Serviço Sanitário Regional de Emilia-Romagna, Itália.

Unidade Sanitária Local de Modena

20 de novembro de 2015
HOSPITAL COMUNITÁRIO DE CASTELFRANCO EMILIA: Planejamento
Operativo1

SUMÁRIO

Introdução
Contesto
Objetivos
Requisitos
A avaliação para o acesso ao Hospital Comunitário
Modalidade e Critérios de ingresso e de admissão
O percurso de cuidado do usuário assistido
Atividade clínica-assistencial
Os papéis de responsabilidade na Organização
Modelo organizativo Médico de Medicina Geral (MMG) e Serviço de Continuidade
Assistencial (SCA)
Dotação Orgânica
Formação de Profissionais
Parceria/Interface com caminhos existentes
A consultoria do especialista
Relações com o exterior
Documentação de saúde, fluxo informativo e indicadores de acompanhamento
Conclusões

1
NOTA: O presente documento é um relatório de planejamento do Hospital
Comunitário (OsCo) de Castelfranco Emilia, da Região de Emilia-Romagna, Itália. Foi
feita tradução livre do original em italiano. O planejamento aqui referido é de novembro
de 2015. Para melhor compreensão foram acrescentadas notas de rodapé para esclarecer
expressões específicas.
 INTRODUÇÃO

Os Cuidados Intermediários são constituídos de Serviços que têm como objetivo

principal a recuperação da autonomia, e manutenção do usuário o mais próximo
possível do próprio domicílio. Os serviços são ofertados com base em uma avaliação
multidimensional do usuário, e tem um projeto terapêutico individualizado de cuidado.
Faz alguns anos na Itália e na região de Emilia-Romagna estão experimentando
modelos de gestão da cronicidade, e da não autossuficiência do usuário, capaz de
oferecer uma alternativa a regime assistencial impróprio. Neste contexto se desenvolveu
o chamado “Cuidado Intermediário” definido como uma ponte entre o Hospital e os
outros serviços territoriais, voltado a todas as pessoas que não têm necessidade de serem
internadas em equipamentos especializados, mas que têm, contudo, necessidade de uma
assistência à saúde que não poderia ser ofertada no seu domicílio.
Entre os serviços melhor identificados como estruturas intermediárias se
colocam os Hospitais Comunitários. Os Hospitais Comunitários (OsCo) são unidades de
internação à saúde, de referência territorial, constituído de módulos que podem ser
colocados, como no nosso caso, no interior de uma Casa de Saúde2.
O OsCo nasce para responder mais tempestivamente e com maior propriedade à
crescente necessidade clínica das pessoas afetadas por doenças crônicas, em fase de
piora da sua situação (reagudização), que pedem um atento acompanhamento, ou a
necessidade de implementar caminhos de reabilitação e de reativação-educação motora
em um ambiente protegido.
Os Cuidados Intermediários, realizados no Hospital Comunitário, são oferecidos
no âmbito da Atenção Primária, com o suporte clínico do Médico de Medicina Geral
(MMG) e a gestão de pessoal de enfermagem.

CONTEXTO

2
“A Casa de Saúde se pode entender como a sede pública onde se encontram localizados, em
um mesmo espaço físico, os serviços de referência territorial que ofertam serviços de saúde,
compreende os ambulatórios de Medicina Geral e Especialistas ambulatoriais, e sociais para
uma determinada e programada parte da população.
Diversas são as funções localizadas na Casa de Saúde, algumas de natureza administrativa,
outras de natureza sanitária e outras ainda de natureza social. Estas podem ser agregadas em 4
áreas principais em diversas gradações de complexidade, sendo a Casa de Saúde um modelo que
se adapta às características do território e não o contrário”. (Ministero della Salute, Itália – 2017,
http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_5.jsp?lingua=italiano&area=Cure%20primarie&menu
=casa ). [Tradução livre do original em italiano].
 NORMATIVO
O PSSR 2013/2014 (DGR284/2013) prevê o desenvolvimento de Estruturas
Intermediárias Sanitárias Territoriais as quais devem assegurar ao usuário crônico e/ou
fragilizado, internação temporária, com assistência prevalente da enfermagem,
garantindo serviços de diagnose, médico e cirúrgico de tipo ambulatorial.
No documento programático 2013-2015 da Região Emilia-Romagna se delineia
uma nova aproximação ao desenvolvimento da rede de serviços de assistência primária,
e à organização dos Hospitais Comunitários.
O pacto pela saúde 2014-2016 art. 5 define os requisitos estruturais, tecnológicos
e organizativos dos Hospitais Comunitários.
O decreto do Ministério da Saúde No. 70 de 4/6/2015 é o regulamento que
estabelece os padrões qualitativos, estruturais, tecnológicos e quantitativos relativos à
assistência hospitalar, na qual vêm também definidos os padrões relativos ao Hospital
Comunitário.

