10.

d) Eclampsia - conduita
Profilaxie
Medical:
* In afara crizei:
- limitarea crizelor,
- scaderea TA,
- reechilibrare hidroelectrolitica
- sustinerea organismului
*In criza trebuie sa:
- solicite ajutor pentru imobilizarea pacientei
- elib de secretii a cailor respiratorii si mentinerea permeabilitatii lor cu o pipa Guedel
- mentinerea pacientei in decubit lateral stang pentru a scadea riscul de aspiratie pulmonara
- oxigenarea pacientei pe masca/ sonda nazala
- cateterizarea de linii venoase si administrarea medicatiei
- anuntarea imediata a:
- medicului ATI
- medicului sef de sectie obstetrica
- medicului neonatolog
- intreg personalul din blocul operator, pentru o operatie cezariana
- monitorizarea TA
- montarea unei sonde urinare pentru masurarea exacta a diurezei
- Sulfat de magneziu = anticonvulsivante
• blocare a influxului nervos la jonct neuromusculara,si:
− vasodilatatie cerebrala
− inhiba agregarea placentara
− protectia endoteliului fata de actiunea radicalilor liberi
• Administrare: im/iv:
– Iv lent 20ml 20%, apoi im 10 ml 50%, apoi 10 ml la 4h
• Necesita monitorizare:
– Frecventa respir (risc depresii)
– ROT- abolire= supradozare
– Nivel seric- Conc serica eficace: 2,5-6,7 mEq
– Eliminare renala (debit <25 ml/h, reducedozele cu 50%)
• Semne de alarma:
– Absenta reflexe patelare
– Senzatie caldura
– Somnolenta, dizartrie
– Stop cardiac

La fat, complicatii:
-Bradicardie
-Hipocalcemie
-Hiporeflexie
-Scaderea frecventeirespiratorii
-SF acuta
Antidot: gluconat de calciu iv
Conduita curativa
• Anticonvulsivante
– Fenitoina- ip salina 15 mg/kgc in 3h
– Diazepam- eficienta 80%
– Barbiturice
• Anti HT:
– Hidralazina iv
– Hydergin
• Diuretice: in EPA, Insufic cardiaca
 • Reechilibrare hidroelectrolitica- solutii izo/hipoosmolare
• Obstetrical:
– Nastere naturala cu aplicatie forceps
– Cezariana cu Agen

11. Avortul. Hemoragiile in sarcina. Urgente in obstetrica

a) Avortul spontan- forme clinice
Clasificare:
– Avorturi izolate
– Avorturi habituale (cu repetitie): minim 3 avorturi spontane consecutive
– Avort cu produs de conceptie mort sau viu

b) Tratamentul in avortul spontan

Iminenta de avort: tratament de mentinere a sarcinii:
– Repaus,
– Progesteron natural: (Utrogestan 200mg,Arefam 200mg 2-3cp/zi, intravaginal sau per
os, Duphaston 10mg, 2cp/zi; Prontogest fiole1/2zile, im)
– Antispastice: No spa, Buscopan, Papaverina iv, im sau per os
Tratament cauzal
Tratamentul avortului spontan
• Abstinenta (daca pacienta prezinta hemoragie redusa iar ecografia arata evacuarea completa a
continutului)
• Interventia chirurgicala: chiuretajul cavitatii uterine cu canula de aspiratie sau cu chiureta, sub
anestezie generala si/sau locala
• Tratamente medicale:
– RU486 (Mifegyne) 600mg –avort spontan complet in 82% la 5 zile
– Misoprostol (Pg E2) 200mg x3 (avort complet 84% la 72 h
– Combinat Mifegyn 600mg + la 48h,Cytotec 400mg apoi inca 200mg peste inca 3 ore
• Supravegherea izoimunizarii anti Rh la femeile Rh negative cu parteneri cu Rh pozitiv

