, un material străin de el,
inserat în intimitatea lui.
Rateitschack şi Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: “un material este
biocompatibil dacă la nivelul unui organism viu produce doar reacţii dorite sau tolerate” sau
“un material cu o biocompatibilitate optimă nu produce reacţii tisulare nedorite”.
Există mai multe grade de compatibilitate. “O biocompatibilitate absolută este o
utopie” (Williams).
Din punct de vedere ştiinţific şi practic, primul loc ca materiale pentru implanturile
endoosoase îl ocupă aliajele metalice deoarece au proprietăţi rezistive crescute (rezistenţă la
compresiune, încovoiere, tracţiune, etc.), pentru a putea prelua şi transmite osului forţele
fiziologice care se exercită la acest nivel.
În timp ce prin anii ’70 se utilizau aliaje Co-Cr-Mo şi tantalul ca materiale pentru
implanturile endoosoase, la ora actuală se preferă implanturile confecţionate din titan pur şi
aliaje de titan.

Titanul
Titanul şi aliajele sale au devenit în ultimul timp de neînlocuit în multe domenii
tehnice, şi chiar şi în medicină.
Acest material a atras atenţia lumii stomatologice prin proprietăţile sale deosebit de
avantajoase:
 biocompatibilitate, conductibilitate termică redusă, densitate scăzută, rezistenţă la
coroziune, preţul de cost fiind de patru ori mai scăzut decât al aurului.
 Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost Linkow (1968),
Branemark (1969) şi Hofmann (1985), care utilizează un aliaj al titanului (TiAl6V4).
 Proprietăţile chimice şi biologice ale titanului sunt dictate de stratul superficial de
oxizi.
 Stratul de oxizi se formează spontan în mediu biologic, grosimea lui ajungând într-un
minut la 100A, şi creşte până la 2000A după o perioadă mai mare de timp.
 Pentru stabilizarea mecanică a stratului de oxizi de titan, unii autori recomandă
acoperirea implantului cu oxid de zirconiu, care-i conferă însă o culoare închisă
(implanturile Bio-Lock).

13
 Una din proprietăţile care deosebesc titanul de celelalte metale care fac parte din sfera
biomaterialelor este stabilitatea fizico-chimică în timpul turnării.

Implanturile endoosoase din ceramică aluminoasă


Implanturile endoosoase din ceramică aluminoasă (Frialit, Biolok, Bionit) au fost
primele realizări în domeniu. Ceramica pe bază de oxid de aluminiu se deosebeşte esenţial de
metale. Astfel, implanturile din ceramică aluminoasă au o duritate extrem de crescută, care
permite o eventuală prelucrare doar cu instrumente diamantate, sub jet de apă, şi o rezistenţă
la compresiune cu mult peste cea a implanturilor metalice.

Implanturile endoosoase din ceramică pe baza de ZrO2 (TCS)


Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse în categoria
implanturilor de stabilizare endoosoasă a dintilor parodontotici . Au o rezistenţă mecanică
corespunzătoare şi o biocompatibilitate recunoscută. Tijele se inseră proximal, în raport cu
dinţii naturali.
Ceramicile aluminoase şi cele pe bază de oxid de zirconiu produc osteogeneză de
contact, deci în jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere
mecanic.
În ultima vreme se incearcă introducerea pe piaţă a implanturilor endoosoase realizate
exclusiv din oxid de zirconiu. Este posibil ca pe viitor aceste implanturi chiar să le
înlocuiască pe cele realizate din titan, însă momentan studiile clinice sunt insuficiente.

4.2. Materiale utilizate în tehnicile de adiţie osoasă

În tehnicile de augmentare osoasă (numite şi regenerare osoasă ghidată – ROG) se


utilizează cu precădere două tipuri de materiale: materiale de adiţie şi membrane de
regenerare.
Şi la ora actuală acestea sunt într-un continuu proces de optimizare şi perfecţionare,
experimentându-se în permanenţă noi tipuri de materiale care să întrunească cât mai multe
dintre condiţiile cerute.

Materiale de adiţie osoasă


În ultima perioadă tehnicile de regenerare osoasă ghidată sunt utilizate tot mai des în
diferite situaţii clinice.
Astfel se poate obţine:
• un substrat osos favorabil inserării implanturilor
• un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare
• refacerea unor defecte osoase
A. Materiale autologe
Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de ţesut
osos recoltate la acelaşi individ. Mai exact sediul de recoltare şi locul de inserare aparţin
aceluiaşi individ (organism). Această tehnică a fost şi este folosită în ortopedie de multă
vreme.
Materialele autologe se pot clasifică în funcţie de regiunea de recoltare în:

14
• intraorale
• extraorale

Transplantele autologe intraorale. Transplantele autogene de dinţi au fost practicate


de foarte mult timp, dinţii aceluiaşi individ fiind replantaţi sau transplantaţi se încorporează în
os, cu timpul însă apare resorbţia rădăcinii lor. Transfixarea acestor dinţi le poate prelungi
într-o oarecare măsură persistenţa pe arcade, procedeul neinfluenţând însă resorbţia
rădăcinilor.
Există şi posibilitatea efectuării unor osteo-dentotransplante autogene, când reuşitele
sunt mai longevive dacă interfeţele transplantului sunt exclusiv osoase.
Sediile de recoltare intraorală pot fi: tuberozitatea maxilară, mentonul sau crestele
edentate.
Transplantele autogene extraorale. În recoltările extraorale se preferă spongioasa şi
medulara din creasta iliacă, datorită potenţialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante
prezintă avantajul că fragmentele osoase obţinute sunt suficient de mari, sunt constituite
dintr-o corticală şi un miez spongios asemănător ca dispoziţie structurală cu oasele maxilare.
Mai există şi alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale, cum ar fi epifiza tibiei
şi calota craniană.

B. Materiale alogene
Transplantele de os alogen se realizează între indivizii diferiţi din punct de vedere
genetic ai aceleiaşi specii.
Există trei tipuri de os alogen uman care se pot obţine de la bănci de os :
• spongioasă refrigerată conţinând medulară din creasta iliacă şi os spongios crioconservat
din capul femural
• os alogen refrigerat şi uscat – FDBA (freeze dried bone allografts)
• os demineralizat refrigerat şi uscat – DFDBA (demineralised freeze-dried bone allografts)
Prin refrigerare şi uscare se obţine o scădere marcată a antigenităţii produsului.
Demineralizarea osului alogen refrigerat şi uscat oferă prin efectul eliberării unor
proteine inductive – bone morphogenic proteins (BMP) – o creştere marcată a potenţialului
osteogen. BMP-urile stimulează formarea de os prin osteoinducţie, favorizând diferenţierea
celulelor primare nediferenţiate în osteoblaşti.
Din acest motiv, DFDBA are proprietăţi osteoinductive, pe când FDBA are caracter
osteoconductiv.

C. Materiale de adiţie heterologe (xenogene)


Un material din această categorie utilizat cu rezultate foarte bune pe termen lung este
PepGen P-15. Acest material conţine peptidul P-15, un biomimetic sintetic al secvenţei de 15
aminoacizi ai colagenului tip I, implicat în adeziunea celulară, în special a fibroblastilor si
osteoblastilor.

D. Substituenţi sintetici de os
În istoria modernă a stomatologiei, decenii de-a rândul gipsul sterilizat a fost utilizat
ca substituent sintetic de os. Defectele osoase importante care rezultau în urma

15
chistectomiilor sau a unor tumor benigne erau umplute cu gips. În multe din asemenea cazuri,
chiar după 20-30 de ani de la inserarea materialului nu apărea nici o reacţie.
De altfel există o tendinţă de a reactualiza metoda, bineînţeles, cu produse mai
sofisticate decât CaSO4. Un exemplu în acest sens este produsul Capset (Lifecare Biomedical
SUA), care conţine 35% sulfat de calciu semihidratat.

Materiale sintetice de augmentare osoasă pe baza de biosticle


Stratul superficial al biosticlelor conţine ioni de fosfat, care influenţează pozitiv
cristalizarea hidroxiapatitei şi cristale de cuarţ, care detemină precipitarea dirijată a
proteinelor de pe suprafaţa lor.
Datorită faptului că stratul superficial al biosticlelor prezintă un grad variabil de
solubilitate, în funcţie de compoziţia chimică succesul lor pe termen lung este redus. Prin
creşterea conţinutului de elemente alcaline se obţine o reactivitate osoasă superioară, dar care
concomitent creşte şi solubilitatea biosticlelor.

Materiale sintetice de augmentare osoasă pe baza de fosfat tricalcic (TCP)


Ceramicile pe bază de fosfat tricalcic (TCP) se pot obţine din hidrogenfosfat de calciu
şi carbonat de calciu prin sinterizare la 1200ºC, iar printr-o încălzire continuă la 1370ºC se
realizează trecerea fazei beta-TCP în faza alfa-TCP.
Ceramica pe bază de TCP mai este folosită şi în terapia defectelor din otochirurgie şi
traumatologie ca suport medicamentos (ex.: Gentamicină) în terapia osteomielitelor.

