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A) DATOS GENERALES.
B) DATOS FAMILIARES:
Nombre del padre: ……………………………………………………………………………………………………………………
Vive……………………………. Edad: ………………… Profesión: ……………………………………………………………..
Estudios: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
C) FAMILIA
Composición familiar: (Hijo biológico o adoptado), si es adoptado ¿conoce su condición?
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¿Con quienes vive en casa?
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¿Cuántos hijos tienen y que posición ocupa el niño?
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¿Cómo se llevan sus hijos? y ¿cómo se lleva él con ellos?
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PADRES
Dificultades de los padres a nivel personal. (Problemas económicos, de pareja, de salud)
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Los padres suelen comunicarse más de forma pasiva, agresiva o asertiva con su hijo
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En general, ¿Cómo se llevan con su hijo?
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976507438/961691305 Calle Piura Mz. G Lt.1 Urb. Baca Burga COPSIKYV COPSIKyV@gamil.com
Debilidades
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¿Ha tenido problemas de lenguaje? (al pronunciar palabras, dificultad al hablar)
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¿El niño posee alguna dificultad física? (auditiva, visual, sensorial)
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Crianza
¿Cómo fue la crianza de pequeño? (Dificultades) ¿Quién lo cría actualmente? ¿Quiénes pasan
más tiempo con él?
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Aspecto emocional
¿Le ha tenido o tiene temor a algo?
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¿Existen situaciones que evita por no pasar vergüenza?
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¿Alguna vez lo han visto demasiado triste o desanimado?
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¿Se molesta constantemente?
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Aspecto Académico
¿Se ha adaptado a su colegio? (actividades que más le agradan o desagradan hacer en el
colegio)
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Problemas en la realización de tareas escolares
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Problemas de organización o hábitos de estudio
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Dificultades de aprendizaje, atención o concentración
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¿Ha desaprobado algún grado escolar? (o estuvo por desaprobarlo)
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Nivel de rendimiento en general (en el pasado y presente)
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Salud
Tratamientos sobre este u otros problemas:
Especialistas
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Fechas y motivos de evaluación
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Diagnósticos y tratamientos previos que influyeron en su funcionamiento psicológico
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Logros que se obtuvo
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Estado de salud actual (medicación, tratamientos, hábitos de sueño o alimentación)
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Antecedentes Familiares:
Familiares con perturbaciones emocionales importantes o diagnósticos psiquiátricos
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Historia de abuso físico o sexual
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Experiencias traumáticas
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E) OTROS ASPECTOS
F) OBSERVACIONES
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