GLOMERULONEFRITIS

Por definición, la glomerulonefritis es una afección inflamatoria del glomérulo, de origen múltiple, que causa
alteraciones

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La glomerulonefritis aguda se caracteriza por proteinuria, hematuria y sedimentos urinarios; los signos y síntomas
que experimenta el paciente son malestar, escalofrío, fiebre, dolor en abdomen y región lumbar, puede haber
elevación marcada de la tensión arterial y edema, particularmente en párpados. progresivas de su estructura y su
función.

MANEJO ODONTOLÓGICO
Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta
El paciente con antecedentes esporádicos o repetidos de glomerulonefritis, en el que se haya comprobado la ausencia
de deficiencia funcional renal, no requerirá de ningún ajuste particular al tratamiento dental.

En grados más avanzados de deficiencia funcional, es mejor tratarlos como en la insuficiencia renal.
Un paciente en crisis aguda de glomerulonefritis puede solicitar ayuda por una urgencia dental o requerir una
interconsulta dental por el médico tratante. El manejo odontológico en caso de requerirlo, consistirá en el tratamiento
sintomatológico, vigilando junto con el personal médico que las prescripciones farmacológicas dentales no causen un
esfuerzo extra o daño a los riñones.

En caso de problemas infecciosos bucales, periodontales o dentales, se debe actuar agresivamente, para evitar la
sobrecarga inmunitaria, estarían indicados procedimientos simples como punciones para drenar abscesos y
canalizaciones endodónticas, junto con la prescripción de antibióticos específicos, de preferencia sugeridos por
medio de un antibiograma.

PIELONEFRITIS

Se origina de una infección de tipo bacteriano, purulenta, preestablecida en porciones inferiores del sistema excretor
como uretra (uretritris), vejiga (cistitis), cálices y pelvecillas renales, que bajo ciertas circunstancias asciende a los
riñones, destruyendo su parénquima, causando daños funcionales permanentes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pacientes presentan signos infecciosos como aumento de la temperatura corporal, escalofrío, dolor y ardor costal
en uno o ambos lados, y dolor en la vejiga con aumento de la frecuencia urinaria, urgencia y dolor a la micción
(disuria); a menudo los síntomas como náuseas y vómito pueden dominar.
Los exámenes urinarios presentan gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares, bacterias (piuria) y aumento en la
excreción de sodio.

MANEJO ODONTOLÓGICO
Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta

Es poco probable que un paciente en estado agudo de pielonefritis, procure atención dental electiva; el control del
dolor y la infección, serán los objetivos de manejo. Muy probablemente estos aspectos se encuentren controlados por
los propios medicamentos que el paciente está tomando para el control de la infección renal. Podrían intentarse
manipulaciones simples como punciones para drenar abscesos y canalizaciones endodónticas, ya que en estos casos
es importante disminuir al máximo posible las fuentes infecciosas de cualquier origen.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Este es un estado progresivo que se define cuando los riñones no son capaces de llevar a cabo su función excretor
normal; la deficiencia es progresiva, hasta llegar a niveles que son incompatibles con la condición de vida
(incapacidad de filtración mayor a 75%). Cada vez más los subproductos del metabolismo proteico, como la urea, se
irán acumulando en la sangre.

No es una entidad particular, es el estadio que se presenta cuando la destrucción de la nefrona (unidad funcional
renal), o partes específicas de ella como glomérulo, túbulos renales y vasculatura renal, supera 80% de la masa
orgánica disponible. Algunos padecimientos como la hipertensión arterial esencial, afectan la vasculatura renal; la
pielonefritis y la glomerulonefritis dañan al glomérulo.
Las principales causas de la enfermedad renal terminal son la glomerulonefritis y la pielonefritis, las cuales provocan
más de 70% de los casos. Otras enfermedades que pueden provocar insuficiencia renal crónica son nefroesclerosis,
enfermedad renal poliquística, nefropatía diabética y enfermedades de la colágena como lupus eritematoso.

En estados avanzados su manejo es a través de diálisis peritoneal, hemodiális y más recientemente por medio de
trasplante renal.