TERRITORIAL
O Hospital Comunitário está localizado no interior da estrutura da “Casa de
Saúde de Castelfranco Emilia” que se configura como Casa de Saúde (CdS) Grande e
está voltada a todos os cidadãos residentes nas 6 Comunidades do Distrito: Bastiglia,
Bomporto, CAstelfranco E., Nonantola, Ravarino e S. Cesario.
A população total do distrito é constituída de 75.519 habitantes, onde 18,7%
estão acima de 65 anos e 9,6% acima de 75 anos. A incidência dos idosos é diferente
nas diversas comunidades, em evidência os dois extremos: na Comuna de San Cesario o
percentual de idosos acima de 75 anos é de 22%, enquanto na de Bomporto é de apenas
15,8%.
Na Unidade de Saúde Local de Modena, a organização do Hospital Comunitário
(OsCo) de Castelfranco dá continuidade à experiência já iniciada do Distrito de Pavullo,
através da organização do Hospital Comunitário de Fanano.

OBJETIVOS
Os principais objetivos dos Hospitais Comunitários se configuram no
“empowerment” dos pacientes e dos seus cuidadores, através do treinamento para a
melhor gestão possível da nova condição clínica e terapêutica e para o reconhecimento
precoce de eventuais sintomas de instabilidade.
Podem ser assim resumidos:
- Favorecer o retorno ao domicílio.
- Reduzir as internações impróprias.
- Reduzir os riscos de hospitalização e dos seus custos.
- Favorecer o acesso e a colaboração dos familiares através do “empowerment”.
- Focalizar a atenção à necessidade da pessoa.
- Favorecer o conforto do usuário criando um ambiente mais similar aos hábitos
domésticos.
- Favorecer uma abordagem bio-psico-social utilizando instrumentos de avaliação
multidimensional.
- Executar um plano de cuidado integrado e individualizado.
- Valorizar o Médico de Medicina Geral na forma associativa no âmbito do Cuidado
Primário, favorecendo a integração com o usuário da Casa de Saúde e desenvolvendo a
sua função de responsável clínico.
- Valorizar o papel do enfermeiro e dos outros profissionais de saúde envolvidos,
aumentando-lhes a responsabilidade e valorizando seu profissionalismo.

REQUISITOS

Estruturais
O Hospital Comunitário está situado no interior da Estrutura Sanitária de
Castelfranco. É possível acessar diretamente da porta principal, onde estão disponíveis
cadeiras de roda, e dois elevadores para o transporte de pacientes com dificuldade de
deambulação.
Próximo à Estrutura existe um espaço de estacionamento livre e gratuito, e estão
à disposição vagas reservadas a pessoas com necessidades especiais.
Atualmente dispõem de 17 leitos hospitalares com elevado conforto de hotelaria,
e toda a facilidade necessária para fornecer a resposta assistencial aos usuários (banho
fácil para deficientes, estruturas para a deambulação, etc...).
 Tecnológicos
Ao interno dos Hospitais Comunitários são garantidas atividades de diagnóstico
e de acompanhamento, úteis ao enquadramento e acompanhamento clínico dos
pacientes, tais como:
- Auxílio para movimentação e autonomia.
- Desfibrilador.
- Eletrocardiógrafo.
- Pulsioximetro.
- Respirador portátil e não portátil.
- Bomba para infusão parenteral.
- Bomba para nutrição enteral.
- Bomba seringa.
- Emogasanalisador.
- Elevadores.
- Lençóis.

Organizativos
A responsabilidade global encontra-se com o Diretor do Distrito, a
responsabilidade sanitária, com o Dirigente Médico Responsável pelos Cuidados
Primários do Distrito.
A assistência médica é garantida pelo Médico de Medicina Geral - MMG. No
turno da noite, vésperas de feriados e feriados vem sendo garantida pela colaboração
com os médicos de continuidade assistencial (presentes na Estrutura).
A assistência dos pacientes no Hospital Comunitário vem sendo garantida pela
presença da enfermagem nas 24 horas, contando com a participação de trabalhadores da
saúde, como a fisioterapeuta e outros profissionais que podem variar segundo as
necessidades individuais.
O coordenador da enfermagem tem funções de gestão e organizativas, com
particular atenção para a programação das internações/desinternações, e pela
programação das atividades de todos os trabalhadores.
Papel essencial é representado pela enfermeira “gestora do caso” para a garantia
da continuidade assistencial a quem é confiada a responsabilidade de seguir o projeto
terapêutico, em colaboração com a família e outros trabalhadores.
 O fisioterapeuta é o profissional que colabora com a atividade de autonomia do
assistido, referindo-se tanto às necessidades simples de reabilitação, quanto em garantir
a continuidade terapêutica, o Projeto Reabilitativo Individual (PRI).

A Avaliação para o Acesso ao Hospital Comunitário.

