NOTIUNI DE BAZA IN

LAPAROSCOPIE

ISTORIC
DEFINITIE
• Laparoscopie
– etimologic – limba greaca
• λαπάρα (lapara) – flanc, laterala
• σκοπέω (skopeo) – a inspecta, a vedea
• interventie chirurgicala ce utilizeaza incizii mici de 0,5-1,5
cm la nivelul abdomenului

• CHIRURGIE MINIM INVAZIVA

• ENDOSCOPIE
ISTORIC
• ANTICHITATE
• 1806 – BOZZINI – primul
endoscop din medicina
moderna
– LICHTLEITER
– Sistem format din tub
de aluminiu
– Sursa de lumina -
lumanare
– Oglinzi aranjate de
asa maniera incat sa
reflecte sursa de
lumina catre cavitatea
examinata si sa
transmita inapoi
imaginea acesteia
ISTORIC
• 1826 – SEGALAS
– urolog
– Adauga o sursa de lumina pentru amplificare
– Foloseste un cateter pentru evacuarea VU si facilitarea
examinarii
– Foloseste alte materiale mai putin rigide
– “SPECUL URETRO-VEZICAL”
• 1853 – DESORMEAUX
– Porneste de la ideea lui BOZZINI
– Inlocuieste sursa de lumina
– Modifica sistemul de oglinzi pentru focalizarea luminii
– Ii este atribuita prima interventie endoscopica reusita
ISTORIC
• 1876 – NITZE
– Imbunatateste aparatul
– Adauga sistem de prisme si lentile
– Introduce sursa de iluminare interna (intracorporeala)
• Modificarea becului lui Edison
• Lampa cu filament de platina
• 1883 – NEWMAN – becul cu incandescenta
• 1901 – GEORGE KELLING
– Prima laparoscopie experimentala
– Insufla aer in abdomenul unui caine si examineaza cu
ajutorul cistoscopului
• 1910 – HANS CHRISTIAN JAKOBAEUS
– LAPAROTORACOSCOPIE
ISTORIC
• 1920 – ZOLLIKOFFER – descopera avantajele folosirii
CO2 ca gaz de insuflare
• 1938 – VERESS – AC CU ARC – teaca exterioara
retractabila - PENTRU INSUFLARE – FOLOSIT SI
ACUM
• 1920 - Ordnoff si Bernheim pionierii laparoscopiei in
SUA
• 1930 - cinematografia si televiziunea sunt folosite in
interventii
• 1936 – Boesch- prima sterilizare a trompelor
• Dupa cel de-al doilea razboi mondial – fibra optica
• 1953 - Cohen si Guterman au intridus endocamera
Cameron
• 1955 - prima bronhoscopie-pionierii francezi Soulas si
Dubois de Montreynaud
ISTORIC
• 1958 Frangenheim-filmarea color a unei operatii
ginecologice
• Anii „50 japonezii de la Hayashida Hospital au
inventat una din primele camere endoscopice
• Pana in 1960 Inui si Berci au introdus
endocamerele
• Intre „71-‟76 sterilizarea chirurgicala endoscopica a
crescut de la 1%-60%
ISTORIC
• 1954 – Palmer publica o serie de 250 de interventii
endoscopice fara complicatii
• CO2 la o rata de 300-500ml/min
• Avertizeaza ca pmax sa fie sub 25mmHG
• beneficiile laparoscopiei
– rata mai mica de infectie
– vizualizare mai buna a pelvisului
– accesul la organele pelviene si la fundul de sac Douglas
mult imbunatatit
ISTORIC
• Anii ‟60 – LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA
– KURT SEMM – MAGICIANUL DIN KIEL
• Inginer si medic
• Introduce insuflatorul automat si termocoagularea
• Construieste sistemul de irigare
• 1966 - apendicectomie
• 1966 – HOPKINS
– Modifica sistemul optic
• telescopul
• Lumina rece
In anii „70 se introduce
metoda in programele de
rezidentiat in ginecologie in
Europa
ISTORIC
• CAMRAN NEHZAT - parintele fondator al
laparoscopiei contemporane
• Articolul de debut in 1986 – Nezhat arata ca sunt
posibile proceduri complexe: Primul tratament
laparoscopic multi-organe in endometrioza stadiul
IV ce afecta tractul gastrointestinal si genito-urinar
• Prima rezectie laparoscopica de vezica urinara rezolvarea
chirurgicala a unei fistule vezico-vaginale si de reimplantare de ureter
impreuna cu Dr. Rottenberg si Dr. Green si a unei fistule recto-
vaginale cu Dr. Bastidas
• Primul tratament laparoscopic a leziunilor produse de endometrioza
diafragmatica cu dr. Brown
• Primul tratament laparoscopic a unei solutii de continuitate a arterei
mezenterice inferioare cu dr. Zarins.
• Laparoscopie in trimestrul II si III de sarcina pentru chist ovarian
• Primul procedeu Burch laparoscopic
DEFINITIE
• Laparoscopie
– etimologic – limba greaca
• λαπάρα (lapara) – flanc, lateral
• σκοπέω (skopeo) – a inspecta, a vedea
• interventie chirurgicala ce utilizeaza incizii mici de 0,5-1,5
cm la nivelul abdomenului

