Autor: Husdup Lucian Ciprian - Medic rezident Radiologie – Imagistică medicală an IV

Coordonator: Daniela Liliana Damir Șef Lucrări Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T. Popa”, Iaşi

PROIECT BIOETICĂ

O tânără în vârstă de 15 ani a fost adusă de către părinți la Unitatea de primire urgențe
(UPU) pentru simptomatologie nespecifică: stare de oboseală marcată și stare generală de rău.
Simptomele au debutat în urmă cu 3 zile, dar s-au agravat în ultimele 24 de ore. Cu o zi înaintea
prezentării în serviciul de urgențe, tânăra a fost consultată de către medicul de familie și a
început un tratament cu oseltamivir (Tamiflu©) pentru suspiciunea de gripă. Analizele de
laborator efectuate la prezentarea în UPU au evidentiat anemie severă (hemoglobina de 4 mg/dl)
și creatinina foarte crescută, 17 mg/dl. Pacienta fost internată pe sectia de terapie intensivă și în
timpul transfuziei cu masă eritrocitară, a dezvoltat dispnee și apoi stop cardiac. S-au initiat
manevrele de resuscitare, obtinandu-se restabilirea ritmului cardiac sinusal după 15 minute. Pe
parcursul resuscitării pacienta a fost intubată și a rămas pe suport ventilator. Computer
tomografia efectuata pentru stabilirea etiologiei comei a indicat leziuni hipoxic/ischemice severe.

Coroborand datele paraclinice s-a ajuns la concluzia ca tânăra suferea de boală cronică de
rinichi, iar simptomatologia cu care s-a prezentat în UPU a fost determinată de o acutizare.
Stopul cardio-respirator din timpul transfuziei cu masa eritrocitara s-a datorat hiperpotasemiei
(complicație cunoscută a transfuziei cu masă eritrocitară) accentuată și de boala cronică de
reinichi. În decursul următoarelor două săptămâni pacienta și-a reluat respirația spontană (motiv
pentru care a fost detubată), dar nu și starea de conștiență. Astfel, ea a fost diagnosticată ca fiind
într-o stare vegetativă persistentă secundară leziunilor cerebrale anoxice. În ciuda acestui fapt,
familia a solicitat furnizarea tuturor îngrijirilor medicale disponibile, inclusiv dializa și
resuscitarea în cazul reinstalării stopului cardio-respiraor. Ei își motivează dorința cu un
argument de natură religioasă: încrederea că Dumnezeu va face o minune care este dependentă
de voința lor și puterea credinței.

Medicul nefrolog și-a exprimat îngrijorarea față de faptul că percepțiile familiei erau
nerealiste, iar dializa era inutilă. Dilele etice ce au provocat îngrijorare au fost: 1) dializa poate
provoca suferință unui pacient ce nu este capabil să comunice? 2) se încalcă integritatea
profesională prin furnizarea de terapie medicală necorespunzătoare prelungind astfel procesul de
deces? 3) concentrarea resurselor materiale și umane pentru susținerea funcțiilor vitale ale unei
persoane în stare vegetativă ar putea avea impact negativ asupra rezolvării favorabile a unor
cazuri mai puțin grave?

Astfel se ridică următoarea intrebare ce implică familia și echipa medicală: este etic să fie
întreruptă dializa pentru acest pacient care are o tulburare neurologică ireversibilă ce nu prezintă
semne de activitate cognitivă, senzitivă sau comportament voluntar?

1
Autor: Husdup Lucian Ciprian - Medic rezident Radiologie – Imagistică medicală an IV
Coordonator: Daniela Liliana Damir Șef Lucrări Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T. Popa”, Iaşi

Rezolvarea acestui caz trebuie să pornească de la ne asigura de faptul că familia înțelege

situația medicală, dincolo de impactul emoțional al evenimentelor și indiferent de rațiunile
religioase - copilul lor a suferit o leziune ireversibilă a creierului. În acest caz, deși familia
înțelege opinia medicală, argumentul religios prezentat mai sus este preferat in dauna evidențelor
științifice. Astfel, acțiunea potențială de oprire a dializei nu este un element discrordant între
familie și echipa medicală.

