LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY. P DENGAN DISPEPSIA

DI RUANG DAHLIA RS SLAMET RIYADI

Oleh :

Dessy Phetronela Onaola

NIM. SN181039

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P DENGAN DISPEPSIA DI
RUANG DAHLIA RUMAH SAKIT SLAMET RIYADI

Tgl/jam MRS : 03-12-2018/17.34 WIB

Tgl / jam pengkajian : 04-12-2018/ 10.00 WIB
Metode pengkajian : Auto anamnesa, aulo anamnesa,dan status pasien
Diagnosa Medis : Dispepsia
No. Registrasi : 071228
PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
1. Nama Klien : Ny. P
2. Alamat : Sukoharjo
3. Umur : 40 tahun
4. Agama : Islam
5. Status perkawinan : Menikah
6. Pendidikan : SMP
7. Pekerjaan : IRT

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Tn. H
2. Alamat : Sukoharjo
3. Umur : 45 tahun
4. Pendidikan : SLTA
5. Pekerjaan : Buruh
6. Hubungan dengan klien : Suami
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
2. Riwayat Penyakit Sekarang: klien mengtakan sebelum masuk RS, klien
mengeluh sakit di ulu hati, mual, pusing dan tidak nafsu makan. Nyeri yang
di alami sudah 2 minggu yang lalu, klien sdah ke puskesmas terekat tetapi
tidak ada hasil klien masih merasakan nyeri. Klien kemudian dibawah

2
 keluarga ke RS Slamet Riyadi, diapatkan hasil observasi TTD : 130/90
mmHg, N : 82x/m, RR : 18x/m, S : 36,8°C
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti ini atau pun sakit
yang lain.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang di
derita klien atau penyakit lain seperti Dm,Jantung, Hipertensi.

Genogram

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
....... : Tinggal serumah

5. Riwayat kesehatan lingkungan:

Klien mengatakan dilingkungan rumahnya tidak ada yang menderita
penyakit menular maupun penyakit yang sedang diderita sekarang.

3
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesadaran : CM E4M6V5
b. Tanda-tanda Vital
1.TD : 130/90 mmHg
2.Nadi
- Frekuensi : 82x/m
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Teraba kuat
3.Pernapasan
- Frekuensi : 18x/m
- Irama : Teratur
4. Suhu : 36,8°C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Simetris
b. Kulit kepala : Bersih
c. Rambut : Tampak bersih
3. Muka
a. Mata
1. Palbera : Normal
2. Konjungtiva : Tidak anemis
3. Sclera : tidak icteric
4. Pupil : Isokor
5. Diameter pupil ki/ka : sama (3 mm/3 mm)
6. Reflek terhadap cahaya : Positif
7. Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
b. Hidung : Normal tidak ada sekret
c. Mulut : Lidah bersih, bicara baik, simetris
d. Telinga : Simetris, pendengaran baik
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : Tidak ada
b. Kelenjar limfe : Tidak ada

4
c. JVP : Tidak membesar
5. Dada (thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, bentuk dada datar, tidak ada lesi.
Palpasi : Vokal fremitus normal
Perkusi : sonor
Auskultasi : veskuler, tidak ada suara tambahan
b.Jantung
Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavikula
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar lub dub
6. Abdomen
Inspeksi : Tidak teraba jejas
Auskultasi : peristaltik usus 15x/m
Perkusi : Pekak/Tympani
Palpasi : nyeri tekan di epigastrum
7.Genetalia : tidak terkaji
8.Rektum : tidak tekaji
9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot Normal (5) Normal (5)
Rentang gerak Normal Normal
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidaka ada
CRT <2 detik <2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot Normal (5) Normal (4)
Rentang gerak Normal Normal
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT <2 detik <2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

