MODIFICĂRI BIOCHIMICE IN AFECŢIUNI HEPATICE ŞI RENALE

A. Afecţiuni hepatice
Ficatul joacă un rol central în metabolismul intermediar glucidic, lipidic, proteic.
Este principalul organ responsabil de detoxifierea diferitelor medicamente. De
asemenea, ficatul intervine în sinteza şi secreţia bilei, cu rol în digestia şi absorbţia
lipidelor.
Unitatea funcţională a ficatului este acinul hepatic. Sângele pătrunde în acinul
hepatic prin sistemul port şi traversează sinusoidele către vena centrolobulară.
Hepatocitele din zona periportală (zona I), primesc cantităţi mari de sânge oxigenat, în
timp ce hepatocitele din jurul venei centrolobulare (zona III) primesc sânge care are o
cantitate mai mică de O2 şi care a schimbat deja diverse substanţe cu hepatocitele din
zonele I şi II. De aceea hepatocitele din zona a III-a sunt cele mai sensibile la anoxie şi
la diverse noxe.
Celulele din zona I conţin cantităţi relativ mari de enzime utile pentru diagnostic
(TGP, GGT, FA) în timp ce celulele din zona a III-a au o concentraţie mai scăzută de
enzime. Acest lucru explică de ce leziunile hepatice localizate centrolobular nu se
asociază cu creşteri semnificative ale activităţii enzimelor.

TESTE HEPATICE FUNCŢIONALE

Există un set de teste uzuale, de rutină, accesibile majorităţii laboratoarelor:
 Bilirubina totală, directă şi indirectă (BT, BD, BI)
 Teste pentru evaluarea integrităţii celulare: aminotransferazele –ALT
(TGP), AST (TGO), LDH (în special LDH 4 şi LDH5), glutamat
dehidrogenaza, ornitin-carbamiltransferaza (OCT)
 Teste pentru colestază: FA (fosfataza alcalină), GGT (gama-
glutamiltranspeptidaza), 5’NT (5’nucleotidaza);
 Teste pentru evaluarea funcţiei de sinteză a proteinelor: proteine totale,
albumina, colinesteraza (ChE)

Metabolismul bilirubinei
Bilirubina rezultă 80% din hemul din hematiile îmbătrânite şi 20% din hemul
neeritrocitar (mioglobină, citocromi, peroxidaze)
Hb→ Fe + Bilirubina
Bilirubina este insolubilă, deversată în sânge este transportată la ficat fixată pe
albumină; acreasta reprezintă fracţia numită bilirubină indirectă (neconjugată) - BI,
care nu trece filtrul renal.
În ficat bilirubina este conjugată cu acid glucuronic, sub acțiunea glucuronil
transferazei, rezultând bilirubină directă (conjugată) - BD, solubilă care se elimină
prin mecanism activ în bilă şi intestin. În intestinul gros, sub acţiunea florei
bacteriene, generează urobilinogen şi stercobilinogen (compuși necoloraţi) care prin
oxidare se transformă în urobilină respectiv stercobilină (compuşi coloraţi), care se
elimină prin materiile fecale. O mică parte din urobilinogen se absoarbe din intestin şi
prin vena portă ajunge în ficat, este captat în hepatocite și secretat din nou în căile
biliare, realizând circuitul enterohepatic al urobilinogenului. Din urobilinogenul
absorbit, o fracțiune mică nu este captată în hepatocite, ci prin venele suprahepatice
ajunge în circulația sistemică și de aici se elimină pe cale renală.
Astfel în mod normal în sânge BT - 0,6-1mg/dl, cu 75-95% BI şi 5-25% BD.
Creşterea bilirubinei sindrom icteric.
1. Icter cu hiperbilirubinemie neconjugată:
-A. Icter hemolitic - creșterea producției de bilirubină, cu predominanța bilirubinei
neconjugate
1. anemia hemolitică (sferocitoza ereditară, deficitul de glucozo –6–fosfat
dehidrogenază, siclemia);
- ficatul conjugă o cantitate mare de bilirubină → crește cantitatea de bilirubină
excretată prin bilă→ se formează mai mult urobilinogen în intestin→ crește și
urobilinogenul urinar.
2. Icterul neonatal:
- icterul fiziologic: apare în zilele 2-4 după naștere, datorită imaturității
sistemului hepatic de conjugare a bilirubinei, și durează 8-10 zile;
- icterul hemolitic: cauzat de incompatibilitatea în sistemul Rh între mamă și
făt – risc de afectare SNC (icter nuclear);
- B. sindroame genetice: sindromul Gilbert, sindromul Crigler-Najjar: deficit de UDP-
glucuronil transferază.
2. Icter cu hiprebilirubinemie conjugată și neconjugată:
- cauze: hepatite;
- capacitate hepatică scăzută de a prelua, conjuga sau elimina bilirubina;
-sunt crescute atât bilirubina neconjugată, cât și cea conjugată;
- urina este închisă la culoare (bilirubină prezentă), iar materiile fecale pot fi
decolorate (se formează mai puțin urobilinogen în intestin, obstrucția canaliculelor
biliare intrahepatice duce la scăderea cantității de stercobilină din intestin).
3. Icter cu hiperbilirubinemie conjugată:
- A. cauze: obstrucții ale căilor biliare intrahepatice (carcinom hepatic, ciroză
hepatică, ciroză biliară primitivă) sau extrahepatice (litiază biliară, cancer de cap de
pancreas);
- examenul urinii: bilirubină prezentă, urobilinogen scăzut/absent, materiile fecale
sunt decolorate.
B. sindroame genetice: sindromul Dubin-Johnson, Rotor (este afectat transferul
bilirubinei conjugate în canaliculele biliare).

Aminotransferazele
- repezintă markeri de citoliză, dozați de rutină pentru leziunile hepatice;
- nu sunt markeri strict specifici hepatocitelor: ALT se găsește și în mușchii scheletici
(în cantități de 10 ori mai mici), AST e localizat și în miocard și în muschii scheletici;
- Măsurarea ALT e mai sensibilă decât AST;
- ALT este localizată în citoplasmă, iar AST se găseşte atât în citoplasmă cât şi în
mitocondrii;
- în hepatitele acute creșterile activității transaminazelor sunt marcante (de 20-50 ori),
iar în hepatitele cronice creșterile sunt moderate;
- creșteri moderate pot apărea și în ciroza hepatică, colestază, cancer hepatic;
- AST are tendinţa de-a creşte mai mult decât ALT în fazele de cronicizare a unei boli
hepatice; aceasta denotă procesul de necroză care afectează unele hepatocite, cu
eliberarea fracțiunii AST din mitocondrii.
FA şi GGT
-aceste enzime sunt „ancorate” de membrana hepatocitului şi de aceea în leziuni
hepatocitare valorile acestor enzime sunt normale sau puţin crescute;
-ambele enzime cresc în colestază (prin mecanismul de inducție enzimatică), dar GGT
e mai specifică;
- GGT are activitate crescută și în cazul consumului cronic de alcool, sau al
medicamentelor antiepileptice;
- FA crește și în afecțiuni osoase (caz în care GGT are activitate normală).

Colinesteraza
-este cel mai sensibil marker de proteinosinteză hepatică;
-activitatea sa scade în afecţiuni hepatice înaintea scăderii albuminei serice;
- având un T1/2 de 14 zile, este utilă pentru evidențierea deficitului funcțional hepatic
instalat lent (nu permite detectarea insuficienței hepatice cu debut acut);
-activitatea sa e scăzută în intoxicaţiile cu insecticide organofosforate sau în cazul
deficitului genetic al enzimei.

Albumina
-în afecţiunile hepatice cronice sinteza albuminei este scăzută, iar concentraţia sa
plasmatică din sânge scade;
- furnizează date asupra progresului bolii;
- în formele acute de bolă hepatică valoarea albuminei serice este normală sau puţin
scăzută deoarece T1/2 al albuminei este de aprox. 20 de zile;
- când concentraţia serică ajunge sub 30g/l, presiunea oncotică scade foarte mult şi
frecvent apare ascita;
- valori scăzute se întâlnesc și în sindromul nefrotic sau în cazuri de malnutriție.

Factorii de coagulare
- leziunile hepatice cronice se însoţesc de o scădere a sintezei factorilor de coagulare
→ scade sinteza protrombinei → creşte timpul de protrombină (apare în stadii precoce
a lezării hepatice deoarece T1/2 a protrombinei este de aproximativ 6 ore)
- datorită T1/2 scurt (6-8 ore pentru factorul VII, de exemplu), factorii coagulării permit
detectarea și a unei insuficiențe hepatice instalate acut (ex. hepatită acută cu evoluție
fulminantă, cu necroză masivă a parenchimului hepatic)
- deficienţa de vitamină K datorată malabsorbţiei lipidelor (ce poate surveni la un
bolnav hepatic cronic datorită elaborării defectuoase a bilei) poate, de asemenea,
determina creşterea timpului de protrombină; se face testul cu vitamină K
(administrată parenteral): dacă timpul de protrombină se normalizează → ficatul e
integru; dacă timpul de protrombină rămâne prelungit→ leziune hepatică.

Imunoglobulinele
-sunt puţin specifice bolilor hepatice
- se dozează pentru evidenţierea sindromului imunologic ce însoţeşte o boală hepatică
cronică
-s-a constat creşterea IgA în ciroza hepatică, creşterea IgM în ciroza biliară primitivă,
creşterea IgG în hepatitele cronice active (agresive), dar fără specificitate absolută.
Markeri serologici
- pentru hepatitele autoimune se dozează anticorpi antinucleari şi anti ADN dublu
catenar (prezenţi în hepatita lupică), anticorpi LKM (liver kidney microsome) - anti
microzomali, anticorpi SLA (soluble liver antigen)-anti celula hepatică;
- anticorpii anti-mitocondriali sunt prezenți la peste 95% din pacienții cu ciroză biliară
primitivă (afecțiune de natură imună a căilor biliare intrahepatice);

B. Afecțiuni renale

- analizele biochimice pot releva o boală renală (glomerulară  tubulară);

- pot fi utilizate pentru urmărirea progresiei/regresiei bolii;
- mai puţin utile pentru detecţia cauzei afecţiunii renale.

I. Teste pentru funcţia glomerulară

Rata de filtrare glomerulară (RFG) - marker al numărului de glomeruli funcţionali

- se utilizează clearance-ul =UV/P (U- concentrația urinară, V- volumul urinar pe
minut, P- concentrația plasmatică).
- clearance-ul foloseşte o substanţă care este numai filtrată şi are în sânge o
concentratie constantă
- ca substanţe utilizate: creatinina (are avantajul că e endogenă), inulina;

Clearance-ul creatininei = 90- 10 ml/min ( la 20-40 ani, scade cu vârsta)

Clearance-ul depinde de cooperarea pacientului şi măsurarea corectă a volumului
urinar. Actual există formule de calcul ale clearance-ului estimat:

Clearance-ul Creatininei = [[140 - varsta(ani)]*greutatea(kg)]/[72*Creatinina serica

(mg/dL)] (valoarea obtinută se înmulțeste cu 0.85 pentru femei).

Creatinina – mai precisă;

- este sintetizată la nivel muscular din creatină și creatinfosfat;
- aproximativ 2% din cantitatea de creatină și creatinfosfat este convertită zilnic la
creatinină, printr-o reacție neenzimatică;
- cantitatea de creatinină formată este constantă și depinde de masa musculară a
persoanei;
- concentrația de creatinină sangvină este influențată doar de rata de excreție renală:
filtrare glomerulară și secreție tubulară (10% din creatinina urinară).
Concentraţia de creatinină serică:
- rămâne constantă în cursul vieţii (clearance-ul creatininei scade cu vârsta);
- se corelează cu rata de filtrare glomerulară la fel de bine ca şi clearance-ul
creatininei;
- este la fel de eficientă în depistarea afecţiunilor renale, ca şi clearance-ul creatininei;
Creatinina:
-scăderi fiziologice - în sarcină
- scăderi patologice – scăderi ale masei musculare (denutriţie, terapie cu prednison)
- creşteri (fără semnificaţie patologică): consum exagerat de carne, exerciţii fizice
susţinute, tratament cu cefalosporine, salicilaţi.
Creşteri patologice:
- boli renale acute şi cronice (care determină scăderea ratei de filtrare glomerulară);
- traumatisme musculare, hematoame importante (creşte şi CK);
- gigantism, acromegalie.

Ureea
- ureea este sintetizată la nivel hepatic, din amoniacul rezultat din dezaminarea
aminoacizilor;
- este eliminată prin filtrare glomerulară, urmată de reabsorbție tubulară și de secreție
tubulară.
- ca test de specificitate este inferior creatininei deoarece 50% sau mai mult din ureea
filtrată este reabsorbită pasiv la nivel tubular şi rata de reabsorbţie creşte dacă fluxul
urinar scade, ca de exemplu în deshidratare.
Creşteri ale concentrației sangvine a ureei:
 prerenală (tulburările trebuie tratate corect pentru că altfel insuficienţa
funcţională poate evolua către afecţiune intrisecă)
Mecanismele patogenice implicate presupun:
A. scăderea perfuziei renale care poate aparea in diferite situatii:
1. hipovolemia şi/sau hipotensiunea (stări de şoc) determină vasoconstricţie
periferică cu redistribuţie vasculară scăderea ratei filtrării glomerulare cu
funcţia tubulară normală  stimularea ADH şi a sistemului renină-AII-
aldosteron  excreţia unei cantităţi mici de urină (oligurie) cu o concentraţie
de Na scăzută  creşte reabsorbţia ureei  creşte cantitatea de uree din sânge
2. Insuficienţa cardiacă, când prin scaderea debitului cardiac, scade si perfuzia
renală, ceea ce va determina o reabsorbție mai mare a ureei cu creșterea
acesteia în sânge (administrarea diureticelor determină scăderi ale ureei
sangvine).
B. creşterea sintezei hepatice – regim hiperproteic
- catabolismul proteic crescut – traumatisme, arsuri,
inaniție.
 renală – IRA (insuficiența renală acută)/IRC (insuficiența renală cronică)
 postrenală – obstrucţie pe calea de eliminare a urinii – litiază
Scăderi ale concentrației sangvine a ureei:
- malabsorbție;
- afecțiuni hepatice severe →crește concentrația amoniacului.

Cistatin C
- este un polipeptid mic, care face parte din familia inhibitorilor de cistein-proteaze;
- este produs de toate celulele nucleate la o rată care nu e influențată de inflamație sau
de alt proces patologic.
- este eliminat din plasmă prin filtrare glomerulară și reabsorbit în tubii proximali,
unde este și metabolizat;
- nivelurile sale plasmatice nu sunt influențate de dietă, masa musculară, vârstă, sex;
- valorile sale plasmatice reflectă mai bine funcția de filtrare a rinichiului decât ureea,
creatinina sau clearance-ul de creatinină.

SDMA (symmetric dimethyilarginine)

acest derivat metilat al argininei este sintetizat si la nivel renal (sub actiunea unei
metiltransferaze) intervenind in scăderea capacității celulelor renale tubulare în
captarea argininei și implicit scăderea sintezei oxidului nitric. Deci SDMA moduleaza
cantitatea de NO de la nivel renal, influențând astfel motricitatea vaselor intrarenale.
Este un compus hidrosolubil, care se elimina numai renal și care reflecta cel mai bine
capacitatea de filtrare glomerulara. Crește din primele etape ale IRC, când ureea și
creatinina sunt încă normale.
nu a intrat incă în uz curent.

II. Teste pentru funcţia tubulară

Diferite afecţiuni care influenţează funcţia tubulară afectează abilitatea
rinichiului de a concentra şi acidifia urina, sau determină scăderea reabsorbţiei de
aminoacizi, glucoză, PO4- etc. Afecţiunile pot fi congenitale (foarte rar) sau dobândite.

 Teste
- cromatografia aminoacizilor urinari - aminoacizii plasmatici sunt filtrați
glomerular dar sunt ulterior reabsorbiti, astfel încât nu se elimină urinar. Prezența lor
in urina denotă fie o tubulopatie, fie un defect genetic în calea de metabolizare al
acelui aminoacid;
- glucoza urinară: glicozuria apare la pacienții diabetici, când glicemia depășește
pragul renal (180 mg/dl) sau la pacienții cu afecțiuni ale tubilor renali proximali
(scade pragul renal, se poate însoți de glicemie normală).
- RBP (retinol binding protein) este un peptid mic, implicat în transportul sangvin al
vitaminei A. La nivel renal este filtrat, dar la nivelul tubilor proximali este reabsorbit
si catabolizat de celulele tubulare astfel încât în mod normal nu este prezent în urină
De aceea depistarea sa în urina denotă o afectare tubulara.
- dozare Ca 2+ (scăzut)
- dozare PO43- (crescut)
- dozare PTH (crescut)
- fosfataza alcalină (crescută)
- pH urinar
- osmolalitate urinară (N: 50-1250 mmol/kg). Osmolalitatea urinară depinde de
capacitatea rinichiului de a produce o urină foarte diluată sau foarte concentrată. În
insuficienţa renală scăderea capacității de a concentra urina apare în stadii relativ
tardive.
 Test de privare de apă
normal osmolalitatea plasmatică nu se modifică în cursul privării organismului de
apă, în timp ce osmolalitatea urinară creşte> 800mosmol/kg H2O
patologic – osmolalitatea plasmatică creşte iar capacitatea rinichiului de a concentra
urina scade – scăderi ale secreţiei ADH sau rinichiul nu răspunde la ADH
 Test cu DDAVP (1-deamino-8-D-Arg-vasopresina)– împreună cu testul de
privare de apă permite distincția dintre poliuria datorată deficitului de vasopresină
și poliuria de cauză renală.
 Test de aciditate urinară

III. Alte teste de evaluare a disfuncției renale

Proteinuria
- glomerulul filtrează aproximativ 30 mg/l proteine; majoritatea proteinelor filtrate
sunt reabsorbite la nivelul tubilor proximali; rinichiul elimină proteine proprii produse
de celulele tubulare (proteine Tam Horsfall). În final se elimină < 150 mg/zi.
Proteinuria poate fi:
- glomerulară – când se elimină proteine cu GM crescută (proteine care au trecut
printr-un filtru deficient)
- tubulară – când se elimină proteine cu GM mică (proteine filtrate dar nu reabsorbite)
- postrenală – inflamaţii a căilor urinare.
Valoarea proteinuriei nu se asociaza cu severitatea bolii renale.
O serie de proteine (amilaza, proteina Bence Jones, hemoglobina, lizozimul,
mioglobina) sunt filtrate dar nu sunt nici catabolizate în celulele tubulare, nici
reabsorbite şi se elimină în urina finală fiind utile clinicianului pentru evaluarea
diferitelor afecţiuni

Sindromul nefritic
- are ca substrat o inflamație a parenchimului renal, cu atingere predominant
glomerulară;
- în majoritatea cazurilor are la bază un mecanism imunologic;
- proteinurie < 3,5g/24h,
- sediment urinar: hematurie cu hematii dismorfe, cilindrii hematici;
- edeme, hipertensiune;
- scade RFG, cresc concentrațiile sangvine ale ureei și creatininei;
- anemie;
- markeri inflamatori: C3, C4, complexe imune circulante;
- markeri ai afectării autoimune: Ac anti-MBG (membrană bazală glomerulară) Ac
antinucleari, Ac anti ADN dublu catenar.

Sindromul nefrotic
- proteinurie masivă > 3,5g/24h, de tip glomerular;
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie → edeme;
- hiperlipemie – niveluri crescute de trigliceride și colesterol;
- afectarea hemostazei : hipercoagulabilitate și tendință la tromboze;
- ureea și creatinina plasmatice în limite normale;
- SN impur: hipertensiune arterială, hematurie, concentrații crescute de uree și
creatinină.

Insuficiența renală acută

- sindrom acut de deteriorare a funcțiilor renale;
- poate avea cauze prerenale (hipovolemie, scăderea debitului cardiac, vasodilatație
periferică), renale ( glomerulonefrite, pielonefrite, necroza tubulară acută, leziuni
vasculare cu ischemie renală, medicamente nefrotoxice), postrenale (obstrucții ale
tactului urinar, traumatisme vezicale).
- oligurie (< 400ml/24h);
- creșterea concentrației ureei și creatininei;
- tulburări ale echilibrului hidroelectrolitic și acido-bazic;
- proteinurie și hematurie în grade variate;
- poate evolua spre IRC sau poate fi urmată de restabilirea funcției renale.
În cazul unei IRA trebuie făcută diferenţa între IRA funcţională şi IRA organică:

IRF IRO
U/P uree >8 <3
U/P osmolalitate >1,2 (>1,5) <1,1
U/P creatinină >40 <20
Na urinar <20 >50
Osmolalitate urinară >500 <350
Na urinar/K urinar <1 >1
FENa <1 >1
FENa (fracţia de excreţie a Na) = (UNa x Pcreat/ Ucreat x PNa) x 100

Markeri pentru cercetare în IRA:

N-GAL (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin) – creşte în stadii precoce ale bolii
renale, cu 24-28 ore înaintea creşterii creatininei; valori crescute ale N-GAL se
asociază cu leziuni ale ansei si tubului colector; este de asemenea, marker de
monitorizare a bolii renale acute, de stadializare;
KIM1 (kidney injury molecule1)
L-FABP (liver-free fatty acid binding protein)
IL18 (interleukina 18)

Insuficiența renală cronică

- sindrom clinic ce rezultă din pierderea progresivă a funcției renale;
- uree, creatinină, acidul uric 
-scade sinteza calcitriolului (activitate redusă a cholecalciferol 1α hidroxilazei)
– scade calcemia (prin reducerea absorbției intestinale)
- hipocalcemia → hiperparatiroidism secundar → creşte fosfatemia, creşte
compensator fosfataza alcalină;
- acidoză metabolică: incapacitatea rinichiului de elimina ionii de amoniu;
- scade catabolismul unor hormoni sau rinichiul devine insensibil la acţiunea acestora;
- scade sinteza de eritopoietină → anemia.