UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAN KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 24 Oktober 2018

Jam : 17:00

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
- Nama : Tn.Y
- Usia / tanggal lahir : 18thn,01-10-2000
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Rantauan Timur 1 RT 27
- Suku/Bangsa : Banjar
- Status Perkawinan : Belum Menikah
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Juru parkir
- Diagnose Medis : TB Paru
- No. medical record : 1-37-53-86
- Tanggal Masuk RS : 19 Oktober 2018
Identitas penanggung jawab
- Nama : Tn. A
- Usia : 40 Thn
- Jenis Kelamin : Laki-Laki
- Pekerjaan : Swasta
- Hubungan Dengan Klien : Paman

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan Batuk Berdahak dan mengeluh Nyeri di pinggang

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengatakan Sebelum masuk Rs pasien mengalami Batuk lebih dari 2
bulan, batuk berdahak putih kekuningan. Lalu dibawa ke puskes diberi obat
namun tidak efek membaik, saat diberi obat klien menggigil dan sesak nafas,
kemudian setelah dari puskes dirujuk ke klinik, di klinik tidak ada perubahan
kemudian di rujuk lagi ke RS Ulin, datang ke ulin di karenakan klien mengeluh
sesak nafas dan batuk terus menerus di sertai dahak putih kekuningan.
 3. Riwayat kesehatan dahulu
Pada awal bulan Januari tahun baru 2017 klien pernah masuk RS dikarenakan
keracuanan Obat ( overdosis ).

4. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mempunyai penyakit keturunan TB Paru
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien (Tn.Y)
----- : Tinggal serumah
Pasien tinggal serumah dengan Ibu dan ayah pasien dan 5 saudara lain nya.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien nampak lemah, dan kadang-kadang klien batuk-batuk, Kesadaran
Composmentis GCS 4,5,6 (4 (respon mata) : membuka mata spontan, 5 (respon
verbal) : orientasi baik, 6 (respon motorik) : mengikuti perintah).
2. Tanda-tanda Vital
- Suhu : 36,5°C (Normalnya: 36,0-37,5°C)
- Nadi : 78x/menit (Normalnya: 60-100x/menit)
- Pernafasan : 20x/ menit (Normalnya: 12-20x/menit)
- Tekanan darah : 110/70 mmHg (Normalnya: 120/80 mmHg)
3. Sistem pernafasan
a. Inspeksi (melihat)
- Posisi hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak terdapat secret, dan keadaan septum tidak bengkok.
- Klien terlihat terkadang sesak nafas
- Daerah dada simetris antara kiri dan kanan
- Bentuk dada klien normal.
b. Palpasi (meraba)
- Saat dilakukan pemeriksaan Taktil Fremitus didapatkan hasil bahwa 3
bagian paru-paru kiri dan kanan terasa bergetar.
+ +
+ +
+ +
- Tidak terdapat nyeri tekan di bagian dada dan tidak teraba massa atau
pembengkakan pada bagian thorax.
c. Perkusi (mengetuk)
- Dada bagian kanan dan kiri terdengar sonor
d. Auskultasi (mendengarkan)
- Dada sebelah kiri terdengar suara Ronchi
- Dada sebalah kanan terdengar suara vesikuler
4. Sistem kardiovaskuler
Warna ujung-ujung jari normal tidak ada tanda-tanda clubbing finger, bibir kering,
kelembapan kulit kurang, keluhan batuk, CRT<2 detik.
5. Sistem pencernaan
Dari hasil pengkajian didapatkan pada mulut dan fungsi pencernaan bagian atas
terlihat bersih , keadaan umum mulut sedikit kering dan gigi terlihat baik dan
lengkap, pasien tidak mengeluh nyeri saat menelan, tidak ada peradangan pada
mulut (mukosa mulut terlihat lembab, gusi berwarna sedikit pucat, faring tidak
diketahui apakah terdapat radang dan, tidak adanya kelainan bentuk dan gangguan
lainnya.
6. Sistem indra
a. Keadaan mata klien tidak terganggu, secara umum mata tidak mengalami
peradangan , konjungtiva baik (tidak anemis, tidak ada peradangan dan
trauma) tidak adanya abnormalitas pada mata/kelopak mata, hasil visus tidak
ada masalah penglihatan, daya akomodasi mata, tidak ada kelainan pada sclera
seperti icterus, vaskularisasi, lesi / benjolan, klien tidak memakai penggunaan
alat bantu penglihatan seperti kacamata, klien juga tidak ada
kelainan/gangguan saat melihat.
 Inspeksi :
- Palpebra tidak edema, tidak ada radang
- Pupil isokor kiri dan kanan
- Keadaan bulu mata tumbuh merata
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada area mata
- Respon berkedip baik
b. Hidung : Penciuman pasien baik, hidung terlihat simetris, hidung tidak
terdapat polip atau spculum, terdapat sedikit secret yang menempel dilobang
hidung, namun tidak terlihat darah yang menempel tercampur pada secret
tersebut.
Inspeksi :
- Posisi hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Tidak ada polip dan radang
- Terdapat sedikit secret pada lobang hidung
- Keadaan septum tidak bengkok
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan di bagian hidung
c. Telinga
Daerah telinga dan fungsi sistem pendengaran, keadaan umum telinga terlihat
simetris, tidak ada gangguan saat mendengar, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak adanya kelainan bentuk dan tidak ada gangguan lainnya.
Inspeksi :
- Posisi telinga simetris antara kiri dan kanan
- Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
- Pendengaran baik
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Status mental ( perhatian pasien kooperatif, bahasa pasien bisa dipaham.
b. Fungsi Kranial
c. Syaraf I : Klien tidak mengalami masalah dalam fungsi penciuman
d. Syaraf II : Klien tidak mengalami masalah pada fungsi penglihatan
e. Syaraf III,IV,VI: Kelopak mata klien tidak pitosis, pupil isokor, dan berfungsi
dengan baik
f. Syaraf V : Sulit untuk mengunyah
g. Syaraf VII : Fungsi pengecapan mengalami gangguan
 h. Syaraf VIII : Klien tidak mengalami masalah pendengaran,
i. Syaraf IX, X :Kemampuan menelan kurang baik, kemampuan membuka
mulut baik.
j. Syaraf XI : Fungsi anggota gerak klien baik.
k. Syaraf XII : Indra pengecapan berfungsi dengan baik
l. Kesadaran ( E4,V5,M6) dengan kesadaran composmetis: kesadaran penuh
m. Fungsi motoric
Sinistra dekstra

