DEPARTAMENTO PREVENCIÓN DE RIESGOS

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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVO
3. ALCANCE
4. DEFINICIONES TÉCNICAS
5. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO INVESTIGADOR
6. NORMATIVA LEGAL VIGENTE
7. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
8. METODOLOGÍA INVESTIGATIVA 5 ¿POR QUÉ?
9. PROPUESTA DE ACCIÓN
10. METODOLOGÍA DE COMUNICACIÓN DE LOS RESULTADOS Y SEGUIMIENTO
11. CONCLUSIÓN
12. ANEXOS

CARGO NOMBRE FECHA FIRMA

ELABORADO POR Asesor en Prevención de Tamara
Salvatierra 02.06.18
Riesgos
REVISADO POR Gerente General Gustavo Marín 04.06.18
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1.0 INTRODUCCIÓN

La siguiente metodología aplicada en esta investigación será la de los 5 por qué, de esta forma
podremos realizar las preguntas principales para poder explorar las relaciones de causa-efecto
que generaron el problema en particular de este accidente, de este modo podremos determinar
la causa raíz del problema que aconteció con el soldador que realizaba labores de corte con
esmeril angular.

2.0 OBJETIVO

El objetivo principal de este informe es dar a conocer los requisitos necesarios para desarrollar la
investigación de accidente pertinente descubriendo la causa raíz de modo de lograr un entorno de
trabajo seguro.

3.0 ALCANCE

Esta metodología investigativa es aplicable a todos los procesos, instalaciones y condiciones que
originan o tienen el potencial de originar situaciones de riesgo que obligatoriamente se deben
reportar y que puedan involucrar a los empleados y que afecte al correcto desarrollo de la
empresa.
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4.0 DEFINICIONES TÉCNICAS

 Accidente del Trabajo (Definición Ley n°16.744): “Es toda lesión que una persona sufra a
causa o con ocasión de su trabajo y que le produzca incapacidad o muerte”
 Accidente de Trayecto (Definición Ley n° 16.744): “Son los ocurridos en el trayecto
directo, de ida o regreso, entre la habitación y el lugar de trabajo”
 Acción Insegura: Son los aspectos del comportamiento humano que, por motivo de fallas
en las conductas de las personas, “hacen aumentar la probabilidad de que el accidente de
trabajo se produzca”. Es decir, son violaciones a las prácticas seguras de trabajo que
facilitan que el accidente de trabajo pueda ocurrir.
 Causas Básicas: Corresponden a las razones por las cuales ocurren los actos y condiciones
subestándares, es decir a los factores que, una vez identificados permiten un control.
 Causas Inmediatas: Son Las circunstancias que se presentan antes del contacto. Se les
denomina actos inseguros o condiciones inseguras. Sin embargo, como estas causas
representan una desviación, a partir de un estándar o procedimiento aceptado o
esperado dentro de un proceso, es mucho más amplio.
 Condición Insegura: Son condiciones existentes consideradas como inseguras o
peligrosas, que si se eliminan o controlan con anterioridad a la realización del trabajo, la
probabilidad de accidente de trabajo es nula
 DIAT: Declaración Individual de Accidente de Trabajo.
 Equipos de Protección Personal: Todo equipo, aparato o dispositivo especialmente
fabricado para preservar la seguridad que pueden provocar los riesgos en el trabajo
incluyendo accidentes de trabajo o enfermedades profesionales.
 Emergencia: Estado anormal provocado por un evento no programado que requiere
acción inmediata, a objeto de prevenir lesiones a las personas.
 Equipo Investigador: Equipo conformado para la investigación de todos los incidentes y
accidentes de trabajo, integrado como mínimo por el Supervisor directo.
 Enfermedad Profesional (Definición Ley n° 16.744): “Es la causada de una manera directa
por el ejercicio de la profesión o el trabajo que realice una persona y que le produzca
incapacidad o muerte”
 Investigación de Accidente: Proceso sistemático de determinación y ordenación de
causas, hechos o situaciones que generan o favorecieron la ocurrencia del accidente o
incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de
los riesgos que lo produjeron.
 Medidas de Control: Acciones o mecanismos organizativos establecidos para mantener
bajo control cualquier condición donde existe probabilidad de ocurrencia de un suceso o
exposición peligrosa.
 Medida Preventiva: Acciones, mecanismos, barreras o alertas establecidas para eliminar
un peligro o reducir la probabilidad de la ocurrencia de una exposición peligrosa.
 Medida Correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad
detectada u otra situación indeseable.
 Medida Preventiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad
potencial u otra situación potencialmente indeseable.
 Peligro: Fuente, situación o acto potencial para causar daño en términos de daños
humanos o deterioro de la salud, o una combinación de estos.
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 Riesgo: Combinación de la probabilidad de que ocurra un suceso o exposición peligrosa y