A informação sobre o caso deve chegar ao Ponto Único de Acesso Social e
Sanitário (PUASS) do distrito de Castelfranco, e depois ser efetuada seja pelo médico
de medicina geral, ou pelo médico de continuidade assistencial, ou coordenador de
enfermagem. Tendo havido a informação de ocorrência, a enfermeira encarregada da
triagem telefônica identifica as necessidades do usuário e/ou da família, utilizando uma
ficha informatizada e decide caso a caso quais são os profissionais a serem envolvidos
na avaliação. Para completar a coleta de informações a enfermeira contata o médico de
medicina geral, e a assistente social da comunidade de residência do usuário.
Todas as vezes que for possível, antes da avaliação do usuário, há a disposição
em ter uma conversa entre a família e trabalhadores na sede do PUASS, para analisar a
situação de vários pontos de vista e iniciar um percurso de conhecimento e comunicação
recíproca que termina no acolhimento.
A verdadeira avaliação prevê que o “gestor do caso” preencha a ficha técnica
que identifica a elegibilidade para o Hospital Comunitário, segundo os critérios
definidos para o acesso, valendo-se obrigatoriamente da consulta médica e de
enfermagem, ou do médico de medicina geral.
Durante a avaliação se compartilha com o usuário e/ou a família o projeto
terapêutico com relativos objetivos e tempos.

Responsabilidade Enfermeira PUASS3 – Triagem Telefônica.

Dependendo da necessidade prevalente do usuário serão
envolvidos: Assistente Social, Médico Especialista
4
(fisiatra, geriatra, psiquiatra...) - UVM , Fisioterapeuta -
UVM, Médico de Medicina Geral, Gestor do Cuidado
Enfermeiro.
Modalidade Recolher informações por telefone (Hospital, Médico de

3
Punto Unico di Accesso Socio-Sanitario (PUASS).
4
Unità Valutativa Multidisciplinare (Unidade de Avaliação Multidisciplinar).
 Medicina Geral, Sociais).
Conversa com a família.
Visita ao Gestor do Cuidado.
Avaliação com proposta de percurso compartilhado com o
usuário e família.
Instrumentos Escala de avaliação.
Ficha com a complexidade assistencial.

MODALIDADE E CRITÉRIOS DE INGRESSO E DE ALTA

Critérios de Admissão
A admissão ao Hospital Comunitário é reservada às pessoas residentes na
comunidade do Distrito de Castelfranco Emilia.
Os pacientes elegíveis à internação provêm do seu domicílio, da estrutura
hospitalar ou extra hospitalar.
Estão relacionados a duas grandes categorias:
a. Pacientes prevalentemente idosos provenientes da estrutura hospitalar,
para cuidados em fase aguda, ou de reabilitação, clinicamente admitidos para conclusão
do diagnóstico terapêutico, mas com condições de requerer assistência de enfermagem
continuada ou a ser programada.
Pacientes que necessitam de estímulo motor ou de intervenção de reabilitação.
b. Pacientes frágeis e/ou crônicos provenientes do domicílio ou “Residência
para Idosos”, pela presença de uma instabilidade clínica devido a uma doença
preexistente, aparecimento de um quadro clínico imprevisto, sem a necessidade de
internação no Hospital para agudos.
Pacientes com necessidade de cuidados de enfermagem continuados na
administração de medicamentos, ou na gestão de prestação de serviços não realizáveis
no domicílio.
Não são permitidos pacientes afetados por patologias agudas que necessitam de
cuidados intensivos ou que requerem um elevado compromisso de trabalho
especializado e/ou tecnológico, por exemplo:
1. Pacientes com instabilidade clínica cardio-vascular ou neurológica.
2. Pacientes que requerem assistência médica continuada.
3. Pacientes que requerem enquadramento diagnóstico.
4. Pacientes sem projeto terapêutico já definido.

