Diareea nosocomială cu Clostridium

Difficile la un pacient internat în secţia de

ortopedie

- Iunie 2014 –
Infecţia nosocomială este infecţia care se dobândeşte în cursul spitalizării sau în urma unei
îngrijiri medicale date bolnavului dar care, în momentul internării nu se afla în perioada de
incubaţie sau debut a bolii.
Infecţia nosocomială este importantă din punct de vedere epidemiologic: prin apariţia de
epidemie într-o unitate medicală, din punct de vedere clinic deoarece infecţia poate complica
boala de bază, ducând-o chiar până la deces, iar din punct de vedere economic duce la
creşterea costurilor pentru tratament şi spitalizare.[7]

1
 Un raport realizat de Centrul European de Prevenire şi Control al Bolilor (ECDC),
estimează un număr de 3,2 milioane de pacienţi din Europa au cel puţin o infecţie
nosocomială, dintre care 5, 4 % fac infecţie cu Clostridium Difficile.[3]
Importul în România a unei tulpini ”epidemice” de Clostridium difficile, ribotipul 027, a
fost evidenţiat începând din 2000-2001 în Canada şi SUA, iar din 2004 în Europa. Această
tulpină are capacitate sporită de a sintetiza toxine cu severitate crescută şi contagiozitate
sporită. Apariţia şi creşterea ponderii ribotipului 027 între tulpinile de Clostridium difficile
este corelată cu rezistenţa sa la fluorochinolone (tulpinile ”clasice” erau sensibile).[3]
2. Prezentare sintetică a cazului
Internare în secţia de ortopedie cu fractură pertrohanteriană şold drept, necesită o
intervenţie ortopedo-chirurgicală (Cui Gamma); pacientul se infectează cu Clostridium
Difficile de pe echipamentul medical.
3. Clostridium Difficile
a. Agentul etiologic este Clostridium Difficile, bacil gram-pozitiv, anaerob,
sporulat. Bacilul este larg răspândit în mediul extern şi colonizează până la 3-5
% din persoanele adulte fără să cauzeze boala. Unele tulpini sunt producătoare
de toxine: toxina A care este responsabilă în principal de apariţia diareei şi
toxina B, o citotoxina.[1]
b. Sursa de infecţie: Omul, care găzduieşte la nivelul tractului gastrointestinal
Clostridium Difficile. S-a descoperit bacilul în natură pe sol, fan şi la animale
domestice.
c. Metode şi căi de transmitere: Fecal-oral : Indirectă, digestivă atunci când nu
se respectă precauţiile universale de igienă a mâinilor (obiecte contaminate) şi
directă, prin transmiterea tulpinei între bolnavi sau bolnav- cadru medical
specific serviciilor de asistenţă spitalicească sau de ambulatoriu cu aglomerări
şi codiţii igienico-sanitare cu risc.[4]
d. Receptivitate: Generală; apare în momentul în care se produce dezechilibrul
relaţiei dintre gazdă şi bacterii.[1]
e. Factori de risc în apariţie şi evoluţie: Utilizarea antibioticelor cu spectru larg
o perioadă mai îndelungată, vârsta pacienţilor de peste 65 ani, chimioterapie,
imunodeficiente, diferite intervenţii chirurgicale, boli inflamatorii intestinale,
antecedente cu Clostridium Difficile.
f. Tablou clinic:
 Incubaţie: 24-48 h

2
  Manifestări clinice: purtător asimptomatic, diaree uşoară autolimitantă
până la colită pseudomembranoasă şi colită fulminantă. Poate da
complicaţii mai grave ca megacolonul toxic, perforaţia de colon şi
peritonita.
Pacienţii cu colită în formă moderată prezintă diaree uşoara +_ febră , cefalee, crampe
abdominale şi sensibilitate palpatorie moderată; pacienţii cu colită în formă severă pot
prezenta febră ridicată, durere accentuată la palpare, diaree severă ( >10 scaune apoase pe zi
+_ sânge), greaţă, stare de rău general.[2]
 Diagnosticul de laborator cuprinde:
- teste hematologice: homoleucograma- leucocitoză de la 10.000-
50.000/ mm3, hipoalbuminemia;
- teste enzimatice: teste citotoxice cu rezultat în 48 ore, testul ELISA
pentru toxinele A şi B;
- teste coprologice: mostre de scaun sau cultură directă de Clostridii
din scaun pentru realizarea AB;
 Posibilitate tratament:
a. Tratament etiologic:
Episod iniţial uşor: Metronidazol po.3x500mg/zi, 10 zile; este ineficient dacă inflamaţia
colonică s-a remis;
Episod iniţal sever: Vancomicină 4x125mg/zi po.10 zile (Teicoplanină 2x100mg/zi 10 zile);
În megacolon toxic sau ileus: Metronidazol iv. 3x500mg/zi 10 zile + clismă cu vancomicină
500mg/100ml SF 2-6x/zi si/sau 4x500mg/zi vancomicină po / sondă nazogastrică;
Recidive: Vancomicină po 125 mg la fiecare 6 ore, 10-14 zile, apoi 125 mg la fiecare 12 ore, 7
zile, apoi 125 mg zilnic, 7 zile, apoi 125 mg la fiecare 2-3 zile, 14-56 de zile;
b. Tratament alternativ:
Antibacteriene:
- Bacitracina: inferioară vancomicinei,
- Rifaximina: studii pilot în CDI refractară la Metronidazol,
- Nitazoxanide: studii mici, eficacitate comparabilă cu vancomicina, metronidazol.
Imunoglobuline iv.;
c. Tratament suportiv: reechilibrare hidroelectrolitică , corectare disfuncţii de organ,
corectare hipoproteinemie.[5]
4. Caz clinic

