Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
IP Curs 2 Stud PDF
IP Curs 2 Stud PDF
1
Prevalenta simptomelor in stadiu avansat
al cancerului
Astenie 95%
Durere 80%
Constipatie 65%
Dispnee 60%
Insomnie 60%
Greata/varsaturi 50%
Depresie 50%
Confuzie 45%
Inapetenta/anorexie 80%
DUREREA!
Albert Schweitzer
DEFINITIE
Durerea acută durează de obicei atât cît durează afecţiunea care a provocat-o,
sau cu ceva mai mult (zile sau săptămani).
Durerea neuropatică
prin afectarea cailor de conducere
(periferice sau centrale)
CARACTERIZAREA DURERII
Localizarea
Intensitatea
Caracteristicile temporale
Calitatea
DURERE -LOCALIZAREA DURERII
Definiţie
Evaluare = abilitatea de a
diagnostica şi de a face un plan de
tratament iniţial
(R.Twycross)
Evaluarea durerii in Ingrijirea paliativa
La sfarşitul evaluării, medicul trebuie să fie apt să
aprecieze dacă durerea (OMS):
• este cauzată de boala de bază (cancer), de tratament/
altă patologie asociata?
• este nociceptivă, neuropatică sau mixtă?
• este functionala (crampa, colica)?
• caracteristici?
• care este impactul durerii asupra vietii pacientului?
• este sau nu însoţită de elemente importante de suferinţă
psihologică, sociala, spirituala?
• are impact negativ asupra familiei/ aparţinătorilor?
24
Principii de evaluare a durerii
cronice
• Dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se
evaluează separat
• Pacientul trebuie crezut întotdeauna
• Impactul durerii
4. Masurarea durerii
5. Cauzele durerii
29
Elemente cheie in evaluarea durerii
30
3. Descrierea durerii
Nu uitati de conceptul de durere totala care
include aspectele
Fizice
Sociale
Emotionale
Spirituale
Masurarea durerii
Intensitatea durerii trebuie masurată!!!
Scale uni- şi multidimensionale:
unidimensionale: măsoară intensitatea, “cantitatea” de
durere :
Ex: verbală, numerică, analog vizuală (cea mai frecvent folosită)
Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale
32
Scala analog vizuală (SAV)
DAR...
“Describing pain only in terms of its intensity is like describing
music only in terms of its loudness.”
von Baeyer CL; Pain Research and Management 11(3) 2006; p.157-162
Auto-evaluarea
Persoane fara un deficit cognitiv sau de Scala de evaluare numerica Validitate si exactitate crescute pt
comunicare semnificativ Scala de evaluare verbala persoanele in varsta
Si Scala de evaluare numerica (1-10) Poate fi utilizata in caz de deficit cognitiv
Persoane cu un deficit cognitiv sau de usor/moderat
comunicare usor spre moderat Orientarea verticala, fata de cea orizontala,
ar putea ajuta la evitarea unei interpretari
gresite in cazul unei dereglari orientarii
vizual-spatiale (ex. in cazul pacientilor cu
infarct)
Validitate si exactitate crescute pt
persoanele in varsta
• Durerea
-localizare -factori precipitanţi
-iradiere -factori agravanţi
-de când e prezentă -factori care uşurează
-progresivitatea -impact asupra:
-severitate activităţii
-calitate somnului
-durată stării psihice
42
Lista de control pentru evaluare
DURERE (II)
43
Concepte privind analgezia în medicina
paliativă
48
CONCLUZII
• Exista multiple criterii de clasificare a durerii:
temporal , mecanism de producere, localizare,
raspuns la tratament…
• Cunoasterea caracteristicilor diferitelor tipuri
permite orientarea adecvata a tratamentului
• Utilizarea tratam.durerii conform scarii de
analgezie OMS ---rezultate >90% cazuri
• Durerea totala – pacient + familie
(apartinatori)!