MODALIDADE DE ACESSO
As propostas de internação serão todas validade em uma Unidade de Avaliação
Multidisciplinar (UVM) da pessoa referente ao Ponto Único de Acesso Sócio-Sanitário
– PUASS, (constituído pelo coordenador, pessoal de enfermagem, Médico de Medicina
Geral e assistente social da comunidade, integrado conforme a exigência, com outros
profissionais). O serviço fica aberto 6 dias por semana para favorecer a continuidade
assistencial entre os diversos “setting”, e por outro lado sustentar o trabalho do médico
de medicina geral na análise da situação do usuário, tendo por base os critérios
predefinidos para o acesso.
A avaliação na UVM apresenta o momento fundamental para o envio do usuário
ao Hospital Comunitário, momento no qual é efetuada uma avaliação tendo em conta os
critérios de acesso ou de exclusão.
Os ingressos terão a gestão do coordenador enfermeiro do Hospital Comunitário,
que deverá manter uma modalidade de sinalização dos movimentos do usuário a cada
dia.
As internações são temporárias, de duração média prevista para 20 dias, e
contudo não prorrogáveis para até 6 semanas.
Em síntese são duas as possíveis modalidades de acesso:
1. Pacientes do Domicílio ou Residências para Idosos
Podem acessar o Hospital Comunitário todos os pacientes residentes nas
comunidades do Distrito de Castelfranco Emilia, identificados pelo próprio médico de
medicina geral com necessidade sanitária e assistencial que resultam difícil de gerir no
domicílio onde:
- O diagnóstico seja muito provável.
- O prognóstico seja suficientemente definido.
- Se faz necessário um período de assistência em ambiente controlado.
- Não haja necessidade de internação hospitalar.
A modalidade de acesso tem sempre o trâmite de avaliação na UVM com
Médico de Medicina Geral.
2. Pacientes egressos de internação hospitalar.
Podem acessar o Hospital Comunitário todos os pacientes egressos da estrutura
hospitalar, residentes nas Comunidades do Distrito de Castelfranco Emilia, clinicamente
em alta hospitalar, com uma complexidade assistencial que necessita de um ulterior
período em ambiente protegido, que entra nos seguintes critérios:
- BPCO agudizada em precário equilíbrio respiratório e broncopulmonite não
complicada.
- Infecção abdominal ou nefro-urológica.
- Sequelas de acidente vascular cerebral.
- Desequilíbrio cardíaco crônico estabilizado que necessita de monitoramento
assistencial por 24 horas.
- Diabetes mellitus descompensada.
- Síndrome da imobilização/aleitamento (só quando tenha surgido a pouco tempo, ou
seja previsível uma recuperação funcional).
- Déficit nutricional.
- Pessoa idosa afetada por polipatologias com distúrbio gastroenterite não agudo ou pós-
cirúrgico, por ex., colite, gastroenterite, vômito.
- Resultante de intervenção cirúrgica ortopédica.
- Pacientes com dores não controláveis em domicílio.
- Pacientes com gravíssima deficiência adquirida em função da definição da avaliação.
- Pacientes com resultante de intervenções neurológicas, pacientes críticos, pós-
traumáticos, ou com necessidades complexas temporariamente não assistidas em
domicílio, para completar a estabilização/reabilitação e favorecer um adequado
acolhimento ou uma estrutura residencial.
- Pacientes que prolongariam, sem particular utilidade, a duração de uma internação
hospitalar ou poderia ser tratada apropriadamente também fora do hospital, mas não no
domicílio (ex. terapia oral especifica).
Em alguns casos já informados ao Serviço Domiciliar, previamente acordados
com o PUASS, poderão ser diretamente acolhidos pacientes provenientes do Pronto
Socorro e/ou do Ponto de Primeira Intervenção.

CRITÉRIOS DE PRIORIDADE DE INGRESSO

Na eventualidade de um pedido superior à receptividade, onde já está definida a
elegibilidade do ingresso e ausência de alternativa assistencial ao Hospital Comunitário,
a ordem de prioridade vem assim definida:
1. Pacientes provenientes do domicílio residentes no território do Distrito de
Castelfranco Emilia.
 2. Pacientes em alta da rede hospitalar residentes no território do Distrito de
Castelfranco Emilia.
3. Pacientes provenientes da estrutura sócio-sanitária do distrito.
4. Pacientes residentes em outro distrito da Unidade de Saúde Local de Modena.

CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR

O processo de alta remete ao momento de ingresso do usuário no Hospital
Comunitário, através do planejamento de um projeto terapêutico compartilhado entre os
profissionais, o usuário e sua família. A pessoa acolhida no Hospital Comunitário tem
alta, de acordo com a norma, em torno de 20 dias, período o qual é avaliado mediante as
condições de risco e feitas as intervenções para resolver os principais problemas que
têm determinado a internação, concordando, deste modo, o retorno no contexto de vida
habitual. O processo de alta prevê uma reavaliação global do paciente e uma sucessiva
inserção em um processo de Assistência Domiciliar Integrada (ADI) ou a transferência
em uma estrutura residencial.
Para planejar a melhor estratégia assistencial, sanitária e sócio-sanitária, joga um
papel chave a figura do “Gestor do Caso”, que, do momento do ingresso até a alta, tem
os contatos com a família, com os Médicos de Medicina Geral, com os Serviços Sociais,
às vezes com eventuais especialistas.

O PROCESSO DE CUIDADO DO USUÁRIO

Se compõe de 3 fases assistenciais:
1. Fase de acolhimento.
Se entende o recebimento do usuário no Hospital Comunitário depois da
avaliação na UVM5 e apresentação do caso através da ficha predefinida e eventual
indicação assistencial específica do caso.
É o momento no qual se planeja o ingresso do usuário no Hospital Comunitário
e se compartilha o projeto terapêutico singular com todos os profissionais envolvidos, o
usuário, o cuidador e os familiares.
Sendo uma estrutura com características temporária, o movimento dos usuários
deve ser o de acordar determinados momentos e práticas de acolhimento e de
transferência.