4444 4444

4444 4444

0 : tidak ada kontraksi

- 1 : sedikit kontraksi
- 2 : aktif tetapi tidak dapat melawan gravitasi
- 3 : Aktif dapat melawan graitasi tetapi tidak tahan lama
- 4: Gerakan menentang gravitasi tetapi tidak mampu menahan tahanan
berat
Struktur ekstremitas atas antara kiri dan kanan simetris, bagian bawah ekstremitas
antara kiri dan kanan simetris, tidak ada kelainan bentuk tulang.

8. Sistem muskuloskletal
Tidak tampak kelainan pada kepala klien. Pergerakan tulang vertebra dan pelvis
terlihat normal, ekstremitas bawah normal.

9. Sistem integumen
Warna rambut hitam dan panjang, tidak tampak kelainan pada kepala klien. Kulit
klien bersih, tekstur elastis, tidak ada tanda-tanda lesi, turgor kulit kembali <2
detik, akral teraba hangat.

10. Sistem endokrin

Kelenjar tiroid : proses metabolisme sel normal, Ekskresi urin pasien normal, suhu
tubuh pasien normal, tidak ada keringat berlebih, tidak ada kekakuan leher.

11. Sistem perkemihan

Pasien tidak terpasang Dower Kateter
12. Sistem reproduksi
Klien berjenis laki-laki, belum menikah tidak ada kelainan reproduksi, tidak
terdapat kesulitan dalam buang air besar dan buang air kecil, pasien tidak
terpasang kateter.

13. Sistem imun

Tidak ada alergi terhadap , cuaca, debu, dan bulu binatang, namun pasien alergi
terhadap makanan, tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan
cuaca, pasien tidak pernah mengalami riwayat transfuse.