49
EVALUAREA DURERII
-detaliere-
Anamneza
Factori care agravează percepţia durerii:
In principal:
ca prognostic (evaluare timp de
supravietuire!) sau
ca modalitate de admnistrare a medicatiei;
Reevaluarea
durerea neuropatică
durerea incidentă
alterarea funcţiei cognitive
suferinţa psihologică mare
mecanismul inadecvat de reacţie la stress
Evaluarea durerii si…
a altor simptome
ESAS (Sistem de evaluare simptomatica Edmonton)
Serie de 9 scale analog vizuale (SAV), pentru:
durere
oboseala
greaţă
depresie
anxietate
somnolenta
apetit
stare de bine
dispnee
o SAV suplimentară
Pacientul apreciază intensitatea fiecărui simptom de 2 ori pe zi, la orele
10,00 si 18,00.
Se trece într-un grafic.
ESAS
Instrument valid de evaluare simptomatică →3 cerinţe:
să poată fi completat de către pacient
să fie simplu, să asigure complianţa şi să poată fi completat de pacienţi cu diferite
statusuri de performanţă
să dea informaţii utile, provenite din diferite servicii de îngrijire paliativă
Avantaje:
îmbunătăţeşte continuitatea îngrijirii, funcţionând ca un limbaj comun între
diferitele discipline medicale, uşor de aplicat şi usor de interpretat de către toţi cei
implicaţi în îngrijirea pacientului
controlează eficienţa diferitelor tratamente, fiind util şi ca sistem de audit clinic
ajută educaţia în îngrijirea paliativă, facilitând înţelegerea relaţiilor dintre
simptomele evaluate
ESAS
Doze maxime si forme farmaceutice
Treapta I: AINS + Paracetamol
Paracetamol: 4-6 grame/zi
Diclofenac: Voltaren, Arthrotec 150-200mg/zi
Ibuprofen: Nurofen, Paduden 2,4 g/zi
Naproxen:1,1g/zi
Indometacin:150mg/zi
Piroxicam: 20-40mg/zi
Doze maxime si forme farmaceutice
Treapta II
Codeina: 240-360mg/zi
Dextropropxifen:Co-proxamol
Tramadol:Tramal,Tratul, Urgendol, 400 mg/zi
Dihidrocodeina: DHC 240-360mg/zi
Pentazocina: Fortral – NU se indica pt. tratam
durerii cronice – ef .sec. psihomimetice
Doze maxime si forme farmaceutice
Treapta III
Morfina: Vendal, MST, Sevredol
Hidromorfon: Palladone
Fentanyl: Durogesic, Dolforin, Fentanyl TTS
Alfentanyl
Metadona: Sintalgon
Oxycodon: Oxycontin, OxyNorm
Buprenorfina: Temgesic
Petidina : Mialgian
AINS
Preferabil cu T1/2 scurt
Doza minima eficienta
Numar minim administrari/zi
Ibuprofen-max 2,4g/zi
Diclofenac max 150-200mg/zi
Indometacin max 200mg/zi
Cele cu T1/2 lung(Naproxen(1,1g), piroxicam
(40mg) meloxicam (15mg) mai putin indicate
Efecte secundare AINS
Dependente de doza
Tub digestiv-epigastralgii-hemoragie
digestiva
Renal retentie HE-necroza tub papilari
Scad agregarea trombocitara
Cresc riscul de accidente vasculare( cele
selective)
Interactiuni medicamentoase
Risc crescut de singerare in adm concomitenta cu:
Antagonisti vit K
SSRI
Glucocorticoizi
Farmacologia opioida
Durata efectului unui preparat cu
“ eliberare imediata”
4–6 ore po / pr
Mai scurt in cazul administrarii
extradigestive
Stare stabila( concentratie plasmatica) dupa
4–5 perioade de injumatatire
Stare stabila - dupa 1 zi (24 de ore)
Efectele opioidelor
Analgezie
Sedare
Depresie respiratorie
Greaţă / vărsături
Scad funcţia cardiacă
Mioză
Constipaţie !
