CVX – Questionnaires: General and Financial

Approved 30 January 2017

Revised 30 January 2017
Version 2

PQ No. 008/TA/JKT/2018
Cover
PT. Petronesia Benimel (English Version)
 General Qualification Questionnaire
Failure to complete this questionnaire in its entirety may cause Chevron to discontinue the qualification process with Supplier. Filling out the
questionnaire in full does not obligate Chevron to include Supplier on any bid list or other sourcing event. Supplier must update the information
contained in this questionnaire and supply a copy of the updated information to Chevron, as changes occur.
Ketidaklengkapan pengisian kuesioner ini dapat menyebabkan Chevron memutuskan untuk tidak menindaklanjuti proses kualifikasi dengan para
Supplier. Pengisian kuesioner secara lengkap juga tidak mengharuskan Chevron untuk mengikutsertakan para Supplier dalam tender ataupun proses
pengadaan lainnya. Supplier harus memperbaharui informasi dalam kuesioner ini dan menyerahkan salinan dari informasi yang berubah kepada
Chevron, apabila terjadi perubaha.

Please respond to all questions and provide additional comments in the space provided where applicable.
Harap untuk mengisi semua pertanyaan dan membuat penjelasan tambahan apabila diperlukan pada tempat yang disediakan.

Supplier's responses will be treated as confidential and Chevron will use the responses for the purpose of qualifying Supplier to potentially perform
services or deliver goods, including the conduct of due diligence for legal compliance purposes. Information about individuals submitted by Supplier
may be transferred by Chevron to countries outside its country of origin (including to the United States and/or other countries which may not afford
individuals equivalent rights and protections with regard to their personal information as provided under the laws of the data’s country of origin) for
processing by Chevron affiliates, subcontractors, and agents related to Chevron’s review and use of the information for the above stated purposes. By
providing such information to Chevron, you represent that you are authorized to provide this information for its use by Chevron as described above.
Chevron may verify the validity of the information as it deems necessary and Supplier shall cooperate with Chevron in this regard.
Informasi para Supplier bersifat rahasia dan akan digunakan untuk kepentingan internal Chevron yang berkenaan dengan Kualifikasi Pengadaan Barang
dan Jasa, termasuk melakukan due diligance untuk tujuan kepatuhan hukum. Informasi tentang individu yang diserahkan Supplier dapat diserahkan ke
negara diluar negara asal (termasuk Amerika Serikat dan/atau negara lain yang mungkin tidak memberikan hak dan perlindungan setara antar individu
sehubungan dengan informasi pribadi mereka sebagaimana diatur dalam hukum dari negara asal data) untuk diproses oleh afiliasi Chevron,
subkontraktor, dan agen yang terkait dengan review Chevron dan menggunakan informasi untuk tujuan yang disebutkan di atas. Dengan memberikan
informasi tersebut kepada Chevron, Anda menyatakan bahwa Anda berwenang memberikan informasi ini untuk penggunaannya oleh Chevron seperti
dijelaskan di atas. Chevron dapat memverifikasi keabsahan informasi yang dianggap perlu dan Supplier harus bekerja sama dengan Chevron dalam hal
ini.

For any question regarding this questionnaire filling, kindly contact IBUTenderInfo@chevron.com.

1 SUPPLIER's BASIC INFORMATION

Full Legal Entity Name of Company or Individual that will be Party to the
particular contract, in some cases this is a local affiliate. ("SUPPLIER")
Nama Badan Hukum Perusahaan atau individu yang merupakan
a. PT. PETRONESIA BENIMEL
pihak dalam Kontrak, dalam kasus tertentu merupakan afiliasinya
(selanjutnya disebut "SUPPLIER")

Local business address Tranka Building 4th Floor, Jl. Raya Pasar Minggu KM 17,5 No. 17,
b.
Alamat Perusahaan Pasar Minggu - Jakarta Selatan 12520
Contact name
c. Paulus Benny Siagian
Nama yang dapat dihubungi
Telephone number (+62) 021 - 7980424
d. Nomor Telepon
Fax number
e. (+62) 021 - 7981440
Nomor Fax
E-mail address
f. benny@petronesia.co.id
Alamat Email
Website
g. www.petronesia.co.id
Alamat website
Form of business (ex.,corporation, partnership, etc.)
h. Bentuk perusahaan (contoh: PT, CV, Fimra, dll) PT (Perseroan Terbatas)
Place of registration
i. Provinsi DKI Jakarta
Tempat Pendaftaran
Date of Formation/Incorporation
j. Tanggal Pembentukan/Penggabungan Perusahaan 3-Oct-05
Years in Business
k. 12 years
Periode bisnis dalam tahun
List Supplier's previous names for the past 10 years
l. N/A
Nama Perusahaan selama 10 tahun terakhir

Contract No.: CW1347787 / Date : 08 April 2016

Title: Long Term Steam Generator General Inspection and Repair Service
Location: CPI IM Rumbai