• CHIRURGIE MINIM INVAZIVA

• ENDOSCOPIE
• ENDOSCOPIA
– Scop diagnostic si terapeutic
– Explorare si tratament minim invaziv
Cavitatile corpului
oCavitatea abdominala (LAPAROSCOPIE)
oTorace (TORACOSCOPIE)
oMediastin (MEDIASTINOSCOPIE)
oArticulatii (ARTROSCOPIE)

Organe cavitare
oTract digestiv (ENDOSCOPIE DIGESTIVA SUPERIOARA/INFERIOARA)
oTract respirator (BRONHOSCOPIE)
oTract urinar (CISTOSCOPIE)
oTract genital (COLPOSCOPIE, HISTEROSCOPIE)
o
Sarcina
oAmnioscopie
oFetoscopie
• LAPAROSCOPIE si SINGLE PORT LAPAROSCOPY

• NOTES - Natural orifice transluminal endoscopic surgery

• CHIRURGIE ROBOTICA

• ROBOT DA VINCI

• TELEMICROCHIRURGIE
UTILIZARI LAPAROSCOPIE
• PATOLOGIE UTERINA BENIGNA SI MALIGNA

• PATOLOGIE OVARIANA
• PATOLOGIE TUBARA
• UROGINECOLOGIE – PROLAPS GENITAL
• INFERTILITATE
NOTIUNI DE BAZA IN
LAPAROSCOPIE

INSTRUMENTAR
INSTRUMENTAR
Instrumentarul de laparoscopie (trusa de baza)
− ac Veress
– trocare de 5, 10,
12–15 mm
– reductoare
– grasper – e
– pense de disectie
– aplicator de clipuri
– hook, spatula
– foarfeca
– cablu elecric
– furtun de gaz
– furtun de
aspiratie/irigare
– aspirator/irigator
INSTRUMENTAR
• Insuflatorul:
– asigura fluxul de CO2
– mentine pneumoperitoneul
– se recomanda presiuni de 10 – 14
mm Hg
Insuflatorul - parametrii
• indica presiunea intraabdominala
o presiune maxima predefinita
o Avertizeaza depasirea presiunii maxime
o indica fluxul de gaz
o indica volumul total de gaz insuflat
o +/- incalzeste gazul
 INSTRUMENTAR

• Sursa de lumina si fibra

optica:
– bec de halogen, xenon
150 – 300 W
– intrerupator general
– control automat/manual
al intensitatii
– monitorizarea duratei de
viata
– sistem de racire
 INSTRUMENTAR

• Camera si cablul video:

– camera 1 chip
(450l/inch;
prelucreaza semnalul
RGB simultan) sau
3chip (700l/inch cte un
chip pt. R, G, B)
– converteste imaginea
in semnal video
– posibilitatea “white
balance”
– diverse facilitati
(zoom, intensitate,
etc.)
INSTRUMENTAR
• Reguli de manipulare a camerei:
– imaginea in centrul monitorului
– evitarea miscarilor inutile
– reglajul “sharp” corespunzator
– vizualizarea intregii camere de lucru
– rol foarte important in insertia
trocarelor, manipularea
instrumentarului, orientarea
operatorului principal
INSTRUMENTAR
• Telescopul:
INSTRUMENTAR
• Reguli de folosire a telescopului:
– se verifica integritatea sistemului
optic
– nu se curata cu agenti abrazivi
– se incalzeste inainte de a fi folosit
– se usuca interfata cu camera si
fibra inainte de folosire
– nu se introduce pe trocarul de
insuflatie
– se curata de cite ori este nevoie
(ser fierbinte)
INSTRUMENTAR
• Monitorul:
– monitor color
– rezolutie cel putin egala cu a
camerei
– +/- monitor secundar
– posibilitatea reglarii caracteristicilor
imaginii
INSTRUMENTAR
• Aspiratia si irigatia:
– aspirator chirurgical obisnuit, reglat
la presiune mica
– pompa de irigatie sau pungi cu ser
sub presiune
– lichidul de spalare sa fie cald
INSTRUMENTAR
• Sala de operatie laparoscopica:
– pozitionarea aparaturii in functie de
interventia planificata
– de preferat 2 monitoare
– insuflatorul sa fie in raza vizuala a
operatorului
– aparatura sa nu deranjeze miscarile
chirurgilor
– cablurile sa nu limiteze mobilitatea
instrumentarului/chirurgului
TRUSA DE LAPAROSCOPIE

− ac Veress
– trocare de 5, 10, 12–15 mm
– reductoare
– graspere, pense de prehensiune
– pense de disectie
– aplicator de clipuri
– hook, spatula
– foarfeca
– cablu elecric
– furtun de gaz
– furtun de aspiratie/irigare
– aspirator/irigator
• Acul Veress:
• Trocarele si reductoarele:
• Grasper – e si pense de disectie:
• Aplicatorul de clipuri:
• Foarfeca:
• Alte instrumente
 Principii de electrochirurgie

• Efectul termic al curentului electric: la trecerea

prin orice conductor  caldura
• Cantitatea de caldura depinde de:
– rezistenta tesutului
– intensitatea curentului electric
• Efectele biologice depind de frecventa ce:
– frecvente mici  50 Hz: fenomene de electrocutare
– frecvente mari  Ghz: sigure, folosite in chirurgie
• 2 tipuri: monopolar
• bipolar
• Reguli de siguranta:
– izolare perfecta a pacientului
– impamintarea aparaturii
– placa de contact bine unsa cu gel conductor, plasata
pe o suprafata musculara intinsa
– verificarea izolatiei instrumentelor
– ATENTIE LA FOLOSIREA MONOPOLARULUI
• Modul taiere:
– caldura intensa  explozie celulara
– curent alternativ (unda continua)
• Modul coagulare:
– caldura redusa  deshidratare intracelulara
 denaturarea proteinelor
– curent alternativ “in salve” (unda discontinua)
• Modul spray:
– similar coagularii dar voltaj crecut
VA MULTUMESC
NOTIUNI DE BAZA IN
LAPAROSCOPIE

PARTEA A II-A
NOTIUNI DE BAZA IN
LAPAROSCOPIE

TEHNICA
GENERALITATI
• Principiile chirurgicale sunt aceleasi ca si in
chirurgia clasica!!!!
• Difera abordarea si vizualizarea campului operator
• Chirurgii laparoscopisti trebuie sa se adapteze la
aparenta modificata a structurilor anatomice
datorata :
- pneumoperitoneului
- absentei celei de-a treia dimensiuni ( a adancimii)
- utilizarea (tractiunea) unui manipulator uterin.
• Laparoscopia are limitele sale inerente datorita:
- axei vizuale fixe
- absenta celei de-a treia dimensiuni ( a adancimii);
- magnificarii imaginii
• LIPSA POSIBILITATII EXPLORARII PALPATORII
REPERE ANATOMICE
REPERE ANATOMICE
• Pliul median
porneste de la domul vezicii
urinare la ombilic – acopera
uraca obliterata
• Pliurile ombilicale
mediale
arterele ombilicale obliterate
• Ligamentele (pliurile)
ombilicale laterale
acopera vasele epigastrice
inferioare inainte de
intrarea lor in teaca
dreptilor abdominali
ANATOMIE
ANATOMIE
 Debutul operatiei
• Pozitia pacientei
– Difera in functie de interventia
chirurgicala
• Pozitia operatorilor
– Asistentul are un rol foarte
– Diferit de laparotomia clasica
– dicteaza orientarea
verticala/orizontala
– obtine profunzimea imaginii
– da detalii (la cererea chirurgului)
Pozitionarea pacientului

