VICTOR PAPILIAN

MANUAL
PRACTIC DE DISECTIE
VOLUMUL II.
DISECTIA VISCERELOR, A SISTEMULUI
NERVOS CENTRAL,
DESCOPERIRI,
NOTIUNI DE TEHNICA ANATOMICA

EDITIA III

REVAZUT.A. SI COMPLETATA DE:

I. G. RUSSU V. V. PAPILIAN
conferentiar preparator

SIBIU
EDITURA DACIA TRATANA" S. A.
1946

www.dacoromanica.ro
 VICTOR PAPILIAN

MANUAL
PRACTIC DE DISECTIE
VOLUMUL II.
DISECTIA VISCERELOR, A SISTEMULUI
NERVOS CENTRAL
NOTIUNI DE TEHNICA ANATOMICA

EDITIA III

REVAZUTA $1 COMPLETATA DE:

I. G. RUSSU V. V. PAPILIAN
conferentiar pieparator

SIBIU
EDITURA DACIA TRAIANA" S. A.
1946
www.dacoromanica.ro
 Disectia viscerelor (Splanchne)
Cu alta ocaziune (Vol. I) am atras atentia asupra importantzi, ce
prezinta actualmente studiul viscerelor. Aratarn atunci cà desi diseP-
tiunea clasicà punea maximum de valoare pe pnepararea membrelor
capului, progresele chirurgiei cat i neoesitatile medicinei interne i-au
schimbat directiamea; astfel ca in stadiul de azi al stiintelor medicale,
studiul prin disectiune al visoerelor constitue cel mai important capitol
din invatamantul anatomic.
Flea a vrea, prin aoeasta scurta introduoere sá discreditam oelelalte
regiuni studiate, insistam insä asupra deosebitei atentiuni pe care elevul
trebue sa o aiba la prepararea i intelegerea visoerelor.
Nu vom intra in descrippunea lor detaliata, caci am depasi cadrul
aoestui manual; ne simtim insa obligati a arata aci toate caracterele lor
macroscopice i topografioe, care pot fi vazute in sala de disectie,
ramánând ca putinele detalii ce nu se pot vedea pe preparatiunile de
mai jos, sa fie demonstrate pe piese speciale din muzeul institutului.
Atragem atentiunea incaodata cá oele mai multe detalii se pot vedea
in sala de disectie, daca lucrul este intocmit sistematic.
Cnedem nimerit sa adaugam cu aceasta ocazie, ,ca" operatiunea pre-
pararii organelor, neoesitata de studiul structurii sau al oonfig-uratiei
interioare, se faoe adeseori in mod diferit de oel intrebuintat in autopsie,
la medicina legalä sau anatomia patologica. Aoeasta este datorita fap-
tului cä altele sunt neoesitatile anatomiei i altele ale celorlalte studii.
In timpul din urma am amplificat disectia visoerelor in sensul el ele
vor fi studiate odata in situ", asa cum se gásesc in cavitatile trunchiului
apoi pe masa eviscerate. In felul aoesta disectia anatomica propriu
zisá se va oompleta, studentul va avea o noua perspectiva, va putea gasi
noi detqlii anatomice i totdeodata sa-si insuseAsca o parte din tehnioele
folosite la autopsii.

Studiul viseerelor In cadavru

Aoest studiu va Inoepe prin cavitatea toracica. ()data cu cavitatea
abdominalä va fi studiata i excavatia pelviana.

www.dacoromanica.ro
4

Stadial organelor foracice

Afarg de organele aoestei cavitgti, va trebui sà studiem i formapiunile,
cane iau parte la alcatuirea cutiei toracice.
Planul de studiu poate fi schematizat in urmatoarele puncte:
Pregatirea plastronului sterno costal.
Deschiderea toraoelui.
Studiul plastronului sterno-costal.
Studiul pleurei si al plamanilor.
Studiul rnediastinului anterior i posterior.

I. PREGATI REA PLASTRONULUI STERNO-COSTAL

Aoeasta operatiune are ca scop studiul plastronului sterno-costal, inainte
ca el sa fie ridicat pentru deschiderea toracelui. Se procedeaza astfel:
Desinserarea mwhilor. Dela disectia peretilor toracid ì abdominali
au ramas inserati, pe peretele anterior al toracelui mai multi muschi,
care vor treb.ui acum desinserati i ridicati complet, operatiune necesarg'
nu numai preparä.rii plastronului sterno-costal dar i studiului insertiunilor
acestor muschi.
Mai intâi se ridica pectoralul mare, desprinz'andu-1 de pe stem, cla-
vicula si de pe primele sase cartilagii costale. La fel se procedeazg Cu
pectoralul mic, inserat pe coasta a 5-a, a 6-a, a 7-a si apendicele xifoid
oblicul inare de pe fata externa a ultimelor 7-8 coaste i la urma
dinfatul mare de pe fata externà a coastelor.
Resturile insertiunilor costale ale muschilor ne dau o fig-urg foarte
demonstrativä.
De desernnat: Toracele, spatiile intercostale si insertiile muschilor toracici.
Sfudiul ligamentelor anferioare ale articulatiunflor sferno - costale.
Prepararea aoestor ligamente se poate face dupg ridicarea muschilor
preoedenti (vezi fig. 372, Ar.).
Curatind in dreptul fiecarei articulatiuni, resturile musculare, ligamen-
tele anterioare ne apar ca niste evantalii stralucitoare intinse intre card-
lagiile costale i stem.
Tot acum studiem articulatiunea sterno-costo-claviculard, la formarea
careia participa: primul cartilagiu costal, sternul i clavicula. Preparkm
ligamentul sterno-clavicular anterior, subvire i luaus, dupg cum ti aratI
numele, dela stern la claviculg (extremitatea interna a elaviculei la prima
piesä a sternului), apoi ligamentul interclavicular, destul de rezistent,
siituat deasupra furculipei sternale i trains dela o claviculk la alta. In

www.dacoromanica.ro
partea externä. §1 inferioarà a articulatiei, lucräim ligamentul costo-cla-
vicular, care merge dela claviculà la primul cartilagiu costal (vezi fig.
383 Ar.).
De desemnat: Ligamentele anterioare ale articulatiunilor sterno-costale.
Studiul spatillor Intercostale II al arterel mamare interne. Examenul
spatiilor interoostale trebue efectuat in modul urmä.tor:
1. Spatiile intercostale pot fi divizate in douäl päirti deosebite: o por-
ti/une anterioarä. cuprinsl intre cartilagii (spatiile intercartilaginoase) §i.
o alta cuprinsa intne coaste (spatiile intercostale propriu zise).
Pentru chirurg este foarte important sa" cunoascd ingtimea acestor spatii; ma-
surändu-le vedem, cA spatiile intercostale au peste tot aproape aceeasi inältime
(cam z cm), pe cand patiile interchondrale (intercartilaginoase) au aceeasi
inältime numai la primele patru 2-lea, 3-lea Si 4-lea); apoi inältimea lor
diminueaza din ce in ce, Cu cdt mergem in jos, iar la ultimele spatii cartilagiile
sunt fuzionate aproape in toata intinderea lor, rdirranând indepärtate numai pe
o rnia portiune in vecinAtatea sternului.
Concluziunea chirurgicald este urmätoarea: pe când in primele patru spatii
interchondrale se poate interveni pentru ligatura arterei mamare sau pentru
punctia pericardului, färà a rezeca (täia) cartilagiul costal, dela al 5-lea spatiu
in jos interventinunile nu se mai pot face, fiirä rezectiunea cartilagiilor costale.
2. In fiecare spatiu intercostal se gäsesc cei doi mu,schi intercostali,
intre care sunt cuprinse vasele i nervii intercostali. Inainte de a-i scoate,
observäm urmatoarele:
In partea anterioara, aproape de stern, muschii sunt perforati de
ramuri arteriale i nervoase, care provin din vase-le si-nervii intercostali;
asemeni ramuri perforante se gasesc i in partea laterala; orificiile de
iesire au importanta lor In practica;
Intr'un spatiu intercostal ambii. muschi. (interoostalul intern i eel
extern) sunt vizibili, caci pe and interoostalul extern se intinde dela
extremitatea vertebrall a spatiului numai p5.nà la articulatia chondro-
sternalä, interoostalul intern pleaca chiar dela stern i merge inapoi
Onà la unghiul coastelor. La partea anterioara a spatiilor, dam deci
de muschiul intercostal intern, iar la partea posterioara de intercostaluI
extern. Deosebirea intre oei doi muschi se face usor: cel extern are
fibrele indreptate in jos i inainte, iar oel intern le are in sen,s invers
adica in jos
De desemnat: Cutia toracicii, spatiile intercostale, muschii intercostali.
3. Se separa in parbea anterioara cei doi intercostali i apoi se ridica
interoostalul extern, desinseea.'n.du-1 de pe cele doua coaste adjaoente

www.dacoromanica.ro
6

despá'rtindu-1 de oel intern in toata intinderea. Separarea se face usor

(mai usor in partea posterioara), cad intre oei doi muschi exista un
strat de vesut celular. Se studiaza insertiunile intercostalului extern (oca
superioara pe buza externa a marginii inferioare a coastei imediat
superioare; oca inferioara pe marginea superioarl a coastei imediat sub-
jaoente).
In partea posterioara a spatiului se prepará vana, artera si nervul
intercostal suprapuse; pentru aceasta intoarcem cadavrul pe una din
laturi i inoepand de aci, pubem urmari vasele i nervul in toata intin-
derea spatiilor.
Acum se studiaza insertilie interoostalului intern (cea superioara se
face pe marginea inferioara a coastei superioare, iar cea inferioara pe
marginea superioara a ()pastel. inferioare). Tiebue sa preciza.'m ca pa-
chetul intercostal vasoulo-nervos merge inapoi intre cei doi interoostali,
iar inainte /titre fascioolele interoostalului intern.
Ridicánd intercostalul intern in parbea cea mai anterioara a spatiului,
dam peste artera mamara' interna, care este situata la o clistanta variabila
de stern, distanta ce creste dela primul la al saselea spatiu (la 10 mm in
primul spatiu intercostal, la zo mm in al 6-lea).
Desinseram interoostalul intern separIm de pleura parietalä,
care se pune astfel in evidenta; intre pleura i muschi exista un strat
celular (fascia endotoracica), care usureaza. separarea. Pleura este
in intervalul dintre ooaste, dar adera de fata lor interna. Putem prepara
printre ooaste fundul de sac inferior al pleurei; pentru aoeasta examinam
In par-tea inferioará a toraoelui, diafragmul i inserfile lui costale, foarte
evidente prin intermediul spatiilor intercostale i rectunoastem fundul de
sac pleural, dupa aspectul lui lucios i albicios, oontrastánd cu fibrele
musculare rosii ale diafragmului. Putem urmari aoest fund de sac dela
nivelul oelui de al 7-lea cartilagiu costal pIna la coasta i i-a, mide pre-
zinta punctul oel mai decliv, iar de ad pkà la nivelul apofizei trans-
verse a primei vertebre lombare. Pentru a face posibil aoest studiu
trebue sà intoaroem cadavrul pe una din laturi.
Numerotarea coastelor. Nu treoem mai departe pána oe nu ne dam
seama de forma toraoetui (vizihila in totalitate), de caracterele macro-
soopioe ale spapilor interoostale i pkà ce nu faoem numerotarea
coastelor, observInd raporturile primei coaste, ascunsa de clavicula, cu
vasele subclaviculare. Se va insista asupra ooastei a it-a si a iz-a ascunse
In partea posterioara a toraoelui.
Prepararea pleurel costale. Prepararea pleurei costale se face des-

www.dacoromanica.ro
 7

prinzindu-o si la nivelul coastelor. Pentru aoeasta mergem cu scalpelul

.sau mai-bine cu o razusä, chiar pe fata interna a coastei, separándu-o
cu usurinta de pleura pe toata intinderea ei. Dupl ce am separat toate
coastele de pleura parietala, aoeasta ne apare liberal, iar in partea
inferioara, putem vedea si mai bine, printre spatille intercostale i re-
pauzand pe diafragm, fundul de sac pleural sau sinusul inferior (costo-
difragmatic) i o parte din fundul de sac pleural anterior. Daca aoesta
din urma nu se poate observa bine acum, va fi pus in evidenta d.upl
ridicarea plastronului stemo-costal.
Acteseori pleura este aderenta de coaste prin procese inflamatorii; in
aoeste cazuri separarea ei este foarte dificila%

DESCHIDEREA TORACELUI

Principiul conducAtor. Spiv deosebire de metoda dasica preconizatä

pentru deschiderea toraoelui, care consta in ridicarea i indepartarea
completa a plastronului chondro-sternal, prooedeul intrebuintat de noi
in sala de disectie este altul; el permite studiul proiectiunii organelor
int)elegerea raporturilor dintre ele i plastronul sterno-costal. Dupa
acest prooedeu plastronul este numai rasfrânt, fad. a fi scos complet,
iar la trebuinta este repus la locul lui.
Secliunea coastelor. Clavicula a fost taiata la disectiunea gâtului; ne
ralmáne acum sa sectionam coa.stele dupa ce mai intAi le-am separat de
pleura', separatie ce se face usor cu razusa sau cu scalpelul. Sectiunea
ooastelor se face cu costotomul (fiecare coastä fiind taiata aparte), de-a-
lungul a doua Unii oblic indreptate de sus in jos si dinauntru inafara.
Linia de sectiune pleaca sus dela nivelul primei coaste, la o distantä de
2 cm de stern si merge in jos si inafara /Ana la coasta a i z-a, táind, In
ambele parti, primele io waste la o distanta din ce in ce mai mare de
stem; coastele a ix-a si a iz-a ramán intacte.
Rldicarea si rgstrAngerea plastronuful sferno-costal. Acest timp se exe-
cuta." prinzánd extremitatea superioara a stemului cu clestele Farabeuf
tea:gaud in sus. Prin faptul ca mai exista insertiuni musculare pe
clavicula ori pe stern, dar mai ales din cauza ligamentului sterno-peri-
cardic, care leaga pericardul cu fata posterioarl a sternului, rasfrángerea
intámpinä oarecare rezistenta. Cu un cutit mare taiern toate aderentele,
tinándu-ne strâns de fata posterioara a sternului; acesta se deslipeste u.sor
si rasfrángerea se executa lesne. In tot timpul operatiunii cutitul urna-

www.dacoromanica.ro
8

rete plastronul osos, pentru ca nu cumva sä. lezeze pleura sau pericardul.
Pe másurá ce räsfrângerea inainteazä, ne apar, in partea inferioará,
fasciookle musculare ale diafragrmilui inserate pe stern si pe ooaste;
de obicei ele nu impiedecá operatiunea (räsfrangerea plastronului), in.
care and ele s'ar opune, sectionäm fascicolele sternale, dupl ce mai
intai am examinat insertiile lor si hiatul dintre ele. Acum cavitatea
toracica este larg deschisä, plastronul sterno-costal fiind dat in jos si.
fixat pe abdomen.
Reconstituirea cutlet toracice. Aceasa operatic, foarte neoesará pentru
studiul proiectiunii organelor, se faoe readucand plastronul sectionat la
locul lui. Pentru a reda forma toracelui (bine inteles cu aproximatie) va
trebui sä" potrivim segmentele fiecärei ooaste si sà le fixám intre ele.
Pentru fiprea segmentelor am imaginat niste sooabe (analoage cu cele
din chirurgie), cu varfurile ascutite, care sà pätrund'ä cu usurintá in
tesutul osos al coastelor. Dupä ce am pus la loc plastronul si am fixat
segmentele oostale, toraoele capátá aproape forma lui normalá si proiee-
tiunea organelor poate fi usor inteleasá. and vrem sá disecám in pro-
fu.nzimea cavitätii toracioe, scoatem scoabele si rásfrangem plastronul;
iar cand vrem s'a" studiem .ck nouà proiectiune, readuoem plastronul si-1
fixäm. In lipsa scoabelor despre care am vorbit, putem fixa segmentele
costak, printr'o bucatá de sfoará sau de sarrná, introdusI printr'o gaurá
fácutá in fiecare segment osos; mal putem faoe aceastà fixare printe-un
ac introdus pe sub periostul ambelor segmente costale.

III. STUDIUL PLASTRONULUI STERNO-COSTAL

Fata anterioará a fost studiatä., ne rámane de examinat fata posterioarà
expusà prin fIsfrangerea in jos a plastronului osos. Pe ea observà'm:
Mulchlul triunghiular (Fig. 586. N.) al sternului se prezintá ca o
lamä ttiunghiularä, care merge dela apendioele xifoid si. partea inferioarä
a oorpului sternal la fata posterioarà si. marginea inferioará a oelui de al
3-lea, 4-lea, 5-lea si al 6-lea cartilagiu costal.
Fascicolele sternale sl costale ale dlafragmulul. Aoeste fascioole
se observá pe fata posterioará a plastronului costal, ele pot fi uneori
rupbe din cauza rásfeangerii.
11-hatul dlafragmatIc sternal $1 sterno-costal. Fascicolele musculare din
cliafragm, cane se inserá pe stern, formeazá douäl grupe separate pe linia
medianl printr'un mic spatiu, pe unde tesutul celular subperitoneal se

www.dacoromanica.ro
 9

oontinuä Cu cel prepericardic; aoest spatiu poartI numele de hiatul sternal.

Intre fascicolele sternale si cele costale se aflä de asemeni un hiat, prin
care pleura vine in contact cu peritoneul.
Pe plesele unde fascicolele sternale au fost rupte prin räsfrângerea plastro-
nului, se vede un mare hiat cuprins intre fascicolele costale, prin care apare
tesutul grAsos subperitoneal.
4. Raporturile artereI mamare Interne cu muschlul trlunghlular. Aoeste
raporturi se väd cu usurintä urmärind artera in jos pe fata posterioarä
a plastronului sterno-costal; ea trece inaintea muschiului.
Prepararea ligamentelor posterloare ale articulallunllor plastronulul.
Preparatia aoestor ligamente se faoe ridicand in sus muschiul triunghiular
si punand in evidentä fata posterioarä a aoestor ardculatiuni. La
nivelul articulatiei sterno-costo-claviculare se preparä ligamentul sterno-
clavicular posterior, intins dela extremitatea internä a claviculei la prima
piesä a sternului; la nivelul articulatinnilor chondro-sternale se preparà
ligamentele radiate posterioare.

IV. STUDIUL PLEUREI 51 AL PLAMANULUI

Studiul pleurei si al plämänului este foarte complex, dar si foarte

important. Ca once seroasä pleura are douä foite: una parietalii §i. alta
visceralg (lipitä de plämás,n); o parte din pleura parietalä (pleura costald)
a fost disecatä; s'au väzut atunci rapoartele ei cu coastele. Dar pleura
parietalä mai are inafarä de portiunea costalä., o portiune diafragmatia
si una mediastinalii. La locul lor de unire se formeazI niste funcluri de
sac sau sinuri pleurale, a cäror dispozitiune si raporturi trebuesc cunos-
cute fiind de mare utilitate in chirurgia toraciel si. abdominalä.
Inafarà de configuratia exterioarä, si internä a plämanilor, trebue sä
studiem si raporturile scizurilor. Vom proceda in modul urmä.tor:
Separarea pleurei de pericard. 1. Prepararea pericardului. La deschi-
derea toraoelui nimic nu ne face sä deosebim pleura de pericard, din
cauza tesutului celular lax care le inveleste. Acest tesut umple spatiul
cuprins intre stern si pericard, spatiu cunoscut sub numele de spatiul
prepericardic sau sterno-pericardic.
Dacä scoatem tesutul celular gräsos din partea inferioarl si mijlocie
a regiunii si ne nitäm cu atentiune, observäm o membranä rezistentä,
care se deosebeste de pärtile invecinate prin aspectul fibros si prin

www.dacoromanica.ro
Io

ooloarea ei alba mata; aceasta membrana este pericardul. Partile inve-

cinate sunt formate de pleure, care sunt aooperite de tesut celular; pe
cadavrele fara pleurezie, ele ne apar, dupà ce au fost curatite, ca niste
foite subtiri i translucide.
Prepararea fundulul de sac pleural anterior (sinul pleural costo-me-
dlastfnal anterior). Pleura este aplicata pe pericard, de care va trebui so
separam, dupa ce am gäsit planul de clivagiu dintre cele doua membrane.
Aoest plan este usor de gasit in partea inferioarä ridickd cu sonda cane-
lata, tesutul celular peripleural i odata cu el i fundul de sac (sinul
pleural) anterior. In aoest plan de clivagiu mergem cu separarea in sus,
de-a-lungul marginii anterioare a pleurei, pânä la nivelul uncle vasele
mari ale mediastinului ies din pericard. Insist asupra faptului cà numai
marginea anterioara a pleurei trebue lucrafa' fara a merge prea mult
lateral. Preparanea pleurei mai sus, adica pâtia la domul ei, este grea
caci imprejurul ei se afla un abundent tesut celular plin cu ganglioni,
in care se gäsesc i vinele di.afragmatioe. Acest tesut celular mascheaza
pleura, pe care, daca o urmarim cu atentie, o vedera trecAnd inafara
vaselor.
Prepararea fundulul de sac inferior (sinul pleural costo-dlafragmatic).
Mai greu este de disecat pleura in jos si inapoi, de-a-lungul difragmului,
unde ea este foarte aderenta. Aceastä operatic trebue facutä cu multà
atentie pentru a nu strica nimic.
Pang acum am preparat marginea anterioara a pleurei, cunoscuta sub
numele de sinul anterior (costo-mediastinal, caci la acest nivel pleura
toracica se continuá cu oea mCdiastinalä) i marginea inferioara.' cunos-
cutà sub numele de sintil costo-diatraginatic (pleura oostala se continua
cu oea diafragmatica).
Studiul raporturilor pleurel cu pericardul. Examinind piesa noastra
vedem cá numai o mica" portiune din fata anterioara a pericardului nu
este aooperitä de pleura. De pe acum chiar putem sti cá fata anterioara
a pericardului are douk portiuni: una retropleurala, acoperita de pleura
o alta liberái. Deocamdatä" vom stadia aceasta ultima portiune (liberä").
Ea are o forma triunghiularä, cu baza cam de 15-18 mm si are o deosebità
importantä, cad reprezintà singura portiune direct accesibila a pericardului,
nefiind acoperita nici de pleura' nici de plamani (fig. 231, V. I.).
Putem studia proiectiunea ei pe peretele sterno-oostal, repunánd pla-
stronul la loc. Vedem cà numai o micg parte din portiunea liberg a pencar-

www.dacoromanica.ro
 II
dului este vizibil printre cartilagiile oostale de partea stanga, restul
ei fiind situ.at inapoia sternului.
Proiectiunea exacta ne arata a baza triunghiului rgspunde cartilagiilor
coastei a -6-a Si a 7-a; marginea dreapta marginii stangi a sternului; iar cea
stangg depaseste putin articulatiile chondro-sternale. Prin acest triunghiu se
face in punctia pericardului. Artera mamarà interna este situatg cam la
15 -20 mm inafara marginii sternale.
Prolectlunea fundului de sac anterior si inferior. Aoeste proiectiuni se
vad foarte bine pe -piesa aooperita de plastronul sternal. Dacä vrem
ca preparatia sa fie mai demonstrativa, introduoem o serie de aoe cu
gämalie (cu capetele oolorate) in fundurile de sac pleurale, fixAndu-le
prin aoest mijloc in pozitia lor norm,a1ä; lar conturul lor este desemn.at
de gandáliile acelor. Dack examinäm acum figura, vedem cà oele doua
pleure determina un X, din cauta traiectului lor diferit (fig. 229, V. I).
Sinai costo-mediastinal anterior, Sinurile costo-mediastinale anterioare sunt se-
parate in partea superioard printr'un spatiu triunghiular; ele se apropie la ni-
velul celei de a 2-a coasta stangd, scoborind alipite unul de altul de-a-lungul
marginii stangi pang la nivelul coastei a 4-a stangi, cand se separg din nou.
Dupa cum vedem ele desemneazg cloud triunghiuri alipite prin varful lor. In
triunghiul superior sau timic (mai mic) se gaseste timusul la copil si tesutul
celular care-I inlocueste la adult; In triunghiul inferior sau pericardic (mai mare)
se gäseste pericardul (raport foarte important pentru stabilirea matitätii precar-
diace absolute).
Traiectul sinului anterior este diferit la dreapta si la stanga. Sind drept
pleacd de pe fata posterioara a furculitei sternale (fetisoara articulara), scoboara
oblic p.and la marginea stangg a sternului la nivelul celei de a doua articulatii
chondro-sternale stangi si descinde panä la a 4-a articulatie chondro-sternala
stanga, aci se incurbeazg inafarä pang' la a 6-a articulatie chondro-costala. Sinul
stdng, plecat tot dela furculita sternald (fetisoara articulara), scoboara de-a-
lungul marginii stangi a sternului pang /a a 4-a articulatie chondro-sternala",
apoi se inflexeaza Inafara., spre a se continua la nivelul celei de a 7-a articulatii
chondro-sternale cu sinul inferior.
Sims! costo-diafragmatic inferior pleaca dela al 7-lea cartilagiu costal Si sco-
boat% aproximativ oblic (mai intai obfic si apoi orizontal) dinainte inapoi
si de sus in jos. Ca sal-i intelegem dispozitiunea sa nu uitam ca oblicitatea coa-
stelor este inversa dinapoi inainte si de sus in jos, asa cA directia sinusului se in-
cruciseazg Cu cea a coastelor. Sinul se gaseste pe linia mamilara la nivelul
coastei a 8-a: pe linia axilarg la coasta a ro-a, iar pé linia scapularg la coasta
a 12.-a.
Daca-I urmarim dinapoi inainte, Il vedem plecat dela vertebra r-a lombara
(apofiza transversa), de aci merge orizontal de-a-lungul coastei a 12-a si a rr-a,
apoi urcg incrucisand coasta a 9-a, a 8-a si a 7-a, de unde se uneste Cu sinul
costo-mediastinal anterior.

www.dacoromanica.ro
I2

Raporfurile dinfre pl5m5n1 si fundurlle de sac pleurale. Sooatem aoele

introduse in fundurile de sac pleurale, prin al caror intermediu putem
simti plmnii. Prin transparenta aoestor funduri de sac putem vedea
raporturile lor Cu marginea pulmonar..
Proiectiunea marginitor plamtmului. Marginea sternala a plamânului drept
rgspunde in general sinului respectiv, de care ramáne separata printr'o distantà
de 10-15 mm In expiratiune si o distantd si mai micg in inspiratiune. Marginea
sternalg a plgmanului stâng are aproximativ aceleasi raporturi, numai ca nivelul
coastei a 4-a prezintg o scobiturg (scobitura cardiack), pentru care plgrnanul se
depgrteazg de sinus.
Marginea inferioarg a plgrnânului e cu mutt mai departatá' de sinul respectiv
(3-9 cm). Aceastg distantd se mgreste in expiratie si se micsoreaz4 in inspiratie.
Prepararea pleurel medlasflnale. Prepararea pleurei mediastinale se
face continuand inapoi separarea fundului de sac pleural anterior de
pericard, operatiune usurata prin prezenta unui bogat strat de tesut ce-
lular. In timpul lucrului ne dm seama de prezenta unei formatiuni trans-
versale, mergand dela mediastin la pläman, i acoperita de pleura; este
pediculul pulmonar.
Deasupra pediculului putem deslipi pleura, introducand mana pang
la ooloana vertebral.. Sub pedicul insa, mana -nu mai poate merge plra
la coloana vertebrala, fiind opritä de un ligament vertical, numit liga-
mentul triunghiular, aoesta se insera cu varful pe pediculul pulmonar,
cu baza pe convexitatea diafragmului, cu o margine pe mediastin i cu
alta pe plamán (fig. 227. V. I).
Demonstrarea ligamentului triunghiular se face prin deslipirea pleurei
mediastinale dinainte inapoi. Trebue sà mentionam el de partea stangl
aceastä deslipire este mai dificila, drumul de urmat End mai lung
(prezenta inimii), iar pleura mediastinall Taai stráns lipita de pericardul
fibros. Totusi cu atentie, deslipirea se poate efectua si se evidentiaza
lama de tesut conjunctiv, ce intra in constitutia ligamentului triunghiular
intre cele doua foite pleurale ale sale (provenite din pleura mediastinala
In portiunea subhilara). Preparatia aoeasta se poate executa bilateral.
Intre cele doua pleuri mediastinale se gäseste mediastinul.
Recunoa*terea vaselor marl dela baza inlmii. Tragem inafara de várful
__
pulmonului i fara nicio preparatie specialà, putem recunoaste, mai
intai vdna cavd superioard , iar mai sus de ea trunchiurile vdnoase brachio-
cefalice, care o formeaza: la stánga vinei cave se gä'seste aorta. Deocam-
data ne multumim Cu atat, vom reveni cu preparatia mai tirziu.

www.dacoromanica.ro
 13

Prepararea freniculul 0 a vaselor diafragmatIce superloare. Nervul

Irenic este situat inaintea pediculului pulmonar, aplicat chiar pe peri-
card. Il recunoastem cu usurintä preparlm in totalitate.
De acum chiar observäm 61: i. Frenicul drept are o directiune verticald si e
In raport (In sus cu'vana cavä" superiOarg, iar in jos cu pericardul. 2. Frenicul
stang are o forma curliá, fiind nevoit a conturna jalma; e In raport in su q cu
aorta (se poate simti prin intermediul pericardului), iar In jos cu pericardul.
AlIturi de frenic se gäsesc vinele dialragmatice superioare, care tre-
buesc urmärite in sus p&nä la trunchiurile brachio-oefalice.
Studiul hilului 0 al pediculului pulmonar. Hilul se gIseste pc fata in-
ternI a plämlnului, mai aproape de marginea lui posterioarä. Prin hil
pAtrund in plä'mân organele care formeazI pedicula pulmonar. Acesta
este compus din artera indmonaril, vinele ptdmonare, bronchia cores-
punzaloare, arterele ci vinele bronchice. Tragem plImânul puternic
inafarI, depärtándu-1 de mediastin; ridicArn apoi pleura care inconjoarä
pediculul i ne apar pe primul plan vinele pulmonare, pe al doilea plan
artera pulmonara , inapoia lor, bronchide, pe care le vedem numai inde-
pIrtând vasele i inapoia bronchiilor se gIsesc vasele bronchice pe care
nu le vedem acum.
Deschiderea cavitItilor pleurale. Adeseori aceastä operatiune este im-
practicabilI in sala de disectie, cele douI foite pleurale (parietall
visceralä) fiind unite prin aderente patologice.
Presupunem Ca' avem o piesI normalä. Punem la loc plImánul, care
fusese indepIrtat i examinIm fundul de sac anterior; facem o inciziune
la partea inferioarI a aoestuia, iar de aci cu foarfecele mergern in sus
inapoi, cItre marginea posterioarä.
Introducem mâna sau o spaturá in cavitatea astfel deschisI si des-
lipim plämánul in totalitate. Avem inaintea noasträ foita parietalä in
intregimea ei i foita visoeralI strâns lipitä de plIman. In sus studiem
domul pleural, iar in jos si inainte fundurile de sac.
TrägAnd plàmnul inafarä vedem (din nou) intre fata sa internI
pleura mediastinalI, ligamentul triunghiular (foita pleuralI anterioarä)
cu forma sa net triunghiularI, a cIrei bazI atinge adesea difragmul.
Examenul fetei externe a plamânilor. Proiectiunea scizurilor pulmonare.
Dupà ce am deschis cavitatea pleuralä, fixIm marginea anterioarä
inferioarä a plämlnilor cu ace cu gàmàlie, ca pentru pleurI i examinäm
fata lor externI. Primul lucru, care ne izbeste privirea este prezenta
scizurilor: una pentru plImânul stâng i douk pentru cel drept. DacI ele

www.dacoromanica.ro
4
n'au putut fi evidentiate din cauza aderentelor patologice, le diseclm
artificial. Putem studia i proiectiunea lor pe plastronul sterno-costal.
Pentru aoeasta intoarcem trunchiul pe partea dreapta i examinánd scizura
st.Ingä, vedem cä corespunde cam oelui de al 5-lea spatiu interoostai
(fig. 229-230. V. I).
Proiectiunea scizurilor. Proiectiunea acestor scizuri este In medie urmkoarea:
a) scizura ttingcl incepe inapoi la a 3-a coastä (extrernitatea superioarà), si se
termina inainte pe coasta a 6-a la nivelul liniei axilare); b) scizura °Mica dreapta
âncepe ca si precedenta inapoi la a 3-a coasta (extremitatea vertebral') si se ter-
mina inainte pe fata internà a coastei a 6-a (la nivelul liniei axilare); c) scizura
accesorie dreapta se desprinde din precedenta in al 4-lea spatiu intercostal si
urca inspre coasta a 3-a.
Pentru scizurile plämlnului drept, intoaroem trunchiul pe partea stáng5..
Sfudiul fetei interne a pl5mAnului. Studiul fetei interne a plämánului
ne aratà cä el vine in raport inaintea hilului cu pericardul, in cane se
aflà mima i vasele mari ce pleacä dela ea (mediastinul anterior); por-
tiunea fevei interne situatä inapoia hilului este in raport cu mediastinul
posterior (carie nu se poate vedea).
Scoaterea plSmAnilor din cavitatea toracicä se faoe intr'un mod deo-
sebit de oel practicat in autopsiile dela medicina legalä i anatomia pato-
logicl. Fiecare plämán este extras aparte dupä ce a fost deslipit de
pleura parietalà, astfel ea' pleura mediastinalá rämáne la locul ei. Cu
mIna sooatem mai intai várful din domul pleural si mergem cu des-
lipirea pläminului de sus in jos panä" la pedicul; apoi în partea infe-
rioará, dieslipirn prin tractiuni, baza plämánului de pleura mediastinalà.
Plámanul este legat numai pi-in pedicul, ti sectionäim aproape de hil
(pentru a nu tia pneumogastricii) si-1 sooatem afará.
O privire de totalitate asupra mediastinulul. Dupà ce am soos plämánii
din cavitatea toracicA, ne apare mediastinul, care este spatiul cuprins
intre cele daifa' pleuri mediastinale si are o formg alungità. Studiul lui
va fi fäcut ulterior. Acum vom recunoaste pericardul, ca un sac cu baza
pe diafragm i várful superior; din el pleacä vasele mari. Recunoa-
stem acum trunchiurile vânoase brachio-oefalice, vásna cavä, vasele pul-
monare. In partea lui posterioará se vede, prin transparenta pleurei,
ooasta., esofagul i vána azigos. Repet cà toate aoestea trebuesc recunos-
cute inainte de a inoepe studiul lor.

www.dacoromanica.ro
 15

Studlul fundurllor de sac posterloare ale pleurel (sinusurile costo-dia.-

fragmatice posterioare). Fundurile de sac posterioare provin din refle-
xiunea pleurei costale pe cea mediastinalà (sinurile costo-mediastinale)
si pot fi väzute acum. Din insinuarea pleurei mediastinale printre or-
ganele invecinate, se formeazä niste depresiuni, numite de asemeni fun-
duri de sac si care sunt foarte importante pentru chirurg. Iatä dispozi-
tiunea:
In partea superioarä (suprabronchieä), atát in stánga, cát si in
dreapta, pleura parietalä se continua direct cu cea mediastinalà.
In partea inferioara (subbronchicI) pleura se insinueaz1 in dreapta
intre esofag si. coloana vertebralä. (fundul de sac retro-esofagian), iar
in stanga intre esofag si. aortä (fundul de sac aortico-esofagian). Fundu/
de sac stáng este foarte putin desvoltat, cel drept este mai profund;
ele se vä.d cu multà usurinta. Pentru aceasta ducem la stanga pericardul
si. tragem in jos diafragmul; intre proeminentele determinate de aortä
si esofag, gäsim fundul de sac aortico-esofagian.
Trägand apoi la stânga pericardul, recunoastem esofagul, iar inapoia
lui gäsim fundul de sac retro-esofagian.
Notäm ca Intre cele doua funduri de sac, la acest nivel, exista un tesut ce-
lular condensat, care le leagd trecand intre esofag si aorta (ligamentul inter-
pleural al lui Morosow), si care va fi evidentiat °data' cu studiul esofagului
subbronchic.
Studiul plAmAnului Maim cavitgfil toracice. Vom studia mai intái ca
racterele macrosoopioe:
t. Forma si anume: varful, baza, fata mediastinalä cu hilul, fata costall cu
scizurile, marginea anterioara, marginea inferioarä (subtire) si marginea poste-
rioarä (groasä).
2. Examinäm hilul situat pe fata mediastinald a plämanului, acolo gäsim
bronchiile, vinele pulmonare si vinele bronchice, situate pe fata posterioarä a
bronchiei.
Coloarea cenusie, pe care o gäsim la plämanii indivizilor in varstA este
datorita materiilor negricioase, provenite din pulberile inspicate.
Volumul diferitilor lobi.
Diseca bronchillor sl vaselor Intra-pulmonare. Aoeastä disectie se face
asezánd plämânul cu fata externä pe o plansä de lemn si. fixándu-1
bine cu aoe. Urmärim apoi bronchia prindparl, sculptánd in interiorul
plämánului, sooatem astfel tesutul pulmonar peribronchic. Tot acum
evidentiem artera pulmonarl si. vedem raporturile ei cu bronchia.

www.dacoromanica.ro
 6

Sfudiul i diseetia mediasfinului

Dupä ce am scos plämlnii din cavitatea toracia, .ne rämâne in tnij-
locul acesteia un grup de organe, care formeaz6 mediastinul. Prin urmare,
prin mediastin se intekge totalitatea organelor cuprinse intre cei doi
prámáni.
Diviziunea mediastinului in douà pätti se face pentru.u§urinta
mediastinul anterior §i mediastinul posterior. Limita clintre ele este arti-
ficialà, flind reprezentatä de un plan frontal, ce trece prin bifurcarea
tracheei. Pe piesa noastrà cäutäm bronchia in pártile laterale ale hilului
si -vedem cá organele dinaintea bronchiei fac parte din mediastinul an-
terior, iar cele dinapoia ei din mediastinul posterior.
Disecfia mediastinului anterior. Mediastinul anterior este format din
douä etaje (Testut-Jacob) : etalul inferior §i etalul superior. Deosebirea
dintre cele dota etaje este usor de remarcat. In etajul inferior se aflä;
mima §i peticardul, iar in cel superior se gäsesc vasele mari.
Studiul pericardului, La pericard vom avea de deosebit: pericardul
tibros i pericardul seros.
Privit pe suprafata exterioarä, pericardul se prezintä ca un sac fibros
de forma conicä, ca baza inferioarä. §i várful inferior, avInd 12I4 cm.
ináltime, 13-14 cm argime §i 7-8 cm gr6sime. Baza räspunde dia-
fragmului, de ca.re aderä; várful este in sus la nivelul vaselor mari, cu
a cäror adventioe se continuä. Ne reamintim sä.-i fi studiat /ata an-
terioard, acoperitä in parte de plämáni, iar in rest fiind extra-pulmonarä;
fafa posAe7tioarä in raport cu organele mediastinului posterior, ea va fi
studiatä ulterior.
Deschiderea pericardului, Deschiderea pericardului se face ducánd o
incizie verticalä., ce se intinde dela bazá pánä la un deget sub originea
vaselor. Pe accastä." incizie se duc alte douá incizii perpendiculare, una
la extremitatea ei inferioarä si alta la extremitatea el superioarä; apoi
cele doug lambouri create sunt räsfránte in läturi.
Studiul lambourilor rgsfránte (constitutia lor). In lombouri se gäsesc
douä foite: una mai groasä formatä de pericardul fibros si alta mai
subtire formatI de pericard,u1 seros. Aceastä structurä complexä a peri-
cardului se vede si prin examenul macroscopic numai. Pe fata exterioará
se vede dispozitiunea fibroasà, iar pe cea interioarà se vede aspectul
seros, neted stralucitor. Dacä incercgm sá izoläm prin disectie atentä

www.dacoromanica.ro
 17

cele doug kite mäcar in parte, vedem eä nu reusim. Pericardul seres

este intim aderent de pericardul fibros. Gel mult reusim sä radem
endoteliul seroasei.
Studio! Inimil In torace. Pe mima situatä in mediastin vom studia o
serie de caractere anatomioe de primg important6. Inaintea noastrà" avem
fata sterno-oostalg la care observgm:
Constitutia oomplexg a aoestei fete, formatg de venticuli, atrii
vasele mari, care pleacä din inimä" (aorta i palmonara).
Pärtile constitutive ale inimii sunt acoperite de o foitá seroasg, prin
transparenta eäreia se vgd vasele subjacente: este foita visceralg a peri-
cardului, sub care se ggseste imediat muschiul cardiac i care este numitä
§i.epicard.
Diferitele cavitgti iau parte neegalg la constitutia aoestei fete; oea
mai mare parte a ei este formatg de venticuli, separati de atril prin
santul atrio-ventricular sau coronar. Acest sant se vede mai bine la
dreapta si se recuneaste dupg directia lui transversalä i dupg prezenta
in interiorul lui a unor vase cu aceeasi directiune, vizibile chiar prin
transparenta pericardului visceral.
Portiunea situatä deasupra (mai exact inafara) santului atrio-ventri-
cular este formatà de atriu i in special de niste prelungiri ale atriilor
numite auricule. Atriul drept ja oarecare parte la formarea fetei an-
terioare (sterno-costale) a inimii, amiculul lui insa se aflg in intregime
pe aoeastg fatg. Atriul stâng nu ia parte de loc la formarea acestei fete,
numai auriculul sg'u se aflä in partea oea mai externg a arterei pulmo-
nare. Chiar a.cum se poate vedea ca auriculul stâng inconjoarg artera
pulmonarg, iar auriculul drept artera aortà.
Portiunea de sub (mai exact dinaintea) santului atrio-ventricular
este formatg de oei doi ventricali separati Litre ei printr'un sant, nurnit
santul interventricular, pe care-1 recunoa,tem dupg directiunea lui verti-
can i dupg vasele ce-I strgbat de sus in jos. Situatia acestui sant, mai
aproape de marginea stângl a inimii decât de cea dreaptg, are deosebita
importantä chirurgican j anatomicg, egici ne aratg ca ventriculul drept
ja parte mai mare la formarea fetei anterioare a inimii decâ.t oel stâng.
Studiul proiectiunii inimii se faoe reconstituind toracele, act.ca pu-
nând la loc plastronul sterno-costal. Vedem ca vârful inimii räspunde
oelui de al 5-lea spatiu intercostal stâng, la o distantä. de 8 cm de linia
medio-sternalg. Mai observäm eä mima depäseste mai mult marginea
stângä a sternului decât pe cea dreaptg, fiind limitatg la dreapta de linia
care merge dela al 3-lea cartilagiu costal la a 5-a articulatie chondro-
V. Pap'Nan: Manual practic de disectie. 2

www.dacoromanica.ro
 r8

sternall dreapa, situata la 3 cm de marginea dreaptg a sternului; mar-

ginea stângg a inimii depäseste marginea corespunzatoare a sternului
cu 5-6 cm si este arätata de o linie, care merge dela al 2-lea spatiu
intercostal la varful inimii.
Introducand mâna in cavitatea pericardia., putem examina marginea
stIngá a inimii, care fiind groasa i rezistenta a fost descrisa de unii autori
ca o fatä (Poirier).
Tot prin acelasi prooedeu examingm i marginea dreapta subtire
si ex:Aitá in unghiu, fiind orizontala la nivelul ventriculilor i verf.icalá
la baza.
Tot acum putem vedea foarte bine si várful inimii.
io. mima are o fata inferioara sau diafragmaticä, de care ne dam
seama ridicánd varful inimii in sus í introducand mána intre inima
diafragm.
Inima mai are si o baza pe care nu o putem studia cleat pe viscerul
scos din torace.
Siudiul reflexiunii pericardului seros. Am vazut cà pericardul este de
doua feluri: seros i fibros, i cà cel fibros este dispus in formá de sac.
Acum ne vom ocupa de pericardul seros. Acesta este compus din doug
foite: foita viscer,a1a, care tapeteazg mima, i foita parietala, care se
aplica pe suprafata interioara a pericardului fibros. Foita visoeralä se
punc in evidentä ridicandu-o cu prudenta de pe inimá pe o mica intin-
dere. Foita parietala se gaseste aderend de pericardul fibros si o putem
conduce de-a-lungul pericardului fibros pana la locul ei de reflexiune pe
viscer. Acest loc se prezintg ca un sant foarte accidentat. Nu este nevoie
sá disecam foita parietalg; este suficient sa fi inteles cd la nivelul san-
tului se face reflexiunea ei pe foita visceral.. Exarninand apoi traiectul
santului, ne dam seama de locul de reflexiune. Urmarindu-1 vedem ea
se comporta in modul urmä'tor (Testut):
Pe lap anterioarcl trece de pe ramura stanga a arterei pulmonare,
catre bifurcatia ei, pe aorta (la originea trunchiului brachio-cefalic ar-
terial), si apoi pe vana cava superioara, formand doua funduri de sac:
unul intre bifurcatia arterei pulmonare i concavitatea aortei i altul la
nivelul punctului celui rnai inalt pe aortäi (originea trunchiului arterial
brachio-cefalic).
Urmarind santul de mai sus pang pe fata posterioara trebue sà in-
toarcem mima dupg imprejurgri. Impingand inima la stanga se vede
Ca' santul de reflexiune trece pe fata externa a vinei cave superioare,;

www.dacoromanica.ro
 19

apoi in jos i inäuntru deasupra vinei pulmonare drepte snperioare

a vinei cave inferioare. Cu aceastä ocaziune observärn cele trei f-unduri
de sac formate de pericard la aoest nivel: primul este situat intre vana
cavä superioarä i vana pulmonarä dreaptä; al doilea intre vinele pul-
monare drepte, si al treilea intre vana pulmonarä dreaptä inferioará
vana cavä. inferioarà. Pentru a le vedea trebue sà räsfrangem mult inafarl
lamboul pericardic lateral drept.
Ridicand in sus varful inimii, continuäm urmärirea santului de refle-
xiune pe fata posterioarà. Vedem cà dupä ce a inoonjurat vana caväl
inferioarä, trece pe partea posterioará a oelor douà vine pulmonare drepte
vanä la nivelul arberei pulmonare; apoi se scoboarà pe fata posterioarl
a vinelor pulmonare stangi, parà sub vana pulmonarä stângä inferioarä..
Ajungand aici, inconjoarä aceastä vânà ì merge pe fata anterioark' pentru
a atinge punctul de plecare. Prin aceastà reflexiune se formeazä., la
nivelul vinelor pulmonare stangi, douä funduri de sac analoage cu cele
väzute la vinele pulmonare drepte: unul situat intre cele dpuà vine
pulmonare i altul intre vana pulmonarä stangäl superioarl i ramura
stang5, a arterei pulmonare.
Tot acum putem vedea marele fund de sac al lui Haller, care nu este
altoeva decat un diverticul profund, trimes de pericardul seros intre cele
douä pedicule pulmonane (stang i drept). Ne däm seama usor
putern intelege, dacà ridicäm cu mana stangä varful iaimii, iar mana
dreaptä o introduoem pe sub inimä (intro inirra i diafragm) läsandu o
sà aluneoe panä inapoia atriului.
Urnarirea liniei de reflexiune va fi demonstratà la organele evisoerate.
Examinarea sinului fransvers (Theile). Acest sin este un canal, tapetat
de foita visceralà a pericardului seros, situat intre artera pulmonarä
aortà (inainte) i fata anterioarä a atriilor (inapoi). El este delimitat in
sus de ramura dreaptd a arterei pulmonare, iar in jos de unghiul diedru
format de arbere i atrii. Se intelege cà acest sin are dotal orificii: unul
stâng intre artera pulmonarä i auriculul stâng (urechiusa), i altul
drept intre aortä i auriculul drept (urechiusa). Ca sà vedem consti-
tutia i dispozitia lui, introduoem degetul In el, prin orificiul stáng
scoatem prin cel drept. Inaintea degetului avem artera pulmonarä
artera aortä, iar inapoia degetului avem atriile.
Plica preaorticei este o ridieäturä a pericardului, situatà transversal la
nivelul aorbei ascendente, cam la 2-3 cm deasupra originii ei si este
datoritä une acumuläri de tesu.t adipos.