12. Placenta normala- structura si functie. Boala trofoblastica.

a) Diagnosticul molei hidatiforme simple
1. De obicei diagnosticate în primul trimestru, pe baza simptomatologiei de mai sus.
- Síngerare vaginală 97%/ 73% (frecventa mola completa/ mola partiala)
- Volum uterin crescut 51% /8%
- Chisturi luteale>6cm 50%/ 0%
- Preeclampsie 27% /3%
- Hiperemesis 26% /0%
- Hipertiroidism 7% /0%
- Emboli trofoblastici 2% /0%
- Uter cu dimensiuni >16 săptămáni amenoree 27% /0%
2. La ecografie:
-în mola completă: aspect vezicular, în furtună de zăpadă
-în mola parţială: transformări chistice focale în placentă şi un sac gestaţional
aplatizat cu diametrul transvers/diametrul antero-posterior >1,5. Produsul de concepţie prezintă
întârziere în creşterea intrauterină şi anomalii multiple (triploidie frecventă).
3.Beta HCG↑ în special în molele complete.
- 46% din molele complete au BetaHCG>100.000mu/ml.
- Molele parţiale pot avea un procent crescut de alfa HCG.

b) Conduita in mola hidatiforma

a. Investigaţii preterapeutice: hemoleucograma cu trombocite, teste de coagulare, grup
sangvin, Rh, Ac Anti Rh, uree, creatinină, TGO, TGP, beta HCG, T3, T4, TSH, radiografie
toracică.
b. Chiuretajul cavităţii uterine prin sucţiune aspiraţie, apoi cu chiureta, sub oxitocin. Nu se va
da drumul la perfuzia cu oxitocin până când uterul nu e complet evacuat pentru a minimaliza
hipertonia uterină şi formarea de emboli trofoblastici. Histerectomia - în caz de imposibilitate
de control a sângerării - este o metodă acceptabilă dacă pacienta nu mai doreşte copii.
c. Urmarire postterapeutică: dozare betaHCG 1/săptămână până se obţin valori normale 3
săptămâni la rând, apoi 1/lună, 6 luni. Se recomandă contraceptive orale combinate (COC) 6
luni, pentru a preveni confuziile în interpretarea Beta HCG. COC nu cresc riscul de boală
persistentă.
 d. Dacă valorile Beta HCG sunt în platou >3 săptămâni sau cresc în 2 săptămâni, atunci se
instituie protocolul pentru boala metastatică şi chimioterapia. Repetarea ocazională a
chiuretajului poate fi utilă.

13. Placenta previa. Placenta accreta. Dezlipirea de placenta normal

inserata
a) Factori de risc ai dezlipirii premature de placenta normal inserata
• HTA de sarcină : DPPNI este complicaţia cea mai frecventă a HTA materne (70%), riscul
fiind de 9 ori mai mare în acest context. Cu prevenirea complicaţiilor HTA materne a redus
mult eclampsia nemodificând frecvenţa HRP.
• Paritatea: multiparele sunt mai expuse (risc dublu)
• Traumatismul este excepţional prin agresiune directă, versiune sau după ruperea
membranelor în polihidramnios
• Carenţa de acid folic (defect de placentaţie)
• Fumatul, droguri
• Corioamniotita

b) Diagnosticul dezlipirii premature de placenta normal inserata

* Diagnostic clinic
• Forma tipică are un debut brutal (“ca un tunet pe cer senin”) cu durere
abdominală violentă cu sediu median sau lateral care difuzează la tot
abdomenul.
– Metroragie cu sânge negru, sângerarea apare în 20% cazuri, iar cantitatea de sânge
pierdută nu este in raport cu starea generală.
– Stare de şoc: anxietate, paloare, dispnee, tahicardie, extremităţi reci, hipotensiune.
• Examenul obstetrical
– Uter contractat (“uter de lemn”). Creşterea de volum a uterului datorită hematomului.
 Contracţiile uterine nu se mai percep.
– Membranele sunt sub tensiune, segmentul inferior este dur, lemnos, nu se pot percepe
părţi fetale.
– BCF absente sau alterate
– Semnele sindromului hipertensiv gravidic pot lipsi, alteori apare o
proteinurie masivă, HTA, edeme.
• În formele uşoare simptomatologia este mai estompată:
dureri reduse, uşoară hipertonie uterină, BCF normale, stare generală bună.
• Forma gravă asociază starea de şoc hemoragic.
Măsurarea presiunii venoase centrale este un bun criteriu de apreciere a şocului şi a evoluţiei.
Pot apare tulburări vizuale, oligurie, hematurie. Pensarea valorilor TA are o mare valoare
diagnostică.

