ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

N DENGAN
KASUS SYOK KARDIOGENIK

KASUS
Seorang laki-laki berusia 50 tahun, dengan riwayat infark miokard, hipertensi,
diabetes dan gagal ginjal kronis sejak 7 tahun yang lalu dan pernah di rawat di RS
dengan hipotensi dan gagal jantung dekompensasi. Saat ini pasien di bawa ke IGD
dengan keluhan dipsnea sianosis dan tingkat kesadaran yang menurun. Beberapa saat
kemudian pasien mengalami bradikardi, diikuti dengan tidak adanya nadi. TD :
117/69mmHg dan detak jantung 120bpm.

PENGKAJIAN

IDENTITAS

No. Rekam Medis 199.xxx Diagnosa Medis : Infark Miokard Akut

Nama : Tn. N Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 50th

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta Sumber informasi : Ny. N(istri pasien) Alamat : Jl. Kenari

TRIAGE P1 Merah / P2 Kuning/ P3 Hijau / P4 Hitam

PENGKAJIAN PRIMER

Keluhan Utama : pasien dipsnea sianosis dan tingkat kesadaran menurun, bradikardi diikuti
dengan tidak adanya nadi.

Mekanisme Cedera : infark miokard akut spontan terjadi karena ruptur plak, fisura atau dseksi
plak arterosklerosis hal-hal tersebut akibat dari hipotensi.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : x Baik  Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten x Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing x Abnormal

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A

Keluhan Lain: tidak ada keluhan lain

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

11
BREATHING

Gerakan dada : x Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat x Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur x Tidak Teratur

Retraksi otot dada : x Ada  N/A

Sesak Nafas : x Ada  N/A  RR : 26 x/mnt

Keluhan Lain: dipsnea

CIRCULATION

Nadi :  Teraba x Tidak teraba

Sianosis : x Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik x > 2 detik

Pendarahan :  Ya x Tidak ada

Keluhan Lain: tidak ada keluhan lain

DISABILITY

Respon : Alert  Verbal  Pain x Unrespon

Kesadaran :  CM  Delirium x Somnolen  ... ... ...

GCS :  Eye 2  Verbal 1  Motorik 2

Pupil :  Isokor  Unisokor x Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya: x Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain : tidak ada keluhan lain

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

22
 EXPOSURE

Deformitas :  Ya x Tidak

Contusio :  Ya x Tidak

Abrasi :  Ya x Tidak

Penetrasi : Ya x Tidak

Laserasi : Ya x Tidak

Edema : Ya x Tidak

Keluhan Lain: tidak ada keluhan lain

PENGKAJIAN SEKUNDER

ANAMNESA

Riwayat penyakit saat ini : pasien dibawa ke IGD dengan keluhan dispnea sianosis dan tingkat
kesadaran yang menurun

Alergi : pasien tidak ada alergi obat ataupun makanan

Medikasi : tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi sebelumnya

Riwayat penyakit sebelumnya : 7 tahun lalu klian menderita penyakit infark miokard,
hipertensi, diabetes dan gagal ginjal kronis dan klien pernah dirawat dirumah sakit karena
menderita penyakit hipotensi dan gagal jantung dekompensasi

Makanan terakhir : pasien makan dan minum terakhir kemarin malam

Peristiwa penyebab : pasien tidak mengeluhkan apapun sebelumnya tetapi sering beraktivitas
berat dan pada pagi tiba-tiba pasien mengeluhkan nyeri pada dada hilang timbul selama 4 jam
dan pasien di larikan ke RS

Tanda Vital

Bp : 117/69 mmHg N : 120 x / menit S : 36,7 oC RR : RR : 26x/m

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

33
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher:

Inspeksi : rambut dan kulit kepala bersih, rambut beruban

Palpasi : tidak terdapat benjolan pada kepala pasien

Dada:

Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan pada dada

Palpasi : tidak terdapat benjolan pada dada, terdapat nyeri pada daerah kiri dada

Perkusi : pola nafas tidak teratur

Auskultasi : adanya suara nafas tambahan

Abdomen:

Inspeksi : bentuk simetris dan tidak terdapat lesi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada abdomen

Perkusi : tidak ada suara tambahan di area abdomen

Auskultasi : peristaltik usus normal 18x/m

Pelvis:

Inspeksi : simetris, tidak terdapat lesi atau benjolan

Palpasi : tidak ada nyeri dan benjolan pada daerah pelvis

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi : atas dan bawah ; simetri, kuku bersih tidak terdapat benjolan ataupun kelainan pada
ekstermitas atas maupun bawah, gerakan ekstermitas lemah, ekstermitas tampak pucat