Mijloace de menţinere a membranelor de augmentare osoasă


Pentru mărirea stablităţii primare a membranelor pe lângă mijloacele care conferă o
fixare primară a acestora (sutură, aderenţă prin procese de coagulare, compresiunea periferică
a mucoasei) au fost imaginaţi pini de dimensiuni reduse care se inseră prin membrană
intraosos realizând o fixare mecanică mai bună a acesteia. Din punct de vedere al designului
pot fi comparaţi cu pionezele.
Pinii pot fi:
 neresorbabili – din titan
• Frios (Friatec, Germania)
• Memfix (Institute Straumann, Elveţia)
 resorbabili – din materiale resorbabile (acid polilactic)
• Resor-Pin (Geistlich, Elveţia)
• Leadfix (Calcitek, SUA)
Utilizarea pinilor conferă mai multe avantaje în cadrul tehnicilor de regenerare
tisulară ghidată:
 diminuează semnificativ complicaţiile postoperatorii: expunerea membranei,
deplasarea membranei de pe defect, plicăturarea membrane
 simplifică tehnica operatorie nemaifiind necesară urmărirea fixării membranei prin
mijloacele convenţionale
 simplifică traseul inciziilor care nu mai trebuiesc făcute larg pentru a se acoperi
porţiunile libere ale membranei (cu mult mai mari în cazul neutilizării pinilor).

16
4.3. Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor endoosoase

Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune efectuarea unei singure


intervenţii chirurgicale. Dacă implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare două
intervenţii chirurgicale (una de inserare şi alta de descoperire pentru înlăturarea şuruburilor
de cicatrizare şi montarea bonturilor protetice - după câteva luni).
Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) intervenţiile trebuiesc făcute respectând
anumite reguli şi condiţii de asepsie şi antisepsie.

Materiale şi dotare minimă


Intervenţiile se pot desfăşura în clinici sau servicii clinice de specialitate, unde există
de obicei condiţii standardizate sau în anumite cabinete stomatologice care la rândul lor
trebuie să beneficieze de anumite condiţii minime:
• pereţi placaţi cu faianţă sau vopsiţi cu vopsele lavabile;
• unit-dentar echipat cu micromotoare;
• fiziodispenser;
• sursă de lumină UV bactericidă;
• sisteme moderne de aspiraţie chirurgicală.
Materialele necesare se pot clasifica în:
• clasice de chirurgie dento-alveolară:bisturie, sonde parodontale, depărtătoare,
decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ac, câmpuri
şi comprese sterile, fire de sutură, canule de aspiraţie;
• specific: truse de instrumentar proprii fiecărui sistem de implant, freze speciale
pentru forarea patului osos, caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (lamă,
cilindru, şurub, etc.), dispozitive indicatoare de paralelism, chei şi portchei, portimplanturi,
dispozitive indicatoare de adâncime, implanturi şablon, stâlpi analogi, şuruburi de cicatrizare,
etc.

Anestezia
“Osul nu are o inervaţie senzitivă proprie” (Bert, Picard,Toubae).
În implantologia orală neinvazivă se practică anestezia locală (vestibulară şi orală) şi
anestezia loco-regională.

Anestezia locală prin injectare se face vestibular şi lingual de-a lungul lungimii zonei
de implantare astfel încât să rezulte o zonă de siguranţă de 1-1,5 cm de o parte şi de alta a
liniei de incizie asigurând astfel decolarea unui lambou suficient.
Produsul anestezic utilizat trebuie să conţină un vasoconstrictor pentru asigurarea unui
interval suficient persistenţei unei anestezii de calitate si a unei hemostaze (indusă de
vasoconstrictor) care conferă confort atât pentru pacient, cât şi pentru medic în timpul
intervenţiei.

Anestezia loco-regională este uneori contraindicată deoarece:

17
a) în regiunile laterale mandibulare există riscul de a perfora canalul mandibular şi a leza
astfel nervul alveolar inferior. Anestezia locală permite menţinerea sensibilităţii acestui nerv,
care clinic se manifestă prin dureri la apropierea de 1-2 mm de canal. Apariţia unei
sensibilităţi la forajul acestor zone poate duce la reconsiderarea dimensiunii implantului ales.
b) în regiunea anterioară mandibulară singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate
este situat în canalul incisiv, structură descrisă dar inconstantă. Cele mai multe intervenţii se
derulează sub anestezi e locală, uneori dacă persistă o oarecare sensibilitate anestezia se poate
completa la găurile mentoniere.

Anestezia generală se utilizează ceva mai rar, de obicei la bolnavii spitalizaţi şi mai
ales în procedeele invazive ale implantologiei orale.

4.4. Etapele de implantare a unui surub endoosos dupa anestezie


Incizia
După anestezie, incizia este primul timp operator. El constă în incizia propriu-zisă a
ţesuturilor mucoperiostale, care este de preferat a se realiza la distanţă de locul de implantare,
atât mezial cât şi distal, astfel încât după decolarea mucoperiostului să permită o expunere a
osului cât mai favorabilă preparării neoalveolelor şi inserţiei ulterioare a implanturilor. Este
recomandabil ca incizia să fie continuă, în acelaşi timp secţionându-se atât gingivo-mucoasa
cât şi periostul. Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi în contact permanent cu osul.
Întrucât anumite denivelări (exostoze ori defecte osoase majore) pot schimba direcţia
bisturiului în timpul inciziei, se impune în permanenţă menţinerea unui punct de sprijin pe
versantul vestibular al crestei edentate ori pe dinţii marginali bresei edentate. Deraparea
bisturiului în acest moment poate conduce la incizii neregulate care vor îngreună decolarea
mucoperiostală şi toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori lezarea unor
formaţiuni anatomice importante (vase, nervi, canale salivare).
Uneori, incizia orizontală este completată de una sau două incizii verticale, de obicei
vestibulare, care facilitează expunerea completă a câmpului pe care se intervine. Este de
preferat a se evita pe cât posibil aceste incizii mai ales atunci când dimensiunea meziodistală
a inciziei orizontale este redusă, dat fiind riscul necrozării lamboului rezultat ca o consecinţă
a unui pedicul vasculo-nervos necorespunzator. Este recomandabil ca decolarea muco-
periostului să se realizeze cu blândeţe, şi în general comportamentul medicului faţă de
ţesuturile moi să fie foarte atent, fără traumatism excesiv.
Altfel plăgile vor sângera abundent intraoperator (factor generator de stres) şi
vindecarea va fi greoaie cu riscul formării unui hematom sub lambou, sau într-un caz nefericit
de suprainfecţie a plăgii şi compromitere a intervenţiei chirurgicale.

Marcarea
Marcarea este a doua etapă şi constă în marcarea locului unde urmează a se insera
implantul, având rolul de ghidare a instrumentarului de forare pentru fazele următoare.
Forarea se execută de obicei cu o freză sferică sau cu tăietura transversală.

Forarea primară a neoalveolei

18
După marcare se va realiza operaţia de forare primară a ţesutului osos, operaţiune care
se realizează cu un burghiu elicoidal de diametru 1,5 mm cu două tăişuri.
Burghiul este confecţionat din oţel rapid a cărui parte activă a fost tratată cu titan.
Acest burghiu nu a fost prevăzut cu irigare internă, răcirea în timpul găuririi făcându-se
extern. Canalele elicoidale uşurează evacuarea aşchiilor (“rumeguşului osos”).

Verificarea paralelismului
După execuţia forării primare va fi verificat paralelismul cu un cui de paralelism,
realizat din oţel inoxidabil. Paralelismul se verifică introducând cuiul cu tija de diametru
1,5mm în gaura frezată anterior, extremitatea opusă a cuiului de paralelism putând fi
comparată fie cu dinţii vecini (în cazul în care există), fie cu alt cui vecin sau un implant
vecin preexistent.

Alezarea
Alezarea se realizează cu un burghiu special denumit freză spadă, prevăzut cu răcire
internă şi format din două segmente distincte:
• partea activă cu diametrul corespunzător cu diametrul implantului care urmează a fi
inserat;
• coadă adaptabilă la piesa unghi.
Partea activă prezintă două tăişuri cu canale drepte prin care se realizează evacuarea
“rumeguşului osos” şi a lichidului de răcire sub presiunea continuă exercitată asupra acestuia.
Frezele spadă se folosesc succesiv în ordine crescătoare, de la diametrul cel mai mic (2 mm)
până la diametrul corespunzător implantului ce urmează a fi inserat.

Teşirea cilindrică
Teşirea cilindrică este necesară pentru a obţine locaşul în care se va fixa porţiunea lisă
(nefiletată) a capului implantului. Intrumentul cu care se face această operaţie se numeşte
teşitor cilindric. Partea activă a teşitorului este prevăzută cu o porţiune cilindrică care
serveşte la ghidarea instrumentului în timpul prelucrării. Teşitorul este prevăzut cu răcire
internă şi cu un canal radial care marchează adâncimea de lucru.