Studiile arată că întreruperea dializei la adulții cu boală cronică de rinichi în stadiu

terminal este responsabilă pentru până la 9% din decesele la pacienții cu boală renală cronică.
Timpul mediu de întreruperea dializei până la deces este de 10 zile. Motivele medicale invocate
ca argument pentru oprirea dializei sunt de obicei demența, accidentul vascular cerebral, boli
consumptive sau neoplazii în fază terminală. În cazul de față niciunul dintre aceste motive nu
este strict aplicabil. Pacienta este într-o stare vegetativă persistentă asociind insuficiență renală,
boala renală cronică nefiind diagnosticată înainte de spitalizare. Mai mult, cauza insuficienței
renale nu este cunoscută încă. Familia ar dori răspunsuri și în virtutea argumentului religios pune
presiune pe medici trăind cu speranța că va recupera.

Șansele de recuperare atât a leziunilor neurologice, cât și a insuficienței renale sunt

cunoscute și bine documentate de literatura medicală, familia fiind informată că pacienta va
rămâne permanent inconștientă, fără posibilitatea de recuperare a rinichilor sau creierului. Mai
mult, nu există date care să ateste că prelungirea procesului de deces nu determină mai multă
suferință pacientei. Aceste date fiind prezentate, un argument care poate explica opoziția familiei
față de oprirea dializei este că familia se află momentan într-o stare firească de negație și are
nevoie de timp pentru a se adapta și orienta; momentan au incapacitatea de a renunța și nu sunt
pregătiți să accepte pierderea unei persoane apropiate care este atât de tânără și care anterior de
internare era în stare de aparentă sănătate. Alte motive posibile pentru ezitarea de a opri dializa
pot rezulta din teama de moarte, speranța continuă (literatura creștină ce conține numeroase
cazuri de vindecări miraculoase – totuși filosoful si teologul C. S. Lewis vorbind despre
rugăciune face o afirmație ce poate servi drept sprijin în luarea unei decizii: În Ghetsimani, cel
mai sfânt dintre toți cei ce au înălțat cereri s-a rugat de trei ori ca un anume pahar sa fie
îndepărtat de la EL. Dar n-a fost. Dupa acest episod, se poate renunța la ideea ca rugăciunea ne
este recomandată ca un soi de truc infailibil. ), teama că oprirea dializei ar constitui o crima sau
sentimentul de vină pentru luarea unei decizii ce duce la moartea copilului.

Studiile și experiența medicilpr arătată că acest caz nu este o particularitate: în urma

stabilirii că starea de inconștiență este fără nici o șansă de recuperare, unele familii încă mai
doresc îngrijire care să susțină viața. Totodată chiar și pacienți aflați în program de dializă, au
răspuns că și-ar dori continuarea dializei chiar în eventualitatea în care s-ar afla într-o stare de
comă ireversibilă. Chiar și în rândul medicilor există dezacord cu privire la măsurile de susținere
a vieții.

2
Autor: Husdup Lucian Ciprian - Medic rezident Radiologie – Imagistică medicală an IV
Coordonator: Daniela Liliana Damir Șef Lucrări Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T. Popa”, Iaşi

În acest caz, implicarea familiei, dezvoltarea relației cu echipa medicală și explorarea

credințelor religioase sunt obiectivul de atins pentru a duce la rezolvarea cazului. Unele studii au
demonstrat că 95% din cazuri, familia este de acord să se retragă suportul vital atunci când
situația este explicată în mod corespunzător și li se oferă un termen de până la 72 de ore pentru a
lua în considerare recomandările echipei medicale. Această familie se află în cei 5% care nu sunt
de acord cu retragerea suportului vital, ceea ce ar putea indica conform studiilor ca echipa
medicala nu a fost eficientă în comunicare.

Se poate argumenta că principiul de a nu face rău, poate justifica abținerea de a oferi

resuscitare sau dializă. Un al doilea principiu, integritatea profesională, ar putea fi invocat. Un al
treilea concept etic implicat ar putea fi ”binele comun” prin economisirea reurselor necesare in
tratarea altor bolnavi. Scopul dializei de care beneficiază numeroși copii și adulți este de a
îmbunătăți calitatea vieții și de a determina prelungire semnificativă a acesteia. Există astfel o
responsabilitate față de societate pentru a lua în considerare utilizarea prudentă a resurselor
medicale.

Se poate spune ca acest caz pendulează între dilema împlinirii binelui comun sau a
compasiunea pentru familie. Poate inutilitatea îngrijirii (documentată științific) să fie un motiv
pentru a întrerupe suportul vital? Sfidează rațiunea menținerea în viață a unei persoane în stare
vegetativă? Cert este că menținerea sau retragerea dializei la această pacientă ar trebui să aibă loc
numai cu consimțământul familiei.