5
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien menyatakan nyeri ulu hati
P: nyeri karena sakit yang di alami S: Skala Nyeri 5
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas T: sewaktu-waktu
R: pada epigastrum
2. Pola Nutrisi Dan Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
1. Antropometri : BB : 50 kg, TB : 150 cm, IMT : 21,79
2. Biokimia : Hb : 12,9 g/dl
3. Clinical Sign
 Turgor kulit : kering
 Membran mukosa : kering
 Konjungtiva : ananemis
 Edema : tidak ada
 CRT : ˂ 2 detik
 Ascites : tidak ada
 Pembesaran tiroid : tidak ada
 Rambut : bersih
 Kondisi gigi dan mulut : bersih
 Kondisi lidah : bersih
 Hernia : tidak ada
 Massa abdomen : tidak ada
 Bising usus : normal bising usus 10x/m
4. Diet : Bubur
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frenkuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, sayur, lauk Bubur tktp
Porsi 1 porsi habis Setenga porsi
Keluhan Tidak ada Mual

6
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Lembek lembek
Warna Kuning Kuning kemerahan
Penggunaan pencahar Tidak pakai Tidak pakai
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 5-6x/ hari 6x/ hari
Jumlah Urine 300 cc 300 cc
Warna Jernih Jernih
Pancaran Kuat Kuat
Perasaan Setelah Berkemih Puas Puas
Total Produksi Urine 1800 cc 1800 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa
Minuman 1000 cc Urin 1800 cc Intake 3220 cc
Makanan 60 cc Feses 25 cc Output 1847 cc
Cairan IV 2160 cc Muntah -
IWL = 22 cc
Total 3220 cc Total 1847 cc 1373 cc

4. Pola Aktivitas Dan Latihan

Saat sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan /minum √
Toileting √
Mandi √

7
 Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Keterangan nilai:
0: Mandiri 3. Di bantu orang lain dan alat
1. Dengan alat bantu. 4. Tergantung Total
2. Dibantu orang lain
5. Pola Tidur Dan Istirahat
Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah tidur siang Tidak tidur Tidak bisa tidur
Jumlah tidur malam 8 jam 5 jam
Penggunaan obat tidur tidak Tidak
Gangguan tidur Tidak Ada nyeri ulu hati
Perasaan waktu bangun tenang Kurang semangat karena
nyeri
Kebiasaan sebelum tidur berdoa berdoa

6. Pola Kofnitif Perseptual

a. Status mental.
Baik
b. Kemampuan penginderaan.
Fungsi pendengaran baik
c. Pengkajian Nyeri
P: nyeri karena sakit yang di alami
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas
R: pada epigastrum
S: Skala Nyeri 5
T: sewaktu-waktu
7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien terbuka terhadap pertanyaan mengenai keadaan pasien dan
kesehatannya

8
 b. Ideal diri
Klien merasa menjadi istri dan ibu yang baik bagi keluarganya
c. Harga diri
Klien bekerja sebagai IRT dan tidak pernah tersisih oleh keluarga dan
teman-temannya.
d. Peran diri
Klien berperan sebagai istri dan ibu bagi anak-anaknya.
e. Identitas diri
Klien bangga menjadi seorang perempuan
8. Pola Hubungan Peran
Orang terdekat klien adalah keluarga, hubungan klien, keluarga, dan
masyarakat baik.
9. Pola reproduksi dan seksualitas
Klien sudah mempunyai anak dan tidak masalah dalam hubungan
seksualitas.
10. Pola mekanisme koping
- Maslah utama klien nyeri diulu hati
- Koping yang digunakan diskusi dengan keluarga dan berdoa
kepada allah SWT.
11. Pola nilai dan keyakinan
Klien beragama islam, Klien rajin beribadah 5x sehari
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Ket.
Hari/tgl/jam Pemeriksaan Hasil
Hb 12.0-16.0 g/dl 12.9 Normal
Hematokrit 37.0-47.0 % 42.7 Normal
Leukosit 5-10 Ribu/ul 6.2 Normal
Trombosit 150-300 Ribu/ul 185 Normal
Eritrosit 4.0-5.0 Juta/ul 4.2 Normal
MPV 6.5-12.0 fl 6.5 Normal
PDW 9.0-17.0 % 17.0 Normal
MCV 82.0-92.0 fl 91.0 Normal