Tarodarea
Tarodarea este operaţiunea executată înainte de montarea efectivă a implantului şi
constă în realizarea filetului în ţesutul osos. Tarodul prezintă la partea activă de forma unui
şurub 3 canale longitudinale necesare pentru mormarea dinţilor aşchietori şi la evacuarea
eschilelor osoase.
Tarodarea este necesară numai în cazul inserării implantului într-un os cu densitate
crescută – de exemplu la mandibula în porţiunea interforaminală.
Tarodarea se poate realiza atât manual, cât şi mecanic (pentru tarodarea mecanică se
foloseşte o piesă intermediară între tarod şi piesa unghi).
Este recomandabil ca pentru o mai mare siguranţă tarodarea să se facă manual, lent şi
cu răcire externă. Pentru tarodare manuală în regiunea frontală maxilară se foloseşte cheia
tubulară. În celelalte regiuni se foloseşte cheia cu clichet.

Montarea implantului

19
Înainte de montarea implantului, alveola trebuie spălată cu jet sub presiune pentru
antrenarea şi eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate în urma tarodării.
Implantul fiind steril în momentul inserării în neoalveola, mâinile medicului nu
trebuie să vină în contact direct cu suprafaţa implantului, deoarece prin contaminarea sa se
pot aduce prejudicii osteointegrării.
După o perioadă de 2-4 luni, cu un bisturiu circular se îndepărtează mucoperiostul din
dreptul şurubului de cicatrizare, apoi se montează bontul protetic (cilindric sau tronconic) cu
filetul ataşat de bont sau fixat cu un şurub intermediar ce străbate lungimea bontului fixându-
se pe implant şi solidarizându-se cu acesta.
Se recomandă utilizarea bisturiului circular pentru avantajele care le conferă această
metodă:
• Reduce la minim timpul de lucru al practicianului;
• Pacientul este supus la o traumă chirurgicală minima;
• Se reduce timpul de tratament la minim;
• Se asigură o vindecare rapidă mucoperiostală, cu posibilitatea obţinerii unui
ligament periimplantar de foarte bună calitate (mucoperiostul este ferit de încă o incizie, care
de cele mai multe ori conduce la o fibrozare în urma vindecării, consecinţă a secţionării
reţelei vasculare, foarte importantă pentru conservarea calităţii ligamentului periimplantar,
dar si a vascularizaţiei prin difuziune a osului periimplantar).
• Nu expune încă o dată implantul şi osul adiacent acestuia în relaţie directă cu mediul
septic endobucal.

5. Integrarea tisulară a implanturilor


Foarte mulţi ani, implantologia orală a beneficiat doar de implanturi de stadiul I, care
erau încărcate la scurt timp de la inserare.
Între infrastructura acestor implanturi şi ţesutul osos se interpunea un ţesut conjunctiv
fibros. Integritatea acestor implanturi este cunoscută în literatura de specialitate ca
fibrointegrare, concepţie socotită la ora actuală clasică, care a dominat anii 1970-1980.
După 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost apreciată la 70% la
mandibulă şi de 40% la maxilar (Bert, 1991).
Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstrează o pierdere progresivă a
implanturilor în timp, mai rapidă la maxilar şi mult mai lentă la mandibulă.
În prezent există o controversă privind integrarea tisulară a implanturilor. Există unii
clinicieni care consideră osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabilă de integrare
tisulară a implanturilor, folosind în exclusivitate implanturi şurub sau cilindru. Aceştia
consideră că orice altă modalitate de integrare tisulară diferită de apoziţia directă de ţesut
osos la suprafaţa implantului este sortită eşecului.
Cu toate acestea, existenţa unui ligament peri-implantar nepatologic care funcţionează
corespunzător cu implanturile de stadiul I (încărcate imediat), implanturi lamă, stabilizatoare
endodontice şi implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat. Această confuzie se datorează
extrapolării faptului că absenţa apoziţiei osoase în jurul implanturilor şurub reprezintă eşec.

20
De asemenea, modalitatea de integrare tisulară a implanturilor subperiostale, care sunt
plasate deasupra osului şi nu în interiorul acestuia, nu poate fi aceeaşi cu integrarea tisulară a
implanturilor endoosoase.
Astfel, există 3 tipuri de integrare tisulară:
1) Osteointegrarea – reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de la
interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este ţesutul osos.
2) Osteoconservarea - reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de la
interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar, compus din
fibre de colagen osteostimulatoare, care diminuează forţele care se transmit la ţesutul osos
înconjurător.
3) Integrarea periostală - reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul ţesut de
la interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este un strat de ţesut colagenos dens, care
constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce forţele ce se transmit la corticala
osului.

5.1. Osteointegrarea

După 20 de ani de cercetări fundamentale şi clinice, Per Ingvar Branemark, profesor


suedez de protetică, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a făcut până în
momentul respectiv. Principiul reclamă un contact direct între implant şi os, fără interpunere
de alte ţesuturi.
Osteointegrarea demonstrată de Branemark devine posibilă doar prin punerea în
repaus a implanturilor în grosimea oaselor maxilare, încărcarea lor făcându-se după câteva
luni, timp necesar osteointegrării.

Criteriile de succes ale unui implant:


1. un implant izolat trebuie să fie imobil la testări clinice;
2. în jurul lui nu trebuie să apară pe radiografii retroalveolare zone de radiotransparenţă;
3. pierderile osoase pe an, după primul an de punere în funcţiune, trebuie să fie sub 0,2mm;
4. un implant nu trebuie să prezinte simptome persistente sau ireversibile infecţioase,
dureroase, de parestezie, necroză sau efracţie a canalului mandibular.
Conform acestor criterii, Branemark prezintă anumite rate de succes:

Mandibulă 91% 91% nesemnificativ

Maxilar 84% 81% 3% după 14


ani
Regiune După 1 an După 15 ani Eşecuri

Astfel, în timp ce implanturile “fibro-integrate” au o durată de viaţă limitată, soarta


implanturilor osteo-integrate se decide în primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile şi
remarcabile.
Astăzi termenul de osteointegrare este pus la îndoială datorită unor investigaţii
histologice şi de ultrastructură efectuale la interfaţa os/implant, unde a fost evidenţiat un

21
spaţiu micronic de proteoglicani (20-30A) fără ţesut fibros. Se pare că termenul de integrare
tisulară este mai potrivit (integrare osoasă şi epitelioconjunctivă).

Osteointegrarea depinde de:


– biocompatibilitatea materialului
– designul implantului
– textura suprafeţei
– tehnica chirurgicală
– condiţiile de încărcare

Biocompatibilitatea materialului
La ora actuală în arsenalul materialelor din care se confecţionează implanturi au
rămas doar câteva, dintre care cele mai importante sunt titanul şi aluminiul.
Ti şi aliajele sale posedă proprietăţi mecanice optime pentru un material de implant.
Ti şi aliajele sale se oxidează instantaneu, în aer oxizii săi fiind extrem de stabili în diferite
ipostaze fiziologice ale organismului;
Aluminiul-oxid de aluminiu sau alumină (Al2O3)-este un material a cărui
compatibilitate cu ţesuturile vii a fost stabilită şi verificată de nenumărate ori. Din păcate
acest material are proprietăţi mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult
pentru acoperirea unor suprafeţe metalice (de exemplu titan) ale unor implanturi.
Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca
implanturi imediate în zona frontală maxilară. Oxidul de zirconiu are însă calităţi mecanice
excepţionale.

Forma implanturilor
În 1985, Albrecktsson atrage atenţia că după perioada de cicatrizare rapidă a osului în
contact cu implantul, când celulele mezenchimale se transformă în osteoblaste este nevoie de
un contact cât mai mare în suprafaţă între implant şi os.
Rezultatele clinice publicate de Bert în 1991 demonstrează că implanturile şurub oferă
rezultate mai bune la mandibulă, iar implanturile cilindrice la maxilar.
Această situaţie se poate argumenta prin funcţiile celor două maxilare:
 Mandibula, pe lângă funcţia de susţinere a dinţilor, este locul de inserţie a muşchilor
masticatori. Ea este constituită dintr-un manşon cortical dens şi gros pe care îl
regăsim la toate nivelele osului. Între cele 2 corticale există un sistem de travee
spongioase trabeculare.
 Edentaţiile suprimă funcţia de susţinere a dinţilor, dar nu influenţează inserţiile
musculaturii masticatorii, multiple şi puternice. Aceaste inserţii care au transmis
osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui ţesut osos
spongios trabecular cu un remarcabil potenţial adaptativ.
 Cicatrizarea foarte lentă a corticalei ne obligă să utilizăm la mandibulă implanturi care
să poată realiza o stabilitate primară eficientă aşa cum o realizează şuruburile. Acestea
determină geneza unor forţe (presiuni) iniţiale de mare amplitudine care sunt însă

22
recepţionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor să le primească (şurub
Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.).
 Maxilarul are drept funcţie singulară susţinerea dinţilor.
 Musculatura masticatorie nu are nici o inserţie pe acest os, pe care se inseră în
exclusivitate musculatura mimicii (care degajă forţe de mică amplitudine).
 Maxilarul are corticale foarte fine care acoperă un os spongios trabecular cu o
densitate mult mai mică ca a mandibulei. Edentaţiile fac ca acest os să piardă singura
lui funcţie, cea de susţinere a dinţilor.
 Spongioasa trabeculară a maxilarului, puţin solicitată, pierde cu timpul orice
posibilitate adaptativă.
 De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar să primească iniţial presiuni
moderate care să permită o cicatrizare rapidă la interfaţa os/implant (IMZ, Denar
cilindric, Biovent, TBR, etc.).