www.dacoromanica.ro
20

Etajul superior
Etalul superior al mediastinului anterior cuprinde vasele mari care
pleacà sau vin la inimä §i un numär de nervi. Inaintea luí, acacä intre
mediastin stern, se aflä un tesut celular, care inlocue§te timusul dela
copil.
Prepararea aoestei regiuni se face in felul urmätor:
Disectia pneumogastricului stAng si al plexului cardiac. Mai intai
trebue sä desLipim pleura mediastinalà stângä in portiunea suprahilarä,
dinainte inapoi panä la nivelul vertebrelor, acum ne apare artera carotid4
primitivä stângä, pusa in evidentä, dupä cum vedem, färä nicio pre-
paratie specialä; iar in vecinätatea ei (mai precis inapoia sau pe läturile
ei) se afld nervul pneumogastric. Urmärind acest nerv in jos, Il vedem
trecând pe partea stángä a arcului aortic apoi inapoia bronchiei stangi
(deosebire de nervul frenic, care trece inaintea bronchiei); trägánd inainte
pediculul pulmonar stâng Il urmärim cu multä 1.3urintä". Tot acum,
put= diseca nervul recurent stang, care se desprinde din pneumogastric
la nívelul arcului aortic si apoi Il inconjoarä dinaínte inapoi pentru a
deveni profund. Dedesubtul recurentului se vAd o multime de ramari
nervoase (cardiaoe inferioare), cam pleacá din pneumogastric i merg
la plexul cardiac, format din ramuri ale pneumogastricului i altele ce
vin din simpatic. Plexul cardiac este situat sub arcul aortic si se ajunge
la el urn2Orind aceste ramuri cardiaoe inferioare (din pneumogastric).
Acurn se poate lucra o bunä parte din ele insä evidentierea completà se
face mai tárziu.
Prepararea pneumogastricului drept se face la fel, adid deslipim
pleura mediastinalà dreaptä suprahilarä pânä la vertebre. Se vád. eso-
fagul §i. tracheea puse bine in evidentä. Pe laturile tracheei gäsim nervul
vag urmärim in jos panä la nivelul bronchiei, pe care o inconjoarà
trecánd pe fata posterioad.; iar in sus urmärim nervul pneumogastric
drept pánä la nivelul arterei subclaviculare drepte, unde naste nervul
recurent drept.
Prepararea nervilor cardiaci toracici. Continuäm deslipirea pleurei me-
diastinale panä la nivelul capului coastelor, evidentiind chiar numai prin
aceasta manoperä: lançul simpatic i o seamä de vine intercostale, cu
un traiect oblic in jos §i inainte, care de obicei se unesc formánd trunchiul
intercostalelor superioare i apoi se varsa in vinele azigos (marea yank'
azigos in dreapta si mica azigos in stânga).
De-a-lungul acestor vine interoostale, plecând din primii 3-4 ganglioni

www.dacoromanica.ro
 21

simpatici toracici, trebue sa urmä.rim o serie de firi§oare nervoase. Aoestea

sunt ramuri care merg la organele mediastinului. Linde dintre ele se
vor termina la nivelul plexului cardiac, sunt nervii cardiaci toracici.
Urmärindu-i inainte vedem Ca in partea stangä unele firipare se anga-
jeazä. pe sub aorfl, altele trec peste ea; iar in partea dreaptä merg peste
marea vanä azigos. Urmärim ramurile nervoase pana la nivelul vaselor
(aortä §i. azigos), rä.manand ca sd le disecä.m in totalitate (p*anä. la plexul
cardiac), odatà cu studiul vaselor respective (aortä. §i. azigos).
Prepararea vinei cave superioare si a trunchiurilor vânoase branchio-
cefalice.RecunoWerea aoestor vase e fäcutä in timpul disectiei precedente.
Acu.m le curätim de tot tesutul celular, adeseori foarte abundent, care le
invelete. Pentru un studiu amänuntit vom prooeda in felul urmätor:
Examinäim mai intai raporturile vinei cave cu pericardul i vedem
cä.' vána perforeazä sacul fibros. Vana cava superioarä are din aoest
punct de vedere douà portiuni: una intrapericardicá i alta extraperi-
cardia.. Waporturile cu foita seroasä a pericardului au fost vä.zute la
studiul reflexiunii foitei viscerale pe oea parietalä.
Separäm vana de pericard pentru a o prepara in intregimea ei.
Lucrul este u§or de fäcut incepand separarea de jos in sus i mergand cu
scalpelul chiar langä vana cavä. Preparäm apoi i. trun,ohiurile vanoase
brachio-oefalice.
Studiem vana cavä i trunchiurile vano ase brachio-cefalioe §i. vedem:
a) cä aoeste trunchiuri vanoase sunt in numä'r de douä.; b) cà ele provin
din unirea vinei juguLare interne cu vana subclavicularä; c) cà unindu-se
dau vana cava superioarä; d) cä trunchiul vanos brachio-cefalic stang
este mai lung (5-6 cm) decat oel drept (3 cm), pentrucä are de fäcut
un drum oblic mai lung, panä sä se uneasel cu aoesta i sà formeei
vana cava; e) cä directiunea lor diferä, oel stang fiind aproape orizontal,
iar cel drept aproape vertical.
Studiem proiectia vinei oave superioare ci a trunchiurilor vanoase
brachio-oefalioe pe plastronul stemo-costal, repunand aoest plastron la
loc. Vedem atund cA: a) originea trunchiurilor brachio-oefalioe cores-
punde articulatiunii sterno-claviculane; b) originea vinei cave (terminarea
trunchiurilor brachio-oefalioe) este la nivelul primului cartilagiu costal
drept; c) terminatia ei corespunde oelei de a 3-a articulatiune chond.ro-
sternale drepte; d) vana cava depà§e§te marginea dreaptà a sternului.
Examinäm raporturile vinei cave: a) inafard cu nervul frenic, pleura
§i. prämanul; b) induntru cu arcul aortic (portiunea ascendentä); c)
inainte cu plastronul sterno-oostal; d) raporturile posterioare (cu pedi-

www.dacoromanica.ro
22

culul pulmonar) vor fi väzute ulterior, pentru a nu strica acum ramurile

nervoase cardiaoe. Se vedeinsä." cum marea vânä azigos inconjoarà pedi-
culul pulmonar drept si se varsä, in vana cavä.
6. Putem de asemeni vedea raporturile anterioare ale trunchiurilor vá-
noase brachio-oefalice cu clavicula, sternul, muschiul sterno-cleidoLmastoi-
dian i sterno-cleido-tiroidian.
Prepararea portiunii ascendente a aortei sil a trunchiulul viere' pulmo-
nare. Ligamentul arterial. ExaminAm cele doug artere mari pentru a
invelege raporturile lor cu pericardul. Pe cánd portiunea ascendentä a
aortei este intrapericardicä in totalitatea ei, trzozchiul pulmonarei are o
portiune intrapericardia si alta e'xtrapericardicä. Prepararea aoestor
artere se faoe ridicánd pericardul seros i fibros, tinandu-ne cu scalpelu1
de marginea vaselor. Mergand in sus, de-a-lungul arterei pulmonare,
ajungem la bifurcarea ei; vedem ramura stangá care este acoesibilä
acum, i Cu aceastä ocazie putem prepara ligamentul arterial. Aoesta 9e
intinde dela arcul aortei la ramura stangä a arterei pulmonare. Pentru
a lucra mai cu usurintä, ridicä'm in sus arcul äortei i tragem in jos ramura
pulmonarä stangä. Dacä este inoomod diseam acum vom reveni
ulterior.
Dupà ce am evidentiat complet cele douk trunchiuri arteriale, observäm
urm'ätoarele:
1. Putem vedea aproape complet:
Raporturile portiunii ascendente a aortei: inainte Cu pericardul
(ridicat) cu sternul; la dreapta cu auriculul drept, iar deasupra lui cu
vana cavg., la stänga cu artera pulmonarä. Putem inVelege i raporturile
posterioare ale aortei ascendente. E suficient sà introduoem degetul
inapoia aortei ascendente, degetul nostru se gäseste intre aortá i atrii
In acel coridor numit sinul transvers, prin urmare fata posterioarà a
aortei ascendente räspunde fetei anterioare atriului (de care este separatà
prin sinul transvers al lui Theile), iar portiunea superioarà a aoestei fete
räspunde ramurii drepte a arterei pulrnonare;
Studiem apoi proiectiunea portiunii ascendente a aortei. Ea räispunde
fetei posterioare a sternului, ocupandu-o aproape in intregime; lasà pentru
vana cavä" numai o fäsie pe marginea dreaptà a sternului. Extremitatea
inferioarä este in dreptul celei de a 3-a articulatie chondro-sternalä,
stang5., iar extremitatea superioará este situad. sub .furculita sternalá.
(in clreptu1 primei articulatiuni sterno-chondrale stangi). Toate aoeste
amänunte se Vád repunand plastronul stemo-costal la locul lui.
2. Studiem acum raporturile arterei pulmonare §i, desi pericardul a

www.dacoromanica.ro
 23

fost scos, urma lui a rámas, asa incát putem recunoaste portiunea extra-
pericardicà si. pe cea intra-pericardiCA a arterei:
Portiunea intrapericardieä este in raport: inainte cu pericardul; iar
proiectiunea ei pe plastronul sterno-costal ne-o aratá situatà inaf ara mar;
ginii stangi a sternului; la dreapta este in raport cu portiunea ascendentá
a aortei; la stiinga cu auriculul stáng si inapoi cu atriul, de care este
separatá prin sinul transvers;
Portiunea intrapericardicà este in raport: inainte fi la stanga Cu
plámkul (acum scos); la dreapta cu aorta ascendentá si inapoi cu tra-
cheea. Introducand degetul inapoia arterei se simte tracheea.
3. Ramurile arterei pulmonare. Raporturile lor pot fi intelese acum:
Artera pulmonará dreaptà ráspunde: inainte portiunii ascendente
a aortei si vinei cave superioare; inapoi bronchiei drepte, care nu se vede
dar se poate sit-4;
Artera pulmonard stangá este in raport: -Mafia° cu plämánul (acum
scos) si. inapoi cu bronchia stâng5..
Secfiunea si r6strängerea vinei cave superioare. Dupá ce am studiat
vana cavà o sectionám la mijloc, deasupra vinei azigos mare, al cárei
arc 11 examinám acum; apoi rásfrángem cele douà capete ale vinei unul
In sus oelalt in jos. Cu segmentul superior se rásfráng si trunchiurile
vânoase brachio-cefalioe. Sub vana cavà apare ramura dreaptá a arterei
pulmonare, iar deasupra ei un abundent tesut celular.
Piipararea nervilor cardiaci si a plexului cardiac. Sub segmentul su-
perior al vinei cave superioare si sub trunchiurile brachio-oefalice am
vä.zut cá se aflá un tesut celular; in el gásim nervii cardiaci care provin
din pneumogastric si simpaticr Prin urmare cä'utä.m nervii cardiaci in-
apoia trunchiurilor vánoase si inaintea arterelor mari, ce pleacá din arcul
aortic; ii disecám in jos, pe sub aortä., Ong la plexul cardiac. Daeä n'am
preparat Inca' acest plex it putem gäsi intr'un patrulater format de: arcul
aortic, ramura dreaptà a arterei pulmonare, portiunea asoendentá a aortei
si. ligamentul arterial. (Aoest patrulater al plexului cardiac trebueste ne-
apärat vä.zut.)
Evidenfierea ligamentulul arterial. Ca sà vedem acest cordon scurt si
rezistent ridicám in sus arcul aortei (portiunea orizontalä.) si. scoborim
ramura stángá.' a arterei pulmonare. El ne apare ca un ligament mai
gros la extremitáti, mai ingust la centru si având inaintea lui ramurile
nervoase
_
ale plexului.
Studiul arcului aorfel si a ramurilor lui. Ramurile arteriale plecate din

www.dacoromanica.ro
24

arc au fost puse in evidentä prin ridicarea vinei cave si a trunchiurilor

vânoase brachio-oefalice. Acum le putem studia pe ele, ca. si segmentul
arterial din care plead. (arcul).
1. Din aceastá portiune plead: trunchiul arterial brachio-cefalic, artera
stiingel §i artera subclaviculard stângii Trunchiurile
vanoase sunt asezate inaintea celor arteriale.
z. Putem vedea o parte din raporturile arcului aortei. El are patru
fete: una antero-lateralä (stangä), alta postero-lateralà" (dreaptä), una
superioarä. §i alta inferioarl. Fata antero-laterará stangi este incruci-
sat'l de nervul frenic si de nervul pneumogastric; ea vine in raport cu
prámanul (acum scos). Fata postero-lateralä dreaptà incruciseazà tra-
cheea si esofagul. Fata inferioarà este in raport cu nervul recurent stang
si incalecà bronchia stangä (dacà se ridicl arcul aortei se poate vedea
bronchia). Fata superioarä este in raport cu arterele ce plead din ea.
Intrerupem acum studiul organelor mediastinale in torace §i II vom
relua clupä ce vom fi studiat inima in totalitatea ei.

Sfudiul inimii matará de forace

Dupà ce am scos mima din toraoe, li vom examina mai intai confi.-
guratia exterioarä si apoi cea interioarä.
Extragerea inimii. Extragerea inimii din torace se face numai dupäi ce
am sectionat toate legäturile ei, adid toate vasele care vin si plead
dela inimä. Vana cavà superioarä a fost sectionatA; tàiem, cu foarfecele
introdus prin sinusul lui Theile, artera pulmonarl si aorta, la 3 cm
deasupra originii lor. Prindem cu mana stIngl baza inimii §i o tragem
spre dreapta, punand in evidentä vinele pulmonare stangi, pe care mana
dreaptä le taje cu foarfecele, langd pericard. Tot Langà pericard section5rn
vana cavä inferioarà. mima nu se mái tine deck prin vinele pulmonare
drepte; pentru a le täia rästurn'Im mima inainte, punandu-le in evi-
dentA; taiem si aoeste vine cu foarfecele tot langä' pericard. In rezumat
retinem cä arterele se sectioneazä la 3 cm deasupra originii lor, iar vinele
rangä pericard.
Dad am procedat in acest mod, mima este scoasä cu o portiune din
vasele mari; in caz contrar (clack' sectiunea nu a fost acutà langl peri-
card) se deschid si atriile, ceea ce se intampla foarte des in autopsii.
Punerea lnimii In pozitie.Punerea in pozitie a inimi este prima opera-
tiune ce avem de fAcut imediat dupä extragerea ei din torace; dci nu
putem incepe nici un studiu anatomic pe ea, panä nu ne-am orilentat
asupra diferitelor ei pärti constitutive. Insisam asupra acestei chestiuni,

www.dacoromanica.ro
 25

mima fiind un organ oomplex in fata cAruia elevii. se incurce u,sor. Pen-
tra punerea ei in pozitie ne vom conduce de aoeleasi norme ca si la oase.
Vom proceda astfel: punem inapoi fata care prezintA mai multe orificii
(orificii vânoase), inainte fata de pe care pleacA arterele mari, la dreapta
marginea cea curbA i subtire, dând in acelasi timp organului o directiune
oblicA de sus in jos si dela dreapta la stânga.
Configuratia exterioarg a Inimii. Inima scoasA° dintr'un cadavru in-
jectat prealabil, ca cele din sala de disectie (adicA fixatà in situ), isi
pAstreazA forma adevAratà de con, prezentând: o bazA, un vârf, o fatà
sterno-oostalà i o fatA diafragmaticA, apoi douà margini: una dreaptà
alta stángä.
Pe fata sterno-costala putem sa vedem: 1. $antul coronar; 2. $antul longitu-
dinal (care se indreapta in spre marginea dreapta si nu spre varful
3. Participarea mai mare a ventriculului drept la formarea acestei fete; 4. Conul
arterei pulmonare; 5. Originea arterei aorte; 6. Dispozitia auriculelor, cel drept
(triunghiular) imbratisand artera aorta, cel stang mai alungit imbrätisand ar-
tera pulmonara.
Pe fata diafragmatica trebue sä. vedem: n. $antul coronar; 2 $antul longitu-
dinal; 3. Participarea ventriculului stang la formarea fetei.
Pe baza trebue sa vedem: 1. $antul interatrial; 2. Deschiderea vinelor pulmo-
nare in atriul stang; 3. Deschiderea vinelor cave in atriul drept; 4. Sulcus ter-
minalis, acel sant important situat inafara vinelor cave, care imparte atriul in
doua portiuni.
De asemenea trebue sà deosebim marginea dreaptà a inimii (ascutita) de mar-
ginea stanga (obtuza).
Prepararea vaselor Inimii. Vasele inimii ocupg atât fata ei posterioark
cât si pe oea anterioarA; pentru studiul lor va trebui sá procedárn in
mod sistematic; fixArn mima pe o planserá de lemn cu fata sterno-costalà
In sus; examinAm santul interventricular anterior (longitudinal) i la ni-
velul lui ridicAm pericardul visceral i dAm peste artera coronara stanga
(anterioard) §i peste marea villa coronara'. Le disecAm de jos in sus,
dela vârful inimii la santul coronar (atrio-ventricular), uncle vedem
se despart: artera merge in §antul dintre atriul stâng i artera pulmo-
narA, iar vâna ooteste la stânga, mergând prin santul coronar pâra la
marginea stangA a inimii, pe care o inconjoarä pentru a ajunge pe fata
diafragmaticA. Prepararea acestor vase se face fárA nicio greutate, ridi-
câ.nd numai pericardul de pe santul interventricular i atrio-ventricular
stâng. La nivelul unde artera coronará stângI iese din santul dintre pul-
monarg i atriul stâng, adicA la nivelul santului coronar (atrio-ventricular),
d'A nastere unei ramuri, care merge transversal In acest sant atrio-ven-
tricular pânA la marginea stângà pe care o inoonjoarà trecâ.nd pe fata

www.dacoromanica.ro
26

diafragmaticá a inimii. Aceastá ramufá se numeste artera atrio-ventri-

culard sau circumflexa 0. se preparà usor oclatä cu marea vâná coronara,
pe care o insoveste in traiectul ei transversal.
Tot acum putem prepara portiunea initialá a arterei coronare drepte
(posterioare), care ocupg portiunea dreaptä a santului atrio-ventricular
si pe care o gasim tot ridicând pericardul seros visceral; urmárim di-
sectia ei páná la marginea dreaptá a inimii, pe care o inconjoará, trecánd
pe fata posterioaräi.
Intoaroem mima cu fata diafragmaticá in sus si o fixám in aoeastá
pozitie. Ridicând pericardul la nivelul sant-ului interventricular (longi-
tudinal) dám de artera coronará dreaptá sau posterioará, pe care o ur-
mäiim in sus páná la santul atrio-ventricular; ridicand pericardul si in
portiunea dreapta a acestui sa.nt, putem diseca artera páná la portiunea
lucratá mai inainte pe fata anterioatl. In portiunea stangá a santului
punem in evidentá sinusul marei vine coronare.
Din aoeste douäl trunchiuri principale pleacá ramuri secundare (ven-
triculare, atriale sau vestibulare, auriculare), pe care le urmárim.
Dupà ate am vázut, vasele inimii se prepará usor, prin ridicarea peri-
cardului la aoel nivel.
Dacä lucrul a fost fácut dupä indicatiunile de mai sus, observäm:
Marea vánä coronará are douá portiuni: una verticalä si alta ori-
zontalä. Prima este situatá in santul interventricular anterior, iar a doua
in santul atrio-ventricular stâng si inconjoatA marginea stangä: a inirnii
ca o semicircumferentäi. Portiunea ei terminaa este dilatata si. poartá
numele de sinul marei vine coronare si se deschide in atriul drept. Acest
vas primeste numerosi afluenti, dintre care Gel mai important este vana
narginald stiingd (de-a-lungul marginii stángi a ventriculului) si mina
oblia a atriului stâng, situatä pe fata posterioarà a atriului stáng sub
plica vestigiald, pe cane o determinä.;
Artera coronará dreaptá seamánä prin traiectul ei cu vána, adicá
are si ea o portiune verticalá si una orizontalà. Cea verticalä ocupá santul
interventricular posterior, iar cea orizontalá santul atrio-ventricular drept,
inconjurând marginea dreaptä a inimii ca o semicircumferentä. Din ea
pleacá numeroase ramuri ventriculare si vestibulare;
Artera coronará stângäl este verticalá si este situatä in santul inter-
ventricular anterior, din ea plead o ramurá principalä, care merge in
santul interventricular si alte ramuri mai mici.
Deschiderea cavifàfilor cardiace sl sludiul conformafiunii lor Infe-
Deschiderea cavitátilor cardiaoe este o operatie, färä de care nu
rioare.
put= studia conformatia interioará a inimii.

www.dacoromanica.ro
 27

In mod curent in autopsiile anatomo-patologioe si medico-legale, amasa

operatiune se face dupa o tehnicà speciala, care presupune cunoscut
studiul descriptiv al inimii. De aceea vom indica mai intai prepararea
cavitatilor inimii incat elevul sa-si insuseasca elementele descriptive ale
organului si in al doilea rand vom arata deschiderea lor dupa tehnica
folositä in autopsii. Studiul inimii necesita douà piese, ambele opera-
tiuni le indicam acum mentionánd d.' cea de a doua va putea fi efectuata
la studiul organelor evisoerate.
InIma I. In cursul manipulatiunilor atát de diferite va trebui sa consi-
deram mima in pozitie pentru a ne putea insusi exacta dispozitie a ele-
mentelor descriptive.
i. Incepem prin a studia atriull- drept: conformatiunea exterioara,
ideschiderea lui si conformatiunea interioara.
Examinam configuratia exterioara a atriului drept; intoarcem piesa
pe Lata posterioara si cäutam santul interatrial foarte vizibil; apoi in-
toarcem piesa pe fata anterioara si tragánd inainte arterele: pulmonarà
si aorta, gasim fata anterioara a celor doua atrii.
Punem mima in pozitie si putem recunoaste orientarea diferitilor pereti ai
atriului.
Peretele superior prezina orificiul vinei cave superioare, peretele inferior pe
cel al vinei cave inferioare, peretele posterior este neted, pe el gäsim sulcus ter-
rninalis, peretele anterior desparte atriul de ventriculul respectiv, pe el gäsim
orificiul atrio-ventricular; dela unirea acestui perete cu peretele superior pleacä
auriculul drept (urechiusa), peretele extern este neted.
In rezumat caracteristica exterioara a atriului drept consta in prezenta
celor doua orificii ale vinelor cave si a sulcului terminal. In mod practic
orificiul vinei cave inferioare este foarte usor de gäisit, fiind un orificiu
mare si totdeauna deschis; am acelasi lucru se poate spune despre vana
cava superioarä, care, daca a fost sectionata ceva mai sus, colabeazä
si elevul se poate usor desorienta. De aoeea este bine ca ori de cate ori
vrem sa gasim orificiul vinei cave superioare sa procedäm astfel: gasim
intái vana cava inferioarä si introducem prin orificiul ei o sonda cane-
lata, care, oondusä" in sus, nu poate iesi decát prin cava superioara;
Deschiderea atriului drept se face astfel: se repereaza cele doua

1 In privinta denumirii cavitatilor inimii, nomenclatura romaneascá este gre§ita;

in aceasta nomenclatura sub numele de auricule se Inteleg cele doua cavitàti supe-
noare ale inimii. In acest manual aceste cavitati sun(t denumite atril sau vestibule,
iar sub numele de auricule se inteleg numai prelungiirile lor, cunoscute in nomencla-
tura romaneasca ca urechiqe.

www.dacoromanica.ro
28

vine cave, aritul coronar anterior i baza auriculului drept. Deschiderea

se face prin ridicarea peretelui exbern sub forma unui capac patrulater.
Operatiunea incepe cu scalpelul §i se executa apoi cu foarfecelt. Se face
cu scalpelul o deschizaturà chiar la nivelul atitului terminal, la cm

Fig. 1.
Deschiderea ventriculului §i al atriului drept.
1. Peretele intern (septul interventricular). 2. Valva inferictarrt a tricuspidei. 3. Fas-
cicolul arcuat. 4. Creasta supraventricularál. 5. Vana cava inferioarà. 6. Valvula
lui Eustache. 7. Orificiul sinusului coronar. 8. Valvula lui Thebesius. 9. Fosa ovala.
10. Inelul lui Vieussens. 11. Tuberculul lui Löwer. 12. Auriculul drept. 13. Carja
aortel. 14. Artera pulmonar. 15. Vana cava superioar5. 16. Trunchiul arterial
brachio-cefalic drept. 17. Artera carotidà primitivä stangti. 18. Artera subclavicu-
!ara stangá. 19. Nervul pneumogastric (vag) stang. 20. Nervul recurent stang.
21. Ligamentul interarterial.

www.dacoromanica.ro
 19

inafara vinei cave inferioare; se introduce apoi ramura boantä a unui

foarfeoe drept §i se face o aietursä, care merge de jos in sus, la z cm
inafara liniei verticale, ce ar uni cele douä. cave i paralelà cu ea, pánä
In dreptul bazei auriculului drept; a douä incizie de executat este cea
inferioarä. Aoeasta este orizontalä; pleacà in unghiu drept din partea
inferioarä a oelei precedente, pentru a se opri la 5 mm deasupra §antului
atrio-ventricular (coronar). A treia incizie (se executä tot cu foarfecele)
merge paralel cu qantul atrio-ventricular O. la 5 mm deasupra lui, in-
tinzándu-se panä in dreptul bazei auriculului d.rept; pentru ca a patra
incizie sä uneasa extrernitätile superioare a primei §i a oelei de a treia,
trecâ.nd la baza auriculului drept (fig. s).
Astfel ridicat peretele extern, fled a atinge vreunul dintre orificiile
ce se deschid in atriul drept, ne dà prilejul examinäm fata interioarä
bräzdatä de muFhii pectinati. Cavitatea atriului insä ne apare plinä de
o mask solidà rosie-negridoasä, formatä de chiaguri de sás.nge O. care
trebuesc extrase, trägandu-le prudent cu pensa; operatiunea este rape-
tatä de mai multe ori panä ce cavitatea este golità. Punem apoi mima
cu orificiul creat de noi la un robinet de apä (fortä micä) i spälä,rn
uitimele resturi, iar cavitatea ne apare cu aspectul ei neted. Acum putem
trece la stu.diul configuratiei interioare;
c) Aoest studiu va fi fäcut dupä" acelai sistem ca i precedentul, adicä
examinând pe rând fiecare perete, dupä ce mima a fost pusä" in pozitie.
Peretele anterior e reprezentat prin orificiul atrio-ventricular drept (ostium
venosum); z. Peretele superior prezinta orificiul vinei cave superioare; 3. Peretele
extern prezinta o serie de fascicole musculare anastomotice (muschii pectinati),
dintre care cel mai posterior, situat la limita intre portiunea musculoasd si cea
netedä a peretelui, este numit crista terminalis i corespunde pe suprafata exte-
rioara sulcului terminal; 4. Peretele posterior este neted; 5. Peretele inferior
prezintä de studiat orificiul vinei cave inferioare, de care este anexatd o valvulä
incompletä (valvula lui Eustache), iar dedesubtul acestui orificiu se vede orificiul
marei vine coronare, de care este anexatà valvula lui Thebesius; 6. Peretele
intern este cel mai cornplicat; pe el gäsim o depresiune ovalarä, nurnitä fosa
ovará, care este delimitath de un relief circular, numit inelul lui Vieussens. Intre
fosa ovalä si orificiul vinei cave superioare, se afla un tubercul numit tuberculul
lui Loewer; iar la unirea peretelui anterior cu cel superior se gäseste orificiul
de deschidere al auriculului drept.
Studiul atriului stang se face dupä acee4 metodl ca i cel al atriului
drept (fig. 2).
a) Studiul oonfiguratiei exterioare incepe prin delimitarea atriului;

www.dacoromanica.ro
30

pentru aceasta examina'm mai intai fata posterioarà, unde santul inter-
atrial este bine marcat; apoi intoaroem mima pe fata anterioarà i cäutäm
santul interatrial anterior, inapoia vaselor mari (pulmonare si aorta).

_ _ 44
15 - 13

10

Fig. 2.
Deschiderea ventriculului stOng.
1. Peretele intern (septul interventricular). 2. Orificiul atrio-ventricular stdng. 3. Valva
internd a bicuspidei. 4. Valva externii. 5. Mwhii papilari. 6. Auriculul drept.
7. Auriculul stáng. 8. Arterea pulmonard. 9. Cdrja aortei. 10. Ramura stangd a
arterei pulmonare. 11. Viina cavil superioarà. 12. Nervul pneumogastric stdng.
13. Nervul recurent stáng. 14. Ligamentul interarterial. 13. Sediul (patrulaterul)
plexului cardiac.

catie ies de pe aceasa fatà a inimii. Vedem c5." i atriului stlng i se pot
descrie sase peneti, dintre care numai patru sunt vizibili la exterior (cel
anterior si intern vor fi studiati la configuratia interioarà).
Fata anterioard este ascunsä In parte de vasele mari; fata externa, da nastere

www.dacoromanica.ro
 31

auriculului, fata superioard este netedä, fata posterioard prezintd terminarea

celor patru vine pulmonare, iar fata inferioard e pland i prezintd numai plica
vestigiald.
In rezumat caracterul principal al atriului stâng este deschiderea celor
patru vine pulmonare pe peretele lui posterior;
Deschiderea atriului stâng se face prin ridicarea, sub forma unui
capac patrulater, a peretelui extern si a jumdtätii exteme a peretelui po-
sterior. Se repereazà" cele patru vine pulmonare i se determinä. mijlocul
distantei intre vinele pulm'onare drepte si cele stângi, iar la aoest nivel
se face cu scalpelul o incizie verticak, care intereseazà toatà inältimea
peretelui posterior si inferior. Dela extremitatea inferioaräi a acesteia se
porneste (cu foarfecele) o a doua incizie orizontaIä. ce merge imediat
deasupra sinului marei vine coronare Mirk' a-1 interesa si care se
opreste la baza auriculului stâng. Se duce apoi, tot cu foarfecele, plecând
dala acest ultim punct, o incizie verticalä., care intereseazá baza auricu-
lului stâng; pentru ca ultima incizie sá uneascä extremitätile superioare
a primei si a °eel de a treia incizie. Prooedâ,nd astfel putem privi larg
In atriul stâng. Croiul desprins cuprinde i vinele pulmonare stângi.
Interiorul atriului stâng este de obioei gol, chiaguri sangvine se gäsesc
rare ori;
Configuratia interioarà a atriului este foarte
Peretele posterior prezintd orificiile vinelor pulmonare; pe peretele anterior se
afla orificiul atrio-ventricular stdng; peretele intern raspunde despdrtitoarei in-
teratriale; peretele extern prezintd orificiul auriculului stang; peretele superior
si cel inferior sunt netezi si nu pezintk,piciun detaliu important.
3. Dupà terminarea studiului atriilor treoem la acela al ventriculilor
anume incepem cu ventriculul drept.
Considerat aparte ventriculul drept are forma unei piramide triun-
ghiulare cu trei pereti. (anterior, inferior í intern). Peretele intern (format
de septul interventricular) nu poate fi vä.zut la configuratia exterioarà
a ventriculului; In schimb putern examina pere tele anterior i inferior.
Peretele anterior trebue examinat cu atentie; privit numai el are o formà
triunghiulard, cu baza la marginea dreaptd a inimii i cu varful la artera pul-
monarA; iar marginile sunt formate de santurile: interventricular si atrio-Ven-
tricular drept. Acest perete ocupà cea mai mare parte a fetei anterioare a inimii.
Peretele inferior este mult mai putin intins si are tot formd triunghiulard, fiind
cuprins intre santul interventricular, marginea dreaptd a inimei si santul atrio-
ventricular drept posterior. Ventriculul drept prezintd si conul arterei pulmo-
nare, foarte vizibil.
Deschiderea ventriculului drept se face in modul urmätor: se repe-
reazà" santul longitudinal anterior (interventricular), santu). coronar (atrio--

www.dacoromanica.ro
ventricular) drept i conul arterei pulmonare. Deschiderea se face prin
ridicarea peretelui anterior sub forma unui capac triunghiular. Cele trei
laturi (sectiuni) se executa astfel: se infige várful unui scalpel intr'un
punct situat la i cm spre dreapta santului interventricular si la i cm
deasupra marginii drepte a inimii, pária pätrunde In cavitatea ventri-
cularä. (varful ventriculului); prin aoest orificiu creat se introduce un
foarfeoe, cane va täia peretele anterior, de jos in sus, paralel cu santul
interventricular si la i cm spre dreapta páriä la originea arterei pul-
monare. In aceasta manopera trebue observat, desfäcând mereu buzele
inciziei, ca sa se taie intreaga grosime a peretelui, marita la nivehil acesta
printr'o serie de ooloane carnoase de ordinul II i III. A doua latura
a triunghiului este o incizie, care incepe dela varful ventriculului si merge
pána la i cm sub santul atrio-ventricular, paralel cu marginea dreapta
a inimii si la i cm de ea. Cu aceasta ocazie suntem obligati a taia
chiar lánga peretele anterior i fasdcolul arcuat, pentru ca extre-
mitatea lui interna sa se pästreze evident. Incizia ultima uneste capetele
superioare ale celorlalte doua si merge la i cm sub santul atrio-ventri-
cular. Instrumentul trebue condus pe sub valva mare a tricuspidei. Astfel
executata deschiderea, peretele anterior este izolat, dar nu poate fi in-
departat pánä nu se sectioneazä cordajele lendinoase, care leaga mus-
chiul papilar anterior de valvula tricuspidái (vezi fig. I).
Dupa completa deschidere se procedeaza la curatirea cavitatii ventri-
culare, plinà totdeauna de chiaguri (rosii sau albe), care de multe ori ne
pot induce in eroare prin asemanarea de coloare cu elementele anaio-
mice ale ventriculului. Chiagurile vor fi eliminate cu multä atentie, cu
ajutorul pensei anatomice si a unui curent de apa;
c) La studiul configuratiei interioare a ventriculului drept observam:
i. Cei trei pereti: anterior, inferior si intern (despartitoarea interventricularà);
Valvula tricuspidd are trei valve componente. Valva anterioara este cea
mai mare. Valva inferioara este aplicata pe peretele inferior si este acoperità de
precedenta; valva internà foarte micà ràspunde despartitoarei interventriculare,
de pe care trebue s'o ridicam cu sonda; ea se continuà Cu cea inferioara;
Muschii papilari ai ventriculului sunt in numAr de trei, cel mai important
fiind muschiul papilar anterior. El ja nastere pe peretele anterior si se gdseste
pe croiul desprins; de aci merge in sus si se terminA pe valva anterioarA. Pe
partea interna." se gdseste un fascicol (sectionat pe piesa noastra, dar foarte vi-
zibil caph"tul lui intern), care merge cdtre desp'ártitoarea interventricularä, ca o
curbd Cu concavitatea in sus; el poarta numele de fascicolul arcuat (moderator
band). Muschii papilari inferiori sunt in numlar de doi sau trei, ei se desprind
de pe peretele inferior si-i putem vedea tHigilnd in sus de valva respectivà.
Muschii papilari interni sunt mai numerosi dar si mai mici; ei pleac'd de pe

www.dacoromanica.ro
pereteie intern si se termina pe valva interna, pe care trebue sä o ridicam In sus
ca punem in evidenta. Printre acestia este unul numit muschiul papilar
ai conului arterial; el este situat la extremitatea supero-internä a fascicolului
arcuat si cordajele ce pleacd din el se duc la valva anteiroaea' nu la c,ea intenta;
4. Inafarä de muschii papilari, numiti inch' coloane carnoase de primul ordin,
mai vedem si alte feluri de fascicole carnoase. Pe cand caracterul muschilor
papilari este sä se prinda cu un capät pe un perete ventricular si cu celalt pe o
valva prin intermediul cordajelor tendinoase; caracterul fascicolelor carnoase de
al doilea ordin este a se prinde cu amandouà extremitatile de cateun perete
ventricular, mijlocul trecand ca o punte prin cavitatea ventriculului. Coloanele
carnoase de al treilea ordin se fuzioneaza in intregime cu peretii ventriculari,
luand aspectul unor basoreliefuri. Aceste doua ultime feluri de coloane car' noase
se gasesc pe toti peretii ventriculului si sunt mai nurneroase cu cat ne apropiem
de varf, unde se incruciseaza Intre ele, formand portiunea cavernoasä a yen-
triculului;
s. Este foarte important sa observäm raporturile dintre cele doua orificii: ori-
ficiul pulmonar (arterial) si orificiul atrioventricular (vanos). Ele nu sunt situate
la acela.si nivel si sunt separate printeun fascicol muscular (arcuat sau nenumit),
cu traiect oblic descendent; acesta pleaca de pe despartitoarea interventricularä,
sub valvula sigmoidä stânga, merge in jos si inafarà si se pierde pe peretele
anterior al ventriculului drept, dupà ce a trecut peste valva anterioarä a tri-
cuspidei. Portiunea cavitald ventriculare situate Inaintea lui, adicä cuprinsa
intre el si peretele anterior, poarta numele de conul arterial sau infundibulul;
el prezintä locul de comunicare intre ventricul si artera pulmonara.
La limita inferioara a peretelui posterior al infundibulului se recunoaste
creasta supraventriculard, iar sub ea o depresiune fosetd subinfundibulard;
6. Valva anterioarà este cea mai mare Si manta ca o perdea, ce imparte
cavitatea ventriculului n (Iota camere: una anterioard, comunical cu artera
pulmonarä si se numeste camera pulmonarà si una posterioarä, care comunica
cu atriul si se numeste camera vestibulara.
4. La studiul ventriculului stang vom proceda la fel:
Configurapa exterioarä este simplä.. Putem sä-i descriem trei peneti:
unul anterior, altul inferior si al treilea septal (intern). Peretele ante-
rior si posterior sunt vizibili fbirl sä prezinte vreun detaliu important;
peretele intern este format de despärtitoarea interventricularä i nu poate
fi väzut acum;
Cu drept cuvant unii autori descriu si o fatä stängä (externä) eaci unirea intre
peretele anterior si posterior nu se face printeo margine ascutitä, ci printr'o
adevärata fatä;
Deschiderea ventriculului stIng este oea mai dificilä din cauta pere-
tilor lui foarte grosi; ea se face prin ridicarea peretelui anterior (si
extern) sub forma unui capac triunghiular. Operatia se executä cu scat-
pelul. Se introduce scalpelul in varful inimil pânä avem sensatia cg am
V. Papillan. Manual practic de &acetic 3

www.dacoromanica.ro
34

pätruns in cavitatea ventricularà (in gol) si mergând cu aisul inainte

In sus, täiem de jos in sus (in toatä. grosimea) peretele extern, de-a-
lungul marginii (fetei) stângi a inimii pan5." la i cm sub santul coronar
(atrio-ventricular). Se controleazä. apoi dacä s'a täiat toatä." grosimea pere-
telui ventricular. Se porneste apoi tot dela varful inimii, dela extremi-
tatea inferioarà a inciziei precedente, cu o altá incizie, care merge in

Fig. 3.
Deschiderea atriului stang.
1. $antul interventricular inferior. 2. Marea walla coronara (sinu1). 3. Vana cava
inferioara. 4. Atriul drept. 5. Vilna cava superioarg. 6. Marea vana azigos. 7. Ra-
mura dreapta a arterei pulmonare. 8. Aorta. 9. Ramura stánga a arterei pulmonare.
10. Auriculul sang. 11. Vana pulmonar dreapta superioara. 12. Vana pulmonaril
dreapta inferioara. 13. Peretele ventriculului stang.

sus, paralel cu santul interventricular anterior si la i cm spre stInga lui,

cäutând tot timpul sä," simm Cu vâxful bisturiului septul interventri-
cular. Incizia merge paná in punctul unde artera coronarI st5.41 intrà
In §antul interventricular (la i cm sub conul arterei pulmonare). De

www.dacoromanica.ro
 35

notat cá trebue sá controläm tot timpul d.acI se taie intreaga grosime

a peretelui, iar in partea de sus, ca scalpelul sä se angajeze sub valva
interna (intre ea §i septul interventricular). Ultima incizie une§te extre-
mitätile superioare ale celorlalte douä, mergând parole' cu §antul atrio-
ventricular §i la 5-10 mm sub el.
Astfel desprins peretele anterior aderä încá prin cordajele tendinoase
-

ale stâlpului anterior; pentru a-1 deta§a, täiem, stâlpul anterior la baza
lui läsä.ndu-1 anexat valvulei atrio-ventriculare stángi. Dupá deschiderea
ventriculului gäsim câteva chiaguri de sânge, pe care le scoatem cu pensa
(fig. 3);
La configuratia interioarä observäm:
Ventriculul stang are patru pereti: anterior, inferior, intern (sept) si extern;
Valvula mitrala are cloud valve constitutive anexate de orificiul atrio-
ventricular stang. Introducem degetul in orificiu si indepartam cele cloud valve;
cea stanga (externa) este mica, cea dreapta (interna) este mare. Valva internd
are ambele fete (axiala si pareitala) netede, cici fata parietald priveste spatiul
de comunicare cu artera aorta (conul arterial);
Muschii papilari sunt in numar de doi: anterior si posterior. Prin extre-
mitatea lor inferioara ei se fixeaza pe peretele ventricular corespunzator, cel
anterior pe peretele anterior, iar cel posterior pe peretele inferior; extremitatea
lor superioara se continua Cu numeroase cordaje tendinoase, care se prind pe
partile corespunzatoare ale valvelor, adicd cordajele anterioare se prind pe par-
tile anterioare ale celor doua valve, iar cordajele posterioare se prind pe partile
posterioare ale celor cloud valve;
Privind atent, ne putem da seama ca cele doud. orificii (aortic si atrio-
ventricular stang) se gasesc pe acelasi plan (contrar la dreapta);
Studiul despärtitoarelor: interatriala si interventriculara.
Prin deschiderile precedente, cele douà despärtitoare au fost eviden-
tiate; prooedäm acum la studiul lor:
ExaminAm despärtitoarea interven.tricularà i vedem cä ea formeazä
päretii interni ai celor doi ventriculi; observäm apoi caracterele ei des-
criptive, ea flind mai groasä in partea inferioarà decât in cea superioarä;
prezintä doug portiuni: o portiune musculoas5 (inferioarä) cea mai
intinsä §i o portiune membranoasä (superioard), situatä sub valvulele
aortei. Studiem raporturile portiunii membranoase §i vedem cá toatà fop.
ei stä,ngä" fäspunde ventriculului stang; pe când numai portiunea infe-
rioarä a fetei drepte räspunde ventriculului clrept, iar portiunea supe-
rioará este in raport cu atriul drept.
Acest lucru Il putem demonstra introducand un ac pe la partea superioard' a
portiunii membranoase, dela stanga (ventriculu1 stang) la dreapta; acul va pa-
trunde in atriul drept, cu toate ea' noi 1-am introdus prin ventricului stang;
Despärtitoarta interatrialà a fost studiatä odatä cu atriile.
3.

www.dacoromanica.ro
 Prepararea Inelelor fibroase ale InimIl. Inclele fibroase ale inimii
sunt in numax de patru: doua arteriale i doua atrioventriculare; pe ele se
insera fascioolele musculare ale inimii. Pentru a prepara inelele fibroase
arteriale, sectionam vasele imediat deasupra originii lor; studiem val-
vulele sigmoide (in numar de trei pentru fiecare orificiu arterial) si apoi
le desprindem; in sarsit ridicam endocardul la aoest nivel impreuna
cu fascioolele musculare. Cam in aoelasi mod preparam i inelele fibroase
ale orificiilor atrio-ventriculare; faiem cu foarfeoele atriile, circular dea-
supra orificiilor, desprindem apoi valvulele í ne apar inelele fibroase,
dupa oe am ridicat endocardul la aoest nivel.
Prepararea fascicolului lul His. Prepararea fascioolului lui His este
relativ usoara; pe piesele din sala de disectie insä preparare a lui este,
daca nu imposihill, dar de sigur extrem de grea. Pentru prepararea fas-
cioolului lui His la om, avem nevoie de o inima proaspata, care se poate
procura dela Institutul de Anatomie Patologica. Prin deschiderea or-
ganului in autopsiile anatomo-patologioe, nu se strica nimic, dacà bine
inteles se pastreaza intact septul interventricular). Niciodata insa nu vom
reusi sà vedem la om aoest fascicol, clack' nu 1-am preparat mai intai,
macar °data, pe mima unui animal (bou sau vitel), la care el prezinta
dispoziliunea oea mai caracteristicä. Cel mai bun sistem este deci sa-1
preparam mai intai pe inima de bou.
Inima II. Avand la dispozitie o "altà inimä, decat acea pe care am
lucrat panà acum, gäsesc prilejul nimerit sà arät un nou procedeu de
deschidere al organului i anume oel intrebuintat in autopsfile anatomo-
patologice (Letule).
Deschiderea inimii in autopsii difera deci de acea facuta in sala de disectie
pentru studiul configuratiei interioare:
Deschiderea atriului drept se face in doi timpi. mima repauzeaza pe fata
anterioa.rä; cu foarfecele face o incizie intinsa pe partea posterioarä a atriului,
dela vana cava inferioasä la vana cava superioara, deschizand astfel atriul;
deschiderea aceasta este insd insuficientA pentru studiul atriului de aceea o
completäm facand o noua inciziune de-a-lung-ul marginii drepte a atriului,
la santul atrio-ventricular. Cele douä inciziuni deterrninä formarea unui
lambou triunghiular, pe care-I rgsfrängem in jos, ca sà putem examina cavitatea
atrialä.
Deschiderea auriculului se face prin intermediul unei inciziuni de-a-lungul
axului cel mare al lui;
Deschiderea ventriculului drept se face in mai multi timpi. Cu mana
stanga apuoam ioima, finando-o de marginea stanga in timp ce marginea
dreapta este prezentata cutitului nastru, care face o incizie de-a-lungul ei, dela

www.dacoromanica.ro
 37

santul atrio-ventricular Ong la värf, färà a interesa orificiul atrio-ventricular.

Dupg ce am inspectat acest orificiu si valvula tricuspidä, se deschide acest ori-
ficiu, unind inciziunea ventricularg u cea atrialä. Acum va trebui sà deschidem
artera pulmonarg. Pentru aceasta introducem un cutit lung, de jos in sus prin
deschiderea ventriculului, sub peretele anterior al infundibulului, $1-1 scoatem
prin artera pulmonarg; incizgm apoi, dinapoi inainte, acest infundibul, iesind
prin artera pulmonarg intre valvula sigmoidä anterloarg si cea posterioarg stangg;
Deschiderea atriului stäng. Unim, prin câteo inciziune verticalg cele doug
vine pulmonare sangi si cele doug vine pulmonare drepte, dpgtand astfel
doug mari deschizAturi ce corespund celor doug grupuri de orificii. Unim aceste
inciziuni verticale, printr`o altg incizie transversalg la mijlocul lor, formänd
astfel o descbizgturä In formg de H;
Deschiderea ventriculului stäng se face ca $i a celui drept, in mai multi
timpi. Mâna stAngg oferg cutitului marginea stängg a inimii, pe care se face o
inciziune mergänd dela santul atrio-ventricular la värful organului; pe fata
anterioarg a ventriculului facem o a doua inciziune, care merge dela varf la
orificiul aortic. Prin aceste inciziuni s'a format un croiu triunghiular cu baza
superioarg, pe care-1 rgsfrängem in sus.
Dad vrem sg deschidem orificiul atrio-ventricular stäng, uniM inciziunea
fgcutg pe marginea stangg a inimii cu inciziunea atrialg, trecand prin acest
orificiu, dad vrem sg" deschidem si orificiul arterial, disecgm mai intai aorta
despgrtindu-o de pulmonarä $i apoi continugm inciziunea de pe fata anterioarg
a ventriculului, fricAndu-o sIi tread.' printre cele doug valvule sigmoide ante-
rioare ale aortei, deschizand astfel orificiul.
2. Noliunl teorefice Inclispensablle:Fascioolul lui His (atrioventricular)
este o portiune a sisternului excito-conductor. Aoest sistem este format
dintrsun segment sinusal, reprezentat prin nodulul Jul Keith-Flack si
printr'un segment atrio-ventricular sau fascicolul lui His. Segmentul
sinusal este mult mai greu de preparat. El se ggseste situat In portiunea
superioará a santului terminal intre auriculul drept ì vana cavá
superioarg. La origine este subpericardic, la terminare este subenclocardic.
Fascioolul lui His propriu zis pleacà din nodulul lui Aschof-Tawara,
situat in vecingtatea deschiderii sinusului ooronarian (intre deschiclerea
sinusului coronar i valvula tricuspic15.). Din nodulul lui Aschof-Tawara
pleacá fascicolul propriu zis. Aoesta (crus comune) merge de-a-lungul
fetei dnepte a septului atrial, oblic dinapoi inainte, dela dreapta la stânga
de sus in jos; ajungAnd la nivelul septului interventricular, se separg
in doug ramuri: una dreaptg si alta stângg.
Ramura seangg trece pe sub aortg, intre marginea superioarg a septului
interventricular i valvulele sigmoide aortioe (posterioarg i anterioarg
dreaptg); ea este situatg pe fata stângá a septului interventricular si este
foarte superficialg (caracter extrem de important), fiind aooperitg numai
de endocard; se prezintg ca o panglicg albicioasg, fin fasciculatg.

www.dacoromanica.ro
38

Ramura dreaptà formeazä un adevärat fascicol muscular, ascuns de

un strat de fibre musculare cardiaoe; ea se scoboarä spre fascicolul
arcuat.
3. Prepararea fascicolului Jul His pe inimg de bou. a) Principiul con-
ducätor, pentru a faoe aceastä preparatiune, este cel general, adicä de
a-1 descoperi intr'un anumit punct (acolo uncle e mai caracteristic) i apoi
a-1 urmäri in toatä intinderea lui. Dupä cum am väzut fascicolul lui His
este mai usor de gäsit in ventriculul stâng. Dupà ce am deschis acest
ventricul examinäm septul interventricular i vedem cä este acoperit de
valva mare a mitralei, pe care o desinserám i o aruncäim in sus cu
lamboul anterior; ne apare septul interventricular (f ata stângâ), pe care
e suficient a-1 privi cu atentie, pentru ca s'a descoperim ram-ura stângä
a fascicolului, sub forma unei panglici albe i räsfirate, deosebindu-se
usor de restul septului. Ridicäm cu precautiune endocardul la acest nivel
urmarind in sus ramura gäsitä, vedem cà se continuä inteun fascicol
bine izolat, pe care-1 putem diseca 0.1-16 la nivelul valvulelor aortice
(anterioarà dreaptà i posterioarä.).
La nivelul valvulelor aortioe, disecäm fascicolul pe sub ele, pânä
ce treoem in ventriculul drept; aci este punctul delicat al preparatiunii,
cAci trebue sä gäsim continuitatea ramurii stângi cu ramura dreaptä
cu oea comunä. Pentru aceasta introduoem pe sub valvulele aortei, o
sondä, care mergând dela stânga la dreapta, determinä pe fata dreaptä
a septului interventricular o proeminentä sau chiar perforeazä aoest sept;
Disectiunea ramurii drepte se faoe in modul urmä."tor: Intoarcem
mima cu ventriculul drept spre noi i ridicäm lamboul anterior in sus;
ne apare valvula tricuspidä cu cele trei valve ale ei. Valva internä a tri-
cuspidei mascheazI proeminenta sondei introdusä in ventriculul stâng
(sau varful ei când peretele a fost perforat). Desinseräm aceastä valvä
la baza ei i putem prepara fascicolul, orientându-ne dupä vârful sondei.
Pe mima de bou existä la aoest nivel un nodul gräsos, pe care-1 ridicäm
(dupä ce mai intâi am ridicat endocardul) impreunà cu fibrele muscu-
lar suprajacente pânä ce däm de aceastä ramurä, ca un fascicol bine
izolat, de coloare albicioasä si de dimensiune destul de mare (3-4 mm).
Urmärirea lui in jos se faoe färä rucio greutate, gratie unui tesut con-
junctiv, care-1 inconjoarä; il conduoem pârtä la muschiul papilar anterior;
Ultimul timp este prepararea ramurii comune si a nodulului lui
Tawara. Acest timp se executä usor prin continuarea disectiei ramurei
dnepte, de-a-lungul septului atrial, la nivelul cäruia se aflä acoperit de
endocard i de un subtire strat muscular. Putem conduce disectiunea

www.dacoromanica.ro
 39

lui pâra la orificiul vinei coronare. Cu aceastä ramurá comunI, fasci-

oolul lui His este preparat in intregime.
4. Prepararea fascicolului Iui His pe inima de om se face in aoelasi
mod ca i pe inima de bou. Ramura stanga' se gäseste usor, iar continuarea
ei cu cea dreaptä se face la fel ca si pe mima de bou; singura greutate
o face urm.drirea ramurei comune in sus pe septul atrial si demonstrarea
nodulului lui Tawara; totusi aceastä preparare se poate faoe in mod com-
plet prin procedeul de mai sus (dela mima de bou). Pentru gäsirea
directà a nodulului lui Tawara, Koch cla urmátoarele date topografice:
nodulul se gäseste intr'un spatiu triunghiular limitat in jos de originea
tricuspidei, inainte de o plied ce se formeazd cand tragem cu pensa spre
dreapta, locul de unire al valvulei lui Thebesius cu acea a lui Eustache,
iar inapoi acest triunghiu este limitat de imbucátura ooronarei. Nodulul
lui Tawara se aflä in acest triunghiu, sub un strat muscular subtire.
Prepararea nodulului lui Keith-Flack. Acest nodul se preparg la supra-
fata inimii. 11 vom auta ridicand epicardul de pe v'ana cavá, auriculul
drept isantul terminal. El se prezintä ca o intricatie de fibre musculare
nalide, in portiunea cea mai superioard a santului terminal, intre vana
cava' superioará i auriculul drept. Odatä gäsit la suprafatä, 11 putem
urmári in profunzime panä sub endocard.

