Durerea

Terapia durerii
“O senzatie neplacuta senzoriala si
1. Antiinflamatoare emotionala asociata cu potentiale leziuni
nesteroidiene efective sau descrisa de pacient ca o
leziune”
International Association for the Study of Pain (IASP)

2. Opioizi

Clasificarea Acuta vs. Cronica

Acuta
Acuta vs. Cronica
vs
Durata z De obicei cu leziuni efective z Durata peste 3 - 6 luni dupa
vindecarea leziunii
Chronica z Reactie vegetativa
z Nu mai are functie protectiva
z Trece dupa vindecarea leziunii
z Altereaza capacitatea
z Are o functie protectiva
Nociceptiva functionala si sanatatea
z Reactie depresiva
vs
Patofiziologie
Neuropatica

Clasificarea patofiziologica
Nociceptiva vs Neuropatica Nociceptiva Mixta Neuropatica
(ex, Postoperatorie,
durere cronica de spate)
• Durerea are origine din afara • Durerea are origine in sistemul
sistemului nervos nervos – este o disfunctie
• Proportionala cu stimularea • Nu necesita stimul nociceptiv CRPS
receptorului • Disproportionata cu stimularea Postherpetica
• Cand e acuta are rol protectiv receptorului Viscerala Cap Nevralgia Nevralgie trigeminala
• Foarte frecvent originea este Abdominala Cefalee
musculoscheletica Obstetricala Orofaciala
Lombara inferioara
Durere centrrala post AV
Musculoschelatica
Osteoartrita
Altele Polineuropatie distala
Postoperatorie (ex, diabet, HIV)
Artrita reumatoida
Cancer
Durere lombara inferioara

CRPS = sindromul dureros regional

 Co-analgetice
• Clasele importante:
• Anticonvulsivante: Carbamazepina, Acid Valproic,
Lamotrigina, Gabapentina, Pregabalina, Tiagabina,
Topiramat
• Antidepresive: triciclice, SSRI
Anticonvulsivante
• Anticonvulsivante – eficace in durerea neuropatica.
• Mecanism:
– Efect de stabilizare a membranelor, blocarea canalelor
de Na
– Reducerea vitezei de conducere in nerv
– Actiune directa pe receptori GABA, sau cresterea
nivelului central de GABA

Anticonvulsivante ANTIDEPRESIVE
• Fenitoina • Utilizate frecvent in durerea cronica

• Carbamazepina • Durere spontana neuropatica cronica

• Mecanism:
• Gabapentina, Pregabalina
– Blocarea presinaptica a recaptarii de monoamine
• Tiagabina (serotonina, noradrenalina)

• Topiramat – Blocare receptorilor NMDA

– Blocarea canalelor de Na in nociceptori sau la nivel
• Levetiracetam spinal
• Oxcarbazepin

Antidepresive triciclice SSRIs

• Antagonism slab pe NMDA • Nu sunt foarte eficace
• Alegerea a doua pentru neuropatia diabetica in afara de
• Amine secundare: inhiba recaptarea de duloxetina
noradrenalina • Paroxetina si citalopram, linia a doua
• Amine tertiare – inhiba recaptarea de
serotonina
 Physiology of Pain Perception

Injury Brain
• Transduction
• Transmission
• Modulation
Medicamente opioide
• Perception
Descending
• Interpretation Pathway

Peripheral Dorsal
Nerve Root
Ganglion

• Pain Behavior Ascending

Pathways
C-Fiber

A-beta Fiber Dorsal

Horn
A-delta Fiber
Spinal Cord
Adapted with permission from WebMD Scientific American® Medicine.

Analgezice opioide Cortex

•Organismul are sistemul propriu analgezic, care intra in

actiune in momentul in care animalul sufera un traumatism Thalamus
Descending
modulation
pathway

•Acest sistem confera o analgezie temporara care face

posibil indepartarea (fuga sau lupta) organismului din Reticular
Brain stem

situatia periculoasa si evitarea socului dat de durere formation in

brain stem

Target area for

•Opioidele utilizeaza acest sistem pentru ameliorarea opioid analgesia

controlata a durerii

•Acest sistem poate fi stimulat in afara de durere ex. de Spinal cord

effort sau stres

Peripheral stimulus

Neuromodularea sistemului
Neuromodularea sistemului
nociceptiv
nociceptiv •Mediatorii inhibitori includ GABA, noradrenalina si o familie
•Acest sistem este situat in formatiunea periaqueductala de peptide endogene opioide
din creier •Peptidele endogene au influenta variata in functie de
localizarea lor
•Neuronii eferenti fac sinapsa cu neuronii din formatiunea •Creier – β-endorfina, dynorfina si enkefalinele
reticulata din creier si converg spre neuronii spinali
•Maduva spinarii:
•La acest nivel elibereaza mediatori care blocheaza • interneuroni - dinorfina
transmiterea spre fibrele aferente, care astfel blocheaza • traiecte descendente – enkefaline
sau atenueaza perceptia de durere

