PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 92646
Sarolangun – Jambi

ASESMEN RAWAT JALAN a

TANGGAL/JAM KUNJUNGAN TATANGGAL/JAM PENGKAJIAN POLI : Interna Bedah Gigi THT

mata kulit Anak

IDENTITAS PENDERITA No. RM

Nama :..............................................................................

Tanggal Lahir : ......................................................

Jenis Kelamin : L/ P

Pekerjaan :.............................................................................. Bahasa yang digunakan pasien

Alamat :.............................................................................. Indonesia

Daerah

PENANGGUNG JAWAB STATUS KUNJUNGAN

Nama :.............................................................................. Umum

Alamat : ............................................................................. BPJS

Hubungan : ............................................................................. Asuransi

Telp./HP : ............................................................................. Perusahaan

ProsedurMasuk poli Non Rujukan Rujukandari:

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit Keluarga

Riwayat alergi

Riwayat kelahiran dan Tumbuh kembang

Riwayat Imunisasi

Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/mnt
0
Suhu : C Nafas: x/mnt

Berat Badan :………….kg Tinggi Badan :……………cm Lingkar Kepala : …………..cm

1. Fungsional
a.kemampuan aktifitas sehari – hari :  mandiri bantuan minimal  Bantuan sebagian ketergantungan total.
b.Aktivitas :  tirah baring  duduk  berjalan
c.Berjalan :  TAK  penurunan kekuatan /ROM  paralisis  sering jatuh deformitas
 hilang keseimbangan  Riwayat patah tulang : _____ Lain – lain _____
d.Alat ambulasi :  Walker  tongkat  Kursi roda  Tidak menggunakan
e.Ekstremitas atas :  tidak ada kesulitan  lemah
f.Ekstremitas :  TAK Varises  Oedema ______  Tidak simetris  Lain –lain _____
g.kemampuan menggenggam :  tidak ada kesulitan  terakhir Lain-lain ____________________
h.kemampuan koordinasi :  tidak ada kelainan  ada masalah: ______________________________
i. Kesimpulan gangguan fungsi :  ya (Co DPJP)  Tidak (tidak perlu co DPJP)
-
2. Riwayat Psikososial dan Ekonomi
Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik Tidak baik
Psikologis :
Tenang Cemas Takut Marah Sedih Tegang Depresi
Lain-lain :……………………………………………………………
Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiunan Wiraswasta
Lain-lain: …………………………………………………………….
Pendidikan : Belum Sekolah SD SMP SMA Sarjana Akademi
Lain-lain :……………….
Ekonomi : Baik Cukup Kurang
Spritual : Islam, kristen hindu budha Katolik

3. Status Nutrisi
Dewasa (Metode MST )
Parameter Skor A
 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
 Tidak 0

 Tidak yakin (ada tanda : baju/celana menjadi lebih longgar) 2

 Ya, ada penurunan berat badan sebanyak:

o 1 – 5 kg 1
o 6 – 10 kg
o 11 – 15 kg 2
o > 15 kg
3
o Tidak tahu berapa kg penurunannya
4
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima
Makanan ? 2

 Tidak

 Ya

TOTAL SKOR .........

Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi

Anak Berdasarkan (STRONG)

No. Aspek yang dinilai Tidak Ya

1. Apakah pasien tampak kurus 0 1

2. Penurunan BB sela ma 1 1
bulan
terakhi
r

3. Apakah terdapat kondisi salah satu diare ≥ 5 kali/hari, muntah ≥3 kali/hari 0 1

& asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir

4. Adakah penyakit/keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami 0 1

malnutrisi

Risiko malnutrisi : □ rendah (total skor 0), □ sedang (total skor 1-3), □ tinggi (skor 4-5), risiko tinggi lanjut asuhan
gizi oleh ahli gizi.

Resiko jatuh pada pasien dewasa

MORSE FALL SCALA

NO RISIKO YA TIDAK SKORING
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir 25 0
2 Diagnosis medis > 1 15 0
3 Alat bantu jalan
 Bed rest / dibantu perawat 0
 Penopang , tongkat /walker 15
 Fumitur 30
4 Memakai terapi heparin lock / iv 25 0
5 Cara berjalan / berpindah
 Normal / bed rest/imobilisasi 0
 Lemah 15
 Terganggu 30
6 Status mental
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL SCORE
Tidak berisiko 0 – 24 , Resiko rendah : 25 – 44 , Resiko Tinggi : > 45 (Ceklis pasien jatuh Morse ( Morse Fall Scale / MFS )

Resiko jatuh pada pasien Anak ( Humpty Dumpty)

Parameter Kriteria Skor

< 3th 4

3-7th 3
Usia
7-13th 2

>13th 1

Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1

Diagnosis Diagnosis neurolgi 4

Perubahan oksigenasi 3

Gangguan perilaku/psikiatri 2

Diagnosis lainnya 1

Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3

Gangguan kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2

Orientasi baik terhadap didi sendiri 1

Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat dewasa 4

Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam

3
Faktor lingkungan tempat tidur bayi/perabot rumah

Pasien diletakkan pada tempat tidur 2

Area diluar rumah sakit 1

Dalam 24 jam 3
Pembedahan/sedasi/
Dalam 48 jam 2
anestesi
>48 jam 1

Penggunaan multiple : sedative , obat hypnosis, diuretic,

3
pencahar, antidepresan
Penggunaan medika
sntosa Penggunaan salah satu obat diatas 2

Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi 1

Jumlah skor humpty

dumpty
4. Asesmen nyeri
Tidak ada Ada, Deskripsi PQRTS
Provokes : Benturan Tindakan Proses Penyakit Lain-lain………………………..
Quality : Seperti tertusuk benda tajam/tumpul Berdenyut Terbakar Teriris
Tertindih benda berat Diremas terpelintir Lain-lain……………………………………..
Region : Lokasi …………………………………………………………………... Menyebar, : Ya Tidak
Severity : Numeric Rating Scale :……………………… Wong Baker Faces, Score :………………
Time/Durasi Nyeri : ……………………………………………………………………………………………………….
Nyeri hilang jika : Minum Obat, nama obat………………………………………………….. Istirahat
Mendengarkan musik Mengubah posisi Lain-lain……………………………………………
Skala Numerik

FLACC SCALE ( ANAK )

KATEGORI PARAMETER

0 1 2

Wajah Tidak ada ekspresi Sesekali meringis/ Sering untuk cemberut,

mengerutkan kening rahang ditarik, tidak
tertarik bergetar dagu

Kaki Normal atau posisi Tidak nyaman, gelisah, Menendang

santai tenang

Aktivitas Berdiri dengan tenang, Menggeliat, bergeser Melengkung, kaku

posisi normal, bergerak maju, mundur, gelisah
dengan mudah

Menangis Tidak ada teriakan Erangan atau rengekan Menangis terus,

sesekali meneluh

Consolobilitas Konten, santai Memeluk/ mengikuti Sulit untuk

perintah sesekali bicara/konsul

SKALA NYERI – NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE)

N KATEGORI SKOR
o

1 EKSPRESI WAJAH

Otot wajah rileks, ekspresi netral 0

Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu mengunci 1

2 TANGISAN

Tenang, tidak menangis 0

Mengerang, sebentar sebentar menangis 1

Terus menerus menangis, menangis kencang, melengking 2

Note : Menangis dalam dapat dimasukan dalam skor ini, jika bayi terintubasi
dengan dasar penilaiannya pergerakan mulut dan wajah.

3 POLA NAFAS

Rileks, nafas reguler 0

Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, menahan
1
nafas

4 TANGAN

Rileks, otot tidak kaku, kadang fleksi/ekstensi yang kaku, meluruskan tangan tapi
0
dengan cepat melakukan fleksi/ekstensi yang kaku

5 KAKI

Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang bergerak tak beraturan 0

Fleksi/ekstensi yang kaku, meluruskan tangan tapi dengan cepat melakukan

1
fleksi/ekstensi yang kaku.

6 KESADARAN

Tidur pulas atau cepat bangun, alergi dan tenang 0

Rewel, gelisah dan meronta ronta 1

NILAI TOTAL SKOR 1-7

Catatan :

1.Skor >3 mengindikasikan bahwa bayi megalami nyeri.

2.Observasi dilakukan setiap shift pada saat pengukuran tanda vital, pasien pertama
kali dirawat dan pasien dengan paska tindakan.
5. Kebutuhan Informasi/Edukasi : Proses penyakit Tindakan Medis Tindakan Keperawatan
Asuhan keperawatan Lain-lain………………………………………………………………………………………………….

6. Masalah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Rencana dan Implementasi :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?  Tidak Ya
1. Lama perawatan rata-rata : _________________ hari
2. Tanggal perencanaan pulang : _________________
3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah:
Perawatan diri ( mandiri, BAB/BAK )
Perawatan luka
Perawatanbayi
 Pemberian obat
 Akivitas ( makan, berjalan )
Pemberianminum NGT
 Diet
Perawatanpayudara
Latihangerak / exercise
 Lain – lain
______________________________________________________________________________
Dokter Bidan Perawat Ahli Gizi
Tanggal/pukul

Tanda tangan

Nama

Tanggal ………………………….. Jam ….....

Perawat yang melakukan pengkajian
 (……………………………………………………)

Asesmen Dokter

Keluhan Utama :

Perjalanan Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat alergi

Riwayat kelahiran dan Tumbuh kembang

Riwayat Imunisasi
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/mnt
0
Suhu : C Nafas: x/mnt

Berat Badan :………….kg Tinggi Badan :……………cm Lingkar Kepala : …………..cm

8. Fungsional
a.kemampuan aktifitas sehari – hari :  mandiri bantuan minimal  Bantuan sebagian ketergantungan total.
b.Aktivitas :  tirah baring  duduk  berjalan
c.Berjalan :  TAK  penurunan kekuatan /ROM  paralisis  sering jatuh deformitas
 hilang keseimbangan  Riwayat patah tulang : _____ Lain – lain _____
d.Alat ambulasi :  Walker  tongkat  Kursi roda  Tidak menggunakan
e.Ekstremitas atas :  tidak ada kesulitan  lemah
f.Ekstremitas :  TAK Varises  Oedema ______  Tidak simetris  Lain –lain _____
g.kemampuan menggenggam :  tidak ada kesulitan  terakhir Lain-lain ____________________
h.kemampuan koordinasi :  tidak ada kelainan  ada masalah: ______________________________
i. Kesimpulan gangguan fungsi :  ya (Co DPJP)  Tidak (tidak perlu co DPJP)

9. Riwayat Psikososial dan Ekonomi

Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik Tidak baik
Psikologis :
Tenang Cemas Takut Marah Sedih Tegang Depresi
Lain-lain :……………………………………………………………
Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiunan Wiraswasta
Lain-lain: …………………………………………………………….
Pendidikan : Belum Sekolah SD SMP SMA Sarjana Akademi
Lain-lain :……………….
Ekonomi : Baik Cukup Kurang
Spritual : Islam, kristen hindu budha Katolik

Rawat Inap :

Ruang :

Indikasi :

DPJP Rawat Inap :