DATA UMUM PASIEN

IDENTITAS KLIEN
NAMA : Ny.N Umur : 42 Th
TEMPAT,TANGGAL LAHIR : Bantaeng,05-05-1976 J.kelamin : Perempuan
STATUS PERKAWINAN : Kawin Agama : Islam
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA Suku : Makassar
PEKERJAAN : IRT Alamat : Jl.Ratulangi
GOL.DARAH :O
Sumber Info : Klien dan Keluarga
Tanggal Masuk RS : 09-11-2018

Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluhan Utama : Sakit Kepala
Alasan Masuk RS : Klien masuk RS dengan keluhan pusing,sakit kepala yang dialami beberapa hari
yang lalu
Riwayat penyakit : Klien pernah dirawat di RS pada tanggal 16-07-2017 karna penyakit epilepsy
dan pada tanggal 22-03-2018 klien masuk RS dengan diagnose abortus
imminens , juga pada tanggal 3-10-2018 klien masuk RS dengan “SC”

Provocative : Sakit Kepala

Quality : Seperti tertusuk-tusuk
Region : Kepala
Saverity : Skala Sedang (5)
Timing : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi ± 3 menit

Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

G1

G2

G3
42 46
2
Keterangan :

= Laki-laki x = Meninggal
= Perempuan I = Garis Keturunan

= Klien - = Garis Keluarga

G1 = Saudara Klien mengatakan bahwa kakek dan neneknya meninggal karna usia

G2 = Klien mengatakan ayah dan ibunya sudah meninggal dimana ibunya meninggal tidak diketahui
penyebabnya, sedangkan ayahnya meninggal karna usia/sudah tua

G3 = Klien saat ini mengalami penyakit Chepalgia. Saudara Ny.N tidak ada yang mempunyai penyakit
yang sama dengan Ny.N, Saudara 1 mempunyai penyakit hipertensi

Pemeriksaan Fisik (Jumat 06 November 2018)

Keadaan Umum :
Tingkat Kesadaran : Klien Nampak sadar penuh/Composmentis, GCS:15
Vital Sign : BP : 160/100mmhg HR : 88x/i T: 36◦c RR: 22x/i
SPO2 : 99% Skala Nyeri : 5 (sedang)
Pengkajian Data Fokus (Sistem yang bermasalah)
1. System saraf
a. Fungsi cerebral
1. Status mental
- Orientasi = klien dapat mengenal waktu dan tempat
- Daya ingat = klien dapat mengenal keluarganya
- Perhatian dan perhitungan = klien dapat memahami pertanyaan yang diberikan
2. Kesadaran dengan GCS 15
3. Bicara klien baik
4. Klien Nampak kesakitan pada kepalanya dan Nampak sering memegangi kepalanya
b. Fungsi cranial (saraf cranial I s/d XII)
1. Fungsi saraf cranial I (N.Olfaktorius)
Normal, klien dapat mengenal bau-bauan
2. Fungsi saraf cranial II (N.Optikus)
Normal, pupil klien mengecil saat terkena cahaya dan dapat membaca
3. Fungsi saraf cranial III,IV,VI
Normal, pupil klien mengecil saat terkena cahaya dan kembali melebar pada saat cahaya
dijauhkan, klien dapat menggerakkan bola matanya keatas,kebawah,kekanan,dan kekiri.
4. Fungsi cranial V (N.Trigeminus)
Normal, klien dapat merasakan sentuhan kapas di daerah dahi,pipi, dan dagu
5. Fungsi saraf cranial VII (Fasialis)
Normal, klien dapat tersenyum
6. Fungsi saraf cranial VIII (N.Vestibulotoklearis)
Normal, klien mampu mendengarkan bunyi getaran
7. Fungsi saraf cranial IX dan X (N.Glasofaringeus dan Vagus)
Normal, klien tidak ada gangguan di tenggorokan
8. Fungsi saraf cranial XI (N.Acsessoris)
Tidak normal karena klien tidak pernah beraktifitas. Klien hanya terus berbaring di
tempat tidur
9. Fungsi saraf cranial XII (N.Hipoglosus)
Normal, klien dapat menggerakkan lidahnya