Textura suprafeţei
Stratul de oxizi de titan care se formează instantaneu la suprafaţa implantului permite
integrarea biologică a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca şi PO4 din calusul iniţial.
Această biointegrare nu este posibilă decât în 2 condiţii:
a) când sângele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie să fie extrem de
hidrofil, permiţând apariţia rapidă a celulelor şi creşterea lor (Baier, 1986).
b) dacă se evită contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu pense din oţel
inoxidabil, cu mănuşi sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul
de pe mănuşi, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacţionează cu stratul de oxizi,
substituindu-se ionilor de Ca şi PO4. Astfel, această poluare scade considerabil energia de
suprafaţă a implantului.
Energia de suprafaţă a unui material determină umectabilitatea sa, ceea ce înseamnă
capacitatea sa de a se acoperi de celulele sangvine, ca şi de cele din calusul iniţial.
Pe de altă parte, energia de suprafaţa determină dacă celulele vii vor avea o ataşare
slabă sau dacă îşi vor creşte suprafaţa de contact cu materialul, realizând o adeziune
puternică. Baier precizează că în urma ataşării şi a adeziunii celulelor impulsurile metabolice
se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci înmulţirea
celulelor sănătoase.
Clinicianul nu poate influenţa energia de suprafaţă iniţială a implantului, care este
determinată exclusiv de fabricant (prelucrare, curăţire adecvată, sterilizare controlată, ambalaj
corect), dar poate să o deterioreze printr-o manipulare incorectă (contactul implantului sau
manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mâna sau compresa).
Consecinţe clinice: Manipularea implanturilor trebuie să fie cât mai simplă. Se evită
contactele cu mănuşile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu lambourile poluate de
salivă, precum şi spălarea lor cu ser fiziologic.

Tehnica chirurgicală
 Condiţiile în care se prepară patul osos receptor influenţează cicatrizarea.
 Oricâte precauţii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zonă necrotică în urma
traumei chirurgicale.

23
 Procesul reparator depinde de întinderea acestei zone şi de posibilitatea transformării
celulelor mezenchimale nediferenţiate în osteoblaşti, care edifică interfaţa os/implant
dorită sau în fibroblaşti care generează un ţesut osos de interpoziţie.
 Albrektson a demonstrat că osul necrozat poate rămâne sub forma unui sechestru care
nu se va vindeca niciodată câtă vreme vascularizaţia zonei este deficitară. Se pare că
principalul factor care perturbă cicatrizarea osului este căldura degajată de
instrumentarul rotativ în cursul preparării patului osos.
 Importantă este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura
maximă pe care osul o suportă fără să declanşeze o reacţie fibroasă.
 Este de dorit să nu se depăşească temperatura de 47°C de-a lungul unui minut pentru
realizarea unei viitoare interfeţe optime. O temperatură mai mare de 47°C antrenează
oprirea definitivă a circulaţiei sangvine şi consecutiv apariţia unei zone de necroză
care va manifesta tendinţe de reparare în aproximativ 100 de zile.

Condiţii de încărcare
Condiţiile de punere în funcţie şi încărcare diferă la implanturile de stadiul I faţă de
cele de stadiul II. Aceste condiţii influenţează calitatea interfeţei os/implant. Încărcarea
imediată duce la formarea unui ţesut fibros de interpoziţie la câine, spre deosebire de
implanturile care se încarcă tardiv (stadiul II), unde de cele mai multe ori contactul este de
tipul implant/os (85-90% din cazuri).
Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putând fi scurtat la 4 luni
pentru mandibulă, când volumul osos este mare.
Osteointegrarea nu poate fi luată în considerare la implanturile care au stâlpul
solizarizat cu porţiunea endoosoasă (lamele clasice).
Excepţii de la această regulă apar în zona frontală mandibulară, unde poate fi
decelată o osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITIStraumann).

Verificarea osteointegrării
Singura apreciere corectă a unei osteointegrări este examenul histologic care trebuie
să demonstreze absenţa ţesutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafaţa
implantului. Metoda este evident imposibil de realizat. De aceea, verificarea osteointegrării se
face radiologic şi clinic.
Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizează la 10-15 zile după
intervenţie, cu ocazia verificării cicatrizării ţesuturilor moi şi a adaptării protezei provizorii.
Următoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se poate compara statusul
radiologic cu cel efectuat postoperator.
Din punct de vedere clinic, implantul trebuie să fie complet imobil. Percuţia lui cu un
instrument metalic trebuie să releve un sunet clar, metalic, aşa-zisul “sunet de stâncă”.
Dacă implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat şi moale. Implantul va fi
îndepărtat imediat. Un alt semn bun este considerat “liniştea clinică” a implantului de-a
lungul tuturor etapelor de tratament.
O altă metodă de apreciere a integrării tisulare a implanturilor foloseste aparatul
“Periotest”. Acest aparat oferă date despre stabilitatea implantului şi se foloseste atât în
momentul inserării, cât si ulterior, la montarea bontului protetic sau la controalele

24
postoperatorii. Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de Periotest
este negativă sau 0.
Dacă suprastructura se agregă prin înşurubare, fiecare implant poate fi controlat prin
percuţie, iar dacă suprastructura a fost cimentată, controlul osteointegrării se poate face
exclusiv radiologic.
Eşecurile apar de obicei ori în primele 2 săptămâni de la inserare, ori în primele 2
săptămâni de la încărcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune.

5.2. Osteoconservarea

În trecut, în implantologia orală termenul de fibro-osteo-integrare se aplică


implanturilor lamă şi implanturilor subperiostale. Însă modalitatea de integrare tisulară a
acestor două tipuri de
implanturi este diferită.
Integrarea unui implant endoosos este clar diferită de cea observată la un implant
subperiostal, care este aşezat deasupra osului şi nu în interiorul lui. De aceea, vom folosi
termenul de osteoconservare pentru implanturi endoosoase care funcţionează cu succes pe
baza unui ligament peri-implantar osteostimulator, şi termenul de integrare periostală pentru
implanturi subperiostale.
Spre deosebire de termenul de fibro-osteointegrare, termenul de osteoconservare nu
este derivat din termenul de osteointegrare, şi deci nu implică faptul că acest mod de integrare
este o variaţie a osteointegrării.
Osteoconservarea a fost folosită mult mai mult decât oricare alt tip de integrare
tisulară, şi eficacitatea sa a fost demonstrată prin numeroase teste clinice.

Ligamentul peri-implantar.
Ligamentul peri-implantar funcţionează asemănător cu ligamentul parodontal, dar este
diferit structural de acesta. Ţesuturile peri-implantare fibro-colagenoase au o orientare şi o
interacţiune cu ţesutul osos înconjurător specifică designului implantului şi modului de
încărcare a acestuia. Aceste fibre se orientează în spaţiul tridimensional implanto-osos,
urmând distribuţia biomecanică a forţelor, şi rămân constante pe toată perioada de funcţionare
a implantului (zeci de ani).
Mănunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai lungi decât
cele ale ligamentului parodontal, trecând de la o trabeculă osoasă la suprafaţa implantului,
printr-o fenestraţie sau tangent la suprafaţă, şi apoi inserându-se pe altă trabeculă osoasă.
Lungimea acestor mănunchiuri este esenţială pentru stabilitatea şi longevitatea implantului.
Grosimea şi densitatea osului din jurul implantului este mai mare decât în cazul
dinţilor naturali, deci şi mobilitatea implanturilor este mai mică. Studiile histologice au
demonstrat că orientarea fibrelor, mai ales la baza implantului, ia aspectul unei prăştii.

