Cliente: ………………………………………………………………………

Convenio : SI ( ) NO ( )
Descuento : SI ( ) NO ( )

Jr. Bartolome Herrera # 701.

San Francisco Tablada de Lurin. VillaEspecificar: ………………………………
Maria del Triunfo.

Canelita Centro de Estetica Integral

canelitaesteticaintegral@gmail.com

955 177309
FECHA:___________________FICHA DE TRATAMIENTO N°___________

FICHA DE TRATAMIENTO ESTETICO CORPORAL

1. DATOS GENERALES
 Nombres: ________________________________________________
 Apellidos: ________________________________________________
 Teléfono: _______________________
 Dirección: _______________________________________________
 Ocupación: ______________________ Teléfono: ________________
 Edad real:___________ edad aparente________ sexo F( ) M( )
 Religión: __________________

2. EXAMEN FÍSICO

 Estatura____________________ c.c______________________
Estatura: P ( ) M ( ) G ( )
 Presión arterial : _________________________mmhg
 Peso usual : __________________________ Kg.
 Peso deseado : __________________________ Kg.
 Peso ideal : __________________________ Kg.
 Clasificación nutricional : ____________________________%
estado nutricional__________________________________________
 Circunferencia busto-tórax__________ IMC_____________
 Abdomen alto : _______________________cms.
 Abdomen medio : _______________________cms.
 Abdomen bajo : _______________________cms.
 Circunferencia muscular : _______________________
 Miembros superiores
 Brazos izquierdo : ___________cms
Brazo derecho : ___________cms
 Miembros inferiores :
Muslo izquierdo : ___________cms
Muslo derecho : ___________cms

3. ESTADO PSICOSOMÁTICO:

 ¿Ha sufrido de depresión? SI ( ) NO ( )

 ¿Ha sufrido de ansiedad? SI ( ) NO ( )
 ¿Ha sufrido de estrés? SI ( ) NO ( )
 ¿Ha sufrido de insomnio? SI ( ) NO ( )
 ¿Ha sufrido de fatiga? SI ( ) NO ( )

4. ANTECEDENTES PERSONALES

 ¿Qué tipo de bebida diaria consume?

- Zumo ( ) ¿cuanto? _________
- Bebidas deportivas ( ) ¿cuanto? _________
- Te/café ( ) ¿cuanto? _________
- Leche entera ( ) ¿cuanto? _________
- Semi-descremada ( ) ¿cuanto? _________
- Descremada ( ) ¿cuanto? _________
- Vino ( ) ¿ cuanto? _________
- Bebidas alcohólicas : SI ( ) NO ( )
leve ( ) moderado ( ) frecuente ( ) nunca ( )
- Fuma SI ( ) NO ( )
¿cantidad? _________
 ¿Se ha realizado alguna cirugía? SI ( ) NO ( )
cuáles?__________________________________________________
  ¿Se ha hospitalizado? SI ( ) NO ( )
¿cuando y porque? ________________________________________
 Cirugía cardiaca:________ cardiopatía congénita_______
marcapaso_______ enfermedad renal _________ válvula______
 Dispositivos: SI ( ) NO ( )
¿cual?___________________________________________________
 Híper hipotiroidismo___________glaucoma:_________________
insuficiencia venosa:____________________
 Herpes (fuego) ______________________
 Alergias/quemadura_____________________ edemas____________
 Tatuajes_______________ lugar__________________________
 Fracturas______________ donde_________________________

5. HISTORIA ALIMENTARIA:
 APETITOS : bueno ( ) regular ( ) malo ( )
aumentado ( ) disminuido ( )
 INGESTA : rápida ( ) despacio ( ) normal ( )
 MASTICACION : normal ( ) despacio ( ) rápido ( )
anormal ( )
 DIGESTION : normal ( ) lenta ( ) flatulenta ( )
 HABITO INTESTINAL: normal ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( )

¿Cuál de estas comida realiza al día? Y ¿Cuál de estas comida realiza

fuera de casa por semana?