Penatalaksanaan Medis/Terapi
- Terpasang IVFD RL 20tpm
- Obat Oral : Flunarizin 5mg 2x1
Metilprednisolon 4mg 2x1
Vit.c 100mg 2x1
Vit.B complex 2x1
Ibuprofen 400mg 2x1
Dimenhidrinat ½ - 0 – ½
- Obat injeksi : ranitidine 50mg/12j/iv
Ketorolac 30mg/8j/iv
Citicolin 250mg/12j/iv
Meropenem 1gr/12j/iv
Farbion 1amp/24j/drips
Data focus
Nama / umur : Ny’N’ /42 th
Ruang/Kamar : Lamalaka /604
1. Klien nampak lemah
2. Klien Nampak meringis
3. Klien mengatakan sakit kepala dan pusing
4. Pengkajian nyeri didapatkan :
P : Sakit kepala
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Kepala
S : Skala sedang (5)
T : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi ± 1 menit jika timbul
5. Klien Nampak cemas
6. Klien sering bertanya tentang penyakitnya
7. Pengukuran TTV
BP : 160/100mmhg
HR : 88x/i
T : 36,5 ◦c
RR : 24x/i
SPO2 : 99%
8. Klien mengatakan susah tidur pada malam hari apabila nyeri kepala muncul
9. Nampak bawah mata klien menghitam
10. Nampak terpasang IVFD RL 20 tpm
11. Klien Nampak tidak pernah beraktifitas, dank lien hanya tidur ditempat tidur
12. Klien Nampak gelisah
13. Klien Nampak memegangi kepalanya
14. Klien berharap agar penyakitnya cepat sembuh
 Klasifikasi Data
Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif
Fisiologis sirkulasi DS : Ny.N merasa pusing dan sakit kepala
DO : Klien Nampak lemah
- Pengukuran TTV
BP : 160/100mmhg HR : 88x/i
RR : 24x/i T : 36,5◦c SPO2 : 99%

Nutris dan DS : Porsi makan Ny.N 3x sehari dengan porsi yang dihabiskan ½
Cairan makanan dari porsi yang diberikan, komposisi makanan yaitu
bubur, ikan dan sayur. Sedangan porsi minum yang dianjurkan
minum air putih sedikit tapi sering sekitar 1.300cc/hari
DO : Klien Nampak terpasang IVFD RL 20tpm
Aktifitas dan DS : Klien mengatakan susah tidur pada malam hari apabila nyeri
istirahat kepala muncul
DO : Nampak bawah mata klien menghitam
Nampak terpasang IVFD RL 20tpm
Klien Nampak tidak pernah beraktifitas dan klien hanya tidur
ditempat tidur
Neurosensori DS : Klien mengatakan sakit kepala dan pusing
DO : Klien Nampak memegangi kepalanya
Psikologis Nyeri dan Pengkajian nyeri didapatkan
Kenyamanan P : sakit kepala
Q: seperti tertusuk-tusuk
R : kepala
S : skala sedang (5)
T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan
durasi ± 1 menit jika timbul
Integritas DS : klien sering bertanya tentang penyakitnya
ego dan DO : klien Nampak gelisah
anxietas Klien Nampak cemas

Diagnosa Keperawatan
Nama / umur : Ny.N /42 th
Ruang/ kamar : lamalaka/604
Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
Nyeri Akut 09 November 2018 12 November 2018
Gangguan Pola Tidur 09 November 2018 10 November 2018
Anxietas 09 November 2018 10 November 2018
Analisa Data