•In acest teritoriu se afla si receptorii pe care actioneaza

opioizii si (probabil) paracetamolul
 Receptorii opioizi Ca2+ Ca2+

Primary μ opioid
afferent receptor
• morfina şi medicamentele opioide - legarea de nociceptor
terminal
Neurotransmitter
nişte receptori specifici, glutamate
μ opioid
• localizaţi în creier şi în maduva spinării Secondary
receptor
ascending K+ K+
neuron
• implicaţi în modularea şi transmiterea senzaţiei
dureroase
• analgezicele opioide - agonist, agonist parţial sau
antagonist pe diferitele subtipuri de receptori Canalele de Ca si K sunt responsabile de transmiterea
influxului nervos in sinapsa.
• efecte farmacologice complexe

Ca2+ Ca2+
Opioid
Stimularea receptorilor
μ opioid
receptor
Primary
afferent
nociceptor
terminal
Opioid
Neurotransmitter
glutamate • mu
μ opioid
Secondary
receptor – Dependenta fizica
ascending K+ K+
neuron
– E uforie
– A nalgezie (supraspinala)
– Depresie respiratorie
Opioizii care se leaga de receptorul μ inhiba canalele de
calciu asociate acestor receptori, si cresc influxul de ioni de
K in sinapsa, ce duce la hiperpolarizarea membranei.
Transmiterea impulsului in simapsa este intrerupta.

Stimularea receptorilor Stimularea receptorilor

• kappa • delta
– S edare – analgezie (spinala & supraspinala)
– A nalgesie (spinala) – eliberare de hormon de crestere
– M ioza • sigma
– disforie
– halucinatii (vizuale si auditive)
– Stimulare respiratorie si vasomotorie
– midriaza
 Opiul
• analgezice narcotice - acţiune analgezică • Opiul contine 2 tipuri de
intensă, însoţită de efect anxiolitic, sedativ şi alcaloizi:
euforizant
¾ actiuni preponderent SNC
• derivaţi de opiu
(morfina, codeina, tebaina etc.)
• Morfina - prototipul acestui grup de
medicamente. ¾ cu actiuni periferice
• alcaloid conţinut în opiu. (papaverina)
• Opiul - lichid lăptos care se extrage din Papaver • Morfina – izolata in 1803 de
somniferum (macul alb) Serturner

Efectele morfinei Efectul analgezic

• Morfina -două tipuri de efecte farmacologice • principalul efect pentru care morfina se foloseşte
terapeutic
¾efecte nervos centrale
• starea de conştienţă –nu este alterată
¾efecte periferice • efecte mai bune - asupra durerilor surde, continue
decât în durerile ascuţite, colicative
• în doze mai mari - eficace şi în durerile severe din
colica renală sau biliară
• durerile de natură inflamatorie - eficacitate mai
slabă

