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DECLARACIÓN JURADA

(PARA PERSONA JURÍDICA EN HOJA MEMBRETADA)

Lima, 30 de marzo de 2017

Yo, Haga clic aquí para escribir texto., identificado(a) con Elija un elemento. N° Haga clic aquí
para escribir texto., en mi calidad de Representante Legal de la empresa Haga clic aquí para
escribir texto., con RUC N° Haga clic aquí para escribir texto., con domicilio legal de mi
representada en Haga clic aquí para escribir texto., con carácter de DECLARACIÓN JURADA y en
calidad de Elija un elemento. de lo(s) título(s) cuya(s) reserva(s) de número(s) de registro de
Depósito Legal solicitáramos; afirmamos, que el(los) Certificado(s) Provisional(es) de Depósito Legal
N° Haga clic aquí para escribir texto., no ha(n) sido utilizado(s), ni se utilizará(n) en ninguna
publicación futura, por motivo(s) de: Haga clic aquí para escribir texto.; por lo que solicitamos su
anulación respectiva.

DECLARO, que lo expresado precedentemente es verdad, al amparo de lo dispuesto en la Ley Nº


27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, sometiéndome a la verificación y/o fiscalización
posterior que la autoridad administrativa tenga a bien efectuar, y en caso de incurrir en falsedad, a las
sanciones administrativas, civiles o penales, correspondientes, conforme a lo dispuesto en el numeral
1.16 del artículo IV del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimiento Administrativo
General, firmando la presente en señal de conformidad.

……………………………………………...
FIRMA
DECLARACIÓN JURADA
(PARA PERSONA NATURAL)

Lima, 30 de marzo de 2017

Yo, Haga clic aquí para escribir texto., identificado(a) con Elija un elemento. N° Haga clic aquí
para escribir texto., domiciliado en Haga clic aquí para escribir texto., con carácter de
DECLARACIÓN JURADA y en calidad de Elija un elemento. de lo(s) título(s) cuya(s) reserva(s) de
número(s) de registro de Depósito Legal solicitara; afirmo, que el(los) Certificado(s) Provisional(es) de
Depósito Legal N° Haga clic aquí para escribir texto., no ha(n) sido utilizado(s), ni se utilizará(n) en
ninguna publicación futura, por motivo(s) de: Haga clic aquí para escribir texto.; por lo que solicito
su anulación respectiva.

DECLARO, que lo expresado precedentemente es verdad, al amparo de lo dispuesto en la Ley Nº


27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, sometiéndome a la verificación y/o fiscalización
posterior que la autoridad administrativa tenga a bien efectuar, y en caso de incurrir en falsedad, a las
sanciones administrativas, civiles o penales, correspondientes, conforme a lo dispuesto en el numeral
1.16 del artículo IV del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimiento Administrativo
General, firmando la presente en señal de conformidad.

……………………………………………... HUELLA DIGITAL


FIRMA

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