Completarea disecflunii mediastinulul

Ne-a ramas in torace tot etajul superior al mecliastinului anterior 0
mediastinul posterior. Pentru a termina studiul lor mai avem de flcut
urmátoarele preparatiuni:
Scoaterea pericardului. Pericardul mai aderä prin fata lui posterioarà
de organele aflate in mediastinul posterior. Dacä tragem de el cu pensa,
gäsim un plan separativ, in care mergand Cu scalpelul Ii putem ridica
de sus in jos; la nivelul diafragmului 11 läsäm aderent, sectiorandu-1 cir-
cular cu foarfecele, pentru a nu strica nimio din diafragm.
Studiul esofagului sub-bronchic; prepararea pneumogastriculul. Dupä'
scoaterea pericardului ne apare esofagul sub-bronchic 1 o masä, ganglio-
narä .asezatá inaintea pärtii superioare a esofagului sub-bronchic. De pe
acum putem intelege: 1. Diviziunea esofagului toracic in douà portiuni:
supra-bronchicá i sub-bronchieá. 2. Raporturile pericardului cu ultima
portiune a esofagului. 3. Existenta nervilor pneumogastrid pe pártile
laterale ale esofagului. Examinäm raporturile esofagului sub-bronchic
si le pubem -vedea acum in mod complet:

www.dacoromanica.ro
4°
2. Inaintea lui observam o masa ganglionara, care variaza dupX individ si
care vine In raport pe de o parte cu esofagul si pe de alta cu pericardul; mai
jos fata anterioara a esofagului este In raport direct cu pericardul;
2. Mai putem vedea inc& raporturile laterale, caci pleurile n'au fost Inca ridi-
cate (raporturi vazute mai Inainte).
RidicAnd pleurile, preparaan nervii pneumogastrid; ei stmt situati pe
laturile esofagului, iar In partea inferioar5. Isi schimba clirectiunea (vezi
fig. 7r. V. I.).
Färä a riclica complet esofagul, ci numai prin Indepartarea lui (ridicarea si
studiul lui vor fi facute ulterior), putem vedea raporturile posterioare cu vasele
importante (aorta, vana azigos si canalul toracic), pe care le putem chiar diseca.
Cu aceasta ocazie putem constata ea tesutul celular, care leaga pleurile me-
diastinale (fundurile de sac nortico-esofagiene) si este situat Intre aorta si esofag,
este un tesut dens, constituinct: ligamentul interpleural al lui Morozow.
Cu aceastä ocaziune oompletäm disectia nervilor cardiaci toracici, sim-
patici, urmärindu-i pánä la nivelul plexului cardiac, pe care-I atinge prin
partea sa posterioarä (vezi pag. zo).
Complefarea sfudiului celor douS arfere pulmonare. Am studiat In
parte cele douä ramuri ale arterei pulmonare, acum completäm prepa-
rarea lor, vazándu-le raporturile:
r. Artera pulmonarä dreapta vine In raport inainte cu portiunea ascendenta
a aortei; inapoi cu bronchia (dad: tragem In sus artera vedem bronchia), In jos
cu atriul drept (ridicat), jar in sus cu arcul aortic.
2. Artera pulmonara stanga este In raport inainte cu plamanul (acum scos),
inapoi Cu bronchia, In sus Cu arcul aortei, de care e legatI prin ligamentul ar-
terial, In jos cu atriul stang.
Ridicarea arferelor pulmonare. Aceastä operatiune se face separánd cu
scalpelul ramurile arteriale de bronchille subjaoente; mergand dela
dreapta la stanga le därn in jos; cu aceastä ocaziune mal vedem odatä
raporturile lor cu bronchiile.
Sfudiul ganglionilor perifracheo-bronchici. Dupà ridicarea arterelor
pulmonare ne apar nenumeroi ganglioni limfatid, a cäror tótalitate for-
meazä masa ganglionara tracheo-bronchicä, de o foarte mare importantä
in patologia regiunii.
Dupä cum aratä numele, ei sunt situati imprejurul trachoei §i. a bron-
chiilor, rIspánditi aproape in tot mediastinul; in anumite locuri tusk' ei
formeazä grape izolate pânä la un oarecare punct. Aoeste grupe sunt:
r. Grupul peritracheo-bronchic drept, situat in unghiul format de
tract= §i bronchia dreaptä;

www.dacoromanica.ro
 41

Gru pul peritracheo-bronchic steing, situat in unghiul format de

trachce §i bronchia stânga;
Gru pul intertracheo-bronchic este situat sub bifurcatia tracheei (este
aoela pe care 1-am väzut la ridicarea pericardului);
Gru pul bronchic suing, a§ezat de-a-lungul bronchiei stángi (in tra-
iectul pediculului pulmonar stáng);
Gru pul bronchic drept, a4ezat de-a-lungul bronchiei drepte (in pedi-
culul pulmonar drept).
Studiu1 fefel anterioare a bronchiilor $1 a tracheei. Am väzut din pre-
paratia preoedentac bronchiile sunt in raport inainte cu arterele pul-
monare, pe care le-am ridicat ca sä vedem bronchille; inaintea arterelor
pulmonare, bronchiile mai vin in iaport: cu vána cava superioarä la
dreapta, §i cu aorta ascendenta la stânga (vezi fig. 216. V. I).
Pentru a vedea §i raporturile anterioare ale tracheei, räsfrángem ca-
pelele vinei cave superioare, ridicara in sus arcul aortei §i trunchiul arte-
rial brachio-oefalic, deci tracheea vine in raport inainte Cu toate aoeste
organe (mergând de sus in jos: trunchiul vânos brachio-cefalic stâng,
trunchiul arterial brachio-oefalic §i artera carotidä. primitivä stánga, lar
mai jos cu aorta §i vâna cavä superioara).
Studiul raporturilor fefel posterioare a tracheel f i a bronchlilor. Com-
pletarea intelegerii raporturilor fetei posterioare a tracheei §i. a bron-
chiilor nu se poate faoe decat ridicând bronchiile §i tracheea. Pentru
aoeasta facem la nivelul bifurcatiei tracheei o incizie in forma. de T;
ramura orizontala trece la tunirea tracheei cu bronchiile, iar oea verticala
desparte cele douä" bronchii; astfel inciziunea separä tracheea de bron-
chii. RasfrIngem tracheea in sus §i separan bronchiile intre ele, pe
aoestea le räsfrángem lateral sau le ridicam de tot.
t. Sub bronchia dreaptA gAsim marea vAng azigos si nervul pneumogastric
drept;
Sub bronchia stAngA se aflA aorta descenclentA si nervul pneumogastric
stAng;
Sub trachee se gAseste esofagul.
Studiul esofagului supra-bronchic. Aoesta vine in raport cu diferitele
clemente rasfrânte sau ridicate mai inainte:
a) Inainte rAspunde tracheei i bronchiei stang-i; b) la dreapta arcului vinei
mare azigos, i c) la stanga arcului aortei, arterei subclaviculare stAngi, arter6
carotide primitive stAngi si nervului recurent stang.
Raporturile aortei descendente noracicell. Aceastä portiune a arterei
este vizibilä in toata intinderea ei. O punem oomplet in evidenta, curl-

www.dacoromanica.ro
 42

tindu,o de resturile din pleura mediastinalä si de tesut conjunctiv. Ob-

serväm cà jumätatea superioarä este asezatä la stánga liniei mediane,
iar jumätatea inferioarä ocupá chiar linia medtanä.
t. In portiunea superioarà rdspunde: la dreapta corpurilor vertebrale, la
stänga pleurei (ridicat5), tinapoia capetelor coastelor, inaintea pediculului
pulmonar stäng si pericardului.
2. In portiunea inferioard vine in raport: inainte Cu esofagul, inapoi Cu
coloana vertebralä (vom vedea cà intre coloang si aortg se gäsesc o serie de
vase), iar de o parte si de alta este in raport cu pleurile mediastinale.
Sectiunea esofagului. Secthmea esofagului se faoe la partea lui tnijlocie;
iar capetele räsfránte in sus si in jos lasä sä" se vadä ultimul plan al
mediastinului posterior, format de aorta, vinele azigos i caitalul toracic.
Artera aorta a fost studiatä, acum putem prepara arterele interoos-
tale, dar numai la originea lor.
Pana mare azigos se gäseste pe partea dreaptä a coloanei vertebrate;
in ea se varsä vinele intercostale i trunchiul comun al intercostalelor
(rezumg vinele intercostale ale primelor spaii, vezi fig. 71. V. I).
Canalul toracic merge intre aortà si marea vánà azigos; este un vas
Cu calibrul neregulat, ascuns in gräsimea care-1 inconjoarä si in care
trebue sä-1 cäutgm; il urmärim de jos in sus si tragem aorta la stânga,
cäci ti aoopere in partea inferioarä.
Mica mina azigos este asezatä chiar inapoia aortei i o punem in evi-
dentä dând aorta la o parte; diseei'm vinele intercostale stângi, care se
varsà in ea i apoi trunchiul ei pânä la värsa.rea in marea yank' azigos.
Cu aceastä ocaziune prepark'm trunchiul comun al vinelor intercostale
superioare stángi, care rezumä circulatia primelor spatil intercostale
stingi; aoest trunchiu merge de sus in jos, de-a-lungul fetei laterale
stIngi a ooloanei vertebrate, unde trebue säl-1 cäutä.m.
Firepararea simpaticului toracic. El repauzJeazä pe capul coastelor si este
vizibil prin transparenta pleurei parietale (costale), dacä aoeasta nu a
fost mncà ridicatä; prepararea lui constä tocmai in ridicarea pleurei ce-1
aoopere.
La simpaticul toracic trebue sà vedem: t. Ganglionii in numär de
ziece, de obioei situati in partea anterioarà a articulatiei costo-vertebrale.
2. Ra.murile oomunicante, niste mid ramuscule nervoase, care merg la
nervii intercostali. 3. Cei doi nervi splanchnici: a) marele nerv splanch.-
nic pleacä dela 4-5 ganglioni toracid (dela al 4-lea pánä la al 9-ea),
prin tot atabea rädäcini ce se fuzioneaz1 intr'un singur trunchiu nervos,
care sträbate diafragmul pentru a pätrunde in abdomen; b) micut nerv
splanchnic rezultà din unirea ramurilor ce pleacl din ultimii 2-3 gan-

www.dacoromanica.ro
 43

glioni toracici §i patrunde in abdomen traversând diafragmul. Am&ndoi

splanchnicii i ramurile lor pot fi preparati acum i urmariti pana la
diafragm.
Prepararea vaselor $1 nervilor intercostall se face mergâ.nd dinafara
inauntru, adica, ridicând mu$chiul intercostal extern $i apoi cautând aceste
clemente in partea superioara a spatiului intercostal. Putem proceda
in sens invers, adica scotând pleura, care la acest nivel nu a fost ridicatä.
§i apoi interoostalul inbern; se väid ramurile comunicante ale simpati-
cului se stabile$te legätura arterelor ca aorta $i a vinelor cu azigos.
Prepararea fefel superloare a cilafragmului. Aceasta fata (convexa) este
inca acoperita de pericard; il ridicam acum lucrInd in directia fibrelor
musculare, ca la disectia oricarui mu$chiu. Evidentiem centrul frenic cu
cele trei foliole constitutive; sectionam aorta i esofagul pentru a le
vedea orificiile; observam bandela arciforma superioara, care ja parte
la formarea centrului frenic.
La studiul toracelui trebuesc facute urmältoarele desemnuri:
i. Rporturile sinurilor pleurale intre ele si Cu pericardul.
Configuratia exterioarä a plämânilor extrasi din cavitatea toracid; hilul
pulmonar.
Organele acoperite de pleura mediastinalà dreapta si seangd.
Cele douA etaje ale mediastinului anterior.
Reflexiunea pericazdului seros, sinusul transvers al lui Theile, si fundul de
sac al lui Haller.
Cavitätile
Fascicolul lui His pe mima de bou.
Forma si raporturi/e arcului aortei, arterelor pulmonare, tracheei, bron-
chiilor, esofagului, aortei descendente, vinelor azigos (mare si mid.) si canalului
toracic.
2°. Sfudiul abdomenului
Pentru a capata cât mai multe notiuni descriptive i topografioe pe o
singurä piesa, trebue i la studiul abdomenului sà prooedam metodic.
Din punct de vedere practic studiul abdomenului are o foarte mare im-
portanta. Anatomia topografica separa abdomenul propriu zis de basin;
in realitate cavitatea basinului sau excavatia pelviana nu este altoeva
decât partea inferioara a cavitatii abdominale.
In tot timpul disectiunii abdomenului plastronul sterno-costal trebue
s`a." ramána la locul lui, adica sà fie repus peste cavitatea toracica; el ne
va servi mult la studiul topografic al organelor abdominale.
Disectiunea abdomenului este foarte complexä.; planul, pe care trebue
sa-1 urmàtn, poate fi rezumat in urmatoarele puncte:

www.dacoromanica.ro
44

Consideratiuni generale.
Studiul peritoneului.
Prepararea trunchiului celiac si al vaselor mezenterice.
Studiul organelor.
Studiul excavatiei pelviene.
Deschiderea abdomenului.1 Pentru ca s. putem studia complet abdo-
menul, aiât din punct de vedere descriptiv cAt i topografic, trebue
faoem deschiderea lui in modul urmAtor: ducem o incizie transversalä
la douà degete deasupra ombilicului i mergand pfinä pe pk'rtile late-
rale ale peretelui abdominal; pe aceastä inciziune transversal., cad alte
douä inciziuni verticale, cane pleacä dela spina iliacä. antero-superioaeä.
Cu aoeste inciziuni am croit un lambou patrulater, pe care-I räisfran-
gem in jos. Pe piesa noasträ, lamboul este reprezentat numai prin fascia
transversalis i peritoneu. Pe un cadavru nedisecat, lamboul cuprinde
muschii i toate formatiunile peretelui abdominal.
Pentru a usura insä studiul organelor din etajul superior al abdo-
menului, vom adäuga o incizie suplimentarà, care merge de jos in sus.
Pentru a o executa, reperäm ligamentul suspensor al ficatului cu foar-
fecele sectionäm toatä. grosimea peretelui abdominal vertical in sus (ple-
când din incizia orizontald) p'anä la apendioele xifoid, având grijä a
ne mentine la 5 mm spre stânga insertiei ligamentalui suspensor al fica-
tului. Aceastà conclucere este usor de executat prin controlul mânii stângi,
care este introdusà tot mai sus pe masurà ce foarfeoele inainteazI.
Pentru studiul organelor abdominale rä.sfrângem in jos lamboul in-
ferior i ridicäm lateral cele douä lambouri create pi-in incizia verticalà.
Trebue sä, atragem atentiunea ca lamboul inferior, patrulater (räs-
fránt in jos) sà fie bine ingrijit, prin repunere peste organe ori de cate
ori intrerupem lucrul i invelim cu ca'rpe imbibate in formol; cäci de
obioei el este neglijat, se usucà i in urmä este extrem de dificil sä se
diseoe elementele anatomice importante, pe care le cuprinde (vezi p. 16).

L CONSIDERATIUNI GENERALE
O privire de totalitate asupra abdomenului deschis. Pe abdomenul
deschis ne apar urmä.toarele organe:
1. In partea dreaptä i superioarä, o portiune de ficat, depäsinid
limita falselor coaste.
1 Pe cadavrul nostru mqchii abdominali au fost disecati j ridicati Oda' la fascia
transversalis; astfel di. pe piesa noastrà peretele abdominal anterior este format numai
de ea (dedublaa de peritoneul parietal).

www.dacoromanica.ro
 /. In partea sting6 stomacul, depäsind de asemenea coastele.
Depärtand puternic portiunea stângä a plastronului costal, ne apare
splina.
Toate oelelalte organe sunt mascate de marele epiploon, o pre-
lungire a peritoneului, care pleaca dela nivelul stomacului i se intinde
ca un sort (sortul epiplooic) pana la nivelul simfizei pubiene (une,ori
este mai putin intins i atunci apar ansele intestinale).
De desemnat: Organele dup.a deschiderea cavitàtii abdorninale.
Raporturile cavilãf ii abdominale cu toracele. Forma bombatà a dia-
fragmului trebueste neapärat luata in considerare pentru intelegerea ra-
porturilor organelor abdominale. Prin boltirea diafragmului, abdomenul
nu este situat sub toraoe, ci pätrunde in torace, de care totusi rämlne se-
parat prin diafragm; existä deci portiune toradel a abdomenului °Heat
de paradoxala s'ar pärea aceastä numire.
Pe piesa noastrà cu toraoele evisoerat, se repune la loc plastronul
sterno-oostal si se poate vedea cum abdomenul pätrunde in toraoe panä
la partea oea mai ridicatä a diafragmului. Din aoeste raporturi, asupra
arora trebue sà insistAm asa de mult, se pot trage urmätoarele con-
cluzii:
Organele situate in partea superioarä a abdomenului au raporturi
ca toraoele i cu oontinutul lui; ele au ded din punct de vedere topo-
grafic un segment toracic.
Plägile perforate ale bazei toraoelui pot fi complexe, putand inte-
resa nu numai organele toracioe, dar si cele din etajul superior al ab-
domenului.
Subdiviziunea abdomenului In doug etaje. Ne putem da seama de
aceastä diviziune topograficä, procedand in modul urtnätor: daca ridioärn
in sus marele epiploon, cäutand a-1 räsfrange peste torace, vedem,
cä odata cu el se ridioa' i colonul transvers, deci colonul transvers este
aderent de marele epiploon. Dela partea posterioarä a colonului trans-
vers pleael o formatiune a peritoneului, care se terminä la peretele ab-
dominal posterior, este mezocolonul transvers. Acum se intelege foarte
bine cä mez000lonul transvers impreunà cu colonul transvers impart
cavitatea abdominalà in douä etaje: superior si inferior. Vom vedea cä
uncle organe abdominale se gäsesc numai in etajul superior (stomac,
float, splinä), altele nurnai in oel inferior (intestinul subtire, oolonul);
iar altele ocupà ambele etaje (pancreas, duoden, rinichi). Studiul
aoestor organe va fi fácut ulterior, acum le vom recunoaste numai.
Am spus ca marele epiploon este aderent de colonul transvers, dar

www.dacoromanica.ro
46

In timpul vietii foetale aceastg aderentg nu existä i dispozitiuneaa foe-

talä poate persista uneori i la adult; in majoritatea cazurilor insä ade-
renta existg. Portiunea din marele epiploon intinsà de la curbura mare
a stomacului la mezocolon, poartä numele de epiploonul gastro-colic.
Studiul topografic al ficatului. Punem marele epiploon la locul lui
refacem toraoele (vezi pag. 45). Apoi prin intermediul peretelui toradc
examingm masa voluminoasà a ficatului.
Studiul proiectiunii ficatului ne aratg cg el se intinde in sus panä." la
un plan ce trece prin al 5-lea spatiu. intercostal; in jos panä la o linie,
ce depäseste falsele coaste i care plecand dela a 10-a coastä dreaptä
merge cätre al 7-lea sau al 8-lea cartilagiu costal stang. Aoeste date ne
15.mureste de pe acum asupra urmätoarelor raporturi:
Ficatul, organ abdominal, este in mate parte acoperit de baza tora-
oelui (in partea dreaptg).
Numai o micä portiune, intinsg dela a io-a coastä stangg la al 7-lea
sau al 8-lea cartilagiu costal drept, este in raport cu peretele abdominal
(doug degete sub apendioele xifoid).
Dacd ne reamintim cà pleura descinde inainte numai pana la coasta a 8-a,
iar inapoi panI la coasta a 12-a ne däm seama, ca' dei ficatul este acoperit la
partea anterioard de baza toracelui, el nu are Inainte raporturi asa de intinse
cu pleura, ca inapoi unde pleura acopere toate coastele. Deci putem avea un
acces mare pe ficat In partea anterioarä, fär6 a deschide cavitatea pleurala
(toracica), rezecand a 8-a, a 9-a si a ro-a coasta, care formeaz5, portiunea
extrapleurala a bazei torace/ui.
Studiul topograffc al stomacului. Spaflul semilunar al WI Traube. Exa-
minand stomacul prin intermediul peretelui toracic vedem cà i lui
putem deosebi doug portiuni: una toracicà si una abdominalg; le vom
considera sucoesiv (vezi fig. 8oßr. V. I).
1. Portiunea abdominalg a stomacului are o Ifttindere mai mare ca
aoea a ficatului; vgzutg dinainte ea este cuprinsä intre urnatoarele li-
mite: la stInga marginea toracicg (marginea falselor coaste), la dreapta
marginea anterioarg" a ficatului (proiectiunea inferioarä.") si in jos o linie
ce uneste coasta a 9-a dintr'o parte cu cea de partea opusä. Dupä. (Tam
wdem aoest segment are o formg triunghiularg; proiectiunea lui pe pe-
rebele abdominal formeazg ceea ce se numeste triunghiul lui Labbé. Ade-
seori pe cadavru, stomacul depäseste triunghiul lui Labbé, pentru a merge
pang la nivelul ombilicului sau chiar mai jos, pang la spina iliacä. Vom
examina apoi raportul dilute fata inferioarg a ficatului i fata anterioarà
a stomacului.

www.dacoromanica.ro
 47

Portiunea toraciai räispunde portiunii stângi a bazei toraoelui (dela

2.
a s-a la a to-a coastä), de care rämane separat prin diafragm.
Aceleasi observatiuni asupra raporturilor cu pleura sunt de facut si ad, ca
si la ficat, si anume pleura nu se intinde inainte cleat pand la coasta a 8-a,
pe când inapoi tapeteazd toate coastele, deci putem rezeca in partea anterioarà
a 8-a, a 9-a si a ro-a coasta, fairb" a deschide pleura.
Proiectiunea stomacului pe peretele lateral st'ang al toraoelui este de
o mare importantä in medicina internä; ea delimiteazä o zonä semilunarä'
Cu oonvexitatea in sus, al cärui punct maxim trece prin al s-lea spatiu

intercostal, iar baza este reprezentatä printr'o linie intinsä dela apendi-
oele xifoid la a io-a coastä de-a-lungul marginii toracice (falselor coaste).
Aoeastä zonä poara numele de spatiul semilunar al lui Traube.
De desemnat: Proiectiunea ficatului si a stomacului.
Studiol topografIc al splinel. Raporturile splinei i proiectiunea el se
studiaz6 ca i la celelalte organe, pi-in intermediul peretelui toradc, vedem
cä ea are aproape aooeasi directiune ca i coastele (oeva mai oblicä)
räspunde ooastei a 8-a, a 9-a, a io-a pá.nä la a II-a.
Dacà tinem seamä ea' la aoest nivel (partea postero-lateralä a tora-
celui) pleura se sooboarà pinä la coasta a ii-a, ne putem da seama pentru
ce proiectia splinei este acoperitä de pleursä in toatä intinderea ei.
Recunoasterea anselor intestinale, a intestinului gros si a organelor
din excavalia pelviana. Pentru aceasta trebue mai intai sä" ridiam in
sus epiploonul mare, sub el se gäseste marea masà a intestinului sub-
tire, pe care sootându-o din abdomen o vedem cà atásrnä de o plicà
foarte puternieä: mezenterul. Mergem apoi in fosa iliacä dreaptä
recunoastem cec-ul, in care se terminä intestinul subtire si care reprezintá
portiunea initialä a intestinului gros. Urmarind in sus acest intestin, la
inoeput el are o directiune asoendentä, apoi devine transversal si in urmä
descendent pânä in fosa iliacà stângl; de aci trece in basin i se oontinuk
cu portiunea terminalà a intestinului, numitä rect. Notä'm ded cà in-
testinul gros are urmätoarele porpuni: cec, colon si rect (iar oolonul la
rândul säu se imparte in: ascendent, transvers descendent i ilio-pelvian
sau sigmoidian).
Mai recunoastem apoi in basin vezica (deocamdatä.), iar la femeie
uterul.
Dac'ä -vezica urinarä este goalI e lipitä de fata posterioarä a sin"-
fizei pubiene si se gä.seste Cu oarecare greutate.

www.dacoromanica.ro
4g

II. STUDIUL PERITONEULUI

Intelegenea dispozitiunii peritoneului reprezintä chestiunea cea mai
complicatà din tot studiul abdomenului, dar §i oea mai importantl. Peri-
toneul este o seroasd Oca atare este formatä din dota loge: una parietald,
ce tapeteazä penetele abdominal 0 una visceraltl, care tapeteazI visoerele.
Cele douà foite sunt in oontinuitate una cu cealala i partea cea mai grea
din studiul peritoneului este intelegenea oontinuitätii seroasei. Tot acum
va tnebui sä" intelegem i modul de intindene, cäci in drumul ei
nind organele abdominale i vasele lor, peritoneul se ridicä pe ele for-
mánd diferitele ligamente çi epiplooane.

Pig. 4.
Sectiune transversala prin etajul superior al cavitAtii peritoneale (scherurt).
R. Rinichi. P. Pancreas. Sp. Splina. St. Stomac. PD. Pedicolul hepatic. EGS. Epi-
ploonul gastro-splenic. EPS. Epiploonul pancreatico-splenic. BO. Bursa mental.
HW. Hiatul lui Winslow.

O chesfiune prealabilS. Inainte de a aborda studiul peritoneului in toatä

oomplexitatea lui, trebue sà intelegem urmItoarea chestiune: cavitatea
peritonealä este impärtitä in douä pärvi ce comunicä intre ele.
A. Cavitafea mare a perifoneului (cavitatea propriu zisä) este acea pe
cane o avem inaintea ochilor, cánd am deschis abdomenul 0 pe care

www.dacoromanica.ro
 49

o vedem si mai bine ridicând in sus ansele intestinului subtire (impreunä

cu colonul transvers).
B. Cavitafea mid sau bursa omenfarg. (fundul cavitätii epiplooice,
arriére fond des cavités des épiploons). Bursa omentall se gäseste situatà
inapoia stomacului si pe piesa noasträ nu este incI vizibilä; o vom studia
mai tárziu Cu toate detaliile ei. Acum trebue sà ne däm insä seama, uncle
se gäseste. In acest scop vom proceda in modul urmätot.: tragem ficatul
In sus fix6m sau II däm unui ajutor, iar cu mána dreaptä tragem
stomacul in jos; intre ficat i curbura micà a stomacului se intinde ca o
perdea, o prelungire a peritoneului numitä epigoonul mic sau epiploonul
gastro-hepatic. Urmärindu-1 cu degetul dela stanga spre dreapta, däm
de marginea lui dreaptä., pe care o vedem liberà i in care se simt o serie
de organe (pediculul hepatic). Dad ocolim cu degetul dinainte inapoi,
aceastà margine libera a micului epiploon, degetul pätrunde intr'un ori-
ficiu de o mare importanta, numit hiatul lui Winslow. Prin acest hiat
degetul nostru patrunde inteo fosä profundä, care se intinde inapoia mi-
cului epiploon si a stomacului i care este intrarea bursei omentale.
Procedând in modul acesta nu am stricat niciun raport i dánd drumul
organelor, ele îi recapatä situatia lor, iar noi vom studia bursa omentalä
mai tárziu.
Trelme si1 refinem deci, ca marea capitate peritoneala se insinueaza
inapoia micului epiploo7z ci a stwnacului, formand o cavitate secundara:
bursa °mental& Cavitatea peritoneal:A.' este un dublu sac ale cärui des-
pärtituri comunid prin hiatul lui Winslow.

A. PERITONEUL MARE! CAVITATI

Perifoneul efajului inferior. Urrnärirea peritoneului se face pornind
dela ombilic in jos (Testut). Vedem cà dupä ce a tapetat peretele anterior
si posterior al abdomenului se termina la nivelul rnezocolonului trans-
vers. Dad peritoneul n'ar intAlni in drumul lui niciun organ, este in-
contestabil cà s'ar intinde inteun mod uniform; el intálneste insä or-
ganele abdominale, mai numeroase si mai voluminoase in partea posted-
oad, unde si plicele ce el formeazA sunt mai mari si mai voluminoase.
Pentru a studia usor peritoneul, trebue sa scoatem afarä ansele intesti-
nului subtire i sà incepem examenul lui pe peretele abdo ninal anterior.
Urmärindu-1 dela nivelul ombilicului in jos, vedem urmätoarele:
1. Acopere in totalitate peretele abdominal anterior si este ridicat nu-
mai de trei cordoane, care merg dela ombilic la vezica urinad (peritoneul
trece inapoia oelor trei cordoane) si care sunt dispuse astfel: uraca la
V. Papilian: Manual practic de diseclie. 4

www.dacoromanica.ro
50

mijloc; de o parte si de alta a acesteia cordoanele ombilicale, provenite

din arterele ombilicale; iar inafarà arterele epigastrice. Intre aoeste cor-
doane peritoneul se deprima, forrnând cele trei fosete inghinale (de fie-
care parte): toseta vezicalä intre uracl i artera ombilicalä, loseta me-
dicaid intre artera ombilicalà si artera epigastrica i foseta laterald (ex-
terna) inafara epigastrioei.
2. In excavatia pelviana peritoneul intálneste intai vezica urinara. Ra-
porturile cu aoest organ variaza, dupa cum el este plin sau gol; dacà
vezica este goalä peritoneul tapeteaza numai lata ei posterioad; dacà
vezica este piing., atunci varful ei se departeazI de peretele abdominal
lasánd un spatiu, in care pätrunde peritoneul; i astfel se formeaza un
fu.nd de sac, ce se numeste fundul de sac prevezical. Pe cadavru trebue
sà realizam ambele dispozitiuni; Cu o sonda introdusà in uretra (care
dei taiata se preteazà la aceasta operatiune) scoatem urina din vezica
plina sau injectam apà spre a umple vezica goalä.. Din studiul raportului
dintre peritoneu i vezica, vedem cà acesta trede nu numai pe fata
posterioad a vezicei ci si pe fetele laterale (jumatatea superioara).
Rasfrángerea peritoneului pe restul cavitatii pelviene, difera la barbat
si la femeie:
La barbat de pe fata posterioara a vezioei, se reflecteazà pe fata an-
terioara si pe fetele laterale ale rectului, formând fundul de sac al lui
Douglas. Aoest fund de sac reprezinta partea cea mai decliva a cavitätii
peritoneale si este limitat in sus de doua pibe antero-posterioare, numite
plicele hti Douglas, care se intind dela vezica la rect. Vom vedea la stu-
diul rectului cà peritoneul 11 acopere numai in parte, restul ramánánd
extraperitoneal.
Dad." studiem dispozitiunea la un cadavru de femeie, vedem cà egte
si mai complexa, caci peritoneul de pe vezicà trece pe uter, formánd
fundial de sac vezico-izterin. De pe fata anterioara a uterului trece pe
cea posberioarà aooperindu-i fundul; tapeteaza si partea superioara a fetei
posterioare a vaginului, iar de aci se reflecteaza pe rect, formánd fundul
de sac al lui Douglas. Se poate vedea foarte bine, pe piesa noasträ,
fundul de sac al lui Douglas este mai profund ca cel vezico-uterin, caci
inapoi peritoneul ooboara mai jos si tapeteaza i fata posterioara a va-
ginului, pe când inainte nu se scoboara pIna la fata anterioara a aoestuia
(vezi disectia basinului). Raporturile vaginului cu fundul de sac al
lui Douglas trebuesc bine tinute minte caci su.nt foarte importante in
chirurgie. Cu aceasta ocazie trebue sa vedem ligament2le largi; doua
plice patrulatere intinse dela marginile laterale ale uterului (cáte una de
fiecare parte) la peretele excavatiunii. Aoestor ligamente le vom studia:

www.dacoromanica.ro
 SI
i. Constitutia lor: ele sunt formate din douà folte. E usor de demostrat,
daca prindem fetele ligarnentului larg cu douà pense si tragem In sens opus;
anmci cele douà foite se despart si ne dtn seama ca una se continua cu cea
care tapeteaza fata anterioara a uterului si alta cu cea care tapeteazA fata po-
sterioara. Cele doua foite ajungand la marginile laterale ale uterului se unesc,
formAnd ligamentele largi, iar la nivelul peretilor excavatiunii se despart din
nou, pentru a tapeta acest perete.
Studiul raporturilor si al dispozitiunii morfologice a ligamontelor largi
este de asemeni o chestiune foarte interesanta'. Daca intindem unul din ligamen-
tele largi pe toata suprafata lui, vedem ca in partea supero-externa prezinta o
portiune triunghiulara, deosebita de restul ligamentului, fiind foarte subtire,
aceasta portiune poarta numele de mezosalpinge (mezo al trompei uterine); pe
cand restul ligamentului, care reprezinta portiunea cea mai considerabild, poartà
numele de mezometrium. Daca dam drumul ligamentului larg, astfel ca el sa-si
reia forma, vedem ca mezosalpingele se rasfriinge inapoi dätand in fundul de
sac al lui Douglas. Studiind ligamentele largi intinse, mai gàsim urmatoarele:
fata anterioara prezinta o proeminenta transversala, datorità ligamentului
rotund subjacent: aripioara anterioara; fata posterioarà este accidentata de
ovar si de ligamentele lui, care formeaza aripioara posterioard; marginea infe-
rioara a ligamentului larg, groasa, irepauzeaza pe peretele inferior al basinului;
marginea superioard contine trompa lui Eustache, a darei proeminenta determina
formarea aripioarei superioare a ligamentului larg; marginea interna adera de
uter, marginea externa adera de peretele excavatiunii pelviene in partea infe-
rioarki, pe când portiunea superioara este liberd si ja parte la constitutiunea
mezosalpingelui.
Dupà ce am studiat ligamentul larg putem pricepe forma si limitele mezo-
salpingelui (mezo al trompei). El are forma triunghiulara si este cuprins intre
aripioara anterioarà si cea posterioarb.' a ligamentului larg, varful ra'spunde
uterului; iar baza este libera; fiind formata de portiunea libera a marginii ex-
terne a ligarnentului larg. Insist asupra faptului cä mezosalpingele, in stare nor-
man.' cade in fundul de sac al lui Douglas.
Pentru un moment ne multumim cu aceste notiuni sumare. La studiul
organelor pelviene vom reveni asupra ligamentelor largi.
De pe fata anterioarä i fetele laterale ale rectului, peritoneui trece pe
peretele abdominal posterior, pe care-1 acopere de jos in sus, fiind
ridicat de o serie de organe, cärora le formeazä invelisuri i naijloace de
sustinere.
Peritoneul tapeteazä ansele intestinale aproape in intregime. La nivelul
marginii lor posterioare ode douä foite peritoneale se unesc formând
o legäturä, prin care ansele sintestinale atarnä de acest perete. Aceasta
formatiune poartá numele de mezenter. La mezenter avem de observat
urmätoarele:
Forma mezenterului, ca un evantaliu, ce sustine intestinul.
Raporturile lui. Acestea pot fi rezumate astfel: marginea anterioara, libera,
4.

www.dacoromanica.ro
S2

raspunde anselor intestinale; marginea posterioarà merge oblic de sus In jos si

dela stânga la dreapta, dela sanga celei de a 2-a vertebre lombare (flancul
stang), la fosa iliacà dreapta; In drumul ei aceasta margine inaruciseaza organe
importante (duoden, aorta, vAna cavä), care vor fi studiate ulterior, acum fiind
acoperite de peritoneu. Mezenterul mai prezintà si doua fete: una dreaptä si
alta stâneár, pe care trebue sä le vedem inainte de a trece mai departe.
Constitutia mezenterului. El este format din doual foite, de care ne
putem da seama dacal intindem mezenterul i apoi pe una din fete face
o incizie (demonstrarea se va face pe o regiune foarte limitatal), care sá
nu intereseze toatä grosimea lui. Prin aceaseal incizie putem pätrunde in
spatiul dintne cele doual foite constitutive. Disectiunea lor va fi fäcutä
ulterior (vezi prepararea vaselor mezenterice superioare).
Examinând peritoneul (prin inspectie färäl a diseca) putem urmäri la-
teral traiectul oelor douà foite constitutive ale mezenterului. Intr'adevär
cele douä foite ajungänd la peretele posterior al abdomenului se separà,
una tnecând la dreapta i cealaltä la stânga. RidicAm in sus ansele in-
testinale i cu ele mezenterul, recurtoa§tem foitele lui, apoi le studiem
pe fiecare separat inoepAnd cu cea dreaptä. Aruncäm la stanga toatä
masa intestinalá i urmalrind aceastä foitá dreaptä, vedem cal pleacä de
pe mezenter i tapeteazal jumältatea dreaptä, a cavitalpi abdominale,
tálnind urmätoarele organe (de jos in sus): caecul i colonul ascendent,
cärora le formeazal inve1.4uri destul de complexe, iar in sus inträ In
constitutia foitei inferioare a mezocolonului transvers.
Pentru a urmalri foita stangal a mezenterului, därn ansele intestinale
la dneapta i vedem cä peritoneul, dupä ce a tapetat peretele posterior al
abdomenului, intalne§te colonul descendent §i-i formeazä invelisul seros,
apoi in sus intral in constitutia foitei inferioare a mezcocolonului transvers.
in rezumat: la nivelul rädäcinii mezenterului cele doua foite constitu-
tive ale sale se intind pe peretele abdominal posterior, divergand lateral,
iar in sus intral in constitu.tia foitei inferioare a mez000lonului transvers.
Observám cá numai foita inferioarä a mezocolonului transvers este for-
matal de peritoneul marei cavitäti, pe când cea superioarä are o constitutie
cu mult mai completä, o parte a ei provenind din bursa omentalal i nu
este incal
Dupal ce foita dreaptä a mezenterului, care provenind dula rädäcina
mezenterului ajunge la colonul asoendent, tapeteazá acest segment in-
testinal numai in parte (medial, anterior, lateral) i se continual mai de-
parte pe peretele abdominal ca peritoneu parietal. Uneori colonul ascen-
dent are un mezo, in acest caz peritoneul are dispozitiunea dela intestinul
subtire. Aceeaqi dispozitiune o gäsim qi la foita stangä a mezenterului,

www.dacoromanica.ro
 53

care la nivelul rädäcinii se reflecteaza catre colonul d.escendent, pe care-1

invele§te de obioei numai anterior j rareori formandu-i un mezo. Con-
tinuitatea peritoneului etajului inferior, poate fi inteleasä numai prin
inspectiunea peritoneului §i. prin raisfrangerea, dupa nevoie a mezenterului
§i a mez000lonului transvers.
Inainte de a trece mai departe, vom studia succesiv tricà un numär
de detalii descriptive, la nivelul organelor, pe care foitele le intalnesc
in calea lor (caecul §i colonul ascendent la dreapta; colonul descendent
la stánga).
Foita dreapt6 a mezenterului. La nivelul caecului, la majoritatea ca-
davrelor din sala de disectie, peritoneul formeazà organului un inveli§
complet, astfel ca el rämane liber in fosa iliaca dreapta, mana putand
&a:4 facäi 000lul precum poate face §i ocolul inimii in pericard. Aceasta
este dispozitiunea cea mai frecventa. Alteori insa cecul este legat de
peretele abdominal posterior printeun mezo; iar in cazuri exceptionale
peritoneul trece numai pe fata anterioarl a cecului, acesta ram'a'nand
extraperitoneal. La nivelul apendioelui cecal, peritoneul formeazà un
complet; cele douä. foite (care vin de pe fetele organului) se ali-
pesc la nivelul marginii lui interne, formand un mezoapendice, de forma
triunghiulara, care se fixeazä de o parte pe cec, iar de alta parte pe
portiunea terminala a mezenterului, din care §i provine.
Tot acurn trebue sà recunoa§tem fosetele pericecale, care se Osesc la
nivelul unghiului lleo-oecal §i sunt divizate in: fosetele ileo-cecale i fose-
tele retrocecale.
Fosetele ileo-oecale sunt in numär de doua: una superioara §i alta
inferioara. Foseta superioarg se gase§te, daca mergem Cu
degetul pe fata anterioarI a ileonului, in portiunea lui terminala, panI
ce dam de o plica a mezenterului (plica mezenterico-oecalä.); prindem
aceastä, plied §i indaratul ei gäsim foseta ileo-oecalä. superioara (oécala
superioarä), cuprinsa intre ileo (§i mezenter) inapoi §i plica de care am
vorbit, inainte. Varful ei räspunde unghiului ileo-colic, iar orifidul pri-
ve§te inauntru. Pe marginea liberä a plicei se vede o arterä, numità
ileo-oecalä. anterioarà §i care ii determinä formarea. Foseta
inferioard (sau ileo-apendiculara sau cecalà inferioara) se gäse§te ridicand
In sus ileonul §i tragand in jos apendioele. Vom gasi §i ad o plicä, nu-
mita ileo-apendicularä, intinsa, dupa cum o arata numele, dela ileon la
apendioe; intre aoesta, care este inainte, mezoapendice care este inapoi
ileon in sus, se gase§te foseta ileo-apendiculara.
Daca pe piesa noastra pozitiunea apendicelui este modificatà de aderente
patologice, trebwe mai Intai sa distrugem aceste aderente si apoi sà eäutAm foseta.

www.dacoromanica.ro
54

Posetele retro-oecale sunt in numär de douä (sau una); se fld ridi-

când in sus oecul. Ele se prezintä ca niste fwiduri de sac, situate inapoia
oecului si a colonului asoendent, i sunt limitate prin niste plid (plica
parieto-cecalà inafarä si plica mezenterico-cecarl inäuntru), care sunt in
nurnär de dousai si au fost numite ligamentele cecului (superior si in-
ferior). Plica interna', mezenterico-parietalä, este o prelungire a mezen-
terului in fosa iliac." dreaptä. Plica externä (ligamentul superior), parieto-
cecalà, se intinde dela peretele abdominal la cec.
Fosetele subcecale existä uneori in naiilocul fosei iliace, lar fosetele
paracolice se gäsesc inapoia colonului ascendent i desoendent (când
existä aceste fosete).
Am väzut ea' la nivelul colonului asoendent foita dreaptä a mez,ente-
rului tapeteazä numai fata lui internä, anterioarä i externä., apoi se räs-
frInge pe peretele lateral al abdomenului, continuandu-se cu peritoneul
parietal. Dupà cum vedem, in majoritatea cazurilor, fata posterioarg a
colonului asoendent este extraperitonealà; uneori insä peritoneul o aco-
pere si. pe ea, iar cele doug foite apropiindu-se formeazä un mez000lon
ascendent.
Folta stAngS a mezenterulul va fi studiatá dupà aoeleasi norme ca
oea dreaptä; dupä, ce tapeteazá peretele abdominal posterior ajunge la
nivelul colonului descendent si al colonului ilio-pelvian.
La nivelul colonului descendent ea se comporta, ca i foita dreaptä
fat5, de colonul ascendent, adicl II aplicä contra peretelui abdominal sau
mai rar Ii formeazä un mezo; apoi se continuà Cu peritoneul parietal.
La nivelul colonului ileo-pelvian aceastä foitá se comportä ca si pe
o ansä intestinalä, adicä acopere complet toate fetele colonului i apoi
alipindu-se cu ea ins'asi Il formeazä un mezo, numit mezocolonul ileo-
pelvian sau sigmoidian. La acest mezocolon avem de observat:
Mezocoloaul are doua margini: una parietala 5i alta viscerala. Insertiunea
marginii parietale e corita de dona ori ca litera S. Scoboara mai intai de-a-
lungul marginii laterale a psoasului, se inflecteaza °data, urca de-a-lungul mar-
ginii a psoasului, dupa ce Incruciseaza psoasul si ajunge pana) la nivelul
celei de a 4-a vertebra lombara, apoi se inflecteaza Incaodatà in jos si descinde
pana.' la nivelul rectului, unde dispare. In drumul ei insertia incruciseaza artera
iliadà primitiva stanga.
Foseta IntersigmoldlanS se gäseste la insertiunea parietalà a rnezoco-
nului ileo-pelvian. Pentru a o vedea ridicäm in sus mezocolonul
tragem spre dreapta, astfel fata lui posterioarà, pe care
examinand-o la nivelul insertiei parietale, d'aim de un orificiu, pi-in care
pätrunde unul sau chiar douá degete si care ne conduce in fosa inter-

www.dacoromanica.ro
 SS

sigmoidianä. Aceastä fosetà este situatä intre insertiunea parietalá a mezo-

colonului i peritoneul parietal. Orificiul este inconjurat de artere.
Cele doug foite ale mezenterului ajunse la partea superioarl se re-
flecteazA formând, dupä cum am mai väzut, foita inferioard a mezo-
colonului transvers i apoi inconjoarl colonul transvers. Dupä cum am
spus mai sus, foita superioard nu poate fi vgzurci dealt in parte, restul
provenind din peritoneul bursei omentale, care nu a fost Ina deschisä.
Inainte de a termina Cu aceastä: portiune a peritoneului, trebue sä: mai
studiem niste fosete, situate in vecitatatea duodenului i depinzând de
foita stângä a mezenterului, numite fosetele duodenale. In mod obisnuit
sunt dota fosete duodenale (superioarä i inferioarä); mai rar existä o
fosetit duodeno-/ejunalii, iar exceptional fosetele paraduodenale. Pentru
a vedea oele douä fosete duodenale, intrebuintäm aceeasi meto: däm
In sus si la stânga ansele intestinului subtire, astfel cá putem examina
in voie, prin transparenta peritoneulni, portiunea a 4-a (asoendentä) a
duodenului. Punerea in evidentä a acestei portiuni a duodenului este unul
din punctele principale pentru gäsirea fosetelor, cäci ele se gäsesc de-a-
lungul marginii ei externe; foseta inferioarä cu orificiul de deschidere
in sus, iar oea superioarä Cu orificiul de deschidere iii jos, cu alte cuvinte
cele data fosete duodenale se privesc prin orificille lor.
Foseta duodeno-jejunalà este situatà inapoia unghiului duodeno-jejunal,
este foarte rarä: i existä numai atunci când unghiul duodeno-jejunal
a päitruns in mezocolonul transvers. Este clasic sà se spunä Ca' ea nu
coexistä cu celelalte fosete i deci avem noroc s'o vedem atunci cánd
fosetele duodenale lipsesc; in realitate ea poate coexista cu foseta duo-
denalä inferioaral. Ca sä: gäsim foseta duodeno-jejunalä, ridialm in sus
mez000lonul transvers i tragem in jos si inainte jejunul; intre unghiul
duodeno-jejunal (inapoi) i mezocolonul transvers (inainte) apare loseta,
când ea existä.
Fosete paraduodenale se gäsesc exceptional, fiind situate la stánga si
la oarecare distantä de portiunea asoendentä a duodenului. Tot in mod
exceptional putem gäsi o foseti'i retroduoden,alii, ce se insinueazä indärätul
duodenului (portiunea asoencientä).
Am spus cum cele douà foite ale mezenterului inträ in constitutia
foitei inferioare a mezocolonului transvers, dupä ce a aooperit duodenul
(portiunea a 3-a si a 4-a).
Astfel am terminat studiul peritoneului din etajul inferior.
Peritoneul din etajul superior. Peritoneul etajului superior este greu
de preparat pe o singurä piesà, mai ales cä suntem nevoiti sä: läsäm

www.dacoromanica.ro
56

organele la locul lor spre a le studia mai in urtnä. raporturile. In primul

rand trebue sä urmärim continuitatea peritoneului, rämânând ca la stu-
diul organelor sä se completeze datele descriptive. Ca sk putem studia
acest etaj, trebue sà ridicäm in sus lombul superior al peretelui abdo-
minal impreunä, cu plastronul sterno-costal.
Portiunea supraombilicalà a pere.telui abdominal este acoperità (ca si
oea subombilicalä) in intregime de peritoneu, care trece apoi pe dia-
fragm. Pe peretele abdominal peritoneul este ridicat de un cordon libros
(ligamentul rotund), formând o plicä cu o directie antero-posterioarä:
ligarnentul falciform (coasa mare a peritoneului sau impropriu liga-
mentul suspensor al ficatului). Dael tragem in jos ficatul i &Am in sus
plastronul sterno-costal impreunä cu diafragmul, vedem cà ligamentul
falciform este triunghiular i deci prezintä de studiat: o margine supe-
rioarä convexä, inseratà pe peretele abdominal si diafragm; o margine
inferioarg fixatä de ficat; o bazà intinsä dela ombilic la marg-inea ante-
rioarä a ficatului i in care se gäseste ligamentul rotund; si douä fete
(dreaptà i stângä). In stare normará, atunci când organele sunt in situ,
directiunea ligamentului nu mai este verticalä, ci oblicä, astfel cà fata
stângä devine inferioará aplicându-se pe ficat; iar fata dreaptä, devine
superioarà aplicându-se pe diafragm.
Dupà ce peritoneul a tapetat toatà fata inferioarä a diafragmului dina-
inte inapoi, se reflecteazä la nivelul fetei posterioare a ficatului, trecánd
pe fata lui superioarà. Prin aceastä reflexiune seroasä formeaza foita
superioarä a ligamentului coronar si a ligamentelor triunghiulare. Scobo-
rand puternic ficatul, putem vedea ligamentele triunghiulare si mai ales
pe oel drept; ligamentul coronar se simte numai prin palpare si ne putem
da seama de reflexiunea peritoneului la nivelul lui, dacä introducem mâna
dinainte inapoi pe fata superioarà a ficatului, in partea cea mai posterioarä
a organului mâna este opritä de un obstacol, acest obstacol este format
de ligamentul coronar sau mai precis de foita lui superioarà (reflexiu-
nea peritoneului de pe diafragm pe ficat). Pe päirtile laterale ale liga-
mentului coronar, simtim ligamentele triunghiulare, dar si aci tot numai
foita superioarà cade sub mâna noasträ. Aceste ligamente (coronar si
triunghiulare) sunt formate din douà foite; am väzut cä cea superioarà
este constituitä din peritoneul parietal ce se reflecteazg ae pe diafragm
pe ficat, cea inferioarii ins.4 provine din bursa omentalii, in mare parte,
si va fi studiatä mai târziu.
Spatiul subfrenlc. Intre fata inferioarà a diafragmului i cea supe-
rioarä a ficatului, ambele tapetate de peritoneu, se gäseste un spatiu

www.dacoromanica.ro
 57

numit subfrenic. Ligamentul falciform ti imparte In douä portiuni.

Inainte spatiul subfrenic se deschide in marea cavitate peritonealä.', iar
inapoi este inchis prin reflexiunea seroasei peritoneale de pe diafragm
pe ficat (foita superioarà a ligamentului coronar). In mod normal (pe
viu) spatiul subfrenic este virtual; noi ti facem real pe cadavru, inde-
pärtánd cele doug. organe (ficatul de diafragm); de asemeni el devine
real in cazuri patologioe (colectiuni purulente), de uncle importanta lui

Dupäi ce a tapetat fata superioarä a ficatului, mergánd dinainte inapoi,

peritoneul inconjoarà marginea lui anberioarg i trece pe fata in-
ferioarà a acestui organ, luánd o dispozitiune foarte complexä, aci se
comportä in mod diferit pe portiunea mijlocie i pe päirtile laterale
ale aoestei fete.
Examinánd organele asa cum se gäsesc in cavitatea abdominalä i ur-
märind cu mâ'na peritoneul, ne dAm seama de tot drumul pe care-1 par-
curge; se vede cà pe fata inferioarà a ficatului ajunge la micul epiploon
(epiploonul gastro-hepatic) i, päräsind ficatul, coboarà i intrà in con-
stitutia aoestuia. Ca sà vedem acest lucru, ridiam ficatul in sus, tragem
stomacul in jos; micul epiploon se intinde i pune in evidentä continui-
tatea peritoneului hepatic cu acela al micului epiploon i anume cu foita
anterioarä a aoestuia. Prin urmare am cäpätat o primä notiune: peri-
toneul hepatic inträ in constitutia micului epiploon, trebue insä sä.' retinem
cà numai peritoneul de pe portiunea mijlocie a fetei inferioare a fica-
tului se comportä astfel, cel de pe pàçile laterale nu.
Dacä ment.inem organele astfel itidepärtate i mergem cu mána pe
partea dreaptä a fetei inferioare a ficatului, mána noastrái nu este opritá
de obstaoolul format de micul epIploon, d pätrunde indArät pánä la pere-
tele abdominal posterior, unde simte (pe altä cale ca cea de mai inainte)
ligamentul coronar i ligamentele triunghiulare. Procedând la fel si in
partea stângä a fetei inferioare a ficatului, obtinem aceleasi rezultate.
Din aoest studiu tragem urmá'toarele concluzii:
Pe fata inferioarà a ficatului, peritoneul se comportä in mod diferit:
cel de pe portiunea mijlocie, ajungand l hit, se reflecteazà in jos for-
mând foita anterioarl a epiploonului gastro-hepatie (mic), iar oel de
pe pärtile laterale tapeteazá in intregime lätimea fetei inferioare si la
fata posterioarä a ficatului se reflecteazä, intránd in constitutia ligamen-
tului coronar i a ligamentelor triunghiulare (foita inferioarä) (vezi
fig. 297. V. I).
Notäm cà ligamentele triunghiulare sunt in numgr de dou.ä.", se gsesc la
extrernittätile ligamentului coronar si se terming cu baza inafarg.

www.dacoromanica.ro
58

Dupä. ce a format foita inferioara" a acestor ligamente, peritoneul se

reflecteazá in jos devenind peritoneu parietal; acest mod de compor-
tare a seroasei se vede foarte bine si usor in partea dreaptà. Peritoneul,
care de pe pIrtile laterale ale fetei inferioare a ficatului, a devenit peri-
toneul parietal, scapä acum urmäririi noastre, fiind foarte profund i ne-
oesitánd ridicarea organelor, ceea ce nu putem face de pe acum. Nu tot
astfel se intAmplä i cu peritoneul care de pe partea mijlocie a fetei in-
ferioare a. ficatului, se reflecteazá i intrà in constitutia epiploonului
gastro-hepatic; aoesta poate fi urmairit i vedem cà foita anterioarä., pe
care o formeazä., trece de ad pe stomac si-i tapeteazai fata anterioaral.
Ajung&nd la limitele stomacului, seroasa se comportá dupa." cum urmeazä:
in jos de stomac trece pe epiploonul mane, intrând In constitutia lui,
unde o vom urmg.ri ulterior, fiind foarte usor de gIsit continuitatea ei.
Urmkrinea spre stánga a foitei peritoneale, ce vine de pe fata ante-
rioa.r1 a ficatului este mai greu de falcut, dar si mult mai importantä
pentru intelegerea dispozipunii seroasei. Pentru aceasta un ajutor tine
coastele bine indepàrtate, iar noi mergem ca mâna de pe fata anterioarä,
a stomacului spne stánga i vedem Ca.' de pe aceast6 fatá peritoneul inträ
in constitutia inei formatiuni intinse dela stomac la splinä. (epiploonul
gastro-splenic), pe care-o vom studia impreunA ca splina. ContinuAnd
urmäsinea noastrà, vedem cà dupà." ce a format foita anterioarà a epi-
ploonului gastro-splenic, foita seroasá tapeteazà fata antero-internä.', mar-
ginea anterioarä., fata external, marginea posterioarà i fata postero-interná
a splinei si de aci trece in constitutia altei formatiuni, numite epiploomil
pancreatico-splenic i Ii formeazá foita posterioarà. Pentru a vedea acest
epiploon, trebue sal scoatem, pe cAt posibil, splina afará din abdomen
sa." o examin6m pe fata postero-intern6: vedem 61 de pe ligamentul
pancreatico-splenic, peritoneul se reflecteazä, pe rinichi devenind parietal.
Intelegerea constitutdei aoestor douà ligamente, este de sigur pentru
incep5,tor,. o chestiune foarte grea. Este necesar insd ca sa se priceapii
de pe acum, cä peritoneul marei cavitäti infra' in constitutia celor dou4
epiplooane, dar le formeazd foife deosebite: foita anterioard a epiploo-
nului gastro-splenic posterioarii a epiploonului pancreatico-
splenic. Peritoneul bursei omentale le completeazä', formándu-le foita
a doua, adicä, pe cea posterioarà a epiploonului gastro-splenic i pe cea
anberioarg a epiploonului pancreatico-splenic.