– depinde de tipul interventiei

– masa chirurgicala prevazuta cu
trebuie sa permita modificarea
pozitiei in timpul operatiei
– accesorii pentru pozitionarea
corecta in vederea diverselor
interventii
Debutul operatiei

– Chirurgul este deschis la sugestiile

asistentului
– asistentul trebuie sa inteleaga cerintele
chirurgului
– Ajuta chirurgul si/sau asistenta de sala
sa verifice echipamentul pre- si
intraoperator
– Atentia se focalizeaza pe ecran si pe
gesturile chirurgului
– Asistentul nu incearca sa inlocuiasca
chirurgul in timpul procedurii-
laparoscopia este o operatie “la 4
maini”
 Locul de insertie a acului Veress
• Cel mai des transombilical
• Alte puncte
1) Subombilical
2) Suprapubian
3) Supraombilical
4) Palmer
5) Fosa iliaca stanga
6) Douglas
7) Transuterin (notes)

• Contraindicatii pentru insertia

transombilicala:
– LMSO
– Ciroza hepatica cu repermeabilizarea
venei ombilicale
Locul de insertie a acului Veress

• Insertia acului Veress:

– Mica incizie subombilicala/
Obese patients
intraombilicala sau direct
(punctie)
– Directia depinde de grosimea
peretelui abdominal asociat
– Gest asociat: ridicarea
peretelui abdominal cu mana
(sau pense?)
INSUFLAREA
• Inducerea si mentinerea pneumoperitoneului:
– SNG, SUV
– pozitionarea orizontala a pacientului
– insuflarea si introducerea
primului trocar sunt cele mai
riscante gesturi
– riscuri: lezare viscerelor abdominale
– 2 metode de insuflare:
→pe ac Veress
→”la vedere”
 INSUFLAREA

• Insuflarea “la vedere” = metoda deschisa:

– recomandata in cazul abdomenului operat/ preferata
de unii chirurgi - Franta
– metoda mai sigura
– incizie supraombilicala 1-2 cm
– disectia planurilor, incizia peritoneului
– inspectia digitala +/- visceroliza
– insertia trocarului fara cui
– etanseizarea inciziei
– insuflare
– videoinspectie
INSUFLAREA
• Insuflarea “la vedere” = metoda deschisa
• Tehnica HASSON
 Tehnica Hasson
–Tehnica Hasson – insertia unui trocar fara a face insulflatie,
dupa disectia (digitala sau instrumentala) a planurilor

1 2

3 4
 INSUFLAREA

• Insuflarea pe ac Veress:
– mai putin sigura
– fire tractoare supraombilical
– incizie de 1 cm intre fire
– tractionarea peretelui abdominal → presiune negativa
intraabdominala
– acul Veress se manipuleaza ca un stilou, cu robinetul deschi
– se insera acul Veress perpendicular (2 “clic” – uri)
– se verifica pozitionarea acului
INSUFLAREA
• Insuflarea pe ac Veress
• Verificarea pozitiei acului Veress pentru o insuflare
adecvata in cavitatea peritoneala
– testul picaturii
– injectarea de ser
– insuflarea directa la presiune mica
 Insuflatia – TESTE DE SIGURANTA

Testul picaturii - o picatura pe mandrenul

acului Veress este aspirata cand se ridica
peretele abdominal

Testul aspiratiei:
• se adapteaza o seringa, se tenteaza
aspiratia- normal nu se poate aspira
nimic
• Se injecteaza 5 ml ser fiziologic; daca
se apira inapoi, suntem in cavitate
inchisa.

Testul manometrului: la adaptarea tubului

de insuflatie la acul introdus, se inregistreaza
o presiune negativa
– Presiunea initiala de pornire cand se
incepe insuflatia- nu depaseste 10mmHg
– Disparitia matitatii hepatice- semn tardiv al
insuflarii corecte (peste 1-1,5 litri)
 Alte posibilitati?