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial Dan Spritual

A. Aktivitas dan istirahat
Di rumah : klien mengatakan kegiatan dirumah membantu orang tua dirumah
klien sebagai karyawan jaga parkir di rs ulin
Di RS : klien mengatakan selama di rs klien cuman berbaring di bed sekali sekali
ke kamar mandi untuk bak dan bab .
B. Riwayat psikososial
Dirumah : Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat terjalin
baik. Di Rumah Sakit : Klien merasa terbatas dalam melakukan aktifitas karena
terpasangnya venflon berbeda dengan lingkungan tempat klien tinggal, Klien juga
mengkhawatirkan penyakitnya dan selalu bertanya kepada perawat, kapan saya
bisa pulang, klien bertanya hampir setiap hari, dan klien mengatakan sudah
merasa tidak nyaman berada di rumah sakit diruangan klien ditempatkan di kamar
Infeksius, klien dan keluarga beranggapan kondisi yang dialami sekarang akan
sembuh dengan mengikuti saran dan anjuran oleh dokter, Klien setiap hari
ditemani orang tua dan di dukung selalu dari orang sekeliling nya.
C. Personal Hygiene
Di Rumah : Klien selalu mandi 2x sehari. Klien rutin keramas dan menggosok
gigi.
Di RS: Klien mandi 1x sehari, karena keadaan klien yang lemah lalu pasien malas
mandi, selama dirumah sakit klien menggosok gigi 1x sehari.
D. Kebutuhan nutrisi
Di Rumah : Klien mengeluh tidak nafsu makan sejak satu bulan yang lalu.
Di Rumah Sakit : Pemberian makanan 3x sehari, tetapi klien hanya mampu makan
sedikit.
E. Kebutuhan cairan
Dirumah : klien minum air putih 2-3gelas perhari
Di RS : Klien minum air putih lebih banyak bisa sampai 6-8 gelas perhari
F. Kebutuhan eliminasi (BAB & BAK)
Di Rumah : Klien tidak mempunyai keluhan pada saat eliminasi, klien BAK 4-5x
sehari dan BAB 1x sehari
Di RS : Klien tidak mempunyai keluhan pada saat eliminasi, klien BAK 3-4x
sehari dan BAB 2 sehari.
G. Kebutuhan istirahat
Di Rumah : Klien biasanya mampu beraktivitas, tetapi setiap beraktivitas klien
merasa cepat sesak napas.
Di Rumah Sakit : Klien sulit tidur dikarenakan batuk, biasanya pasien tidur jam
21.00 dan terbangun dimalam hari jam 02.00, kadang tidak dapat tidur lagi dan
tidak ada kegiatan yang dilakukan selama terbangun.
H. Kebutuhan olahraga
Saat di rumah : pasien tidak ada aktivitas olahraga karena merasa kurang sehat.
Di Rumah Sakit : pasien tidak ada aktivitas olahraga selama pasien dirawat di RS.
I. Rokok / alkohol dan obat-obatan
Selama di rumah pasien merokok, 1 bungkus/hari.

E. Data fokus
Data Diagnosa 1 :

- DS :
- Klien mengatakan terkadang batuk berdahak
- DO :
- Dada sebelah kiri terdengar suara Ronchi
- Sputum klien terlihat putih kekuningan
- Hasil foto thorax : inviltrad luas dikedua paru

Data diagnosa 2 :
- DS : Klien mengatakan mengeluh nyeri di pinggang

P = saat tidak beraktivitas

Q = seperti ditusuk

R = dibagian pinggang belakang sebelah kanan

S = 3 (1-10) dengan jenis pengukuran numerik ratingscale

T = hilang timbul
 - DO : Klien tampak terbaring lemah di bed dan klien terlihat meringis kesakitan

I = klien terlihat lemah dan meringis

P = Tidak ada nyeri tekan pada pinggang

P = Pada saat di perkusi Dada bagian kanan dan kiri terdengar sonor

A = Dada sebelah kiri terdengar suara Ronchi, Dada sebalah kanan terdengar
suara vesikuler