*Paraclinic
• Ecografia evidenţiază decolarea placentară sub forma unei imagini care modifică morfologia
placentară normală de dimensiuni variabile şi echogenitate diferită. În plus se poate evalua
starea fătului şi elimină o placentă praevia.
Asociat pot apare semne secundare:
– O zonă anecogenă placentară
– Ascensionarea membranelor la nivelul marginii placentei
– Existenţa unei decolări interuteroplacentare
– O grosime a placentei peste 5,5 cm
• Explorarea coagulării poate decela:
– Scăderea concentraţiei plasmatice a fibrinogenului, a numărului de trombocite
– Prelugirea timpilor de coagulare (Quick şi Howel)
– Apariţia monomerilor e fibrină
• Anemie
• Examen de urină patologic.

c) Factori de risc ai placentei previa

Factori determinanti: nu se cunosc
Factori favorizanti:
Materni:
 Endometrita corpului
 Adenomioza
 Polipi, fibrom
 Malformatii uterine, hipoplazii
 Avorturi provocate, chiuretaje repetate
 Manevre enouterine: decolare manuala de placenta, control manual uterin, versiune,
extractie
 Cicatrici post cezariana, miomectomie
 Cura sinechiilor
 Multiparitate
 Varsta mamei>35 ani,
 fumat
Fetali:
 Gemelaritate(suprafata crescuta a placentei acopera segmentul inferior)
  Sex masculin
 Intarzierea cronologica a procesului de embriogeneza cu atingerea stadiului de
blastocist cind oul se afla in regiunea istmica
d) Diagnosticul in placenta previa
Antecedente: varsta, paritate, patologie uterina, interventii ant. Pe uter:
Semne pozitive:
 Singerare vaginala spontana,cu sange rosu(arterial), fara durere, uneori recidivanta
 Fat viu
 Prezentatie inalta si mobila
Semne negative:
 (-)contractii uterine ; uter suplu(tonus normal); traseu CTG normal
 (-)sdr toxemic (lipsesc semnele de preeclampsie); TA si pulsul matern raman de
multe ori normale; cand sangerarea este importana, apar modificari ale pulsului
si TA materne care pot merge pana la soc hemoragic
 (-)patologie de craza sangvina
Momentul aparitiei: >28 sa
NU SE VA EFECTUA TUSEU VAGINAL-POATE AMPLIFICA HEMORAGIA
EVV: sangerare prin orificiul colului uterin
EVD
- nu se va efectua tuseu vaginal-in cazul unei hemoragii pe caile genitale decat dupa efectuarea
ecografiei care exclude o placenta praevia in caz de placenta praevia, evd poate amplifica
hemoragia
- s-ar putea face doar in unitatile II si III, daca sunt pregatite mijloace de reanimare, transfuzie,
sala de interventii, anestezie. Nu se va repeta decat exceptional
- trebuie sa fie bland si sub nici un motiv nu este permisa explorarea digitala intracervicala
EVD(atunci cand se efectuiaza, permite urmatoarele constatari):
 Col uterin tras spre partea de insertie placentara
 Prezentatie mobila, sus situata, uneori vicioasa
 Intre segment si prezentatia sus situata se palpeaza o masa spongioasa(“semnul saltelei”)
 In fundul de sac vaginal, se percep batai arteriala sincrone cu pulsul matern(puls vaginal)
Diagnostic diferential:
Sarcini patologice:
 DPPNI traumatica sau apoplexie utero-placentara: anamneza, aspecte de preeclampsie,
st generala influientata, tonus uterin↑, sange putin, inchis la culoare
 Ruptura de vas velamentos
 Ruptura uterina
Sarcina normala cu stari patologice cervicovaginale:
 Ruptura de varice vulvo-vaginale
 Cervicita ulcerata
 Polip decidual
 Neoplasm de col
 Leziuni traumatice de canal moale
Diagnosticul paraclinic
Ecografia transabdominala si transperineala
In conditiile plenitudinii vezicale, evidentiaza insertia placentei la nivelul segmentului inferior
si precizeaza varietatea anatomica
 Ecografia transvaginala: acceptata, oferind o calitate superioara diagnosticului si
neamplificand hemoragia (sonda nu depaseste orificiul extern al colului uterin)
RMN-metoda sigura de diagnostic a placentei accreta
Testul Kleihauer-determinarea componentei fetale a sangelui pierdut
Evaluare materna cu : hemoleucograma, grup sangvin, Rh, coagulograma completa
Ecografia: obiective in placenta praevia:
 Stabileste diagnosticul etiologic al hemoragiei (insertia joasa a placentei)
 Precizeaza tipul de placenta praevia : centrala, marginala, laterala, anatomica
 Evidentiaza vase praevia in caz de placenta praevia marginala/laterala
 Evidentiaza un posibil procubitus de cordon (prezentatii inalte, mobile, vicioase)
 Evalueaza starea fatului (RCIU frecvent, in general la percentila 10%), prin : biometrie,
doppler,
 Verifica prezentatia fetala
 Cauta o eventuala decolare de placenta