Efectul sedativ şi anxiolitic, Deprimarea respiraţiei

euforizant
• deprimă centrii respiratori bulbari
• somnolenţă, calmează anxietatea
• efectul - dependent de doză
• stare de indiferenţă faţă de durere, situaţii neplăcute
• nu provoacă amnezie • în intoxicaţia acută cu opioide -moarte prin stop
respirator
• provoacă euforie, o senzaţie plăcută, satisfacţie,
lipsă de griji, detaşare faţă de problemele neplăcute • La doze terapeutice - deprimare marcată a
respiraţiei daca bolnavul prezintă boli pulmonare ce
• principalul motiv pentru care morfina şi derivaţii săi
evoluează cu disfuncţie ventilatorie
sunt folosite ca şi substanţe de abuz
• la femei - disforie, stare opusă euforiei
 Efectul antitusiv
• nu este legat de deprimarea centrilor respiratori
• la doze care nu produc deprimarea respiraţiei
• puţin folosit la morfină din cauza riscului crescut de
dependenţă
Mioza
• apare la majoritatea opioidelor
• mioza punctiformă - caracteristică în intoxicaţia
acută cu opioide
• nu se dezvoltă toleranţă
Efectele periferice ale morfinei
Efecte cardiovasculare
• hipotensiune posturală - vasodilataţie arteriolară
şi venoasă
Efecte la nivelul aparatului genito-urinar
• creşte tonusul şi peristaltismul ureterelor, al
vezicii urinare şi al sfincterului vezical
• la femeile în travaliu - prelungeşte travaliul prin
diminuarea tonusului şi a contracţiilor uterine
Alte efecte
Eliberarea de histamină
• Flushing, prurit
• bronhospasm şi hipotensiune arterială posturală
Efect coronarodilatator
Creşte presiunea intracraniană
Efect imunosupresor - favorizarea infecţiilor
Deprimarea centrilor termoregulatori hipotalamici -
uşoara reducere a temperaturii corporale
Efectul emetizant
• greaţă şi vărsături - la doze mici
• la doze mari - inhibat centrul vomei
Efecte asupra musculaturii striate
• cresc tonusul musculaturii striate a trunchiului -
hipertonie musculară
• mai accentuat la analgezicele opioide liposolubile
(fentanil şi derivaţii săi)
Efecte asupra tractului gastro-
intestinal
• inhibă peristaltismul musculaturii netede a TGI
• scade secreţiile intestinală, pancreatică şi biliară,
• constipaţia - unul dintre principalele efecte adverse
• creşte presiunea în căile biliare şi sfincterul Oddi se
contractă puternic - parţial antagonizat cu atropină
Indicaţiile terapeutice
Dureri cronice - calmarea durerilor la bolnavii
neoplazici
• se începe cu analgezice-antipiretice (de exemplu
paracetamol) sau antinflamatoare nesteroidiene
(AINS)
• apoi se asociază codeina sau alt opioid “slab”,
• într-o etapă ulterioară morfina - iniţial pe cale orală
• asocierea AINS la tratamentul cu opioide -
avantajul potenţării efectului analgezic şi reduce
riscul apariţiei reacţiilor adverse
 Dureri acute
• presupune existenţa unui diagnostic
corect
• se poate administra în orice situaţii
clinice însoţite de dureri puternice
1. Infarct miocardic acut
• efectul analgezic, acţiunea tranchilizantă,
si acţiunea coronarodilatatoare
2. Edemul pulmonar acut cardiogen
Dureri acute
3. Colici biliare şi renale - numai cand
antispasticele nu sunt suficiente în asociere cu
un antispastic
4. Arsuri extinse
5. Traumatisme severe – excepţie TCC
6. Analgezie obstetricală - petidina
• la nou-născut - naloxonă în vena ombilicală pt a
preveni depresia respiratorie

Dureri acute si alte indicatii Reacţii adverse

7. Chirurgie - preanestezie, adjuvant în timpul • deprimarea respiraţiei
anesteziei generale pentru completarea analgeziei, • greaţă, vărsături
anestezie locală peridurală, postoperator, pentru • sedare
intervenţii chirurgicale minore • constipaţie
8. Antitusiv - când dorim să asociem acţiunea • creşterea presiunii în căile biliare
analgezică cu cea antitusivă şi sedativă (cancerul • hipotensiune
bronhopulmonar, fracturi costale, hemoptizii • potenţial de farmacodependenţă
masive) • prurit
9. Antidiareic - preparate de opiu (tinctură sau sirop) • micţiuni dificile,retenţieurinară
la bolnavii cu ileostomie sau colostomie

Toleranţa Dependenţa
• trăsături caracteristice ale acestei clase terapeutice • dependenţa - urmare a efectului euforizant al
• toleranţă - necesitatea creşterii dozelor pentru acesteia
obţinerea unui anumit efect farmacodinamic
• două componente
• interesează efectul analgezic, euforizant, sedativ şi
de deprimare a respiraţiei ¾dependenţa psihică - comportament
• nu se dezvoltă toleranţă - efectul miotic, constipaţie compulsiv determinat de nevoia imperioasă,
• mai repede, mai semnificativă - se începe impulsul constrângător de a consuma opioide
tratamentul cu doze mai mari, administrate la (craving)
intervale scurte ¾dependenţa fizică
• caracter încrucişat, incompletă
 Dependenţa
• dependenţa fizică - apariţia sindromului de
abstinenţă
¾la întreruperea administrării după tratament
cronic
¾la administrarea unui antagonist al opioidelor
• apare la 10 ore de la ultima doză de morfină
• maxim la 36-48 de ore
• se atenuează progresiv, la 5 zile după întreruperea
administrării majoritatea simptomelor dispar
Tratament
• înlocuirea morfinei sau a heroinei cu metadona
• reducerea treptată a dozelor de metadonă
• hipertonie simpatică – clonidină
• tranchilizante, psihoterapie
• Consolidarea curei de dezintoxicare - antagonişti ai
opioidelor cu durată lungă de acţiune (naltrexona)
• psihoterapie, terapie ocupaţională, antidepresive
• Recăderile - foarte frecvente
Intoxicaţia acută
• în scop de suicid sau printr-o supradoză în cazul
toxicomanilor
• diagnosticul - relativ simplu când este vorba de un
toxicoman cunoscut sau poate fi mai dificil când
nu se cunoaşte că bolnavul este toxicoman
• diagnosticul diferenţial - alte intoxicaţii cu
deprimante SNC
• injectarea i.v. a naloxonei, antagonist specific al
opioidelor - revenirea rapidă din comă în cazul
supradozării opioidelor
Dependenţa
• agitaţie, anxietate, insomnie, hipersecreţie lacrimală,
nazală, transpiraţii, căscat, midriază, dureri
musculare, tahicardie, polipnee, oscilaţii tensionale,
HTA, colici, diaree, frisoane, hipertermie
• diferenţe - intensitatea manifestărilor din sindromul
de abstinenţă la diferitele opioide
Diagnosticul pozitiv
• identificare urinară - cantitativă şi calitativă
• complexul simptomatologic (toxidrom) -
mioză, paloare, urme de înţepături mai
ales la nivelul antebraţelor
Contraindicaţii
• insuficienţa respiratorie
• boli care evoluează cu limitarea funcţiei respiratorii –
cord pulmonar, BPOC
• astm bronşic
• traumatisme cranio-cerebrale
• hipovolemie, şoc
• colici biliare fără asocierea unui antispastic,
intervenţii chirurgicale pe căile biliare
• abdomen acut nediagnosticat
• Insuficienţa hepatică
 Căi de administrare
• oral - efectul maxim la 2 ore, durată mai lungă
• parenteral - i.m. sau s.c., efectul maxim la 1 oră,
durata - de 4-7 ore
• i.v - rezervată situaţiilor de urgenţă, în chirurgie
preoperator, în timpul intervenţiilor chirurgicale
• dispozitive (prevăzute cu sisteme protectoare faţă de
supradozare) care permit autoadministrarea -
anestezie controlată de pacient (PCA)
• intratecal şi peridural - în travaliu sau postoperator
• cale rectală – biodisonibilitate redusă, cu variaţii mari
CODEINA (metil-morfina)
• alcaloid din opiu
• efectul analgezic - slab (20% din cel al morfinei)
• efectul euforizant - mai redus
• potenţialul de a dezvolta dependenţă – mic
• efectul antitusiv - intensitate medie, antitusivul etalon
Indicaţii
• dureri de intensitate moderată asociată cu acidul
acetilsalicilic sau cu paracetamolul
• antitusiv - în tusea seacă
• tratament de început în boala canceroasă
HEROINA (diacetil-morfina)
• similară morfinei, obţinută prin semisinteză
• efectul - rapid şi de durată mai scurtă decât la
administrarea morfinei
• risc mare de addicţie
• sindromul de abstinenţă - foarte grav
• nu mai este folosită ca medicament în foarte
multe ţări
Preparate şi doze
• oral - 5-30 mg la 4-6 ore
• comprimate retard - concentraţie relativ
constantă pentru 12 ore
• injectabil - 10-20 mg. la 6 ore s.c. sau i.m.
• i.v. - odată 10 mg lent
• doza maximă admisă la administrarea
parenterală - de 20 mg odată, 60 mg pe zi
• intrarectal - supozitoare, 10-30 mg la 4 ore
CODEINA
Reacţii adverse
• greaţă, constipaţie
• doze mari - deprimă respiraţia
• copiii mici – convulsii
15-60 mg la 4-6- ore - analgezic
15 mg la 4-6- ore - antitusiv
PETIDINA
• două denumiri comune internaţionale –
MEPERIDINA
• efectul apare rapid şi este de durată scurtă (2 ore)
• nu se indică pentru durerile cronice din cancer
• efectul spasmogen - mai redus decât al morfinei,
• se foloseşte în colici renale şi biliare
• nu produce mioză ci midriază.
• nu inhibă motilitatea uterină
• deprimă mai puţin respiraţia la făt -indicată în
analgezia obstetricală
Indicaţii Contraindicaţii METADONA (Sintalgon+)
• chirurgie - preoperator, • boli hepatice, • efectul analgezic - asemănător cu al morfinei, cu
pentru calmarea insuficienţă hepatică durată mai lungă
durerilor postoperatorii, • insuficienţă renală • riscul de a dezvolta dependenţă - mai mic
intervenţii chirurgicale • sindromul de abstinenţă - mai blând
• mixedem (precipită
minore (de exemplu • pentru înlocuirea morfinei sau a heroinei în cura de
coma)
chiuretaje, incizii dezintoxicare la toxicomani
abcese etc.) • nu se asociază IMAO
• pentru tratamentul durerilor terminale din cancer, în
• analgezie obstetricală administrare internă sau i.m.
• în colici, dureri reumatice
• nu se administrează în obstetrică

TRAMADOL Agonişti – antagonişti. PENTAZOCINA

• analog sintetic al codeinei • compus sintetic,

• efect analgezic - asemănător cu al acesteia
• debutul acţiunii – rapid, durata efectului – lungă
• nu produce deprimare respiratorie, nu determină
constipaţie
• riscul de dependenta – mic
• în dureri moderate, eficace în analgezia obstetricală
• Ra: ameţeli, greaţă, vomă, sedare, convulsii
• oral, 50 mg de 2-3 ori pe zi, i.m., i.v. sau s.c
• administrarea pentazocinei la bolnavii dependenţi
de morfină declanşează un sindrom de abstinenţă
foarte sever
• dependenţă - risc mic
• deprimarea respiratiei - mai redusa
• tahicardie şi creşterea tensiunii arteriale
• Nu are acţiune spasmogenă la nivelul sfincterelor