F. Pemeriksaan penunjang
- Hasil Foto Thorax : Inviltrad Luas di kedua paru
Tanggal pemeriksaan 22-10-2018
Pemeiksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
Hematologi
LED/ESR 105 0-10 Mm/jam Colorimetric
Kimia
Hati dan pankreas
Albumin 2.8 3.5 -5.2 g/dl BCG
SGOT 14 5 – 34 U/L NADH (TANPA P-5’-
P)
SGPT 15 0 - 55 U/L Analyzer Calculator

G. Therapy Saat Ini

Nama obat Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara
obat Kontraindikasi pemberia
n
Ranitidin Ranitidine Antihistam I: Menurunkan asam 2x1 IV
in lambung yang berlebih
K : Gangguan ginjal,
pendarahan,m sulit
menelan, muntah,
penurunan berat badan
Antrain Natrium NSAID I : Menurunkan demam, 500mg IV
metamizole meringkan nyeri
K : Hipersinsitifitas,
hipotensi, ibu hamil,
gangguan ginjal dan hati,
serta kelainan pembekuan
darah
levofloxacin levofloxacin Antibiotik Indikasi: 2x150 IV
Mengobati infeksi bakteri ml (1,5
seperti pneumonia, botol)
sinusitis, infeksi kulit,
jaringan lunak dan infeksi
prostat.
Kontraindikasi
:Hipersensitif terhadap
Levofloxacin
Alergi obat
Kurkuma Curcuma Nafsu I : Anoreksia,pemeliharaan 20mg Tab
xanthorrhiza makan kesehatan fungsi
hati,penyumbatan saluran
empedu
 K : Memiliki hipersensitif
atau alergi pada kandungan
suplemen ini
Ethambutol Ethambutol OAT I: 750mg/ Oral
hydrochlorida Terapi penyakit Tuberkolusis hari
dalam kombinasi
dengan obat anti Tuberkolusis
lain
K:Neuritis optika
(radang saraf mata)

H. ANALISA DATA
No. Tanggal/Fam Data Fokus Etiologi Problem
1 24-10-2018 DS: Obstruksi jalan Ketidak efektifan
17.00 wita - Klien mengatakan nafas. bersihan jalan
terkadang batuk berdahak
nafas (NANDA
DO:
- Dada sebelah kiri 2015-2017)
terdengar suara Ronchi
- Sputum klien terlihat putih
kekuningan
- Klien terlihat lemah
- Hasil foto thorax : inviltrad
luas di kedua paru
- TTV
TD:110/70mmHg
N: 78x/m
R: 20x/m
T: 36,5°C
SpO2 : 94% tanpa oksigen
2. 24-10-2018 DS : Agen injury Nyeri akut
17:00 wita - Klien mengatakan nyeri biologis NANDA 2015-
P = saat tidak beraktivitas
2017)
Q = seperti ditusuk
R = dibagian pinggang
belakang sebelah kanan
S = 3 (1-10)
T = Kadang kadang
DO :
- Klien terlihat meringis
kesakitan
- TTV
TD:110/70mmHg
N: 78x/m
R: 20x/m
T: 36,5°C
SpO2 : 94%