Contract No. : C964999 / Date : 23 Nov 2014

Title : Construction Services Work Unit Rate Package C (WUR-C)
Location : CPI Rumbai
Years as a Chevron supplier (provide details of scope of service(s) or
product(s), dates and location)
m. Periode sebagai Supplier Chevron dalam tahun (jelaskan secara rinci lingkup kerja Contract No.: CW1192168 / Date : 24 Agustus 2015
jasa atau barang, tanggal dan lokasi) Title: DUMAI WHARF SEA BED MAINTENANCE
Location : CPI IM Rumbai

Contract No. CW956002 / Tanggal : 08 April 2013

Long Term Steam Generator General Inspection and Repair Service
Location : CPI IM Rumbai

Name and account number of third party providing independent verification of

financial records (e.g., Experian, Moody's, S&P). Please include copy of report.
Nama dan nomor akun dari pihak ketiga penyedia jasa verifikasi catatan
n. N/A
keuangan independen (e.g., Experian, Moody's, S&P). Mohon sertakan salinan
laporannya.

Principal financial institution to be used for payment processing Lembaga

o. keuangan utama yang digunakan untuk proses pembayaran Bank

Attached :
1. SIUP Besar
Provide copies of Suppliers registration, licenses, and other documents 2. SIUJK
showing capacity to perform services or deliver goods. If not provided, 3. SBU B1 dan B2
please explain. 4. SKT MIGAS
p. Berikan salinan pendaftaran, surat ijin dan dokumen lain yang menunjukkan 5. SKUP MIGAS
kemampuan untuk melakukan jasa atau menyerahkan barang. Apabila tidak 6. TDP
7. Domisili
ada, mohon jelaskan.
8. NPWP, PKP

PQ No. 008/TA/JKT/2018
General Questionnaire
PT. Petronesia Benimel (English Version)
 •
Chevron

Financial Supplier Qualification Questionnaire

1 DETAILEDFINANCIAL INFORMATION(Last 2 Years)

Has your company ever been Involved in any banlauptcy o, reorganization
proceedlngs? II so, please provide detais.
a. Apakah perusahaan anda pemah terliba! da/am kebang/uutan Blau~ HO
p{DS6s?Apabilaiyll, mohon berikan rincisnnys.
tt Supplier Is a privately held entity (nol a Pi.tile Company}, please attach a COf1'I of the last
iwo years of audited financial statemerns. (If you t>ave fTl.lftlple documents, PT. Petrnnesl<II Benlmol la domestic: privllle company.
please atlach ona :zip file.)
b. J1ka Supplier adalah Perusahaan BWasta(buksn porusahaan pub/ik},lampirlian salman ciari Attached EngUsh Verslon ol
dua lahun terakhlt /aporan keuanganyang diaudit. (Jika anda memlllki Audited Financial Report for the last3 y~ars (2015, 2015, 201,1
beberspa dokllmen, /ampirl<an satu file zip)
tt above-reqeested financial Slatements are nol avaiable, please provide the following
summary finanaal informationand specify the currency to the nght. J,ka /aporan
keuangan yang dimima cf,alas IJdaktersedia,lengkapi nngkssan it.fer to lne (b) abow;
0. Audited Financial Report fa,: Iha last 3 years (201&, 2015, 201,)
1nfonnui keuangan d•baWtJhd8n tullsken mets ueng yeng digunalam di sabelah kanan.

Fiscal Years (Most reCNII year first) 201, 2015 2016

d. Tahun fiskal (dari lahun yang t&rbaru}
Total Sales Revenue 201,013,125,699
e, 110.934,333.343 200,928,019,466
Total Penjualen
Net Income 200,928,019,466 201,013,125,699
f. 110,934,333,343
Pendapatan Bersfh
Gash & Equivalents
g. 15,598,992,763 12,803,882,S 11 8, 11.&,055,839
Kas dan se/ara kas
Total Current Assets 152,302,933.731 I 15,842,260, 103
h. 110,990,019,470
Tola/ Asst lancar
Total Current Loabililill$ 145,706,331,708 95.885,220,337
I. 100,106,709,507
Total Kewa]lban Lancar

J.
l11tall9:ble Assets
Asel tak barwutud
. . .

Current Portion of Longterm Debi 36,083,083,233 25,791,014,206

k. 31,864,038,174
Hulang JsngkB panjeng yang jetuh remPo ds/am waktlJ dtlkal
Longterm.,.,.,. 111,361,236,531 .&8,372,863,171
I. 75,753,215,ASB
Hutano Janaka Pan'ann
Total Assets 215,522,987,622
m. 223,052,665,750 312,066,557 .216
Tota/Asel
Total UabiliU11$ 257,067.568.239 144.258.083.508
n, I 75,859,925,005
Total Kewaffban
Retained Earnings 36,192,740,745 •a,998,9SB,9n 60,264,904,11•
e, Laba D#ahan
Cash Flow from OperaUons 2,952,241,708 8,367,954,723 119,746,073,397
p Arus Kas dan'Ollerasl

Signature

Name PAULUS lll!iNNY SlAGJAN

Title PR£SIOEN OlltEXT\JR

Company PT. PETR01'1ESIA IIENl:Hfl.

Date 31 lAN UAltY 20U

PQ No. OOSITA/JKT/2018
Form_Financial_Questionnaire
PT. Petronesia Benimel (English Version)