5
Unità Valutativa Minori (UVM), tem como finalidade a avaliação integrada, de saúde e assistencial, do
projeto terapêutico relativo à pessoa deficiente que prevê a ativação de intervenções social e de saúde.
 O transporte para o Hospital Comunitário pode ser efetuado através da
associação de voluntariado. Se o paciente provém de um hospital, a organização e o
ônus econômico estão ao cargo da Unidade de Saúde local, se vem do domicílio a
organização e os ônus econômicos ficam ao cargo do usuário.

Responsa Gestor do Caso – enfermeiro responsável assistencial do

bilidade processo do usuário.
Em colaboração com Médico de Medicina Geral, Coordenador
Enfermeiro, OSS e Fisioterapeuta.
Como Avaliação da necessidade e projetação assistencial
personalizada.
Modalida Recolhe as necessidades assistenciais com particular atenção ao
de processo de reconhecimento dos medicamentos.
Avaliação da necessidade e individualização da prioridade.
Identificação em equipe dos resultados.
Elaboração do Projeto Terapêutico Singular em equipe
compartilhado com o usuário e família.

Instrumen Ficha global assistencial no ingresso.

tos Projeto Terapêutico Singular.

2. Fase da execução da assistência.

Se entende a programação e atualização do projeto terapêutico, através da
realização das intervenções personalizadas, que são feitas tendo por referência a
avaliação do cumprimento dos objetivos.
A natureza multidisciplinar da assistência envolve enfermeiros, médicos de
medicina geral e continuidade assistencial, especialistas ambulatoriais, fisioterapeutas,
trabalhadores de suporte, e assistentes sociais.
O papel do “gestor do cuidado” é fundamental nesta fase onde está previsto o
seu envolvimento direto nos processos assistenciais, também através de uma
progressiva aquisição de competência em relação às necessidades individuais, ou a
garantia da continuidade assistencial no Hospital Comunitário/domicílio.
 Estão previstas reuniões semanais entre os trabalhadores do Hospital
Comunitário, e do PUASS, para compartilhar entre eles os objetivos e estratégias do
trabalho, e analisar eventuais críticas.

Responsabilidade MMG
Enfermeira e OSS
Fisioterapeuta
Assistente Social
Como Ter a visão do plano terapêutico individual e em
seguida a organização das atividades assistenciais.
Modalidade Avaliação das capacidades do projeto terapêutico
Tratamento dos sintomas
Planejamento de intervenções educativas
Efetuação dos cuidados cotidianos
Acompanhamento e sustentação relacional
Ativação de eventual consultoria
Proposta e treinamento ao uso dos auxiliares/diretores
Instrumentos Escala de avaliação da capacidade residual para
planejamento das intervenções educativas
PAI
Cartela clínica informatizada
Ficha contendo a complexidade assistencial para
reavaliação periódica

3. FASE DA ALTA HOSPITALAR

O objetivo principal a perseguir durante a internação temporária no Hospital

Comunitário é sempre aquele do retorno ao domicílio do usuário. Quando este processo
não for possível, se deve de imediato encontrar uma solução alternativa em colaboração
com o usuário e a família, onde o “gestor do caso” joga um papel fundamental de
conjugação entre os serviços e o projeto terapêutico personalizado.
O processo de alta hospitalar, pensado já no momento do ingresso, explicitado
através da elaboração de uma ficha multiprofissional (relação conclusiva) que resume a
condição do usuário, e os objetivos alcançados durante a permanência no Hospital
Comunitário.
Qualquer hora em que se verificar a morte de um usuário, se faz referência ao
procedimento específico.
Responsabilidade MMG
Gestor do Caso
Coordenador de enfermagem
Fisioterapeuta
Como Organização da alta e disponibilização de documentos do usuário
Modalidade Verifica, educação e treinamento do cuidador
Analise e verifica cumprimento de objetivos de autonomia
Verifica a oferta de auxílios úteis à alta
Instrumentos Escala de complexidade assistencial em aberto
Relação conclusiva multiprofissional

ATIVIDADE CLÍNICA – ASSISTENCIAL

- MÉDICO DE MEDICINA GERAL, assume a responsabilidade clínica –
terapêutica do usuário e colabora com o seu médico cuidador. Às vezes colabora com o
pessoal de assistência e participa do acolhimento do paciente no ingresso e na alta.
- EQUIPE DE ENFERMAGEM, assegura a presença no Hospital Comunitário
24 horas por dia, e tem a atribuição de avaliar, planejar, atuar e verificar as intervenções
assistenciais. Localiza a capacidade restante e planeja as intervenções educativas para o
usuário e família.
- PESSOAL ASSISTENCIAL (trabalhadores sócio-sanitários) colabora com as
enfermeiras na assistência de base, na parte educativa e de relacionamento com os
familiares, e assegura a atividade de tipo hotelaria.
- FISIOTERAPEUTA garante a realização do projeto de reabilitação,
desenvolve atividade de aconselhamento e apoio educativo ao usuário, família e
colaboradores.
- ASSISTENTE SOCIAL colabora com os diversos profissionais nas diversas
fases assistenciais, frequentemente intervém a assistencial social do PUASS com sua
própria competência relativa às respostas de necessidade social, garantindo uma
continuidade sobre casos, com a colaboração dos que trabalham nas comunidades do
Distrito.
 OS PAPÉIS DE RESPONSABILIDADE NA ORGANIZAÇÃO