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d Obstruksi jalan nafas (diagnosa keperawatan
2015-2017)
2. Nyeri akut b.d Agen injury biologis (diagnose keperawatan 2015-2017)
 J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional
Keperawatan Intervention
1. 00085 Ketidak Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi 1. Mengetahui peningkatan
efektifan keperawatan 1x15 menit, pola pola napas pola napas
bersihan napas klien berangsur normal klien 2. Untuk mengeluarkan
jalan nafas dengan kriteria: 2. Ajarkan sekret pasien
b.d pasien batuk 3. Air hangat dapat
Obstruksi 1. mendemonstrasikan efektif melegakan tenggorokan
jalan nafas efektif dan suara nafas 3. Anjurkan 4. Untuk mengeluarkan
yang bersih(mampu klien untuk sputum
mengeluarkan minum air 5. Kadar O2 dalam darah
sputum,mampu bernafas hangat 6. Membuka jalan napas
dengan mudah) 4. Lakukan 7. Memenuhi O2
fisiotrapi dada
2. tidak ada suara nafas 5. Kaji saturasi
abnormal klien
6. Posisikan
3. mampu mengidentifikasi klien setengah
dn mencegah faktor yand duduk
dapat menghambat jalan 7. Kolaborasi
nafas pemberian
terapi O2 dan
Pemberian
nebulizer
2. 00132 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan 1. Pengkajian nyeri
b.d Agen keperawatan dalam 1×24 jam pengkajian secara komprehensif
injury diharapkan nyeri berkurang nyeri yang tepatdapat
atau nyeri teratasi dengan komprehens menentukan tindakan
biologis
kriteria hasil : if meliputi perawatan selanjutnya.
1. Mampu mengontrol nyeri lokasi, 2. Posisi fisiologis
2. Melaporkan bahwa nyeri karakteristik meningkatkan O2
berkurang , kejaringan yang
3. Mampu mengenali nyeri onset/durasi, mmerlukan oksigen
4. Mengatakan rasa nyaman frekuensi, 3. Meningkatkan O2
setelah nyeri berkurang kualitas, sehingga Menurunkan
intensitas kualitas nyeri
atau 4. Meningkatkan
beratnya produksi endorphin
nyeri dan sehingga memblok
factor
reseptor nyeri
pencetus
nyeri
2. Atur posisi
pasien
3. Ajarkan
teknik
distraksi dan
teknik
relaksasi
4. Kolaborasik
an
pemberian
terapi
oksigen jika
ada sesak
napas
K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal, Rabu 24 Oktober 2018
Nomor
Jam
NO diagnose Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
tindakan
NANDA
1. 17:00 00085 1. Mengobservasi pola napas klien 1. Pola napas tidak
2. Ajarkan pasien batuk efektif teratur, Pola napas
3. Anjurkan klien untuk minum air klien cepat dan
hangat dangkal
2. Pasien bisa melakukan
batuk efektif seperti
yang di ajarkan perawat
: mampu mengeluarkan
sputum
3. Klien mengatakan
bahwa tenggorokan
klien lebih nyaman

2. 17:00 00132 1. Mengkaji nyeri pasien 1. Nyeri pasien dalam

2. Mengatur posisi pasien menjadi skala 3
posisi semi fowler 2. Posisi pasien
3. Mengajarkan teknik relaksasi mengurangi nyeri
nafas dalam dan distraksi 3. pasien mengatakan nyeri
mengalihkan perhatian berkurang setelah
mendengarkan musik dilakukan tekhnik nafas
dalam yang di ajarkan oleh
perawat

L. EVALUASI KEPERAWATAN ( CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/Tanggal: rabu , 24 Oktober 2018
Jam Perencanaan
Nomor Respon Analisa
No Evaluas Respon Objektif(O) Selanjutnya( Paraf
Diagnosa Subjektif (S) Masalah(A)
i P)
1. 10:30 00085 Klien Klien tampak batuk Masalah Intervensi
WITA mengatakan dan pucat belum dilanjutkan
masih batuk Klien tampak lemah teratasi
Dan masih terdengar
berdahak
suara ronchi

2 10:30 00132 Klien Klien tampak Masalah Intervensi

mengatakan meringis dalam skala belum dilanjutkan
masih ada nyeri 3 teratasi
nyeri
Catatan perkembangaan,Hari/Tanggal: kamis, 25 Oktober 2018
1. 08:00 00085 Klien Klien tampak Masalah Intervensi
mengatakan batuk dan pucat
wita belum dilanjutkan
masih batuk Klien tampak
lemah Dan masih teratasi
berdahak
terdengar suara
ronchi

2. 08:00 00132 Klien Klien tampak Masalah Intervensi

wita mengatakan meringis dalam belum dilanjutkan
masih ada nyeri skala nyeri 2 teratasi

Catatan perkembangan,Hari/Tanggal: jumat 26 Oktober 2018

1. 09.00 00085 Klien Klien tampak Masalah Intervensi
batuk dan pucat
WITA mengatakan belum dilanjutkan
Klien tampak
masih batuk lemah Dan masih teratasi
terdengar suara
berdahak
ronchi

2. 09:00 00132 Klien Klien tampak Masalah Intervensi

. wita mengatakan meringis dalam belum dilanjutkan
masih ada nyeri skala nyeri 2 teratasi
 Banjarmasin Oktober 2018

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )