Sunteți pe pagina 1din 5

Prezentare de caz

Pacientul NI, in varsta de 67 de ani, se interneaza pentru urmatoarele


simptome: deteriorare cognitiva moderata, neliniste psihomotorie, halucinatii
vizuale, iritabilitate, impulsivitate, tulburari sexuale, tulburari hipnice.

Antecedentele heredocolaterale:
Nu poate preciza.

Antecedentele personale patologice:


Denota faptul ca pacientul este dispensarizat psihiatric din anul 1998 si este cunoscut cu
interventii chirurgicale (amigdalectomie, apendicectomie, hernie inghinala dr. operata),
HBP (2012), AVC ischemic temporo-occipital dr. (2011), AVC hemoragic capsulo-
lenticulara stg. (2016), Tetrapareza cu predominanta hemiparezei stg., Hemianopsie
omonima stg., HTAE std. II cu insuficienta cardiaca.

Istoricul de viata:
Pacientul provine dintr-o familie legal constituita fiind al 5-lea copil dintr-o fratrie de 6.
A absolvit 8 clase elementare; este casatorit si are doi copii. A lucrat ca muncitor la
fabrica “Matasea”.
In prezent locuieste in mediul rural in loc. Sadu, impreuna cu fiica, sotia fiind plecata in
Germania.
Consum de toxice: consuma 10 tigarete/zi, alcool si cafea ocazioanal.

Istoricul bolii:
Denota faptul ca pacientul este dispensarizat psihiatric din anul 1998 cu Dg. “Tulburare
mixta de personalitate” pentru care a fost internat periodic in serviciul nostru,
urmand tratament sedativ si hipnoinductor.
In decembrie 2011, sufera un AVC ischemic temporo-occipital dr. trombotic, cu
hemipareza stg.
In aprilie 2012, pacientul se reinterneaza la psihiatrie cu Dg. “SPOD, sechele AVC
ischemic”, urmand tratament timostabilizator, antidepresiv, sedativ si hipnoinductor, cu
evolutie lent favorabila.
MMSE: 27
Din anul 2015, pacientul relateaza tulburari de memorie, fiind diagnosticat cu “Dementa
vasculara mixta, sechele AVC”, pentru care a urmat tratament neuroprotector,
vasodilatator cerebral, neuroleptic hipnoinductor.
MMSE: 14
In februarie 2016, pacientul sufera un AVC hemoragic capsulo-lenticular stg., cu
hemipareza dreapta si agravarea deficitului cognitiv, pentru care a urmat tratament
antidemential si neuroprotector in ambulatoriu.
MMSE: 10
La internarea din octombrie 2016- Dg. Dementa vasculara mixta, sechele AVC,
MMSE: 14.

Examenul somatic:
Tegumente si mucoase: teleangectazii la nivelul pometilor, tegumente palide,
translucide, lipsite de pilozitate la nivelul gambelor bilateral.
Ap. cardiovascular: zgomote cardiace slab perceptibile, TA:125/80 mmHg; AV: 72 bpm;
Ap. respirator: MV diminuat bilateral, raluri subcrepitante;
Ap.digestiv: abdomen marit in volum pe seama tesutului conjuctiv adipos,
dureros difuz la palpare.
Examenul psihiatric:
Mimica si gestica: hipomobile, accese de ras si plans spasmodic, mentine contactul
vizual, stereotipii oromandibulare, tremor distal discret;
Tinuta vestimentara: de spital, partial ingrijita,
Atitudine: cooperanta;
Contact verbal: spontan, discurs ineficient;
Constiinta: prezenta, insight absent;
Orientarea temporo-spatiala: dezorientat temporal, partial orientat spatial, orientat auto-
si allopsihic;
Perceptia: halucinatii vizuale, agnozie vizuala;
Atentia: capacitate scazuta de concentrare a atentiei;
Memoria: hipoamnezie de fixare si evocare;
Gandirea: flux ideativ partial coerent, saracia continutului ideoverbal, capacitate de
judecata si discernamant scazute;
Limbaj: disfazie amnestica si senzoriala:
Intelect: deteriorare cognitiva moderata;
Dispozitie: labilitate psihoemotinala,oscilatii dispozitionale;
Vointa si activitate: apraxie constructiva, functionalitate si autoconductie sever scazute,
Viata instinctula: tulburari sexuale;
Ritmul somn-veghe: pacientul prezinta insomnie partiala cu somn fragmentat, cu treziri
frecvente si dificultati de adormire.
Personalitate: modificata in context deteriorativ.

Examenul neurologic:
Tetrapareza cu predominanta hemiparezei stangi, hemianopsie omonima stg.,
mers spastic, disfagie pentru lichide si solide, Babinski pozitiv bilateral, ROT
rotuliene vii, ROT achiliene abolite bilateral, reflex palmo-mentonier prezent
bilateral, hipersestezie cutanata, incontinenta urinara.
Examenul psihologic:
Deficit cognitiv moderat (MMSE = 14 puncte) – diminuarea capacitatii de
reproducere a informatiei recente, capacitate scazuta de concentrare a atentiei, calcul
mental greoi, prezent doar pentru operatiile simple; apraxie constructiva, perturbarea
functiilor executiva (planificare, organizare, secventializare, abstractizare).
Dezorganizare vizuo-spatiala moderata (testul orologiului = 4 puncte).
Scala Reisberg (stadiul 5) releva un deficit cognitiv mediu spre sever (scaderea
judecatii, inceput de scadere a autonomiei, erori de biografie, diminuarea semnificativa
de autoingrijire si autogospodarire, incapacitate de supravietuire independenta in
comunitate).
Concluzii: observatia, interviul, documentele avute la dispozitie, alaturi de testele
psihologice evidentiaza prezenta unei simptomatologii de aspect deteriorativ de
intensitate medie.
Recomandari recuperatorii:
-tratament psiho-farmacologic;
-evitarea excitantelor cerebrale (alcool, tutun, cafea, cola);
-antrenarea abilitatilor cognitive;
-control periodic psihiatric si psihologic.

Tomografia computerizata craniana:


AVC sechelar in teritoriul ACP dr., mica colectie hematica capsulo-
lenticulara stg.; atrofie cerebrala.
Examenul de laborator: evidentiaza valori crescute ale TG, GGT
colesterol, in rest relatii normale.
Diagnosticul de sindrom:
Sindrom demential.

Diagnosticul pozitiv: Dementa vasculara mixta, forma moderata.

Coroborând datele anamnestice, datele clinice cu agravarea deficitului cognitiv post-


AVC, examenul psihiatric actual, investigaţiile (examenul neurologic, CT cranian,
examenul psihologic, analize medicale de laborator) am stabilit diagnosticul de Demenţă
vasculara mixtă.

Diagnosticul pe axe:
Axa I: Dementa vasculara mixta, forma moderata
Axa II:
Axa III: Sechele AVC
Tetrapareza cu predominanta hemiparezei stangi
Hemianopsie omonima stanga
HTAE std.II cu insuficienta cardiaca
Axa IV:
Axa V: GAFS = 35

Diagnosticul diferenţial:
Demenţa în boala Alzheimer
Simptomatologia a aparut secundar AVC cerebral ischemic. Există dovezi imagistice
pentru dementa vasculară.

Demenţa în boala Creutzfeldt-Jakob


Evoluţia simptomatologiei cognitive este rapidă post AVC, fiind prezente simptomele
piramidale. ( lipsa semnelor extrapiramidale, ataxiei, coreoatetoza, dizatrie, mioclonii)
Demenţa în boala Huntington, Parkinson
Nu există istoric de boală Huntington sau Parkinson.
Demenţa în alte boli specificate
Pacientul nu prezintă în antecedente o patologie care ar putea determina demenţă.
Delirium
Sunt afectate memoria, atenţia şi orientarea, dar acestea nu variază în timp, ci sunt
constant alterate. Câmpul actual de conştienţă este clar, iar durata simptomatologiei este
mai mare de câteva săptămâni.
Sindromul amnestic organic
Sunt alterate atât memoria recentă, cât şi cea de lungă durată pe un câmp clar de
conştienţă, dar sunt prezente tulburări de atenţie şi o deteriorare intelectuală globală. Nu
există antecedente sau argumente obiective în favoarea unei leziuni sau a unei boli a
creierului care să justifice acest diagnostic.
Pseudodemenţa
Lipsa elementelor depresive severe, fiind prezente semnele neurologice de focar.
Retard mental
Pacientul nu a fost diagnosticat în copilărie cu retard mental, iar funcţionarea socială,
profesională şi familială a fost adecvată de-a lungul vieţii până în momentul
îmbolnăvirii.

Evolutia si prognosticul episodului actual:


Pe perioada internarii a urmat tratament antidemential, neuroprotector, vasodilatator
cerebral, antipsihotic, neuroleptic sedativ, hipnoinductor.

Evolutia fiind lent favorabila.

Particularitatea cazului:
Evolutia agravata post-AVC, dar cu ameliorare clinica si psihometrica sub
tratament neuroprotector si antidemential.