Funcţiile ligamentului peri-implantar


1) Efectul piezoelectric. Se presupune că forţele ocluzale care se transmit ligamentului peri-
implantar stimulează trabeculele neoalveolei în care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat

25
că deformarea alveolei implantului imediat în apropierea suprafeţei implantului determină
compresie, generând o sarcină negativă, în timp ce în partea distală a trabeculei deformate
determină o punere în tensiune ce generează o sarcină pozitivă. Această diferenţă de potenţial
se pare că stimulează diferenţierea celulelor pluripotenţiale în osteoblaste, osteoclaste şi
fibroblaste, direct proporţional cu valoarea tensiunii. Aceste celule ajută la cicatrizarea post-
traumatică, înlătură detritusul şi formează o reţea proteică, ce se va calcifica ulterior.
2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-implantar este scăldat de fluidele din alveola
implantară. Forţele masticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen, care acţionează la
rândul lor asupra fluidelor, care fiind incompresibile, sunt împinse în profunzimea osului,
spre măduva osoasă. Sângele din vasele care traversează ligamentul peri-implantar este de
asemenea împins în afară. Această acţiune creează un efect hidraulic similar celui care apare
în cazul dintelui natural. Când forţa îşi încetează acţiunea, fluidele se întorc, apoi procesul
reîncepe.
3) Efectul de amortizare. Datorită faptului că fibrele de colagen pot fi deformate, se creează
un efect de amortizor între implant şi osul neoalveolei.

Figura 5. Efectul piezoelectric osteosimulator şi efectul hidraulic

5.3. Integrarea periostală

Integrarea periostală reprezintă modul de integrare tisulară a implanturilor


subperiostale şi este diferită de tipurile de integrare ale implanturilor endoosoase.
Când implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de mucoperiost. În
timpul vindecării periostul va înveli conectorii principali şi secundari, proiectând în os fibrele
Sharpey. Putem astfel afirma că denumirea de implant subperiostal este greşită, deoarece, cu
toate că în momentul inserării implantul este sub periost, după vindecare devine un implant
intraperiostal.
În cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada vindecării bontul
implantului să fie scos din ocluzie, fără a se monta pe el lucrarea provizorie.

26
Vindecarea în cazul implanturilor subperiostale este asemănătoare cu vindecarea
ţesuturilor moi – rapidă, de obicei fără complicaţii dacă plaga a fost suturată corespunzător,
pentru a evita apariţia dehiscenţelor.

6. Forţe dezvoltate la nivelul dinţilor


Suprastructura protetică pe implante trebuie să respecte riguros un set de 10 legi, astfel
încât pacientul implantat să beneficieze de o reabilitare modernă și un prognostic favorabil al
tratamentului. Aceste legi care poartă denumirea generică de "decalogul implantologiei
dentare" sunt:
1.Necesitatea unui număr suficient de implante în raport cu amplitudinea edentației. Se va
avea în vedere respectarea legii polinomului și a considerațiilor legate de vectorul de
instabilitate.
2.Suprafața de interfață implante orale-suprafață osoasă să fie bine dimensionată -
implantele trebuie să aibă o înălțime și un diametru corespunzător pentru că suprafața lor să
substituie interfața dîntre osul alveolar și rădăcina dintelui natural reprezentată de suprafața
desmodontală.
3.Implantele orale trebuie să fie uniform distribuite pe arcada edentată în scopul asigurării
unui suport optim al suprastructurii protetice.
4.Înaintea protezării pe implante se va avea în vedere că implantele să aibă semnele și
condițiile unei cât mai perfecte integrării biologice.
5.Transferul datelor clinice în laborator cu ajutorul arcului facial.
6.Modelajul suprastructurii protetice va fi realizat cât mai profilactic și respectând
echilibrul planurilor înclinate ale sistemului stomatognat.
7.Execuția tehnologică corectă a aparatului gnatoprotetic supraimplantar.
8.Adaptarea atentă a aparatului gnatoprotetic.
9.Fixarea definitivă a punții implanto-purtate.
10.Dispensarizarea atentă și susținută.
Reiese din principiilor gnato-implanto-protetice ca echilibrul biologic și cel biomecanic
reprezintă esența asigurării unei functionalități optime a ansamblului implante-aparate gnato-
protetice.
Efectul contracțiilor mușchilor manducatori se exercită la nivelul suprafețelor ocluzale
ale arcadelor, ale cţror poziţii reciproce se stabilesc în funcție de starea de repaus sau
funcționalitate a sistemului stomatognat. Fețele ocluzale ale dinților reprezintă suprafețe de
recepție a forței de ocluzie. Forța de ocluzie generată de mușchii manducatori elevatori
depinde, ca intensitate, de nivelul contracției musculare, în timp ce direcția forței se
datorează, în principal, punctelor de contact și înclinării planurilor cuspidiene, iar efectul său
biologic este strâns legat de capacitatea de rezistență și adaptare a țesuturilor de susținere
parodontale.
Prin noțiunea de forța se definește cauza capabilă să schimbe starea de repaus sau de
mișcare a unui corp. Forța este determinată prÎn direcție, sens, punct de aplicare. Grafic, forța
se reprezintă printr-un segment de dreaptă denumit și vectorul forței. Direcția acestui vector
este determinată de dreapta din care face parte; sensul său este indicat de săgeată; mărimea
vectorului și valoarea lui scalară sunt determinate prÎn reprezentarea la scară: O este punctul
de aplicare a forței.
Dacă considerăm două sau mai multe forțe în același plan, ele pot fi: pe aceeași direcție,
paralele sau concurente. Forțele situate în același plan se pot compune și descompune,
indiferent de modul cum sunt situate între ele. Din compunerea mai multor forțe se obține
rezultantă, care la rândul ei poate fi descompusă în forțele care au compus-o.

27
Forțele de același sens și direcție se compun dând o rezultantă de aceeași direcție și
sens, având mărimea egală cu suma celor două forțe care au compus-o.

Figura 6.Reprezentarea forţelor de acelaşi sens şi


direcţie

Forțele de aceeași direcție, dar de sens contrar, dau o rezultantă egală cu diferența lor,
având sensul forței mai mari.

Figura 7. Reprezentarea forţelor de aceeaşi direcţie, dar


sens contrar

În cazul a două forțe concurente, rezultanta se poate obține cu ajutorul paralelogramului


construit de cele două forțe, având mărimea și direcția diagonalei paralelogramului trasă.

Figura 8. Reprezentarea forţelor concurente

Forța ocluzală în impactul său cu suprafața de ocluzie se descompune în rezultante


paraaxiale, care tind să deplaseze și să basculeze dintele.

Figura 9. Reprezentarea forţei ocluzată în implactul său cu suprafaţa de ocluzie

28
Descompunerea forțelor de impact pe planurile cuspidiene depinde de intensitatea
forței, punctul de aplicare, direcția de mișcare mandibulara, coeficientul de frecare între
fețele ocluzale în contact, înclinarea fațetelor cuspidiene, direcția de aplicare a forței în raport
cu planul inclinat. Descompunerea forței principale în forțe aberante ce tind să disloce dintele
într-un sens sau altul, depinde în primul rând de punctul de aplicare a forței. În cazul în care
forța se aplică în centrul feței ocluzale, în axul dintelui, rezultantă se identifică cu direcția
axului dintelui, iar forțele rezultate din descompunerea forței principale vor fi foarte aproape
de zero. În cazul în care punctul de aplicare al forțelor ocluzale este excentric, chiar dacă
direcția forței este paralelă cu direcția axului dintelui, rezultantă, ca și forțele secundare
derivate din descompunerea forței principale, vor tinde să răstoarne fața ocluzală și prin
urmare dintele. Valoarea momentului de răsturnare este cu atât mai mare cu cât crește
intensitatea forței principale și rata coroană-rădăcina (privită ca raport între dimensiunea
verticală a coroanei și lungimea rădăcinii, ca raport între diametrul mezio-distal al feței
ocluzale și diametrul mezio-distal al poligonului de susținere parodontală, ca și raportul între
diametrul vestibulo-oral al feței ocluzale și diametrul vestibulo-oral al poligonului).

