ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO

Los siguientes datos son para el perfil sociodemográfico de Medicina Intensiva del Tolima
S.A., es un requisito para la de la resolución 2646 de 2008, del decreto 1072 del 2015 y de
la resolución 1111 del 2017 (estándar 3.11); Estos datos personales serán confidenciales
para la institución.

1) CEDULA: __________________
2) NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________________________
3) TELEFONO: ______________________________________
4) FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________
5) EDAD: ______________ SEXO: _________________
6) ESTADO CIVIL: __________________________
7) EPS: _____________ AFP: _______________ ARL: _________________
8) CARGO: _____________________________________________
9) TIEMPO LABORADO EN LA EMPRESA: ____________________
10) LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________________
11) LUGAR DE RESIDENCIA: ________________________________
12) ESCOLARIDAD: ________________________________________
13) CORREO ELECTRONICO (PERSONAL):___________________________________________
14) CONDICIONES DE SALUD: ____________________________________________________
15) QUE MEDICAMENTOS TOMA FRECUENTEMENTE: ________________________________
16) TIPO DE SANGRE: _____________________________________
17) CABEZA DE FAMILIA: SI ____ NO ____ NUMERO DE HIJOS: ________________________
18) NUMERO DE PERSONAS QUE DEPENDEN ECONOMICAMENTE DE USTED (AUNQUE VIVAN
EN OTRO LUGAR): ________
19) NUMERO DE PERSONAS EN CONDICIONES DE DISCAPACIDAD: _______
20) TIPO DE VIVIENDA: _________________
21) CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA: ARRENDADA____ PROPIA______ FAMILIAR ____
OTRA ____
22) ZONA EN LA QUE SE UBICA: URBANA______ RURAL ______ SUBURBANA ________
23) DIRECCION DE RESIDENCIA: ______________________________________________
24) TIPO DE TRANSPORTE PARA IR AL TRABAJO: CAMINANDO___ BICICLETA___ MOTO___
CARRO PARTICULAR____ TRANSPORTE PUBLICO____ OTRO____
25) ESTRATO DE SERVICIO PUBLICO: ____________
26) ENERGIA ELECTRICA: SI___ NO___ ALCANTARILLADO: SI___ NO___
ACUEDUCTO: SI___NO___ GAS NATURAL, RED PUBLICA: SI___ NO___
RECOLECCION DE BASURAS: SI___ NO___
27) TELEFONO FIJO: SI___ NO____ CUAL? _________________
28) HAS SENTIDO ALGUNA VES QUE DEBE INGERIR MENOR CANTIDAD DE BEBIDAS
ALCOHOLICAS? SI___NO___
29) LE HA MOLESTADO QUE LA GENTE LO CRITIQUE POR SU FORMA DE INGERIR BEBIDAS
ALCOHOLICAS? SI___ NO___

30) ALGUNA VEZ SE HA SENTIDO MAL POR SU FORMA DE INGERIR BEBIDAS ALCOHOLICAS?
SI___ NO___
31) ALGUNA VEZ HA SENTIDO LA NECESIDAD DE INGERIR BEBIDAS ALCOHOLICAS EN LA
MAÑANA?SI___ NO___
32) PRACTICA ACTIVIDAD FISICA POR LO MENOS 3 VECES A LA SEMANA POR 30 MIN
MINIMOS?SI___ NO___
33) USTED ES FUMADOR? SI___ NO___
34) USTED ES EXFUMADOR: SI___ NO___