Nama/umur : Ny.N /42 th

Ruang /kamar : lamalaka/604
Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Klien mengatakan sakit kepala dan Non trauma →beban Nyeri Akut
pusing pikiran→stress psikologis→
DO : - Klien Nampak meringis meningkatnya hormone
- Pengkajian nyeri didapatkan : kortisol→vasokontriksi pembuluh
P : sakit kepala darah →NYERI
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : kepala
S : skala sedang (5)
T : klien mengatakan nyeri yang
dirasakan hilang timbul dengan
durasi ± 1 menit jika timbul
DS : Klien mengatakan susah tidur Non trauma →beban Gangguan Pola Tidur
pada malam hari, apabila nyeri kepala pikiran→stress psikologis→
muncul klien mudah terbangun meningkatnya hormone
DO : Nampak bawah mata klien kortisol→vasokontriksi pembuluh
menghitam darah→GANGGUAN POLA TIDUR
Klien Nampak gelisah
DS : Klien sering bertanya tentang Non trauma→beban Anxietas b/d stress
penyakitnya pikiran→stress kesehatan
Klien berharap penyakitnya cepat psikologis→anxietas
sembuh
DO : Klien Nampak cemas
Pengukuran TTV :
- BP : 160/100 mmhg
- HR : 88x/i
- T : 36,5◦c
- RR : 24x/i
- SPO2 : 99%
Nampak terpasang IVFD RL 20tpm
Rencana Asuhan Keperawatan
Inisial klien : Ny.N
Ruangan : lamalaka
No.RM : 145221
NO Diagnosis keperawatan Luaran keperawatan Intervensi keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen 1. Kaji tingkat dan skala nyeri
cedera fisiologis 2. Observasi tanda-tanda vital
3. Berikan kompres hangat pada kepala
4. Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam dan
distraksi
5. Berikan posisi yang nyaman sesuai keinginan
klien
6. Kolaborasi pemberian analgetik
2. Gangguan pola tidur b/d 1. Lakukan pengkajian masalah gangguan tidur
factor fisiologis klien, karakteristik dan penyebab kurang tidur
2. Anjurkan klien untuk relaksasi pada waktu
akan tidur
3. Ciptakan suasana lingkungan yang nyaman
4. Kolaborasi pemberian obat
3. Anxietas b/d status 1. Kaji tanda gejala stress
kesehatan 2. Anjurkan klien untuk mengungkapkan
perasaannya dan berikan umpan balik
3. Berikan lingkungan tenang untuk istirahat
4. Berikan informasi tentang proses inflamasi
5. Anjurkan klien untuk mendekatkan diri
dengan keluarga
Implementasi Keperawatan
Nama klien : Ny.N
No. RM : 145221
Ruangan : Lamalaka
No Diagnosis Waktu Implementasi tindakan keperawatan
keperawatan
1. Nyeri akut - Melakukan pengkajian karakteristik nyeri klien
b/d agen H : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul atau
cedera tidak menentu dimana klien mengatakan nyeri dirasakan di
fisiologis kepala seperti tertusuk-tusuk skala 5 dengan tingkat nyeri sedang
- Melakukan pengukuran TTV
H : Selesai melakukan pengukuran TTV dengan hasil :
BP : 160/100mmhg HR : 88x/i T : 36,5◦c RR : 24x/i Spo2 : 99%
Skala : 6 (sedang)
- Memberikan kompres hangat pada kepala
H : klien mengatakan apabila dilakukan hal tersebut maka dapat
mengurangi nyerinya
- Menganjurkan teknik nafas dalam atau distraksi
H : melakukan nafas dalam dengan menarik nafas lewat hidung
dihembuskan lewat mulut atau dengan berdzikir
- Kolaborasi pemberian obat analgetik
 Ketorolac 30 mg/8j/iv
 Ibuprofen 400mg 2x1
2. Gangguan - Melakukan pengkajian masalah gangguan tidur klien,
pola tidur karakteristik dan penyebab kurang tidur
b/d factor H : Ny.N mengatakan sulit tidur jika ada orang yang berbicara,
fisiologis serta saat nyeri kepala timbul
- Menganjurkan klien relaksasi saat menjelang tidur
H : Ny.N mengatakan membaca doa sebelum tidur
- Menciptakan suasana lingkungan yang nyaman
H : waktu besuk/pembesuk dikurangi
- Kolaborasi pemberian obat
H : Klien dapat tidur dengan nyenyak
3. Anxietas b/d - Mengkaji tanda dan gejala gelisah/bertanya-tanya
status H : anxietas berhasil dipantau
kesehatan - Menganjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya dan
berikan umpan balik
H : Klien dapat mengungkapkan perasaanya setelah diberikan
komunikasi terapeutik atau BHSP
- Memberikan lingkungan tenang dan menganjurkan istirahat
H : menganjurkan kepada keluarga mengurangi pengunjung
- Memberikan informasi tentang proses penyakitnya
H : klien paham dengan penyakit yang dialaminya.
Evaluasi Keperawatan
Nama /umur : Ny.N /42th
Ruang/Kamar : perawatan lamalaka/604
Hari / tanggal waktu Evaluasi (SOAP)
12 November 2018 10.12 S : klien mengatakan nyeri berkurang
O : klien Nampak tidak meringis
A : nyeri teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat dan skala nyeri
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Berikan kompres hangat pada kepala
4. Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam ,distraksi
5. Berikan posisi yang nyaman sesuai kemauan klien
6. Kolaborasi pemberian analgetik
10 November 2018 01.00 S : Klien mengatakan sudah bisa tidur pada malam hari setelah diberi
obat tidur
O : Nampak bawah mata klien tidak menghitam lagi
A : gangguan pola tidur sudah teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian masalah gangguan tidur klien, karakteristik
dan penyebab kurang tidur
2. Anjurkan klien untuk relaksasi pada waktu akan tidur
3. Ciptakan suasana lingkungan yang nyaman
4. Kolaborasi pemberian obat
10 November 2018 10.05 S : klien sudah paham dengan penyakitnya
O : klien Nampak tidak cemas lagi
A : anxietas sudah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda dan gejala stress
2. Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya dan berikan
umpan balik
3. Berikan lingkungan tenang dan beri istrihat yg cukup
4. Berikan informasi tentang proses inflamasi
5. Anjurkan klien untuk mendekatkan diri dengan keluarga