Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
en el Departamento de
Emergencias
Dr Edgardo Menéndez
Presidente de la Sociedad Argentina de
Emergencias
emenendez@argentina.com
www.reeme.arizona.edu
Sepsis severa
Mortalidad 20-50 %
458.000 casos/año en USA,(61% en el DE)
Incremento anual del 1,5%
Identificación, evaluación y tratamiento
inicial en el DE
www.reeme.arizona.edu
Sepsis
Definición por American College Chest
Physicians y SCCM .1992 :
Infección documentada o sospecha de
infección acompañada de evidencia de
SIRS, con uno o más de los siguientes:
www.reeme.arizona.edu
Fiebre (mayor de 38,3°C)
Hipotermia (<36°C)
FC >90/min
Taquipnea (FR>20/min o PaCO2<32).
Bcos >1200/mn o < 4000/mn ó
más del 10% de formas inmaduras.
www.reeme.arizona.edu
Sepsis severa
Sepsis con uno ó más disfunción de órganos:
Injuria Pulmonar aguda
IRA
Alteraciones en la coagulación
Trombocitopenia.
Estado mental alterado
Falla hepática
Falla cardíaca
Hipoperfusuón con ac. Láctica.
Hipotensión
www.reeme.arizona.edu
Shock Séptico
Presencia de sepsis con hipotensión
que no responde a la terapia con fluidos
(20-40ml/kg de cristaloides), ó requiriendo
inotrópicos .
TAS<90mmHg,MAP<65mmHg ó 40 mmHg de TAS habitual
www.reeme.arizona.edu
Caso Clínico
Paciente de 72 años de edad ingresa al DE ,
con Fiebre de 38,5°C de 72 hs de evolución,
con FC: 110/min, TA: 80-60 mmHg,
FR : 28/min, sat : 90%
lab : Bcos :18000/mm. con Neutrofila,
Láctico: 4 mmol/l.
Rx de Torax : infiltrado basal derecho
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
Surviving Sepsis Campaign
www.reeme.arizona.edu
Surviving Sepsis Campaign phases
Quality Definition
High (A) Further research is very unlikely to change our confidence in the
estimate of effect.
Low (C) Further research is very likely to have an important impact on our
confidence in the estimate of effect and is likely to change the
estimate.
Very low (D) Any estimate of effect is very uncertain.
www.reeme.arizona.edu
STRONG: : the recommendation applies to most of patients
under most of circumstances (“we recommend…”)
www.reeme.arizona.edu
Resucitacion inicial (Primeras 6 horas)
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
56.9
60 ST
49.2 p=0.03
46.5 EGDT
50 44.3
p=0.009 p=0.01
40 33.3
30.5
30
20
10
0
Hospital mortality 28 day mortality 60 day mortality
www.reeme.arizona.edu
Resucitacion inicial (Primeras 6 horas)
www.reeme.arizona.edu
Resucitacion inicial (Primeras 6 horas)
Se sugiere que si no fueron alcanzados los
objetivos de resucitación con la terapia con
fluídos(ScvO2>70% ó SVO2 >65%),
debemos transfundir al pciente para obtener
un Hto mayor o igual a 30%, y/ó iniciar
infusión con Dobutamina hasta un máximo
de 20 gamma/Kg/min .
(Grado 2C)
www.reeme.arizona.edu
Diagnóstico
Se recomienda obtener cultivos
antes de iniciar el tratamiento con ATB.
Obtener 2 ó mas Hemocultivos
Cultivos (si estan indicados) :
Urocultvo,LCR,Heridas,secreciones
respiratorias,etc.
(Grado 1C)
www.reeme.arizona.edu
Diagnóstico
www.reeme.arizona.edu
Antibioticos
Se recomineda iniciar con ATB ev lo más
temprano posible, dentro de la primera hora
de reconocer al Shock séptico.
(Grado 1C).
Adecuados cultivos deben obtenerse previo
al iniciar el tratamiento con ATB.
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
Antibioticos
www.reeme.arizona.edu
Antibioticos
www.reeme.arizona.edu
Antibioticos
www.reeme.arizona.edu
Identificación y control de la fuente
Se recomienda la identificación y
control de la fuente de infección
dentro de las primeras 6 hs. Grado 1C
Control de foco luego de la resucitación
inicial
www.reeme.arizona.edu
Terapia con fluídos
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
Choi PTL, et al. Crit Care Med 1999;27:200-210
Vasopresores
Se recomienda mantener una TAM
mayor ó igual de 65 mmHg Grado 1C
Noradrenalina ó Dopamina pueden ser
administradas como vasopresores de primera
elección (administrarlas por vía central
cuando este disponible). Grado 1C
Se suguiere el uso de Adrenalina como
última alternativa ante la pobre respuesta a la
Noradrenalina y Dopamina Grado 2b
www.reeme.arizona.edu
Dosis bajas de dopamina no se recomiendadan
para protección renal.Grado 1A
Kellum JA, et al.Crit Care Med 2001; 29:1526 –1531
www.reeme.arizona.edu
Corticoides
Se sugiere indicar Hidrocortisona ev
unicamente en los pacientes con Shock séptico
despues de haber confirmado que su TA tiene pobre
respuesta a la terapia con fluídos y con vasopresores.
Grado 2C
Hidrocortisona debe ser menor de 300 mg/día
Grado 1A
No usar corticoides en pacientes septicos sin Shock.
Grado 1D
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
PROWESS
24 g / Kg / h for 96h
absolute risk reduction = 6.1% and relative risk = 19.4%
NNT: 16-54 / hospital mortality: 29.4% x 34.6%
ENHANCE
open label study (n = 2.375) = PROWESS
early administration: <24h = 22.9% and >24h= 27.4%
ADDRESS
low risk of death (n = 2613) = Apache-II < 25 or < 2OD
higher rate of serious bleeding
no benefit
www.reeme.arizona.edu
CACTIVATED PROTEIN C
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu
II Simposio Internacional de Medicina de Emergencias
21 y 22 de MAYO de 2009
Informes e Inscripción
Acatena Meeting Planners
Tel: 4792-6420
Tel/Fax: 4794-4648
Email: acatena@acatena.com.ar
acatenamp@fibertel.com.ar
www.reeme.arizona.edu
www.reeme.arizona.edu