Kinesither Rev 2013;13(133):25–31

Savoirs / Contribution originale

Traitement de la fonction du membre

supérieur du patient hémiparétique.
Synthèse de recommandations dans
le cadre de l'accident vasculaire
cérébral
Management of upper extremity function in patients
with hemiparesis after stroke. Synthesis of
recommendations

Haute École de Santé Vaud (HESAV), 21, avenue de Beaumont, 1011 Lausanne, Emmanuelle
Suisse Opsommer
Sylvie Ferchichi

Reçu le 19 décembre 2011 ; reçu sous la forme révisée le 22 juin 2012 ; accepté le 2 septembre
2012

RÉSUMÉ
Mots clés
Objectif. – Présenter les recommandations pour la pratique clinique (RPC) de la thérapie par
contrainte, la réalité virtuelle, la thérapie miroir et la pratique mentale comme adjuvant aux AVC
thérapies conventionnelles pour le traitement du membre supérieur parétique suite à un accident Membre supérieur
vasculaire cérébral (AVC). Recommandations
Méthode. – Une revue de la littérature des RPC pour l'AVC dans les bases de données PEDro, Réhabilitation
PubMed, Cinahl et OTSeeker et des revues systématiques sur ces thérapies dans la base de
données Cochrane Library. Keywords
Résultats. – Sur base des RPC obtenues, ces quatre thérapies présentent un intérêt pour Stroke
améliorer la fonction du membre supérieur, avec différents niveaux de preuve. Upper limb
Conclusion. – Sous certaines conditions, ces thérapies peuvent être proposées comme adju- Recommendations
vant aux thérapies conventionnelles. Rehabilitation
Niveau de preuve. – Non adapté.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SUMMARY
Objective. – To present the clinical practice guidelines on constraint-induced movement therapy,
virtual reality, mirror therapy and mental practice for the treatment of the paretic upper limb
poststroke based on a comprehensive review.
Method. – We searched PEDro, Pubmed, Cinahl and OTseeker databases for guidelines and
the Cochrane Library for systematic reviews on these therapies. Auteur correspondant.
Results. – According to the guidelines found, these four therapies are appropriate to improve the E Opsommer,
upper limb function, but with various levels of evidence. Haute École de Santé Vaud
Conclusion. – Under specified conditions, these therapies could be used as adjuvant to conven- (HESAV), 21, avenue de
tional therapies. Beaumont, 1011 Lausanne,
Level of evidence. – Not applicable. Suisse.
© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Adresse e-mail :
emmanuelle.opsommer@
hesav.ch

© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2012.09.011 25
 Savoirs / Contribution originale
INTRODUCTION
Dans les pays industrialisés, l'accident vasculaire cérébral
(AVC) représente la cause la plus fréquente d'handicap acquis
à l'âge adulte. C'est aussi l'une des affections neurologiques le
plus couramment traitée par les physiothérapeutes et les
recommandations pour la pratique clinique (RPC) concernant
l'AVC soulignent l'importance de leurs rôles dans la prise en
charge du patient dans sa globalité [1]. Suite à un AVC, jusqu'à
85 % des patients présentent une hémiparésie, une déficience
de la perception sensorielle et de la fonction motrice du mem-
bre supérieur au stade aigu. Six mois post-AVC, seulement
5 % à 20 % de ces patients montreront une récupération
fonctionnelle complète et pour 30 % à 60 %, le bras parétique
restera non fonctionnel [2]. Ces déficiences limitent les acti-
vités et restreignent la participation dans les situations de la vie
quotidienne. Le travail des thérapeutes est ainsi amplement
orienté vers la récupération de la fonction ou sa compensation
par des thérapies adaptées [3]. Selon la perspective du patient
victime d'AVC, une étude qualitative observe que le pro-
gramme de physiothérapie se concentre essentiellement sur
les exercices des membres inférieurs et de rééducation à la
marche [4]. Toutefois, certains patients souhaitent donner une
plus grande priorité à la récupération du bras et de la main [5].
Durant ces dernières années, de nombreuses RPC sont appa-
rues [1,6,7] et malgré une variabilité considérable, leur qualité
tend à s'améliorer par l'utilisation notamment d'outil tel que la
grille AGREE II lors de leur développement [8]. Actuellement,
parmi les éléments cruciaux pour des pratiques optimales,
citons :
 l'initiation précoce du traitement (en phase aiguë) avec une
augmentation progressive du niveau d'activité ;
 des thérapies actives et spécifiques aux activités de la vie
quotidienne avec une intensité élevée ;
 un programme structuré proposé par une équipe interdisci-
plinaire spécialisée en neuroréhabilitation ;
 combler le besoin d'informations du patient et des aidants
[1].
Lors d'une lésion cérébrale, on envisage de stimuler, contrôler
et orienter la plasticité naturelle du cerveau par le biais d'exer-
cices thérapeutiques adaptés aux besoins individuels du
patient dans une atmosphère stimulante d'apprentissage. Tou-
tefois, en ce qui concerne la rééducation du membre supérieur,
le manque de preuves d'efficacité des interventions reste
saillant [1]. Les auteurs d'une revue systématique ont identifié
19 catégories d'interventions thérapeutiques visant la récupé-
ration motrice post-AVC [3]. Parmi elles, celles applicables en
physiothérapie tant en clinique qu'en ambulatoire dont les
coûts d'acquisition restent à portée d'un indépendant ou
d'une petite structure ont été retenues ci-après.
Ainsi, les quatre interventions répondant à ces critères
sont la thérapie par contrainte, la réalité virtuelle, la
thérapie par miroir ou la pratique mentale par imagerie
motrice.
Elles ont aussi été choisies car elles ont le potentiel de per-
mettre d'appliquer des concepts pertinents pour la neuroréha-
bilitation dont la répétition de tâches significatives avec une
intensité élevée, la rétroaction directe aux patients et l'aug-
mentation progressive de la difficulté de la tâche. Par ailleurs,
une réorganisation au niveau cortical a également été décrite
26
E. Opsommer, S. Ferchichi
pour ces quatre thérapies [1]. Dans le courant actuel de pra-
tique probante, il reste tout à fait indispensable de démontrer
l'efficacité des interventions thérapeutiques. L'objectif de cet
article est de présenter une revue compréhensive des inter-
ventions susceptibles de contribuer à l'amélioration de la fonc-
tion du membre supérieur chez des patients présentant une
hémiparésie post-AVC comme adjuvants aux thérapies
conventionnelles.
MÉTHODE
Une revue systématique exhaustive est au-delà du cadre de
cet article. L'intention était d'en utiliser les principes généraux
et techniques pour fournir une revue compréhensive [9]. D'une
part, une recherche organisée et structurée des RPC sur la
neuroréhabilitation dans le cadre de l'AVC chez l'adulte a été
effectuée dans les bases de données PEDro, PubMed, Cinahl
et OTSeeker par une co-auteure jusqu'en décembre 2011,
avec les termes stroke, cerebrovascular accident, guideline,
practice guideline, treatment guideline. Les RPC ont été rete-
nues sur base des critères suivants :
 des patients adultes (> 18 ans) post-AVC ;
 les interventions présentes dans la RPC ;
 l'année de publication (2010 ou 2011) ;
 accessible en texte intégral.
En outre, les RPC devaient être rédigées en français ou en
anglais. Une recherche manuelle sur des sites spécifiques aux
RPC a aussi été réalisée : National Guideline Clearinghouse
(États-Unis), National Institute for Health and Clinical Excel-
lence (Royaume-Unis), Haute-Autorité de santé (France) et G-
I-N International Guideline Library. L'évaluation de la qualité
des RPC a été réalisée à l'aide de la grille AGREE II [8]. La
grille AGREE est un outil permettant d'évaluer la qualité des
RPC en estimant sa rigueur méthodologique et la transpa-
rence du processus d'évaluation. Elle fournit de même un
cadre pour les groupes désireux d'élaborer des RPC en déter-
minant quelle information intégrer dans les recommandations.
D'autre part, la base de données The Cochrane Library a été
consultée depuis les premières publications jusqu'en décem-
bre 2011 avec les termes stroke et ensuite avec des termes
spécifiques aux quatre interventions dans les titres des revues
systématiques. Une seconde consultation de cette base de
données a été réalisée en juin 2012.
RÉSULTATS
Parmi les 511 articles retrouvés sur la période considérée, une
sélection sur les titres puis les textes intégraux a permis
d'identifier quatre RPC répondant aux critères posés. Il s'agit
des recommandations du Scottish Intercollegiate Guidelines
Network [1], du National Stroke Foundation [10], des New
Zealand clinical guidelines [11] et de l'American Stroke Asso-
ciation [12]. Les bases de données ont été consultées dans
ces RPC jusqu'en 2009 [1], août 2009 [10,11] et mars 2009
[12]. Pour chacune de ces RPC, les cadres de référence y sont
précisément décrits ; à savoir les cadres du processus de
développement, d'évaluation de la qualité des études et de
formulation des recommandations. Toutefois, le grade des
recommandations diffère. Une évaluation de la qualité de
ces RPC a été réalisée avec la grille AGREE II par le ASHA's
Kinesither Rev 2013;13(133):25–31
Savoirs / Contribution originale

Tableau I. Les recommandations et grades de recommandations (entre crochets) issus de recommandations pour la
pratique clinique (RPC) concernant la thérapie par contrainte, la réalité virtuelle, la thérapie par miroir et la pratique
mentale par imagerie motrice pour le traitement de la fonction du membre supérieur parétique après un accident
vasculaire cérébral (AVC).
Thérapie RPC
SIGN 2010 NSF 2010 Andrews et al. (2010) Bates et al. (2010)
Écosse Australie Nouvelle-Zélande États-Unis d'Amérique
Thérapie par contrainte « Peut être envisagée « Permet d'augmenter la « Pourrait être commencée « Recommandée pour les
pour les personnes quantité de pratique » dans la première semaine personnes ayant au moins
sélectionnées avec soin pour des patients 10 degrés d'extension de
ayant au moins 10 degrés sélectionnés avec soin, deux doigts, du pouce et
d'extension des doigts ; cependant, au début une du poignet » [A]
l'équilibre et la intensité élevée peut être
cognition intacts » [B] nocive » [C]

Réalité virtuelle Preuve insuffisante « D'autres développements « D'autres études sont « Considérer la réalité
sont nécessaires (essais nécessaires » virtuelle comme un
plus grands et solides sont contexte de pratique » [C]
nécessaires) »

Thérapie par miroir Non mentionnée « À utiliser en complément « Peut être utilisée en Preuve insuffisante [I]
d'autres approches » [C] complément d'autres
interventions » [C]

Pratique mentale « Peut être considérée « À utiliser en complément « Peut être utilisée en « Considérer la pratique
comme un complément d'autres approches » [B] complément d'autres mentale avec des tâches
à la pratique normale pour interventions » [B] fonctionnelles répétées et
améliorer la fonction du intenses » [B]
membre supérieur après
un AVC » [D]
Grades des recommandations pour Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). A. Repose sur un ensemble de preuves comprenant principalement des méta-
analyses, revues systématiques de la littérature et essais contrôlés randomisés avec un faible risque de biais. B. Repose sur un ensemble de preuves (revues systématiques
de qualité élevée, études de cas ou de cohorte) directement applicables à la population cible. C. Repose sur un ensemble de preuves (études de cas ou de cohorte bien
menées avec un faible risque de biais et une probabilité modérée de relation causale) directement applicables à la population. D. Repose sur des rapports de cas, des séries
de cas, des avis d'experts. GPP. Repose sur l'expérience clinique des membres du groupe de développement des recommandations. Grades des recommandations pour
National Stroke Foundation (NSF) et Andrews et al. (2010). A. Ensemble de preuves auquel on peut faire confiance pour guider la pratique. B. Ensemble de preuves auquel
on peut faire confiance pour guider la pratique dans la plupart des situations. C. Ensemble de preuves fournissant un certain soutien pour la recommandation mais des
précautions doivent être prises pour son application. D. Ensemble de preuves faible et la recommandation doit être appliquée avec prudence. V ou GPP. Recommandation
basée sur l'expertise clinique ou l'avis d'experts. Grades des recommandations de Bates et al. (2010). A. Forte recommandation aux cliniciens de proposer l'intervention aux
patients admissibles. B. Recommandation aux cliniciens de proposer l'intervention aux patients admissibles. C. Aucune recommandation pour ou contre la prescription
systématique de l'intervention n'est faite. D. Recommandation de ne pas prescrire l'intervention pour les patients asymptomatiques. I. La conclusion est que les preuves sont
insuffisantes pour recommander ou ne pas prescrire l'intervention.