MANEJO ODONTOLÓGICO
Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta

La insuficiencia funcional renal puede mostrar varios niveles, desde cambios ligeros que no afectan
significativamente la condición general de vida de los afectados, hasta la presentación de aquellos que requieren de
la ayuda de la diálisis o el trasplante renal, para poder conservar el estado vital de los pacientes.

En los casos en que las enfermedades renales hayan conducido a un estado de insuficiencia severa, es posible que el
paciente esté bajo tratamiento de diálisis o hemodiálisis; en estos casos se debe considerar el uso de anticoagulantes,
el riesgo de contagio infeccioso y las indicaciones de profilaxis antimicrobiana.

Los tratamientos dentales electivos deben evitarse, sobre todo los quirúrgicos en pacientes sospechosos de un mal
manejo o controlados de manera inadecuada, hasta que los procedimientos diagnósticos y tratamiento adecuado
hubieran sido establecidos: todo tipo de alteración hematológica, hemostática, inmunológica, electrolítica y
desbalance en el equilibrio ácido–base, deben ser atendidos previamente a cualquier procedimiento dental.

En el paciente candidato a recibir un trasplante renal, el manejo dental previo es obligatorio e ineludible, pues la
condición inmunitaria del paciente no sólo se verá afectada por la toxemia, sino por los fármacos inmunodepresores
usados por lo general para evitar el rechazo de órganos implantados; en esta categoría de pacientes la condición
bucal, periodontal, endodóntica y dental no deben ser factores de manifestaciones inflamatorias o infecciosas
crónicas o agudas, que pudieran a afectar la estabilidad y pronóstico del órgano injertado.

En insuficiencias leves con manejo de dieta y control de la tensión arterial, el tratamiento dental puede ser tan
extenso como las necesidades del paciente lo indiquen. En pacientes bajo diálisis, podrán influir factores como la
capacidad ambulatoria del paciente, el estado anímico y las expectativas de vida, para definir la extensión de un plan
de tratamiento dental.

Para la ejecución de actos quirúrgicos periodontales, endodontales o de cirugía bucal, se deberá trabajar en estrecha
colaboración con el médico responsable del paciente, vigilando los aspectos hemostáticos y hematológicos; las
decisiones quirúrgicas deben fundamentarse en resultados con alto pronóstico de éxito, de otra manera la extracción
dental es preferible.
Protocolo dental para valoración
y toma de decisiones en
pacientes con insuficiencia
renal crónica
a. Valoración bucal completa clínica y radiográfica
(panorámica y serie periapical completa)
b. Realizar exámenes sobre la capacidad hemostática,
química sanguínea y biometría hemática
c. La tensión arterial debe ser vigilada de manera continua
d. Establecer una minuciosa selección en las prescripciones
farmacológicas
e. Control de estomatitis infecciosas de tipo bacteriano,
micótico o viral previo al manejo dental rutinario
f. Tratamiento agresivo de infecciones dentales
periodontales, apoyados con antibiogramas
g. Profilaxis antibiótica en pacientes con puentes
arteriovenosos (shunt para hemodiálisis), conectores
transdérmicos (diálisis peritoneal) y antecedentes de
trasplante renal
h. El manejo dental del paciente debe ser lo más próximo
a la realización de la diálisis intraperitoneal o de la
hemodiálisis, para poder tener al paciente en un mejor
estado funcional
i. Debe ser considerada la posibilidad de hospitalización
para manejo de infecciones graves o para la realización de
procedimientos amplios, particularmente los quirúrgicos, en
pacientes bajo diálisis o con trasplante renal.
Protocolo de manejo para
pacientes que ingresarán a
programas de diálisis y
trasplante renal
a. Valoración bucal completa clínica y radiográfica
(panorámica y serie periapical completa)
b. Iniciar el programa dental lo más anticipadamente posible
al inicio de diálisis o a la programación quirúrgica
c. Los focos infecciosos bucales, periodontales y dentales
deben ser atendidos prioritariamente bajo procedimientos
que garanticen un alto nivel de éxito
d. En caso de duda en el pronóstico terapéutico, será
mejor la extracción dental. Ejemplos:
_ Caries profunda que pudiera ofrecer complicaciones
periapicales o periodontales
y _ Dientes con alto daño periodontal. Pérdida ósea mayor a
50%, compromiso furcal o endoperiodontal
_ Condiciones que dificulten la manipulación endodóntica
e. En pacientes candidatos a trasplante renal, por razones
de tiempo y sofisticación operatoria, en ocasiones la mejor
estrategia será la extracción dental
f. La obturación dental fase I, preferentemente definitiva,
y la aplicación de la fase periodontal, son requisitos
ineludibles
g. Debe establecerse un programa de control de placa
dentobacteriana de alto rendimiento, que pondere la
condición oral del paciente, sus habilidades neuromotoras
y los aspectos emotivos de integración al programa higiénico
h. De acuerdo con la condición clínica inicial sistémica, local
y psicológica del paciente, debe establecerse un programa
de mantenimiento dental y periodontal ineludible, cada 3 o 4
meses
Consideraciones farmacológicas