Palpasi : atas dan bawah; tidak adanya benjolan dan nyeri pada ekstermitas atas maupun bawah

Punggung :

Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, edema atau benjolan pada daerah punggung

Palpasi : tidak adanya nyeri tekan

Neurologis : tidak terkaji

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

44
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  CT-SCAN  USG x EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil : didapatkan hasil EKG adanya iskemik

Analisa Data
No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

1. DS : pasien di bawa ke Syok kardiogenik Kontraktilitas Penurunan

IGD dengan keluhan miokardi curah jantung
dyspnea sianosis, dan Factor presipitasi
tingkat kesadaran Miokard infark
menurun.
Iskemia
DO : perubahan irama
jantung beradikardi, Penurunan curah
tekanan darah menurun, jantung
nadi perifer tidak
terabah, CRT: >3,
sianosis.

DS : dispnea Syok kardiogenik PO2 menurun Gangguan

2. ventilasi
DO : sianosis, Ekspirasi dan spontan
kesadaran menurun, inspirasi tidak
pola nafas abnormal, adekuat
warna kulit pucat
Gangguan ventilasi
spontan

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

55
3. DS : - Ketidakseimbangan Intoleransi
pemenuhan O2 aktivitas
DO: terhadap kebutuhan
a. kelemahan tubuh
secara verbal
b. dispnea
c. tekanan darah Syok kardiogenik
tidak normal
117/69 mmHg Cedera nekrosis
d. Perubahan EKG
Tidak adekuatnya
menunjukkan
tekanan pengisian
iskemia
ventrikel kiri

Prelood, volume
dan HR, TD

Cardiac output

Perpusi jaringan

Penurunan curah
jantung

Berkurangnya
suplai darah dan O2
ke otak

Kelelahan,
kelemahan pucat

Intoleransi aktivitas

Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas miokardi

2. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan penurunan O2
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2 terhadap
kebutuhan tubuh

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

66
A. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa
Tujuan Kriteria Standart Intervensi rasional
Dx Keperawatan TD
1 Penurunan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama a. Kaji atau a) Untuk
curah jantung 1x30 menit, terdapat perbaikan penurunan curah dokumentasikan mengetahui
b.d kontraktilitas jantung tekanan tekanan darah
miokardi
darah,adanya pasien, suhu,
NOC
1. menunjukakan curah jantung yang sianosis,status nadi, RR.
memuaskan di buktikan oleh efektifitas pernapasan,dan b) Untuk
pompa jantung. status mental. mengetahui
2. menunjukkan status sirkulasi dibuktikan b. Kaji toreransi adannya napas
oleh indikator sebagai berikut( sebutan 1-5 aktivitas pasien pendek, nyeri,
gangguan ekstrem berat,sedang,ringan,atau dengan palpitasi.
tidak mengalami gangguan)
memerhatiakan c) Agar pasien dan
N Indikator adanya awitan keluarga dapat
4 5
o napas mengetahui
awal tujuan pendek,nyeri,pal bagaimana cara
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 pitasi atau untuk melakukan
1 TD   lambung membatasan
c. Pantau fungsi aktivitas,
2 Kelelahan
maker, jika penggunaan alat
 
perlu terapeotik untuk
3 Sianosis   d. Pantau denyut perawatan
perifer,pengisia dirumah.
n ulang kapiler d) Dengan
Keterangan Penilaian : dan suhu serta pemeberian obat
1 : Severe deviation from normal range. warna iv dan oral untuk
2 : Substantial deviation from normal range. ekstrimitas mengurangi syok
3 : Moderate deviation from normal range.

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

77
 4 : Mild deviation from normal range. e. Pantau asupan kardiogenik
5 : No deviation from normal range. dan
haluaran,haluara
n urine,dan
berat badan
pasien jika perlu
f. Pantau resistensi
vaskular
sistemik,dan
paru jika perlu
pantau dan
dokumentasikan
frekuensi
jantung
irama,dan nadi
g. Ubah posisi
pasien ke posisi
datar atau
trendelenbung
h. Jangan
mengukur suhu
dari rektum
i. Untuk hipotensi
yang tiba-
tiba,berat atau
lama,pasang
akses intravena
untuk
pemberian