6.1. Clasificarea forţelor


Forțele se clasifică după următoarele serii de criterii:
După caracterul lor pasiv sau activ (forțe de actiune și reacțiune)
Forța care imprimă o mișcare unui corp este forța activă, iar forța care se opune acestei
mișcări este forța de rezistență (pasivă). Atunci când forța activă este egală cu forța de
rezistență, corpul este în stare de echilibru.
În mecanismul masticaţiei, mandibula este supusă la o sumă de forțe active care tind să o
mobilizeze, în contradicție cu forțele pasive de rezistență.
Forțele active sunt generate de musculatura activă, care imprimă mandibulei mișcare, iar
forțele pasive sunt date de greutatea mandibulei, tonusul musculaturii antagoniste, etc.
Ridicarea mandibulei și închiderea gurii se produce prin acțiunea întregului grup de
mușchi ridicători care se contractă sinergic. Sub influența mușchilor ridicători, mandibula
este ridicată și presată către maxilar cu o putere egală cu forța declanșată de acești mușchi.
dar atât direcția de deplasare a mandibulei, cât și forța care o aplică asupra maxilarului sunt
determinate de rezultanta acțiunii grupului de mușchi ridicători. Astfel, mușchii temporali,
prin contracția lor bilaterală, determină mișcare în sens postero-superior pe o direcție care se
întretaie cu planul de la Frankfurt, sub un unghi de 60s, deschis posterior, pterigoidienii
interni în sens antero-posterior pe o direcție ce întretaie planul de la Frankfurt sub un unghi
de 110s deschis anterior, iar maseterii au același sens pe o direcție ce întretaie planul
respectiv sub un unghi de 97s cu aceeași deschidere anterioară.
Mărimea acestor forțe poate fi calculată cu ajutorul legii lui Weber, după care forța
declanșată de un mușchi este proporțională cu suprafața sa de secțiune transversală. La om,
un mușchi cu suprafața de 1cm 2 poate declanșa o forță până la 10kgf. Aplicând legea lui
Weber în cazul ridicătorilor mandibulei, s-a stabilit că aceștia pot declanșa următoarele forțe
în sensul arătat mai sus: temporalii 80kgf; pterigoidienii interni 40kgf, iar maseterii 75kgf.
Aplicând legea paralelogramului pentru F1 și F2 se obține F1 care compusă cu F3 duce la R2,
rezultantă contracției tuturor ridicătorilor ce se manifestă pe o direcție normală pe planul de la
Frankfurt și care face un unghi de 75s cu planul ocluzal al lui Barclay, manifestându-se către
superior cu o mărime de aproximativ 180kgf. Dar complexitatea articulației temporo-
mandibulare, contracția a numai o parte din fasciculele musculare, duc la o varietate aproape
infinită a mișcărilor mandibulare ca sens, direcție intensitate a forței, în dependența de
cerințele funcționale ale deplasărilor mandibulare.

29
Astfel, forța declanșată în medie de musculatura ridicătoare este de 10-20kgf la nivelul
incisivilor și de 30-50kgf la nivelul lateralilor. În timpul masticației, aceste forțe se exercită la
nivelul arcadelor dentare și mai ales al suprafețelor ocluzale, având intensitatea maximă în
faza juxta-ocluzală a masticației (Dubecq). Deși forțele manifestate la nivelul fețelor ocluzale
cresc dinspre anterior spre posterior, presiunile exercitate la nivelul dinților descresc dinspre
anterior spre posterior. Din relația P=F/S se observă raportul invers proporțional dintre
presiune și suprafață. Așa se explică faptul că la nivelul frontalilor presiunea este foarte
ridicată, scade la premolari, atinge minimum la molarii de la 6 ani, care au suprafața ocluzală
cea mai mare și crește ușor la molarii de 12 ani și cei de minte, care au suprafața ceva mai
mică decât aceștia din urmă. Suprafața lateralilor este cu atât mai mare, și deci presiunile
suportate sunt cu atât mai mici, cu cât dinții sunt mai cuspidati. (În acest caz pentru a află
suprafața lor reală se înmulțește suprafața fețelor cuspidiene cu cosinusul înclinării lor, în
medie pentru premolari 1,26, iar pentru molari 1,17). Sub acțiunea forțelor active și pasive
dinții se pot mobiliza. De aici necesitatea asigurării unui echilibru static și dinamic al acestora
prin combaterea forțelor care tind să-i mobilizeze.
Forțele de reacțiune trebuie să fie egale și de sens contrar forței ce tinde să schimbe starea
de repaus sau de mișcare a unui corp pentru că sistemul dinte-alveola să fie în echilibru.
Forțele de reacțiune depind de caracteristicile mecano-fizice ale celor două componente ale
complexului dinte-os alveolar, sistem în cadrul căruia parodontiul cu interrelațiile sale
biologice joacă rolul fundamental.

După intensitate (liminare, supraliminare, subliminare)


Forțele de intensitate medie întreţin troficitatea țesuturilor suportului biologic prin
stabilirea unui echilibru între solicitarea mecanico-fizică și relația biologică de adaptare și
remaniere a țesuturilor, care are drept efect apariția în cadrul suportului osos a unor
trabeculatii corespunzătoare dispersiei liniilor de forța induse la nivelul osului. Forțele de
intensitate medie au fost numite și forțe liminare, spre deosebire de cele subliminare, a căror
intensitate nu asigură întreținerea troficitatii normale și cele supraliminare care depășesc
capacitatea de adaptare a organismului.
În privința mecanismului intim de reacție biologică la presiunile exercitate de forțele
ocluzale asupra suportului osos, există mai multe concepții, care se confruntă: a) teoria
hemodinamică; b) teoria electrică; c) teoria metabolică.
a) Frey, Leriche și alții au relevat unele corelații ce există între dezechilibrele
circulatorii locale și metabolismul osos. În concepția acestor autori absența presiunilor asupra
tesutului osos prin presiuni subliminare favorizează depunerea ionilor de calciu prin
încetinirea circulației locale datorate ischemiei. După acești autori, presiunile supraliminare
provoacă hiperionia care antrenează depozitele calcare, ducând, în final, la resorbția osoasă.
Teoria hemodinamică, mecanicistă în esența ei, este insuficiența pentru a explica
complexitatea tulburărilor metabolice ce se petrec la nivelul suportului osos al pacientului cu
proteza scheletizată.
b) Teoria electrică consideră că la baza proceselor de apoziție și resorbție osoasă se află
comportamentul dielectric al osului. În urma unor înregistrări de precizie s-a demonstrat
schimbarea sarcinilor electrice în funcție de exercitarea sau nu a unei presiuni asupra osului
alveolar. Susținătorii acestei teorii reduc complexitatea proceselor metabolice osoase la
fixarea sau echilibrarea ionului de calciu, în funcție de aceste varietății ale potențialului
electric.
c) Teoria metabolică este o teorie complexă, sprijinindu-și argumentarea pe procesele
metabolice, biochimice și enzimatice osoase cu sediu la nivelul osteoblastelor și
osteoclastelor. În cadrul acestui raționament sunt reluate teoriile hemodinamice și electrice.
Conform legii lui Wolf, zonele osoase supuse presiunii duc la o exacerbare a activității de

30
resorbție, în timp ce tracțiunea produce apoziție osoasă. Schultz, Arndt, Delbek au demonstrat
că o forța de intensitate medie întreține procesele metabolice, cu condiția respectării legii lui
Jores și anume aplicarea ei să se facă cu intermitență pentru a putea oferi țesutului osos
posibilitatea de refacere. O forță de intensitate crescută, dar în limitele normalului, stimulează
procesele de apoziție osoasă, în timp ce o forță subliminară conduce la atrofia prin
inactivitate. Forțele supraliminare recepționate de suportul osos au drept consecință o creștere
a potențialului osteoclastic.

După direcție
Forțele ce acționează asupra unei arcade dentare au fost clasificate în: forțe verticale de
presiune și forțe orizontale, care pot fi tangenţiale și radiare. Ele pot lua naștere în cadrul
exercitării funcțiilor sistemului stomatognat care presupun contact dentar, dar pot fi generate
și în timpul fonației, mimicii, râsului, prin solicitarea arcadelor dentare de către chinga
musculară jugală sau de către limba.
a) Forțele verticale. Sunt generate, de obicei, în masticație și deglutiție, dar pot lua
naștere în cadrul unor parafuncții. Multiple ca direcție și sens, ele acționează asupra dinților
naturali si, prin ei, asupra osului, neutralizându-se în parodonțiu și în stâlpii de rezistență ai
maxilarelor sau acționează asupra dinților artificiali susținuți de șeile protetice si, prin
acestea, asupra muco-periostului și osului subiacent. Intensitatea acestor forțe depinde, în
primul rând, de capacitatea mușchilor ridicători ai mandibulei, de natura alimentului și gradul
de sensibilitate al parodontiului dinților.
Sensibilitatea parodontiului și mucoasei prin releul reflexelor: parodonto-muscular,
gingivo-muscular și, respectiv, gingivo-parodonto-muscular descrise de Rubinov, comandă
întreruperea contracției musculare în funcție de duritatea alimentului și experiența acumulată
de subiect, presiunile masticatorii neatingând niciodată intensități dureroase. Dar cum, în
cazul protezelor mobile, mucoperiostul comprimat între șa și creasta osoasă este mai sensibil
decât parodonțiul specializat în dispersarea presiunilor, această este una din explicațiile
eficienței masticatorii reduse (1/3-1/5) în cazul protezelor cu sprijin pur mucosal.
b) Forțele orizontale. În această categorie sunt cuprinse forțele orizontale propriu-zise,
apărute prin mișcările de lateralitate ale mandibulei în timpul masticației, precum și forțele
orizontale așa-zis parazitare ce rezultă din descompunerea forțelor de presiune masticatorie și
din deplasările protezelor.
În timpul mișcărilor de triturare, mandibula execută mișcări de lateralitate. În cursul
acestor mișcări, cuspizii arcadei mandibulare sunt cei care transmit forța cuspizilor maxilari
la sfârșitul ciclului de masticație. Cu cât cuspizii sunt mai abrazați, cu atât scade această
posibilitate. Forțele oblice aplicate pe panta cuspidiana au, în majoritatea cazurilor, o
rezultantă orizontală nocivă pentru parodonțiu.
Din cele expuse mai sus rezultă în mod evident că o arcadă cu dinți puternic cuspidați
va culege cu precadere din ciclul de masticație forțele oblice și orizontale, care ii vor solicita
în sens orizontal, tinzând spre deplasarea lor. Forțele orizontale se transmit parodontiului
dinților interesați, ducând, în cele din urma, la atrofia osoasă exagerată și mobilizarea dinților
prin solicitări nefiziologice.
Din aplicarea forțelor de masticație asupra dinților, rezultă mișcări dentare de foarte
mică amplitudine datorate rezilienței parodontale. În cursul acestor mișcări o parte din forța
primită de dinte se transmite vecinilor, astfel încât s-ar putea spune că întreaga arcadă
participă la dispersarea forței inițiale. Datorită acestui fenomen iau naștere forțele tangentiale,
care sunt neutralizate în cadrul arcadei dentare complete. Când într-o arcadă dentară apare o
breșă, forțele tangentiale acționează asupra dinților limitrofi, ducând la înclinarea și
deplasarea lor în direcția spațiului edentat.