B. BURSA OMENTALA (EPIPLOOICA)

Hiaful lui Winslow (foramen epiploicuml. Hiatul lui Winslow este ori-
ficiul de comunicare al cavitàtii abdominale cu bursa °mental:a% El este

www.dacoromanica.ro
 59

delimitat: inainte de pediculul hepatic, care se gäseste in grosimea mar-

ginii drepte a micului epiploon; inapoi prin vâ...na cavä inferioarl; in
sus de ficat i in jos de prima portiune a duodenului. Toate organele,
care delimiteazA astfel hiatul lui Winslow, se pot veclea afarä de vána
cavä inferioarä, care se poate insä simti, introducând degetul in 'niat.
Epiploonul mic (epiploonul gastro-hepaticl. Tot acum va trebui s stu-
diem configuratia exterioarä a micului epiploon, cäci in curánd 11 vom
Dacä introducem degetul prin hiatul lui Winslow, vedem cá inträ
intr'un coridor, limitat inainte de micul epiploon. Coridorul este vesti-
bulul bursei omentale.
Micul epiploon are o forma patrulatera cu rnarginea superioarA inseratà pe
ficat (ha), marginea inferioaria pe micl curbura a stomacului si prima portiune
a duodenului, marginea stanga se insea-à pe esofag si pe mica curburà a stoma-
cului, lar marginea dreapt6 e libera, 6punde pediculului hepatic si farmeaz4
buza anterioara a hiatului lui Winslow.
Dintne oele douà foite, care formeazà epiploonul gastno-hepatic, cea
anterioarà räspunde manei cavitäti peritoneale, iar cea posterioarä but-sei
otnentale (vestibulului).
Llgamentul (sau Epiploonuli gastro-colic. Am väzut Cá epiploonul mane,
tnecând inaintea colonului transvers, aderä de el si am spus rnai sus
ea* aceastä dispozitiune comunä la adult lipseste in timpul vietii intra-
uterine, cand manele epiploon treoe nurnai inaintea colonului transvers
färä a-i aclera; exceptional dispozitiunea dela embrion poate persista si la
adult. Aceastä primä portiune a marelui epiploon, cuprinsä intre stomac
colonul transvers, poartä numele de epiploonul gastro-colic. Insistäm
asupra faptului foarte important despre care am mai vorbit, c'ä numai
foitele ce vin de pe stomac i formeazA lama anterioarà a manelui epi-
ploon, iau parte la constitutia ligamentului gastro-colic, nu marele epi-
ploon in intregime. Apoi trebue sá ne däm seama cá acest ligament
räspunde marei cavitäti perito. neale prin fata lui anterioarà, iar prin fata
posterioarä bursei omentale. Intradevär ridicándu-1 in sus si inainte, avem
sub el sensatia de gol, datoritä aoestei cavitäti, numitä bursa omentalä
(vezi fig. 404. V. I).
Deschiderea bursei omentale. Pánä acum stim cg bursa omentalä se
intinde indärätul micului epiploon, inapoia stomacului i a epiploonului
gastro-colic. Pentru a o putea studia in intregime, trebue insä sä o des-
chidem i aoest lucru se face incizând epiploonul gastro-colic, la jumä-
tabea distantei dintre marea curburà a stomacului i colonul transvers,
de preferintä in partea stângà decat in partea dneaptä, unde pot exista

www.dacoromanica.ro
60

aderente. O portiune din epiploonul gasto-colic sectionatä, putem ridica

stomacul in sus si trage colonul in jos, inapoia stomacului pätrundem
in vasta cavitate numitä bursa omentald
Siudiul constitutiei ligamentului gastro - colic $i al mezocolonulul
transvers. Acest studiu trebue Lout inainte de a ne completa notiunile
asupra bursei omentale (vezi fig. 396, 397, 404. V. I).
Examinánd portiunea din ligamentul gastro-oolic aderentä de stomac,
vedem el este formatä din doua foite: foita anterioarä e acea care vine
de pe fata anterioarl a stomacului i depinde de manea cavitate peri-
tonealä, iar cea posterioarä vine de pe fata posterioarä a stomacului
apartine bursei omentale. Aoest lucru se poate demonstra i prin di-
sectie; in timp ce un ajutor intinde portiunea epiploonului gastro-oolic,
noi disecäm cele douä foive (lucrul este posibil) i vedem ea' cea ante-
rioarä ne conduce pe fata anterioarà a stomaoului (marea cavitate peri-
tonealä), iar cea posterioarä pe fata lui posterioarä (bursa omentalä).
Pentru prepararea oelor doul foite, putem pleca si de sus in jos, la por-
tiunea aderentä de colon. In acest caz urmärind foita anterioarä vom
vedea cäi se continuà cu foita anterioarà a lamei anterioare a marelui
epiploon, iar foita posterioarä se oontinuá cu foita posterioarà a lamei
anterioare a marelui epiploon, in cazul cánd a rämas dispozitiunea em-
brionarà (nefuzionarea cu colonul transvers) sau cu foita superioarä a
mez000lonului transvers, când s'a produs fuzionarea (dispozitiunea obis-
nuitä la adult).
Pentru a intelege mai usor constitutia mezocolonului transvers prima
noastrà grijà este sà-1 examinám in intregime, si vedem cà fata lui in-
ferioarä." apartine marei cavitäti peritoneale i face limita dintre ea
bursa omentalà, pe cat fata lui superioa.rä apartine acestei burse. Cu alte
cuvinte mezocolonul transvers inchide in partea inferioarä bursa omen-
tan.. Este usor sà arätäm prin disectie cá mezocolonul transvers este
format din douä foite: in timp ce un ajutor Il tine 1'11th-is, facem cu pre-
cautiune o incizie limitatä (pentru a nu täia vasele) de preferintä la ni-
velul vaselor i pätrundem intre oele douä foite constitutive. Urmärind
foitele vedem cá oea inferioarà (am ridicat in sus mezocolonul) merge
In jos pe peretele abdominal posterior si se continuäl cu mezenterul, iar
cea superioarä (am dat in jos mezocolonul i privim prin deschizAtura
fäcutà in epiploonul gastro-colic) se gäseste in bursa omentalà, se duce
trece pe peretele abdominal posterior (in bursa ornentall).
Putem urmäri cu mána de jos in sus aceastä foitä, care, repetäm, trece
pe peretele abdominal posterior formánd foita posterioarg a bursei
omentale.

www.dacoromanica.ro
 6

Dela unghiul colic stâng, marele epiploon trimete o prelungire laterala

panä: la difragm, este ligamentul /reno-colic (sustentaculum lienis), care
prezintä douà foite peritoneale (superioara siinferioara), ambele provenite
din marea cavitate peritoneala. El este situat sub extremitatea antero-
inferioara a splinei.
Studiul bursei omentale (cavitatea epiplooial si a prelungirilor et.
Bursa omentalä este un mare diverticul al cavitatii peritoneale, cu &men-
siuni mult mai mari deck ne-am fi putut inchipui din notiunile capatate
pAna acurn Cu o forma foarte cornplexa. Acest diverticul are o por-
tiune principala i mai multe prelungiri, fiind toate evidente acum:
Porfiunea principalä. Portiunea principala este situata inapoia stoma-
cului; acesta fiind in pozitiune normala, introducem m'ana in sus prin
inciziunea facuta in epiploonul gastro-colic i patrundem tocmai in por-
tiunea principalä a cavitätii. Ea este tapetatä de peritoneul fetei posteri-
oare a stomacului inainte si de peritoneul parietal posterior inapoi. In
jos portiunea principala a bursei omentale este inchisä de mezocolonul
transvers.
Prelungirea stang6. Epiploonul gastro-spienic ;i pancreafico-splenic.
Prelungirea stângbi se vede usor examinand bursa omentala prin deschi-
derea facuta in ligamentul gastro-colic. Ea formeazà fundul de sac cu-
prins intre tuberozitatea stomacului i splinà, fiind situata intre cele doua
epiploane deja cunoscute: gastro-splenic i pancreatico-splenic. Cu aceasta
ocaziune oompletäm i studiul lor. Am väzut mai inainte ca in constitutia
hir ia parte peritoneul marei cavitati, formând foita anterioara a epi-
ploonului gastro-splenic i foita posterioara a epiploonului pancreatico-
splenic. Acum putem vedea cum aoeste ligamente sunt completate de
peritoneul bursei omentale, care formeaza la tindul lor foita posterioara
a epiploonului gastro-splenic i foita anterioara a epiploonuhti pancreatico-
splenic. Dacà punem un deget pe fata anterioara a epiploonului gastro-
splenic i unul pe fata posterioara a lui, ne dam seama ca prin deget este
situat in marea cavitate adbominala, iar al doilea in cavitatea bursei
omentale (mana este introdusa prin deschiderea facuta in epiploonul
gastro-colic); acelasi lucru trebue deci considerat i Cu foitele epiploonului.
Putem proceda la fel i cu epiploonul pancreatico-splenic i ne dam
seama de cele doua foite constitutive, una provenind din marea cavitate
peritonealä (oea posterioara), iar alta din bursa omentalä (cea anterioara).
Prelungirea dreaptà. Prelungirea dreapta este mutt mai importantä.,
dar i mai greu de inteles; ea este reprezentata prin coridorul situat

www.dacoromanica.ro
62

inapoia micului epiploon i poartá numele de vestibul sau atriul bursei

on-bentale; grape aoestuia bursa omentalá propriu zisà co-
munieä cu marea cavitate peritonealá (prin hiatul lui Winslow). Pentru
ca sá ne aim seama de situatia §i forma vestibulului, introduoem degetul
sau un instrument prin hiatul lui Winslow, indreptandu-1 Cattle bursa
omentalä., tinutá deschisá prin indepártarea stomacului. Vedem CA are
un perete anterior format de micul epiploon, un perete posterior format
de peritoneul parietal posterior, un perete inferior format de duoden §i.
un perete superior reprezentat prin ficat. Vesdbulul are dotfá
cel drept a fost studiat, fiind hiatul lui Winslow, prin care se faoe co-
municatia intre vestibul §:i marea cavitate peritonealá; orificiul stâng face
sà comunioe vestibulul cu bursa omentalá propriu zisá (portiunea princi-
palà) i este cunoscut sub numele -de foramen bursae omentalis. Acesta
tnebue examinat prin cavitatea bursei omentale cu stomacul ridicat. Ve-
dem cd el are o formá circulará; e limitat: de curbura micá a stoma-
cului, de ligamentul gastro-pancreatic, ce unqte curbura micá a stoma-
cului cu pancreasul i de ligamentul duodeno-pancreatic, intins dela
prima portiune a duodenului la pancreas. Acest orificiu in stânga va fi §i.
mai bine vázut dacä vom face o deschidere in micul epiploon.
Cu. aceastá ocazie ne däim seama i de constituda aoestui epiploon gastro-
hepatic. Pentru aceasta facem o incizie orizontall in micul epiploon,
care se intinde pe o distantà de 2-3 cm, dar nu trebue sä: atingä.
curbura micäi la stânga, dar nici marginea dreaptá a micului epiploon,
care adápostqte pediculul hepatic. Notäm in primul nand cá prin aceastä
sectiune am pátruns in bursa omentalä; dupa aceea disecälm pe o mieä
intindere despártind cele douà foite constitutive una de alta §i. vedem cä.:
foita anterioará vine de pe fata inferioará a ficatului (apartine marei cavi-
tád peritoneale), iar foita posterioarà vine tot d.e pe fata inferioará a
ficatului, portiunea dinapoia hitului, dar apartine bursei omentale. Am
putea diseca de pe acum cele douà fo4e, dar pentrucá de epiploonul mic
mai avem nevoie, amánä.m disectia pentru mai fárziu..
Prelungirea Inferloar6 a bursel omentale este §i mai greu de demon-
strat, ea fiind situatà in interiorul marelui epiploon, care, dupá cum tim,
se prezintá la adult sub forma unei lungi prelungiri peritoneale ce trece
inaintea anselor intestinale ca un §ort, dupa ce a aderat de colonul trans-
vers (§ortul epiplooic). Constitutia epiploonului mare este foarte com-
plexä §i. poate fi inteleasá mai bine pe piesele de fed, sau de indivizi la
care s'a pAstrat dispozitiunea foetará. Aci existá o cavitate, continuand
bursa ornentalä., ce pátrunde in interiorul epiploonului mare. Studiul ei

www.dacoromanica.ro
 63

nu este insà imposibil de fIcut, nici pe piesele noastre obisnuite. Marele

epiploon este compus din douà lame: anterioarà i posterioarä, care la
adult aderä una de alta, putând totui fi izolate pe o oarecare distantä,
lucrand Cu precautiune. Pentru aoeasta ridicAm in sus marele epiploon
si-1 däm unui ajutor, iar noi cu doul pense (una in fiecare inkä si
fiecare fatä a epiploonului) cAutäim sä gäsim locul unde cele douà lame
nu sunt fuzionate i deci pot fi depärtate una de alta. La aoest nivel
faoem o incizie orizontalä, care va interesa numai lama anterioarä, ajun-
gAnd astfel intr'o cavitate, care este prelungirea inferioarä. Planul de
clivaj gäsit in aoest mod, putem separa marele epiploon in pärtile lui
constitutive si vedem ea' intre cele douI lame (ce se unesc la partea in-
ferioarä.) existI o cavitate artificial creatà de noi, la adult; dar realà la
fät (prelungirea inferioarä a bursei omentale).
Acum putem urmäri oele douä lame si vedea cä: lama anterioarà vine
de pe stomac i reprezintä ligamentul gastro-oolic, care trece inaintea
colonului transvers, iar lama posterioard vine dela oolonul transvers
reprezintä continuarea mez000lonului transvers.
Dupa' ce am separat in mod artificial cele douI lame ale epiploonului
mane, trebue sä ne däm seama cà fiecare din ele este formatà la fandul
ei din douà foite: una apartinand marei cavitäti peritoneale si alta bursei
epiplooioe. Lucrul este usor de inteles dacà tinem seama cà cele douà
lame sunt reprezentate: una prin epiploonul gastro-colic si alta prin
mez000lonul transvers, la a cäror formare ja parte i peritoneul marei
cavitäti si oel al bursei omentale.
In rezumat, retinem cà marele epiploon este format din patru foite,
dispuse in douI lame intre care se gäseste prelungirea inferioarà a bursei
omentale i anume: lama anterioarä are douà foite: anterioarä, prove-
nind din peritoneul marei cavit4i i posterioarä, provenind din peritoneul
bursei omentale; iar lama posterioarä are tot douä foite: anterioarä,
provenind din peritoneul bursei omentale i posterioarà, provenind din
peritoneul marei cavitaçi. SI nu ne asteptäm sä faoem aoeastä prepa-
ratie in toatä intinderea ei; fäcându-o pe o micä portiune, este suficient
sà prioepem constitutia epiploonului mare.
Inainte de a trece la alt capitol, trebue sá oonstatgm cà pentru a pI-
trunde in bursa omentará ne stau la dispozitie urmätoarele cài de acces:
i. Prin hiatul lui Winslow, este calea naturalä. 2. Prin epiploonul gastro-
colic, cu o sectiune orizontalä la egalä distantI intre stomac i colonul
transvers. 3. Prin micul epiploon, cu o sectiune orizontalä, care nu trebue
sa atingil mica curburà la stanga i pediculul hepatic la dreapta. 4. Prin

www.dacoromanica.ro
64

mez000lonul transvers, ferind vasele, i5. Prin epiploonul gastro-splenic,'

trägand stomacul la dreapta §i splina la stânga se face o incizie oblicä.,
In dinectia vaselor scurte.

III. PREPARAREA TRUNCHIULUI CELIAC SI AL VASELOR MEZENTERICE

Aoeste vase cu o mare importanta functionalà pot fi preparate usor

din cauza dimensiunilor lor considerabile. Dispozitia lor oonditioneazI
albe consideratiuni anatomioe, care vor fi expuse in ordinea impusk de
disectie.
A. Studiul regiunii celiace. Aoeastä regiune, numità astfel de Luschka,
este reprezentatà printr'o portiune din peretele abdominal posterior,
limitatà in jos de curbura mica a stomacului i de canalul piloric. Re-
giunea celiac6 nu este vizibilà pe piesa noasträ, fiind ascunsá de micul
epiploon (gastro-hepatic) ca de o perdea.
In aceas61 regiune se gäsesc organe foarte diferite; fundul ei este format de
ultimele trei vertebre dorsale si de prima lombara (acoperite de stälpii diafrag-
mului); iar pe acest plan osos se gaseste väna cava inferioara la dreapta
aorta la stänga din care iese trunchiul celiac, plexul solar 5i ganglionii
semilunari si in partea cea mai inferioara o portiune din pancreas. Toate aceste
organe diverse sunt acoperite de peritoneul posterior al bursei omentale (vesti-
bulul), deasupra lor se afld ficatul, care cade ca un capac; iar inaintea lor micu1
epiploon, dispus ca o perdea.
Pentru a avea inaintea noastrà regiunea celiacà, ridicam in sus ficatul
tragem in jos mica curburä.' a stomacului intinz'and epiploonul mic.
Pe epiploonul astfel expus, repetarn config-uratia i raporturile lui i apoi
il sectionäim de-a-lungul mioei curburi a stomacului, oprindu-ne la i jum.
cm de marginea liherà a lui, pentru a nu taia pediculul hepatic cuprins
In aceastä margine. Inainte de a sectiona epiploonul mic, i-am putea
diseca complet cele doua foite constitutive, dar in niciun caz nu vom
faoe aoeastà operatie la nivelul pediculului hepatic, de§i acolo lucrul ar fi
mai usor.
RidicAnd in sus Välul format de epiploonul mic nu vedem, dupà cum
ne a§teptam, organele regiunii celiace, ele fiind acoperite de o foitä. peri-
toneala (acea care formeaza peretele posterior al bursei omentale). Prin
transparenta acestei foite, putem foarte bine sa recunoastem organele
negiunii (aorta, vâna cavä inferioaräl si o parte din pancreas). Vedem de
asemeni un ligament, cane pleaca dela peritoneul peretelui posterior (la
nivelul pancreasului, pe care-1 acopere) si merge la mica curburà a stoma-
cului, este ligamentul gastro-pancreatic (profund al stomacului, coasa ar-

www.dacoromanica.ro
 65

terei coronare) si determinat de artera coronarà stomachicA. Despre

aoest ligament am mai vorbit, el impreunä cu ligamentul duodeno-pan-
creatic i curbura miel a stomacului delimiteazA foramen burae omen-
tale, care se vede foarte bine dupä ce am incizat micul epiploon, tea.-
gand inainte mica curburä i privind inapoia stomacului. Acest foramen
ne apare ca un orificiu alungit.
Din cele spuse panä acum rezultà cà pentru un moment, noi nu putem
diseca organele regiunii celiace, ele fiind acoperite de foita peritonealä,
Idespre care am mai vorbit (peretele posterior al bursei omentale)
care ar trebui ridicatà pentru a le putea evidentia.
Prepararea trunchiului celiac. Prepararea trunchiului celiac se incepe
prin gäsirea arterei i vinei coronare stomachice, situate in ligamentul
gastro-pancreatic, i u-sor de eviderniat numai prin ridizarea peritoneului,
care le acopere. Putem diseca artera in sus pAn'l la trunchiul celiac, iar
In jos panä la curbura stomachicä. Dacä n'am gäsit aceste vase reper
(totusi constante), mergem pe peretele abdominal posterior, deasupra
pancreasului, unde däm de trunchiul celiac. Dilaceräm cu sonda canelatà
foita peritonealä' (foita posterioarà a vestibulului) i punem in evidentä
In apropierea liniei mediane trunchiul sau mai usor ramurile lui: artera
hepatica, splenica ci coronara stomachica, pe care le disecäm succesiv.
1. Artera coronarä stonzachiril trece prin ligamentul gastro-pancreatic
formand un arc cu convexitatea in sus si ajunge la mica curburà a stoma-
cului, pe care o urmäreste in toatá intinderea, anastomozá'ndu-se de-a-
lungul ei cu artera piloricä (din hepaticä).
z. Artera hepatica are &Rig portiuni: una transversall (artera hepaticä
oomunä) si una verticalä (artera hepatieä proprie). Urmärim acum nu-
mai prima portiune, cäci cea de a doua face parte din pediculul hepatic,
o vom studia impreunä cu el. Din artera hepati:-...á gäsim i disecäm
urmätoarele ramuri: a) artera pilorica, care merge spre mica curburI
a stomacului, unde se anastomozeazI cu coronara stomachicä; b) artera
gastro-duodenala', care plecatä dela locul de unire a celor doul portiuni
ale arterei hepatioe, poate fi condusä panä Inapoia duodenului, de unde
o vom relua ulterior.
3. Artera splenica nu poate fi preparatä acum decat pe o micä intin-
dere, prezenta stomacului ne impiedecà sà mergem mai departe cu di-
sectia ei.
Disectiunea pediculului hepatic. Inainte de a prepara organele cu-
prinse in acest pedicul mai insistäm odatä asupra raporturilor lui generale:
pediculul se aflä asezat in marginea liberl (dreaptä.) a epiploonului mic,
V. PapiIlan: Manual practic de disectia. 5

www.dacoromanica.ro
66

formeazä. in realitate buza anterioarl a hiatului lui Winslow. Pentru

a-1 lucra usor, trebue sä ridicäm in sus ficatul i sà tragem stomacul
in jos, astfel ca pediculul sà se intindl ca o coardä.; ridiclm cu precau-
tiune peritoneul i curatim tesutul conjunctiv dintre organele ce-1 com-
pun i in felul acesta organele se evidentiazà. Cu aceastsä ocaziune inte-
legem i dispozitiunea oelor douä foite peritoneale, ce inträ in constitutia
micului epiploon. Faoem inciziunea seroasei pe buza dreaptä a pedicu-
lului, in toatä intinderea i ridicând peritoneul, vedem cä o foitä trece
inaintea lui si alta inapoia lui. Ridicand in sus ficatul vom vedea pe fata
lui inferioara vezicula : urtnärindu-o de sus in jos si dinainte inap4i,
observätn cà ea se continuä cu un canal, numit canalul cistic; pe
parbea stângà a acestuia gäsim un alt canal, numit canalul he palie 0.
urrnärind aceste douá canale däm de locul unde se unesc; de obicei
uninea se face la marginea superioarà a duodenului, dei in aparentä ele
se alipesc mai sus. Din unirea celor douä canale rezultá canalul coledoc,
cam trece inapoia duodenului i nu-1 putem urmäri acum. In pediculul
hepatic se aflä portiunea ascendentä (verticalä) a arterei hepatice (artera
h.epatic6 proprie), pe care o disecäm de jos in sus; artera cistia pleacä
cela partea ei superioarä si merge la vezicula biliarä; uneori ramura
piloricä i cu oea gastro-duodenalä iau nastere in aceastä portiune a ar-
terei. Inapoia canalului hepatic si a arterei hepatice se evidentiazä usor
trunchiul voluminos al vinei porte (vezi fig. 159 V. I).
De-a-lungul aoestor elemente mai gasim o serie de vase limlatice, iar
câteodatà si un mic ganglion linzfatic, ca o marl valoare
Inainte de a päräsi regiunea, trebue sä avem intelese urmatoarele de-
talii anatomice:
t. Pediculul hepatic este format din: vana porta pe un plan posterior, artera
hepatica si can alul coledoc, pe un plan mai anterior ei (artera induntru si ca-
nalul tuatara);
Canalul cistic este situat 'nafara celui hepatic, fiind separat de el printeun
spatiu triunghiular cu baza in sus;
Conformatia exterioard a canalului cistic (foarte flexuos);
Vezicula biliara are: un corp al carui fund vine in contact cu peretele ab-
dominal si un col, care se continua cu canalul cistic; pe partea dreapta a acestui
col exista o umflaturd numitä basinet; iar in partea opusa o depresiune;
Daca dam drumul organelor sa-si reia pozitia normala, vedem cà vezicula
biliar vine in raport cu duodenul sau cu portiunea pilorica a stomacului.
Disecflunea foifelor constitutive ale mezenterului. Preparares vaselor
mezenterice. Am väzut prin inspecpune (pag. 5z) cum se comportà cele
douä foite, care inträ in constitutiunea mezenterului; acum trebue sä do-

www.dacoromanica.ro
 67

vedim prin disectiune realitatea faptelor; cu aceastä ocazie vom prepara

vasele mezenterioe.
A. Inoepem cu foita dreaptd; pentru aceasta ridicAm in sus mezoco-
lonul transvers si dam la stânga pachetul de anse intestinale subtiri; ne
apare foita dreapta a mezenterului. Intindem aceastä foitä trägând de
ansele intestinale inainte i o incizäm cu scalpelul de-a-lungul marginii
intestinale, pe o intindere cât mai mane, având grijä sä nu tAiem i foita
stângä; de aci incepem disectia foitei incizate conducându-o spre mar-
ginea aderentd (abdominala) a mezenterului, avem insà grijä sà ne tinem
cu scalpelul de fata ei profunda (pentru ca s'o ridicärn numai pe ea).
Astfel se despart cele dou.ä.' foite constitutive ale mezenterului.
Aceasta disectiune ne pune in evidenta lucruri foarte interesante:
1. Putem conduce ridicarea foitei mezenterice drepte, in sus pánä la
mezocolonul transvers in constitutia cä'ruia inträ, iar inafarä pânä, la co-
lonul ascendent; disecându-o, si la nivelul aoestuia, trecem de el si ajun-
gem la nivelul peritoneului parietal.
In partea superioarä am pus in evidentä un segment din a 3-a si a
2-a portiune a duodenului, precum si o portiune din pancreas; ceea ce
ne aratà cà aceste organe sunt acoperite de peritoneu numai pe partea
anterioarä (detaliu anatomic foarte important).
Dupä ridicarea acestei foite, vase1e mezenterice nu sunt incà vizi-
bile, fiind acoperite de tesut conjunctiv gräisos i de o serie de ganglioni
limfatici foarte importanti in patologie: ganglionii mezenterici.
Ca sà disecam vasele mezenterice, va trebui sà scoatem ganglionii
cAutAm prin tesutul grä'sos o ramurä arterialä, pe care sä o ur-
.marim apoi. Putem porni chiar dela trunchiul principal, care se gäseste
pe unía medianä sub mezocolonul transvers (pe care nu-1 incizärn), apoi
urmärim vasele in spre intestin. Disectiunea in sine este usoarä, dar trebue
sä avem multä rAbdare pentru a prepara toate ramurile arteriale. Dupä
ce am isprävit lucrul, vedem ca din artera mezentericä pleacá douà feluri
de ramuri: a) uncle pentru intestinul subtire; i b) altele pentru cec,
colonul asoendent i jumä.tate din colorrul transvers.
Disectiunea ramurilor intestinului subtire se face astfel: in timp ce
un ajutor intinde fiecare ansä intestinalä pe rând noi disecäm arterele,
care formeaz6 o serie de arcade.
Continuant apoi cu disectia ramurilor colice drepte (pentru colon); pi-in trans-
parenta mezocolonului transvers si a peritoneului, ce continua' foita cireaptà a
mezenterului pânä la colonul ascendent, ea' din artera mozenterica superioarà
nasc, pentru colonul ascendent, cec i jumatatea dreaptà a colonului transvers,
trei ramuri: artera ileo-colica, artera colica dreaptcl, i artera colica rnijlocie.
5*

www.dacoromanica.ro
 68

Artera ileo-colica merge catre terminatia intestinului subtire si originéa intesti-

nului gros. Ea se imparte inainte de a ajunge la intestin In dona ramuri: una
ilealá, si alta colic.A. Ultima merge de-a-lungul colonului ascendent si se anasto-
mozeazg cu o ramura din colica dreapta. Artera colicd dreapta, este artera colo-
nului ascendent, ea se indreapta inafard si se imparte in doua ramuri: una des-
cendentg, pentru anastomoza cu ramura ileo-colicei si alta descendenta ce se
m'este cu ramura descendenta a arterei cotice mijlocii. Artera colicd mijlocie
este artera colonului transvers; ea merge in sus si se imparte in doug ramuri;
una se anastomozeaza cu ramura ascendenti, a colicei drepte, iar a doua se
anastomozeaza Cu O ramura a colicei stangi.
Prin bifurcarea fiecgrei artere colice iau nastere acele arcuri caracte-
ristioe din vecingtatea colonului. Insistgm asupra acestor vase, cä'xi as-
pectul lor schematic, lis« de inteles, ascunde adevgrate dificultgti. Vom
observa urmgtoarele detalii anatomice:
Artera mezenterica superioara ni se prezinta in intregimea ei, Cu o curbh
ce priveste la dreapta.
Plecând din aorta ea trece inapoia pancreasului, unde n'o putem diseca,
dar notarn raportul Cu acest organ.
Din convexitatea ei pleaca ramurile duodeno-jejunale (intestinul subtire),
care dupa bifurcare se anastomozeaza intre ele (ramura inferioara a uneia cu
ramura superioara a celei subjacente), dand niste arcade, din care se desprind
rarnuri ce se comparta la fel, adicä se bifurca si se anastomozeaza intre ele,
formand alta serie de arcade. Din aceastá serie de arcade (a doua) se formeazd
In ac,elasi mod o alta serie de arcade (a treia), din care pleaca ramurile terminale
ale intestinului. Disectiunea trebue urmata pana la terrninarea ramurilor in
intestin.
Din coucavitatea arterei mezenterice superioare nasc arterele colice in
numar de trei. Artera colica mijlocie trece inaintea capului pancreasului si apoi
se bifurca, o ramura se anastomozeaza cu o rarnurä din colica stanga si alta
ramura descendenta se anastomozeaza cu cea a.scendenta a colicei drepte. Colica
dreapta merge orizontal inafara, ea se bifurca da asemenea si ramurile de bi-
furcatie se anastomozeaza: cea superioara Cu ramura descendenta a colicei mij-
locii, iar cea descendentä cu ramura ascendentá a arterei ileo-colice. Artera
ileo-colicä este terminatia mezentericei superioare; ea trimite urmatoarele ra-
muri ce trebuesc urmarite cu multa atentiune: artera ileala, care se ana.stomo-
zeazd Cu ramurile intestinale; artera colica, care se anastomozeaza Cu ramura
descendenta a colicei drepte; o artera cecala anterioara, ce trece inaintea cecului,
o artera cecala posterioara ce trece inapoia lui, si o artera apendiculara ce trece
prin mezo-apendice (importanta anatomic, caci determina formarea mezo-apen-
dicelui, importantá in chirurgie in operatiile de apendicita).
Paralel cu ramurile arterei mezenterice superioare ggsim o serie de vase
limfatice (chilifere), care pleacd dela intestin si se termini, intr'un grup de
ganglioni limfatici: ganglionii mezenterici, situati mai ales la insertia mezen-
terului.

www.dacoromanica.ro
 69

6. Trunchiul arterei mezenterice supermare este inconjurat de un plex nervos

bogat (plexul rnezenteric superior), ce plead din plexul solar, pe care /1 vom
întàlni ceva mai tarziu.
B. Urmarirea foitei stangi. Dam la dreapta totalitatea anselor inte-
stinale i ne apare foita stângl a mezenterului (aceasta a fost cam stricatä
la prepararea vaselor mezenterioe). Procedäm ca si cu cea 4e partea
dreaptä; o incizslm pe marginea intestinalä i apoi disecându-o cu in-
grijire, o ridicäm in sus pana.' la mezocolonul transvers, iar lateral pe
peretele abdominal posterior, panä la colonul descendent. Dupl ce am
inteles cà i aceastä foità are aceeasi dispozitiune, ca í cea dreaptä, cäutäm
vasele mezenterice inferioare. Ele se aflä pe fata lateralä a coloanei
vertebrale; dacä nu le gäsim acolo, mergem la mezocolonul sigmoidian
vedem ramurile arterei prin transparenta foitei peritoneale. Incepem
disectiunea lor dela aoest nivel, mergand spre trunchiul principal. Dupl
terminarea disectiunii observAm urmAtoarele detalii anatomice:
T. Originea arterei din aorta' se poate vedea chiar de acum. 2. In cea mai
mare parte este situata In mezocolonul sigmoidian. 3. Are o forma.' concava.
4. Din convexitate pleacä: artera colicä stanga, artera sigmoidd si artera hemo-
roidald superioara: a) artera colica stanga se bifurcà and o ramura anastomo-
dok cu artera colica mijlocie si alta pentru artera sigmoidiana.; b) artera sig-
moidianä se indreapta catre colonul ileo-pelvian. Ea da mai multe ramuri dintre
care una se uneste cu artera colica stanga, iar alta cu artera hemoroidala su-
perioasa; c) artera hemoroidald superioarä este terminatia mezentericei infe-
rioare. Ea merge in mezocolonul sigmoidian i apoi se imparte in clonal ramuri
co se raspandesc pe laturile rectului, unde se anastomozeaza cu terminatiile ar-
terelor hemoroidale mijlocii i inferioare. 5. Cand lucram artera mezenterica
inferioara, trebue sä. N-edem si vana mezentericg inferioarI (mica mezeralc.a),
care ja parte la formarea vinei porte. 6. In partea superioara vana mezenterica
inferioara se incruciseaza cu artera colicä dreapta, formand un arc numit arcul
vascular al lui Treitz (pe and artera merge In sus si la stanga, vana merge in
sus si la dreapta).
Acest arc vascular determinä formarea fosetei duodenale.
Artera homoroidalä superioarà trebue disecatà numai pâ.nä la pro-
montoriu, pentru a nu strica din formatiunile neoesare preparärii. rec-
tului. Oelelalte vase mari ale abdomenului vor fi disecate ulterior.
De desemnat: r. Artera si vana mezenterica superioara Cu ramuri. 2. Artera
si vana mezenterica inferioarA. 3. Arcul vascular al lui Treitz.

IV. STUDIUL VISCERELOR ABDOMINALE

Jejun-lieonul. Jejun-ileonul reprezintà cea mai mare parte din inte-
stinul subtire. Intestinul subtire este impästit in duoden i jejun-ileon;
din duoden n'am putut pune in evidentä prin ridicarea peritoneului pa-

www.dacoromanica.ro
70

rietal &eat o mica portiune; jejuno-ileonul se preparà usor, numai ridi-

and. marele epiploon in sus.
Conformatia exterioard i raportwile jejuno-ileonultti. El se prezintà
ca o masäl tubuloasà, foarte flexuoasa si neregulatà. Examindm jejuno-
ileonul i vedem:
Organul este situat sub inezocolonul transvers, in cadrul format de colon
si se coboasa in jos pana la nivelul excavatiunii pelviene, in care intra.
Limitele lui sunt foarte u$or de recunoscut: in sus, adica la nivelul duo-
denului, limita este reprezentatA printr'un unghiu format de portiunea terminala
a duodenului si de cea incipienta a jejunului: ungbiul duodeno-jejunal. Pentru
a vedea acest unghiu, ridi&-an in sus mezocolonul transvers si pe flancul stang
al coloanei vertebrale (la sau a 2-a vertebra lombara) gasim unghiul duo-
deno-jejunal, care se vede $i mai repede daca rasfrangem la dreapta ansele in-
testinale si examirulm fosetele duodenale Si portiunea ascendentà a duodenului
(ovidentiata in parte prin disectia foitelor mezenterice, iar in parte vizibila prin
transparenta). Unghiul duodeno-jejunal are mare importantà atat in anatomie,
cat si in chirurgie, de aceea situatiunea lui trebueste bine cunoscuta. Limita in-
ferioafa, a jejun-ileonului este mai usor de gasit, urmarim Cu degetul intestinul
subtire in portiunea terminati pana la intestinul gros; din intalnirea intestinului
subtire cu intestinul gros iau na.stere doua unghiuri: unul superior obtuz, numit
ileo-colic si altul inferior ascutit numit ileo-cecal.
Jejuno-ileonul este sustinut de mezenter si de vasele mezenterice superioare;
el poate fi usor mobilizat cu mana Si de aceea se numeste portiunea mobi15 a
intestinului subtire, spre deosebire de duoden, care este portiunea fixà.
Jejuno-ileonul descrie o serie de flexuozitati numite anse sau circonvolu-
tiuni intestinale. O ansa se pre7intii aproape ca un cerc complet (e comparabila
Cu o jumiitate de 8). Examinand o ansa intestinala vedem ca are o margine
liberà, una aderenta si douA fete, prin care o ansa vine in raport cu ansele
vecine.
Raporturile de totalitate ale jejuno-ileonului sunt usor de inteles. Am välzut
ca inaintea anselor se gaseste epiploonul mare si peretele abdominal; inapoi
ele yin In raport Cu peretele abdominal posterior (cu toate organele ce se gasesc
si pe care le vom studia ulterior), in sus ansele jejuno-ileonului yin in raport
ca rnezocolonul transvers (foarte important in chirurgie); lateral rdspund por-
tiunii ascendente si descendente a colonului, iar in jos patrund: lateral in fosele
iliace si in partea mijlocie Intre organele excavatiunii pelviene.
Extragerea fejuno-ileonului constitue o operatiune in aparenfá usoari,
In realitate destul de migä'loasà, desi mezenterul a fost disecat i jejuno-
ileonul nu atArnà decat de vasele mezenterice, pe care le sectionam
acum. Mergem la unghiul duodeno-jejunal i recunoastem prima a.nsä
a jejuno-ileonului (operatiune ce se face foarte deseori pe viu); la acest
nivel vom face sectiunea intestinului. Punem pe-portiunea lui
ligaturi distantate la Cativa centimetri, pentru ca s'a nu iese afarg con-

www.dacoromanica.ro
 71

tinutul intestinului i sä: murdäreascä regiunea. Acum sectioram ansa j ju-

nalà cele douä: legIturi i cu pensa sau cu mana stangäl prindem
capätul eliberat ridicälm in sus, in timp ce mana dreaptá sectioneazI
cu foarfecele vasele mezenterice (si mezenterul dacä: nu a fost Inca' sec-
tionat) chiar pe marginea intestinal:a. Pe mäsurä ce facem sectiunea, an-
sele intestinale se desprind; and am ajuns la portiunea terminalä a ileo-
nului, II sectionäm cam la 3 cm departe de cec, tot intre douä legsáturi;
jejun-ileonul este scos din abdomen si pus pe o tavä: aráturi de cadavru.
Studiul insertiunii mezentertdui. Insertiunea mezenterului este corn-
plexä i ca atare greu de retinut, dacä nu a fost väzutä pe piesä; studiul
este usor de fäcut pe piesa unde foitele mezenterice nu au fost disecate,
fie inainte, fie dupa scoaterea anselor intestinului subtire. Lucrurile
schimbä: insä pe piesa noasträ, unde foitele mezenterului au fost sepa-
rate si vasele sectionate; va trebui sá refacem pe cat posibil rädäcina
mezenterului apropiind cele doug foite constitutive.
Dacä: aceastä operatiune este imposibilà, reperäm unghiul duodeno-
jejunal (partea externa) si unghiul ileo-colic; unja fictivä, care uneste
aceste douä puncte de reper, reprezintá insertiunea mezenterului. In once
caz ne dàrn seama ca ea trece peste a 3-a portiune a duodenului, peste
aortä i vana cavA, ajungand in fosa iliacä: dreaptä".
Deschiderea intestinului se face taindu-1 cu foarfeoele de-a-lungul mar-
ginii lui mezenterice. Nici aceastä operatiune nu e usoarä, trebue neapärat
ca intestinul sä fi fost complet desprins de mezenter si transformat in-
tr'un tub lung.
Studiul conformati4 interioare a jejuno-ileonului se face dupä: ce am
deschis i spälat ansele lui; atunci putem observa:
i. Papulele conivente, ca niste plici ale mucoasei, de 6-8 mm
time si dispuve perpendicular pe lungimea intestinului; mult mai nume-
roase in portiunea superioarä a jejuno-ileonului deck in cea inferioarä
(in portiunea terminalä ele dispar, vezi fig. ro6. V. I).
z. intestin ale mici proeminente care ocupä suprafata liberä
a mucoasei. Cu ochii liberi putem vedea numai pe cele mai mari (1 mm),
dar le recunoastem si pe oelelalte prin aspectul catifelat ce-1 dau mucoasei
intestinale; cu lupa pot fi väzute foarte bine, uncle au forma de creste,
iar altele de conuri.
Foliculii izolati, niste proeminente albicioase, unele vizibile cu ochii
liberi, altele numai cu lupa.
Pkicile lui Payer situate pe ultima portiune a intestinului subtire
ocupand marginea lui liberä (nu pe cea mezenteria). Pentru a vedea
präcile lui Payer, luäm un segment din aceastä portiune terminalä a

www.dacoromanica.ro
72

intestinului si o spglgm bine; privind-o prin transparentg plAcile lui Payer

apar ca niste formatiuni multiple uncle rotunde, altele alungite dispuse
de-a-lungul intestinului. Dimensiunile lor variazg dela i la iz cm; din
cauza mgrimii lor ele se recunosc usor i elevul trebue sg. se familiarizezie
cu aceastg operatiune, cAci pi:Acne lui Payer au un rol foarte important
In diagnosticul anatomo-patologic (vezi fig. Ia. V. I).
Prepararea tunicelor intestinului. Cele patru tunici ale intestinului se
pot pune in evidentä. prin disectiune i apoi s. se examineze macroscopic.
Lugm o bucatà de intestin i o fixgm pe o plutg, apoi cu un scalpel si
o pensg fing ridicg'm mai indi peritoneul, operatiune usoarg.; exami-
nând intestinul vedem fibrele musculare longitudinale, pe care le se-
pargm, pätrunzá'nd intre ele; dedesubtul lor se vgd fibrele circulare, for-
mand un strat mai gros. Sub acest strat se ggseste mucoasa, separata
de muschi prin submucoasg. Izolarea mucoasei de stratul muscular se face
ridicand stratul muscular, fie proceand invers dinguntru inafarg i ridi-
când stratul mucos. Pe un alt segment, disecgm o valvulä coniventg si
vedem cà este format'a' numai din mucoasa indoitg.
Cecul i apendicele cecal. Cecul este prima portiune a intestinului gros,
el este situat sub terminatia intestinului subtire, studiul lui trebue fácut
ca i al jejuno-ileonului.
Confcrmatia exterioar'd (fig. 113 V. I).
r. Se prezinta ca un. fund de sac ce se continua in sus cu colonul ascendent,
din panca infero-internä se desprinde o prelung-ire tubuloasa, numita apendicele
cecal.
Dimensiunile cecului sunt cam de 6 cm lungime si 7 cm grosime, iar apen-
dicele cecal masoara S cm lungime.
Cecul ocupä de obicei fosa iliaca dreapta, uneori se gaseste in partea ei
superioarä (pozitie inaltd), alteori e scoborit in cavitatea pelvianä (pozitie joascl),
iar alteori iesind complec din loja sa (fosa iliaca) ja numele de pozitiune ecto-
Apendicele cecal fiind o dependinta a cecului, it urmeaza in toate pozitiu-
nile lui. Important este sg observgm care este pozitiunea apendicelui in raport
cu cecul. In majoritatea cazurilor apendicele este descendent $i medial, adica
este situat in partea internä a cecului si scoborindu-se in jos, atinge cu varful
säu excaN atia pelviana; uneori apendicele are o pozitie ascendenta fiind situat
inapoia cecului; alteori se aflä in pozitie laterald, mergänd intre cec si spina
iliaca antero-superioarä Si In fine apendicele se poate afla in pozitie interna,
mergand catre ansele intestinale. Toate aceste pozitiuni trebuesc cunoscute; iar
situatia apendicelui, pe piesa noastra, examinatä cu grijä. (E bine ca fiecare elev
sä vada toate piesele din sala. pentrucä pe alte piese el poate ocupa diferite
pozitiuni). Oricare ar fi directiunea apendicelui trebue sä notam, cO intre el si
cec exista intotdeauna un rapan fix, acel al insertiunii lui in partea infero-
internä a cccului.

www.dacoromanica.ro
 73

4. Observand conformatia exterioara a cecului, vedem ca la suprafata lui se

gäsesc trei bande musculare (taenia coli) ce trec apoi pe colon; ele plena, dela
un punct fix si anume dela insertiunea apendicelui cecal si apoi separandu-se
una devine postero-interna,'alta postero-externa si alta anterioar5. Intre aceste
trei bande cecul prezinta o serie de umflaturi (bosele cecale). Apenclicele nu
este rectilin; ci descrie mai multe flexuozitati si are in mod normal un aspect
neted si o coloare roza-cenusie; e bine sa fim obisnuiti cu caracterele lui normale
pentru a putea recunoasre cazurile patologice.
Raporturile cecului si ale apendicelui cecal sunt foarte usor de inteles;
raporturile cu peritoneul au fost studiate (vezi pag. 53); dupä cum am mai spus
cecul si apendicele ocupa fosa iliaca dreapta si sunt in contact cu peretii acestei
loji (inainte peretele abdominal, inapoi muschiul psoas-iliac cu aponevroza lui,
de care este separat (de obicei) in mod normal prin peritoneu. Raporturile apen-
dicelui depind de situatia lui:
apendicele ascendent se insinueazä intre cec si psoasul iliac, putand merge
in sus pana la ficat si rinicM;
apendicele descendent merge in excavatia pelviana, luand contact cu orga-
nele ce se afla In aceastá cavitate;
apendicele extern merge intre fata externä a cecului si creasta ilia0;
apendicele intern merge in interiorul abdomenului, catre ansele intestinale.
Configuraria interioarä va fi studiatà' ()data' cu aoeea a oolonului
(pag. 75, vezi fig. 117. V. I).
Colonul. Studiul colonului din punct de vedere macroscopic trebwe
fAcut astfel:
Configurarie exterioarä §i raporturi.
r. Limitele colorarlui ne sunt cunoscute in parte: el incepe la nivelu/ terrni-
narii intestinului subtire In acel gros, adica In fosa iliaca dreapta; terminatia
colonului se gäseste in basin la nivelul celei de a treia vertebra sacrata. Plecand
dela promontoriu in jos putem vedea si palpa aceasta vertebra, portiunea ter-
rninalä a colonului se deosebeste de rect, colonul posecla un mezo pe and rectul
nu are, pentru a gilsi limita intre cele doua organe, mergem deci In fosa Mad
stanga, ridicand colonul in sus, punem In evidentä mezocolonul si apoi urma-
rindu-1 in jos, observäm locul unde acest mezo se termina (a 3 -a vertebra
saarata), acolo incepe rectul;
2. Traiectul si diviziunea topografica a colonului. Urmärind colonul dela
originea lui din fosa iliaca dreaptä spre tenninatie, vedem ca." are o forma' carac-
teristica si ea este compus din patru portiuni;
prima portiune este verticala si se intinde dela cec la fata inferoara a
ficarului; ea se numeste colonul ascendent;
a doua pozitiune orizontalä se intinde 'Ana la nivelul splinei $i se numeste
colontd transvers;
a treia portiune, din nou verticala, merge in jos pana la nive/ul crestei
iliace stängi si se numeste colonul descendent;
a patra portiune are o forma complexa, este asezata In fosa iliaca si In
basin; poarta numele de colonul sigmoidian saw ilio-pervian.

www.dacoromanica.ro
74

In rezumat putem spune (I el descrie un cadru de forma patrulatera; por-

tiunea ascendentä formeaza cu cea transversala un unghiu, numit unghiul he-
patic, iar aceasta impreuna cu portiunea descendenta form,eaza unghiul suing
sau splenic.
3. Conformatia exterioarä a colonului:
La suprafata Gui se observä o serie de umfldturi, separate intre ele prin
santuri transversale; pe portiunea terminala a intestinului gros, urnflaturile devin
mai rare si mai neregulat,:.;
Observitm si pe colon cele trei bande musculare longitudinale, care pleaca
de pe cec si sunt orientate: una anterioara, alta portero-externä i a treia postero-
internd; pe colonul transvers ele isi schimba directiunea devenind: una supe-
rioara si celelalte cloud inferioare;
Pe suprafata exterioard colonului se observa niste prelungiri, numite
apendice epiplooice, ele se intind pe toata lungimea colonului la nivelul bandelor
longitudinale, sunt nereg-u/ate i au o coloare galbena.
4. Raporturile posterioare ale colonului sunt cele mai complicate, nu pot fi
vazute acum, ele nu pot fi studiate decdt dupa ridicarea lui de pe planul
subjacent.
Colonul ascendent este in raport Inainte si inafara cu peretele abdominal,
induntru CU ansele intestinale;
Colonul transvers este in raport inainte cu peretele abdominal, in jos cu
ansele intestinale, In sus cu organele din etajul superior al abdomenului (ficat,
stomac, splind);
Colonul descendent are aceleasi raporturi ca si cel ascendent;
Colonul ilio-pelviau este situat in fosa iliaca stdnga prin portiunea lui
iliacá si vine In raport inainte Cu peretele abdominal, iar inapoi cu muschiul
psoas-iliac si vasele iliace. Prin portiunea pelviana el intrd in excavatiunea pel-
viana si vine in raport cu organele pelviene (rect, vezica, uter).
Inainte de a trece mai departe, reamintim ca intestinul gros este caracterizat
pi-in: bandc muscuiare, unifleituri i apendice (sau ciucuri) epiploici.
Scoateren colonulul I ceculul. Se elibereazái mai intâi apendicele, sec-
tionându-i-se mezo; apoi cu mâna stânga ridicam in sus cecul, iar cu
foarfecele din mâna dreaptä sectioram peritoneul, ce se reflecteazä de
pe oec pe fosa iliacä," i putem pätrunde cu usurintä in planul de clivagiu
dinapoia colonului ascendent. Dacä täiem peritoneul de pe Fáturi i legd-
turile ccluloase dinapoia lui colonul asoendent se elibereazä complet. La
nivelul colonului transvers, sectionäim mezocolonul chiar la "insertiunea
lui pe intestin, Cu colonul descendent ne comportäm ca i cu cel ascen-
dent; iar celui ilio-pelvian ii sectionärn mezo chiar pe intestin. Cánd am
ajuns la rect, punem douä legäturi pe intestin i intre ele sectionäm
scoabem intestinul gros din cavitatea abdominalä. In rezumat putem
spune cà scoaterea colonului se faoe sectionând peritoneul chiar pe intestin,
färä insä a leza aoest organ si cä lucrul este uurat prin tractiunile ce
exercitäm asupra lui, pentru a-1 depärta de peretele abdominal posterior.

www.dacoromanica.ro
 75

Fascia lul Told. Dupà ridicarea colonului (ascendent si descendent) se

evidentiazä foarte net prezenta rinichiului. Fata anterioarä a lui este
acoperitä: in partea superioarä de peritoneu incä (aspect alb-strälucitor),
iar In partea inferioará de un tesut celular. In acest ultim segment fata
anterioarä este acoperitä de douä foite suprapuse: fascia lui Told
fascia prerenalà.
Deocamdatà vom evidentia numai fascia lui Told, rämanand ca fascia
prerenalä sä fie studiatà odatá cu loja renalä; pentru aoeasta vom face
o sectiune verticald pe mijlocul fetei anterioare a rinichiului, avand
sá sectionäm numai tesutul properitoneal din care vorn izola plecand
dela incizie median si lateral o foitä, despä'rtità de fascia prerenala
printeun plan de clivagiu, usor de urtnärit, este fascia lui Told, asupra
cäreia vom reveni.
Studiul configuraliei interioare a cecului i a colonului. Suprafata in-
terioara a oecului ne prezintl:
In primul rand trebue sä studiem valvula Aoeastä val-
vulá se poate vedea prin portiunea terminala a jejun-ileonului, fie des-
chizand bine orificiul, fie facând cu foarfecele douä' despicIeuri, pe
aceastä portiune (fárä a atinge terminarea ei, ca sä nu lezärn valv-ula).
In felul acesta valvula poate fi bine väzutä. Valvula ileo-cecalá se pre-
zintä ca o cavitate infundibuliformä, indreptata dela dreapta spre stanga.
Nu put= vedea forma ei caracteristicá deat prin cavitatea cecalä;
pentru aceasta facem o fereasträ in peretele extern al cecului si exa-
minäm valvula prin ea; valvula se prezintä atunci ca o proeminentä alun-
gitä, formatá din doua valve suprapuse, care unindu-se la extremitä-
tile lor, dau nastere la douä comisuri dela care pleacà prelungiri, numite
fráuri;
Cecul ne mai prezintà o serie de cavitäti ampulare, corespunzánd
boselor exterioare, ele sunt separate prin creste, ce corespund santu-
rilor de pe suprafata exterioara; mai gasim incä trei proeminente longi-
tudirtale, datorite bandelor musculare de pe acea suprafatä;
Tot pe suprafata interioara a cecului se aflá si orificiul apendi-
oelui, situat la i 3 cm sub valvula ileo-cecalä, având si el o valvulà.
Studiul conformatiei interioare a colonului se face dupä ce am des-
chis colonul intrsun loc oarecare (mai departe de cec, de care mai avem
nevoie), aci gasim aoele depresiuni, care corespund boselor exterioare
crestele ce corespund santurilor periferice: Ele sunt prinse intre ban-
dele musculare, acum foarte evidente.
Constituria anatomicii a intestinului gros se studiazä mai lesne cleat
a intestinului subtitle. Izo16m o portiune din intestinul gros §i o fixIm

www.dacoromanica.ro
 76

pe o plutà Cu suprafata peritonealä in sus; ridicäm peritoneul cu

grijire incepând dela un colt si sub el apar cele dousä straturi de fibre
musculare: cele longitudinale fiind grupate numai la nivelul oelor trei
barn:le musculare (taenia coli), iar cele transversale, circular; sub stratul
muscular ne apare submucoasa, sub care apoi gäsim muooasa.
Studiul constitutiei anatomice a valrulei ileo-cecale. Valvula ileo-oecalà
rezultä din invaginarea intestinului subtire in cel gros, fiecare valvà a
ei se compune din douä' lame: una dependentä de intestinul gros i alta
de oel subtitle. Demonsträm aoest lucru in modul urmätor: chiar la nivelul
terminärii jejun-ileonului, sectionä'm circular peritoneul, sub el apar
fibrele musculare longitudinale, pe care le sectionäm de asemeni circular;
dacä acum tragem de jejun-ileon, vedem cä' valvula ileo-oeca1à dispare,
iar In locul ei rä'mâne un orificiu circular.
Din aceastä operatiune tragem ooncluzia cà in constitutiunea fieck'rei
valve ja parte: tunica mucoasä, tunica celuloasä i fibrele circulare ale
tunioei musculare; pe când peritoneul i fibrele musculare longitudinale
(care au fost sectionate) tree direct de pe intestinul subtire pe cel gros
(vezi fig. 115-116. V. 1).
Studiul mezocolonului transvers. Am väzut in linie generalä rapor-
turile lui, astfel stim cA din fetele mezocolonului, una (rea inferioarä)
este situatä in cavitatea abdorninalä si alta (rea superioarä) in bursa omen-
talk', In douà treimi stângi, adicä dela nivelul hiatului lui Winslow
panä la unghiul colic stâng. Desi colonul transVers a fost scos i o parte
din vasele lui au fost disecate, portiunea rämasä mai poate fi studiatä.
Putem vedea insertiunea lui posterioarä; pentru aoeasta apucând de
lambourile peritoneale si de vasele colioe, le tragem inainte pentru a-1
intinde; vedem acum insertia posterioarä, a mezocolonului transvers; ea
pleacä de pe rinichiul stâng, incruciseazä pancreasul, a z-a portiune a
duodenului si se terminä pe rinichiul drept. Aoeste organe pot fi vá'zute
sau mai bine simtite prin intermediul peritoneului parietal, care nu a fost
incá ridicat.
Duodenul. Studiul duodenului este posibil acum, cäci prin disectiunile
anterioane, toate organele care-1 acopereau au fost indepärtate; sä nu
ne asteptAm insä sä.-1 vedem perfect evidentiat, cä,ci el este acoperit de
peritoneu. Pi-in intermediul peritoneul-ui il vedem palpäm, iar mai
tarziu va trebui Sal ridiCám peritoneul pentru a studia complet duodenul.
1. Examinäm forma organului mergánd dela stomac spre terminarea
duodenului. In timpul acestei operatiuni intalnim vasele mezenterice
oolioe, care ingreuneazI mult lucrul; nu trebue link' sä le täiern, cáci prin

www.dacoromanica.ro
 77

ele vom imagina, la studiul raporturilor, marile pike ale peritoneului:

mezooblonul i mezenterul.
Vedem cä duodenul are o formä caracteristica, ca o potcoavd, avand patru
portiuni: prima portiune (superioara) se intinde dela stomac la fata inferioarg a
ficatului; a doua portiune (verticala) merge de aci la extremitatea inferioard a
rinichiului drept (care se simte la dreapta lui); a treia portiune este orizontalä si
tece inaintea coloanei verticale panä la flancul ei sang; a patra portiune
(ascendentä) merge in sus pänä la unghiul duodeno-jejunal. Trebue sk observAm
cd a patra portiune si unghiul duodeno-jejunal se gasesc sub stomac si cg. (termi-
narea duodenului) e situat aproape la acelasi nivel Cu pilorul (inceputul duo-
denului).
De desernnat: Forma duodenului.
2. In al doilea rand studiem raporturile duodenului cu peritoneul. Re-
cunoasem vasele mezenterioe i reconstituim mezenterul, punánd impre-
jurul lor foitele peritoneului; imprejurul vaselor colioe refacem mezo-
colonul transvers. Observdm din aoeste reconstituiri, cà mezocolonul
transvers incruciseazg a z-a portiune a duodenului, iar mezenterul a 3-a
portiune. 'Prima portiune a duodenului este inconjuratä in intregime de
peritoneu, in partea ei interng (juxta-stomacalg) i ne dgm seama de
aoest fapt, duodenul fiind mobil in portitmea juxta-stomacalg; partea,
externa a primei portiuni este acoperitg de peritoneu numai pe fata an-
terioarg. In aceastä portiune duodenul este aplicat pe peretele abdo-
minal posterior. Aceea§i dispozitiune se observg i pe ultimele portiuni.
La studiul peritoneului in general am vg"zut cà foitele, care acopgr duo-
denul i pancreasul provin din cele doug foite ale mezocolonului trans-
vers (cand acestea se separg); acum le vom urmgri prin disectie pentru
ca sg" ne convingem.
StudIut constituilel mezocolonului transvers. Studiul constitutiei se face
separand prin disectiune cele cloud foive peritoneale, servindu-ne de re-
perul format de vasele colice, care se ggsesc rare ele. Dacg lucrlm Cu
putem ridica foita superioarg dinainte inapoi, pang la peretele
posterior al bursei omentale, uncle se reflecteazg in sus, d.evenind peri-
toneu parietal; §i continuand in sus ridicarea lui (cu grip.) pe o
portiune, desooperim pancreasul. Foita inferioarg a mez000lonului o
putem urmä..ri §i imagina dinainte inapoi pâmb." la locul ei de reflexiune
(marginea posterioarg aderentg a mezocolonului) in jos, unde devine
peritoneu parietal posterior; continuand clisectia ei in jos, spre mezenter,
desooperim duodenul i jumgtatea inferioarg a capului pancreasului.
Raporturile duodenulul. Raporturile duodenului, cu exceptia celor
posterioare, pot fi stu.diate acum (vezi fig. 94. V. I).

www.dacoromanica.ro
78

Prima portiune a duodenului este in raport: inainte cu fata inferioara a fica-

tului si cu vezicula biliar; in sus tot cu fata inferioara a ficatului, in jos cu
pancreasul: indarat, ne putem da seama de pe acum ca trece coledocul.
A doua portiune a duodenului este in raport: inainte Cu mezocolonul trans-
vers, reprezentat prin vasele colice, deasupra acestuia Cu ficatul si dedesubtul
lui cu ansele intestinale (scoase), la dreapta raspunde lobului drept al ficatului
si colonului ascendent, iar la stanga e in raport cu pancreasul (capul).
A treia portiune raspunde inainte vaselor mezentelrice superioare 5i mezen-
terului, in sus pancreasului, in jos anselor intestinale scoase.
A patra portiune este acoperità inainte de stomac si mezocolonul transvers,
pe care trebue sa le ridiam pentru a o vedea; la dreapta este in raport Cu aorta
si radacina mezenterului, pe case le putem vedea si simti prin palpare (aorta)
si la stanga cu rinichiul stang (se poate vedea si mai ales palpa).
De desemnat: Raporturile duodenului.
Continuarea disectiei trunchiului celiac si a ramurilor vine! porte.
Pentru a face acest studiu trebue sà ridicam in sus stomacul i ne apare
bursa omentala larg deschisá', apoi de pe peretele posterior al bursei
omentale ridicam peritoneul, care acopere ramurile vasculare i numai
dupa aceasta incepem disectiunea lor.
Mergem la portiunea lucrata mai inainte a arterei hepatice i urmälrim
in jos artera gastro-cluodenald vedem ca.' ea nu trece inapoia stomacului
ci inapoia duodenului (portiunea intAia), din ea urmarim ramura gastro-
epiploidi dreaptii, care mergea de-a-lungul curburii mari a stomacului,
uncle se anastomozeaza cu artera gastro-epiploica stânga (ramura din
artera splenica). Tot din artera gastro-duodenalä naste artera pancreatico-
duodenalä (superioara), care merge intre capul pancreasului i duoden,
se anastomozeazä cu artera pancreatico-duodenala din mezenterica
superioara, formeaza arcade, din care pleaca ramuri arteriale pentru
duoden i capul pancreasului.
Disecam apoi vinele mezenterice (mare si mica) panä mapoia pan-
creasului, iar dacb." tragem putin inainte acest organ vedem sub el (mar-
ginea lui superioarä) artera splania, pe care o putem lucra pe o mare
intindere. (La coada pancreasului nu trebue disecata pentru a nu strica
epiploonul pancreatico-splenic). Mai vedem ea artera mezenterica su-
perioara, plecând din aorta originea nu se vede trece pe sub pan-
creas; artera mezenterica inferioarI naste mai jos putem vedea ori-
ginea pe aorta'. Tot acum ne apare foarte evident arcul vascular al lui
Treitz (vana mezenterica inferioarä sau mica me.)eraica si artera colica
stânga).
Sludiul pancreasului. Studiul pancreasului poate fi intreprins acum cu
succes, organul fiind pus in evidenta °data Cu prepararea duodenului.

www.dacoromanica.ro
 79

Dnd stomacul in sus, putem vedea (vezi fig. 145. V. I).

s. Pancreasul este acoperit de peritoneul parietal, care ja parte la formarea
bursei omentale.
Urmairind organul dela stänga la dreapta recunoastem: coada, corpul, colai
si capul. De coadä se af lii legat epiploonul pancreatico-splenic, pe care trebue
sa-1 crutam pentru a-1 stadia mai tärziu.
Studiul rapoartelor se face pe fiecare segment aparte.
Caput prezintA in partea infero-intertud o prelungire, numita procesul un-
cinat. Capul are doua fete si un contur. Conturul lui este gros in portiunea su-
perioara si inconjoard duodenal (ii formeaza un jghiab), iar in portiunea in-
ferioard este subtire si raspunde fetei anterioare a duodenului. Fata anterioarä
prezinta in partea infero-intemd un sant, pe uncle trec vasele mezenterice. Ea
da insertie mezocolonului transvers prin intermediul caruia vine in raport cu
vasele colice. Mezocolonul transvers imparte aceasta fatd in doua portiuni:
una superioara (supramezocolica) acoperita de peritoneul parietal posterior al
bursei omentale, prin intermediul careia vine in raport Cu stomacul, si o par-
tiune inferioard (submezocolica) in raport Cu ansele intestinale, prin intermediul
peritoneului parietal posterior al marei cavitati.
Fata posterioard a capului nu poate fi studiata deck ridicand organul; ne
putem insa da seama de raporturile ei cu canalul coledoc (raportul principal);
caci este suficient sa urmdrim putin acest canal, pentru a vedea ca trece inda-
ratul primei portiuni a duodenului si indaratul capului pancreasului;
Colul are o fata anterioara acoperita de stomac (prin intermediul perito-
neului, ca si fata anterioara a capului), o margine superioard, unde se gaseste
cotul arterei hepatice si de unde pleaca artera gastro-duodenala (raport foarte
important); o margine inferioara, care prezinta o scobitura pentru vasele me-
zenterice superioare, si o fata posterioara pe care o vedem dacä tragem colul
inainte, ea vine in raport Cu vdna portä;
Corpul are o fata anterioara acoperita de stomac (cu dispozitiune similard
fetei anterioare a capului), o margine superioarà care raspunde vaselor splenice
(\Ina se gaseste dedesubtul arterei), acestea se pot prepara pang la coada pan-
creasului (aci nu se diseca) si vine in raport cu rinichiul stang, capsula supra-
renald stfingd si stälpii diafragmului. Marginea inferioara groasa raspunde mezo-
colonului transvers (acum Sc väcl numai resturile lui). Fata posterioara nu poate
fi vazutd acum, dar putem observa ca repauzeaza pe organele de pe peretele
abdominal posterior (aorta, artera mezenterica superioard, rinichiul stdng si
capsula suprarenala stangA);
Coada sau extremitatea stänga a pancreasului este in raport Cu splina, de
care o leagà epiploonul pancreatico-splenic.
De desernnat: Forma si raporturile pancreasului.
Studiul epiploonului gastro-splenic 5i pancreatico-splenic. Acum ne put= da
seama si mai bine de modal de constituire a acestor cloud ligamente. Ridicam sto-
macul in sus si introducem mana adAnc pe sub el intre cele doua epiplooane,
adicà in prelungirea stangd a bursei omentale. Peritoaeul acestei portiuni a
bursei omentale formeazd deci foita anterioara a epiploonului pancreatico-splenic
sif oita posterioara a epiPlOonului gastro-splenic. Dad ne reamintim cd celelalte

www.dacoromanica.ro
8o

doite ale acestor epiploane (foita anterioara a epiploonului gastro-splenic si folta

posterioara a epiploonului pancreatico-splenic) sunt formate de peritoneul marei
cavitati, putem intelege analogia constitutiei acestor cloud epiplooane, ale fiind
formate din invaginarea peritoneului (sacul °mental in sacul marei cavitdti);
acest lucru va fi demonstrat mai tarziu pi-in disectie.
Forma 0 raporturile stomacului. Forma si raporturile stomacului pot
fi vIzute acum in totalitate. DupI ce am pus stomacul la locul lui, vedem
ca," are forma unui cimpoiu; apoi 11 examina'm i vedem ca." prezintà:
o faiä anterioarit, o lap posterioarii, curbura mare, curbura mica, tube-
rozitatea mare, segmentul piloric (compus din antrul piloric i tuberozi-
tatea mic6) i doua." orificii: cardia i pilorul.
Fata anterioara este in raport cu peretele abdominal, cu diafragmul i cu
ficatul. Raporturile acestea au fost vazute pe larg la studiul proiectiei organului
(pag. 46). Fata posterioara ja parte la formarea bursei omentale; raporturile ei
se vad daca ridicam in sus stomacul si anume raspunde organelor de pe pere-
tele abdominal posterior (duoden, pancreas, vasele splenice, rinichiul sang, cap-
sala suprarenala stanga si diafragm).
Raporturile curburii mari (epiploonul gastro-colic, vasele gastro-epiploice) au
fost studiate; raporturile curburli mici au fost de asemeni vazute (la delimitarea
regiunii celiace, Nasele coronare stomachice).
Cardia este orificiul superior al stomacului si este profund situat; dacd intro-
ducen mana in sus la nivelul lui, il gasim pe partea stanga a coloanei verte-
brale (a io-a veitebra dorsala), iar intre el si coloana simtim aorta. Repunem
plastronul costal la loe il putem proiecta, cu oarecare greutate, la nivelul celei
de a 7-a articulatie condro-sternald stanga.
Pilorul este orificiul inferior al stomacului $i este acoperit de ficat de care
este legat prin micul epiploon; el raspunde in jos pancreasului, inainte ficatului
sau peretelui abdominal si inapoi aortei.
Tuberozitatea mare este in raport: inafara cu splina, inainte cu peretele ab-
dominal si inapoi Cu coada pancreasului, capsula suprarenala si rinichiul stang.
Tuberozitatea mica se gaseste situata la stanga coloanei vertebrale, antrul
piloric este situat chiar inaintea coloanei vertebrale.
De desernnat: Forma si raporturile stomacului.
Sfudiul raporfurilor felei inferioare $i a marginil anferloare a fIcafulul.
Ficatul are trei fete (superioarà, inferioarà i posterioarl) i trei margini
(anterioarà, postero-superioarà i postero-inferioarà"). Am. välzut rapor-
tu.tile fetei superioare; acele ale fetei posterioare nu pot fi studiate decat
dupà extragerea organului din abdomen. Descriptiunea morfologicä a
fetei inferioare a ficatului va fi inteleasI mai usor, tot dupà extragere,a
organului; acum putem sà studiem numai raporturile. Recunoastem
mai intli hilul Cu elementele pediculului hepatic; la dreapta lui vedem
vezicula biliarà, la stânga un sant antero-posterior, in care intrà liga-

www.dacoromanica.ro
 8

mentul rotund. De pe acum ne putem da seama (vom vedea mai bine pe

ficatul soos din abdomen) cg fata inferioarg a ficatului are trei zone: una
dreaptg, una mijlocie si alta stAngg.
Zona sttIng vine in raport Cu stomacul si vedem acest lucru daa rásgm
ficatul in jos si ddm drumul stomacului sd cada' la locul lui.
Raporturile zonei drepte sunt complicate; ridicand ficatul in sus putem vedea,
cd ea rdspunde duodenului $1. rinichiului drept; trebue sà" ne reamintim ea' la
acest nivel se gdseste $i cotul drept al colonului.
Raporturile zonei mijlocii sunt ina mai complexe. $thn ea' pe ea se &este
hilul, la care vine pediculul hepatic cu tnicul epiplocni, care se insera pe El;
acum putem intelege (desi micul epiploon a fost sectionat) de ce portiunea
prehilafá a fetei inferioare a ficatului face parte din marea cavitate abdorninald,
iar portiunea retrohilarä face parte din bursa omentalä.
Tot acur6 putem studia raporturile marginii anterioare. Aceasta este subtire
Si tkioasd, oblic indreptatà dela dreapta la stânga; ea prezintä doug scobituri:
una pentru vezicula biliarà si alta pentru ligamentul rotund. In partea dreapa
marginea anterioara, rdspunde coastelor si in rest peretele abdominal. In acelasi
timp observdm cä extreinitatea dreaptd a ficatului este groasd si umple hipo-
condrul, pe cand cea stfingI e subtire Si se insinueaza intre tuberozitatea mare
a stomacului $i diafragm.
De desemnat: Ficatul in cavitatea abdominalà.
Extragerea ficafului din cavifafea abdominalà.Extragerea ficatului este
o operatiune simplg i instructivá atunci cand este fIcutá sistematic; ea
devine greoaie i nepläcutg and este fgcutä färg nicio norml. Vom pro-
ceda astfel: s. Ridicám ficatul in sus si Ii sectionám pediculul la iz cm
sub hit, pentru a putea executa ulterior disectia elementelor intrahepatioe;
z. Dupg ce disecám vâna cavá inferioará o sectionám (in jos) aproape de
ficat. Acum putem ridica foarte bine in sus fata inferioarg a ficatului
sá vedem ligamentul coronar i ligamentele triunghiulare, precum
modul cum foita lor inferioarä se reflecteazg pe peretele abdominal
posterior, devenind peritoneu parietal; 3. Desfacem acum legäturile fetei
superioare, reprezentate prin ligamentul falciform, pe care-1 sectiongm
dinainte inapoi de-a-lungul fetei superioare a ficatului; dupg aceastl
operatiune organul este mult mai liber si se manipuleazg mai usor;
Tragem cu mAna srangg lobul stâng inafarl i sectionárn ligamentul
triunghiular stang, apoi ligamentul coronar. Ficatul se desprinde din ce
In ce, pang ajungem Catre vásna cavg inferioarg, care strábate fata posberi-
oarg a organului i sectiondm vâna la acest nivel; s. Trägâ.nd de ficat,
vedem cá in partea dreaptá mai aderg de diafragm; tgiem sau distrugem
aceste leggturi cu sonda, 'Ana', ce ne apare ligamentul triunghiular drept,
pe care-I sectionám i organul este liber putAnd fi complet studiat.
V. Papilians Manual prende de disectie. 6

www.dacoromanica.ro
82

In timpul acestei operatiuni, trebue s. fim atenti, sä. nu ridicAm

capsula suprarenalá dreaptà; dack" insä" lucrä.m ca mai sus, aoeastá gre-
§atà nu se poate intampla.
Loja hepaticA. Dupà extractiá ficatului, ne ràmáne in cavitatea abdo-
minalà un gol; aoesta reprezintä loja hepaticá, care este limitatà astfel:
inafarà, inainte i inapoi de peretele abdominal O. toracic, 'in sus de dia-
fragrn, iar in jos de mezocolonul transvers.
Studiul descriptiv al ficatului. Ficatul extras din cavitatea abdominalá
a unui cadavru, cäruia i s'a facut injectia conservatoare, are o formI
neregulatà, putându-i-se insI recunoa§te trei fete i trei margini. (Pe
cadavrele neinjectate el i§i pierde forma, se turte0e §i. prezintà nu.mai
doul feve.) Fevele sunt astfel orientabe: una este superioard, a doua
inferioarä §i a treia posterioard; iar marginile sunt: anterioarä , postero7
superioarä i postero-inferioarii (vezi fig. 158. V. I).
Fata superioara ptezintä insertiunea ligamentului suspensor, de care este Tm-
pärtitä in doi lobi: drept si stang.
Fata inferioarä este foarte complexä; ea se continu5, cu cea posterioarä.
prezintä mai multe santuri, ce trec apoi pe aceastä fatä (posterioarä): t. Hilul
ficatului (sant) dispus transversal. 2. Santul longitudinal stäng (principal) intins
dinainte inapoi si subdivizat de hil, care se termina pe el, in dona* portiuni:
una anterioatä, numitri santul vinei ombilicale si alta posterioarä, santul ca-
nalului vanos. 3. Santul longitudinal drept, neexis-tent realmente, fiind campus
din douä formatiuni diferite: santul anterior pentru vezicula biliard, i unul
posterior pentru vana cavä inferioarä. Trebue sà tinem seamd cähilul ficatului
(santul transversal) se gäseste In intregime pe fata inerioarg, pe cand santurile
longitudinale nu. Ele trec si pe fata posterioarä. Astfel santul drept este re-
prozentat pe fata inferioarä numai de foseta cisticd, pe cand santuil vinei cave
inferioare este pe fata posterioarä, iar din santul stang numai portiunea desti-
nata vinei ombilicale se aflä pe fata inferioarä; canalul vanos trebue cäutat pe
cea posterioarä.
Intre santurite fetei inferioare a ficatului, gäsim urmätoarate formatiuni:
r. Inaintea hilului se afli lobul pätrat (eminenta portá anterioarä), el este
cuprins intre vana ombilicalä, vezicula cisticä i hil, santul transvers.
Inapoia hilului se gaseste lobulul lui Spiegel (eminenta portä posterioarä),
situat insä pe fata posterioard.
La dreapta veziculei biliare se vede o regiune impärtità In trei fetisoare:
impresiunea colicà (anterioarà), impresiunea renalà (cea mai mare si de formä
triurghiulara) si impresiunea duodenalä. (inguntrul precedentei).
La stanga vine; ombilicale se aflä" impresiunea gastricä, care ocupä cea mai
mare parte a regiunii, apoi o ridiaturä rotunjitá, situatà intre precedenta si
lobul pätrat, numitä tuberculul epiploic, lar intre acesta si impresiunea gastric6
se vede santul esofagian.
Fata posterioarä a ficatului, cu dimensiuni consicierabile In partea dreaptä,

www.dacoromanica.ro
 83

este redusa in partea stangä la o adevarata margine; ea are o forma triunghiu-

lard si prezinta dela dreapta catre stanga, urmatoardie detalii:
i. Fata posterioara o. lobului drept, portiunea larga neperitonealä, cuprinsä
intre cele doua faite ale ligamentului coronar, ale carui urme se väd deslusit
pe piesa (pars affixa).
Impresiunea suprarenalä, micà si de forma triunghiulara sau sernilunarä.
Santul vinei cave inferioare.
Lobul lui Spiegel, cuprins intre vana cava inferioara si santul vanos. Ex-
tremitatea inferioara a acestuia este impartita in doua proeminente: cea stangA
poarta numele de procesul papilar, iar cea dreapta de procesul caudat. (Acesta
trimire un procesus caudat, care merge la creasta situata intre depresiunea re-
nala si cea
Santul canalului vanos.
Dintre marginile ficatului, am studiat marginea anterioara, celelalte douà
(postero-inferioara si postero-superioara) delimiteaza fata posterioara si o se-
para de celelalte dourt fete (superioara si inferioarä).
Extremitatile ficatului au fost de asemeni studiate.
De desemnat: Fata inferioara si posterioara a ficatului.
Prepararen pediculului hepatic *i disectiunea intrahepatia a ele-
mentelor lui. Pe ficatul scos din abdomen izolam elementele pediculului
la nivelul hilului si le studiem raporturile. Vâna pored si artera hepa-
tica se bifurcä" la nivelul hilului, i daca tinem seama cà i canalele
hepatice terminale sunt de cele mai multe ori in numar de doul, putem
spune cà elementele pediculului sunt dispuse in perechi. Ele sunt situate
dinainte inapoi in ordinea urmatoare: vâna porta, artera hepatica
canalele biliare
Apoi preparam vâna ombilicala i canalul vinos. Ridicam peritoneul
de pe fata inferioarä a ficatului, la nivelul santului stâng i cu el o por-
tiune din tesutul hepatic, care uneori ascunde vasul; ne conducem
oordonul fibros al ligarnentului rotund, pe care-I gasim la nivelul marginii
anterioare a ficatului. Pentru disectiunea canalului vânos procedam la
fel, decát ca lucram in partea posterioarl a santului.
Dupa ce am pregatit vasele ficatului la hil, le urmarirn in interiorul
organului, sculptând in tesutul hepatic ramurile vasculare. Pe acelasi lob
putem urmari vasele i canalele biliare, desi spre usurinta este mai bine
a lucra vasele pe un lob i canalele pe altul.
Studiul raporturilor splinei. Mai intái se repetä mijloacele de fixare ale
acestui organ si apoi inoepem studiul raporturilor lui. Legaturile splinei
au fost in mare parte stu.diate: ligamentul freno-colic (sustentaculum
lienis) a fost sectionat: el e format de aderentele marelui epiploon la dia-
fragm; epiploonurile pancreatioo-splenic i gastro-splenic devin evidente
dacl tragem splina inatara. Trebue sa mai vedem ultimul ligament freno-

www.dacoromanica.ro
84

splenic, Indus dela diafragm la spling. §i care reprezina portiunea oea

mai ridicatg a epiploonului pancreatico-splenio, cu care se continuI (uneori
ligamentul freno-splenic poate lipsi).
Studiem apoi raportu.rile splinei:
Fata externà (diafragmaticà) este in raport cu diafragmul (proiectiunea ei a
fost studiatä); fata postero-internä (renalä) in raport cu rinichiul; fata antero-

-- 3

-2

Fig. 5.
Splina cu epiplooanele.
1. Extremitatea superioarä. 2. Extremitatea inferioarrt. 3. Epiploonul gastro-
splenic. 4. Vase scurte. 5. Epiploonul pancreatico-splenic. 6. Coada pan-
creasului. 7. Artera splenicA. 8. Wina splenica.

internä (gastricä) prezintä hilul si räspunde, inaintea acestuia, stomacului, iar

inapoia hilului este in raport cu bursa omentalà; fata bazard (colicg) vine in
raport cu coada pancreasului si cu unghiul stäng al colonului.
Splina mai prezintä trei margini, ce se vor vectea bine pe organul extras, dar
ale caror raporturi pot fi intelese de pe acum: marginea anterioarà esta situatä

www.dacoromanica.ro
 85

intre stomac si diafragm; marginea posterioara, intre rinichi si peretele abdo-

minal; marginea interna intre stomac i rinichi.
Extremitatea postero-superioarä ajunge pana aproape de coloana vertebralä
(1-2 cm depärtare) si este situara intre stomac si diafragm; extremitatea an-
tero-inferioara (coada splinei) räspunde unghiului stang al colonului.
Extragerea splinei din cavitatea abdominal este o preparatie usoara.
E bine ca impreunä cu epiploonul pancreatioo-splenic s. sectionam si o
bucata din coada pancreasului, care ne este folositoare la disectia epi-
ploonurilor. Prin urmare cu mâna stânga scoatem organul din ab-
domen, iar 'cu dreapta ii taiem epiplooanele la 5 cm departe de hit
Studiul constitufiei celor douil epiplooane ale splinei (gastro-splenic
pancreatico-splenic). Din inspectiunea i urmärirea aoestor formatiuni,
ne-am dat seama el la constitutia lor ja parte atât peritoneul cavitatii
mari peritoneale, cdt i oel al bursei omentale, demonstram acum, acest
lucra, prin disectie. Pentru aoeasta asezam splina pe o plansä, repauzánd
pe fata ei convexa (externa) i având inaintea noastra hilul i portiunea
sectionata a celor doua epiplooane. Examinám pe fiecare dintre ele si
vedem: in epiploonul pancreatico-splenic vasele splenioe i coada pan-
creasului (uneori aoesta lipseste); iar in epiploonul gastro-splenic, vasele
scurte. Dacä clisecam sucoesiv pâna la hil, foitele celor douä epiplooane,
capätam doi saci serosi: unul interior format din peritoneul bursei ornen-
tale si altul exterior din peritoneul marei cavitati (fig. 5).
Examenul splinei extrase din abdomen ne aratä forma ei caracteristica
de tetraedru.
Acum vedem bine marginile: cea anterioarä, numita crenelatä din cauza nu-
meroaselor incizuri; cea posterioard sau °bruza, numita astfel pentru grosimea
ei. Marginea interna sou intermediara se bifurca la garrea ei inferioara, in douä
margini ce delimiteazà fata bazala.
Exfragerea stomaculul. Cu toate preparatiile de pana acum, stomacul a
ramas locului. Ca sa-1 extragem, va trebui sä sectionám esofagul la
nivelul orificiului diafragmului pe de o parte si duodenul pe de alta parte
(dupa ce 1-am legat intre douá ligaturi). Diferitele epiplooane au fost
sectionate prin preparapile anterioare. Putem sä izoläm si mai bine sto-
macul, sectionând restarle epiplooanelor de-a-lungul curburilor mare si
mica. Daca acum ridicam stomacul in sus, de cele mai dese ori, organul
este aderent de diafragm la partea lui postero-superioarä. Aceste ade-
rente trebuesc usor deslipite spre a nu se rape visceral.
Conformalia interioard a stomacului. Stomacul se deschide cu foar-
feoele, prin ajutorul unei inciziuni de-a-lung-ul curburii mari. Dupa ce
stomacul a fost curatat i spalat, se poate demonstra urmatoarele:

www.dacoromanica.ro
86

i. Plicele stomacului si drutnul gastric, intre douà plici, dispuse de-a-ltutgul

curburii mari.
Configuratia interioarà a cardiei (plicele stelate) si separatia intre mucoasa
esofagianä" (albicioasà) 5i mucoasa stomacala (rosiatial vezi fig. 84. V. I).
Valvula piloricä.
Mameloanele, acele spatii poligonale, separate prin santuri.
Cu lupa se pot vedea plicele viloase si $anturile, ce le separà.
Prepararea funicelor stomaculul. Aceastä preparatie se face ca i la
intestin.
Prepararea canalului lui Wirsung 11 a canalului coledoc. Canalul lui
Pirsung se aflà situat in interiorul pancreasului i anume la mijlocul
lui, uneori chiar la egard distantà de marginea superioarà i de cea
inferioarI a organului. Inoepem disectiunea lui dela coada pancreasului,
unde-i mai superficial si mergem spre cap, luctindastfel dela stânga
la dreapta. 11 gälsim sculptând in tesutul pancreatic al cozii, i lucrând
cu precautiune, dci are aspectul unei vine de calibru mic si neregulat.
Dupà ce am dat de el, it urmArim usor, &And inteo parte tesutul pan-
creatic, ce-1 acopere; in drumul lui, Il vedem inflexandu-se in jos si
ajungand la nivelul duodenului. Acolo uncle-si schimbà directiunea,
plead un alt canal, care merge in sus si la dreapta: canalul accesor;
aoesta poate fi disecat, in acelasi mod parà la duoden.
Treoem apoi la prepararea canalului coledoc, ince/And disectiunca de
sus, de unde a fost deja gäsit, in jos; il vedem trednd indàrátul primei
portiuni a duodenului i inapoia capului pancreasului. Pentru urmàrirea
canalului coledoc nu este nevoie sà täliem duodenul i pancreasul, ci numai
sà le deslipim dela dreapta spre stanga de pe peretele abdominal posterior
§i. sä le fästurnAm inainte.
Vedem cum canalul este aplicat pe aoeste organe, de o foitä destul
de rezistentä, numità" fascia lui Treitz. Ceroetând Cu de-a-mk'nuntul por-
tiunea terminalà a canalului lui Wirsung, däm de locul de unire al lui
Cu canalul ooledoc.
Sectiunea pancreasului. Studiul fetel lul posterioare. Dacà täiem pan-
creasul in partea lui mijlocie tlsfrângem capetele pe lituri, ne apar
organele situate inapoia lui. Astfel gäsim:
1. Inapoia capului: coledocul, vana cavä si renalä dreaptà (pe peretele abdo-
minal posterior). 2 Inapoia colului: vana portà. 3. Inapoia corpului: aorta,
vasele mezenterice superioare, rinichiul stang si capsula suprarenalá stangä.
RgsfrAngerea duodenului. Studiul fefel lui posferioare. Duodenul a
lost despäirtit de stomac prin sectiunea dela nivelul pilorului. Acum ràs-

www.dacoromanica.ro
 87

frangem prima portiune a duodenului la dreapta, mergánd cu scalpelul

chiar pe peretek intestinal.
Vedem cä este in raport cu coledocul, vana portà Si artera gastro-epiploicä.
Räsfrangem apoi in jos a doua portiune a duodenului si inapoia ei gäsim vana
cavä inferioarä, vana renala si ureterul; aceste organe sunt acoperite de o foitä,
numitä fascia prerenalä si pe care nu trebue sà." o tAiem incä. Ridicäm Si a treia
portiune dela dreapta la stanga si gäsim sub ea aorta, &I mezenterica superioarä;
sub a patra portiune a duoclenului, ridicata in sus se vede muschiul psoas si
vasele renale stangi (tot prin lntermediul fasciei prerenale).
Mtqchiul lui Treifz. Mu§chiul lui Treitz este un mic fascicol muscular
intins dela unghiul duodeno-jejunal la stalpul stâng al diafragmului.
Pentru a-1 prepara tragem inainte unghiul duodeno-jejunal §i vedem in-
tinzAndu-se ni§te legäturi, care merg spre peretele abdominal. Cäutand
Cu prudentä in interiorul lor, gäsim cAteva fibre palide, pe care le putem
urmäri in sus, aceste fibre constituesc mu§chiul lui Treitz.
Configuralia interloarS a duodenulul. Pentru a studia configuratia
interioarä a duodenului, trebue sà extragem organul din cavitatea abdomi-
nalà, apoi sä-1 deschidem.
Extragerea este uoarà, organul fiind in mare parte deslipit, iar pan-
cneasul sectionat. Ultimele aderente sunt reprezentate prin ateva
vase sau bande de tesut conjunctiv rämase, pe care le täiem. Astfel duo-
denul se elibereaz6 oomplet, impreunä cu o parte a capului pancreasului.
Piesa sooasä din trunchiu se a§eazä pe masä cu fata posterioarl in sus
§i remaram prezenta fasciei lui Treitz, intinsä ca o pánzI fibroasä. (fascie
de ooalesoentä), pe care o putem izola flea* prea mari
Cu aoeastä ocazie, trebuind sä desprindem duodenul de capul pan-
creasului, observäm intre aoeste doul organe (la nivelul celei de a 2-a
portiuni a duodenului in special) arcadele vasculare, formate prin
anastomozare,a arterei pancreatioo-duodenalä superioarà ca artera pan-
creatioo-duodenalä inferioará (ramurä a mezenterioei superioare).
Deschiderea se faoe dela un capät la celälalt, de-a-lungul fetelor
anterioare a odor patru portiuni, aproape de circumferenta mare. Exa-
minând suprafata interioarl vedem a ea este netedä in prima portiune
§i cà in oelelalte portiuni ea devine neregulatä., presäratä, de plici trans-
versak (valvule conivente). Pe peretek intern al celei de a doua por-
tiune se vede o proeminentä ca un tubercul, determinatà de ampula lui
Vater §i numità: papilla major; ea este acoperitä de o valvulà coniventä,
care trebue ridicatà pentru a o evidentia. Pe varful papillei major se

www.dacoromanica.ro
88

vede orificiul ampulei lui Vater; iar d.ela fata ei inferioarä pleaa o
pliel descendentä, numitä frau (vezi fig. 175. V. I).
Deasupra papilei mari se vede o proeminentä similarä., dar mai mick,
nurnità papilla minor, ea.räspunde terminärii canalului acoesor al pancrea-
sului.
Studlul fasclel prerenale. Dacä." disectiunea a urmat in ordinea de mai
sus, aceastä fascie a fost foarte putin interesatä si o putem studia acum.
In parbea superioarà rinichiul mai este acoperit i de peritoneu; pe când
in partea inferioarä, unde am scos colonul, este invelit de tesutul celular
al fasciei prerenale si de fascia lui Told. Observäm deosebirea intre
peritoneu (alb-strAlucitor) si fascia prerenatä (asprä-rugoasä) i apoi
ridicäm peritoneul de jos in sus, avand grijà sà läsä.m fascia la locul ei;
pentru a demonstra cà rinichiul este acoperit de aceastä fascie, o apuckn
cu pense i ridicandu-o in sus, vedem cum pleacà dela marginea lateralà
a organului, unde se continuä cu fascia proprie subperitonealà, trece
inaintea coloanei vertebrale si a vaselor mari, panä ajunge pe rinichiul
opus, pe care-1 acopere si la marginea lui lateralà se continuà cu fascia
proprie subperitonealä din acea parte. De acest lucru ne dIm i mai
bine seama la studiul lojei renale.
Studiul iojel renale. Facem o indzie verticalà pe fata anterioarg a
unid rinichiu täind fascia prerenalà, iar prin buzele inciziunli insinuAm
manerul scalpelului ca sà deslipim fascia de organ; ajungand la marginea
externä a rinichiului ne däm seama de dispozitiunea ei. Aceastä fasde
este simplä inafara rinichiului, la marginea lui lateralá se dedubleazä insä,
o foitä trece inaintea rinichiului (a fost studiatä) i altá foitä inapoia M.
Foita anterioarà trece inaintea organului i se continuä cu cea de partea
opusä, pe and foita posterioar'à (fascia retrorenalä sau fascia lui Zucker-
kandl) trece inapoia rinichiului i se fixeazä pe coloana vertebralä. Vedem
cl aoeste douà foite limiteaz6 un spatiu, cane poartà numele de loja
renalä i oontine rinichiul, capsula suprarenalä i ureterul. Dupä ce au
inconjurat capsula suprarenalà, cele douä foite se unesc prin extremitatea
lor superioarä, fixandu-se pe diafragm, pe ca'nd la extremitatea lor
infierioarà ele se alipesc numai i pot fi separate prin disectie. (Pentru
detalii vezi V. Papilian: Tratat elementar de Anatomie discriptivä
topograficä. Ed. III, vol. II, fasc. II, pag. 344).
Raporturile rinichiulul si ale capsule! suprarenale. Aoeste raporturi pot
fi u,s,c>r inpelese. Ambele organe sunt oontinute in loja renalä. Capsula
suprarenalä e situatä in partea superioarä a rinichiului, insä nu direct
deasupra polului superior, d in partea supero-internä a rinichiului, unde

www.dacoromanica.ro
 89

ocupa un patrulater limitat de: coloana vertebrala, marginea interna a

rinichiului, pedioolul renal i fata inferioara a ficatului. Pe piesa disecata
de noi, aoeste raporturi, nu pot fi väzute, cä'ci o parte din organe (ficat,
pancreas i duoden) au fost scoase din cavitatea abdominalL ele .au
putut fi studiate cu ocazia extragerii organelor amintite. Dacà acestea
au fost pgstrate, le putem pune la local lor, reconstituind raporturile.
Raporturile rinichiului: a) Fata anterioara este in raport: la dreapta cu
capsula suprarenala, ficatul, colonul asc,endent si transvers si a doua portiune
a duodenului, la stanga: capsula suprarenala, pancreasul, colonul transvers si
descendent,' splina si marea tuberozitate a stomacului; b) Marginea externa re-
pauzeaza pe muschii peretelui abdominal posterior (transvers, patratul lombelor
si diafragm). La dreapta este in raport cu ficatul, la stanga cu splina; c) Marginea
interna prezinta bilul rinichiului; d) Fata posterioara va fi vazutd la extragerea
organului; e) Extremitatea superioara este in raport Cu capsula suprarenala; f)
Extremitatea inferioara se afla la 3-5 cm departare de creasta iliaca (vezi
fig. 246. V. II).
Capsula suprarenala are forma unei virgule, cu capatul inferior in unghiul
vertebro-renal. Ea are o fata anterioara pe care se Oseste hilul $i vine in rapart:
la dreapta cu ficatul; la stanga cu lobul stang al ficatului, tuberozitatea mare a
stomacului si pancreasul. Marginea externa raspunde rinichiului; marginea in-
terna este in raport la dreapta cu vana cava inferioara $i duodenul si la stanga
cu aorta. Fata posterioara va fi vazuta ulterior.
Prepararea pediculului renal.Vana nenala este foarte groasà i dispusa
anterior, inapoia ei se afla artera renala, pe care o putem prepara fara
a tilia vana, lucrand pe sub ea. Ultimul ekment Il formeaza basinetul,
cu portiunea initiala a ureterulza.
Prepararea ureferului abdominal sl a vaselor spermaf ice. Recunoapem
mai intai ureteral la partea lui superioara i apoi li curatim de sus in
jos, pa'nà la rtivelul stramtorii superioare a basinului.
DacI din intâmplane s'a pastrat o parte a peritoneului parietal po-
sterior, sau clack' preparatia data se executa pe o piesa cu peritoneul
intact (la examen), trebue avut in vedere ca ureteral adera prin tesutul
celular inconjurator de fata profunda a peritoneului. Deci daca am
ridicat peritoneul parietal in parte si nú gasim ureterul la locul lui,
tnebue sa-1 cäutam pe fata profundà' a perito.neului ridicat.
In timpul aoestei operatiuni (in oricane din cele doua cazuri), intalnim
vagele spermatice, pe care nu trebue sà le taiena, mai ales ca ele in-
cruciseaza uneterul trecandu-i inainte, d din conträ' sa le disecam in jos
pan'a" la nivelul stramtorii superioare; iar in sus pana la originea lor in
vasele mari (artenele din aorta; iar vinele spermatice varsandu-se: oea
dreapta in cava inferioara i cea stanga in vana renala stanga).

www.dacoromanica.ro
90

Ureteral abdominal are cloud portiuni: una lombard si alta iliaed; raporturile
lor pot fi studiate in mare parte:
r. Portiunea lombard este in raport inainte cu vasele spermatice, vasele colice
si duoden (a doua portiune la dreapta, a patra portiune la stanga); inapoi cu
muschiul psoas, de care este separat printr'un strat de tesutsbelular retro-ureteric,
induntru rdspunde vaselor mari (aorta la stanga, cava inferioard la dreapta),
inafard cu rinichiul si colonul.
2. Portiunea iliacà repauzeazd inapoi pe psoas si apoi pe vasele iliace (la
dreapta dedesubtul bifurcatiei iliacei primitive; la stanga deasupra bifurcatiei
iliacei primitive); induntru raspunde coloanei lombare, de care este separat prin
vasele mari; inafara vaselor spermatice si inainte e incrucisat la dreapta de
mezenter, iar la stanga de mezocolonul ilio-pelvian.
Prepararea plexului solar. Prin plexul solar (celiac) se intelege un vast
plex organo-vegetativ, intins inaintea aortei, trunchiului celiac si arterei
mezenterice superioane; el este format de ramurile efenente a doi gan-
glioni voluminosi, numiti ganglionii semilunari. Prepararea plexului in-
cepe prin cIutarea ganglionilor semilunari. Ganglionul semilunar drept
se gIseste astfel: rIsfrangem in jos si inäuntru vana cavsá inferioarI,
care a fost sectionatI, i inapoia ei, deasupra pediculului renal i ingun-
trul capsulei suprarenale cáutàm ganglionul intr'un tesut conjunctiv
destul de dens. Nu mergem mai departe cu preparatiunea, färä: a fi gäisit
marele nerv splanchnic, care se terminI in extremitatea extemI a gan-
glionului semilunar i nervul pneumogastric, cane se terminI in extremi-
tatea internä a aoestui ganglion. Ganglionul semilunar impreunI cu oei
doi nervi, care vin la el, formeazI ansa memorabild a lui Priesberg.
Ganglionul semilundar stang trebue cIutat deasupra pediculului renal
stang, §i. inAuntral capsulei suprarenale stangi, fiind si el ascuns intr'un
tesut celular destul de rezistent. Ca sä-i completIm, disectiunea trebue
sá gIsim nervul mic splanchnic, care se terminI in extremitatea lui ex-
bernI.
Prepararea ganglionilor semilunari poate fi usuratä prin urmIrirea
nervilor splanchnici de sus in jos din toraoe, unde au fost disecati
prin diafragm in abdomen.
Dup5..ce am gäsit ganglionii semilunari, urmIrim ramurile lor efe-
rente, care formeazI plexul solar, din care pleacl alte ramuri, ce merg
la viscerele abdotninale, formand plexuri de-a-lungul vaselor. Astfel
urmärim plexul mezenteric, in parte disecat; plexul renal si numai la
originea lor (fiind ridicat restul): plexul splenic, plexul hepatic si plexul
coronar stomachic; iar in jos pe fata anterioarI a arterei aorte: plexul
lombo-aortic. In drum punem in evidentI ramurile simpatice, ce vin dela

www.dacoromanica.ro
 91

lantul simpatic lombar, i oontinuam disectia plexului lombo-aortic pang:

In basin, unde il vom vedea. ulterior, el trimitând o parte constitutivä
in plexul hipogastric.
Scoaterea rinichlului si a capsulei suprarenale. Sooaterea rinichiului
a capsulei suprarenale se face usor, numai prin deslipirea lor; se apuca
rinichiul cu mama de marginea lui externa i prin tractiuni repetate se
deslipeste, lasând sa se vada grasimea perirenalä i inapoi foita retro-
renala (fascia lui Zuckerkandl), care merge 0, se fixeze pe vertebre
(apofize transverse). Când rinichiul a fost deslipit pang.' la pedicul, sec-
tionam pediculul i rinichiul ramâne in mána noastra; putem studia con-
figuratiunea exterioara sau sà completä'm studiul formatiunilor inoon-
juratoare.
Studiul rinichiului extras din cavitatea abdomina16. Se prooedeaza mai
intai la studiul configuratiunii externe.
Se vede cd rinichiul are forma unui bob de fasole; el are doua fete: una an-
terioara convexä si una posterioara plank'si doua margini: marginea externä
convexa, iar cea interna concava; prin aceasta din urma trece pediculul renal
(vana, artera, basinetul).
Dupä ce am studiat configuratia externa, fiecare din cei doi rinichi,
serveste la preparatiuni deosebite.
Rinichiul A. 1. Studiul hilului .,si al pediculului renal. Hilul se prezinta
ca o despicatura verticala, de 3-4 cm inaltime, prin care trec organele
ce formeaza pediculul. Disecam bine aoeste organe, pána la maximum
de patrundere in sinul renal 0. gasim urmatoarea dispozitiune: inainte
se aflà vana renala, la mijloc artera renala si in urma, pe planul oel
mai posterior, basinetul, care se continua Cu ureterul. De pe acum ne
putem da seama cà basinetul are douà portiuni: una intrarenalb." (ascunsä
In sinul renal) si alta extrarenall (inafara rinichiului). Putem diseca,
de asemeni, artera renalä, pe care o vedem bifurcandu-se: o ramura
trece inaintea basinetului si alta inapoia lui.
2. Prepararea basinetului intrarenal 0 a calicelor mari (bratele basine-
tului). Pentru a ne da seama de aceasta formatiune, asezam rinichiul cu
fata posterioara in sus fixam astfel; apoi continuam In interiorul
organului disectiunea basinetului. Pentru aceasta ridicgim cu pensa buza
posterioara a hilului i disecam basinetul pe sub ea cat se poate mai
profund; apoi cu scalpelul talem i ridicàm toata portiunea astfel izo-
latä din peretele posterior al sinului renal, pána ce se evidentiaza o parte
din basinetul intrarenal. In aoelasi mod condueem operatiunea (scotánd
portiuni din parenchimul renal) spre a gasi bratele basinetului, adica

www.dacoromanica.ro
92

calicele mari, cAt si originea lor in calicele mici. (Pentru usurinta disec-
tiunii, trebue sa taiem si sa dam la o parte ramura posterioara a arterei
renale.)
Putem vedea ea' sunt trei calice mari (superior, inferior si mijlociu), colectand
fiecare un nurna-r de calico mici si ed basinetul are forma unei palnii membra-
noase, oz se continuit Cu ureterul.
Tome organele cane constituesc pediculul (basinet, calice mari, calice
mici si vase) sunt continute 'lute° cavitate plink' cu grasime, numita
sinusul renal.
De desemnat: Basinetul si calicele.
Rinichiul B. 1. Sectiunea marginaki a rinichiului este neoesara pentru
studiul configuratiunii interioare a rinichiului si se face astfel: cu mána
stânga tinem rinichiul, cu hilul in podul palmei, policele aplicat pe o
fata, iar celelalte degete pe fata opusa; apoi cu un cutit lung, incepem
sectiunea dela marginea convexa catre marginea concava. Inciziunea
trebue facuta lent si progresiv pâna ce cutitul trece de extremitatile
rinichiului. Organul este impartit astfel in douà jumatati, care se mentin
inca la nivelul marginii interne. Pentru a termina, cutitul patrunde mai
intai deasupra hilului, apoi dedesubtul lui, indzând si marginea interna,
fara a atinge elementele pediculului.
Precautiune. La inceputul sectiunii trebue sà fim atenti, ca sa nu alunece
cutitul pe marginea convexà si sà ne lezeze mAna stangà.
2. Examenul supra/etei de sectiune (vezi fig. 253. V. II). Cele douä'
.jumatati ale rinichiului sunt separate si. puse pe masa; la ele se observa:
Sinusul renal, care se prezinta ca o cavitate plink.' cu grasime; in el
se vad vasele, basinetul si calicek; .
Examinând supra/4a de sectiune vedem OA este formata din douà
substage: substanta medulard 0 substanta corticani. In substanta medu-
lara se gäsesc piramidele lui Malpighi, cu baza inafarä si. várful spre hil.
Fiecare piramida este formata din doua portiuni: una mai clara, oe
patrunde in cavitatea calioelui si poarta numele de papi/ii si o portiune
mai inchisa, formând restul piramidei, poarta numele de zona limitantd.
Examinând cu o lupä zona papilara, se vede ca pe várfal ei stmt o serie
de orificii, care oonstituesc area cribrosa; examinând in acelasi mod (cu
lupa) zona limitanta, se vede ca este formata din raze palide alternInd
cu raze colorate; primele reprezinta tubii uriniferi, cu directiune rec-
tilina (tubii Bellini), pe cánd cele colorate sunt formate de vase.
Substanta corticald e dispusa imprejurul substantei medulare, intre

www.dacoromanica.ro
 93

ea si capsula renal, apoi insinuandu-se intre piramidele lui Malpighi

formeaza coloanele lui Bertin. Examinând cu lupa substanta corticala
propriu zisä, vedem ca in ea patrund razele palide din substanta medu-
lara (aoeste prelungiri sunt numite piramidele lui Ferrein);
b) Capsula penara' (care inveleste rinichiul) se pune in evidenta des-
lipindu-o de pe suprafata exterioara a rinichiului. Aceasta operatiune
este posibila, caci capsula a fost deja taiata la sectiunea rinichiului; ea
se face apucAnd capsula ca pensa, la marginea sectiunii, si deslipindu,o
sine hil. Sub capsula penara' se vad pe rinichii congestionati o serie de
vase vânoase, ce se unesc mai multe inteun punct, formánd stelele lui
Verheyen.
De desemnat: Suprafata rinichiului pe sectiune.
RaporiurIle fefel posterfoare ale rinichlului, Dupa ce am extras rini-
chiul, ramâne in locul lui o masa' gräsoasa perirenala. Daca ridicam
ca multa precautiune aoeasta atmosfera grasoasa, putem vedea foita
posterioark a fasciei renale (fascia lui Zuckerkandl) si inapoia ei o alta
masa grIsoasa, numita pararenala (Gerota). Daca ridica'm si aceasta
grasime, da'm peste o fascie intinsa, pi-in intermediul careia se vad doi
muschi: intä'untru psoasul intins de-a-lungul ooloanei vertebrale si ina-
fara lui, patratul lombelor; mai inafara de acesta se väld muschii ab-
dominali si anume transversul. Nu preparam acesti muschi, cad nu trebue
sa täiena fasciile; ele trebuesc mai intai studiate. Dar inainte de aoeasta
examinara raporturile posterioare ale rinichiului. Recunoastem coasta a
iz-a si o formatiune fibroasä, ce se vede prin transparenta aponevrozei
pätratului lombelor; aceasta formatiune poartä numele de ligamentul
centurat al diafragmului (sau arcada patratului lombelor) si se intinde
dela ooasta a iz-a la apofiza transversa' a oelei de a 2-a vertebrä. lom-
barä. (vezi fig. 243. V. II).
Deasupra aoestora rinichiul este in raport ca diafragmul, prin inter-
mediul lui ca pleura si cu plImAnul; dedesubtul lor este in raport cu
pItratul lombelor, de care-1 separl masa oelulo-gràsoasä pararenali, In
cana se afra' trei nervi: intercostalul al 12-lea, marele abdomino-genital
(ilio-hipogastric) si. micul abdomino-genital (ilio-inghinal).
De desemnat: Raporturile posterioare ale rinichiului.
Fasclile pAfralulul lombelor $1 fascia psoasului iliac. Aoeste fascii pre-
zintá un interes deosebit, de aceza trebue s'A le curatim in toatá intin-
d'enea si apoi sa le examinara. Inoepem cu fascia 'patratului lombelor,
pe care o disecarla inafarä pána la nivelul transversului, cu care se con-
tinua, caci in realitate ea reprezinta foita anterioara a aponevrozei po-