Antagoniştii opiaceelor
PENTAZOCINA
Naloxona (Narcan®)
Contraindicaţii
Indicaţii • compus sintetic
• infarct miocardic acut
• dureri acute şi cronice (stimulează cordul) • acţionează ca şi antagonist complet al opioidelor
de intensitate
• bolnavi aflaţi în tratament • intoxicaţia acută cu morfină - antagonizează
moderată şi mare
cronic cu morfină sau alţi sedarea, deprimarea respiratorie, hipotensiunea
• anesteziologie agonişti μ • efect - durată scurtă

Reacţii adverse - stări Mod de administrare • obstetrică - se injectează imediat după expulzie în
disforice, mai ales la vena ombilicală la nou-născut
• oral 50 -100 mg/4 ore
femei
• i.m. sau i.v. 30 mg/4 ore
 Naloxona
ANESTEZICE LOCALE
• La bolnavii cu intoxicaţie cronică - declanşarea unui
sindrom de abstinenţă acut
• apare rapid şi durează aproximativ 2 ore
• Reacţii adverse -hipertensiune arterială, aritmii
• Indicaţii
¾intoxicaţia acută cu opioide
¾anestezia generală

Istoricul anestezicelor locale Istoricul anestezicelor locale

• Cocaina = produs natural • Cocaina hidroclorid – izolata
• Proprietati cunoscute deincasi de Albert Niemann (1860)
• Lichid din frunze de coca • Merck produce 100 g cocaina
mestecate picurat pe gaurile de
trepanatie (1862)
• 1500: spaniolii ocupa plantatiile de • Koller si Gartner – raporteaza
coca si angajeaza muncitorii pentru anestezia locala (1884)
realizarea pastei de coca
• Amestecata cu amidon de porumb, • Merck incepe sa creasca
ingrasamant fosil, carbonat de productia de cocaina 1450 kg
calciu si cenusa – primul exemplu (1884); 72,000 kg (1886)
de • Coca-Cola (1886) si aparita
• Adusa in Europa sub forma de altor produse care contin coca
frunze de coca – nu castiga instant
popularitatea tutunului 1580
Erythroxylon coca

Anestezicele locale
Cocaina Niemann 1860
Definitie
Benzocaina Salkowski 1895 – Actiune locala asupra formatiunilor nervoase
Procaina Einhorn 1904 – Perturbare/ abolire a proceselor de excitatie
Dibucaina Meischer 1925 si conducere nervoasa
Tetracaina Eisler 1928 – Fara pierderea constientei
Lidocaina Lofgren 1943 – Efecte delimitate la locul de administrare
Chloroprocaina Marks, Rubin 1949 – Nu sunt lezate fibrele nervoase
Mepivacaina Ekenstam 1956
Bupivacaina Ekenstam 1957
Ropivacaina Sandberg 1989
 Indicatii Efecte farmacologice
• Interventii chirurgicale • Afecteaza orice tip de fibra nervoasa
• Manevre endoscopice • Initial sunt interesate urmatoarele fibre
• Calmarea durerii in anumite afectiuni – Diametru mic
• Privarea temporara a unor structuri periferice de – Amielinice, putin mielinizate
control nervos – Axonii scurti
– Cu frecventa de descarcare mare

Mecanism de actiune
Efecte farmacologice
• Blocarea conducerii nervoase – succesiune
– Fibre vegetative
– Fibrele care conduc durerea si temperatura Blocarea canalelor de
– Fibrele proprioceptive sodiu – 2 modalitati
– Fibrele pentru senzatia de tact si presiune •Patrunderea AL in
– Fibrele motorii somatice canalul de sodiu
• Fibrele de suprafata apoi cele de profunzime •Inserarea AL in
membrana si
• Progresie din proximal spre distal si revenire comprimarea laterala a
inversa canalului ionic

Inchis Deschis Inactivat Activ

LA LA
INTRACELULAR
EXTRACELULAR

Canalele de sodiu în mod normal sunt închise (1) şi se HIROFOBIC

LA
deschid pentru foarte puţin timp: 1-2 msec (2). Dacă LA LA
depolarizarea persistă, un segment intracelular al HIDROFIL
proteinei oscilează si închide porul, şi canalul este
considerat inactivat (3). Când membrana se repolarizează
porul se închide, segmentul intracelular se îndepartează,
revine la poziţia iniţială. Astfel canalul revenine activ (4).
 Mecanism de actiune
y Stabilizarea membranei
fibrei nervoase
y Impiedica
depolarizarea
y Impiedica dezvoltarea
potentialului de actiune
y Blocarea canalelor de
sodiu – scade
permeabilitatea pentru
Na+

Structura chimica Structura chimica

• Contin grupari
– hidrofile – amine secundare sau tertiare
– hidrofobe – structura aromatica
• legate prin legatura de tip ester sau
amida
• Clasificare – in functie de legatura
– AL cu structura esterica
– AL cu structura amidica
• Legatura – confera proprietati particulare
substantei
• Restul aromatic – influenteaza capacitatea
de legare de proteine, potenta si durata
efectului
• Molecula mica si hidrofoba – disociere
rapida
• AL care patrund in canal – bloc mai stabil
• Administrare – solutii acide, stabile

Factori care influenteaza efectul AL Factori care influenteaza efectul AL

• Intensitatea si durata efectului depind de • Scaderea efectului
– Substanta anestezica – pH local scazut – tesut inflamat
– Concentratia – Injectare repetata in acelasi tesut – epuizare
– Volumul solutiei • Benzocaina – efect independent de pH
– Calea de administrare
– Tesutul care vine in contact cu anestezia
 Anestezia locala Anestezia de contact
• Aplicare pe tegumente sau
• De contact sau de suprafata
mucoase
• Prin infiltratie • Active numai pe pielea lezata –
• De conducere sau regionala dermatoze acute sau cronice
• Pe mucoase – conjunctival,
nazal, bucal, faringian,
esofagian, traheal, genito-
urinar
• Este superficiala, nu afecteaza
submucoasa

Anestezia prin infiltratie Anestezia de conducere

• Terminatiile nervoase din tegumente si • Injectarea AL in
tesuturile submucoase – blocate prin contact apropierea unei
direct cu AL formatiuni nervoase
• AL – injectat strat cu strat • Include
• Utilizare – pentru proceduri chirurgicale care – Anestezia prin bloc
intereseaza teritorii mici (suturi) nervos
– Rahianestezia
– Anestezia epidurala

Anestezia prin bloc nervos Rahianestezia

• Anestezie spinala
• Injectare la nivelul nervilor periferici,
• Introducerea AL in spatiul subarahnoidian
plexuri nervoase
• In LCR la nivelul vertebrei L3-L4
• N. intercostali, cranieni senzitivi, nerv
• Rahianestezie joasa
sciatic, nerv femural, plex brahial, plex
• Interventii chirurgicale pe abdomenul inferior,
cervical
perineu, extremitati
• Anestezie tronculara, de plex
• Efect – lipsa sensibilitatii, paralizie motorie
distala
 Anestezie epidurala Potenta si intensitatea AL
• Potenta - depinde de liposolubilitate
• Peridurala
• Compusi foarte solubili – bupivacaina,
• Injectarea AL in spatiul epidural, in zona etidocaina
lombara • Patrund prin membrana
• Activi in concentratii mici
• Intensitatea efectului – direct proportionala
cu concentratia solutiei
• Adaptarea concentratiei in functie de volumul
formatiunilor nervoase

Durata efectului Durata efectului

• Depinde de • Fluxul sangvin
– Capacitatea AL de a se lega de proteinele • Efect de durata scurta – actiunea
membranare vasodilatatoare a AL, cresterea fluxului sangvin
– Doza utilizata in tesuturile inflamate
– Vascularizatia locala • Asocierea cu vasoconstrictoare – prelungeste
• AL cu legare puternica de proteinele durata anesteziei
membranare – tetracaina, bupivacaina, • Scade si toxicitatea sistemica
etidocaina • Adrenalina 1/200000-1/20000 – anestezie prin
• Efect durabil injectare
• Fenilefrina, nafazolina – anestezice de contact

Farmacocinetica Farmacocinetica
Absorbtia
• Distributia
– Depinde de AL, de cantitatea si volumul
solutiei, de locul de administrare • La inceput in tesuturile foarte vascularizate
– Solutii concentrate – risc toxic crescutt
– creier, plaman, miocard, ficat, rinichi
– Tesuturi vascularizate – absorbtie crescuta • Trec BHE si placenta
Legarea de proteinele plasmatice – variabila
(amide>esteri).
 Farmacocinetica Reactii adverse
Metabolizare • Nu apar la dozele uzuale
• Compusi cu structura esterica • Evidente in conditii de
– rapid sub actiunea esterazelor plasmatice – Supradozare
sau in ficat
– Concentratii mari pe mucoase inflamate
• Compusi cu structura amidica
– Injectare accidentala iv
– Metabolizare lenta in ficat
– Risc toxic crescut la pacientii hepatici

Reactii adverse cardio-

Reactii adverse SNC
vasculare
• Initial fenomene de excitatie psiho- • Deprima miocardul
motorie
• Scad debitul cardiac
• Neliniste, hiperreflexivitate, tremor,
• Vasodilatatie arteriolara
confuzie, delirm, convulsii,
• Scad TA
• Ulterior – fenomene de deprimare
• Cocaina – exceptie - vasoconstrictie
• Somnolenta, incoordonare motorie,
hiporeflexivitate, coma, deprimarea
respiratorie
• Administrare de bicarbonat de sodiu

Reactii adverse alergice Reactii adverse

• Rar
• Hipertermia maligna
• Mai frecvente la compusii esterici
• Caracter idiosincrazic
• Incrucistate pentru anestezicele de acelasi tip
• Nu exista incrucisare intre cele doua subclase • Apare mai ales la compusii cu structura
• Prurit, eruptii urticariene, dispnee, crize de
amidica
astm bronsic, soc anafilactic
 Variabile care influenţează activitatea
Reactii adverse anestezicelor locale
• Induse de substantele auxiliare – A Difuzibilitatea în ţesuturi
vasoconstrictor
B Vasodilataţie
• Neliniste, sudoratie, palpitatii, tahicardie, dureri
anginoase C Metabolism
• Evitarea administrarii compusilor cu
Adrenalina – pacienti cu aritmii, HTA, D Tipul de fibră
hipertiroidism
E Tipul de blocaj
• Vasoconstrictie locala accentuata cu
fenomene de ischemie si gangrena – injectare F Asocierea de vasoconstrictoare
la nivelul extremitatilor

Clasificare Administrare
• Dupa potenta • Injectabil – infiltratii, anestezie regionala
– Mare – activi in concentratii mici, durata de – Concentratii diferite in functie de clasa de
actiune lunga potenta – 0.25%-2%
–Bupivacaina, etidocaina, ropivacaina, • Ambucaina –anestezic de contact in
tetracaina oftalmologie
– Medie – lidocaina, mepivacaina, prilocaina • Pramocaina – local la nivelul pielii lezate sau
– Mica - procaina mucoasa genitala, anorectala

Anestezice locale cu structura

Lidocaina
amidica
• Efect rapid de durata medie
• Potenta mare si medie • Injectabil – concentratii diferite
• Durata de actiune medie sau lunga – 0.5-1% - anestezia de infiltratie
• Risc de reactii alergice mic – 1-2% - anestezia de conducere
– 4-5% - rahianestezie
• Durata efectului – 1-2 ore
• Asociere cu adrenalina
• 2-5% - solutii sau unguente – pentru anestezie
de contact – efect cu debut lent, durata scurta
• antiaritmic
 Lidocaina Lidocaina
• Frecvent – somnolenta, ameteli
• Contraindicatii
• Reactii alergice – rare
• Alergie la lidocaina sua compusi cu
• Cazuri de hipertemie maligna
structura amidica
• Supradozare, injectare iv rapid – convulsii,
HTA, tahiocardie, tahipnee, apoi coma, • Antecedente de hipertermie maligna
bradicardie, hipotensiune, deprimarea • IC severa, BAV gr. III
respiratiei
• Reducerea dozei – IMA, IC, hepatici,
• Doze mari de lidocaina – preventiv diazepam
antecedente de convulsii

Mepivacaina (Mepivastesin,
Bupivacaina
Scandonest)
• Efect lent, mai durabil • Potenta mare
• Asocierea adrenalinei – nu modifica semnificativ – 0.25-0.5% - infiltratii, bloc
durata efectului – 0.5-0.75% - epidurala
• De ales la cei cu CI la adrenalina – 0.5% - rahianestezie
• Somnolenta • Efect lent si durabil
• Toxicitate mare la NN – nu se foloseste in • Asocierea adrenalinei – prudenta
obstetrica • Doze mari – deprimant cardiac, cu colaps
• Toxicitate mare
• Toxicitate fetala mica
• De dorit – bloc motor redus, efect durabil

Ropivacaina Articaina (Ubistesin)

• Efect durabil, potenta mai mica comparativ cu • In stomatologie – 4% cu adrenalina
bupivacaina
• Infiltratii si anestezie regionala – 1-2%
• Efect vasoconstrictor asociat
• Solutie hiperbarica 5% - rahianestezie
• Epidural – bloc senzitiv cu bloc motor tardiv, slab
de durata scurta
• Toxicitate cardiaca si fetala mica – in obstetrica
 AL cu structura esterica Procaina
• Potenta mica • Debut lent al efectului
• Durata scurta de actiune – exceptie tetracaina • Durata scurta – 20-60 minute
• Reactii alergice mai frecvente • Asociere cu adrenalina
• Prototipul - procaina • Potenta mica
– Infiltratie – 1%
– Bloc nervos periferic – 0.5-2%
– Epidural – 2%
• Anestezie de contact – eficacitate slaba