31
Este bine cunoscut ca arcada mandibulară care transmite forța este circumscrisă de
arcada maxilară care primește forța. De aici se deduce că dinții mandibulari tind să
îndepărteze pe cei maxilari în afară, fenomen vizibil în edentațiile maxilare terminale
bilaterale extinse, unde frontalii maxilari se deplasează în evantai, mărindu-și înclinarea. Se
știe, de asemenea, că în mișcările de închidere a gurii, direcția forței exercitate de arcada
mandibulară asupra arcadei maxilare la nivelul regiunii frontale este tangentă la arcul de cerc
descris de mandibula (EdwÎn Snide). Ca atare, se va produce o împingere postero-anterioară
a frontalilor superiori. Acest fenomen este consecința forțelor orizontale care acționează
asupra arcadei din interiorul semielipsei către în afară, în sens radiar.
În cazul arcadelor mandibulare fenomenul comportă alte aspecte. În timpul mișcărilor
de masticație forțele se transmit dinspre interiorul arcadei în afară, în sens opus înclinării
dinților laterali. În cazul frontalilor, înclinarea lor către în afară duce la căderea forțelor
paraaxial și accentuarea înclinării, cu atât mai mult cu cât la acest nivel corticala osoasă
vestibulară este mai slab organizată decât cea orală. Supraocluzia frontală ameliorează însă
tendința de vestibularizare a frontalilor mandibulari.
Dintre aceste forțe radiare, unele acționează pe direcție antero-posterioară, sagitală,
asupra grupului frontal, fiind fără efect asupra dinților laterali. Alte grupe de forțe orizontale
radiare acționează asupra grupului lateralilor pe direcție transversală, fără efect asupra
frontalilor. Mai exista un grup de forțe radiare oblice ce acționează la nivelul caninilor.
Din cele expuse mai sus rezultă consecințe de o extremă importanță în imobilizarea
dinților: pentru imobilizarea grupului frontal se cuprind și premolarii în șina de imobilizare;
pentru imobilizarea lateralilor se cuprind și frontalii sau se solidarizează grupurile laterale
între ele prin intermediul unei bare transversale (Legea lui Roy-Belliard).
Forța activă care acționează asupra suprafețelor ocluzale ale arcadei va trebui să fie
neutralizată de forța de rezistență opusă de dinti, de parodontiu, iar uneori și de crestele
alveolare.
Arcada dentară trebuie să aibă, din punct de vedere funcțional, un echilibru dinamic
optim asigurat în primul rând prin respectarea relației:
Fr>Fa (Fr = Forța de rezistență; Fa = Forța activă)
Forța aplicată în punctul geometric al fiecărei suprafețe ocluzale va fi proporțională cu
coeficientul de masticație (c), la care s-a aplicat coeficientul S (mărimea suprafeței ocluzale)
și rezistență alimentului (D):
F=S´D´C=Cf´D.
În felul acesta se poate calcula pentru fiecare dinte forța pe care o primește în centrul
său geometric. Totalitatea acestor forțe care cad pe suprafața ocluzală a dinților, va genera
forța activă (Fa) care acționează asupra arcadei dentare. La rândul ei, această va reacționa prin
Forța de rezistență (Fr). Cunoscând punctele de aplicare ale forțelor la nivelul arcadelor,
precum și mărimea presiunii, pe de alta parte, cunoscând punctele de aplicare a forțelor pe
dinții respectivi și coeficientul acestor dinţi, se poate calcula centrul de rezistență R al arcadei
și capacitatea sa de rezistență la forța dată.
Pentru ca sistemul să fie în echilibru este necesar ca aceste două centre P și R să
coincidă sau să fie foarte apropiate conform relatiei Fr>Fa.

7. Riscuri în cazul utilizării implantelor dentare

Implantul dentar este un tratament popular, folosit pentru înlocuirea permanentă a


dinților lipsă, și pentru restabilirea zâmbetelor. Dar, acest tratament vine cu o serie de
potențiale riscuri și efecte secundare, de care pacienții trebuie să fie conștienți înainte de a
urma procedura de implant dentar.

32
Posibile efecte secundare după operaţia de implant dentar
Efectele secundare în urma unei operaţii de implant dentar sunt în general uşoare și se
rezolvă de obicei în decurs de câteva zile, până la câteva săptămâni. Unele reacții adverse
posibile includ:
Durere: Imediat după procedura de implant dentar, mulți pacienți vor experimenta un
anumit nivel de durere. Durerea ar trebui să se reducă în câteva zile de la intervenția
chirurgicală și mulți stomatologi vor prescrie medicamente împotriva durerii, care ajută la
atenuarea disconfortului.
Umflare: Gingiile și obrajii pot fi umflate după operația de implant dentar. Umflarea
ar trebui să se diminueze în termen de două-trei zile după intervenția chirurgicală.
Vânătăi: Pentru că operația de implant dentar este o procedură invazivă, pot apărea
vânătăi ușoare. Vânătăile ar trebui să dispară după o săptămână de tratament.
Deși cele mai multe intervenții chirurgicale de implant dentar sunt de succes, la fel ca
toate intervențiile chirurgicale, și tratamentul de implant dentar vine cu anumite riscuri. Mai
jos sunt enumerate câteva riscuri potențiale, de care trebuie să se țină cont înainte de
demararea acestei proceduri:

„Paralizie parțială”- leziunea nervilor


Dacă implantul este inserat lângă sau chiar în nervi, pacientul poate suferi o
desensibilizare a unei părți a gurii (amorțirea locală permanentă). Unele cazuri rămân
netratabile, efectele fiind permanente.

Infecțiile apărute în locul în care a fost realizat implantul


Apariția infecțiilor în zona gingivală și a țesturilor moi reprezintă unul dintre factorii
de risc în cazul unui implant dentar efectuat greșit. Severitatea și extinderea infecției pot duce
la eșecul intervenției. Pentru a preveni acest efect secundar este necesară o bună igienă bucală
și urmarea întocmai a intrucțiunilor post-operatorii.
Pierderea implantului dentar
Mobilitatea implantului (atunci când se mișcă) este rezultatul inserării
necorespunzatoare sau lipsă acceptării de către organism a acestuia. Dacă este cazul,
înlocuirea implantului dentar ar trebui să fie facută cât mai curând posibil. Locul unde a fost
inserat implantul suportă un retratament. Retratamentul presupune costuri de aproximativ
2.500 euro/implant.

Eșecul fuziunii dintre implant și osul pe care este efectuat


Osteointegrarea, fuziunea osului cu implantul, este vitala pentru succesul
tratamentului de implant dentar . Unul dintre cele mai mari riscuri la care se expune un
pacient cu implant dentar este eșecul fuziunii dintre implant și osul pe care este pus acesta.
Osteointegrarea, procesul în care se reușește conexiunea dintre maxilar și rădăcina din titaniu,
este vitală pentru succesul implantului.

Apariția de leziuni la nivelul nervilor și a țesuturilor moi


Deși cu o incidență foarte mică, în unele situații, în momentul efectuării implantului
se pot produce inflamații temporare sau leziuni la nivelul nervilor și a țesuturilor moi. Dacă
după câteva zile aceasta nu trece, trebuie urgent consultat medicul dentist implantolog. În cel
mai rău caz, implantul este scos, fiind necesare intervenții de adjuvare care pot dura câteva
luni.

Afectarea sinusurilor

33
Operația de inserare poate afecta, de asemenea, sinusurile atunci când lungimea
implantului inserat este prea mare. Uneori, implantul se retrage, recuperarea durează câteva
luni, iar apoi medicul dentist decide dacă se mai poate reinsera un nou implant.