www.dacoromanica.ro
94

sterioare a transversului. In partea lui posterioara acest muschiu se tri-

furca (muschiul transvers al abdomenului); foita posterioarl i mijlocie
au fost preparate °data cu muschii spinali (vezi vol. I. pag. 223); foita
anberioarà este aoea pe care o avem sub ochii nostri; ea trece inaintea
muschiului patratul lombelor si se insera pe apofizele transverse ale
vertebrelor. (Aceasta insertiune nu este vizibilà, cici pe ea se prinde
fascia
Fascia psoasului se numeste i fascia iliacàsi nu poate fi lucrata acum
In totalitate, ci numai pana la nivelul stramtoarei superioare a basinului,
de unde o vom continua ()data cu studiul acestei cavitati. Examinándu-o,
vedem marginea ei lateratä se inserä pe patratul lombelor; marginea
mediala se prinde pe corpurile vertebrate, unde formeaza o serie de
arcade, care trebuesc disecate; in jos devine groasa., acopere muschiul
psoas-iliac; se insera pe creasta iliacà i apoi trece sub arcada crurala.
La acest nivel aderä de arcada numai prin portiunea ei external, por-
tiunea interna rarnane libera i formeaza bandeleta ileo-pectinee, care
se inserà pe eminenta ileo-pectinee; aceasta portal.= a fost deja studiatä
cu inelul crural.
Prepararea arcadei patratului lombelor. De cele mai dese ori, aceasta
arcada nu se prezinta ca o ingrosare a fasciei muschiului, dupa cum
este scris pretutindeni, ci ca o formatiune fibroasa independenta, situata
sub fascie. Ca s'o punem in evidenta, ridicam fascia muschiului dupa
ce am sectionat-o la nivelul insertiunii ei pe coloana vertebrala i o
räsfrângem inafarai pana la insertiunea ei pe transvers, din care si pro-
vine. Dupa ce am ridicat fascia, ne apare: in partea superioara a mus-
chiului, arcada pdtratului (ligamentul centurat), intinsä dela coasta a
12-a la apofiza transversa a vertebrei a 2-a lombara. Pe marginea supe-
rioara a arcadei se -OA fascicolele musculare ale diafragmului.
Deschiderea lojei psoasului. Arcada psoasului. Intre fascia iliacä
muschiul subjacent se gaseste un spatiu, loja psoasului, care are in cli-
nica o reala importanta. Pentru a deschide aceastä loja, sectionam fascia
(inafara arcadelor) i o räsfrangem inafara. Cu aceasta ocaziune, vedem
cà in partea ei cea mai superioara poseda o intaritu.rà ce adera.' de muschi
trebue s'o lasam la locul ei; aceastä intaritura este arcada psoasului
si se intinde dela corpul celei de a 2-a vertebra lombara la apofiza trans-
versa a primei sau a celei de a 2-a vertebral lombara, inconjuránd fata
anterioara a psoasului; pe ea se insera fascicolele musculare ale diafrag-
mului, pe care le vedem daca ridicam diafragmul in sus. Desvelirea
psoasului, adica resfrângerea fasciei, trebue fäcuta numai in portiu.nea

www.dacoromanica.ro
 95

lombara i Cu =la grija, pentru a nu taia vreo ramurà a plexului

lombar (in special genito-cruralul).
Studiul hiatului diafragmatic. Prin preparatia facuta putem vedea fas-
cicolele diafragmatioe ce se inserä.: pe coasta a 12,-a, pe arcada patratului
lombelor si pe arcada psoasului. Fibrele ce se prind pe ligamentul cen-
turat sunt foarte subtiri, iar intre ele si cele ce se inserà pe coasta a 12-a,
exista un loe gol (unde nu se prind fascicole musculare), numit hiatul
diafrgama tic. Ne dam bine seama de acest hiat clack' ridica'm in sus dia-
fragmul i cautam sà vedem fibrele ce se insera pe coasta a 12-a.
Prepararea vinei cave $1 a simpaticulul drept. Vana cavà a fost disc-
catä." in mare parte. Acum o urmärim in jos panà la originea ei (vinele
iliace primitive) §i. vedem ca in ea se varsa, pe care le studiem numai la
terminarea lor, ele neputand fi preparate in intoegime. Vinele lombare
sunt intre ele prin anastomoz.e, cc formeaza vdna Lombard ascendentd ,
cane comunica in jos cu iliaca interná sau cu cea primitivä, iar in sus
se continua cu vana azigos. Ca sa vedem lombara asoendentä., tragem
inafara vana cava inferioara i urmarim rarnurile pana ce dispar sub
muschiul psoas. Dupa ce am vazut toate aceste lucruri, rásfrangem
jos vana cava inferioara, taind vinele lombare i gasim pe partea dreapta
a ooloanei vertebrale, nervul simpatic (portiunea limbara) cu ganglionii
lui caracteristici. Disecam aoest trunchiu nervos in sus pana la nivelul
diafragmului i in jos pana la stramtoarea superioarI. Tot acum putem
prepara ramurile comunicante, cc provin din ganglionii lombari, i tree
pe sub arcadele psoasului impreuna cu vasele lombare (simulare inter-
costalelor), mergand la plexul lombar.
Prepararea and& $1 a simpecului stSng. Aceasta preparatie se faoe
la fel ca i la partea dreapta. Se diseca aorta si arterele lombare, care
nu se vad decat la originea lor, intrand apoi sub arcadele psoasului.
Taiem aorta deasupra originei arterei spermatice rasfeangem capetele;
sub capatul inferior gasim ca si in dreapta: vdna Lombard ascendentd , ce se
continua cu mica mind azigos (in sus) apoi simpaticul lombar stdng, pe
care-1 urmarim ca i pe eel drept. Sub capatul superior al aortei räsfrante,
apare cisterna lui Pecquet.
Prepararea diafragmului. Pana acum am vazut insertiunile lui pe:
stern, coaste, arcada psoasului # arcada pdtratului lombelor. Vom studia
acum insertiunile lui pe coloana vertebrala, unde formeaza stapii dial rag-
mului. Prepararea aoestor fascicole musculare este extrem de usoara.
Scoatem trunchiul celiac si toate organele care eventual au ramas inaintea
aortei (pancreas, duodem), sau care nu au fost trick' extrase. Apoi tragem

www.dacoromanica.ro
96

de diafragm in sus si stalpll lui se pun in evidentä. la originea lor;

curätim de tesutul subperitoneal cane-i acopere. Gäsim astfel:
interni, stdlpii intermedian i externi. Stalpul 'intern drept pleacl
de pe a 2-a si a 3-a vertebra'. lombarä (corp i discurile intervertebrale
invecinate), stalpul intern stâng (mai scurt) pleacä de pe a 2-a vertebrk.
lombarä (corp i discurile invecinate). Stalpul intermediar pleacä (de
ambele pärti: stanga i dreapta) de pe a doua vertebrà lombarl, dar nu
este totdeauna bine individualizat, stalpul extern pleacI (bilateral) de
pe arcada psoasului si a patratului lombelor.
Intre cei doi stalpi interni se circumscrie un orificiu, care este impärtit
in douä prin fascicolele anastomotice. Aoeste fascicole pleack" dela un
stalp inbern dintr'o parte, se incruciseazà cu fascicolul similar din partea
opusä si se terminä pe celalt stalp intern. Cele douà orificii rezultate
sunt: unul superior lasà sà treack" esofagul i nervii pneumogastrici, iar
altul inferior aorta si canalul toracic. In plus intre stálpii interni si inter-
mediari existä un interstitiu pe unde trec cei doi nervi splanchnici; de
asemeni intre stalpii intermedian i cei externi trece trunchiul simpaticului
(nu constant), iar vana azigos trece uneori cu nervii splanchnici alteori
cu trunchiul simpaticului. Pe piesa noasträ, unde avem disecate
pästrate dinainte aoeste clemente, le putem urmkri in tot traiectul lor.
Dupà ce am väizut bine stalpii, curätim i fata inferioarà a diafrag-
mului i examinäm cele trei foliole (dreaptä, stangI i anterioark)
bandeleta sernicircularà inferioarä (arciformä.), ce se intinde dela foliola
dreaptä la oea stangä. Prepararea fetei inferioare se face greu pe cadavrul,
din care s'au scos visoerek.
Dacá vrem sà studiem oentrul frenic mai amänuntit, scoatem diafragmul
din cavitatea abdominalà, taindu-1 circular pe partea lui musculoasä, apoi
se sectioneaz1 deasupra i dedesubtul diafragmului, intai vana cavä
inferioarä, care trece pi-in central frenic, apoi aorta si esofagul (impreuná
cu oelelalte clemente). Muschiul astfel desprins este intins pe o mask'
examinat pe cele douà fe,te pe rand.
Bandelefa semicircularg superioarg sau oblic5 ja nastere pe foliola
dreaptä, trece pe partea postero-internä a orificiului vinei cave inferioare
si se pierde pe fobia mijlocie. Bandeleta semicirculard inferioard sau
arciformd se aflä pe fata concavä (inferioarä) i pentru a o vedea trebue
sà intoaroem diafragmul; ea ia nastere pe foliola dreaptä, trece pe partea
externä a orificiului vinei cave inferioare si se terminä pe foliola stangä.
Dupä cum vedem aceste douä bandelete delimiteazá orificiul vinei cave;
din ele pleacä numeroase fascioole tendinoase (vezi fig. 62o. M.).

www.dacoromanica.ro
 97

V. STUDIUL EXCAVATIEI PELVIENE1

(Basinul topografic).
Excavatiunea pelvianà reprezintä portiunea inferioarä a cavitätii
abdominale. Ea comanicA in sus cu abdomenul propriu zis, de care este
separat printr'un plan ce merge dela unghiul sacrovertebral (promon-
toriù) la marginea superioará a pubelui; in jos basinul este inchis prin
diferite planuri ale perineului (studiate la membrul inferior). Privit in
general basinul prezintä aceeasi constru.ctiune i aceeasi dispozitiune la
ambele sexe; oontinutul lui variazâ insI dela bârbat la femeie. Cum cea
mai mare parte din organele genitale ale femeii sunt situate in basin,
studiul acestuia va fi mult mai complicat, cleat al basinutui dela bärbat.
Principiul disectiunii râmâne insä acelasi.

A. BASINUL LA BARBAT
Privire general asupra confinutului. Examinând cavitatea pelvianà prin
basinul deschis, vedem cà este tapetatâ de peritoneu; inainte recunoastem
vezica, inapoi rectul, iar intre ele vedem profunda depresiune a perito-
neului, formând fundid de sac al lui Douglas. Vezica urinalä globuloasä
e usor de recunoscut, iar dacâ este goalâ, devine platâ, se gäseste
de simfiza pubiang si este greu de recunoscut. Gel mai bun mijloc este
de a o umple.
La limita superioarâ a excavatiunii (strámtoarea superioarâ) se aflà
muschiul psoas iliac, de-a-lungul câruia merg, vasele iliace externe, pe
peretii laterali ai excavatiunii se afla ureterele ridicând peritoenul in
drumul lor descendent spre vezica urinarà; iar pe pârtile laterale ale
vezioei, observâm proeminentele determinate de canalele de/rente §i de
arterele
Repetarea dispoziflunii $1 a continuitälii peritoneulul. Studiul vezicei
se face acum flrà disectiune; inspectiunea nu mai ne dâ suficiente date
descriptive si topografioe. Se prooedeazà in modul urmäitor:
i. Situatia vezicei urinare, dupà cum ea este goalä sau plink; pe
cadavru putem realiza ambele dispozitiuni, umplându o când este goalà
sau golindu-o când este plink'. Aceste operatiuni se pot face cu ajutorul
unei sonde de gumä introdusâ prin ureträ.

In anatomia descriptiva' basinul osos sau pelvis este subdivizat prin stramtoarea
superioara in cloud basinul mare, situat deasupra acestei stramtori í basinul mic
sau excavatiunea pelviana, situata sub aceasta stramtoare. In anatomia topografica
la disectie, basinul mare este alaturat abdomenului propriu zis, iar prin basin se in-
telege humai excavatiunea pelviana.

V. Papilian: Manual practic de disectic. 7

www.dacoromanica.ro
98

Vezica goará este ascunsä inapoia pubelui, prin urmare este numai pelvianä;
vezica gala (soo gr) se urcä deasupra pubelui si inträ in cavitatea abdominalà;
posedd deci doug segmente: unul pelvian si altul abdominal.
Putem ved.ea d.ed cele trei cordoane fibroase (uraca i corcloanele
arterelor ombilicale), numite impreunà ligamentele superioare ale vezicei,
care .servesc ca mijloaoe de fixare ale organului.
in sus aceste cordoane converg cAtre cicatricea ombilicalä; In jos uraca (cel
median) se inserd pe vezia, pe când cele laterale trec pe pärtile laterale ale
vezicei $i se continuii cu arterele ombilicale.
Afar5 de aceste ligamente, vezica mai are si alte mijloace de fixare si anume:
ligamen tele_ pubo-vezicale (anterioare) si fibrele musculare, care o unesc cu pro-
stata; peritaneul, a cärui dispozitiune am väzut-o, constitue de asemenea un im-
portant mijloc de fixare.
Raporturile vezicei. Vezica prezintà:
Pala anterioaril, a cärei raporturi variazd, dupà starea de repletiune a or-
ganului; ea este situatà inapoia simfizei pubiene $i a gäurii obturaroare cAnd
este goalä; ne dam seama de acesteiraporturi, 'Rea in timp ce exarninäm vezica,
cu degetul arätätor a.päsgm membrana obturatoare disecatd; la fiecare apäsare
vezica este ridicata in sus. Cand vezica este plinä, ea inträ in abdomen, si. fat(
ei apterioarä vine in raport ca peretele abdominal anterior, de care rämäne
separatä prin fundul de sac peritoneal prevezical, ce se formeaza" prin ridicarea
polului vezical superior;
Fata posterioarà este acoperità de peritoneu in toatà intinderea ei seroasd;
se reflecteazd apoi pe rect, forrnand fundul de sac al lui Douglas;
Fetele laterale trebuesc examinare pe vezica plinä, ele sunt acoperite in
parte de peritoneu, portiunea inferioaTä rämänând extraperitonealä. Peritoneul
se reflecteazä pe la jumatatea inaltimii lor si formeaza funduTile de sac latero-
vezicale, portiunea extraperitonealä a acestor fete va fi väzutä mai tärziu;
Baza vezicei nu este vizibild acum.
Fundul de sac vezico-rectal al lui Douglas. Fundul de sac al lui
Douglas este aoea depresiune a peritoneului, care se formeazà prin
trecerea seroasei de pe vezicá pe rect i reprezina punctul cel mai decliv
al cavitätii abdominale; in el se gäsesc foarte adeseori ansele intestinale
colonul pelvian. In sus fundul de sac este delirnitat de data pike,
numhe plicele lui Douglas sau ligamentele posterioare ale vezicei; ele
se intind dela vezica" la fetele laterale ale rectului (panà la sacrum).
Sfudiul rectului pelvian se face ca i acel al vezicei numai prin
inspectiune; disectia lui va fi fäcut`á mai fárziu. Avem de observat:
i. Originea organului este la nivelul celei de a 3-a vertebrà sacratä, acolo
unde se termina mezocolonul ilio-pelvian.
2. Dispozitiunea lui ampularä; ca sa ne dm seama de ea, tragem vezica
inainte si examinäm rectul in portiunea lui cea mai inferioarg.

www.dacoromanica.ro
 99

Curburile rectului: uneIe laterale fdrA importantA si una formând o con-

cavitate anterioara' destul de accentuatà.
Raporturile portiunii pdviene: 1
a) Fata anterioarA este acoperità de peritoneul, care se reflecteazA de pe
vezicd (fundul de sac al lui Douglas); b) fata posterioara vine in contact cu
sacrul; ne multumim sA ne facem o idee generala acum. Vom reveni ulterior
asupra raporturilor asa de importante ale acestei fete; c) fetele laterale sunt
acoperite de peritoneu in partea superioara, cea inferioarrt rAmanAnd extraperi-
toneara; aceastA portiune va fi studiatA mai tarziu.
Consideraliuni teoretice asupra spatiului pelvi-subperitoneal (Testuti
sau pelvi-rectal superior (Richet). Pentruck" in disectiunea ce urmeaza"
vom fi nevoiti sà pàtrundem in acest spatiu, cu o deosebita importanta
practicà i Cu o dispozitiune ariatomicà complexà, ne simtim nevoiti sa
ciä.m in mod schematic câteva date teoretice absolut indispensabile pentru
intelegerea ulterioarà a modului de disectiune.
Spatiul pelvi-rectal superior, numit intr'un mod asa de fericit de
Testut, spatiul pelvi-subperitoneal, este spatiul umplut de tesutul celular
pelvian situat sub peritoneu, sau mai bine zis intre peritoneu i aponevroza
perineala profunda (vezi fig. 324. V. II). Acest spatiu, cu tesutul celular
care-1 umple, nu reprezina o formatiune speciara; el este portiunea cea
mai inferioara (portiunea pelviana") a spatiului subperitoneal (care se
gaseste sub tot peritoneul), spatiu, care aci, ja o desvoltare mare din
cauza abundentlei tesutului celular. Acest tesut pelvi-subperitoneal este
dispus dupa anumite norme. 0 parte din el se grupeaza" imprejurul
vaselor, formând o serie de despärtitori, care II divid in mai multe
spatii secundare. Vom studia aceste despärtitori i spatiile secundare
formate.
Despdrtitorile sunt in numbir de cinci, ele sunt formate de elementele
fibroase ale tesutului celular subperitonea1 si de elementele musculare
grupate imprejurul vaselor, dispozitiunea lor e conditionatà de dispozi-
tiunea vaselor imprejurul ca'rora se formeaza. Astfel douà din despärti-
torile fibro-vasculare au o directiune antero-posterioara., fiind rezultate
din gruparea tesutului fibro-celular imprejurul arterei hipogastrice; ele
poartà numele de fasciile sacro-recto-genito-pubiene (Testut-Jacob), iar in
clinicá sunt cu.noscute sub nurnele de tecile hipogastricei. Celelalte trei
despartitori sunt dispuse transversal: prima este formata prin gruparea
vesutului fibro-celulos imprejurul arterei ombilicale i ja numele de fascia
omibilico-prevezicalel; a doua ia directiunea arterelor veziculo-deferen-

Rectul are o portiune pelviana deasupra mu5chiu1ui ridicAtor anal 5i o portiune

pertineald, dedesubtul acestui mu5chiu.

www.dacoromanica.ro
I00

fiale si se numeste fascia prostato-peritoneald, iar a treia este rezultatä

din gruparea tesutului imprejurul vaselor hemoroidale i poartä numele
de aripioarele rectului. Aoeste lame fibro-vasculare subdivid spatiul
subperitoneal (pelvi-rectal-superior) in urmátoanele spatii secundare:
Spatiul latero-rectal situat intre peretele lateral al basinului i teaca
hipogastrioei (fascia fibroasá sacro-recto-genito-pubianä.).
Spatiul retro-rectal situat intre rect i peretele posterior al excava-

SpatMl prerectal situat intre rect si fascia prostato-peritonealá.

Spafiul retro-Vezical situat intre fascia prostato-peritonealá
vezicá.
Spatiul prevezical situat inaintea vezioei, intre fascia ombilico-preve-
zicalà i peretele abdominal anterior (plus fata posterioarä a simfizei
pubiene).
Aoeste formatiuni existá intradevár, insá nu cu schematismul arátat
mai sus. In special spatiul retro-vezical este foarte räu reprezentat.
Prepararea spatiului pelvi-subperitoneal. Demonstrarea se faoe desli-
pind peritoneul. Prooedám in modul urmátor:
Deslipirea seroasei pe fumdtatea posterioard a basinului. Tragem
vezica inainte si o fixám; dám i rectal la o parte si-1 fixám in aceastá
pozitiune; apoi in jumáitatea opusä a basinului incizárn peritoneul la
nivelul strámtorii superioare deslipim de sus in jos de pe peretele
postero-lateral pânà la nivelul fundul pelvian. Faoem aceeasi operatiune
si in partea opusá, adicl deslipim peritoneul; seroasa este mai aderentá
la nivelul rectului i deslipirea ei mai anevoioasá aici. Sub seroasa
ridicatá apare, aplicat pe peretele excavatiunii, un tesut celulo-grásos,
galben, in interiorul cáruia se vä.d un mare numár de vase. Aceasta
este fascia fibroasä sacro-recto-genito-pubianä., in care se gdseso vasele
hipogastrioe Cu ramurile lor si. de care nu ne ocupám incá.
Trägand cu pubere rectul tuteo parte si examinând fundul excavatiei,
vedem o prelungire oeluloasá, ce se desprinde din fascia precedentá
merge la rect in plan frontal: aceasta este aripioara rectului.
Ridicarea peritoneului de pe peretele abdominal anterior. Fascia
ombilico-prevezicald. Inspectand Lata posterioará a peretelui abdominal
anterior, recunoastem prin intertnediul peritoneului: ombilicul, dela
care pitacà in sus ligamentul rotund, iar in jos cele 3 cordoane fibroase,
reprezentând zuaca i arterele ombilicale. La nivelul ombiiicului se poate .

observa adesea o fosetä numità intervasculard.

In partea inferioará a lamboului si lateral vezioei, se remarcá (tot
prin transparenta peritoneului) traiectul oblic al arterei epigastrice.

www.dacoromanica.ro
 IOI

Aoesbe clemente reperabe, ne va fi upr sà vedem fose/ele inghinale:

supravezicalg, interng i externa, ca apoi sg treoem la disectia regiunii.
In timp ce vom deslipi peritoneul de peretele anterior al abdomenului,
vom prepara i fascia iombilico-prevezicalä, o altä formatiune Ebro-
celuloasä. a spatiului pelvi-subperitoneal. Pentru ca sà nu strick'm ninuc
din aceastà preparatiune, vom sectiona numai peritoneul, transversal, la
nivelul ombilicului (mai bine zis sub ombilic, tre-cAnd peste urac5.), pe
toatà intinderea lamboului anterior croit la deschiderea abdomenului.
Pe and un ajutor tine lamboul intins, operatorul cu pensa i scalpelul
(mergInd pe fata profundg a peritoneului) ridicg peritoneul de sus in
jos, pang la nivelul vezicei; trece apoi pe peretek posterior al vezicei §i-1
deslipe§te pânà la fundul de sac al lui Douglas.
Pe lamboul anterior al peretelui abdominal, la nivelul ombilicului,
cautäm a evidentia un sistem de fibre transversale, ce se intind dela
penetele posterior al tecii dreptului anterior dintr'o parte la cel de partea
opusä, este fascia ombilicald (Richet), a cärei prezentä este de altfel
inconstantä. Dacä o gäsim, v6dem cá intre ea si peretele abdominal se
delimiteazä un spatiu, numit canalul ombilical, in care merge ligamenti
rotund, i care spatiu poate fi deschis in sus (cranial) sau in jos (caudal).
Dela nivelul fasciei ombilicale in jos spre basin, pe lamboul anterior
al peretelui abdominal a rämas un strat de tesut celulo-fibros, dispus
ca o fasde, imprejurul uraoei §i a arterelor ombilicale; aceastä fasde
este cunoscua sub numele de fascia sau aponevroza
Spre a o prepara, prooedäm astfel: taiem uraca i arterele ombilicale,
la nivelul ombilicului, le prindem cu pensa i däm inapoi (spre cavitatea
abdominala), iar scalpelul (condus de pe partile laterale, pe sub cordonul
artenei ombilicale respective) pätrunde intr'un spatiu cu tesut lax. Fascia,
pe care o räsfrângem impreung cu oele trei cordoane fibroase, este
fascia ombilico-prevezicalà; spatiul cuprins intre ea §i. peretele abdominal
este spatiul prevezical. Putem pgtrunde in aoest spatiu pang inapoia
simfizei pubiene, unde mama noastrg intalneste ligamentele pubo-vezi-
cale (vezi fig. 280. V. II).
Fascia ombilico-prevezicala are forma unui triunghiu, cu värful la ombilic
si baza la nivelul podelei pelviene, iar marginile fiind la nivelul cordoanelor
fibroase ale arterelor ombilicale, pe care le depäseste lateral.
Spatiul prevezical este cuprins, dupä cum am mai spus, intre aceastä apone-
nevroza si peretele abdominal anterior.
Fascia ombilico-prevezicalà este o fascie de coalescena ca si fascia lui Treitz
si fascia lui Told.

www.dacoromanica.ro
 102

3. Completarea deslipirii peritoneului. Dupä ce am ridicat peritoneal

de pe peretele anterior si posterior, o parte din el a rämas lipit pe peretele
lateral. -Deslipim i aceastä portiune mergând de sus in jos, dela stram-
toarea superioarä panà la nivelul fundului de sac al lui Douglas, comple-
fand astfel punerea in evidentä a fasciei sacro-recto-genito-pubiene, intinsä
dela sacru la pube.
;. Prepararea spafiului latero-rectal. Aoest spatiu este cuprins intre
fascia sacro-recto-genito-pubianä i peretii laterali ai excavatiunii. Pentru
a-1 prepara, trebue sà izolAm mai intAi aceastä fascie; operatiunea se
face numai de o singurä parte si anume in partea uncle se va face sec-
fiun3a basinului.1 Fix5.m locul unde vom face aceastä preparatie i apoi
mergem la nivelul stramtoarei superioare a basin-ului, unde vedem mus-
chiul psoas-iliac, rangä care se gäsesc vasele iliaoe externe. La acest nivel
incizkm tesutul celulo-grasos subperitoneal, inkuntrul vaselor iliace ex-
terne; apoi pätrimdem, cu sonda canetalä, inapoia lor, adicI intre ele
peretele pelvian, inteun spatiu plin cu tesut lax, in care plimbAnd
sonda de sus in jos i dinainte inapoi izotám o fasde in care se gäsesic
vasele iliace interne si care este lama fibroasä sau fascia sacro-recto-
genito-pubiana; intre ea si peretele pelvian existä spatial numit latero-
rectal. Dispozitiunea aoestui spatiu este usor de inteles; introducand mâna
In el, mergem pang la spatiul prevezical, cu care comunick.
Prin preparatiunile de mai sus cea mai mare parte a spatiului pelvi-
subperitoneal a fost väzutä, ne-a mai rámas de studiat fascia prostato-
peritonealä si spatial pre- i retro-rectal.
Prepararea ureterului i a canalulull deferent. Ureterul a fost examinat
prin intermediul peritoneului; el este situat sub peritoneu, in interiorul
fasciei sacro-recto-genito-pubiene la nivelul portiunii sale parietale si
intre rect i vezick in portiunea sa visoeralä. Urmarirea ureterului trebue
fäcutä eleocamdatii numai in partea in care s'a lucrat spafiul latero-rectal;
aceastä operatiune se face färä nicio greutate, peritoneul fiind deja ridicat
si spatiul pelvi-subperitoneal descoperit. Pentru siguranta studiului,
putem fixa ureteral mai intli cu ace si apoi sä.-1 izoläm, färä a-1 scoate
din tesutul oelular, cä'ci in acest ultim caz si-ar pierde raporturile.
Urmärind disectiunea ureterului, vedem ea' are douä portiuni: una
parietalä (descendentä) situatä pe peretele basinului (sub peritoneu)
una transversalä visoeralä, situatà in spatiul latero-rectal, re merge 'Ina-
poia vezicei. Vedem cá in aceastä ultimä portiune ureterul incruciseazä
1 In disectia basinului exista un timp foarte important, format de sectiunea osoasa
unilaterala. Toate preparatiile facute Oda la acest timp trebuesc executate numai de
o singura parte i anume de partea aleasa pentru sectiunea osoasa.

www.dacoromanica.ro
 103

canalul deferent. Dupa ce am disecat ureterul pânä" la vezicä izoläm

canalul deferent, mergánd dela nivelul incrucisarii lui cu ureterul in
sus si inafara, pánl la orificiul inghinal intern; inäuntru spre prostatä..
Portiunea retrovezicalä va fi studiata mai tárziu ca fascia prostato-
peritonearl.
Raporturile uneterului pelvian sunt simple:
In portiunea descendentä este acoperit de peritoneu $i repauzeaza pe
vasele iliaca externe (raport foarte important in chirurgie);
In portiunea transversalä merge intre fata posterioard a vezicei si fata
antero-laterala a rectului. Aici se incruciseaza ce canalul deferent Si artera de-
ferentiala si trece apoi pe sub veziculele seminale (care s'au evidentiat in acest
timp) si intrd in vezicä.
Cana deferent prezintä de asemeni douà portiuni: una latero-vezicalà si
alta retro-vezicalii. Noi am disecat numai portiunea latero-vezicalä situatä in
spatiul pelvi-subperitoneal, si acoperità de peritoneu, pe care-1 ridicd in sus
formând o proeminentk; cea retro-vezicalà va fi preparatä ulterior.
Prepararea muschiului psoas-Illac i a fasciei illace. Aoest muschiu a
fost disecat in porthmea lui abdominalä, acum ii conducem pána la
coapsa, repetánd raporturile i dispozitiunea fasciei iliace (prepararea
trebue facutä pe partea unde se va face sectiunea osoasa).
Putem studia insertiunile muschiului pe corpul celei de a 12-a vertebrär dor-
sah si pe cele cinci vertebre lombare, insertiuni ce se fac printeo serie de arcade
aponevrotice; de asemeni putem lucra (dacd nu s'a preparat la abdomen) arte-
rele si vinele lombare, precum si ramurile comunicante, care trec pe -sub aceste
arcade aponevrotice. Studiem si larga insertiune a muschiului iliac, pe periferia
.osului ilia. si pe fosa iliacà intern'á.
Cánd exista muschiul psoas mic, 11 prepark'm cu aoeasta ocazie; el
este asezat inauntru i deasupra psoasului mare si se intinde dela a iz-a
vertebra dorsalä si prima lombara la eminenta ilio-pectinee.
Diseclia ganglionilor limfaticl refro-crurall (iliaci externi). Peritoneul
fiind ridicat, se repereaza usor vasele Mace externe, acoperite de un
tesut celular lax. In acest tesut, imediat deasupra arcad.ei crurale, se
gasesc in mod obisnuit trei ganglioni limfatici retro-crurali, a
caror preparare coma numai din simpla lor evidentiere. Dintre oeí trei
ganglioni unul este intern, situat inauntrul vinei hace externe; altul este
mijlociu, situ.at intre cele doua vase i unul este extern, situat inafara
arterei iliace externe. Putem urmari de asemeni in mare parte si vasele
lor aferente, care vin dela ganglionii profunzi ai triunghiului lui Scarpa
(ganglionii inghinali profunzi) si care tree prin portiunea Interna a
inelului crural.

www.dacoromanica.ro
104

In timpul lucrului vom fi atenti sä nu taiern nervul genito-crural, care

merge de-a-lungul vaselor hace externe (pe fata lor anterioarg).
Prepararea vaselor Mace externe. Gratie marilor lor dimensiuni, aceste
vase se preparä foarte usor in toatg intinderea lor, adicl ping la nivelul
arcadei crurale, unde se continug cu vasele femurale.
Stodiind raporturile, vedem ca artera raspunde inapoia si inkintrul vinei
iliace, repauzfind pe psoas i fiind acoperita inainte de peritaneu, nervul genito-
crural, si incrucisata iiiainte) de ureter si canalul deferent.
Din artera iliacg externg rhmura epigastricil §i. ramura cir-
cumflexii iliaca. La originea ei epigastrica descrie o curbg, ca concavi-
tatea in sus si inafark, incrucisand canalul deferent; devine apoi asoen-
dentg i incruciseazg fata posterioarg a canalului inghinal (in aceastäi
portiune ea ridicg, peritoneul, formand una din plioele peretelui abdo-
minal anterior). Tot acurn ggsim i ramurile arterei epigastrice:
1. Ramura funiculard, care merge in canalul inghinal, 2. Ramura ana-
stomotia a arterei obturatoare, care merge inapoia canalului inghinal
apoi orizontal pe fata superioarä a ligamentului lui Gimbernat cgtre
artera obturatoare, i 3. 0 ramurg retro-pubiang. Ramurile terminale
ale arterei epigastrice au fost disecate ,la prepararea muschiului clrept
anterior al abdomenului si a tecii sale.
Cealaltà ramurg a arterei Mace externe, artera circumflex-a iliaca naste
deasupra arcadei crurale (uneori din femuralä) i apoi se indreaptä in
sus i inafarä, pang la nivelul spinei iliace antero-superioare, unde se
Imparte in doug ramuri terminale: una ascendentg (abdominalg), care
intrg in muschii abdominali si alta orizontalg (iliacä.), care continug tra-
iectul trunchiului si se terming tot in muschii abdominali.
Vasele Mace Interne. Prepararea vaselor iliace interne se face acum
de partea in care am stztdiat spatiul latero-rectal §i. fascia sacro-recto-
genito-pubiang (unde se face si sectiunea basinului).
Disectiunea arterei iliaoe interne se incepe de sus, dela originea ei,
la nivelul articulatiei sacro-iliace si se urmäreste in jos, pang la nivelul
marei scobituri sciatioe, unde este divizatä." in ramurile terminale. Dupg
cum vedem artera iliacà internä are un drum foarte scurt i se preparg
extrem de u.sor. Dintre ramurile ei unele sunt: intrapelviene parietale
(sacrata-lateralg i ilio-lombara), altele izztrapelviene viscerale (ombili-
cala, veziculo-defenentiala, vezicala inferioarg, hemoroidala mijlocie
prostatica), iar altele extrapelviene (fesiera, ischiatica i ru.sinoasa in-
terng). Deocamdatà putem ggsi ramura ombilicalg si o disecgm pe pár-
tile ale vezioei, ping la locul unde a fost preparatà mai inainto

www.dacoromanica.ro
 IOS

(in drumul ei incrudseazA, canalul deferent). Urmärirea oelorlalte ra-

muri este aproape imposibilä pe basinul intreg, ne mulomim acum sá
recunoastem o parte din ele, la originea lor; ele vor fi väzute in intre-
gime dura sectiunea osoasä a basinului.
Putem insà sä" studiem acum traiectul arterelor hemoroidale mi/lo cii
veziculo-diferenfiale, prin intermediul fasciilor pe care ele le deter-
minä. Pentru aoe-asta tragem cu putere rectul in partea opusà i privind
In fundul excava.tiei, vedem vasele inconjurate de tesut oelulo-fibros,
aoeste lame celulo-fibroase formeazä. aripioarele rectului (imprejurul
vaselor hemoroidale) si fascia prostato-peritoneaki (imprejurul vaselor
veziculo-deferentiale). Aripioarele rectului sunt vizibile in intregime, pe
cand aponevroza prostato-peritonealä, numai in portiunea ei superioarl.
Prepararea plexului lombar. Ne intoaroem acum la plexul lombar, a
cärui disectiune a fost lasafa" intradins la prepararea basinului pentru
a putea fi fAcutä. complet. Prindpiul, pe care se bazeazä aceastä di-
sectiune, este simplu: ramurile plerului (evidentiate in parte), fiind situate
In grosimea muschiului psoas, nu pot fi urmärite decát scotând aoest
muschiu de-a-lungul lor. Incepem cu nervii abdomino-genitali (marele
abdomino-genital sau ilio-hipogastric i micul abdomino-genital sau ilio-
inghinal), care au fost gäsiti la studiul raporturilor fetei posterioare a
rinichiului; ei au o direct:1.e aproape transversalä. Nervul femuro-cutanat
a fost pus in evidentä prin ridicarea fasciei; el sträbate oblic muschiul
iliac si-1 urmärim dela marginea lui externä (täind fibrele musculare
de-a-lungul nervului) panä, la nivelul plexului. Nervul genito-crural este
talipit de vasele Mace exteme disecIm ca si pe ceilalti nervi. Nervul
crural este asezat in interstitiul dintre muschiul psoas i muschiul iliac;
nervul obturator se aflà inäuntrul psoasului (pentru a-1 vedea trebue sà
tragem muschiul inafarà; aläturi de el se aflä artera ilio-lombard, care
trece transversal inapoia nervului obturator i inaintea unui alt cordon
nervos, numit nervul lombo-sacrat. Artera se bifurck i dà o ramurà
ascendentä, care merge la muschii lombari si la canalul vertebral i o
ramurä transversalà, care merge la muschiul iliac.
Prepararea art erelor sacrate. Arterele sacrate laterale sunt in numär
de douä. (una de fiecare parte); ele pleacä din trunchiul arterei Mace
merg la g'äurile sacrate in care si pätrund. Aoeste artere se vld foarte
bine privind partea internä a trunchiului. Inafarà de sacratele laterale
mai existä o arterd sacratii mijlocie, care provine din aoreä; ca s'o vedem
bine, trebue sà räsfrángem inainte portiunea sectionatä a aortei, cáci
sacrata mijlode merge inapoia vinelor iliace. Deocamdatä ne multumim

www.dacoromanica.ro
to6

s'o vedem numai la origine, completarea disectiunii ei se va faoe la

studiul spatiului retrorectal.
Sectiunea unilaterala a basinului. Pentruca excavatiunea pelvianä re-
prezinta o cavitate relativ stramta", manipularile pentru preparatiunile
ulterioare, devin aproape imposibile; de aceea su.ntem nevoiti a face
intr'o parte sectiunea osoasa a basinului, ridickd aproape o jumatate
din el. Aoeasta operatiune se face de partea unde s'a lucrat fascia sacro-
recto-genito-pubiana, spatiul latero-rectal, ureterul, canalul deferent,
vasele iliaoe externe.
Sectiunea unilaterald a basinului este absolut indispensabila pentru
oompletarea studiului organelor pelviene; ea are ca scop ridicarea unui
segment osos din basin si crearea unei largi cai de acces. Pe piesa uoastra,
care a suferit atatea manipulari i sectiuni, operatiunea se face foarte
usor. Pentru aoeasta trebue sä curätim oasele complet de toate partite
moi, punând in evidenta reperurile de care avem nevoie. Procedam in
modul urmator:
1. Timpii premergatori.. a) Se curata cu razusa osul coxal, de toate
insertiunile musculare de pe el; astfel ca sà apara ciar toate caracte-
rele lui osteologioe;
Desarticularea femurului a fost deja facutà la prepararea articu-
latiunii coxo-femurale, iar daca n'a fost o executam acum;
Curatirea fetei anteiioare a simfizei pubiene i a membranei ob-
turatoare de toate insertiunile musculare a fost efectuata la articulatia
ooxo-femul a /1;
Se desinsera muschii dr pe creasta iliaca, punkd in evidentä
aceasta creasta pe toata intinderea ei;
Curatim fosa iliaca interna de muschiul iliac; ridicam psoasul iliac
vasele iliace externe, punkd in evidenta linia articulara sacro-iliaca.
In basinul mic izolam bine fascia sacro-recto-genito-pubiana. (Daca vrem
s'o pastram.)
z. Sectiunea osoasd . a) Se separa vezica de fata posterioara a sim-
fizei pubiene;
Facem o sectiune antero-posteriova prin corpul pubelui, la doi
centimetri de linia mediana; aceastä operatiune se faoe usor cu ferestrkl;
Se face o alta sectiune osoasà, intinsii dela marginea superioard a
osului iliac la marea scobiturd, sciatica, situata inafara simfizei sacro-
iliace. Sectiunea aoeasta se faoe tot cu ferestraul, mergkd dinainte
inapoi prin fosa iliacI; clack' ne este greu sa facem sectiunea in aoest
mod, putem merge cu sectiunea dinapoi iriainte, adica dela fesa care

www.dacoromanica.ro
 107

fosa Mad. i obtinem acelasi rezultat. Sectiunea osoasg trebue comple-

tatä, mai intotdeauna, cu dalta i ciocanul;
d) Segmentul osos ferestruit mai tine de piesg prin ligamentele sacro-
sciatice, pe care le täiem la nvelul spinei sciatice, apoi putem ridica
segmentul osos in intregime.
Examenul basinulul prin sectiunea osoasA. Dacg sectiunea a fost bine
facutg, atund examinäm planul de sectiune, vedem mwhiul piramidal
al basinului, iar deasupra lui vasele i nervul fesier superior; dedesubtul
lui apare nervul mare sciatic, nervul sciatic mic sau cutanat posterior si
ftervul fesier inferior, apoi nervul §i vasele ru0noase interne j vasele
ischiatice. In interiorul cavitgtii vedem: inapoi rectul in toata intinderea
lui; inainte vezica urinarä, iar dedesubtul acesteia se poate simti prin
palpare prostata.
Dei ramurile arterei hipogastrice au fost sectionate i partea lor princi-
pall a ramas pe peretele extern al basinului (cel ridicat), putem totusi
vedea in basin artera hemoroidalg millocie inconjuratg de tesutul celulo-
fibros, care formeazg aripioarele rectului, precum si artera veziculo-
deferentiald cu tesutul celulo-fibros dimprejurul ei formând fascia
prostato-peritoneald.
Prepararea fasciei prostato-perltoneale. Aceasfa fasde are o forma
patrulaterà i este situatä," intre rect i prostatä, inserându-se in sus pe
fundul de sac al lui Douglas, iar in jos pe diafragmul uro-genital. Ca
s'o vedem, procedg.'m in mod-ul urmätor: tragem rectal inapoi, iar vezica
cu prostata i veziculele seminale inainte i apoi cu sonda sau cu scalpelul
pätrundem indgratul veziculelor seminale, intre rect i prostatä.
separäm rectul (*And scalpelul pe el nu pe prostatg) de toate forma-
tiunile ce sunt inaintea lui, pgna la diafragmul uro-genital (disecat la
perineu). Uitându-ne acum in spatiul dintre aceste organe (vezicg
prostatà inainte, rect inapoi) observgm aplicatg pe prostatä o foità
aponevroticl destul de rezistentg, cate este fascia prostato-peritoneaki.
Studiul veziculelor seminale f i al canalelor deferente. Am preparat
canalele deferente páng la partea posterioarä a vezicei, unde se tunflg
considerabil; aceastä portiune ia numele de ampula canalelor deferente
poate fi condusà acum páng la prostata curgtindu-o de tesutul celular
inconjurgtor. Dupg ce am preparat ambele ampule, observgm ca sunt
separate ?titre ele .printr'un spatiu triunghiular cu vâxful in jos, riumit
spatiul interdeferenfial; inafara ampulelor preparäm tot asa de wor
(curgtind tesutul oelular). i veziculele seminale.

www.dacoromanica.ro
I Ob

Raporturile veziculelor seminale i ale ampulelor canalelor deferente sunt

foarte simple. Ele sunt asezate intre rect si vezica, deasupra prostatei. Nu trebue
sa trecem neobservat raportul veziculei seminale cu portiunea terminal a ure-
terului, care trece inaintea ei.
De desemnat: Veziculele seminale si canalele deferente.
Prepararea spafiului retro-rectal. Acest spatiu este numai o portiune
din marele spatiu pelvi-subperitoneal i este situat, dup. cum 11 aratä
numele, inapoia rectului. El se preparg foarte uv3r: tragem rectul inainte
cu mana päitrundem inapoia lui in spatiul retro-rectal, care este limitat
inainte de rect, tapetat de o foitä fibroasä, lar inapoi de Lata anterioarà
a sacrului, acoperità de asemeni de o foità fibroasä. Pe pgrtile laterale,
spatiul retro-rectal este inchis de fascia-sacro-recto-genito-pubiang. Cu
aceastg ocaziune putem prepara artera sacratä nzillocie pang la nivelul
cocdgelui.
Notei. Acum putem prepara .si spatiul latero-rectal de partea opusà.sectiunii.
Prepararea arterei hipogastrice (de partea opusg sectiunii osoase).
Prin deschizgtura fgcutg in basin, tragem inafarg rectal i vezica i in-
tindem astfel toate arterele viscerale, care ridicà cu ele tesutul celulo-
gra'sos ce le inconjoarg; urmárirea arterelor se face acum in voie, pang la
terminarea lor in viscere.
Prepararea plexului hipogastric. In acelasi timp cu prepararea arte-
relor viscerale ale hipogastricei, se evidentiazä o seamg de ramuri ner-
voase anastomozate intre ele, formând plexul hipogastric, care se ggseste
la bgrbat pe laturile rectului si ale vezicei, iar la femeie pe laturile rec-
tului i a uterului.
Urmärind ramurile de origine ale plexului, vedem cg ele provin din:
I. Plexul lombo-aortic, z. Ganglionii simpaticului sacrat, 3. Al III-lea,
IV-lea i V-lea nerv sacrat (nervii erectori), i 4. Plexul sacro-coccigian.
Ramurile eferente se dispun de-a-lungul arterelor, formand plexuri
nervbase, ce merg la diferitele organe si care se pot diseca ca aceastg
ocazie. Astfel avem la bgrbat: plexul hemoroidal mijlodu, plexul vezical,
plexul prostatic, plexul vezioo-seminal; la femeie plexul prostatic i cel
vezico-seminal hind inlocuite ca plexurile: vaginal si uberin.
Extractla vezicei urinare. Extractia vezicei trebue fgcutá astfel ca sá
nu interesgm niciunul din organele vecin.e. Pentru aceasta, ridicgm or-
ganul de varf i sectiongm toate aderentele dintre el si prostatg, precum
si uretra la nivelul prostatei. Vezica mai este tinutä de ligamentele pubo-
vezicale, pe care le täiem cu foarfecele, izorandu-o complet. Procedand
astfel niel nu ne-am atins de canalele deferente si de veziculele seminale.

www.dacoromanica.ro
 109

Deschlderea vezlcel si studlul conflgurallel el lnterloare. Deschiderea

vezioei se face printr'o inciziune, ca foarieoele, pe fata ei anterioara;
inciziunea merge de-a-lungul unei linii ce se intinde dela varful vezicei
pána la ureträ. Apoi o intindem i examinam suprafata ei interioarä.
(vezi fig. 291. V. II).
Observani nenumarate plice mucoase, ce se intretaie in toate directiunile,
formänd la bätrâni niste mici loje numite celule. La nivelul bazei organului
studiem trigonul lui Lieutaud, cuprins intre cele douä orificii ureterale si orificiui
uretral. Baza lui este limitatä de o proeminentä interuretericii, la extremitätile
cäreia se aflà orificiile ureterelor: inapoia plicei interureterale; exista o depre-
siune, care reprezintd panca cea mai declivä sau mai profundä a vezicei, nu-
mità fundul vezicei sau fosa retro-uretericd.
De desernnat: Configuratia interioarä a vezicei.
Prepararea istudiuI fundUlui pelvjan. Peretele inferior al cavitatii pel-
viene este format de doi muschi de o importantà considerabilä., aoestia
sunt mzqchii riclicatori anali, carora li se adaugà apoi intqchii ischio-
coccigieni, portiunea intrapelviand a muschiului piramidal al basinului,
iar pe laturi o parte a muschiului obturator intern. Ultimii doi nu iau
parte la formaren fundului excavatiunii, insa tapeteaza peretii laterali
si au legaturi cu muschii ridicatori anali. Aoesti muschi vor trebul disecati
de partea opusa sectiunii osoase. Tragem rectal inafara i curatim re-
giunea, ridicand toate ramurile arterei hace interne (läsä.m la locul lui
plexul sacrat i apoi examinam fundul excavatiei pelviene. Vedem cà
acesta nu are aspect muscular, fiind acoperit de o fascie, care este fascia
(sau aponevroza) perineala profunda (fascia pelvis). Examinandu-o cu
atentie vedem cä, ea nu acopere numai fundul excavatiunii ci i peretii
ei, tapetând muschii: obturator intern, piramidal al basinului, ischio-
coccigian i ridicator anal, dad ea rezulta din fuzionarea tuturor fasciilor
profunde a muschilor ce inchid in jos cavitatea pelviana. Prin intermediul
fasciei perineale profunde, recunoastem muschiul obturator pe peretele
lateral al excavatiunii i muschiul ridicator anal; vedem ca la unirea lor
fascia perineala profunda (fascia pelvis) formeaza o intaritura numità
arcus tendineus, care se intinde dela pube (inainte) pána la spina sciatica
(inapoi) i reprezenta" insertiunea muschiului ridicator anal pe fascia ob-
turatorului intern. Dupa ce am vazut aceste formatiuni, putem trece la
prepararea muschilor. Mai intAi insa cautam un mic firisor nervos, care
merge de-a-lungul muschiului ischio-coccigian i pätrunde in ridicä'torul
anal. Pentru disectiunea muschilor trebue sa ridicam fascia perineall
profunda, lasAnd la local lui arcas tendineus. Putem studia obturatorul
intern, ischio-coccigianul i ridicatorul anal; piramidalul nu poate fi pre-

www.dacoromanica.ro
 parat acum, cki fiind asezat pe fata anterioarà a sacrului, este acoperit
de plexul sacrat; numai prin spatiile dintre ramurile acestuia putem re-
cunoaste muschiul (vezi fig. 327. V. II).
Muschiul obturator este situat pe peretele lateral al excavatiunii in dreptul
gaurii obturatoare; muschiul ischio-coccigian, intins dela spina sciatica la coc-
cige, are o directiune aproape transversala, fiind situat intre piramidal In sus si
ridicator in jos, de care este separat prin interstitii foarte vizibile.
Muschiul ridicator anal are cloud portiuni: una iliaca (cea mai mica, si una
pubiana (cea mai mare). Portiunea iliaca se insera pe pube, arcus tendineus si
spina sciatica-, apoi scoboara in jos $i inapoi spre rafeul ano-coccigian; portiunea
pubiana este situatà inanntrul precedentei; ea ja nastere pe pube, de unde fibrele
ei merg inapoi, trec pe laturile prostatei si se unesc (in parte) cu fibrele longitu-
dinale ale rectului.
De desemnat: Fundul pelvian.
Studiul raporturilor dintre basin ;1 fosa ischio-rectalS. Fosa ischio-rec-
talá este situatà sub muschiul riciicftor. Ca sà ne dam seama dé aceste
raporturi, separàm cu scalpelul nnwhiul obturator intern de ridicätor,
mergand de-a-lungul arcului tendineus i pätrundem in fosa ischio-rec-
talà, uncle g'äsim artera si nervul rusinos intern (aceste clemente au ajuns
aici dupg (De au incrjurat spina sciatic5.).
Studiul prostatei. Pe fundul excavatiunii pelviene ne-a ramas: inapoi
rectul i inainte prostata. Studiind acest din urm'a" organ vom re-
cunoaste
z. Prostata este situata in basin si nu in perineu.
Ea ocupa o lojä formara de pube inainte, de fascia prostato-peritoneala
inapoi si de ridicatorii anali pe partile laterale.
Imprejurul prostatei (intre ea si peretii laterali ai lojei) exista un tesut
celular periprostatic, cu o deosebita importanta clinica. In interiorul acestui
tesut celular, se gasesc numeroase vase.
Raporturile prostatei sunt usor de inteles: inainte raspunde sirnfizei pu-
biene, de care este separata printeun plex vanos; inapoi fasciei prostato-perito-
neale si rectului (raport extrem de important in clinica); lateral cu ridicatorii
anali, de care este separatä prin fascia sacro-recto-genito-pubiana; dincolo de
acesti muschi se gäseste fosa ischio-rectala; in sus prostata este in raport cu
vezica urinara, iar in jos Cu diafragmul uro-genital.
Extractia prostatei cu veziculele seminale l canalele deferente.
Mai intai dezinserAm prostata de pe pàrtile laterale, mergind cu scal-
pelul intre ea i ridicAtori, apoi o ridiam in sus vi-i sectiona'm toate
aderentele.
De desemnat: Prostata si veziculele seminale.

www.dacoromanica.ro
 XII

Prepararea canalelor efaculatoare. Prostata a fost scoasä impreunä cu

canalele deferente si Cu veziculele seminale; o asez6m pe masà si o fixäm,
apoi preparkm canalele ejaculatoare, pe care le urmärim dela nivelul
veziculelor seminale, mergánd in grosimea tesutului prostatic, pe care
le sectionäm in drumul lor.
Studlul configurallunit interne a uretrel prostatice, a vezlculelor seml-
nale $1 a canalelor deferente. Deschidem prostata pe fata anterioarä
de-a-lungul uretrei i ne apare verrum montanum cu utricula prostaticd
(orificiu) si orificiile canalelor elaculatoare, iar pe läturi orificiile glan-
delor prostatice. Examinäm raporturile acestor orifica, cäd sunt foarte
importante.
De desemnat: Uretra prostaticN.
Prepararea plexului sacrat $1 a plexului rusinos. Ambele plexuri au
fost puse in evidentä cánd am lucrat arierele. Acum le vom studia con-
stitutia: plexul sacrat este format prin anatomozarea ramurilor ante-
rioare ale ultimului fiery lombar si ale primelor patru ramuri anterioare
sacrate, iar plexul rusinos este format de ramuri ce provin din ramura
a.nterioará a celui de al doilea si al treilea nerv sacrat, unite ca ramura
anterioarä a celui de al patrulea. Plexul rusinos este stráns legat de
plexul sacrat, a cärui dependintä poate fi considerat.
In totalitate ambele plexuri au forma unui triunghiu si vin in raport:
inapoi cu muschiul piramidal, inainte cu aponevroza perinealä profundä
inauntru cu rectul. Remarcäm i urmätoarele raporturi vasculare: in
sus este sträbátut de artera fesierà, lar in jos trece inaintea lui artera
rusinoasä internä si artera ischiaticä.
Pe fata anterioarà, 1S. nivelul várfului triunghiului, putem gäsi originea
nervului obturator intern, a nervului rusinos intern, 0. a nervului mus-
chiului ridicdtor anal. La marginea superioarä (trunchiul lombo-sacrat)
se vede originea nervului fesier superior; ca sä gäsim originea celor-
lalte ramuri, trebue sà sectionkm vertical plexul §i sà räsfrângem cape-
tele; cäutäm pe fata profundà firisoarele, care merg la muschiul pira-
midal, gemeni si pdtratul crural, etc. Cu aceastä ocazie am preparat
muschiul piramidal.
Ne reamintim cà am gäsit mai inainte (vezi pag. io8) ramurile viscerale
(nervii erectori) din plexul rusinos.
De desemnat: Plexul sacrat i plexul rusinos.
Prepararea simpaticului sacrat se face foarte usor, urrnärind de sus in
jos, cordonul simpatic disecat in regiunea abdominalä.

www.dacoromanica.ro
 112

Vedem ck lanturile simpatice se tertnink la nivelul piimei piese cocci-

giene, unindu-se de obioei unul cu oealält sub forma unei anse mediane.
Toatà aceastk preparatie se faoe indepärtánd rectul puternic inainte.
Acum putem urmkri pink la terminare, artera sacratà mijlode, disecatk
in cea mai mare parte, i vedem ck ea se termink la nivelul ultimei
piese coccigiene, intr'o formatiune glandularä, este gland,a coccigiand
(Luschka), a ckrei evidentiere este extrem de usoark i la care putem
conduce cáteva fire nervoase de naturk simpadck, provenite din ansa
simpaticului.
De desonnat: Simpaticul sacrat.
Completare la studlul reclulul. 1. Raporturile acestui organ cu ridicel-
torul anal. Vedem ck fibrele portiunii iliace ale muschiului, inconjoark
numai rectul, färk a lua parte la constitutia peretilor lui; intre muschi
organ nu existà decát raporturi de continuitate, astfel cà putern merge
cu sonda canelatä pe fata posterioark a rectului tram el si muschi. "Nu
tot la fel se intámplá cu fibrele portiunii pubiene. Acestea se inserk
pe simfiza pubiank, tree pe lkturile prostatei si a rectului, ocolesc rectul
inapoi si se termink unindu-se cu cele de partea opusä. Inafark de aoeste
fibre ce se unesc ca sä." formeze anse inapoia rectului, sunt fibre ce des-
cind in jos amestecate cu fibrele rectului (fibrele latero-rectale), iar altele,
la nivelul prostatei, coboarä Onà pe diafragmul uro-genital (pe oentrul
tendinos), sunt fibrele prerectale. Ansele'retrorectale mentin curbura peri-
nealk a rectului.
Extragerea organului. Configuratia exterioará i raporturile rectului
au fost stu.diate atát in portiunea pelvianä, cat i in cea rectalk; acum ne
rämâne de vkzut conformatia sa interioark i pentru aceasta trebue
extragem din basin. Operatiunea este foarte sirnplà, ckci organul a fost
disecat i eliberat de toate conexiunile lui; el mai este mentinut numai
de aderentele cu ridicktorii i de lamele celulo-fibroase, care vin din
spatiul pelvi-subperitoneal, pe care le täliem cu foarfecele de jur imprejur
dupk ce am ridicat rectul in sus; rectul extras este pus pe masa de
disectie pentru a-i studia configuratia interioark.
Deschiderea rectului. Stadia configuratiei interioare. Deschidem
rectul mergand cu foarfeoele pe fata lui anterioark dela un capkt la altul,
apoi Il intindem si-1 examinkm pe fata interioarä., unde vedem: a) valvule
rectale in numkr de trei, dispuse transversal una pe peretele drept
celelalte douk pe peretele stang; b) valvulele semilunare situate la partea

www.dacoromanica.ro
 II1
inferioara a rectului, la 5-6 mm deasupra orificiului anal; c) coloanele
lui Morgagni, niste proeminente longitudinale, ce separä valvulele semi-
lunare intre ele (fig. 135. V. I).
De desemnat: Configuratia interioarä a rectului.