Dependiendo de la severidad del daño renal, los fármacos usados en la consulta dental pueden ser modificados en su
dosis o evitados. Por lo general, se utiliza 25% de la dosis normal en pacientes controlados con ausencia total de la
función renal y no más de 50% en pacientes con insuficiencia parcial. Los anestésicos locales con base amida
(lidocaína, mepivacaína, prilocaína) no necesitan cambios en la dosificación, aunque el riñón es el órgano de
excreción de estos compuestos, el hígado es el responsable de su metabolismo; quizá sea necesario hacer cambios
por el efecto de su vasoconstrictor en pacientes con enfermedad hipertensiva asociada.
MANIFESTACIONES ORALES

Los cambios estomatológicos observables en pacientes con disfunción renal afectan a dientes, hueso, mucosa,
función secretora salival, funciones neurológicas neuromotoras, táctiles, nociceptivas y el sentido del gusto.
El exceso de urea y otros productos nitrogenados en sangre (azoemia), hacen que algunos productos amoniacales
aparezcan en los fluidos corporales, la saliva incluida.
Esto produce disgeusia (cacogeusia con sabor salado y metálico) y halitosis urémica característica. Puede observarse
ardor y sialorrea (salivación excesiva), provocada por irritación química y como reflejo al ardor que producen la
presencia de ulceraciones de origen urémico en la mucosa oral.
Las úlceras bucales pueden aparecer por atrofia de la mucosa por la uremia misma, tóxica al epitelio y por la anemia
asociada, lo que la hace más sensible a la irritación física.

Los cambios hematológicos del paciente con insuficiencia renal, le exponen a atrofia anémica de la mucosa
lingual (glositis), a la aparición de petequias y/o equimosis por trombocitopenia y trombastenia o ambas, así como
sangrado gingival.

DIÁLISIS

Cuando las enfermedades renales hayan conducido al paciente a un estado de insuficiencia terminal, es posible que el
paciente esté bajo tratamiento de diálisis vía peritoneal o sanguínea (hemodiálisis) con la intención de eliminar de su
sangre sustancias catabólicas y suplir parcialmente las funciones renales.

HEMODIÁLISIS
En la hemodiálisis, la sangre del paciente es sometida a depuración valiéndose de un sistema que por difusión
osmótica, permite que las toxinas hemáticas sean removidas del plasma. La solución empleada para diálisis contiene
cloruro de sodio, acetato y potasio. Sustancias de bajo peso molecular como la urea, abandonan la sangre por
gradiente de concentración. El procedimiento puede durar más de tres horas y son necesarias tres sesiones semanales.
El paso extracorporal de la sangre por conductos del aparato dializador, obliga al uso de heparina, para evitar la
coagulación de la sangre, taponamiento del sistema de diálisis y formación de émbolos, durante el proceso. Al
paciente le es realizada de manera permanente una fístula arteriovenosa, por lo general en el antebrazo, para evitar
punciones vasculares repetidas.