• Needlescope
- Telescop subtire (3 mm) in
timpul introducerii.
Putin utilizata, vizibilitatea nu
este optima.
 Insuflatia
– Gasless laparoscopy-
• dificila, abandonata
• Determina un efect de tunelizare,
ridicand doar peretele anterior
• Risc de ischemie perete anterior
prin compresia venei epigastrice
inferioare
• Nu inlatura problema aderentelor
parietale

– Introducerea primului trocar

• Se introduce trocarul direct prin
incizie inainte de momentul
insuflatiei
• Avantaje:
– Evita traumatizarea unor anse,
stomac etc situate subombilical
• Dezavantaje:
– Material special (balonas de
retentie a gazului)
– Nu scade rata incidentelor de
perforatie viscerala
 TEHNICA DE INSUFLARE

In 1998 40% of surgeons used

Veress needle insufflation
prior to primary trocar
insertion, while 30% used a
direct (no insufflation) trocar
insertion method, and 30%
used the Hasson method.
The literature does not
indicate a difference in
complication rates for direct
entry versus a preliminary
pneumoperitomeum.

Laparoscopic Trocar Injuries: A report from a U.S. Food and Drug Administration (FDA) Center for Devices and Radiological Health (CDRH) Systematic
Technology Assessment of Medical Products (STAMP) Committee.
Janie Fuller, DDS, (CAPT, USPHS), Walter Scott, Ph.D. (CAPT, USPHS), Binita Ashar, M.D., Julia Corrado, M.D. November 2003
Introducerea primului trocar

– dupa insuflare se tractioneaza

peretele
– trocarul se tine in palma, indexul in
axul trocarului actionind ca o
“piedica”
– se introduce trocarul prin rasucire
pina la exteriorizarea de gaz (robinet
deschis sau folosirea de cuie
speciale)
Introducerea primului trocar:
• Dupa
introducerea
primului trocar:
videoinspectie

• Trocarele de
lucru se introduc
“la vedere”

• La sfarsitul
operatiei –
exsuflatie, apoi
extragerea
trocarelor si
sutura inciziilor
tegumentare
NOTIUNI DE BAZA IN
LAPAROSCOPIE

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE
INDICATII/CONTRAINDICATII
INCIDENTE
COMPLICATII
 Inducerea pneumoperitoneului
 CO2
 presiune de 12-14 mm Hg
Aparat respirator
Cardiovascular

Distensia abdominala Digestiv

CO2 Renal

pozitionarea pacientului Endocrin

 Modificarile induse trebuie cunoscute in vederea

selectiei pacientilor pentru abordul laparoscopic,
evaluarea lor preoperatorie si managementul
intraoperator.
 EFECTELE RESPIRATORII ALE
PNEUMOPERITONEULUI CU CO2

1. Efectele distensiei abdominale:

 ↓compliantei pulmonare;

 ↓ excursiilor diafragmatice;
 ↑ presiunii din caile respiratorii;
 ↑ presiunii intratoracice;

 ↓ capacitatii functionale reziduale pulmonare, ↓

capacitatii pulmonare totale, alterarea raportului
ventilatie/perfuzie cu cresterea relativa a spatiului
mort → hipecapnie
 EFECTELE RESPIRATORII ALE
PNEUMOPERITONEULUI CU CO2

↓ capacitatii functionale reziduale pulmonare

↓ capacitatii pulmonare totale
alterarea raportului ventilatie/perfuzie

cresterea relativa a spatiului mort

HIPERCAPNIE
 EFECTELE RESPIRATORII ALE
PNEUMOPERITONEULUI CU CO2
2. Efectele absorbtiei CO2:
 cresterea Pa CO2 (cu pana la 10 mmHg);

 cresterea CO2 in aerul alveolar (cu pana la 8 mmHg);

► hipercapnie (Pa CO2 >40 mmHg)

► acidoza metabolica (cu pana la 8 mmHg

► hipoxemie

necesita hiperventilatie
compensatorie
EFECTELE RESPIRATORII ALE
PNEUMOPERITONEULUI CU CO2
Contributia majoritara a unuia dintre cele doua mecanisme la
producerea hipercapniei nu este certa:

 absorbtia CO2 depinde de:

 difuzibilitate;
 perfuzia cavitatii;
 NU de rata insuflarii.
 insuflarea cu He duce la cresteri mici ale Pa CO2;