National Center for Evidence-Based Practice. Les RPC [1,10–
12] sont considérées respectivement comme hautement
recommandées et/ou recommandées avec réserve [13]. En
effet, cette dernière RPC ne permet pas d'identifier sur quelles
études reposent les recommandations formulées [12]. Le
Tableau I propose les recommandations formulées dans
ces quatre RPC à l'égard des interventions retenues et le type
de preuve sur lequel elles reposent.
Par ailleurs, la recherche de revues systématiques avec le
terme stroke dans la base de données The Cochrane Library a
produit 298 résultats. Parmi ceux-ci, 52 revues ou protocoles
de revues étaient en lien avec les interventions thérapeutiques
du champ de la physiothérapie ou de l'ergothérapie. La lecture
des titres a permis d'en sélectionner quatre concernant les
interventions retenues [14–17]. La seconde consultation de
cette base de données a produit un résultat supplémentaire :
la revue systématique de Thieme et al., 2012 [18] finalisée sur
base du protocole [16] ; elle porte sur la thérapie par le miroir.
Ces revues systématiques incluent des RCT ou quasi-RCT.
Les bases de données ont été consultées dans ces revues
systématiques Cochrane jusqu'en juin 2008 pour la CIMT [14],
mars 2010 pour la réalité virtuelle [15], novembre 2009 pour la
pratique mentale [17] et juin 2011 pour la thérapie par miroir
[18]. En cela, elles offrent des résultats d'études plus récents
que les RPC à l'exception des recommandations pour la CIMT
incluant la revue Cochrane de 2009 [14]. Sur base de ces
documents, chaque intervention est à présent définie et leur
efficacité présentée ci-dessous (Tableau II).
La thérapie par contrainte ou par contrainte
induite (CIMT)
Cette thérapie se définit par l'utilisation forcée du bras paré-
tique durant les activités de la vie quotidienne et des sessions