Toleranţă
Dependenţă (sindromul de abstinenţă)
Dozajul oral de rutina
(preparate cu eliberare imediata)
Codeina, tramadolul
doza q 4-6 h
Ajustati doza zilnic
usoara / moderata - se creste 25%–50%
severa / necontrolata - se creste cu 50%–100%
Ajustati mai rapid pentru durere severa si
necontrolata
Codeina
Codeina este adesea combinată cu paracetamol
(acetaminofen) ca analgezic de treapta a II-a
Suferă metabolizare extensivă în ficat, în glucuronizi,
în cea mai mare parte inactivi
Aprox. 10% este O-demetilată de către CYP2D6
în morfină, care este considerată substanţa activă din
tratamentul cu codeină
Codeina are afinitate slabă pentru receptorii μ
(miu)
Acţiunea (utilă) antitusivă a codeinei se pare că
se datorează legării de un alt receptor
DIHIDROCODEINA
Preparat cu eliberare retard la 12ore
Existent in dozaje de 60,90,120mg
Doza maximă este de 360 mg pe zi
Utilizat pe treapta doua a scării OMS
Tramadol
Analog sintetic
Doza maximă zilnică este 400 mg
(divizată)
Agonist slab pe receptorii μ
Timp de înjumătăţire mai lung decât
morfina (6 ore) - Vârful de concentraţie (si
de efect) după administrarea orală nu
apare înainte de 2-3 ore (mai mult decât
pentru morfină)
Dozajul oral de rutina
(preparate cu eliberare extinsa)
TRECEREA DE LA TRAMADOL LA
MORFINA
• Dozele de TRAMADOL se vor
divide la 10 pt. a stabili doza
echianalgezica de Morfina
IMPORTANT !!!
Titrare morfina
• Daca prima, primele doze produc sedare intensa se
poate reduce doza cu 50% si sa facem mai lent
titrarea
• Daca doza initiala nu produce deloc analgezie, doza
urmatoare se creste cu 50%
• In mod normal dozele se cresc zilnic (30-50-
100%)pana se obtine analgezia optima
IMPORTANT !!!
Trecerea de pe treapta II pe
treapta III
Se calculeaza doza zilnica echivalenta
Daca durerea a fost necontrolata se creste
doza cu 30-50 %
Doza zilnica se divide la 6 pentru calculul dozei
morfinei cu elib imediata (de adm. la 4 ore),
sau la 2 pentru doza morfina cu eliberare
prelungita (la 12 ore).
CONVERSIA dintr-un alt opioid cu
OPTIONAL
Fentanyl transdermal
Dozajul de breakthrough
Se utilizeaza opioizi cu eliberare imediata
1/6 din doza pentru 24-h
Se repeta dupa ce Cmax a fost atins
po / pr la 1 h
SC, IM la 30 min
IV la 10–15 min
A nu se folosi opioizi cu eliberare lenta
Cai de administrare ale opioidelor
• Per oral (po)
• Parenteral – S.C. (sub cutanat), I.M., I.V.
– In bolus
– In perfuzie continuă
• Transdermal
• Intrarahidian
• Rareori altele: transmucos
ALEGEREA CĂII DE
ADMINISTRARE
• Efect dorit
– Potenţa analgetica
– Durata de aparitie a analgeziei si a analgeziei maxime
• Durata tratamentului
• Terenul pacientului (dorinţa pacientului)
– Starea biologică
– Caracteristici anatomice
• Să păstrăm independenţa pacientului
• Să nu producem suferinţă iatrogenă
• Să evităm efectele secundare legate de calea de
administrare
• Se poate administra tratamentul pe mai multe căi
concomitent
AVANTAJELE ADMINISTRĂRII PER OS
Invazivă
Administrarea “în bolus”este dureroasa +
concentraţia plasmatică este variabilă în timp
Reduce independenţa pacienţilor
La administrarea în perfuzie continuă, necesită
dispozitive de administrare şi supraveghere
ADMINISTRAREA ÎN PERFUZIE
CONTINUĂ
Alternativă pentru administrarea formelor cu
absorbţie dirijată la pacienţii cu incompetenţă
digestivă
Concentraţie plasmatică constantă
Mai puţin invazivă datorită fixării unui cateter
s.c. sau i.v. de durată
Frecvent folosite morfina, hidromorfon ,
oximorfon.