 Pa CO2 creste in colecistectomie comparativ cu

interventiile ginecologice (CO2 in contact cu patul
colecistic bogat vascularizat);
 EFECTELE RESPIRATORII ALE
PNEUMOPERITONEULUI CU CO2
cresterea Pa CO2 duce la cresterea Pet (expirat):
 la bolnavii cu functie respiratorie normala cresterea
Pa CO2 duce la cresterea in aceeasi masura a Pet
CO2, de aceea: Pa CO2 - Pet CO2 ramane constanta
(3-5 mm Hg);
 in cazul unor afectiuni pulmonare cronice Pa CO2 -
Pet CO2 creste;
 capnograful masoara Pa CO2 - Pet CO2, deci
acumularea de CO2 in sange nu este semnalata
 la pacientii cu afectiuni pulmonare severe (ASA III -
IV) este utila dozarea gazelor sanguine, datele
oferite de capnograf fiind insuficiente (Pa CO2 - Pet
CO2);
 EFECTELE RESPIRATORII ALE
PNEUMOPERITONEULUI CU CO2
 primele 15 min. Pet CO2 creste progresiv;

 apoi echilibru Pet CO2 si CO2 absorbit + CO2 endogen;

 evacuarea pneumotoraxului determina cresterea paradoxala a Pet

CO2 si Pa CO2 (reabsorbtia CO2 din tesuturi);

! La modificarile pulmonare se adauga modificarile consecutive

pozitionarii pacientului.
EFECTELE CARDIOVASCULARE ALE
PNEUMOPERITONEULUI CU CO2

! Modificarile cardiovasculare sunt reduse daca pacientul este in

pozitie normala.

1. Efectele distensiei abdominale:

 Presiuni mici:
cresterea debitului cardiac (redistributia
sangelui abdominal spre torace;
creste intoarcerea venoasa cu cresterea
umplerii cardiace;
EFECTELE CARDIOVASCULARE ALE
PNEUMOPERITONEULUI CU CO2

 presiuni mari:
scaderea debitului cardiac (scade FE);
acumularea sangelui in membrele inferioare
(compresia cavei scade intoarcerea venoasa);
efect temporar, la ~ 10 min. restabilirea
treptata a indexului cardiac;

 cresterea RVS la scurt timp de la insuflare

(compresia aortei + reflex de scadere a intoarcerii
venoase si a DC);
EFECTELE CARDIOVASCULARE ALE
PNEUMOPERITONEULUI CU CO2

2. Efectele absorbtiei CO2:

 raspuns simpato-adrenergic;
 cresterea catecolaminelor plasmatice:
 vasoconstrictie;
 creste PVC;
 inotrop si cronotrop pozitive;
 favorizeaza aritmiile;
 creste activitatea sist. R-AG

 efecte directe ale CO2

 vasodilatatie periferica (scade RVP);
 depresie miocardica.
 EFECTELE CARDIOVASCULARE ALE
PNEUMOPERITONEULUI CU CO2

 in general efecte:
hipertensiune arteriala;
creste incidenta tahiaritmiilor;
bradicardie (mai frecventa, prin
hiperstimulare vagala)
hipotensine arteriala.
EFECTE ASUPRA APARATULUI DIGESTIV
ALE PNEUMOPERITONEULUI CU CO2
 cresterea presiuni abdominale:
scade fluxul portal.
favorizeaza refluxul gastric --> obligatorie
SNG;
EFECTELE RENALE ALE
PNEUMOPERITONEULUI CU CO2
 scade fluxul sanguin renal si FG.

EFECTELE ENDOCRINE ALE

PNEUMOPERITONEULUI CU CO2
 creste cortizolul;
 creste prolactina;
 creste G.
Complicatiile pneumoperitoneului cu CO2:

Intraoperatorii:
 embolia cu CO2 (cea mai grava, potential letala;
1,3/10.000 laparoscopii);
 pneumotoraxul;
 emfizemul subcutanat;
 complicatii cardiovasculare:
 tahicardie/tahiaritmie;
 bradicardie;
 ischemie miocardica;
 HTA/hTA.
Postoperatorii:
 durere in umar;
 greturi varsaturi.
EVALUAREA PREOPERATORIE A PACIENTILOR