Ruperea sau fracturarea implantului dentar


Sunt cazuri în care, din cauza materialelor neadecvate sau a medicului dentist
implantolog, implantul dentar să se rupă sau să se fractureze. În această situație, pacientul se
poate folosi de garanția lucrării pentru a solicita retratamentul implantului. Diagnosticarea
tipului de factor declanșator al acestei situații neplăcute, este esențială. Metoda prin
intermediul căreia este înlăturat implantul este absolut crucială pentru felul în care acesta va
fi înlocuit cu alt implant dentar. De aceea, este foarte important ca aceste proceduri să fie
realizate cu tehnologii de ultimă oră în domeniu. De asemenea, în cazul unor fracturi la
nivelul maxilarului sau a pierderii din volumul osului, intervenția va necesita o grefare
prealabilă.

7.1. Reducerea potențialelor riscuri

Atunci când urmează să se efectueze o procedură de implant dentar, este important să


se ia toate măsurile necesare pentru a ajuta la reducerea complicațiilor. Mai jos, sunt
enumerate câteva modalitați prin care se pot reduce potențialele riscuri.

Eliminarea sau diminuarea cantităţii de nicotină


Fumatul poate provoca complicații după operație și inhibă capacitatea organismului
de a se vindeca. Deși este de preferat să se renunțe complet la fumat, este adesea recomandată
efectuarea unei pause, cel puțin patru săptămâni înainte și după intervenția chirurgicală.
Eliminarea sau diminuarea cantităţii de alcool
La fel ca fumatul, consumul de alcool poate afecta vindecarea. Evitarea consumului
de alcool în timpul procesului de recuperare este necesară.

Practicarea unei bune igiene orale


Infecția este unul dintre riscurile majore în operația de implant dentar. Practicând o
igienă orală adecvată poate ajută la menținerea unui risc scăzut de infecție.

Respectarea instrucțiunilor post-operatorii


Un alt mod care ajută la reducerea numărului de complicații după operația de implant
dentar, este ca pacientul să urmeze toate instrucțiunile post-operatorii.

II. Partea practică


Primul pas în realizarea unui desen 3D al implantului dentar în Inventor este
stabilirea unităţii de măsură( în mm) şi deschiderea unei pagini pentru modelul 3D de unde ne
alegem un plan de execuţie. Pentru realizarea acestui implant dentar am ales sa fie alcătuit
din titan datorită proprietăţilor mecanice ridicate.

Desenul propriu-zis începe cu un cerc cu o raza de 2,8 mm, urmând ca acest cerc sa
fie extrudat cu ajutorul comenzii EXTRUDE pe o lungime de 10 mm, acest pas fiind
denumit arborele şurubului.

34
Figura 10. Reprezentarea arborelui şurubului

Partea de jos a şurubului ce intră in gingie a fost usor curbată cu ajutorul comenzii
FILLET.

35
Figura 11. Reprezentarea părţii de jos a şurubului ce intră în gingie

Următorul pas este realizarea unui cilindru mai mic prin extrudare, fiind un element
de legatură între partea filetată din interiorul gingiei şi restul implantului.

Figura 12. Legătura dintre partea filetată din interiorul gingiei şi restul implantului

36
Figura 13. Elemente de legătură

Implantul dentar ales mai are în partea de sus încă două cilindre cu raze mai mici
decât raza cilindrului iniţial şi se realizează cu aceleaşi comenzi de până acum, acestea fiind
tot elemente de legatură.

Figura 14. Elemente de legătură

37
Figura 15. Elemente de legătură

Pentru realizarea celui de al doilea cilintru cu un unghi diferit al bazei, respectiv baza
de jos (faţă de jos) mai mică decât cea de sus se foloseşte comanda CHAMFER pentru a face
o legatură mai bună între partea filetantă şi restul implantului.

Figura 16. Elemente de legătură

Următorul pas constă în realizarea unui plan la o anumită distanţă de implant cu


ajutorul comenzii PLANE; acest plan ne ajută în construirea sferei.

38
Figura 17. Realizarea unui plan pentru construirea unei sfere

Sfera a fost construită cu ajutorul comenzii SPHERE.

Figura 18. Construirea sferei

39
Figura 19. Construirea sferei

Următorul pas este realizarea filetului. Filetul unui implant dentar poate fi real sau
putem alege unul standard cu pas mai rar sau mai des oferit de acest program. Cel standard îl
putem pune cu ajutorul comenzii THREAD.

Figura 20. Realizarea filetului

40
Figura 21. Realizarea filetului

Figura 22. Realizarea filetului

Pentru editarea dimensiunilor putem folosi comanda EDIT FUTURE prin clic dreapta
pe fiecare extruzie pe care am facut-o.

41
Figura 23. Editarea dimensiunilor

Figura 24. Editarea dimensiunilor


Implantul dentar 3D se încheie cu realizarea desenului 2D, unde vom pune toate
cotele desenului nostru cu ajutorul comenzii DIMENSION regăsit în bara ANNOTATE.

42
Figura 25. Realizarea desenului 2D

Figura 26. Realizarea desenului 2D

43
Figura 27. Realizarea desenului 2D

Figura 28. Realizarea desenului 2D

44
Figura 29. Realizarea desenului 2D

45
III. Concluzii

1. Protezarea pe implante reprezintă o alternativă a protezării convenţionale, cu avantaje


nete şi beneficii incontestabile, dar nu este un procedeu lipsit de riscuri.

2. Deşi criteriile de selecţie a pacienţilor sunt clar formulate din punct de vedere medical,
practica ne oferă provocarea unei selecţii bazate pe criterii nemedicale.

3. De asemenea, medicul luptă cu miturile şi falsele convingeri.

4. În ultimul rând, asumarea responsabilităţii în acest caz bazate pe rezultat construieşte


piesă cu piesă „domino-ul” carierei medicului, orice eşec putând destrăma „construcţia” şi
fiecare success fiind o nouă piesă a acestui „domino”.

Bibliografie
46
1. Williams D.F., Black J., Doherty P.J. - “Advances in biomaterials”, Vol.10, Biomaterials-
Tissue Interaction, pp.525-533, Second consensus conference on definitions in
biomaterials, New York, Elsevier, 1992;
2. Demian Camelia - „Cercetari privind comportarea materialelor destinate implantarii
osoase conform normelor europene de calitate”, Teze de doctorat ale UPT, Seria9, Nr.11,
Editura politehnică, Timişoara, România, 2007;
3. Pye A.D., Lockhart D.E.A., Dawson M.P., Murray C.A., Smith A.J. - „A review of dental
implants and infection”, Journal of Hospital Infection, Nr.72, pp.104-110, 2009,
www.sciencedirect.com;
4. Misch C.E. - „Principles for screw-retained prosthesis – Contemporary Implant
Dentistry”, Mosby, St. Louis, Missouri, pp.575–598, 1999;
5. Augustin Mihaiet al. - „Implantele endoosoase osteointegrate in stomatologie”, Editura
Sylvi, Bucuresti, 1995;
6. Buser Daniel, Cho Jung-Young, Yeo Alvin BK - „Chirurgisches”
7. Handbuch der Oralen Implantologie – Praktische Arbeitsschritte’, Editura Quintesence,
Berlin, Germania, 2007;
8. Dodson T.B. - „Predictors of dental implant survival.”, Journal of the Massachusetts
Dental Society, SUA, Nr.54, pp. 34-38, 2006, www.sciencedirect.com;
9. Allen Benjamin, Van Ess James, Gladwell Michael, Rieck Kevin, Carr Alan - “The
Success Rate of the Nobel Biocare Mark III TiUnite Dental Implant System”, Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, Volumul
106, Versiunea 4, Pag 510, Octombrie 2008, www.sciencedirect.com;
10. Vehemente VA, Chuang SK, Daher S, Muftu A, Dodson TB , 2002 - „Risk factors
affecting dental implant survival”, Journal of Oral Implantology, Nr.28, pp.74-81,
Harvard School of Dental Medicine, Boston, MA, USA, 2002, www.sciencedirect.com;
11. Rosenberg Edwin S., Cho Sang-Choon, Jalbout Ziad N., Froum Stuart, Evian Cyril I. - „A
Comparison of Characteristics of Implant Failure and Survival in Periodontally
Compromised and Periodontally Healthy Patients: A Clinical Report”, 2010,
www.drstuartfroum.com;
12. Balshe Ayman A, Eckert Steven E., Koka Sreenivas, Assad Daniel A., Weaver Amy L. -
“The effects of smoking on the survival of smooth- and rough-surface dental implants”,
The Journal of Prosthetic Dentistry, Nr. 102, Ediţia 4, pp. 234, Octombrie 2009,
www.sciencedirect.com;
13. Kan Joseph Y.K., Rungcharassaeng Kitichai, Lozada Jaime L., Goodacre Charles J. -
„Effects of smoking on implant success in grafted maxillary sinuses”, The Journal of
Prosthetic Dentistry, Vol. 82, Ediţa 3, pp.307-311, 1999, www.sciencedirect.com;

Surse Internet

1. www.nobelbiocare.com
2. www.dental-resources.com

47
3. www.implantodent.ro;
4. http://biblioteca.regielive.ro/cursuri/stomatologie/implantologie-orala-151145.html

48