Diretor do Distrito tem a responsabilidade global organizativa e de gestão do Hospital

Comunitário.
Diretor de Cuidados Primários tem a responsabilidade de higiene sanitária e a
responsabilidade organizativa dos MMG, para a atividade de desenvolvimento do
usuário do Hospital Comunitário.
Dirigente dos Profissionais Sanitários, responsável da gestão da assistência do
Hospital Comunitário; em fase de abertura vem sendo atribuído ao Responsável pela
Enfermagem do Distrito de Castelfranco Emilia.
Responsável pelo PUASS tem a responsabilidade de coordenar o relacionamento com
hospitais e entidades territoriais.
“Gestor do Cuidado” enfermeiro (desde o PUASS) é responsável pelo projeto
terapêutico do usuário.
Coordenador Enfermeiro é responsável gestor, e organizativo com planejamento dos
ingressos e das atividades dos trabalhadores do Hospital Comunitário.
Responsável Clínico é o Médico de Medicina Geral que efetua a atividade clínica no
Hospital Comunitário.

A Direção Sanitária global da estrutura está sob chefia da Unidade de Cuidados

Primários de Modena e Castelfranco.
À exceção do Diretor de Distrito, a responsabilidade na organização do Hospital
Comunitário está assegurada por um triênio e submetido à avaliação.

MODELO ORGANIZATIVO MMG E SCA (Serviço de Continuidade

Assistencial).

A participação no Hospital Comunitário é vista pelo Médico de Medicina Geral

(MMG) e pelo Médico Clínico Assistencial (MCA) de Castelfranco Emilia como uma
oportunidade de crescimento em um processo funcional, dirigido ao usuário da Casa da
Saúde. Em particular para os Médicos de Medicina Geral, estes profissionais já têm
experimentado a colaboração com colegas do Hospital.
A presença do Médico de Medicina Geral no interior do Hospital Comunitário
está prevista para ser de 2ª. a 6ª. Feira, de 2 a 3 horas/dia, sobre o número de leitos
disponíveis (ao todo são 12 a 15 horas por semana). Os dias pré feriado de 8 às 10h.
Não está previsto “visitas nos leitos”, mas uma troca cotidiana sobre as
necessidades assistenciais das pessoas internas.
Nas jornadas de trabalho que são de turno, o MMG assegura a disponibilidade
telefônica por 12 horas diurnas (8 às 20h). Em caso de impossibilidade a resposta
telefônica vem assegurada pelo MMG da medicina de grupo.
Na ora noturna, no pré-feriado (depois das 22horas) e feriados está previsto a
intervenção do médico de continuidade assistencial em serviço e, em um horário
específico, também os MMG que desenvolvem os serviços de ambulatório “código
branco”.
O médico que é de turno no Hospital Comunitário tem a responsabilidade clínica
de todos os pacientes presentes no mesmo.
A descrição das atividades e funções do MMG estão anexas ao projeto.
Atividade clínica OsCo Presença dias/semana Hora/dia
MMG 5 dias/7 2/3
Médico de Continuidade 7/7 20 às 8h.
Assistencial – MCA
Atendimento telefônico 5/5 8 às 10h
diurno MMG ou Medicina + (pré-feriado até às 10h)
de Grupo
Médico de Continuidade Sábado e pré-feriado 8 às 10h
Assistencial depois das 10h e domingo
e feriados
MMG ambulatório código Sábado e pré-feriado 15 - 17h
branco Domingo e feriado 8:30 – 10:30h

PESSOAL DE ENFERMAGEM E TRABALHADORES SÓCIO-

SANITÁRIOS
 Inicialmente estão presentes 2 turnos de enfermeiros que funcionam também
para a “consolidação” da competência, e como dupla opinião na eventualidade de
dúvida assistencial. Ao término de seis meses de experiência se avaliará possível
substituição no horário noturno de um turno de enfermeiro, com um turno de
Trabalhador Sócio-Sanitário (OSS).
Os trabalhadores do turno matutino têm um suporte também de outros serviços
presentes no interior da Casa da Saúde (transportes internos, radiologia, etc...).
Fica presente um coordenador enfermeiro e um “gestor do cuidado” enfermeiro,
este último vinculado hierarquicamente ao PUASS.
A descrição das atividades e das funções dos trabalhadores estão anexas a este
projeto.
Atividade assistencial No. Presença Hora/dia
dias/semana
Coordenador enfermeiro 1 5/semana 7, 12
Gesto do Cuidado 1 5/semana 6
(referenciado ao PUASS)
Enfermeiros turno manhã 2 7/semana 12
Enfermeiros turno da tarde 2 7/semana 14
Enfermeiros turno noite 2 7/semana 22
Trabalhadores sócio-sanitários 2 7/semana 10
manhã
Trabalhadores turno tarde 1 7/semana 6
Trabalhadores noite 0 7/semana -