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

88
 cairan intravena
atau obat untuk
meningkatkan
tekanan darah
j. Ubah posisi
pasien setiap 2
jam atau
pertahankan
aktivitas lain
yang sesuai atau
dibutuhkan
untuk
menurunkan
stasis sirkulasi
perifer.
k. Pasang kateter
urine jika di
perlukan
l. Berikan dan
titrasikan obat
antiaritmia,inotr
opik,nitrogliseri
n dan
vasodilator
untuk
mempertahanka
n kontraktilitas
afterload sesuai
dengan program

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

99
 medis atau
protokol

No Diagnosa RASIONAL
Tujuan Kriteria Standart Intervensi TD
Dx Keperawatan
2 Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x30 a) auskultasi suara 1.untuk mengetahui .
ventilasi spontan menit, terdapat perbaikan oksigenasi jaringan.dengan napas,catat,area keefektifan jalan
kriteria hasil. penurunan atau nafas
ketidadaan
1.menunjukkan tanda-tanda vital yang di buktikkan ventilasi,dan 2.memberikan posisi
oleh indikator berikut. adanya suara napas yang nyaman
2.mempunyai tingkat energi dan fungsi otot yang tambahan
adekuat untuk mendapatkan pernapasan spontan b) tentukan kebutuhan 3.memeriksakan
3,menerima nutrisi yang adekuat sebelum,selama,dan pengisapan dengan keadekuatan
setelah,proses penyapihan dari ventilator. mengauskultasi
ventilasi pada
suara ronki basah
No Indikator halus dan ronki pulmonary
awal basah kasar di jalan
4.mempertahankan
nafas besar.
c) pantau peningkatan atau memonitor
tujuan pasien dan
kegelisahan,ansieta
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 s,dan tersengal – mempertahankan
sengal jalan nafas
d) pantau adanya
krepitasi,jika perlu 5.pantau bila terjadi

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

10
10
 1 RR   e) ajarkan pasien dan distrimia cardiac
keluarga tentang
2 rasional dan 6.untuk
SATURA   sensasi yang akan meningkatkan
SI dirasakan yang pemberian obat
OKSIGE berhubungan
3 N  dengan
 penggunaan
TTD ventilator mekanik
f) lakukan pengaturan
dan pemasangan
ventilator pastikan
Keterangan Penilaian : alarm ventilator
1 : Severe deviation from normal range. aktif
2 : Substantial deviation from normal range. g) sediakan madia
3 : Moderate deviation from normal range. komunikasi untuk
4 : Mild deviation from normal range. pasien
5 : No deviation from normal range. h) lakukan
pengisapan,berdasa
rkan adanya suara
napas tambahan
atau peningkatan
tekanan insprirasi
i) lakukan higine
mulut secara rutin
dengan swab
lembab,agens
antiseptik dan
pengisapan yang
lembut.

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

11
11
No
Diagnosa
Dx Tujuan Kriteria Standart Intervensi TD
Keperawatan
3 Rasional
Intoleransi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x30 a. Tentukan a) Untuk
aktifitas b.d menit, kemampuan aktifitas klien membaik dengan penyebab mengetahui
ketidakseimba kriteria hasil; keletihan ( tingkat
ngan 1. menoreransi aktivitas yang biasa di lakukan
misalnya kemampuan
pemenuhan yang di buktikan oleh toreransi aktivitas
O2 terhadap 2.menunjukkan toreransi aktivitas yang di perawatan nyeri pasien untuk
kebutuhan buktikkan oleh indikator dan pengobatan berpindah dari
tubuh. b. Pantau respon tempat tidur
kardiorespiratori b) Mengetahui
terhadap aktivitas tentang aktivitas
c. Pantau respon fisik
oksigen pasien c) Agar pasien
No Indikator
awal d. Pantau asupan dapat
nutrisi untuk melakukan
memastikan terapi latihan
tujuan
sumber – sumber fisik
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
energi yang d) Agar napas bisa
1 TD  
adekuat terkontrol
2 e. Pantau dan e) Untuk
RR   dokumentasikan meningkatkan
pola tidur pasien terapi okupasi
dan lamanya
3 
AKTIVIT  waktu tidur
AS dalam jam
f. Mengenali tanda

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

12
12
 4 KEMAM dan gejala
PUAN  intorleransi
AKTIVIT  aktivitas
AS termasuk kondisi
yang perlu
dilaporkan
Keterangan Penilaian :
kepada dokter
1 : Severe deviation from normal range.
2 : Substantial deviation from normal range. g. Ajarkan kepada
3 : Moderate deviation from normal range. pasien dan orang
4 : Mild deviation from normal range. terdekat tentang
5 : No deviation from normal range. teknik
keperawatan diri
yang akan
meminimalkan
konsumsi oksigen
h. Ajarkan tentang
pengaturan
aktivitas dan
teknik
manajemen
waktu untuk
mencegah
kelelahan
i. Bantu pasien
untuk mengubah
posisi secara
berkala
berstandar
duduk,berdiri,dan