14. Anexele fetale- fiziologie si patologie (MRS, patologia cordonului,

deficit si exces de LA)
a) Etiologia polihidramniosului
Definirea notiunii
• exces de lichid amniotic, adica a unei cantitati egale sau mai mari de 2000 ml.
• Uneori, cantitatea de lichid amniotic poate fi foarte mare (s-au raportat chiar 15 litri) .
Dupa modul de aparitie, cresterea de lichid amniotic este
• treptata (hidramnios cronic),
• brusca, in cateva zile (hidramnios acut).
Compozitia si aspectul lichidului amniotic sunt la fel ca si in cazul cantitatii normale.
Etiologie:
* fetale- in 1/2 cazuri
• anomalii tub neural (50%): anencefalie, spina bifida, hidrocefalie
• anomalii digestive (25%): fanta labio-palatina, atrezia esofag, stenoza duoden,
omfalocel, hernie diafragmatica
• anomalii cardiace: transpozitie vase mari, tahicardia supra ventriculara
• pulmonare: malformatii chistice pulmonare, limfangiectazii
• urinare: rinichi polichistic, hidronefroza, tumori renale
• cromosomiale: T13, T21
• musculare: maladia Steinert
* anexiale (10%):
• placentare- anastomoze arterio-venoase
• de cordon: tumori, etc
* materne (20%): DZ, infectii materne TORCH
* necunoscuta 30%

b) Tratamentul polihidramniosului
- cele cronice lent progresive, a/ paucisimptomatice- monitorizare
- simptomatologie: internare si tratament simptomatic
• sedative, utero-relaxante, repaus
 • extragerea LA- cantitati mici, repetate (altfel risc NP, fat imatur)- cu risc de infectii,
hemoragii, MRS
• utilizarea prostaglandine (ibuprofen 100-200 mg/zi)- ar actiona prin reducerea diurezei fetale
(nu in etiologie digestiva, de ex); nu se adm la >34 SA, sarcina gemelara, risc NP, C-ind
materne

– tratament etiologic:
• pentru patologia materna
• pentru fat: nastere pregatita temporizata (tratament prematuritate, evaluare suferinta fetala)

c) Diagnosticul in oligoamnios
– clinic- dificil, uter mulat pe fat, IFU inferioara normalului
– ecografic:
• absenta LA
• fat imobil greu de examinat
• pentru examinare se poate face amnioinfuzie

* diagnostic ecografic suplimentar:

– excluderea MRS- test rapid PROM, injectare de albastru Evans in sac amniotic cu
evidentierea scurgerii.
– studiul relatiei fat- LA
– deglutitie cu aparitia stomacului in 10-15 min
– aparitia imaginii vezicale in interval de 1 ora

d) Complicatiile rupturii spontane premature de membrane

Fetale:
− proccidenta sau prolabare de cordon ombilical (32% -76%)
− moarte fetala in utero antepartum în 1-2% din cazuri
− infectii fetale
− nastere în primele 7 zile dupa RPmM cu prematuritate în 50%-75% din cazuri
− tulburari respiratorii ale nou-nascutului în 35% din cazuri

Materne:
− corioamniotita (13%-76%)
− dezlipirea prematura de placenta normal inserata (4%-12%)