27
 Savoirs / Contribution originale
Tableau II. Synthèse des aspects cliniques d'interventions thérapeutiques pour le membre supérieur parétique post-
AVC.
Interventions Population concernée
Thérapie par Capacité à effectuer activement au moins 108 d'extension
contrainte [14] dans articulations MP et IP, 208 d'extension du poignet ;
absence de problèmes d'équilibre ; absence de troubles
cognitifs majeurs ; absence de douleur excessive du MS
(< 4 sur EVA) ; absence de spasticité excessive (< 2 sur
Ashworth).
Stades subaigu et chronique
S'assurer au préalable de l'adhérence du patient
à l'intensité de traitement et à la durée journalière de la
contrainte
Réalité Membre légèrement à modérément parétique.
virtuelle [15] À éviter chez des patients épileptiques
À évaluer chez des patients aphasiques, apraxiques,
avec déficits visuels, chez les personnes phobiques
à l'informatique
Stades subaigu et chronique
Préférer les systèmes avec immersion partielle pour
limiter l'apparition d'effets secondaires (nausées, maux de
tête)
Thérapie par Patiente avec parésie sévère et modérée
miroir [18] À éviter chez des patients avec troubles cognitifs,
notamment déficits d'attention et de traitement de
l'information, aphasie, démence
Stades subaigu et chronique
Pratique Capacité à effectuer une imagerie motrice qui peut être
mentale [17] évaluée par chronométrie mentale, rotation d'images ou
questionnaires
A éviter chez des patients avec lésion pariétale gauche
Possible au stade subaigu, mais plus souvent étudié au
stade chronique
MP : métacarpophalangienne ; IP : interphalangienne ; MS : membre supérieur ; EVA : échelle visuelle analogique ; CIMT : constraint-induced movement therapy ; AVQ :
activité de la vie quotidienne.
d'exercices spécialement conçues tout en contraignant celle
du bras plus fort par une écharpe ou une mitaine (contrainte
jusqu'à 90 % du temps de veille). Ces thérapies par usage
forcé reposent sur un entraînement intensif : plusieurs heures
par jour (jusqu'à 7 h/jour) ; sept jours par semaine pendant
deux semaines. Des versions modifiées avec moins de temps
de contrainte et d'exercices par jour mais durant une plus
longue période sont également proposées [14]. Durant les
sessions d'exercices, l'apprentissage de gestes et de mouve-
ments du membre supérieur parétique viserait à vaincre la
non-utilisation acquise (learned non-use) en obligeant la per-
sonne à utiliser son membre parétique [14]. Cet apprentissage
se base sur un conditionnement opérant avec renforcement
positif verbal (félicitations) et shaping ou façonnement. Ainsi
pour l'apprentissage d'un comportement (ici un mouvement),
le façonnement consiste à renforcer les approximations suc-
cessives du comportement à acquérir et à offrir de fréquentes
rétroactions (feedback) au patient. À ce jour, des tâches fonc-
tionnelles ou des activités de la vie quotidienne de complexité
croissante sont utilisées dans la majorité des études et l'acqui-
sition d'une tâche se fait par petites étapes progressives. La
revue Cochrane de Sirtori et al. [14] incluant 619 patients
28
E. Opsommer, S. Ferchichi
Ressources en matériel Intérêt pour améliorer
Écharpe/mitaine Autonomie dans AVQ
Formation préalable à la Fonction motrice du MS
CIMT
Matériel informatique, Autonomie dans AVQ
écran, logiciel, plateforme, Fonction motrice du MS
manette. . . (système
commercial aussi efficace
que système spécialisé)
Miroir Autonomie dans AVQ
Fonction motrice du MS
Pas indispensable (si Fonction motrice du MS
besoin, cartes, support
audio/vidéo)
engagés dans 19 essais contrôlés randomisés (RCT) souligne
l'impact modéré et statistiquement significatif de la CIMT sur le
handicap (mesure de l'indépendance fonctionnelle ou indice
de Barthel) et la fonction motrice du bras. Toutefois, la per-
sistance de l'effet à trois et six mois après le traitement n'est
pas encore établie [14]. Ces résultats se rapportent essentiel-
lement à des personnes adultes atteintes d'un AVC, ayant la
capacité d'étendre activement les articulations métacarpopha-
langiennes et interphalangiennes d'au moins 108, et le poignet
d'au moins 208, sans problème d'équilibre (incluant la marche),
ni troubles cognitifs majeurs ni douleur excessive au niveau du
bras (score < 4 sur une échelle visuelle analogique) et sans
spasticité excessive (score < 2 sur l'échelle d'Ashworth ou
Ashworth modifiée). Une généralisation à toute la population
de patients atteints d'AVC demeure ainsi limitée. Par consé-
quent, avant d'entreprendre cette thérapie tout en respectant
les préférences du patient, plusieurs éléments seraient alors
à considérer tels que les modalités pratiques de l'intervention
incluant la spécification de la région anatomique placée sous
contrainte, la durée de la pose de la contrainte et la durée
quotidienne de pratique des tâches [14]. Ainsi, une contrainte
de la main a donné des résultats significatifs alors qu'avec une
Kinesither Rev 2013;13(133):25–31
contrainte conjointe du bras et de la main l'amélioration de la
fonction du membre supérieur par rapport au groupe témoin
est non significative [14]. Sur base des études incluses dans
cette revue, la durée de pratique des tâches ( 30 h) amélio-
rant la fonction motrice du bras dans le groupe CIMT par
rapport au groupe témoin est répartie selon une pratique
hebdomadaire d'1 h 30 à deux heures par jour, cinq jours
par semaine durant trois semaines [14]. Enfin, l'efficience
de la CIMT reste à évaluer. En effet, les coûts associés à la
CIMT pourraient être très élevés étant donné l'intensité et le
temps engagé par les thérapeutes [1].
La réalité virtuelle (RV)
La RV est l'utilisation de matériel informatique et de logiciels
permettant de simuler un environnement, appelé virtuel, sem-
blable au monde réel. Cette approche relativement récente en
neuroréhabilitation permet à l'utilisateur d'interagir avec des
objets dans diverses situations (sport en extérieur, déplace-
ment dans une salle de bain, marche dans la rue. . .). Diverses
applications de la RV en autorisent actuellement l'usage