la severidad del daño o deterioro de la salud que puede causar el suceso o exposición.
 Técnica 5 ¿Por qué?: Técnica sistemática de preguntas utilizadas durante la fase de
análisis, para buscar posibles causas principales de un problema.
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5.0 FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Conformación del Equipo Investigador

 Líder del Equipo

-Debe estar entrenado y ser competente en el desarrollo de la metodología investigativa.
-Debe interactuar entre la alta gerencia y el equipo investigador.
-Debe estar presente y asistir a todas las reuniones investigativas que se formulen de
acuerdo a la necesidad y/o gravedad del incidente o accidente.
 Supervisor y/o Capataz
- Capacitar y orientar a su equipo de trabajo sobre qué hacer en caso de un accidente de
trabajo.
-Prestar apoyo en la entrega de información y en la investigación del accidente.
-Participar en las reuniones del equipo investigador.
 Comité Paritario de Higiene y Seguridad en el Trabajo
-Participar en las reuniones del equipo investigador de modo de encontrar la causa raíz
del accidente.
-Participar en la creación de la toma de medidas preventivas.
-Supervisar que las medidas preventivas que se tomen sean las adecuadas para la
situación.
 Asesor en Prevención de Riesgos
-Participar en las reuniones del equipo investigador.
-Prestar asesoría legal de modo de proporcionar un aporte al curso de la investigación.
-Crear y organizar calendarios de capacitaciones en conjunto con el equipo investigador
de acuerdo a las necesidades que se presenten.
 Trabajador
-Informar inmediatamente a su supervisor directo sobre cualquier tipo de accidente de
modo de que se tomen medidas de forma inmediata.
-Prestar apoyo en la entrega de información durante el transcurso de la investigación.
-Promover las seguridad y el autocuidado entre sus pares.

Las personas relacionadas directa o indirectamente con el incidente o accidente de trabajo,

deberán colaborar y testificar en la investigación siempre y cuando aporten información veraz y
objetiva para el análisis del mismo.
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Funciones del Equipo Investigador

 Solicitar el formato investigativo de incidentes y accidentes de trabajo.

 Investigar los incidentes y accidentes de trabajo dentro de los 10 días hábiles a la
ocurrencia del evento.
 Revisar hechos y evidencias, registrando de forma veraz y objetiva, toda información que
conduzca a la identificación de las causas reales del incidente y accidente de trabajo.
 Determinar las causas inmediatas (acciones y condiciones subestándares) y causas básicas
(factores del trabajo y personales).
 Establecer medidas preventivas y correctivas que mitiguen la ocurrencia de un nuevo
accidente de trabajo y realizar el respectivo seguimiento para su cumplimiento.
 Adoptar las medidas de intervención en la fuente, el medio y el individuo en el informe de
investigación de accidentes e incidentes de trabajo.
 Apoyar al representante legal en el desarrollo de sus funciones, como firmar el
compromiso de adoptar las medidas de intervención en la fuente, el medio o el trabajador
en el informe de investigación de incidentes y accidentes de trabajo.
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6.0 NORMATIVA LEGAL VIGENTE