Desayuno ( ) ( )
Merienda ( ) ( )
Almuerzo ( ) ( )
Merienda ( ) ( )
 Comida ( ) ( )
Cena ( ) ( )
Alimentos preferidos_________________________________________
_______________________________________________________
Alimento rechazados ________________________________________
_______________________________________________________
Lugar de consumo del:
Desayuno _________________________
Almuerzo _________________________
Cena _________________________
Adicionas sal a los alimentos: Antes de probar ( )
Después de probar ( )
Nunca ( )
¿Adicionas salsa a los alimentos? SI ( ) NO ( ) que cantidad? _______

6. DATOS GINECOBSTETRICA (si es mujer)

 Fecha menarquía ____________ F.U.M ______________________

 CICLOS: regular ( ) irregular ( )
duración:_______________________
 Dismenorrea______________________________________________
 Fecha de
menopausia_______________________________________
 Relaciones sexuales: SI ( ) NO ( ).
 Esta actualmente embarazada o tiene duda mínima de estarlo

SI ( ) NO ( )

 Embarazos anteriores SI ( ) NO ( ) ¿cuántos? _______ parto: SI ( )

NO ( ) cesárea: SI ( ) NO ( ) Aborto: SI ( ) NO ( ) cuantos? _____
  Tomas anticonceptivo? SI ( ) NO ( ) desde cuándo? ___________
dosis___________________; ¿enfocado a natalidad?; SI ( ) NO ( )
Si la respuesta es no indique tratamiento:______________________
 Fecha de última citología___________________________________
 Fecha de la última mamografía______________________________
 Fecha del último examen ginecológico_________________________

7. EXAMEN

 Peso________kg estatura:____________mts
 Cintura_____________cm
 Estado nutricional:________________________
 Caderas: _______________________cm
 I.M.C peso kg / talla m² I.M.C=_____________kg peso
actual____________ kg peso ideal____________ kg
 Peso deseable mínimo: 19 x estatura (m²) ej.: 19 x 1.80=61.58
 Peso deseable máximo: 25 x estatura (m²)
Complexión H M
Pequeña r > 10.4 r > 11
Mediana 9.6 < r > 10.4 10.1 < r > 11
Grande r < 9.6 r < 10.1
r = talla (cm.)/circunf.de la muñeca (cm).

 0 a 5 delgadezIII: postración, enfermedades degenerativas y

peligro de muerte

 5 a 10 delgadez II: anorexia, bulimia, osteoporosis y autoconsumo

de masa muscular

 10 a 18,5 delgadez I: trastorno digestivos, debilidad, fatiga crónica,

estrés, ansiedad, defunción hormonal
  18,5 a 24,9 peso normal: estado normal, buen nivel de energía,
vitalidad y buena condición física

 25 a 29,9 sobrepeso: fatiga, enfermedades digestiva, problemas

cardiacos, mala circulación en piernas y varices

 30 a 34,9 obesidad I: diabetes, cáncer, angina de pechos, infarto,

tromboflebitis, arterosclerosis, articulares, rodilla y columnas,
 35 a 39,9 obesidad II: diabetes, cáncer, angina de pecho, infarto,
tromboflebitis, arterosclerosis, embolia, alteración mestrual
 40º + obesidad III: falta de aire, somnolencia, trombosis pulmonar,

ulcera, varicosas, cáncer de próstata, disminución laboral, social,

sexual

8. ENCUESTA DE SALUD

 Dolor de cabeza ( )  Diabetes ( )

 Artrosis ( )
 Gripa frecuentes ( )
 Rinitis ( )
 Colesterol ( )
 Ansiedad ( )
 Padecimiento colon ( )
 Padecimiento Corazón ( )
 Artritis ( )
 Hipoglicemia ( )
 Migraña ( )
 Padecimiento.riñón ( )
 Acidez ( )
 Asma ( )
 Mucho sueño ( )
 Mala digestión ( )
 Triglicéridos ( )
 Hipertensión ( )
 Osteoporosis ( )
 Insomnio ( )
 Mareo / vértigo ( )
 Anemia ( )
 Gastritis ( )
 Estreñimiento ( )
GALERIA

ANTES DURANTE

DESPUES
 AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO

Yo __________________________________________________________
Con número de cédula ________________________________ de
_____________________
Autorizo a la enfermera tecnica __________________________________
___________________________________________________________
Abajo firmante a realizar el siguiente procedimiento
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
__________________________________________________________
Los libero de toda responsabilidad que se presente por causa de la
naturaleza de piel y ajenos al tratamiento, certifico que he leído y entendido
muy claramente la explicación sobre el tratamiento y la responsabilidad que
yo tengo para el éxito de este y las precauciones que debo tener, mi firma
certifica mi aprobación para realizarlo.

___________________________ _________________________
Firma Paciente Firma Profesional
C.C. C.C.