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Management des risques

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Mission transversale de gestion des risques- Direction Qualité gestion des
Risques
Unité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance - Pôle de santé publique
Dr Isabelle ROGER

CHU de Bordeaux

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dans un établissement de santé

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Coût Evolution techniques

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économique et scientifiques

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Pression des
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Les EIG sont fréquents

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assureurs

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et souvent évitables

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Evolution sociétale,
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Judiciarisation demande des patients

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Management

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des risques

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Volonté du système de

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Pression santé de sécuriser les
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médiatique soins
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Obligation
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réglementaire

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Incitation des
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autorités
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sanitaires
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 Etats Unis (1999) Institute of medicine

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 40 000 à 100 000 décès /an suite à des EI
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 8 ème cause de mortalité

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En France ENEIS (2009)

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1 EIG tous les 5j dans un service de 30 lits
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Prés de la moitié des EIG évitables

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Des séjours fréquemment causés par des EIG associés

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à des PS et notamment médicaments

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La fragilité des patients: 1er facteur favorisant

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http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/article201017.pdf
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Piloter
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Structurer
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l’entreprise » Larousse

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Organiser
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Gérer les risques

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Analyser

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direction, d’organisation et de gestion de

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Management…des risques

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Traiter

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Management : « Ensemble des techniques de

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Connaitre

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Gérer les risques

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 Prévenir les risques déjà connus ou

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nouvellement identifiés grâce aux :

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Données de la littérature, recommandations,
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exigences réglementaires

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Analyses de risques a priori (visites de risques,
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AMDEC, Méthode Patient Traceur…)
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Analyses a posteriori d’évènements

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indésirables (EI) remontés par les systèmes de

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Systèmes de signalement des EI

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 S’impose comme une évidence aux ES

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 Techniquement : relativement simple à mettre

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en œuvre

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 Véritable enjeu : organisation mise en place

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pour gérer ces évènements

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Le traitement de l’information
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La nature de l’analyse à réaliser (différentes

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méthodes possibles selon la gravité)

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La mise en place d’actions et le partage
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d’expérience

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Systèmes de signalement des EI

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 Systèmes de veille et d’alerte, basé sur le

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s
volontariat avec toutefois des limites :

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Sous déclaration importante (difficultés à identifier le

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problème, craintes de sanction)

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Embolisation du système avec des déclarations d’EI
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peu graves au détriment des graves (4%- 10%)

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Systèmes déclaratifs parfois complexes pour les

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professionnels (dispositifs de vigilance, lutte contre les

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EI associé aux soins)

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Organisation très consommatrice en temps et en
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compétences

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Systèmes de signalement des EI

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 Besoins de clarification : les outils et

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s
l’accompagnement

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Définitions

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Protection des signalants : charte d’encouragement
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au signalement et de non punition, outil d’aide à la

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décision pour les manager

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Equipes dédiées et formées pour sensibiliser,
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01 ct
17

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s
convaincre, analyser et renforcer les barrières de

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prévention, détection et récupération

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Qu’est ce qu’un EI grave associé aux

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soins ?

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 Un évènement défavorable consécutif aux

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stratégies et actes de prévention, de
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diagnostic, de traitement ou de réhabilitation
e,

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avec pour conséquence :
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Décès inattendu

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Mise en jeu du pronostic vital

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Perte d’une fonction

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 Ne résulte pas de l’évolution naturelle de la
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maladie
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Charte d’encouragement au

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ou
s
ai l’inacceptable
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ré
ser
vé
s
se
peur du blâme en

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its ça
ou
te
Outil d’aide à la décision

i re
p
définissant de façon

d r s ro
d uc
Une «culture juste»(J.
et signaler les erreurs

tio
toute activité humaine

largement partagée la

n
m
ou e
êm
e
és e
Notion de « culture sans

pa
rti
e
limite entre l’acceptable et

lle
blâme », donner confiance

Reason) vise à supprimer la

es
L’erreur est inévitable dans

te Tr
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di
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 20
ep
17
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Outil d’aide à la décision

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Management des risques : la gouvernance

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 Niveau stratégique / Pilotage : directions, CME

s
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s
ré

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(commission médicale ou conférence médicale)
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e,

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 Politique qualité – sécurité des soins intégrée au

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m projet d’établissement : engagement de la direction
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sur des priorités

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Fr

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 Programme d’actions pour l’amélioration de la qualité
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s
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vé
ci

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So

s
et de la sécurité des soins (élaboré par la CME et
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ré
©

ts
01 ct
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proposé au directeur)

s
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 Plan d’actions

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Management des risques : la gouvernance

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S
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 Niveau opérationnel :

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sf e T

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vé
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s
ré

a
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ts

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Coordonnateur de la gestion des risques, ingénieurs
oi

di
m
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s

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es
qualité risques,
e,

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gu

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Sa

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Responsable du système de management de la qualité de
m
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To ét
la prise en charge médicamenteuse

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Equipe opérationnelle d’hygiène hospitalière
Fr

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vé
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So

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i

ré
©

Vigilants (hémovigilance, matériovigilance,

ts
01 ct
17

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s
ou
pharmacovigilance, toxicovigilance….)

,T

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Sa
Chefs de pôle, référents QR et professionnels de santé
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Conclusion
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Management des risques en ES : les défis

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 Avoir une vision commune et partagée
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 Décloisonner des différents dispositifs de

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confiance et la liberté de parole
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 Mobiliser tous les acteurs afin d’ancrer la
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sécurité des soins au cœur des pratiques
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 Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins
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en établissement de santé (Guide HAS mars 2012)

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 Les systèmes de signalement des évènements indésirables

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en médecine. Amalberti R et al (DREES juillet 2007)

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 Evènements indésirables associés aux soins. Résultats des

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enquêtes nationales 2009 et 2004. P Michel et al (DREES

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 Circulaire DGOS /PF2/2011/416 du 18 novembre 2011 en vu

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de l’application de décret du 12 novembre 2010 relatif à la

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lutte contre les évènements indésirables associés aux soins

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