comme outil de traitement notamment pour la récupération
fonctionnelle du membre supérieur post-AVC [15]. À cette fin,
divers systèmes de RV sont spécifiquement conçus mais
l'usage détourné de consoles de jeux vidéo interactives,
une alternative moins onéreuse, a également été adopté
par les milieux cliniques. Le sentiment pour l'utilisateur d'être
présent dans cet environnement simulé, appelé présence,
peut être influencé par plusieurs facteurs. Parmi ceux-ci, cer-
tains sont liés aux caractéristiques du système (par exemple la
façon dont est représenté l'utilisateur dans l'environnement
virtuel), de l'utilisateur (par exemple son âge, ses expériences
précédentes avec la RV, son handicap. . .) et d'autres enfin
à celles de l'environnement virtuel et de la tâche qui y sera
effectuée (par exemple la signification de la tâche). Quant au
degré d'immersion, second concept clé de la RV, il repose sur
la qualité des technologies utilisées et réfère à la mesure dans
laquelle l'utilisateur se perçoit dans un environnement virtuel
plutôt que dans le monde réel [15]. En fonction du degré
d'immersion et des caractéristiques de l'utilisateur, certains
participants peuvent présenter des effets secondaires tels
que des nausées, des perturbations oculaires, une instabilité
posturale, des maux de tête et de la somnolence [15]. C'est
une raison pour laquelle le type de système préférentiellement
utilisé en neuroréhabilitation est plutôt un système avec
immersion partielle pour lequel la prévalence des effets secon-
daires est considérée comme minimale [15]. Le transfert
d'informations du système de RV à l'utilisateur (output) peut
s'effectuer selon diverses modalités : le plus souvent visuelles
et auditives et accessoirement tactiles et vestibulaires. Les
images virtuelles peuvent ainsi être présentées via un dispo-
sitif posé sur la tête de l'utilisateur ou plus fréquemment via un
système de projection, un écran plat ou un simple moniteur
d'ordinateur placé en face de l'utilisateur. La présence d'autres
feedbacks auditifs ou tactiles renforcent encore le degré
d'immersion et offrent à l'utilisateur des expériences plus pro-
ches de celles du monde réel. Recevant ainsi des informations
sur l'environnement simulé par le système de RV, l'utilisateur
doit encore avoir la possibilité d'interagir avec les objets pré-
sentés dans cet environnement virtuel. Ainsi, le transfert
d'informations de l'utilisateur vers le système (input) prend
diverses formes :
Savoirs / Contribution originale
 l'utilisateur se comporte de manière naturelle et c'est le
système qui via des capteurs spéciaux (par caméras) suit
les actions de l'utilisateur et y répond en conséquence ;
 l'utilisateur interagit avec le monde virtuel par des moyens
indirects comme les touches d'un clavier d'ordinateur, la
souris ou une manette de jeu [15].
La récente revue systématique Cochrane relève à ce sujet un
effet modéré de l'utilisation de la RV sur la fonction du bras et
les activités de la vie quotidienne par rapport à la même dose
d'un traitement conventionnel [15]. Dans cette revue, huit
études concernant l'entraînement du membre supérieur pour
un total de 225 patients post-AVC ont été incluses, dont cinq
ciblaient des patients au stade chronique et deux des patients
au stade subaigu concluant pour ces deux stades à un effet
significatif [15]. La RV permettrait d'obtenir une plus grande
amélioration de la fonction du membre supérieur que les
interventions thérapeutiques conventionnelles ; l'ampleur de
l'effet restant toutefois modéré [15]. En revanche, l'éventuel
bénéfice pour la force de préhension n'a pas été démontré. Il
en va de même pour la fixation de la dose de RV la plus
efficace et le type de programme de RV à proposer aux
patients [15]. Enfin, selon une étude incluse dans la revue
Cochrane, les personnes du groupe RV présentaient à six
mois des performances au niveau de la fonction du membre
supérieur significativement plus élevées que le groupe témoin
[15].
La thérapie par miroir
La thérapie par miroir consiste à placer un miroir dans le plan
sagittal entre les membres supérieurs du patient de manière
à bloquer la vision du membre atteint et à utiliser l'image
réfléchie du membre non atteint afin de lui donner l'impression
de bouger normalement le bras atteint. Elle a été initialement
exploitée avec des patients souffrant de douleur du membre
fantôme. Elle permet de résoudre le conflit entre l'intention
motrice du patient et le feedback sensoriel, de moduler la
douleur du membre fantôme, d'améliorer la fonction et d'aug-
menter la discrimination tactile chez des patients souffrant du
syndrome douloureux régional complexe [16]. Les feedbacks
sensoriels, tout d'abord visuels et également proprioceptifs
sont cruciaux pour les habiletés motrices, cela remodelant
l'intégration sensorimotrice. Dans la thérapie par miroir, les
illusions visuelles de mouvements du membre supérieur paré-
tique compenseraient les afférences proprioceptives réduites
voire absentes après un AVC et permettraient de rétablir une
certaine congruence entre la perception sensorielle et la fonc-
tion motrice. La thérapie par miroir incorpore ainsi des compo-
santes visuelles, somesthésiques et motrices. Enfin, une
hypothèse explicative de la thérapie par le miroir reposerait
sur l'activation de neurones « miroir » corticaux. Il n'y a tou-
tefois pas de preuves directes (enregistrements cellulaires) de
l'existence de ces neurones chez l'être humain mais des
données d'imagerie cérébrale en suggèrent l'existence [16].
Selon une revue Cochrane de 2012 incluant 13 études pour
un total de 506 patients, la thérapie par miroir a un effet
significatif sur la fonction motrice du membre supérieur
post-AVC et les activités de la vie quotidienne à la fin de la
phase d'intervention par rapport aux autres interventions [18].
En outre, cette thérapie aurait aussi un effet significatif à long
terme sur la fonction du membre supérieur, observé dans les
études avec un suivi à six mois [18].
29
 Savoirs / Contribution originale E. Opsommer, S. Ferchichi