 Constitución Política del Estado “En el artículo n°19 inciso n°9 se establece el derecho a la
protección de la salud”.
 Código del Trabajo “Rige sobre la relaciones laborales entre los empleadores y
trabajadores”.
 Ley n°16.744 “Seguro social contra riesgos por accidentes del trabajo y enfermedades
profesionales”.
 Ley n°20.123 “Regula trabajo en régimen de subcontratación, el funcionamiento de las
empresas de servicios transitorios y el contrato de trabajo de servicios transitorios”.
 Ley n° 20.001 “Regula el Peso Máximo de Carga Humana”.
 Decreto Supremo n°594 “Reglamento sobre condiciones sanitarias y ambientales básicas
en los lugares de trabajo”.
 Decreto Supremo n°101 “Reglamento para la aplicación de la Ley n°16.744, que establece
normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales”.
 Decreto Supremo n°109 “Reglamento para la calificación y evaluación de los accidentes
del trabajo y enfermedades profesionales, de acuerdo a lo establecido en la Ley
n°16.744”.
 Decreto Supremo n°54 “Reglamento para la constitución y funcionamiento de los comités
paritarios de higiene y seguridad”.
 Decreto Supremo n°40 “Reglamento sobre prevención de riesgos profesionales”.
 Circulares SUCESO n°3335 y n°3336 “Sobre Accidentes del Trabajo, Graves y Fatales”
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7.0 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

 Datos de Trabajador y Descripción del Accidente

Información Accidentado
Nombre Completo Luis Fernando Jiménez Rosas
Rut 8.650.664-8
Edad 47 años
Cargo Soldador
Antigüedad en la Empresa 17 años
Fecha Accidente 19 de Agosto, 2013
Hora Accidente 10.35 am
Tipo de Accidente Golpeado por Disco de Corte
Parte del Cuerpo Afectada Trauma Ocular Bilateral
Supervisor Directo José Alberto Monsalve Pérez

 Descripción del Accidente:

Realizando corte de metal con esmeril angular en interior de chute de alimentación de molino
bolas n°1, el disco se rompe al entrar en contacto con el metal, saltando trozos que lo golpean en
su ceja izquierda, sufriendo trauma ocular bilateral.

Foto 1 Foto 2

 Hipótesis del Accidente

Don Luis Jiménez Rosas Soldador de profesión, cuenta con una antigüedad de 17 años en la
empresa realizando la misma labor, con una conducta y asistencia intachable. El lunes 19 de
agosto faltó personal a la empresa y se necesitaba de forma imperativa que se terminara un
trabajo que debió haber quedado listo el viernes 16 de agosto.
El supervisor de esa área en particular (José Muñoz Romero) al verse sin personal disponible para
terminar de manera rápida el trabajo, solicitó ayuda de personal que no estaba familiarizado con
esa actividad y sin pedirle permiso al supervisor de los soldadores que en ese momento no se
encontraba en terreno y sin contar con el Permiso de Trabajo pertinente por el apuro de la
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situación, le solicitó a Don Luis Jiménez Rosas que siempre con su buena disposición y al ver su
apuro, aceptó realizar el corte con esmeril angular al interior del Chute de Alimentación del
Molino, sin darse cuenta que el disco de corte que había sido instalado no por el trabajador a
pesar de que estaba nuevo se encontraba trizado.
Mientras Don Luis Jiménez Rosas manipulaba el Esmeril Angular este se rompe al entrar en
contacto con el metal, saltando trozos de dicho disco que lo golpean en la ceja izquierda, lo que le
provoca un trauma ocular bilateral.
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8.0 METODOLOGÍA INVESTIGATIVA 5 ¿POR QUÉ?

1. ¿Por qué se solicitó ayuda de personal que no correspondía a esa área?

Porque ese día lunes faltó personal y el arreglo del Chute de Alimentación debió haber quedado
listo el viernes 16 de agosto, actividad que involucraba el uso de Esmeril Angular.

2. ¿Por qué no se encontraba en terreno el Supervisor de los Soldadores?

Porque dicho supervisor de los soldadores se encontraba en una reunión planificando próximos
trabajos que involucran capacitación a su equipo de trabajo y debía organizarlo.

3. ¿Por qué no se solicitó el Permiso de Trabajo para Cortes?

Porque Don José Muñoz debió haber terminado el arreglo del chute de alimentación días antes y
por el apuro además para que no dieran cuenta y no lo retaran solicitó ayuda a personal no
capacitado para la actividad debido a que faltó personal en su área.