FISIOTERAPEUTAS
O número de fisioterapeutas contratados no Hospital Comunitário varia
conforme as necessidades dos usuários internados; serão os mesmos que acompanham
os usuários no domicílio, como acontece segundo as normas do protocolo de
Reabilitação Domiciliar 2012. O procedimento, as funções e a atividade dos
trabalhadores da reabilitação estão anexas ao presente projeto.

Atividade de Presença Hora/dia

reabilitação no Hospital Dias/semana
Comunitário
1 Fisioterapeuta 5 ou 6 em relação à 5/7
necessidade do paciente

EDUCAÇÃO DOS PROFISSIONAIS

O pessoal é treinado nos temas obrigatórios como a segurança da estrutura e dos
trabalhadores (anti-incêndio, plano de evacuação de emergência, BLSD [Basic Life
Support and Defibrillation], movimentação manual de cargas, risco biológico, etc...). O
pessoal das profissões de saúde, no segundo semestre de 2014, por sua vez foi formado
em modelos organizativos que venham desenvolver no interior da Casa de Saúde de tipo
grande, seja com formação residencial ou através de visitas de observação tomando
outra realidade regional (Forlimpopoli, Copparo, Benivoglio).
Se ofertam também alguns temas de aprofundamento, quais sejam:
- Reconhecimento dos sinais/sintomas de agravamento clínico do usuário.
- Instrumentos de acesso.
- Prontuário médico.
- Trabalho em equipe.
Em seguida, anualmente, a Estrutura de gestão deverá dispor de dossiê educativo
específico, seja multiprofissional ou individual, em referência ao desenvolvimento do
acompanhamento dos usuários e à abertura progressiva de diversas possibilidades de
cuidado.

CONEXÕES/INTERFACE COM CAMINHOS EXISTENTES

O Hospital Comunitário, como estrutura intermediária, se pode valer de
caminhos já existentes, especificamente:
- Aconselhamento ambulatorial de especialistas e diagnóstico instrumental
presentes no interior da Casa de Saúde.
- Aconselhamento de nutricionista para Alimentação Enteral, com a possiblidade
de ativar um serviço para o provisionamento de materiais específicos.
- Aconselhamento de enfermagem, para a gestão de situações relacionadas à
assistência (úlcera complexa, salvaguardas específicas) do pessoal de enfermagem.
Por outro lado existe a possibilidade de integração com os serviços existentes na
Casa de Saúde (Centro de Saúde Mental, ambulatório TAO [terapia anticoagulante
oral], consultório familiar, serviço de dependentes patológicos).
 O ACONSELHAMENTO ESPECIALISTA
O médico do Hospital Comunitário pode pedir o aconselhamento de um
especialista que está presente na Casa de Saúde. O tempo de espera para a interconsulta
varia de 1 dia a 7 dias; para o envio do pedido se utiliza o Sistema Informático do
Hospital Comunitário.

Abaixo as especialidades presentes na Casa de Saúde:

Especialidade Presença semanal
Cardiologia 6 dias/sem
Dermatologia 4 dias/sem
Endocrinologia 2 dias/sem
Fisiatria 4 dias/sem
Geriatria 4 dias/sem
Nefrologia 1 dias/sem
Oftalmologia 5 dias/sem
Odontogia 5 dias/sem
Ortopedia 5 dias/sem
Otorrino 3 dias/sem
Pneumologia 2 dias/sem
Urologia 1 dias/sem
Diabetologia 3 dias/sem
Cirúrgica 1 dias/sem
Terapia da dor 3 dias/sem
Radiologia 6 dias/sem
Ginecologia 5 dias/sem
Neurologia 1 dias/sem

RELAÇÕES
Encontra-se à disposição uma “Carta de Acolhimento” que contém as
informações úteis ao interno e sua família relacionadas à internação no Hospital
Comunitário. Na carta de Serviços é possível ver as informações que integram o
Hospital Comunitário. Em colaboração com Serviço de Qualidade está prevista uma
ficha informativa com avaliação da satisfação do usuário e familiares.
Se acredita fundamental um envolvimento da Associação de Voluntariado para o
suporte ao usuário e à sua família, prevendo atividade sócio relacional de
acompanhamento e de animação.
DOCUMENTAÇÃO DE SAÚDE, FLUXO INFORMATIVO E INDICADORES
DE ACOMPANHAMENTO.