La pratique mentale par imagerie motrice d'en souligner son intérêt. Il en va de même pour la pratique
mentale. Cette dernière offre l'avantage de pouvoir être pra-
La pratique mentale est une méthode cognitive d'entraînement
tiquée aisément à domicile ou en-dehors des thérapies par le
par laquelle le sujet répète mentalement un geste moteur sans
patient [17] sur base de l'enseignement de la technique au
l'exécution de celui-ci dans le but d'en améliorer la perfor-
patient [22]. Enfin, à l'égard de ces quatre interventions, il reste
mance. En psychologie du sport, la simple répétition mentale
encore à souligner le manque d'attention porté jusqu'ici aux
du geste est utilisée pour améliorer la performance de gestes
potentiels effets indésirables et à l'insécurité potentielle liée
sportifs. Cette pratique a également été adaptée et utilisée en
à ces interventions.
neuroréhabilitation, avec des patients atteints d'un AVC [17].
Cet article est conçu pour fournir des informations et aider à la
Toutefois, tous les patients n'ont pas la capacité de pratiquer
prise de décision. Il n'est pas destiné à définir une norme de
l'imagerie motrice ; une lésion pariétale gauche pouvant par
soins et ne doit pas être interprété comme tel. Toutefois, il
exemple affecter cette capacité. Il reste donc important de
s'appuie sur les meilleures données disponibles actuellement
s'assurer que le patient soit capable de pratiquer l'imagerie
dont de récentes RPC et des revues systématiques de qualité
motrice. Plusieurs méthodes existent : l'évaluation par ques-
élevée. Néanmoins, les bases de données nationales n'ont
tionnaires, la chronométrie mentale et des tâches de rotation
pas été consultées systématiquement ; des RPC plus récen-
mentale d'images devant un écran d'ordinateur [17]. Pour
tes ont pu échapper aux auteures. Il reste important de souli-
rappel, les quatre RPC retenues plus haut [1,10–12] proposent
gner que les meilleures données issues de la recherche ne
la pratique mentale avec imagerie motrice comme adjuvant
sont qu'un élément avec les préférences et valeurs du patient
aux thérapies habituelles afin d'améliorer la fonction du mem-
permettant au thérapeute, sur base de son expertise clinique,
bre supérieur post-AVC (tableau I). Par ailleurs, une revue
de porter un choix de traitement dans un contexte particulier.
systématique Cochrane [7] incluant six essais contrôlés ran-
Pour conclure, l'adjonction aux thérapies conventionnelles
domisés (119 participants) fournit des preuves limitées de
d'une des interventions thérapeutiques retenues dans cet
l'efficacité de l'adjonction de la pratique mentale aux thérapies
article permettrait d'améliorer la récupération de la fonction
conventionnelles en comparaison des thérapies convention-
du membre supérieur parétique dans certaines conditions et
nelles seules sur la fonction du membre supérieur post-AVC et
pour certains patients (Tableau II). Toutefois, la majorité des
la récupération motrice. L'amélioration de la qualité du mou-
études font peu état, d'une part, des modalités pratiques et,
vement est quant à elle moins claire [17]. De plus, cette
d'autre part, des effets indésirables liés aux interventions.
thérapie ne serait pas retenue comme intervention séparée
Plusieurs études sur ces interventions sont en cours ; elles
mais bien en complément d'autres afin de consolider des
permettront d'éclairer la pratique future.
progrès déjà réalisés pour des tâches spécifiques et entraî-
nées [17]. Différents aspects doivent ainsi encore être étudiés
Parmi ces interventions, la pratique mentale et la
de manière plus approfondie, tels que la sécurité de l'inter-
thérapie par miroir nous semblent être mises en place
vention (dommages éventuels), l'amélioration de la qualité des
plus aisément. Comme adjuvant aux thérapies
mouvements ; le volume de thérapie optimal, la maintenance
conventionnelles, elles permettent d'augmenter le
de l'effet à long terme, la satisfaction des patients à l'égard de
temps passé par jour à la neuroréhabilitation, un
l'intervention proposée ou l'influence de la motivation des
élément contribuant à diminuer la durée du séjour
patients et des thérapeutes sur l'efficacité de l'imagerie motrice
dans les services de neuroréhabilitation, à améliorer
[17].
la fonction et la mobilité et à favoriser une plus grande
autonomie du patient.