ISCC (Infuzia subcutana continua)
INDICATII
Calea orala inabordabila
Greata si varsaturi intratabile / disfagia
Astenie marcata
Durere necontrolata
Tulburari ale nivelului de constienta
Ultimele ore sau zile de viata
CONTRAINDICATII
Refuzul pacientului
Trombocitopenie severa
Anasarca
Orice arie cu limfedem
Zone recent iradiate
Zone cu infectie/inflamatie
Zone cu solutii de continuitate tegumentara
Proeminente osoase
Situsuri tumorale
Pliuri cutanate
AVANTAJELE ISCC
Mentine nivele plasmatice constante fara “varfuri
“ si minime ale concentratiei sgv
Uşor de administrat la aproape toţi pacienţii
Puţin invazivă
Ritmul de perfuzare poate fi uşor modificat
Se pot administra mai multe medicamente
concomitent(miscibile ,neiritante , stabile in
solutia rezultata )
Asigură o independenţă bună (utilizare
confortabila la domiciliu )
DEZAVANTAJELE PERFUZIEI
CONTINUE SUBCUTANATE
Antiemetice Haloperidol,Metoclopramid
Levomepromazina, Cyclizina
Analog somatostatina Octreotidul
Sedative Midazolam, FENOBARBITAL
Antihistaminice Prometazina, Hidroxizin
Corticosteroid Dexametazona
H2-antagonisti Ranitidina,Famotidina
Anticolinergice Atropina,Scopolamina
NSAID Ketorolac
Diuretice Furosemid
Bifosfonate Clodronatul
Compatibilitatea substantelor in
OPTIONAL
seringa
NICIUN PREPARAT CU
ABSORBŢIE DIRIJATĂ, NICI
FENTANYLUL TRANSDERMAL,
NU SE ÎMPARTE ÎN DOZE MAI
MICI DECÂT CELE ORIGINALE
(deci nu taiem plasturele Fentanyl!)
La ce trebuie sa fim atenti?
Tipul de durere
Opoid responsiva (nociceptiva viscerala)
Opioid semiresponsiva
-Nociceptiva somatica
- Neuropatica
Opoid rezistenta (crampa musculara)
La ce trebuie sa fim atenti?
Efecte secundare
Tranzitorii
• Greata varsaturi-de la începutul tratamentului până
la 3-7 zile – adm. Metoclopramid
• Sedare - Dispare în câteva zile (2-5)
• Halucinatii - Dacă sub tratament sunt severe se
impune schimbarea opioidului
• Retentie urinara - Se impune aplicarea sondei
vezicale
Efecte adverse permanente
• Constipatia - Unul dintre cele mai frecvente
terapia laxativă – pe tot parcursul tratamentului
opioid
• Xerostomia – Persistent - hidratare p.o. bună
• Dependenta fizica Nu este asociată cu dependenţă
psihică; Intreruperea bruscă a medicaţiei duce la
sindromul de abstinenţă
• Toleranta
Efecte adverse accidentale
Depresia respiratorie
Narcoza
Miocloniile
Efecte adverse ocazionale
Pruritul
Transpiratia
Bronhospasmul
Mioza
La ce trebuie sa fim atenti?
Functia renala
90%–95% eliminate prin urina
Deshidratare, blocaj renal , blocaj hepatic sever
- se creste intervalul dintre doze,
-doza daca apare oliguria or anuria
-OPRITI dozajul de rutina al morfinei
- FOLOSITI numai prn (la nevoie)
CONCLUZII
• PENTRU UN TRATAMENT ANTIALGIC
EFICIENT TREBUIE SĂ ŞTIM:
– CE
– CÂT
– CUM
– CUI
• NOUA LEGE A OPIOIDELOR OFERĂ
OPORTUNITATEA UNUI TRATAMENT
ANTIALGIC CORECT ŞI DECI EFICIENT
CONCLUZII
Selecţia opioidelor are în vedere
Agoniştii puri
Profilul efectelor secundare
Costul
Preferinţa pacientului
Preparate retard sau condiţionarea preparatului
Formele lichide cu administrare orală
Morfina este optiunea optimă în termeni de
cost-eficienţă
Metadona este din ce în ce mai folosită în SUA pentru
efectul de lungă durată şi costul scăzut, ca şi pentru
efectul antagonist pe receptorii NMDA.