Procaina Procaina
• Indicatii • Reactii adverse
– Chirurgie – Alergice – frecvente, incrucistate cu alti
esteri
– Medicale – nevrite, nevralgii, afectiuni
articulare – pentru infiltratii locale – Deprimarea respiratiei
– Indicat mai ales la pacientii cu risc de • Contraindicatii
hipertermie maligna – Alergie la AL cu structura esterica, PABA
• Absorbtie rapida, hidroliza rapida sub actiunea – Doze mai mici – BAV, soc, epilepsie,
esterazelor plasmatice varstnici, boala hepatica
– Copii< 3 ani

Procaina
• Interactiuni medicamentoase
– Scade efectul sulfamidelor
– Anticolinesterazicele – cresc toxicitatea
procainei
– Administrarea iv dupa opioid – risc de
hipertermie maligna
Tetracaina
• Debut lent, durata lunga a efectului
• Potenta si toxicitate mare
• Metabolizare lenta
• Foarte activ in anestezia de contact
• Utilizare topica in unguente si solutii oftalmice
• Utilizare limitata in alte tipuri de anestezie locala
 Benzocaina Cocaina
• Putin solubila – exclusiv topic pe piele si • AL de origine naturala
mucoase lezate • Efect rapid de durata scurta in aplicare pe
• Absorbtie lenta, efect prelungit mucoase
• In compozitia unor forme farnmaceutice • Vasoconstrictie
complexe • Exclusiv topic in ORL
– Creme – combaterea durerii si pruritului, • Nu se administreaza injectabil – fenomene
arsuri solare, intepaturi de insecte ischemice, toxicitate mare
– Tablete de supt – leziuni dureroase buco- • Poate provoca efecte sistemice importante
faringiene
– Supozitoare – boala hemoroidala

Cocaina - efecte Efectele cocainei

comportamentale

• Euforie (de scurta durata), urmata de dorinta • HTA, cresterea frecventei cardiace – efect
repetarii administrarii, buna dispozitie, cresterea dependent de doza
increderii in propria persoana, senzatie de bine, • tulburari compulsive ale comportamentului
cresterea atentiei si diminuarea senzatiei de sexual.
oboseala. • Folosirea pe termen lung scade performantele
sexuale
• La utilizatorii cronici creste agresivitatea, violenta,
• Midriază
activitatea motorie involuntara si apar stereotipii
• Creşterea temperaturii corporale
motorii, paranoia • Anorexie

Intoxicatia acuta - manifestari Manifestari vegetative in intoxicatia

comportamentale acuta
• agitaţie, iritabilitate, • tendinţe autodistructive, idei • hipertensiune • In cazurile severe se
nelinişte suicidare sau comportament • tahicardie, aritmii pot produce :
• hiperactivitate, diskinezii criminal • hiperpirexie • infarcte cerebrale
• alterarea raţionamentului •şi • diaforeza
Simptomele psihotice • ischemie miocardică
a gândirii • midriază
asociate cu supradoza de • aritmii cardiace
• comportament impulsiv şi • tremor
cocaină durează câteva ore, • convulsii
agresiv • hiperpnee
• supradozele de amfetamină • rabdomioliza • cele mai periculoase
• hipersexualitate
sau MDMA au o durată mult • hiperreflexie pentru pacient:
• psihoza paranoidă cu
mai lungă de zile sau chiar • ameţeli ischemia miocardică,
halucinaţii auditive
săptămani • convulsii hipertermia, convulsiile
 Toxicitatea cronica Toxicitatea cronica - simptomatologie

• Potential addictiv (16%) • Simptomatologia - Simptomele luate în discuţie:

• Toxicomania - utilizării cronice ca substanţă de abuz, mimează diferite • hipertensiune
• apare la consumatorii care datorită dorinţei mai mari de afecţiuni, în special • dureri anginoase
obţine euforie, cresc doza şi scad intervalul dintre doze. cardiovasculare. • insomnie
• Personalul medical • modificări de afect
• Trecerea de la consumul ocazional la toxicomanie se
trebuie să fie • anxietate
datorează creşterii accesului la drog sau folosirii unor
sensibilizat la aceste • paranoia
căi de administrare cu biodisponibilitate crescută.
manifestări, • tulburări de dinamică
• Pericolul constă în dezvoltarea toleranţei pentru efectul diagnosticul sexuală
euforizant mai rapid decât toleranţa pentru modificările diferenţial luând în
vegetative şi cardiovasculare. calcul şi posibilitatea
abuzului de cocaina.

Abuzul cronic de cocaina

• Cocaina (prizata) - perforaţia septului nazal, rinită
cronică atrofică cu pierderea sensibilităţii la mirosuri,
pneumomediastin şi emfizem cervical
• în timpul sarcinii - naştere prematură, abruptio
placentae, avorturi spontane, malformaţii fetale.
• Pericolul cel mai mare - leziunile neuronale ireversibile
(demonstrate la animalele de laborator chiar după o
singură administrare).