DIÁLISIS PERITONEAL
En la diálisis peritoneal se utiliza un catéter colocado a través de la pared abdominal al espacio peritoneal y por
medio de este catéter se introduce el líquido para diálisis, que puede ser renovado varias veces al día, mientras el
paciente mantiene su función ambulatoria. También por diferencia de gradiente de concentración, las sustancias
nocivas abandonan la sangre, es un método más efectivo que la hemodiálisis para el filtrado de moléculas de gran
tamaño.
Otras de las ventajas de la diálisis peritoneal sobre la hemodiálisis son que no es requerida una marcada restricción
dietética (sodio, potasio, fosfatos y proteínas), brinda un mejor margen de rehabilitación y no requiere de
confinamiento del paciente; además, la función renal residual es mejor preservada que en los pacientes bajo
hemodiálisis.
MANEJO ODONTOLÓGICO
Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta

Hemodiálisis
El manejo odontológico de un paciente con una función renal en estado terminal, implica la consideración biológica
y psicológica del individuo, en igual grado de importancia.

Cuando el paciente es manejado por hemodiálisis, por lo general su problema renal es grave y tiene que ser sometido
a este tratamiento varias horas semanalmente, quizá por ello el paciente no sea apto física y emocionalmente, para
aceptar tratamientos odontológicos rutinarios o prolongados

El tratamiento dental del paciente debe ser lo más próximo a la realización de la hemodiálisis, para poder manejarlo
lo mejor posible; sin embargo, esta atención no debe ser dentro de las primeras cuatro horas de haber recibido
diálisis, pues aún estará presente el efecto anticoagulante de la heparina, lo que puede exponer a hemorragia o
sangrado prolongado, en este tipo de observación están incluidas las punciones anestésicas. La mejor opción es
planear el tratamiento al día siguiente de haber sido efectuada la hemodiálisis.

Durante el tratamiento dental se debe evitar presionar los aditamentos arteriovenosos, para la provisión de diálisis, ya
sea con el brazalete de toma de presión o por la posición en el sillón dental.

En procedimientos prolongados se debe procurar una posición cómoda en el sillón dental y permitir que el paciente
camine, pues es común que como secuela del tratamiento de hemodiálisis (cambio de fluidos, retención de sal),
presenten algún grado de hipertensión pulmonar y disfunción cardiaca congestiva.

Diálisis peritoneal
Para un paciente bajo este tipo de diálisis, no son necesarios tantos requisitos que uno bajo hemodiálisis para el
tratamiento dental, en vista que no debe enfrentarse la “heparinización”, ni los riesgos de contagio viral. Sin
embargo, no debe descuidarse para efectos de prevención infecciosa que el paciente porta un catéter exterior, por lo
que será siempre conveniente discutir con su médico sobre la necesidad de indicar profilaxis antimicrobiana.

SÍNDROME NEFRÓTICO

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Es una condición renal que se caracteriza por permeabilidad glomerular aumentada que se manifiesta con
proteinuria, hipoalbuminemia, hiperlipiduria, edema e hipercoagulabilidad. Las causas pueden ser primarias y
secundarias, entre estas últimas las más frecuentes son glomerulonefritis de cualquier origen (fármacos, neoplasias
infecciosas) y enfermedades como diabetes mellitus (nefropatía diabética) y lupus eritematoso.

Entre los rasgos del síndrome nefrótico se encuentran proteinuria, hipoalbuminemia y edema, de marcada
significancia clínica dental, ya que incluye la pérdida de proteínas plasmáticas, entre las que se encuentran las
inmunoglobulinas, lo que puede ocasionar estados de inmunodepresión

El primer paso en el manejo dental de estos pacientes es la interconsulta médica, ya que el síndrome nefrótico no es
una enfermedad de etiología directa, sino secuela de una de establecimiento previo, por lo que el clínico dental debe
estar seguro que el cuadro sintomatológico relacionado con el síndrome nefrótico esta controlado dentro de un
margen adecuado de seguridad, lo mismo que la enfermedad primaria
causante. La necesidad de profilaxis antimicrobiana por un posible estado de inmunosupresión, debe ser discutida
con el médico responsable, para prevenir infecciones en un paciente con carencia de inmunoglobulinas.
El paciente bajo tratamiento con anticoagulantes puede ser atendido odontológicamente, ajustando la dosis de
acuerdo con el procedimiento planeado. En la actualidad las decisiones son tomadas de acuerdo con el índice de
anticoagulación definido por el INR.