9
 MCH 27.0-31.0 pg 28.0 Normal
MCHC 32.0-37.0 g/dl 36.0 Normal
Limfosit 25.0-40.0 % 26.0 Normal
Monosit 3.0-9.0 % 4.5 Normal
Gran 50.0-70.0 % 50 Normal
RDW 11.5-14.7 % 13.1 Normal
GDS 70-150 Mg/dl 104 Normal

VI. TERAPI MEDIS

Hari/ Jenis terapi Dosis Golongan& kandungan Fungsi &
tgl/ Farmakologi
Jam
Cairan IV : 20 tpm Setiap liter larutan mengandung untuk mengembalikan
RL natrium lactat keseimbangan elektrolik
C3H5N003 3,10gr pada dehidrasi merupakan
Nacl 6,0 gr larutan isoton natrium laktat
Kcl 0,30 gr yang komponennya mirip
Cal cl 0,20 gr dengan eksira selulun
Na+130 mg/l
Obat parenteral : Obat saluran cerna Untuk penyakit lambung,
Ondansentron 50mg/ mual dan muntah
12
jam
Antasida 3x5 ml Alumunium hidroksida Untuk mengurangi gejala
200 mg, Magnesium hidroksida/5kelebihan asam lambung,
ml suspensi gastritis,tukak lambung,
tukak usus 12 jari

OMZ 20 mg/8 Untuk saluran cerna Untuk tukak doudenum,

jam tukak lambung dan erfluks
esogagitis, sindrom
zollinger

10
 ANALISA DATA

Nama: Ny. P No. CM : 071228

Umur: 40 tahun Diagnosa Medis : Dispepsia

No Hari/Tgl/ Data Fokus problem Etiologi Ttd

1 Senin, DS: Klien mengatakan nyeri Nyeri Agen

04-12-18 pada perut bagian atas atau ulu Akut cedera
hati. biologis
P: nyeri karena sakit yang di
alami
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
dan panas
R: pada epigastrum
S: Skala Nyeri 5
T: sewaktu-waktu
DO:
- kesadaran CM
- ekspresi wajah meringis
memegang perut
- TTV
TD : 130/90mmHg
N : 82x/m
RR : 18x/m
S : 36.8°C

11
 Senin, DS : Klien mengatakan tidak Ketidakseimbangan Faktor
04-12-18 ada nafsu makan, mual tapi Nutrisi kurang dari biologis
tidak muntah. Kebutuhan tubuh
DO :
- klien tampak lemah dan pucat
- makan habis stengah porsi
- BB sebelum sakit 53 kg
- BB saat sakit 50 kg

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan b.d agen cedera biologis

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis

12
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama: Ny. P No. CM : 071228

Umur: 40 tahun Diagnosa Medis: Dispepsia

Hari/ No Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Ttd

Tgl Dx
Senin, I Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV Dessy
04-12-18 keperawatan selama 2x24 jam 2. kaji karakteristik
diharapkan nyeri berkurang. nyeri (P,G,R,S,T)
KH : 3. motivasi klien untuk
- nyeri berkurang melakukan teknik
- pasien bisa nyaman relaksasi nafas
- skala nyeri 1-2 dalam.
- pasien tidak meringis kesakitan 5. kolaborasi dengan
- TTV normal : TD : 120-80 mmHg dokter untuk terapi
N : 60-80x/m RR : 16-20x/m S : 36- analgesik.
37°C

Senin, II Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1. kaji pola makan Dessy

04-11-18 keperawatan selama 2x24 jam klien
diharapkan pemenuhan nutrisi 2. anjurkan klien
terpenuhi. makan sedikit tapi
KH : sering
- BB Normal 3. anjurkan klien
- klien dapat makan 3x/hari dalam 1 mengindari makanan
porsi yang dapat
- klien tidak terlihat pucat dan lemas meningkatkan asam
lambung.
4. kolaborasi dengan
tim gizi untuk
penentuaan diit

