Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de estudios Superiores Zaragoza

Licenciatura en Enfermería
Hospital Angeles Acoxpa

Plan de Cuidado Enfermero aplicado a la señora M. G.

V. A. con el Dx de Evento Vascular Cerebral Isquémico

Coordinó:
EEAEC. Nancy Julieta Figueroa González

Elaboró:
Velasco Fuentes Andrea Monserrat

Grupo: 3302

09-abril-2018
 CASO CLÍNICO
Motivo de consulta: déficit neurológico.

Paciente femenino de 63 años, quien es traída por familiares procedente de

su domicilio por sus medios, interrogatorio mixto.

Alerta, cooperadora, orientada en sus 3 esferas neurológicas con adecuada

coloración de tegumentos y estado de hidratación, pupilas isocóricas
normorrefléxicas, con asimetría facial del lado derecho, cavidad oral
hidratada con úvula a la izquierda, cuello sin rigidez de nuca ni ingurgitación
yugular, cardiopulmonar sin fenómenos agregados, no se integra síndrome
pleuropulmonar, abdomen sin datos de irritación peritoneal extremidades
integras simétricas con tono y fuerza disminuidas del lado derecho, pulsos
presenta sin datos de edema en extremidades.

Paciente que presenta datos clínicos de Evento Vascular Cerebral por lo que
se solicita nuevamente RM Stroke, en el momento de la exploración sin datos
de dificultad ventilatoria ni datos de bajo gasto, estado de salud delicada,
pronóstico reservado a evolución.
Antecedentes de importancia:

Diabetes Mellitus tipo 2 en control médico, hipertensión arterial controlada,

niega otras enfermedades crónicas degenerativas, alergias negadas.
T/A: 167/70 mm/Hg
F.R: 20 x MIN
F.C: 66 x MIN
Temperatura: 37.3°C
Peso: 65 kg
Talla: 1.65 m

Inicio ayer domingo 1 de abril a las 13hrs aproximadamente con la presencia

de mareo y posteriormente desarrollo de debilidad de hemicuerpo derecho
que le dificultaba la marcha así como disartria, es traída al servicio de
urgencias donde se da manejo por crisis hipertensiva con la realización de
estudios de extensión donde se descarta aparentemente evento isquémico
cerebral, egresada a domicilio. Cursa con deterioro de función motora en
el transcurso de la noche por lo que nuevamente es traída al servicio de
urgencias el día de hoy por la mañana donde se evidencia: paresia facial
central leve derecha, hemiparesia derecha, fuerza 3/5 mano, 4/5 antebrazo
y 4+/5 brazo, pierna 4-/5 proximal y distal, resto bien, REM: +++/++++
hemicuerpo derecho, izquierda normal, no hay Babinski, pero la respuesta
plantar es flexora izquierda e indiferente derecha por lo que se realiza nueva
resonancia por protocolo Stroke donde se encuentra lesión intra-axial en el
tallo cerebral a nivel de puente del lado izquierdo de morfología ovoide con
ejes mayores de 20.2x10.6 mm de aspecto hiperintenso en la secuencia de
difusión e hipotenso en el mapa ADC, con escaso aumento en la intensidad
de señal en la secuencia FLAIR compatible con lesión isquémica aguda a
nivel de la protuberancia izquierda, con evento isquémico fuera de ventana
por lo que se inicia tratamiento por evento isquémico con anti agregación
así como se protocoliza para descartar etiología del evento. Sube a terapia
intermedia para vigilancia y monitorización de estado neurológico.

APP:
DM2 hace 34 años, ya con complicaciones como polineuropatía
HAS desde hace 34 años
Cirugías: PO LAPE hace 1 año por oclusión intestinal
Alergias: no
Tx actual: telmisartán, amlodipino, insulina y metformina

PA: acudió a urgencias de este nosocomio el día domingo en donde fue

tratada por descontrol hipertensivo y fue egresada a domicilio, sin embargo,
acude nuevamente hoy por persistir con la sintomatología y haberse
incrementado la debilidad corporal. En este momento se encuentra con los
siguientes signos vitales:
T/A: 145/90 FC 70 lpm FR 12 rpm afebril. SPO2 96% al aire ambiente.
No hay soplos carotideos ni cardiacos.
-Funciones cognoscitivas normales
-Nervios del cráneo: paresia facial central leve derecha
-Cerebelo: normal
-No hay meníngeos, atávicos ni movimientos anormales
Marcha: hemiparética
-IRM con secuencia de Stroke de hoy: zona de restricción de difusión con
hipointensidad en ADC e hiperintensidad en T2 y T2- FLAIR en región
paramediana izquierda unión pontomesencefálica.

DX: Infarto pontomesencefálico agudo fuera de ventana para trombolisis

(tiempo de 18 horas de evolución)
Plan:

Requiere hospitalización para inicio de profilaxis secundaria, rehabilitación y

estudios paraclínicos para determinar su origen.

Paciente delicada, pronóstico reservado para vida y función, posibles

complicaciones: extensión del infarto, transformación hemorrágica,
fenómenos tromboembólicos, infecciones nosocomiales y delirium,
principalmente.