3
 Pacient în vârstă de 65 ani, sex M, pensionar, s-a internat în secţia de Ortopedie din
Spitalul Judeţean Braşov pentru o fractură la nivelul şoldului drept. Acesta necesită intrevenţie
ortopedo-chirurgicală (introducere tija metalică) sub rahianestezie, cu o durată de spitalizare
de 5 zile. Se realizează examenul clinic general şi local, precum şi o scurtă anamneză şi se
întocmeşte foaia de observaţie: scaun normal, TA 130/70 , hemoleucograma în valori normale,
nu a folosit antobiotice în ultimele 3 luni!
Evoluţia postoperatorie este favorabilă, i se administrează tratamentul cu Fraxiparine 0,4
ml/zi şi Omeprazol 20 mg/ zi.
La 4 zile de spitalizare, starea pacientului se alterează brusc, prezintă uşoară febră 38,5 C,
crampe abdominale cu scaune diareice apoase (4 pe zi), cefalee, motiv pentru care solicită
Serviciul de Ambulanţă şi este internat în Spitalul de Boli infecţioase.
Examenul obiectiv arată paloarea tegumentelor.
Tabloul clinic sugerează un sindrom diareic instalat post tratament antibiotic/ suspectarea
de infecţie nosocomială.
Investigaţiile paraclinice evidenţiază: leucocitoză 13.000/mm3, scaun diareic pozitiv cu
bacilul Clostridium Difficile- agent etiologic.
Sursa de infecţie şi modul de transmitere: personal medical ca purtător asimptomatic care
infectează manşonul tensiometrului. Factori de risc: vârsta 65 ani şi utilizarea antisecretorului
gastric Omeprazol.
În prima fază s-a întrerupt administrarea de Omeprazol şi i s-a administrat Metronidazol
po 3x500mg/ zi, tratament care a dat rezultate favorabile după numai zile.
5. Argumente: Infecţie nosocomială deoarece bolnavul prezintă un tranzit intestinal
accelerat cu scaune diareice apoase, cu o durată mai mare de 12 ore, cu febră, cefalee
şi dureri abdominale în a 4-a zi de spitalizare; [6]
Se poate face comparaţie între foaia de observaţie cu examenul clinic general bun: scaun
şi leucograma în valori normale în prima zi de internare şi starea actuală a pacientului; S-au
respectat normele profilactice dinaintea intervenţiei ortopedo-chirurgicale;
6. Antibiograma
Sensibil Intermediar Sensibil Rezistent
Glicopeptide : Carbapeneme:Imipenem, Betalactamine, Cefalosporine:
Vancomicina, Teicoplanina Meropenem, Ertapenem Cefalexina, Cefuroxim, Cefaclor,
Ceftriaxona, Moxalactam
Inhibitori: Amoxacilina,
Ampicilina, Cefoperazona
Chinolone: Ciprofolxacina,
Moxifloxacina, Fluorochinolone,
Aminoglicozide: Streptomicina,

4
 Gentamicina, Amikacina,
Neomicina.
Metronidazol

7. Rezistenţa la antibiotice:
Clostridium Difficile are rezistenţă naturală la aminoglicozide;
Rezistenţă dobândită la Chinolone, în special la Fluorochinolone prin modificarea AND-
girazei sau topoizomerazei IV.
Rezistenţă la betalactamine- inactivarea antibioticului prin mecanisme biochimice;

8. Profilaxia cu antibiotice în ortopedie, în cazul implantării cuiului Gamma se face cu

Cefazolin 1-2 g iv cu o oră înainte de intervenţie.
Pentru a preveni transmiterea infecţiei cu Clostridium Difficile trebuie să fie respectate
următoarele reguli:
1. Izolarea pacienţilor suspecţi ICD, precum şi a celor care au fost depistaţi;
2. Respectarea măsurilor de protecţie a personalului medical, prin purtarea de mănuşi şi
halate, precum şi utilizarea unui echipament de unică folosinţă;
3. Controlul igienei mâinilor, prin spălarea cu apă şi săpun;
4. Dezinfecţia şi curăţarea echipamentelor medicale cu hiploclorit şi apă oxigenată;
5. Educarea pacienţilor în privinţa spălării mâinilor cu apă şi săpun înainte şi după folosirea
toaletei; [2]

9. Bibliografie

[1] EPURAN S., RUSU E., SBARCEA A., „Clostridium Difficile- Etiologie si
Epidemiologie”, in „ Revista Romana de Boli Infectioase”, vol XVII, nr.1/ 2014, pag. 28-30
[2] Ghid de diagnostic, tratament si prevenire a infectiilor determinate de Clostridium
Difficile (http://www.ms.ro/documente/GHID%20de%20preventie,%20diagnostic%20si
%20tratament%20Clostridium%20difficile_12948_12853.pdf)
[3] http://www.viata-medicala.ro/*articleID_7208-dArt.html
[4] www.insp.gov.ro/cnscbt/
[5] http://emedicine.medscape.com/article/186458-overview

5
[6] Ordinul nr 916/2006 Privind aprobarea normelor de supraveghere, prevenire şi control al
infecţiilor nosocomiale în unităţile medicale.
[7] http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/5/1/14.full