DISCUSSION ET CONCLUSION
L'objectif était ici de présenter les dernières recommandations
à l'égard de thérapies adjuvantes aux thérapies convention-
nelles pour le traitement du membre supérieur parétique post-
AVC, cela sur base de RPC de qualité élevée et de revues
systématiques de RCT considérées comme ayant le niveau de
preuves le plus élevé [19]. Les récentes revues systématiques
de la littérature recherchées apportent de nouveaux éléments
qui complètent les RPC retenues. Ainsi, la CIMT peut être
proposée dans certaines conditions mentionnées ci-dessus
[1,10,12–14]. Toutefois, dans l'actualisation de leur revue [14],
les auteurs ont inclus quatre nouvelles RCT ne permettant plus
de souligner l'effet de la CIMTsur le handicap mais confirme un
effet modéré sur la fonction du membre supérieur [20]. Par
ailleurs, la preuve de l'efficacité de la CIMT reste encore peu
concluante au stade précoce et le débat quant au dosage
optimal de la CIMT reste ouvert [21]. Concernant la réalité
virtuelle, Laver et al. [15] concluent encore à une preuve limitée
de son efficacité, maintenant ainsi les recommandations au
même stade que suggéré par les RPC [1,10–12]. Quant à la
thérapie par miroir, elle obtient un meilleur niveau de preuve
avec la méta-analyse de Thieme et al. [18], nous permettant
En disposant de tels outils, le patient a ainsi le pouvoir d'agir
sur sa rééducation car il peut décider quand et comment elle a
lieu.
Points à retenir
La thérapie par contrainte, la réalité virtuelle, la thérapie
par miroir et la pratique mentale sont des adjuvants aux
thérapies conventionnelles du membre supérieur
parétique :
 ces thérapies permettent la répétition de tâches sig-
nificatives avec une intensité élevée, la rétroaction
directe aux patients et l'augmentation progressive de
la difficulté de la tâche ;
 elles sont d'une applicabilité clinique aisée.
Les préférences du patient et l'expertise clinique du
thérapeute guident le choix de la thérapie.

30
Kinesither Rev 2013;13(133):25–31
Déclaration d'intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation
avec cet article.
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