13
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama: Ny. P No. CM : 071228

Umur: 40 tahun Diagnosa Medis: Dispepsia

Hari NO Implementasi Respon Ttd

Tgl dx
Jam
Senin I - Mengidentifikasi DS : Klien mengatakan nyeri pada ulu
04-12-18 karakteristik nyeri hati
(P,Q,R,S,T) P. nyeri karena sakit yang dialami
11.20
Q. klien mengatakan nyeri seperti
- monitor TTV ditusuk-tusuk dan panas
R. nyeri pada epigastrum
S. skala nyeri 5
R. sewaktu-waktu
DO :
- klien tampak lemah
- TTV : TD : 130/90mmHg
N : 82x/m RR : 18x/m
S : 36.8°C
I - memberikan motivasi kepada DS : klien mengatakan mau
12.35 klien untuk melakukan teknik diajarkan teknik relaksasi nafas
relaksasi nafas dalam untuk dalam
mengurangi perasaan nyeri. DO : klien melakukaan teknik
relaksasi nafas dalam yang diajarkan

13.05 II - memberikan terapi injeksi DS : klien mengatakan

analgesik ondansentron 1 amp/8 bersedia di injeksi
jam, antasisa 3x5 ml, OMZ 20 DO : obat masuk melalui
mg/8 jam injeksi intravena

14
11.20 I - mengkaji pola DS : Klien mengatakan mual dan tidak
makan Klien nafsu makan
DO : klien tampak makan setengah
porsi

- menganjurkan klien DS : klien mengatakan

menghindari bersedia mengindari
makanan yang dapat makanan yang meningkatkan asam
meningkatkan asam lambung lambung
DO : Klien tampak
Kooperatif
13.45 II - kolaborasi dengan DS : Klien mengatakan
ahli gizi untuk menentuan diit Bersedia
DO : Klien tampak
Kooperatif

Selasa I - Mengobservasi keadaan umumDS :

05-12-18 dan TTV klien - klien mengatakan badan
segar
14.20 - nyeri berkurang dengan
skala 4
DO :
- klien terlihat segar
- TTV
TD : 120/80 mmHg N : 86x/m
RR : 20x/m S : 36,5°C

16.00 I - mengkaji ulang DS : klien mengatakan nyeri sudah

karakteristik nyeri (P,Q,R,S,T) berkurang karena saat nyeri muncul
klien melakukan teknik relaksasi nafas
dalam yang sudah diajarkan
P. nyeri karena sakit yang dialami
Q. klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk dan panas

15
 R. nyeri pada epigastrum
S. skala nyeri 3
R. sewaktu-waktu
DO :
- klien tenang

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama: Ny. P No. CM : 071228

Umur: 40 Tahun Diagnosa Medis: Dispepsia

No. Hari/tgl/ Evaluasi Ttd

Dx Jam
I Senin S : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian atas atau ulu hati Dessy
04-12-18 P. nyeri karena sakit yang dialami
Q. klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas
14.35 R. nyeri pada epigastrum
S. skala nyeri 5
R. sewaktu-waktu
O:
- klien tampak lemas
- ekspresi wajah tampak meringis menahan sakit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
II S:
- Klien mengatakan perut terasa mual, tidak ada nafsu makan
- makan hanya setenga porsi
O : Klien tampak pucat dan lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

16
I Rabu S: Dessy
06-12-18 - klien mengatakan nyeri berkurang
- skala nyeri 2
09.00 O:
- klien tampak tenang
- klien tampak lebih rileks
A : masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan

II 09.00 S: Dessy
- klien mengatakan nafsu makan sudah membaik
- klien tampak lahap saat makan
O:
- klien tampak mengabiskan 1 porsi makan
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

17
 LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny. P DENGAN DISPEPSIA

DI RUANG DAHLIA RS SLAMET RIYADI

Oleh :

Dessy Phetronela Onaola

NIM. SN181039

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

18