MITURI DESPRE OPIOIDE
•Morfina determina depresie respiratorie
•Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul este aproape
•Pacientii care primesc morfina dezvolta addictie
•Morfina are efecte secundare inacceptabile
• Doza de opioid necesara pentru controlul durerii este aceeasi pentru
aproape toti pacientii
•Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil
•Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea mijloacelor de
analgezie in stadiile terminale
•Daca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va fi eficient
• Morfina face rau organismului si grabeste moartea
•Este indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul este
inconstient sau in faza terminala
•Opioidele se administreza numai in cancer
Mit
Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul este
aproape
Realitate
Realitate
•Riscul de addictie (dependenta
psihologica) la pacientii cu durere
este mic.
•! Diferita de dependenta fizica
Mit
Toleranta la opioide se dezvolta rapid
Realitate
Realitate
•Raspunsul la analgezice opioide este
individualizat
•Doza optima este doza care produce analgezie
cu efecte secundare tolerabile
Mit
Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil
Realitate
•Ingrijirea paliativa a demonstrat ca opioidele au
efect analgezic si in administrare orala
•Realitatea clinica este un argument in plus
pentru studiile care au dovedit ca preparatele cu
eliberare structurata sau patch-urile sunt
eficiente
Mit
Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea
mijloacelor de analgezie in stadiile terminale
Realitate
•Morfina nu are doza maxima, de
aceea pe parcursul evolutiei bolii doza
poate fi crescuta pentru obtinerea
efectului analgezic
Mit
Daca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va
fi eficient
Realitate
•Raspunsul la opioide este
individual
•Daca un opioid nu este eficient
se schimba cu altul
Mit
Morfina face rau organismului si grabeste moartea
Realitate
•Opioidele nu afecteaza nici un organ si pot fi
administrate timp indelungat
•Opioidele se utilizeaza ani de zile pentru
durerea din afectiuni cronice non-oncologice
•Morfina nu ucide
Mit
Este indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul
este inconstient sau in faza terminala
Realitate
•In cazul pacientilor in faza terminala este
mai bine sa presupunem ca durerea este
inca prezenta si sa continuam administrarea
regulata a medicatiei, asigurandu-ne astfel
ca moartea este cat mai putin dureroasa
posibil
Mit
Opioidele seadministreza numai in cancer
Realitate
•Decizia de folosire a opioidelor trebuie
dictata de severitatea durerii, nu de tipul
bolii
•Folosite in osteoartrite, dureri ale
coloanei vertebrale, durere
postoperatorie, fracturi, traumatisme,
durere neuropatica
Bariere in accesul la opioide
teama excesiva de adictie / dependenta
teama medicilor de a fi cercetati legal si
pedepsiti
tratamentul durerii nu e privit ca o prioritate in
sistemul sanitar
lipsa de educatie in terapia durerii sistemul
educational
evaluarea inadecvata a problemei la nivel
guvernamental
bariere administrative in prescriere (reguli
stricte)
proceduri complicate de inregistrare a medic.
Noua legislatie
•Orice medic cu libera practica poate
prescrie
•Nu exista restrictie pentu anumite
patologii
•Se pot prescrie concomitent 3
opioide/forme farmaceutice
•Controlul efectuat de autoritati sanitare
•Nu mai e nevoie de autorizari speciale
Bariere in accesul la opioide
Traditional Modern
• petidina • alte opioide
• durata scurta de actiune • durata de actiune lunga
• injectabil • alte cai de administrare
• doze mici • doze eficiente
• la nevoie • regulat
• postoperator, acut, nu • acut, cancer, SIDA,
cronic afectiuni cronice
• in spital • spital, acasa, hospice, ONG
• fara evaluare • evaluarea durerii