B. STUDIUL EXCAVATIUNII PELVIENE LA FEMEIE

O privlre generala asupra basinului de femele. Examinand cavitatea
pelviana pi-in abdomenul deschis, vedem ca este tapetatà de peritoneu.
In partea ei mijlocie, observam o proeminentä dispusa ca o despartitoare
transversala; aoeasta despartitoare este formata de: uter ci ligamentele
largi; ea subdivide basinul in doua cavitati secundare numite: cavum
pre-uterin (inaintea rectului) i cavum retro-uterin (inapoia rectului). In
cavum pre-uterin recunoastem vezica urinara, iar in cavum retro-uterin
recunoastem rectul; 'bare rect uter se afla profunclul fund de sac al lui
Douglas, iar intre uter i vezica fundid de sac vezico-uterin.
Examinând la limita superioara a regiunii, vasele iliace externe, vedem
ca ele merg de-a-lungul psoasului, iar ureterul le incruciseaza scobo-
rindu-se in excavatiune. Pentru inceput ne multumim cu aceste notiuni,
ram'Anand sà ne completam cunostintele ulterior.
Repetarea dispozifiunii peritoneului (vezi pag. 97).
Studiul vezicel urinare. Studiul vezioei se face ca la bärbat (vezi
pag. 97), afarà de raporturile posterioare cu uterul i acele ale bazei
Cu vaginul.
Studiul uterului. Studiul uterului cuprinde:
i. Disectiunea uterului. Pe cadavru, uterul este adeseori cazut inapoi,
pozitiunea lui normala insa nu este aceasta, el fiind oblic indreptat in
jos si inainte, se zioe cà uterul normal este in anteversiune (el poate fi si
in latero-versiune sau retro-versiune). Prin extragerea organului din
excavatiunea pelviana, vom vedea cà directiunea lui este mult mai com-
plexa.
2. Diviziunea uterului. Din punct de vedere descriptiv, uterul este
impartit in doua.' portiuni: corpul i colul. Limita de demarcatie intre
aceste doua portiuni a primit numele de istm. Deosebirea intre corp
si col poate fi inteleasa chiar pe piesa noastra.
Pentru aoeasta tragem uterul inainte si in sus, apoi urmarind cu degetul
de sus in jos fata lui posterioara simtim o depresiune, care reprezintä
limita dintre corp si col si care nu este aliceva decat istmul.
V. Papilian: Manual: practic de diseerie. 8

www.dacoromanica.ro
 114

Raporturile uterului.
Inainte este in raport cu vezica, de care este separat prin fundul de sac
utero-vezical, inapoi ci recrul prin care este separar prin fundul de sac al lui
Douglas; baza uterului este In contact cu ansele intestinale; dela unghiuri pleacg
trompele. Colului uterin Ii putem simti numai fata posterioara, acoperitg de
fundul de sac al lui Dougas, fata anterioarg este ascunsg de tesutul celular si va
fi Osità In timpul disectiei numai.
Studiul ligamentului larg $1 al fundurilor de sac peritoneale. Ligamen-
tele largi au fost d.escrise la studiul peritoneului. Repetäm acum dispozi-
tiunea lor generalä, färä a distruge insä nimic din constitutia lor. Fundul
de sac pre-uterin (vezioo-uterin), format de reflexiunea peritoneului de
pe vezicg pe uter, nu prezintä nimic deosebit, pe cánd fundid de sac
retro-uterin (al lui Douglas) este mult mai complicat. Primul caracter
este profunzimea lui cu mult mai mare ca a celui pre-uterin, cäci peri-
toneul trecánd de pe rect pe uter, tapettazi nu numai fata posterioarà
a uterului, dar si o parte din fata posterioarä a vaginului. Ne däm seama
de aceastä dispozitiune ridicând uterul in sus si inainte, apoi palpAnd
de sus in jos fata lui posterioarä; cánd am ajuns in portiunea inferioarä,
simtim CA, degetul trece de pe un organ tare, care este uterul, pe un organ
moale i depresibil, care e vaginul; aoest lucru ne demonstreazä c6
peritoneul tapeteazä si din fata posterioarà a vaginului, nu numai uterul.
Alt caracter al acestui fund de sac al lui Douglas constä in faptul
este subdivizat in douà portiuni, prin n4te plici antero-posterioare,
intinse dela colul uterin la fata anterioarà a sacrului (a 2-a sau a 3-a
vertebra.' sacratä.); plici ce inconjoarà in drumul lor rectul; acestea sunt
ligamentele utero-sacrate sau plicele lui Douglas. Dupä cum am spus
plioele lui Douglas divid spatiul retro-uterin in donä portiuni: una
superioarä (cavum uterin pro priu zis) §i. alta inferioarä (cavitatea lui
Dougla,s, pro priu Uneori aceste ligamente se inserà pe vertebrele
lombare i in acest caz sunt numite ligamentele utero-lombare. (Alteori
ligamentele utero-lombare pot fi independente i sä coexiste cu cele
utero-sacrate).
Studiul ovarului. La stu.diul ovarului, trebue sà procedäm in modul
urmätor:
Forma si dimensiunile ovarului se studiazä, intinzAnd ligamentele
largi i observánd fata lor posterioarä:
Vedem ovarele ca niste migdale alungite, de coloare albg-cenusie, cu o lun-
gime de 25-35 mm, pe 16 mm lgrgime si 12 mm grosime.
Situatiunea i directiurlim ovarului se studiaz6 läsand ligamentul
larg in voia lui i aruncánd mezosalpingele in cavum retro-uterin. Vedem

www.dacoromanica.ro
 115

cà ovarul este situat in aceastà cavitate pe peretele lateral al excavatiunii

si are o directie verdeará.
Prin inspectie putem evidentia usor mijloacele de sustinere ale ovarului,
care sunt:
Ligamentul utero-ovarian (lig: ovarului), situat in treimea interná
a aripioarei postetioare a ligamentului larg, este intins dela unghiul
superior al uterului la extremitatea inferioará a ovarului;
Ligamentul tubo-ovarían (lig. trompei), intins dela polul superior
al ovarului la orificiul abdominal al trompei; 11 gäsim examinand treimea
externä a aripioarei posterioare a ligamentului larg;
Ligamentul suspensor (superior sau lombo-ovarian) ja nastere in
regiunea lombarä si de acolo merge in jos si se inserä pe ovar, incruci-
skd vasele iliace externe;
Mezo-ovarium este plica care uneste ovarul de fata posterioará a
ligamentului larg si se vede indnzkd acest ligament.
4. Raporturile ovarului se studiazä, läskd ligamentul larg in voia
lui i and mezosalpingele inapoi, astfel ca ovarul O. fie in pozitia lui
normalä. Vedem cä el are o fatà externä, una internä, o margine
anterioarä, ttna posterioarà i douä. extremitäti (superioarä i inferioarä).
F,zta externa este In raport cu peretele excavatiei de unde si numele de fata
parietald. Pe peretele excavatiei In locul unde e asezat ovarul, se gaseste o
depresiune numità loseta ovarianti; ca sa o vedem trebue sa aruncäm Inainte
ovarul si mezosalpingele. Ea este asez,atá pe partea postero-lateralá a peretelui
pelvian, la bifurcarea iliacei primitive. Desi n'a fost inca disecatä, aceastä arterà
se vede prin intermediul peritoneului.
Ca sä veden' lata interna a ovarului, punem la loc organul si mezosalpingele
si observdm a ea este In raport cu trompa lui Fallope, de care este acoperitä.
(Când deschidem abdomenul, ovarul nu este vizibil fiind acoperit de trompä).
Aceastä fatd se mai numeste si fata tubard.
Marginea anterioara a ovarului este aderentd de ligainentul larg; la ea vin
vasele organului (hiluff).
Marginea posterioard, libera, este in raport cu ansele intestinale. Extremi-
ta tea superioara dà insertie ligamentului tubo-ovarian, iar extremita tea inferi-
°ara ligamentului utero-ovarian.
Studiul trompei uterine (a lui Fallope). La trompa lui Fallope avem
de observat (vezi fig. 338. V. II):
Situatiunea ei In aripioara superioarà a ligamentului larg.
Complexitatea traiectului ei. Punând mezosalpingele la locul lui, vedem
cá trompa coteste de dou'd ori, prima oard la polul inferior al ovarului si a
doua oarà la polul superior. Din punct de vedere al directiunii i se pot descrie
douà portiuni: a) o portiune transversalä, care se intinde dela uter panä la
8

www.dacoromanica.ro
polul inferior al ov.arului, si b) o portiune ansiformä, care porneste dela polul
inferior al ovarului, urea' pe marginea lui anterioara, ocoleste polul superior si
descinde pe marginea posterioarä, astfel ca pavilionul sä se aseze pe fata me-
diala a ovarului.
3. Partile constitutive ale trompei se studiaza intinzandu-o (trompa). Vedem
ca ea prezintä: a) o portiune interstitiala, ce n'o putem vedea fiind situata In
grosimea peretelui uterin: b) o portiune interna, cilindrica, rectilinä si dura la
palpare, care poartà numele de istm; c) o portiune externa, mai larga si mai
neregulatä, numitä umf/atura tubard (ampula), si d) la extremitatea externa' a
trompei se and pavilionul, ale cärui margini foarte neregulate au aspectul unor
ciucuri, care prind ovarul cum prind degetefle unei maini, mana cealaha tinutd
pumn. Pe piesa noastra ciucurii se vad, dar mai bine apar prin scoaterea si in-
rinderea trompei.
De dcsemnat. Uterul, ovarul, trompa.
Studiul rectului. Studiul rectului se face ca la bärbat. Se deosebeste
numai prin raporturile anterioare Cu uterul.
Examenui ureterului, Din cauza importantei prezentate de aoest organ
in interventiile pe basin, este bine ca elevul sal se obisnuiascg de pe acum
cu recunoasterea lui prin intermediul peritoneului. El este situat pe pere-
tele lateral al excavatiunii, de-a-lungul vaselor hipogastrioe, in foseta ova-
riana, unde determinä o proeminenta longitu.dinall. Il putem urmgri cu
privirea pana la locul unde trece in ligamentul larg (portiunea transversd).
Studiul hidatitei lui Morgagni. Rest dintr'un canal embrionar (canalul
lui Wolf), hielatita lui Morgagni estè un organ rudimentar, car.e, daca
exista, se prezinta ca o veziculà rotu.njita, atarnata printr'un pedicul fie
de aripioara superioara a ligamentului larg, fie de unul din ciucurii
p avilionului.
Studiul epovarulul. Epovarul sail Corpul lui Rosenmaller este de
asemenea un organ rudimentar (tot un rest din canalul lui Wolf). El
este situat in mezosalpinge si este vizibil chiar prin transparenta acestuia;
spre a-1 evidentia e destul sà ridicam foita anterioara a mezosalpingelui;
organul ne apare ca un sistem de canalicule.
Consideralluni teoretice asupra spallului pelvi-subperltoneal (Testut)
sau spafiul pelvi-rectal superior (Richet). Dispozitiunea acestui spatiu este
aceeasi ca si la barbat (vezi pag. 99), numai cà aponevroza prostato-
peritonealg este inlocuita la femeie prin tesutul oelulo-grasos grupat
imprejurul arterei uterine, formand ligamentele largi; mai precis f or-
mând continutul cuprins intre oele doua foite ale ligamentelor largi
numit: parametrium.

www.dacoromanica.ro
 117

Aoest spatiu principal este subdivizat ca si la bárbat in acelasi numär

de spatii secundare. Spariul latero-rectal, retro-rectal si cel prevezical
au absolut aceeasi dispozitiune ca la bärbat. Spatia prerectal este ouprins
intre uter, vagin i rect; spatiul retro-vezical intre fata posterioarä a
vezioei i fata anterioarl a vaginului.
Demonstrarea spaliului pelvi-subperitoneal. In linii generale vom pro-
ceda ca la bärbat.
Deslipirea peritoneului jumAtiitii posterioare a basinului (Cavum
retro-uttrin). Cavum retro-uterin este aproape circular, de aoeea vom
deslipi petitoneul mai intai pe o jumkate lateralk i apoi pe cealaltä
Tragem uterul in sus si inainte i Il fixälm Cu arlige; tragem i rectul intr'o
parte si-1 fixám tri aoea pozitie; apoi examixam strámtoarea superioark
vasele iliace externe, incrucisate de ligamentul suspensor al ovarului.
In cavum retro-uterin indzám acum peritoneul circular de-a-lungul stram-
torii superioare, incepand dela rect i mergánd páná la nivelul ligamen-
tului suspensor, unde intrerupem inciziunea pentru a o continua, dinoolo
de el, panä pe fata posterioará a ligamentului larg. Dupl aceastä inci-
ziune putem deslipi peritoneul din jumktatea respectivá a cavului retro-
uterin, de sus in jos Ora la nivelul fundului excavatiei. Sub peritoneu
apare tesutul oelulo-grásos al spatiului pelvi-subperitoneal, de care insä
nu ne atingem incá. Acum prooedkm la fel in jumátatea °pug si am
deslipit tot peritoneul pánk in fundul excavatiunii pelviene. Pe peretele
excavaldunii a rämas un tesut conjunctivo-gräsos, grupat imprejurul4va-
selor hipogastrice i reprezentánd fascia sacro-recto-genito-pubian4 (teaca
hipogastrioei) sau mai bine zis nurnai jumátatea ei posterioafa (sacro-
recto-genitalà), cà'ci oea anterioarä (genito-pubianä) este luck' acoperitá
de peritoneu. Putem vedea foarte bine cum din aceastá fascie se desprind
douk lame oeluloase transversale, grupate i ele imprejurul vaselor: una
este aripioara rectului, dispusä imprejurul vaselor hemoroidale i altab
formatä de pesutul celular ce inträ in oonstitupia ligamentului larg (omolog
cu fascia prostato-peritoneará dela bkrbat), parametrium sau baza liga-
mentului larg. Aoest parametrium devine evident numai pi-in ridicarea
peritoneului; pe când aripioarele rectului, fiind mai profunde, se váid
mult mai greu i necesità tragerea rectului de partea opusä.
Ridicarea peritoneului de pe peretele abdominal anterior. Fascia
ombilioo-prevezicall (ca la bkrbat, vezi pag. Ioo).
Deslipirea peritoneului din cavum uterin. Prin prepararea fasciei
prevezicale, am deslipit peritoneul pánk la nivelul vezicei; acum trebue
ridickm oomplet din cavum pre-uterin. Pentru aceasta tragem uterul

www.dacoromanica.ro
 118

inapoi fixam; apoi sectionam peritoneul de-a-lungul strámtoriii supe-

rioare, mergánd dinainte inapoi pánà la nivelul fetei anterioare a liga-
mentului larg. Dupa aceasta continuam deslipirea peritoneului de sus
In jos i dinainte inapoi; ajungInd la vezica Il ridicam de pe acest organ;
iar lateral mergem pang in fundul excavatiunii. Acum ne apare i jumä-
tatea anterioard a fasciei sacro-recto-genito-pubiene, precum i partea
anterioarà a parametriului.
Prepararea vaselor din Ilgamentul lombo-ovadan (suspensor al ova-
rulul). Prepararea acestor vase se face numai prin ridicarea peritoneului;
le disecam in jos Ong la intrarea lor in ligamentul larg.
Prepararea spatiului latero-rectal. Demonstrarea spatiului latero-rectal
se faoe numai de o singura parte i in acelasi mod ca la bärbat.1
Prin preparatiuniie de mai sus, mare parte din formatiunile pelvi-
subperitoneale au fost puse in evidentä.: spatiul tatero-rectal i prevezical,
fascia sacro-recto-genito-pubianii , aripioarele rectului, fascia ombilico-
prevezicala parametriul.
Prepararea ureterului pelvian l a arterei uterine. Aceasta preparare se
face foarte usor tamarind organele de sus in jos: ureterul dela patrun-
derea lui in basin; iar artera dela originea ei. Interesul nostru este sa
le intelegem bine raporturile, de aceea le fixam mai intAi cu bolduri
(introduse in organe) si apoi ne multumim cu o disectie mai sumará,
fara a le deplasa. Artera uterinà cat i ureterul au o portiune parietalà
si una intra-ligamentoasä; artera mai are o portiu.ne juxta-uterina.
In portiunea parietala artera situata inafara ureterului; iar aoesta
este mai intAi anterior si apoi trece inapoia ei. Amándoua aceste elemente
fortneaza peretele posterior al fosetei ovariene. In portiunea intraliga-
mentoasa artera uterina incrucipaza ureterul, trecánd inaintea lui (aceasta
incrucisare se faoe la egall distantä de uter i peretele pelvian). Apoi
artera descrie mai multe flexuozitati, devine ascendenta, mergánd in sus
de-a-lungul marginii laterale a uterului, pe cand ureterul are un traiect
descendent. Pentru a prepara artera in portiunea ei juxta-uterina, un
ajutor tine uterul intins, iar operatorul o izoleazä clintre numeroasele
vine ce o inconjoarä. Apoi i se diseca ramurile terminale: ramura tubard
cea ovariana; se poate tot acum completa prepararea arterei ovariene,
mergánd pina la anatomoza ei Cu ramurile uterinei.
De desemnat: Ureterul 5i artera utering.

I Ca i la Larbat toate preparatiile, ce urmeazd pang la sectiunea unilaterali a

basinului, se face numai de o singurä parte i anume de partea viitoarei sectiuni.

www.dacoromanica.ro
 119

Prepararea muschiulul Iliac sl a fasclel Mace; prepararea vaselor Mace

externe; prepararea vaselor ¡hace interne; prepararea arterelor sacrate;
secflunea unilateralà a basinului. Toate aoeste preparatii se fac ca i la
cadavrul de bärbat; pentru a nu repeta, se va Cauta la pag. 103.
Examenul basinului prin secflunea osoasà. Dupä ce am falcut sectiunea
basinului ca la bärbat si am ridicat segmentul osos, examinäm planul
sectiunii i gäsim mwhiul piramidal al basinului secfionat, iar deasupra
lui vasele ci nervul fesier superior; sub muschiul piramidal se \T'Ad: marele
nerv sciatic, micul nerv sciatic (sau cutanat posterior), vasele i zzervul
rulinos intern §i artera ischiaticd. In interiorul cavitätii putem observa
rectal in intregime, inainte vezica, iar intre aoeste douä organe: uterul
vaginul. Dei ramurile arterei hipogastrioe au fost sectionate, putem
vedea acum o parte din ele: hemoroidala millocie, uterina ci ombilicala.
Mucha' uretret si al vaginului. Examinäm mai intái raporturile laterale
ale aoestor organe si vedem cä ele räspund muschiului ridicätor anal si
spatiului pelvi-subperitoneal; sub ridicgtor se observä o scurtä portiune
din vagin si din ureträ portiunea situatä in perineu; vaginul ca si uretra
au deci douä portiuni: una pelviana §i una perineald. Apoi incepem
studiul uretrei; pentru aceasta introduoem o sondä in ureträ, tragem
vezica inapoi si o fixäm. Pätrundem cu scalpelul in spatiul prevezical,
panä ce dä'm de liganzentele pubo-vezicale, pe care le sectionäm si con-
ducindu-ne de sonda introdusä in ureträ, deslipim fata anterioarl a
uretrei panä la orificiul vaginal. Acum intelegem i raportutile ante-
rioare ale uretrei.
Simfiza pubiannil si un plex vanos (plexul vanos al lui Santorini); mai in jos
uretra inträ in diafragmul uro-genital unde a fost studiata' la disectia perineului.
Ca sä izolAm uretra de vagin prooedä'm in modul urmätor: cram vezica
inainte, tragem uterul inapoi i apoi deslipim peritoneul de pe lata ante-
rioarä a uterului (dacä aoest lucru nu a fost fäcut); continuând opera-
tiunea si pe vezicl, ridiclm complet fundul de sac peritoneal vezico-
uterin. Acum putem parunde usor in spatiul, care separà colul uterin
de vezicA si care face parte din spatiul numit pericervicall §i nu este
In realitate decat o dependintä a spatiului pelvi-subperitoneal, echiva-
rand ad cu spatiul retro-vezical dela bärbat. Dupä ce am izolat colul
Spatiul pericervical este o dependintál a spatiului pelvi-subperitoneal; el este for-
mat din tesund celulo-grAsos, ce Inconjoara colul uterin si este cuprins filtre vezici
(inainte), rect (inapoi) si ridicator (pe laturi), acest spatiu pericervical se continuä cu
parametriul.

www.dacoromanica.ro
120

uterin de vezica, continuarn disectiunea in jos i izolam în aoelasi mod

vaginul de vezica. Aceasta operatiune este upara in portiunea supe-
rioara a vaginului, gratie tesutului celular pelvi-subperitoneal pericer-
vicál (spatiul retro-vezical), care se continua i inaintea vaginului; des-
lipirea devine irisa mult mai grea in partea inferioara, ande vaginul este
foarte aderent de ureträ., formAnd despdrtitoarea uretro-vaginalii.
Prin aceastd preparatiune am inteles raporturile importante ale fetei anterioare
ale vaginului. Am vazut ea' in sus rdspunde vezicei si In jos uretrei si cal la
partea superioard intre uretrd si vezied de o parte si vagin de alta se interpune
un tesut celular dependent de acel al spatiului pelvi-subperitoneal, dar ca.' acest
tesut dispare in portiunea inferioard a organelor (la nivelul uretrei), vaginal
fiind intim unit cu uretra (despartitoarea uretro-vaginald).
Trecem acum la prepararea fetei posterioare a uterului i daca perito-
neul fundului de sac al lui Douglas nu a fost ridicat, 11 ridicam acum
vedem ca.' el se scobora si pe faja posterioard a vaginului (raport foarte
important); ¿poi cu scalpelul separam rectul de vagin, pina la fundul
excavatiunii pelviene.
Acum intelegem i raporturile fetei posterioare ale vaginului, sus este acope-
ritd de peritoneu, iar in partea inferioarà este separatä de rect, printr'un tesut
celular, dependent de spatiul peri-cervical, echivalent cu spatiul pre-rectal.
In rezurnat vedem cá spatiul pelvi-subperitoneal inconjoara colul ute-
rului (spatiul perioervical), trimitând prelungiri retro-vezicale si pre-
rectale i ne dam seama cum flegmoa.nele acestei regiuni (foarte dese
la femei) pot cuprinde intreg spatiul pelvi-subperitoneal.
De desemnat: Vaginul si uretra.
Prepararea spafiulul retro-rectal $1 prepararea arterel hipogastrIce
se fac ca i la barbat (vezi pag. 108).
Extractla vezicei urinare. Vezica a fost separatai de vagin i peritoneu
(daca aoest lucru nu a fost executat se face acum), ligamentele pubo-
vezicale au fost de asemeni sectionate, astfel ca pentru a 0 extrage, trebue
sà sectionam numai uretra si ureterele. Pentru aoeasta tragem vezica
In sus, vedem originea aoestor canale si le sectiondm.
Deschiderea vezIcei $1 studiul conflgurafiel el Interioare (vezi la barbat
pag. 109).
Extratfla organelor genitale. Organele genitale sunt usor de scos, caci
toate legaturile vaginului au fost eliberate. Acum taiern vaginul la nivelul

www.dacoromanica.ro
 121

ridicatorilor anali i putem scoate organele genitale impreuna cu cea

mai mare parte din vagin.i
Sub ridicatori a ramas portiunea perineala a vaginului, studiata Cu
ocazia disectiei perineului; iar noi am ridicat porfiunea pelviana a vagi-
nului cu uterul, de care sunt legate: trompa si ovarul.
Completarea studiului organelor genitale. Aoeste organe sunt sooase
din basin si puse pe masa de disectie Cu fata anterioara in jos.
1. Se examineaza oonfiguratia exterioara a vaginului, a uterului si a
trompei.
La aceasta din urma se recunosc pgrtile constitutive: portiune interstitiaD,
istm, umflgturg (ampula) si pavilion; iar la pavilion se vgd ciucurii, dintre care
eel mai mare merge catre extremitatea superioarg a ovarului, fiind aplicat pe
ligamentul tubo-ovarian si poartà numele de fimbria ovarica.
z. Apoi se incizeaza vaginul pe linia mediana a fetei posterioare si se
examineaza:
a) Plicele transversale ale vaginului; b) coloana anterioara bifurca* in partea
super ioarä (triunghiul lui Pawlic); c) fundurile de sac vaginale, situate intre
colul uterin si peretele vaginal, la insertia vaginului si numite: fundul de sac
anterior, fundul de sac posterior si fundurile de sac laterale (cloud); d) inser-
tiunea vaginului pe col, care se face mai jos pe fata anterioard a colului uterin
si mai sus pe fata posterioarg.
Se examineazi suprafata exterioara a oolului uterin i orificiul lui;
apoi raporturile dintre col i corp; aoeste segmente sunt astfel dispuse,
incist formeazi intre ele un unghiu diedru deschis inainte (anteflexiune).
In urmi se deschide uterul tiind Cu foa.rfecele peretele uterin
posterior pe linia mediank, de jos in sus pana la nivelul fundului. Des-
faoem buzele inciaitmii i examinärn suprafata interioara a uterului (col,
istm i corp).
Pe fiecare fatg a colului veclem o proerninentg mediang longitudinalà, la care
vin alte proeminente secundare, ()bilk indreptate de sus in jos; aceastä forma-
tiune poartg r.umele de arborele vietii, iar din loc in loc se vgd mici umfläturi,
numite ovulele lui Naboth. Fetele interioare ale corpului sunt netede si prezintg
pe linia medial-1A câteun rafeu.
Se deschide (cu foarfeoele) fiecare dintre trompe si se examinzazi
oonfiguratia ei interioara; pe aceasta fati se vad numeroase plice longi-
tudinale.

1 In autopsiile anatomo-patologice vaginul este disecat !Add' la vulva, aclicg e se-

parat de muschii ridickori, care 11 inconjoarl si e scos impreunit cu ea. La disectie
suntem insrt nevoiti sa-1 sectionam la nivelul ridicàtorilor, pentrua de acesti muschi
mai avem nevoie la studiul fundului pelvian.

www.dacoromanica.ro
122

?repararea ;1 studlul fundulul pelvlan; studlul $1 raporturIle baslnulul

Cu fosa ischlo-rectalà; prepararea plexulul sacrat; completare a studlul
rectulul. Aoesti timpi se executg la fel, cgci detaliile anatomice sunt
aceleasi la bgrbat ca i la femeie (vezi pag. 109).

ADAUS LA DISECTIA TRUNCHIULUI

Prepararea articulaflunilor sl a ntAduvel spInSrll
Dupg ce am lucrat complet visoerele si le-am extras din cavitätile
ce le contineau, ne räitnän peretii aoestor cavitgti; pgrtile lor musculare
au fost lucrate i acum ne rgman de studiat oasele, care le compun
leggturile dintre ele; si anume: articulaftile vertebrelor intre ele (cu
exoeptia articulatiei atlanto-occipito-axoidiang), articulatille costo-verte-
brale i articulatiile basinului. Tot acum trebue sä preggtim mäduva
sg-i evidentiem caracterele ei macroscopioe, precum i inveli-
surile ei meningeale.
A. Prepararea artIculailunilor coloanel vertebrale $1 a celor costa-
vertebrale. Aoeste articulatiuni sunt foarte numeroase si se intelege usor
cä ele nu pot fi preparate in ordinea lor descriptivg. La articulatiunile
vertebrelor intre ele avem de vgzut: ligamentul comun anterior, liga-
mentid comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase,
ligamentele supraspinoase i ligamentele intertransversare (vezi fig.
338 Ar).
La articulativaile coastelor i vertebrelor avem de preparat articula-
tiunile costo-vertebrale propriu zise, cu ligamentul anterior (radiat)
apoi articulatiunile costo-transversare, Cu ligamentul costo-transversa?'
anterior, costo-transversar posterior §i. ligamentul tuberozitatii costale
(VCzi fig. 369-370. Ar).
1. Sectiunea coastelor. Pe piesa rgmasg dela disectiunea precedentä,
toracele a rkmas aproape intreg (afarg de plastronul costo-sternal)
cum coastele, prea lungi, ne incomodeazä le sectiongm cu ferestrgul de
sus in jos la o distantl de 6 cm de articulatiunile lor de apofizele trans-
verse. Aceastg operatiune se faoe de ambele pärti ale coloanei vertebrale,
astfel cä piesa noastrI este redusg numai la coloana vertebralä, pe care
mai sunt anexate segmentele costale i este foarte potrivita pentru di-
sectie (in timpul aoestei operatiuni nu ne atingem de basin).
.2. Prepararea ligamentelor anterioare. Aceste ligamente sunt nu.me-
roase si de diferite proveniente (vezi fig. 334. Ar).
a) Ligamentul vertebral comun anterior este primul pus in evidentI;
el se prezintä ca o panglicI fibroasg, situatä pe fata anterioarg a coloanei

www.dacoromanica.ro
 123

si se preparg foarte usor ridicând de pe aoeasta fata toate restui- mus-

culare, vasculare i spalanchnioe. Il putem diseca pana la nivelul sacrului,
unde se confundä cu periostul.
Dad, vrem, putem prepara cu aoeasta ocaziune i mide ligamente
sacro-coccigiene anterioare, situate pe fata anterioara a acestor oase;
Ligamentul costo-vertebral anterior sau radiat este un ligament
puternic situat pe partea anterioarä a articulatiunilor costo-vertebrale;
ca sa-1 evidentiem trebue sä curatim la nivelul capului coastelor, res-
turile musculare i 11 vedem radiind dinafara inäuntru, adica dela capul
coastelor la vertebrele invecinate (superioara, corespunzatoare i infe-
rioarg);
Ligamentul costo-transversar anterior se gaseste situat inafara
ligamentului radiat intre cele doul coaste. Ligamentul costo-transversar
anterior (superior) este gros i rezistent; el merge dela colul coastei in
sus i inafara catre apofiza transversä superioara. Pentru a-1 prepara,
ridicam intercostalul intern i vasele interoostale; ligamentul ne apare,
in partea cea mai internà a spatjilor, pe acelasi plan cu muschiul inter-
costal extern, cu care pare uneori a fi confundat;
Ligamentul costo-transversal inferior este mult mai slab repre-
zentat; el ocupg partea inferioarg a articulatiunii costo-transversare. Ca
sl-1 preparäm, mergem intr'un spatiu inferior celui in care am disecat
ligamentul costo-transversar anterior, sectiongm muschii intercostali
li desinsergm de pe coastele invecinate; sectionam apoi ligamentul costo-
transversar anterior, din aoel spatiu i numai acum putem vedea liga-
mentul nostra miscând coasta i ca'utánd a. o indeparta de apofiza ei
transversg. El este format dintr'un numär de fascicole foarte mici, care
se inserg in sus pe marginea inferioarl a coastei, iar in jos converig
catre várful apofizei transverse.
3. Prepara rea ligamentelor posterioare. Pentru aceasta, intoarcem
piesa pe fata ei posterioara, o curatim de toti muschii spinali i ne alegem
fragmentul, pe care vrem sa lucram; apoi prooedam astfel:
Pe linia mediana evidentiem ligamentul supras pinos, imediat dupà
ridicarea muschilor spinali, el uneste apofizek spinoase intre ele; este
foarte demonstrativ in regiunea dorsall si mai putin in regiunea lom-
barä, unde rezultg din incrucisarea diferitelor fascicole; dar in regiunea
cervicalä el formeaza ligamentul cervical posterior;
Ligamentele interspinoase ocupa spatiile cu acelasi flume, fiind
situ.ate sub preoedentele. Ele pot fi preparate dacg curätim resturile mus-
culare de pe fetele laterale ale apofizelor spinoase si ale spatiilor inter-
spirioase, fiind net diferentiate de ligamentul supraspinos;

www.dacoromanica.ro
124

Ligamentele intertransversare sunt scurte si situate intte apofizele

trasverse (bine desvoltate in regiunea lombara); ele sunt puse in evi-
dentai dupa ridicarea muschilor intertransversari;
Dupa ridicarea fascioolelor musculare, care se inserl pe apofizele
transverse, se poate prepara puternicul ligament al tuberoziti-ifik costale;
acesta merge dela varful apofizei transverse la tuberozitatea costalä;
Din compkxul de ligamente ce pot fi preparate acum, ne-a ramas
un ligament al articulatiunii costo-transversare, cunoscut sub numele de
ligamentul costo-transversar posterior (costo-lamelar) i altul al ardcu-
latiei costo-vertebrale, numit ligamentul posterior (costo-vertebral).
Pentru prepararea lor este nevoie sa." sectionam apofiza transversa cores-
punzätoare, pentru aceasta desarticularn coasta de apofiza transversa
apoi cu dalta i ciocanul taiem apofiza la baza ei. Dupa." ridicarea acesteia,
ne apar ambele ligamente: cel costo-lamelar este intins dela marginea
superioara a coastei la lama vertebralä superioaral, iar eel costo-vertebral
(posterior) dela colul coastelor (partea postero-superioara) la partea
posterioara a corpului vertebral.
B. Simflza pubiana. Prepararea simfizei pubiene cuprinde disectia a
patru ligamente si a unui fibro-cartilagiu. Desi unul din oasele coxale
a fost sectionat la studiul organelor basinului, nu s'a stricat nimic din
simfiza pubianal (vezi fig. 462-463. Ar.).
I. Ligamentul anterior este vizibil dupa ce am ridicat resturile ramase
din penis (corpi cavernosi, vase, etc.); el este format din mai multe
fascicole incrucisate.
Ligamentul posterior se pune in evidenta." curatind tesutul celular
de pe fata posterioarä a artieulatiunii (spatiul prevezical); el este foarte
slab, reprezentat printr'o membrana" foarte subtire, ce se confunda cu
periostul i nu printr'un pachet Libros ca cel anterior.
Ligamentul superior se evidentiaza dupa ridicarea resturilor din
muschii abdominali i se prezinta ca o lamelk intinsa intre cele douà
oase pubiene.
Ligamentul inferior, foarte caracteristic, este de o importantal deose-
bita in clinical; el se prepara ridicand toate restmile ramase dula perineu
(diafragmul uro-genital) i se prezinta ca un ligament boltit (arcuat).
Pentru a vedea fibro-cartilagiul articulair trebue sà desarticularn cele
douà oase pubiene (operatiunea este posibilä, caci unul din ele a fost
izolat oomplet de basin la sectiunea unilaterala a basinului).
C. Prepararea articulaliunii sacro-iliace si a ligamentelor sacro-sclaffce.
Dei intr'o parte osul iliac a fost sectionat, putem prepara articulatiunea

www.dacoromanica.ro
 t/.5

In a.mbele pàri, c.ci sectiunea basinului asa cum a fost flcutà." mai sus,
lasäl destul os iliac, pentru studiul articulatiunii; in schimb ligamentele
sacro-sciatice nu pot fi preparate decat intr'o sing-tied parte i anume,
acolo unde osul este intreg (vezi fig. 456-457. Ar.).
I. Ligamentul sacro-iliac anterior se pune in evidentä., ridicand muschiul
psoas-iliac i vasele iliace externe, care-1 acoper; el este foarte subtitle
si se intinde dela fata anterioarà a sacrului la acea a osului coxal.
Ligamentul ilio-lombar trebue cä.'utat in unghiul format de coloana
vertebralà si de creasta iliacä.'; el este oblic, uneori aproape transversal,
si se intinde dela apofiza transversä a celei de a 5-a vertebra lombara
la creasta
Pentru prepararea ligamentului sacro-iliac posterior, intoarcem piesa
pe partea posterioarg i o curätim de resutite musculare (masa comunä.),
apoi cäutlm ligamentul in santul profund, ce se gäseste intre sacru i osul
coxal. El este format dintr'un numär de fascicole oblice sau transversale,
asezate pe douä.." planuri: unul superficial si altul profund.
Planul superficial este format din fibre de diferite dimensiuni si directiuni,
care se intind dela creasta iliaca si dela spinele iliace la tuberculii sacrati
postero-externi (conjugati) ai crestei sacrate transversare. Se disting in acest
plan douä formatiuni fibroase, cunoscute sub numele de ligamentul sacro-iliac
posterior scurt 5i ligarnentul sacro-iliac posterior lung.
Planul profund, cunoscut sub numetle de ligamentul interosos, caci ocupa spatiul
profund si anfractuos situat intre sacru si osul iliac. El se intinde dela tuberozi-
tatea iiac.ä la fosetele situate inapoia fatetelor articulare ale sacrului: pentru
a-I vedea trtbue sii ridicdm fascicolele superficiale.
Ligamentele sacro-sciatice sunt in numär de douä.: marele ligament
sacro-sciatic (sacro-tuberal) i micul ligament sacro-sciatic (sacro-spinal).
Prepararea lor este extrem de usoara', dat fiind marele lor dimensiuni;
este destul sà ridiegm muschii fesieri i muschiul obturator intern
(dinàuntru cavitätii pelviene) pentru a pune in evidentà aceste douà liga-
mente, ca i fata internà a membranei obturatoare.
Putern vedea insertiunile lor diferite: ligamentul sacro-sciatic mare se prinde
pe spinele iliace posterioare, pe fosa iliac1 externà si pe partile laterale ale
sacrului si coccigelui in sus, iar in jos pe ischion; pe când cel mic este gituat
inaintea precedentului si merge dela marginea lateralà a sacnilui si coccigelui
la spina sciaticä.
Tot acurn so pot studia cele dou'a orificii determinate de aceste ligamente:
a) Orificiul superior, cuprins intre marea scobitura sciaticA si cele douà liga-
mente. Prin el tree: muschiul piramidal, vasele si nervul fesier superior, nervul
sciatic mare si mic, vasele ischiatice, vasele si nervul rusinos intern, si b) ori-
ficiul inferior, cuprins intro mica scobitufa sciatica' si cele doua ligamente. Prin

www.dacoromanica.ro
el trec: inuschiul obturator intern si vasele si nervul rusinos intern, care inträ
in fosa ischio-rectard.
D. Prepararea ;I sfudiul mgduvel spInArli. Dupä ce am studiat articula-
tiunile trebue sä deschidem canalul rachidian pentru a pune in evidentä
mäduva spinärii cu toate anexele ei.
1. Deschiderea canalului vertebral se faoe prin ridicarea lamelor verte-
brale. Aceastä operatiune, grea prin ea insäsi in au.topsie, este ingreunatà
mai mult la disectia anatomicA, prin faptul cà preparatiile anterioare
au despärtit coloana de o bunä parte din conexiunile ei (cap, membrul
superior).
De aoeea ea neoesità concursul mai multor elevi, dintre care unul sä
deschidd canalul vertebral, iar ceilat sä fixeze cu putere coloana verte-
brala. Bine inteles cä." primul timp al operatiei constä in curätirea san-

Fig. 6.
Rachiotome.

turi.lor vertebrale de toate resturile musculare (lucrul a fost fäcut la

preparatiile anterioare), pang eánd lamele vertebrale ne apar cu carac-
terele osteologice cunoscute; la nevoie ne putem servi si de räzusä.
Acum ne apar apofizele spinoase isanturile vertebrale, in fundul cärora
vom sectiona lamele vertebrale intre apofizele spinoase i pofizele
articulare. Insist asupra locului sectiunii osoase intre cele douä apofize,
adick" inäuntrul apofizei articulare, chiar in fundul santului, càci dael
am merge oeva mai inafarl, dä'm peste apofizele articulare si colo-

www.dacoromanica.ro
 127

nettle osoase, pe care le formeazA si nu mai pAtrundem in canalul

vertebral.
Operatiunea se face ca instrumental numit rachiotom, iar in lipsa
aoestuia cu dalla i ciocanul. Existà mai multe feluri de rachiotoame:
rachiotomul curb (de autopsie), rachiotomul dublu (de disectie), rachio-
tomul cu conductor si rachiotomul chirurgical; pe noi ne intereseazà"
numai primele trei (fig. 6).
Rachiotomul curb sau de autopsie este un fel de daltk cu manerul curb, si cu
lama taioasa In forma ch piramida triunghiular`a cu baza in sus. Instrumentul
este tinut cu mana stanga, avand vat. ful asezat In fundul santului vertebral,
pe and Cu mana dreaptal dam puternice lovituri de ciocan, perpendicular pe
lama taioasä, sdrobind osul.
Rachiotomul de disectie este format din doua lame de ferestrau convexe,
putand fi apropiate sau departate prin ajutorul unor suruburi, acest instrument
fierestrueste lamele osoase; nu le sparge ca rachiotomul curb.
Rachiotomul cu conductor are o lama, ce continua manierul; la extremitatea
lamei se afla cele doua parti principale ale instrurnentutui: taisul si conductorul,
formand intre ele un unghiu deschis inafara, In care patrunde lama osoasa ce
va trebui sa fie sectionata. Conductorul este introdus pe sub lama vertebralä,
prin urmare lama este prinsa in unghiul diedru format de conductor si tais; pe
cand conductorul indica drumul, taisul sectioneaza lama vertebralä, sub actiunea
puternicelor loN ituri de ciocan aplicate pe mauler.
Dupà ce lamele vertebrale au fost sectionate de arnbele pàr, liberäm
baza apofizelor spinoase, prin cateva lovituri de ciocan date lateral pe
fiecare apofizà. Apoi cu scalpelul sectionäm ultimul ligament lombar
interspinos i cu clestele apuc6m de apofiza spinoasil suprajacentI, träi-
gaud cu putere in sus spre occipital, tot lantul apofizelor spinoase.
Dupà ce am fa'cut operatiunea de mai sus, ne-a mai rImas de deschis
canalul sacrat. Pentru aceasta faoem cu d.alta i ciocanul doug sectiuni
osoase, de o parte si de alta a crestei sacrate, la i cm inafara ei, in
prelungirea sectiunilor fg.cute pe 'auricle vertebrelor lombare; apoi cu
clestele ridicàm segmentul osos sectionat.
2. Studiul durei-mater rachidiene.
Dura-niater rachidiana are forma unui cilindru gol, care inveleste rnkluva;
intre ea si canalul osos exista un spatiu numit epidural, in care se aflä numeroase
vine in un tesut celulo-grasos. Dura-mater trimite o serie de prelungiri laterale,
care insotesc nervii rachidieni pana la gaura de conjugare. Extremitatea in-
ferioara a durei-mater are forma unui sac care se terming la nivelul celei de a
doua vertebra sacrata (foarte important in chirurgie); din acest sac pleaca, o pr-
lungire, care inconjoarä flhltin terminale al mdduvei si merge pana la prima
vertebra' coccigiana; aceasta prelungire este cunoscuta sub numele de ligamentul

www.dacoromanica.ro
 coccigian al mdduvei si este inconjuratä de rädäcinile nervibor rachidieni, care
au format coada de cal.
Prepararea nervilor rachidieni ci a ganglionilor spinali. Ganglionli
spinali sunt situati in fundul gäurilor de conjugare §i pentru a-i pune in
evidentä trebue sä ridicAm portiunea osoasä., care formeazà peretele
posterior (restul lamei vertebrale, apofizele articulare §i pediculul) al
lojei in care sunt continuti. Prepararea lor este mai u§oarl in regiunea
dorsalä §i o inoepem acolo. Inainte de a face sectiunea osoasà, cäutäm
printre resturile musculare, ramurile posterioare ale nervilor rachidieni
§i. apoi curätim bine aceste resturi musculare, pánä" ce punem bine in
evidentà suprafetele pe care le vom sectiona. In urmä tragem cu pensa
de aceste ramuri, se pune in mi§care in interiorul canalului rädäcina
respectivä, indicándu-ne dru.mul ce avem de urmat. autá'm pe scurtul
traiect al nervului rachidian, o ramurä. (colateral6), ce urmeaza apoi un
drum invers (recunent), este ramura sinu-vertebralà. Acum putem trece
la sectinnea osoasä; desarticulAm coasta corespunzätoare, observánd cu
aoest prilej ligamentul interosos (al articulatiei costo-vertebrale); apoi
cu dalta §i ciocanul sau mai bine cu pensa muFältoare, sectionäm restul
lamei vertebrale §i apofizele articulare; ganglionii nu sunt incà vizibili,
fiind aooperiti de o mask' oelulo-grä.soasä., de care trebue sä-i curätim
pentru a-i pune in evidentä.
Deschiderea durei mater. Studiul supra/gei ei interioare. Des-
chidem dura-mater pe linia medianä i fixAm buzele ínciziei cu ace cu
gämälie, pe pärtile laterale ale coloanei vertebrale. Inä.untrul durei-
mater vedem (fig. 7):
Suprafata interioara a durei-mater este neteda si poleitd, din cauza arach-
noidei, care-i aderà in mod intim;
Se vede mäduva spinärii acoperitä de pia-mater, ia,r intre aceasta si arach-
noidä (aplicatA pe dura-mater) se gäseste un spatiu, numit subarachnoidian, in
care se gaseste lichidul cefalo-rachidian. Dela -pia-mater pleacá niste prelungiri
dintre care unele sunt anterio-posterioare si nu au nicio importantä, iar altele
sunt transveisale, formänd ligamentele dintate. Ligamentele au forma unor
panglici situate transversal, pe pärtile laterale ale mäcluvei si se intind dela
gaura occipitalà la conui terminal. Numele lor este datorit marginii externe,
care este formatä dinteo serie de arcade cu concavitatea inafarä, separate intre
ele prin niste värfuri fixate pe dura-mater si numite dinti;
Vedem acum, ràdacinile nervilor rachidieni, cele anterioare mergänd inaintea
ligamentelor dintate, iar cele posterioare inapoia br, apoi se examineazd ori-
ficiile prin care vor trece aceste radacini si caracterele lor macroscopice;
Observäm in partea inferioarä a mäduvei, rädäcinile lombare si sacrate
foarte voluminoase. Ele se desfac oblic din milduvil si apoi se rgspändesc ca un
evantaliu, formând coada de cal.

www.dacoromanica.ro
 129

5. Studz;u1 conformafiei exterioare a naduvei.

a) Prin deschiderea durei-mater am pus In evidentà fata posterioara a ma-
duvei, pe care se vede santul median posterior, iar de o parte si de alta a

Fig. 7.
Canalul rachidian deschis.
1. Apofiza transversa' (regiunea lombara). 2. Lama vertebralä (sectionatd). 3. Coaste.
4. Nerv intercostal. 5. Dura-mater (deschisa). 6. Maduva. 7. Radacina posterioarta.
8. Coada de cal. 9. Filum terminale. 10. Osul sacru. 11. Osul coccige.

acestuia, cele douà santuri colaterale posterioare, prin care ies rtIddcinile poste-
rioare ale nervitlor rachidieni. Intre santua median posterior si santul colateral
postetior se poate vedea de fiecare parte a liniiei mediane: cordonut posterior;
9
V. Papilian: Manual( practic de disectie.

www.dacoromanica.ro
130

Maduva se termina subtiindu-se si formdnd coma terminal, dela care

pleaca filun terminate, ce merge pand la coccige intr'un invelis format de dura-
mater. Vdrful conului terminal este situat la nivelul celei de a 2-a vertebra
lombara;
Ca sa vedem fata anterioara si lateraia a maduvei, trebue sa o extragem
din canalul vertebral. Aceasto operatiune se face in modul urmator: apucdm
maduva usor cu pensa, iar cu foarfecele taiem rädacinile nervoase la intrarea
lor in meninge. Acurn examinb'm santurile colaterale anterioare, santul median
anterior si intre ele cordoanele anterioare, iar intre santurile colaterale (an-
terioare si posterioare) cordoanele laterale.
Conformatia interioara a ma duvei se vede pe o sectiune examinatä.
cu lupa sau chiar cu ochii liberi.
Se observa substanta cenusie cu dispozitiunea ei caracteristica in H, formdnd
de fiecare parte cornul anterior, cornul posterior, cornul lateral comisura
cenusie (intre ele, pe unja mediana). Fomatiunile cenusii delimiteaza intre ele
cordoanele (anterior, posterior si lateral).
Completarea articulatiunilor coloanei vertebrale. 1. Liganzentele
galbene pot fi vázute pe segmentul osos scos pentru deschiderea canalului
medular (vertebral), al:licä pe lamele vertebrale; ele se prezintä sub forma.'
de lame patrulatere, de coloare galbenä, unind "'titre ele douà lame verte-
brale.
Ligamentul comun posterior este situat pe fata posterioará a cor-
purilor vertebrate, deci in canalul rachidian §i este pus in evidentä.' dupa
scoaterea mäcluvei, daca.' indepärtárn dura-mater i tesutul celulo-grásos
din spatiul epidural.
Desarticularea vertebrelor intre ele permite examinarea meniscurilor
interarticulare (discurile intervertebrale), care servesc ca ligamente
interosoase. Aceste discuri intervertebrale sunt formate dintr'un Mel
periferic, foarte rezistent (fibro-cartilaginos) §i. dintr'un nucleu central,
de o consistentá mai moale (nucleul pulpos).
Desarticulatia sacro-iliaca se face sectionánd ligamentul anterior
pältrunzAnd in spatiul dintre cele douà oase; operatiunea este dificilä de
executat §i. tnebue sä recurgem la daltä. §i. ciocan pentru a separa oasele.
Putem studia suprafetele articulare §i modul lor de corespundere, precum
§i cartilagiul ce acopere cele douà suprafete articulare.