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

13
13
 ambulansi sesuai
toleransi
j. Pantau tanda –
tanda vital
sebelum selama
dan setelah
aktivitas hentikan
aktivitas jika
tanda – tanda
vital tidak dalam
rentan normal

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

14
14
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

1. Penurunan Kamis, 09 November 1. Pemantauan TTV 1. pasien kooperatif saat

curah 2017. Jam 2. Mengkaji toleransi aktivitas pasien dengan dilakukan pemeriksaan
jantung memperhatikan adanya napas pendek, palpitasi. TTV
berhubunga 3. mengajarkan pasien dan keluarga dalam 2. pasien
n dengan perencanaan untuk perawatan dirumah meliputi 3. pasien dan keluarga
kontraktilita pembatasan aktivitas, diet dan penggunaan alat sudah mengerti apa
s miokardi. terapeutik yang sampaikan dan
4. berkolaborasi pemberian obat IV maupun oral pada diajarkan perawat
pasien.
2. Gangguan Kamis, 09 November
pertukaran 2017, 06.00 1. memberikan terapi oksigen 1. Pernafasan pasien
gas 2. memantau O2, tingkat kesadaran serta sianosis membaik setelah
berhubunga 3. mengkolaborasi pemeriksaan GDA, dan pemberian diberikan terapi oksigen
n dengan obat 2. Tingkat O2 pasien
perubahan dalam rentan normal,
membrane kesadaran pasien masih

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

15
15
 alveolus – samnolen, sianosis
kapiler. pasien berkurang
3. Selama pemeriksaan
dan pemberian obat
pada pasien dapat
dilakukan dan diberikan
dengan baik.

3. Intoleransi 1. mengajurkam tentang dan bantuan dalam aktivitas 1. Pasien belum dapat
aktivitas b.d fisik beraktivitas.
ketidakseim Kamis, 09 November 2. mengajarkan terapi latihan fisik pengendalian otot 2. Pasien masih
bangan 2017, 06.00 pada pasien memerlukan bantuan
suplai O2 3. memberikan penggunaan tehnik napas terkontrol atau alat bantu dalam
terhadap lama aktivitas jika perlu aktivitasnya
kebutuhan 4. mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk 3. Pasien belum bias
tubuh berpindah dari tempat tidur diberikan terapi fisik
5. mengkolaborasi dengan ahli terapi okupasi fisik

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

16
16
 EVALUASI KEPERAWATAN

No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

1 1 Kamis, 09 S : -
November 2017,
06.00 O : irama jantung bradikardi, tekanan darah menurun, nadi perifer
tidak terabah, CRT: >3, sianosis.

A : Masalah belum teratasi

- Tekanan darah menurun

- Irama jantung bradikardi

P : Lanjutkan intervensi

- Pantau TTV meliputi TD, N, S, R

- Pantau irama jantung

09.00
S:-

O: TD meningkat 120/70mmHg, bradikardi

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

17
17
 A: masalah belum teratasi

- Bradikardi

P: lanjutkan intervensi

- Pantau bradikardi

Kamis, 09
November 2017, S : dispnea
2 2 06.00
O : sianosis, kesadaran menurun, pola nafas abnormal, warna kulit
pucat

A : masalah belum teratasi

- Dyspnea
- Sianosis

P : lanjutkan intervensi

- Kesadaran menurun
- Warna kulit pucat
- Pola napas abnormal

09.00 S: dyspnea berkurang

O: sianosis berkurang, kesadaran meningkat

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

18
18
 A: masalah teratasi sebagian

- Dispnea berkurang
- Sianosis berkurang

P: lanjutkan intervensi

Kamis 09 November
2017, 06.00 S:-
3 3
O : dyspnea, tekanan darah tidak normal 117/96 mmHg.

A : Masalah belum teratasi

-. TD tidak normal

- dyspnea

P : Lanjutkan intervensi

- Pantau pemberian O2
- Pantau TTV

09.00
S:-

O: TD meningkat, dispne berkurang

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

19
19
 A: masalah teratasi sebagian

- Dispnea berkurang

P: lanjutkan intervensi

- Pantau pemberian O2

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

20
20
Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I
21
21