Toda a documentação de saúde do paciente (eventual documentação de alta

hospitalar, pedido de internação pelo MMG, documentação pessoal do usuário) é
recolhida na Pasta Assistencial que compreende a avaliação inicial, o PAI [Plano
Assistencial Individualizado6] e as intervenções clínico assistenciais e a relação
conclusiva multiprofissional.
A Região Emilia Romagna elaborou um sistema de acompanhamento, hoje em
uso experimental em todos os Hospitais Comunitários, através de um programa de
informatização denominado SIRCO (Sistema informativo Regional Hospital
Comunitário) com objetivo de melhorar a qualidade das informações clínicas, e de
conseguir uma elevada homogeneidade na codificação de diagnósticos, intervenções e
procedimentos.
Semelhante à codificação DRG7 para o Hospital, através do fluxo SIRCO, é
possível coletar os seguintes indicadores:

INDICADORES DE PROCESSO
- Taxa de internação da população 65-74 anos e pós-75 anos.
- Taxa de re-internação no Hospital Comunitário para qualquer diagnóstico para
30 dias 65-74 anos e pós-75 anos.
- Taxa de internação no Hospital para cuidados durante a permanência no
Hospital Comunitário.
- Taxa de re-internação no Hospital para cuidados dentro de 30 dias de
permanência no Hospital Comunitário.
- No. De internações pelo Médico de Medicina Geral – MMG.
- No. De internação pelos Hospitais Gerais.
- No. De internação pela estrutura territorial residencial.
- Permanência média no Hospital Comunitário.

6
PAI, Plano Assistencial Individualizado, pode ser considerado equivalente ao Projeto Terapêutico
Singular.
7
Um Diagnosis-Related Group (DRG), em italiano Raggruppamento Omogeneo di Diagnosi ( acronimo
ROD), é um sistema que permite classificar todos os pacientes em alta hospitalar.
 - Permanência acima de 6 semanas, No. De outliers.
INDICADORES DE RESULTADOS
- Mortalidade durante a internação no Hospital Comunitário.
- Mortalidade até 72 horas do ingresso no Hospital Comunitário.
- No. De quedas no Hospital Comunitário (scala Conley).
- No. De lesões cutâneas surgidas no Hospital Comunitário e o índice do Push
Tool8 quando ocorre a lesão, e na alta hospitalar, Push Tool no ingresso se as lesões já
estão presentes (Braden).
- No. Da medida entre as 24 horas de dor e os índices de dor (NRS e/ou
PAINAD).
- No. De usuários e cuidadores que adquirem conhecimento e a capacidade de
cuidar de si (ADL).
- Medida no ingresso e na alta hospitalar da intensidade/complexidade
assistencial (TRI-CO + MEWS).
- Medida do grau de satisfação do usuários e dos familiares na alta hospitalar.

CONCLUSÕES.
A abertura do Hospital Comunitário em Castelfranco Emilia consiste em
qualificar a resposta assistencial do território, respondendo de forma mais tempestiva e
com maior propriedade às crescentes necessidades das pessoas com doenças crônicas.
A experiência já amadurecida no território oferece também a vantagem de se
inserir segundo uma lógica de rede, com outras estruturas presentes no território (CRA9,
centros diurnos....), de maior valor social ou sócio-sanitário.
O Hospital Comunitário se liga funcionalmente com outros processos que se
desenvolvem no interior das Casas de Saúde de tipo grande.
O projeto prevê uma experiência de 6 meses com acompanhamento sobre o
andamento dos indicadores e verifica a modalidade organizativa adotada.

8
O Push Tool é um sistema de monitoramento dinâmico onde se observa e se mede a pressão da lesão
cutânea. Classifica a lesão tendo em conta a área de superfície, e do tipo de tecido ferido.
9
Casa Residenza Anziani.
 Bibliografia

1. “L’ Ospedale di Comunità di Fanano” Documento approvato direzione Az. Usl

22/12/2014
2. “ Un nuovo approccio allo sviluppo della rete dei servizi di assistenza primaria e
la realizzazione degli ospedali di comunità in regione Emilia Romagna”
documento programmatico 2013-2015
3. Requisiti specifici per l’accreditamento Dipartimento Cure Primarie agenzia
sanitaria-sociale RER 18/05/2015
4. Linee guida per la compilazione e la codifica del Flusso SIRCO, versione 1.0 del
2015
5. "Domiciliarità & Residenzialità delle cure" L'Ospedale di Comunità: Linee
guida Fimmg
6. Procedura “Ammissione utente in Ospedale di Comunità” Dipartimento Cure
Primarie di Copparo
7. FE ; 2014
8. “Ospedali di Comunità: modelli organizzativi e indicatori di esito” dott. Andrea
Spanò Tesi Master di II livello per le funzioni direttive e gestione dei servizi
sanitari anno 2013/2014