Este similara chirurgiei deschise

- oricand exista posibilitatea convertirii.

 anamneza, patologie asociata, etc.

 antecedente chirurgicale (pot impune chirurgia
deschisa);
 evaluare cardiaca (EKG +/- consult cardiologic la
pacientii cu probleme majore: HTA, IC, IMA in
APP ->corectarea parametrilor cardiovasculari);
EVALUAREA PREOPERATORIE A PACIENTILOR

 evaluare pulmonara: Rx CP(la pacientii cu

suferinta pulmonara majora);
 teste de laborator:
grup, Rh (+rezerva de sange sau/si alte
produse de sange, pt. Accidente
hemoragice);
functie hepatica;
HLG, etc.
 examene imagistice (eco, etc.).
Selectarea pacientilor si pregatirea preoperatorie
 Selectia atenta a cazurilor
 stabilirea indicatiei interventiei laparoscopice;
 absenta contraindicatiilor absolute (chirurgicale
sau anestezice);
CONTRAINDICATII ABSOLUTE
→ peritonita stercorala
→ ocluzia intestinala cu dilatatie -formatiuni tumorale abdominale mari
enterala/colonica importanta -hernii nereductibile ale peretelui
abdominal
→ tulburari majore de coagulare
-insuficienta cardiaca NYHA 4
→ anestezice -infarct de miocard recent
→ soc necontrolat -insuficienta respiratorie
→ refuzul pacientului -BPOC severa
-insuficienta hepato-celulara avansata
CONTRAINDICATII • -insuficienta cardiaca
RELATIVE NYHA 4,
→ obezitate morbida • -tumori gigante,
→ sarcina? • -abcese pelvine,
• -multiple cicatrici
→ interventii chirurgicale abdominale
multiple in -patologie septica a
APP peretelui abdominal
→ organomegalii -obezitatea morbida
importante -hernie hiatala
→ anevrism de aorta -cardiopatie ischemica
abdominala -coagulopatii si discrazii
• -socul hipovolemic, sanguine
• Informarea corecta a pacientului:
– oricind poate fi necesara conversia
din diferite cauze
– frecvent: dureri de umar po,
emfizem sc
• Chirurgul trebuie sa stapineasca procedura clasica,
avind in vedere posibilitatea conversiei
 INCIDENTE LA INTRODUCEREA
TROCARULUI/ACULUI VERESS

• Perforatia gastrica
• Distensie gastrica
• Consecinte: pacienta evacueaza gaz, distensie incorecta,
aspiratie de lichid gastric
• Conduita: retragerea acului Veress/trocar, repozitionarea
sondei de intubatie, aspiratia nazo-gastrica
• Laparotomie/laparoscopie continuata. Ne intereseaza:
• Leziunea gastrica- emfizem subseros, hemoragie
• Prezenta unei solutii de continuitate: necesita
conversie (risc peritonita)
• In caz de leziuni minime, leziunea prin ac Veress nu se
complica. Se recomanda sonda nazo-gastrica 24-48h,
monitorizare si restrictie hidrica.
Leziuni intestinale

• la introducerea trocarului/acului Veress

• mai grave daca se introduce trocarul- poate necesita sutura
solutiei de continuitate
• Clinic - Ideal este sa fie recunoscute imediat- testul
aspiratiei, gaz cu miros specific evacuat din abdomen
• Daca nu:
• distensie abdominala persistenta in postoperator
• Evacuare de gaze imediat postoperator
• Tratament: leziunile mici nu necesita decat monitorizare,
stratul muscular acopera orificiul; eventual irigarea abundenta
a cavitatii la final.
• Pentru leziuni mari/ risc de peritonita- laprotomie/laparoscopie
pentru reparatia lez
COMPLICATII IN CURSUL INTERVENTIILOR

• LEZIUNI INTESTINALE
• LEZIUNI VEZICALE
• LEZIUNI URETERALE
• LEZIUNI VASCULARE
• LEZIUNI DATORATE UTILIZARII
ELECTROCHIRURGIEI
– Accidente:
• stimulare neuromusculara
• +/- interfera cu pacemaker
• arsuri ( !!! atentie la electrodul de contact)
• electrocutia
• incendiu, explozie