4. ¿Por qué se produjo el Accidente?

Porque el disco de corte que había sido instalado no por el trabajador a pesar de que estaba
nuevo se encontraba trizado, este se rompe al entrar en contacto con el metal saltando trozos de
dicho disco que lo golpean en la ceja izquierda.

5. ¿Por qué el Disco de Corte se encontraba en malas condiciones?

Porque a pesar de que el disco de corte se encontraba nuevo, llevaba mucho tiempo guardado en
bodega y al momento de instalarlo en el Esmeril Angular fue apretado demasiado lo que
intensificó la trizadura que no se detectó al ser instalada.
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9.0 PROPUESTA DE ACCIÓN

Para generar una propuesta de acciones podemos ocupar la técnica de las 4T en donde podemos enfocarnos
en como Terminar un problema, en cómo Tratar de solucionarlo, en si se puede Tolerar la actividad o si se
puede Transferir la actividad.

 Terminar: No se puede terminar con el uso de esta herramienta porque funciona en la mayoría de
todos los procesos de mantención, reparación y manipulación de fierros por lo tanto, sin el Esmeril
Angular no se podría seguir trabajando ni produciendo.
 Tratar: Se puede tratar de modificar el tipo de supervisión, también tratar de implementar de
manera urgente un Procedimiento de Trabajo Seguro exigiendo un permiso de trabajo además de la
aplicación del código de colores para verificar que todas las herramientas y maquinarias incluyendo
los accesorios se encuentren en buen estado.
 Tolerar: Es imposible tolerar este tipo de realización de trabajos, donde una persona que no
pertenece a esa área realice la labor lo que puede provocar un accidente como ocurrió en este
caso.
 Transferir: Esta actividad debe ser solucionada y para eso debemos lograr que esta actividad sea
intransferible a cualquier persona que no esté capacitada en el uso de este tipo de herramienta,
además del Permiso de Trabajo

10.0 METODOLOGÍA DE COMUNICACIÓN DE LOS RESULTADOS Y SEGUIMIENTO

Cuando ocurre un accidente / incidente es de suma importancia realizar una difusión sobre esta situación ya
que de esta forma podremos lograr llegar a un objetivo clave, que es que se dé a conocer a todos los
trabajadores lo que ha ocurrido explicando cuales fueron las causas y cuáles son las medidas preventivas y/o
sanciones que se van a aplicar en el caso que se cometan acciones subestándares.
Algunos de los métodos de difusión que podremos ocupar son:
 Tríptico Informativo: En donde se pondrán imágenes del accidente /incidente con sus respectivas
medidas preventivas y que serán entregados a medida que los trabajadores ingresen a su jornada
laboral para lectura personal.
 Alerta de Accidentes: Apenas ocurran accidente / Incidente se deberá formular esta hoja que
contenga la información precisa sobre la situación con sus respectivas medidas preventivas que
deberá ser difundida por el Supervisor a cargo de cada área de trabajo que llevara su respectiva
hoja de registro de asistencia.
 Charlas Integrales: Según las estadísticas de accidentabilidad de la empresa se irán realizando
charlas integrales de manera semanal que también serán difundidas por los Supervisores de cada
área también con su respectiva hoja de registro de asistencia.
 Información en murales: Se dispondrá de un mural a la vista de todo el personal donde se puedan
pegar las alertas de accidente / incidente, de modo de concientizar al personal sobre riesgos en el
trabajo.
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11.0 CONCLUSIÓN

Podemos concluir que es importante que se determine de manera previa el tipo de metodología
investigativa que vamos a usar al momento de realizar una investigación de accidente porque
mientras más se maneje este método independiente de cual sea que en este caso fue el de los
5¿Por qué?, podremos llegar con mayor eficacia a la causa raíz del accidente y solo de esta forma
poder solucionarlo aplicando medidas preventivas y no correctivas a cualquier área donde existan
actividades críticas que podemos determinar mediante un previo Inventario de Riesgos.

12.0 ANEXOS

 Declaración Individual de Accidente de Trabajo