Prepararea organelor toracice $i abdominale din massa evisceratä

(Tehnica lui Letulle).
A doua preparatie necesarà oompletärii studiului viscerelor se face
dupá ce complexul de organe toracioe §i abdominale a fost scos din
cavitätile respective. Tehnica urmatà este cea a lui Letulle, putin modifi-

www.dacoromanica.ro
 131

catâ si este folositâ in special in autopsii. E o tehnicA foarte bung., pe

care studentul trebue sâ insuseascä in cl dela disectie. Ea cuprinde
patru manopere importante:
Deschiderea trunchiului;
Eviscerarea totatä a organelor;
Izolarea organclor;
Completarea studiului precum urmeaza.

A. DESCHIDEREA TRUNCHIULUI
Daca avem un cadavru intreg pentru aceastà operatic, vom proceda
in felul urmätor:
i. lncizia. Se foloseste o incizie mediana, mento-pubianâ;
2. Evidentierea conductului laringo-tracheal §i a vaselor
Aceste manopere se executä in mai multi timpi:
Darea in läturi a croiului tegumento-muscular. Fiecare croiu este
compus din piele i muschiul sterno-cleido-mastoidian. Aproape la baza
gâtului Eectionäm muschiul omo-hioidian i insertia sterno-cleido-mastoi-
dianului;
Izolarea oonductului laringo-tracheal (acoperit de muschii subhioi-
dieni i glanda tiroidä);
Deschiderea cavitätii bucale prin regiunea submaxilara. Daca ode
douâ croiuri cutanato-musculare au fost date in laturi i marginea in-
ferioarà a mandibulei izolatä, se poate recunoaste glanda submaxilarâ
diafragmul bucal. Disecâm glanda submaxilarâ numai in pArtile ei
superficiale i evidentiem cat se poate de mutt planseul bucal (muschii:
milo-hioidieni i digastrici). Pdtrundem atunci ca cutitul de-a-lungul fetei
mediale a mandibulei, desinserând astfel intâi unul, apoi al doilea muschiu
milo-hioidian de pe mandibulâ. Am pâtruns astfel in cavitatea bucalä
de jos in sus, adicA din gâ.t in gurä. Am eliberat astfel planscul bucal;
Prepararea pachetului vasculo-nervos al gâtului. DisecAm vasele
pe partea lor lateralà, astfel ca sà rämânä" aderente de conductul taring°. -
tracheal.
3. Descoperirea plastronului sterno-costal. Desooperirea plastronului
stemo-costal se face sau preparând plan ca plan regiunea anterioara
a toraoelui, sau ridicând dintrodatä Cu un cutit mare totalitatea pârtilor
moi de pe stern-ooaste pânä 4n. axilä.
4. Deschiderea abdomenului. Aoeastä manoperâ se face pe linia me-
dianä. Cum ligamentul suspensor mai impiedecl depärtarea buzelor, el
va fi sectionat lângl ficat.
9*

www.dacoromanica.ro
 132

Izolarea marginii toracice. Pentru a putea deschide larg cavitatea

abdominalä, va trebui s evidentiem marginea toracica, timp ce se exe-
cata, desprinzand muschii de pe ultimele ooaste.
Deschiderea toracelui. In deschiderea toraoelui avem mai multi
timpi:
a) Desarticulanea claviculelor la extremitatea lor sternalà; b) Ridi-
carea claviculelor, tinându-ne strans de fata inferioara a oaselor, sepa-
rand astfel oasele de muschii subclaviculari; c) Prepararea pachetului
vasculo-nervos subclavicular i legarea vaselor, pentru ca sectiunea lor
s'A nu ne murdareasca piesa; d) Sectiunea coastelor cu costotomul,
se poate rnai lateral; e) Ridicarea plastronului de sus in jos si sectiunea
insertiilor diafragmului.
Liberarea masei buco-faringo-cervicale. Extragenea organelor din
cavitatea buco-faringiana se faoe dupa ce s'a desprins planseul bucal.
Pentru aoeasta introducem cutitul intre insertiunea milo-hioidianului
mandibula, apoi strapungem muooasa i in felul acesta patrundem in cavi-
tatea bucala; mergem cu cutitul de-a-lungul fetei interne a mandibuki
sectionand toti muschii inserati pe ea (milo-hioidianl, digastrici, genio-
hioidieni i genio-glosi).
Sectiunea VzZUlUj palatului. Incizia valului palatului se faoe in felul
urmator: tragem de limba in jos. Ne apar in felul acesta stalpii
palatului, care sunt sectionati.
Sectiunea faringelui. Dupa sectiunea vàlului, ne apare faringele,. re-
tinut de peretele lui posterior, pe cane Il sectionam.
Io. Mobiliza rea organelor cervicale. Prin tractiuni exercitate asupra
limbii se trage inainte toata masa buco-faringiana (limba, val, amigdale,
laringe, trachee, esofag, vase, etc.).
Sectiunea pachetului vasculo-nervos subclavicidar.

B. EVISCERAREA TOTALA
Evisoeranea totalà constitue manopera a doua a tehnicei lui Letulle.
Ea cuprinde lurmAtorii timpi:
1. Scoaterea organelor intratoracice inoepe prin sooaterea plamanului
stang. Ambele maini introduse (atentie la coaste; e bine sa se acopere
fragmentele oostale, fie cu carpe, fie cu pielea cadavrului, pentru a se
evita excoriatiunile mainilor sau ale degetelor) trag inafara prárnanul
pana' la nivelul mediastinului. Ajuns la nivelul oorpurilor vertebrale se
sectioneazä de sus in jos pleura mediastinala i vasele intercostale.
Aceeasi tnanopera se executa i ca plamanul drept. Organele intra-

www.dacoromanica.ro
 133

tóracioe mai tin doar prin pachetul vasculo-nervos subclavicular (artera,

vana, plexul brachial), care este sectionat.
Uneori pleura este foarte aderentä. de coaste si este nevoie sä. exe-
cutlin degajarea Cu pensa i sonda.
Scoaterea intregei mase de viscere mobilizate. Se ridica in sus cu
mâna stánga masa organelor oervicale (trachee, esofag), continuánci sa se
sectione= toate tracturile conjunctive i ligamentoase, prin care orga-
nele cervicale i mediastinale aderä de coloana vertebralä (un ajutor
apasa pe diafragm i splinä, deprimând stomacul).
Sectiunea diafragmului. Sectiunea diafragmului se faoe cu foarfecele
mari, intái de partea stángä, i apoi de partea dreaptä. Se sectioneazä
la nivelul ooastelor insertiunile muschiului de-a-lungul lor, având grijä
sä desinseram stálpii spre a. evita sectiu.nea esofagului si a vaselor mari,
care trebuesc pästrate in intregime.
Evisceratiunea organelor intra-abdominale. Evisceratiunea organelor
intra-abdominale se faoe prin deslipirea cu ajutorul degetelor a perito-
neului parietal, mai intái a peritoneului parietal posterior dinaintea coloa-
nei vertebrale, a rinichiului, a patratului lombelor si psoas iliac, a foselor
iliace. Se mobilizeazä, astfel toate organele abdominale (e nevoie doar
de sectiunea canalului deferent la barbat sau a. ligamentului rotund
la femeie i in general a tuturor vaselor i nervilor, care se mai
opun deslipirii peritoneului).
Eviscerarea organelor pelviene. Operatiunea se executa tot prin
deslipirea peritoneului, mai intá&i a peritoneului retro-pubian, apoi a peri-
toneului cavitätii in jos Vánä la nivelul ridicaorilor anali. Se izoleaza
astfel toate organele pelviene (veziel, rect, uter, vagin) pâtiä la nivelul
anusului, vagin-ului i uretrei. Se sectioneaza toate vasele í nervii, care
impiedecä evisoerarea organelor.
Sectiunea anusului, uretrei ci vaginului. Masa evisoerata nu mai tine
deal prin organele care strabat planseul pelvian (rect, uretra, vagin).
Se sectioneazä aoestea cat mai jos si apoi toata masa organelor evisoerate
poate fi scoasäi din cadavru.
Nota. In tehnica exacta a lui Letulle nu se amputeaza rectul, uretra i va-
ginul deasupra muschilor ridientori anali, ci se scoate si portiunile lor perineale
prin ajutorul unor inciziuni cutanate perineale. Aceasta inciziune ovalard peri-
rectala, la bärbat intinsä dela coccige si pdnä la scrot, iar la femeie dela coccige
pinfi la simfiza pubiana, intereseazd pielea si perineul si prin mu.schil ridicatari
anali patrundern in basin. Se intelege ca masa eviscerata va fi scoasa in acest
caz Cu anus, uretra membranoasä, iar la femei Cu vulva si vaginul In intregime.

www.dacoromanica.ro
 134

lzolarea organelor
Dupa ce masa organelor a fost evisceratä, urmeazá izolarea fieedrui
organ. Aceastà manoperá in tehnica lui Letulle incepe prin organele
regiunii dorsale. Ca atare se aseazA masa eviscerata Cu fata ventralà
in jos. Numai dupä ce aoeste organe au fost preparate, se intoaroe masa
visoerelor cu fata ventralg in sus.
i. Prepararea organelor planului ultim al mediastinului posterior:
canalul toracic, aorta desoendentd, vinele azigos.
Vinele azigos se recunosc usor, lipite de pleurile mediastinale.
Canalul toracic este asouns sub un strat destul de gros de tesut celular.
Il desooperim usor in partea superioara a mediastinului posterior, in
santul dintre esofag i aorta. Va trebui sá reperäm aorta, care desi aco-
perita de mult tesut celular) se recunoaste usor prin pipait. Dupa ce canalul
toracic a fost descoperit, Il urtnärim in jos panä la cisterna lui Pecquet
si in sus pana in spre gat, unde trece intre artera subclavicularà stanga
artera carotidä comuna stangä.
Urmarim apoi artera aorta descendentd in totalitatea ei.
z. Prepararea organelor retro-peritoneale: a) foarte usor se pot pre-
para: capsulele suprarenale, rinichii i ureterele. Mai infai palpam un
rinichiu (de obicei stângul in primul rand), pe care-1 recunoastem dupä
consistenta lui. Nu 1 putem vedea fiind invelit in loja lui fibroasà de
grasimea perinealà. Dupä. ce 1-am delimitat, facem o incizie verticalä. de
4 6 cm in diafragm, care Il acopere, de a-lungul marginii mediale a
organului, pentru a avea un acces mai mare. Deschidem loja renala
printr'o incizie aproape de marginea convexa a rinichiului i ajungem
in interiorul lojii. Aci putem izola atat rinichiul, cat i capsula suprarznala,
asezata pe partea supero-medialä a rinichiului, deasupra pediculului.
Tot acum putem recunoaste i ureterul pe care-I conduoem In jos catre
vezica urinarà.
Preparà apoi pediculul renal (artera, vana, basinetul), cat i vinele
spermatice (utero-ovariene la femeie), care se varsa In stánga direct in
vana renalà, iar in dreapta in vana cavä inferioarà;
Prepararea i deschiderea aortei descendente 0 a vinei cave ink-
rioare. Prepararea aoestor vase este foarte lesnicioasà; este suficient sá
curgtim tesutul celular ce le acopere. Dupá ce le-am preparat, le des-
chidem cu foarfeoele inoepand de jos in sus, dela nivelul arterei sau
vinei iliace externe. Deschiderea aortei o duoem panä la arc, iar a vinei
o duoem prin ficat si diafragm pana la striul drept;
Pnepararea pancreasului, a duodenului, a vinei porte ,si a canalului
coledoc. Toate aoeste organe retro-peritoneale formeazA un complex topo-

www.dacoromanica.ro
 135

grafic, acoperit de fascia lui Tneitz. Inainte de a trece la prepararea

lor, trebue sà ne facem un spatiu indestulätor. Pentru aceasta sectionärn
artera aortà i vana cavä inferioarä sub originea arterelor renale. Seg-
mentele vaselor le depärtäm putin, apoi trebue sá recunoastem prin pal-
pare pancreasul i duodenul. Pancreasul este mai consistent; duodenul,
mai moale, este depresibil. Dupà ce am recunoscut organele, va trebui
sä ridicäm fascia, cane le acopere. E fascia lui Treitz. Ridicatà fascia
lui Treitz, ajungem direct pe pancreas i duoden. In aoest timp am
putut evidentia i ramurile de origine ale vinei porte: vana splenicà si
cele douà vine mezenterice (superioarä i inferioard), apoi trunchiul vinei.
La dreapta vinei se poate prepara canalul coledoc. Atragem atentia ca
dacA intindem preparatia in sus, atunci deschidem peritoneal i intram
in cavitatea peritonealà, deoarece vána portä, si coledocul se gäsesc in
buza anterioarà a hilului lui Winslow;
Prepararea plexului solar. Ca sä preparam plexul solar procedarn
in modul urmätor: ridicäm capAtul segmentului superior al aortei. Se
disting ramurile arteriole mari: mezenterice i trunchiul celiac. Aceste
ramuri arteriale sunt invelite de ramurile nervoase ale plexului solar.
Putem prepara acum plexul, urmärind acele firisoare nervoasc., desi e
mult mai bine ca sa-1 preparam prin partea anterioarä;
Ridicarea aortei, prepararea recurentului string. Aorta a fost sec-
tionata. RidicArn acum in sus segmental superior si sectionäm toate ramu-
rile ce pleaca din ea (mezenterice, intercostale, etc.) si pe m'Asura ce
sectionarn aceste artem, putem ridica aorta tot mai sus pana la arc, sub
arc gasim nervul recurent stang (ramura din pneumogastric);
Prepararea eso fagului. Esofag-ul se preparä usor, separandu-1 cu
sonda de trachee anterior si apoi ridicand organul cu degetele in sus.
Sä avem grijd mai intai sA" gäsim cei doi nervi vagi, care trebuesc ur-
mAriti. Operatia o continua in sus pana." la nivelul faringelui, iar in jos
panä la nivelul cardiei. Pentru a izola cardia va trebui sa." märim cu
foarfecele de jur imprejur orificiul esofagian al diafragmului. In timpul
operatiei trebue sai fim atenti pentru a nu täia organul;
Prepararea organelor din gurel ci faringe. Faringele se prezintá
ca un canal, situat deasupra esofagului. Dacà Il deschidem pe peretele
lui posterior, si d'Am in laituri cele doul buze, gäsim välul palatului cu
amigdalele (limba, glandele sublinguale, laringele, cu epiglota);
Deschiderea laringelui. Putem prepara in prealabil muschii larin-
gelui, nervii recumati i ansa lui Gallen; apoi deschidem cu foarfecele
laringele pe linia medianä a peretelui posterior. Parundem in cavitatea
laringianä., unde putem stadia corzile ocale i ventriculii

www.dacoromanica.ro
1 36

Tracheea ci bronchiile. Putem acum studia tracheea i bronchiile

(forma, oonstitutia anatomicI). Apoi deschidem tracheea printr'o incizie
dusa pe peretele ei posteriori incizie pe care o continuam pe cele doua
bronchii.
Studiul ganglionllor limfaticl tracheo-bronchici. Sub cele douà bronchii
se gasesc ganglionii tracheo-bronchici, pe care îi scoatem unul ate unul.
Ne dam seama de situatia lor peribronchica i sub-bronchica.
Examenul pericardului i al pediculilor pulmonari, Dupà ce prepara-
tiile au fost facute ca mi sus, apare sacul pericardic prin intermediul
caruia putem palpa inima. Apoi inaintea bronchiilor putem izola oele-
lalte elemente ale pediculilor pulmonari (artere si vine), dar aceasta
operatic e bine de facut prin partea anterioarä. Acum ne multurnirn
doar de a recunoaste organele lor.
Nervii vagi. In timpul prepararii esofagului, am evidentiat nervil
vagi. Complearn acum disectia lor in sus pana la nivelul masei oervi-
cale, iar in jos pana la cardia. Nervii vagi tree inapoia bronchiilor, iar
mai jos oel stang devine anterior, iar cel drept posterior (in raport cu
esofagul). Continuam arum evidentierea recurentului sang la nivelul
arcului aortei.
Cu prepararea nervilor vagi am terminat izolarea organelor poste-
rioare. Intoaroem masa visoerelor cu fata ventrala in sus. Intoarcerea
visoerelor trebue facuta cu prudenta, aduna'nd oarecum viscerele in
aoeeasi formatiune unitall a masei eviscerate.
f. Prepararea ci scoaterea timusului 0 a glandei tiroide. Dack' este
vorba de un oopil, &luau' timusul situat inaintea tracheei si a vaselor
mari; daca este ,in adult, recunoastem grasimea, care inlocueste organul_
Apoi treoem la izolarea glandei tiroide (la nivelul laringelui si a partii
superioare a tracheei). Putem cauta Inca odata" paratiroidele superioare
inferioare.
z. Prepararea vaselor mari ale mediastinului anterior. Gel dintai vas,
u.sor de preparat, este vana cava superioara. Cum vâna cava este aco-
perita de mult tesut celular si nu este evidentiata, procedäm in felul
urmältor: cautäim mai intai vâna jugulará interna i vana subclaviculara
dinteo parte, apoi urmarim aceste vase panä ce formeaza trunchiul vanos
brachio-oefalic respectiv. Aceeasi preparatie o executam si de cealala
parte, apoi tinandu-ne de cele <Iola trunchiuri vanoase brachio-oefalioe,
ajungem panä la vana cava superioara, pe care o urmarim pana la
nivelul pericardului.

www.dacoromanica.ro
 137

Alaturi de vana cava putem prepara o mica portiune din aorta asoen-
dentä §i anume portiunea extrapericardica.
Pe dinapoia trunchiurilor vanoase brachio-oefalice putem prepara cele
trei artere mari, ce pleacà din arcul aortic: trunchiul arterial brachio-
cefalic (drept), artera carotidl primitiva stanga §i artera subclavicularä
stanga.
Dupd ce am studiat raporturile dintre aceste vase, deschidem Cu f oar-
feoele trunchiurile vânoase brachio-oefalioe §i vana cava superioara,
urmand oursul sangelui vanos, adica dela vana subclaviculara catre

3. Cautarea vársãrii marei vine azigos a canakilui toracic. Pe marile

vase deschise cautam in primul rand orificiul de värsare al marei vine
azigos in vana cava superioarI, deasupra pericardului. CIutam apoi ori-
ficiul de varsare al canalului toracic in oonfluentul vanos stang, ne servim
de canalul toracic, care a fost preparat §i in care putem introduce un
stilet.
La nivelul confluentului vânos drept, putem gasi orificiul de des-
chidere al marei vine limfatioe.
Prepararea nervului frenic. Nervii frenici se gasesc intre pericard §i
pleura mediastinalä, impreunk cu vasele diafragmatioe. Prepararea lor
este foarte lesnicioasä, este suficient sá deslipim pleura de pericard.
Deschiderea pericardului. Examenu1 inimii $1 al pericardului seros
(vezi pag. 16).
Prepararea plexului cardiac. Dupa ce pericardul a fost deschis, mima
evidentiatä §i cavitatea pericardica examinata, se trece la prepararea
plexului cardiac. Aoest plex se gaseste sub arcul aortic, deci deasupra
pericardului. Daca-1 preparkm acum este pentru faptul ea si vasele mari
(aorta, pulmonara §i cava superioara) au fost evidentiate in totalitatea
lor i orientarea este cu mult mai lesnicioasä. Plexul cardiac se eviden-
tiazd cautând cu prudentä firisoarele lui nervoase si ganglionul lui
Wriesberg in spatiul patrulater dintre arcul aortic, ramura dreapta a
arterei pulmonare si ligamentul (canalul) arterial.
Examenul pericarduiui. Se examineaza linia de reflexiune a pericar-
dului seros, sinusul transvers, fundul de sac al lui Haller si pediculii
vano§i.
Extragerea Inimil. Inainte de a scoate inima din pericard, este bine sa
sectionam pericardul la nivelul liniei de reflexiune pe pulmonarä, aorta
si cavä. Apoi treoem la sectiunea succesiva a pediculilor.

www.dacoromanica.ro
138

i. Sectiunea arterei aorte i a arterei pulmonare. Introduce,m indica-

torul mâinii stângi in sinul transvers al lui Theile i sectionäm aorta
asoendentä si artera pulmonarä. Sectiunea trece imediat sub bifurcarea
arterei pulmonare.
Sectiunea vinelor pulmonare steingi. Ridicdm mima de várf cu mána
stanga, recunoastem vinele pulmonare stángi, pe care le sectionäm la
nivelul pericardului.
SL,ctiunea vinei cave inferioare. Tinem mima tot ridicatä de várf.
Vána cavä inferioarà apane imedia.t. O sectionärn de asemeni la nivelul
pericardului.
Sectiunea vinei cave interioare. mima mai adera numai prin vána
cava superioara, este suficient s'o sectionärn deasupra insertiei peri-
cardului.
Examenul reflexkrnii pericardului seros. Pe mima extrasa din pericard
putem sä examinäm partea posterioarà a liniei de reflexiune a peri-
cardului seros (foita parietald pe bita visoeralä); pe fata anterioarà linia
de reflexiune a fost distrusà prin sectiunca vaselor mari. Se vede cum
aoeasta linie 000lete vinele pulmonane stásigi, cum urcl pentru a forma
fundul de sac al lui Haller si cum coboarä ocolind vinele pulmonare
dnepte i vána cava inferioarä ca sà treacä pe ramura dreaptä a arterei
pulmonare.
Examenul pediculului pulmonar si al ligamentului pulmonar (triun-
ghiular). Dupa ce mima a fost extrasd, pericardul fibros rämânánd pe
loe, se poate evidentia pediculul i ligamentul pulmonar. Recunoastem
mai intAi organele pediculului pulmonar, apoi separArn pericardul de
pleura mediastinalà i ligamentul apare ca o formatiune fibroasä in-
tinsa dela pedicul i Nub.' la diafragm.
Prepararea organelor pediculului pulmonar. Prepararea arterelor, vi-
nelor i bronchiei, organele principale ale pediculului, se executà usor
ridicand pleura. Cu acest prilej putem evidentia ganglionii din jurul
bronchiilor, attercle bronchioe situate pe fata posterioarä a bronchi-
llor, cât i nunieroasele ramuri nervoase provenite din pneumogastric.
Extractia plAmänilor. Extractia plämánilor se face foarte usor, sectio-
nand bronchia care n'a fost hied tälatä.. DacA plämânul are aderente,
organul este deslipit cu prudentä.
Examenul diafragmului. Acum putem studia fata convexä a dia-
fragmului.
Examenul epiploonului mit (vezi pag. 59).

www.dacoromanica.ro
 139

Prepararea pediculului hepatic. Canalul coledoc i vâna portà au fost

preparabe prin partea dorsalä. Acum trebue sà preparäm organele, cam
alcätuesc pedioulul. E suficient sà urrnärim c'ätne ficat canalul coledoc
vâna portä. Vom gäsi canalul cistic si hepatic, cât si artera hepaticä.
Patrunderea in bursa omentalá (vezi pag. 59).
Extragerea ficatului (vezi pag. 81).
Extragerea splinei (vezi pag. 85).
, Examenul prelungirii stAngi a bursei omentale. Prelungirea stânga a
bursei omentale se gäseste intne epiploonul gastro-splenic i cpiploonul
pancreatico-splenic, care au fost sectionate odata cu scoaterea splinei.
Se depä.rteaz6 marginile (sectiunii) acestor epiplooane si se pätrunde cu
degetul in prelungirea stängä, apoi mai departe in bursa ornentala
(inapoia stomacului).
Prepararea plexului solar (vezi pag. Qo).
Scoaterea esofagului, stomacului, duodenului i pancreasului Elibe-
rarea stomacului se face prin sectiunea tuturor formatiunilor peritoneale
de-a lungul curburilor (epiploon mic, epiploon gastrocolic, epiploon
gastro-splenic). Pentrucà in operatiunea noastrá este interesat ï duodenul,
punem o dubla legäturä la nivelul jejunului, spre a putea scoate inte
stinul fära a da drumul continutului.
Scoaterea complexului de organe: esofag, stomac, duoden si pancreas
nu poate fi incä executatà, deoanece inaintea duodenului si a pancreasului,
trece mezenterul cu vasele mezenterice superioare. Numai dupä ce me-
zenterul i vasele mezenterice au fast sectionate la nivelul marginii
adenente, se poate proceda la scoaterea organelor, dilacerând tesutul
celular al fetei lor posterioare.
Scoaterea intestinului (vezi pag. 70 si 74). Se sectioneaza mezenteral
la nivelul marginii lui inte.stinale; colonul se scoate prin sectiunea perito-
mului de-a-lungul marginilor organului. Se intelege dela sine c5, la
nivelul colonului transvers i sigmoidian vor, trebui sectionate mezoco-
loanele la nivelul insertiei lor intestinale.

Preparapile speciale ale organelor eviscerate

Prin manoperile descrise, am izolat toate organele toracelui i abdome-
nului. Acum vom indica, tot dupä tehnica lui Letulle, un numä'r de prepa-
ratii mai expeditive, necesane autopsiilor anatomo-patologice, dar care
trebuesc cunoscute Iona de pe acurn.

www.dacoromanica.ro
140

I. Deschiderea cavitafflor inimfi. Deschiderea iiiimii, executatä la

prepararea sistemadcà a visoerelor, este pi-ea lentä §1 prea greoaie. La
autopsiile anatomo-patologioe prooedäm astfel:
1. Deschiderea atriului drept. Aceastá deschidere se faoe prin ajutorul
a trei incizii.
prima incizie uneste vâna cavä inferioarà cu vana cavä superioarà
trece pe fata posterioarä a atriului;
a doua incizie merge de-a-lungul marginii drepte a atriului dela
vana cavä. superioarä §i pâ.nä la santul coronar. Se delimiteaz6 un croiu
Cu vârful in sus si baza la nivelul santului atrio-ventricular, care räsfrânt
In jos permite examinarea atriului drept;
deschiderea auriculului se face printr'o a treia incizie, care trece
de-a-lungul axei
Dupai ce atriul a fost curätit de chiaguri, se poate inspecta foarte bine
cavitatea atrialä §i mai ales peretele septal i orificiul atrio-ventricular.
2. Deschiderea ventriculului drept. Ventriculul drept se deschide prin
ajutorul a douä inciziuni, care laolaltà formeazä un V cu várful in jos.
Prima incizie merge de-a-lungul marginii clrepte a inimii, insä nu pánl
la vârful ei (care este format de ventriculul stâng, iar in sus pâtiä sub
§antul atrio-ventricular).
0 a cloua incizie va trece prin infundibul. Introducem cutitul pi-in
incizia preoedentä. §i-1 scoatem prin artera pulmonarà. Se delimiteazä
un croiu triunghiular, prin care ventriculul este deschis. La aceastà
incizie trebue sà luä'm oarecari precautiuni. E bine sä privim inIuntrul
ventriculului inainte de a face incizia, sä reperäni muschiul papilar
anterior si sà introduoem cutitul intre muschiul papilar anterior §i pere-
tele anterior al infundibulului, apoi de a repera cele douä valvule sigmoide
(anterioarä §i posterioarä stângä.) ale pulmonarei si de a introduce cutitul
intre ele.
Prin incizia de mai sus s'a mentinut intre atriul drept §i. ventriculul
drept o punte la nivelul santului atrio-ventricular. Pentru a deschide
complet mima dreaptä., unim incizia ventriculului clrept cu cea atrialä
dreaptd, sectionând puntea dela nivelul santului atrio-ventricular.
3. Deschiderea atriului slang. Deschiderea atriului stâng se face prin
ajutorul unor incizii in formä de H. Se unesc cele douà vine pulmonare
drepte printr'o incizie, apoi cele doul vine pulmonare stângi pi-in altä
incizie. Se unesc apoi aoeste dou'l incizii printr'o a treia incizie trans-
versalä. Se formeaz1 astfel douà croiuri care ridicate lasá sä se vadä
intreaga cavitate a atriului stâng.
Deschiderea auriculului se faoe printr'o incizie de-a-lungul axului mare.

www.dacoromanica.ro
 141

4. Deschiderea ventriculului sting. Deschiderea ventriculului stang se

face tot prin intermediul unei duble inciziuni in forma de V, una ce
trece prin marginea stanga a ventriculubii §i cealalta ce trece prin aorta
ascendenta. Cum insä aorta ascendenta este la origine ascunsa de artera
pulmonarai, incizia a doua ar urma s taie artera pulmonarä. De aceea
un timp prealabil este izolarea aortei de pulmonara.
Izolarea arterei, aorte de artera pulmonard. Aceastä izolare se face
täind cu foarfecele mai intai pericardul §i apoi tesutul celular dintre
aortä §i pulmonara. Izolarea celor cloua vase se face pana la originea
lor (pánä ne apare tesut muscular);
Prin incizie merge de-a-lungul marginii stangi a ventriculului. Se
ja mima in mana stanga, astfel ca sa se prezinte operatorului marginea
stanga a organului. Incizia incepe 1a varful inimii §i in adancime pana."
In interiorul cavitatii. A doua incizie face cu precedenta un unghiu ca
un V. Incizia va trece prin orificiul arterei aorte. Se cauta ca incizia
sà pastreze stalpul anterior aderent de croiul anterior triunghiular §i.
treaca printre cele douà valvu1e sigmoide anterioare ale aortei.
Prepararea arterelor coronare. Se oerceteaza orificiile ooronariene
(orificiul coronarian stang deasupra valvulei sigmoide anterioare stangi,
cel drept deasupra valvulei sigmoide anterioare drepte). Artera c6ro-
nara" stangà a fost sectionatd. Se introduce un stilet pana la nivelul
sectiunii; apoi deschidem vasul Cu ajutorul foarfecelor. In urma se
continua deschiderea vasului pe §anal interventricular anterior. Artera
coronara dreapta se deschide de-a-lungul §antului coronar drept §i apoi
In limita posibilului pe §antul interventricular posterior.
Deschiderea vinei coronare. Vá'na coronara mare este .deschisa de-a-
lungul §antului coronar.
II. Secliunile fAcute In planfan. Studiul plamânilor cat qi al bronchillor
intrapulmonare a. fost facut. Acum va trebui sá studiem plämânul prin
ajutorul unor inciziuni. Principiul este urnfaitorul sa se incizeze plamánul,
dar nu in totalitate, astfel ca forma lui sà poata fi reconstituita oricand.
a) Incizia verticalii a marginii posterioare. Pentru aceasta punem pla-
mânul pe fata lui mediala §i cu un cutit mare (de jos in sus pentru
plamanul drept qi de sus in jos pentru plämanul stang), ducem o sectiune
catre marginea anterioara a organului.
Incizia intereseaza toate elementele plamánului (bronchii, vase) §i este
dusk' paná clincolo de mijlocul plamanului. Ca sà putem executa incizia,
trebue sá mentinem strans uniti lobii, manopera facilitata prin intro-
ducerea degetului index in scrizura interlobarI §i. mentinerea cu policele
§i celelalte degete a lobilor. Ac,easta incizie poate fi suficienta pentru

www.dacoromanica.ro
142

studiul alcatuirii anatomice a pläimanilor, dupa ce am d.at in lä.turi cele

doua segmente. In autopsiile .anatomo-patologioe, unde se urmareste
constatarea leziunilor, aceasta u.nieä incizie nu este suficientä. Se mai
fac i alte inciziuni.
Inciziunde verticalo. Pe suprafata interna a fie.carui segment, se face
cate o inciziune verticala. Aceste inciziuni au acelasi caracter, merg
pana aproape de suprafata externa a plamanului, dar n'o ating; astfel
incat cele patru segmente dobandite sa poatà reconstitui plämanul in
intregime.
Inciziundo pe lata externa. Aceste inciziuni intereseaza fiecare lob.
Pentru a le executa, refacem plämanul si apoi pe fata externä ducem
Cate o incizie oblica pe fiecare pläman, in aoeleasi conditiuni, adicä fära
a ajunge la fata internä.
Dacä tehnica de mai sus a fost strict mentinuta, mai putem executa,
dupd ce am refacut plamanul, si alte inciziuni pe fata internä a pläma-
nului.
Pe aceste suprafete de sectiune putem vedea: i. Bronchiile de diferite
categorii, 2. Ramurile arteriale (de coloare alba-mata i cu paretii grosi),
3. Vinele (cu aspect albastrui si Cu peretele subtire), 4. Ganglionii limfa
tici, ce insotesc bronchiile.
III. Sectiunile fäcute in ficat. Dupa ce ficatul a fast extras si studiat,
facem o serie de incizii rrhmite sa permita studiul elementelor consti
tutive ale organului pe suprafata de sectiune.
Principiul unei sectiuni este urmätorul: ea este facuta perpendicular
la suprafata organului i pätrunde adanc, dar nu ajunge la suprafata
opusa, astfel ca reconstituirea organului este foarte. lesnicioasà.
InciziuniL sagitale. Inciziunile sagitale pornesc de pe fata superioara
a ficatului cdtre fata inferioard, fära a o atinge. Ele intereseazA intreaga
fata dela marginea anterioarä la cea posterioara (fata posterioara);
numarul lor este variabil. Prin ajutorul aoestor inciziuni verticale ficatul
poate fi desfacut in segmento la suprafata cärora se pot vedea diferitele
elemente constitutive.
Inciziuni transversale. Peste inci7iunile precedente se pot duce o serie
de inciziu.ni transversale, intinse dela o extremitate la cealaltà a organului.
Aoeste inciziuni transversale, menite sà gäseasca leziunile ascunse in dife-
ritele pärti ale organului, '4i au rostul For in autopsiile anatomo-patologioe
sunt mai putin importante pentru anatomia descriptiva.
Examenul unei suprafete de sectiune. Pe suprafata de sectiune putem
vedea ramurile vinei porte, ale vaselor hepatioe i canalele hepatioe.

www.dacoromanica.ro
 143

Vasele hepatice (suprahepatioe) sunt: a) larg deschise; b) au penetele

lor aderent de parenchimul hepatic; c) au o directie sagitalä.
Ramurile vinei porte sunt: a) mai putin aderente de parenchim;
b) au o directie transversala.
Canalele hepatice insotesc vinele porte si au o coloare gälbue..
Aspectul pieselor din sala de disectie este uniform; usor se poate con
stata insäl lobulatia organului.
IV. Sectiunile executate In pancreas. Pe pancreas putem executa o serie
de sectiuni perpendiculare la suprafata organului, incepand dela coada
catre cap. Putem vedea lobulatia organului §i canalul lui Wirsung. In
prealabil insd sepal-am duodmul de stornac i deschidem duodenul pentru
a vedea cele data' papile.
Cateterismul canalului lui rirsung. Daa vrem sa executam aceasta
operatie trebue sal nu execuam sectiunile de mai sus in pancreas sau sal
le oprim la mijlocul corpului.
Canalul lui Wirsung se prepara tisor (vezi pag. 86). Dacà s'au fäcut
inciziunile in glandä, canalul se prepara dela locul de incizie. Odatal ce
canalul a fost preparat, il deschidem §i apoi introduoem un stilet prin
el pana la papila mare. Cum si canalul coledoc a fast pastrat, se intro-
duce §i prin coledoc un stilet, care de asemenea va apare prin papila mare.
Deschiderea oelorlalte visoere se faoe dupal indicatiile date mai sus
(la studiul viscenelor in interiorul cadavrelor).

VI. DISECTIA ENCEFALULUI

Prin enoefal se intelege acea portiune din sistemul nervos central, care
este situata in cavitatea cranianä. El este compus din mai multe portiuni,
avand intre ele raporturi foarte complexe. Dupa desvoltarea lor em
brionara, aoeste portiuni sunt asezate in trei mari grupe: a) rombence-
falul cuprinzand: bulbul, protuberanta ,si cerebelul; b) mezencefalul cu-
prinzand: pedunculii cerebrali ci tuberculfi quadrigemeni; c) prozence-
falul, oompus din hemisferele cerebrale si din formatiunile care unesc
aoeste hemisfere intre ele, deoparte, iar pe de alta, cu mezenoefalul.
Conform planului urmat pana acum, nu vom tine seama de aceastá gru-
pare sistematical, d vom proceda, dupä necesitatile disectiei.
Experienta mi-a dovedit cal studiul complet al creierului, nu poate fi
flout pe o sing-urä piesa, ci oel putin pe doual. Cum ekvii lucreazal in
grupe, oonditiunea poate fi u§or îndeplinità inteo salä de disectie, cu
coducatori prevazatori.
Vom proceda la disectiunea enoefalului, presupunind cal dispunem de

www.dacoromanica.ro
144

doul exemplare i vom numi pe primul, encefalul I, iar pe al doilea,

enoefalul Piesele intrebuintate la studiu sunt acele intärite in solu-
tiunea de formol 5O/o, prepararea fiind mult usuratä de consistenta lor.
Pentru a evita inconvenientele formolului (eczeme medicamentoase, conjunc-
tivite etc.), e bine ca piesele scoase din formol sà fie làsate dupá intrebuintare
una sau dou1 zile in ap'd (sub un robinet).

Encefalul I
Pe aoeastä: primä piesä: se va studia cele mai numeroase detalii ale
oonfiguratiei exterioare i interioare; enoefalul II ne va fi de folos la
intekgerea raporturilor, care nu se pot vedea pe primul exemplar. Pe
enoefalul I vom lua cunostintä despre pärtile lui constitutive si despre
raporturile dintre ele; apoi vom studia vasele lui i originea aparentä
a nervilor cranieni; numai in urmä vom trece la prepararea propriu
zisä si la demonstrarea oonstitutiei lui. Pentru ca prepararea sá fie fäcutä
In oonditiunile cele mai practice, ne vom tine de urmätorul plan:
Consideratiuni generale asupra enoefalului, studiul vaselor si al
nervilor cranieni.
Studiul pedunculilor cerebrali.
Studiul creierului (prozenoefal).
Studiul rombenoefalului.

A. CONSIDERATIUNI GENERALE ASUPRA ENCEFALULUI; STUDIUL

VASELOR $1 A NERVILOR CRANIENI
O privire generalä asupra piesei, ne serveste sä recunoastern pärtile
oonstitutive ale enoefalului, care se pun in evidentä färä nicio preparatie
speciald. Pe piesa cave n'a suferit nicio manipulare prealabilä, nu se poate
recunoaste decat creierul (hemisferele), creieru,sul (cerebelul), i bulbul
(mäduva alungitä); oelelalte pärti sunt mascate fie de alte formatiuni,
fie de membrana arachnoidd, care nu trebue ridicatä inainte de a fi
studiatä. Prin transparenta acestei membrane se mai poate recunoaste
protuberanta (pons) situatá inaintea bulbului i având o directiune trans-
versalä, spre deosebire de bulb, care este vertical. Mai vedem, cl in
totalitatea lui creierul poate fi comparat cu un ovoid, a cärui parte supe-
rioarà este convexI (convexitatea creierului) iar partea inferioarä este
concaväl (baza creierului). La aceastä: baz1 gäsim toate celelalte portiuni
ale encefalului. Cele doul hernisfere ale cneierului sunt separate prin
1 In lipsa de doud piese, disectia se poate face *i pe o singurä pie* lucrul fiind
urmat ca la creierul I, cu indicatiunile pe care le vom da la timp.

www.dacoromanica.ro
 145

scisura fiecare din ele are trei fete: una medialà, in

raport cu scisura sus numitä, una inferioarä face parte din baza creierului,
si a treia laterard, apartine convexitätii. Farä nicio preparare, putem
vedea pe fata externä §i. pe cea internä, o depresiune longitudinalä numitä
scisura lui Sylvius, care pe creierul intact este inchisä de arachnoidl;
când ridieäm aceastà membrang, scisura apare in toatà intinderea ei.
Studiul arachnoidei. Studiul arachnoidei va fi completat pe encefalul II;
acum ne multumim sä-i intelegem earacterele generale.
Examinand depresiunea formatà de scisura lui Sylvius, vedem cg e
ace eritä. de o membranä albicioasä, rezistentä; dacä deschidem mem-
brana cu vârful scalpelului, vedem cb." formeazA o punte ce trece peste
buzele scisurei. Daeä am inteles dispozitiunea arachnoidei la nivelul
scisurei lui Sylvius, la nivelul celorlalte formatiuni dela baza creierului
(protuberantä cerebel) este i mai upr de inteles, &lei ea pästreazä carac-
terul de punte ce trecè peste aoele formatiuni cerebrale. Acee.ai dispozi-
tiune intalnim §i. pe fata externä a creierului, arachnoida trece ca o punte
peste douä circonvolutiuni vecine. Sub arachnoidä, intre ea qi pia-mater
se aflä o searnä de spatii, numite sub-arachnoidiane; in ele cixculä
lichidul cefalo-rachidian. Ridic5.nd arachnoida de pe o portiune a fetei
externe a hernisferelor i examinând §antul dintre douä circonvolutiuni
invlcinate, observam cà intre buzele §antului a rämas o membranä, cu
numeroase vase, este pia-mater.
Granulafiunile lui Pachionni. Granulatiunile lui Pachionni sunt n4te
formatiuni meningee, ce se gäsesc de-a-lu.ngul marei scisuri interhemi-
sfetice; forma lor diferä: sfericä, ovoid5., piriformä; aspectul este albi-
cios neregulat i sunt destul de consistente. -

Prepararea nervilor cranieni la originea lor aparentä. Aceastä prepa-

rare se face ridicând cu atentiune rneningele in dreptul lor, pentru a
nu strica vasele; dacà unul din nervi este mascat de vase, amânIm
studiul lui dupä prepararea acestora. Punem encefalul cu convexitatea
In jos astfel ca baza lui sä fie inaintea noasträ i procedäm in modul
urmAtor (fig. 8):
i. Examinäm fata anterioark a bulbului i vedem proeminenta longi-
tudinalä (piramida anterioard) separatä de o alta lateralà (oliva bulbului)
printeun qant; este §antul numit preolivar, in care se gäsesc un numar
de ror5 fire nervoase ce converg, formând un mare trunchiu nervos,
trunchiul marelui hypoglos.
z. Ridicäm bulbul in sus i examinäm fetele laterale; vedem eä. ele
V. Papilian: Manual practic de disectie. 10

www.dacoromanica.ro
146

sunt limitate, ca i la m'aduva" prin dou.santuri colaterale. In santul co-

lateral posterior (corespunzator oelui de emergentà a rä.dacinilor poste-
rioare) se gasesc trei nervi.: spinalul (XI), pneumogastricul (X), i gloso-
faringianul (IX). Spinalul se deosebeste usor de ceilalti; el este oel mai
inferior, iar emergenta lui nu se face numai din bulb ci si din mkluval,
putin inaintea raidacinilor posterioare. Gloso-faringianul ocupà partea
superioara a santului, iar pneumogastricul, partea mijlocie, intre oeilalti
doi nervi.

XXX

Fig. 8.
Nervii cranieni.
Perechile craniene in ordinea numerotiirii.

Ridicand cu precautiune i numai cu pensa, arachnoida care aco-

pere protuberanta si bulbul, ga'sim foseta supra-olivard, intre oliva bul.-
bark' si protuberantà; in ea se afla, mergInd dinainte inapoi, nervul
facial (VII), apoi un cordon subtire, nervul intermediar al lui Wrisberg.
Inapoia acestuia (intr'o fosetà numità lateralg) vedem nerv-ul auditiv
(VIII).
Deasupra piramidelor anterioare (prelungirile longitu.dinale de pe

www.dacoromanica.ro
 147

fata anterioara a bulbului), intre ele i protuberantä., se afla nervul motor

ocular extern (VI).
Pe fata anterioara a protuberanvi, in partea ei laterala, gasim. emer-
genta nervului trigemen (V) usor de recunoscut, fiind compus din doua
radacini, una foarte voluminoasà si alta foarte subtire.
Originea aparentä a nervului patetic (IV) este pe fata dorsalä a ist-
mului encefalului si nu poate fi vazufa." acum; departând mnsà protuberanta
de creier, putem gasi nervul, in santul dintre aceste organe ca un cordon
subtire.
Nervul motor-ocular comun (III) este mascat in mare parte, de
vasele care formeaza poligonul Dacá in timpul extractiei ence-
falului, 1-am sectionat la oarecare distanta de emergenta lui, 11 putem
gasi acum, inaintea protuberantei, in spatiul dintre cei doi pedunculi cere-
brali; daca insä., nu-1 gasim acum, il vom cauta dupa ridicarea vaselor
din poLigonul lui Willis.
Nervul optic (II) este usor de recunoscut, dupa grosimea lui; el
pleacä dinteun cordon transversal, numit chiasma nervilor optici. Ca sa
vedem originea nervilor optici, examinam scisura interhemisferica; ea
ocupa pe fata inferioara a encefalului, treimea anterioara a liniei me-
diane; chiasma optica este situata chiar la terminarea scisurei, iar dela
ea pleaca patru cordoane groase: douà anterioare, care sunt nervii optici
doua posterioare, banoleletele optice.
Nervul olfactiv (I) propriu zis, nu se vede cad a rama pe craniu
la extractia creierului; putem prepara insa bulbul olfactiv si bandeleta
olfactiva, situate in partea oea mai interna i inferioara a hemisferului
(asupra lor vom reveni).
De desemnat: Nervii cranieni la baza encefalului.
Prepararea vaselor dela baza creierulul. In aceastà operatiune, ca
la nervi, nu tinem seama de arachnoidä, ea trebuind sa fie ridicata, pentru
a avea un camp de lucru cat mai intins.
1. Examinând cele clouti artere vertebrale (care d.eseori sunt pastrate)
vedem ca ele inconjoara pärtile laterale ale bulbului si apoi se unesc
formand trunchiul bazilar. Aoesta e situat pe fata anterioara a protube-
rantei; ajuns la nivelul fetei superioare se bifurcä dand cele doua artere
cerebrale posterioare, ce se anastomozeaza cu niste ramuri pe care le
vom studia imediat. Mai intai vom observa ramurile arteriale, care pleaca
din trunchiul bazilar i din arterele vertebrale. Astfel din ultímele vedem
plecand: arterele spinale anterioare care merg pe fata anterioara a
10*

www.dacoromanica.ro
 148

màduvei; artera cerebeloasd inferioard ci posterioard, care merge pe

fata inferioarä a cerebelului, §i se ramifick in partea lui posterioark.
Din trunchiul bazilar stu.diem ramurile protuberantiale, ramura cere-
beloasg anterioard ci inferioard, care merge in partea anterioark a fetei
inferioare a oerebelului §i artera cerebeloasd superioard, care se desprinde
la extremitatea anterioark a trunchiului bazilar, inconjoarà pedunculii
oerebrali i merge pe fata superioara a cerebelului.
Se examineazd artera carotidd interng, upr de recunoscut dupa
calibrul, ramificatiunea ei caracteristicà i dupäi situatiunea el, inafara
chiasmei nervilor optici. Ea da trei ramuii: una posterioarä, numità
comunicanta posterioard ; una anterioarI, cerebrala anterioard , i a treia
externk, numità cerebrala mi//ocie sau artera sylviang. Cerebrala ante-
rioark se anastomozeazA cu cea din partea opusk, iar comunicanta poste-
rioark se anastomozeazä cu cerebrala posterioark. Din anastomozele
acestor ramuri arteriale se formeazd poligonul lui constituit din
§ase artere a'stfel inainte cerebralele anterioare unite intre ele
printr'o mica arterä., numità comunicanta anterioard , inapoi cerebralele
posterioare (ramuri din trunchiul bazilar); lateral, arterele comunicante
laterale (din carotida internä."). Poligonul lui Willis este situat intre cei
doi lobi temporali, inapoia scisurei inter-hemisferice §i. inaintea protube-
ranvei.
Dupà ce am inteles dispozitiunea arterelor dela baza creierului,
trebue sà vedem cà unele din ele merg mai departe irigand creierul
pentru uceasta urmdrim pe fiecare din ele cat se poate mai mult.
Vedem ck artera cerebrald posterioard inconjoarä pedunculul cerebral
§i se duce la lobul temporal; pentru a o putea studia, ridickm in sus
cerebelul §i-1 tragem de partea opusk arterei ce urmkrim. Se diseck apoi
. oerebrala mijlocie pana ce intrà in sdsura lui Sylyius i cerebrala ante-
rioard, pá'nk la scisura inter-hemisfericä. Urmkrirea arterelor nu trebue
dusk prea departe pentru a nu strica unele pàrti din creier, de care vom
a-vea nevoie mai târziu.
De desemnat: Vasele dela baza encefalului.
B. STUDIUL PEDUNCULILOR CEREBRALI
Incepem studiul diferitelor päirti constitutive ale encefalului, prin acel
al pedunculilor cerebrali, care reprezinta douk putemice cordoan.e ce
fac legktura intre creier i oelelalte segmente ale enoefalului. Acest studiu
cuprinde: configuratia exterioard, sectiunea lor configuratia interioard.
Configuralla exierioarà. Cánd examinAm baza unui enoefal ale cä.rui
vase n'au fost ridicate, nu vedem aproape de loc pedunculii cerebrali;

www.dacoromanica.ro
 149

ei sunt mascati de lobul temporal (cireonvolutiunea hipocampului, §i de

poligonul lui Pentru a putea studia cotlfiguratiunea exterioará,
indepärtam poligonul lui Willis si ridicáni pe ek posibil, fatá a strica
oeva, circonvolutiunea hipocampului; cu acest procedeu observ6m:
i. Fata inferioara acoperita de circonvolutiunea hipocampului, de artera cere-
brald posterioard si de cea cerebeloasa superioard. Ridicam vasele complet, iar
circonvolutiuneá, o indepartam numai.
Fata interna delimiteaza cu cea din partea opusa, un spatiu triunghiular,
spatiul interpeduncular, in care se afla nervii oculo-motori comuni.
Fata externa poate fi v'azuta, daca tragem cerebelul in partea opusa celei
pe care o examinam: si ea este mascata de circonvolutiunea hipocampului. Pe
aceastá fata se afla un sant cii directiune antero-posterioara, numit .5antul la-
teral al istmului.
Fata superioara se vede ridicand in sus si inainte cerebelul si deschizand
lacul (confluentul) cerebelos superior (vezi dispozitia arachnoidei pe creienil II);
ne apa:- tuberculii quadrigemeni, prin urmare fata aceasta a pedunculilor e in
raport cu ei. Ridicarea cerebelului trebue facuta f ara a nipe pedunculii cerebrali.
Extremitatea posterioara se confunda cu protuberanta.
Extremitatea anterioara intra in creier (regiunea subtalamica).
De desemnat: Configuratia exterioara a pedunculilor cerebrali.
Secpunea pedunculilor cerebral' urm'áreste, pe de o parte, separarea
prosencelalului de rombencefal, §i. deci usureazä", studiul acestor segmente,
iar pe de alta parte, face posibil studiul configuratiei interioare. Pen-
truca, de pedunculi mai avem nevoie la prepararea creierului, ti sec-
tion'am astfel ca sä mai ramânà legati de creier. Examinam protuberanta
locul de emerger-10 al pedunculilor si ducem inciziunea chiar de aici;
apoi examinam lata dorsalà a pedunculilor §i tragem inciziunea inapoia
tuberculilor quadrigemeni. Operapunea se faoe cu un sealpel-obi§nuit;
dupa efectuarea ei, avem inaintea noastrg doua segmente: unul cuprin-
zând prozencefalul (creieru.1) §i mezencefalul (pedunculii oerebrali §i
tuberculii quadrigemeni), altul continand rombencefalul. Fieeare din
aoeste segmente, trebue studiat separat, dar mai intai examinám con-
figuratia interioara a pedunculilor.
Deschiderea ventriculului al 1V-lea (proba de examen, vezi fig. 18).
La examenul practic de anatomie, se cere adesea candidatului, sa execute:
deschiderea ventriculului al IV-lea".
Aceasta operatie neputand fi executata pe piesa noastra, din motive lesne de
inteles, va fi totusi imaginata numai, Cu aceasta ocazie.
Deschiderea ventriculului al IV-lea se face astfel: dupa sectiunea pedunculilor
cerebrali, rombencefalul, desprins de creierul mare, este tinut in mana stángà.",
fiind prezentat Cu vermisul superior, bulbul si protuberanta in podul palmei
stangi. Mana dreapta face cu ajutorul unui cutit de creier, o incizie mediana

www.dacoromanica.ro
 150

(antero-posterioara), care intereseaza intreg vermisul superior. Piitrunderea in

aciancime este bine säi se faca treptat, pAna se ajunge in cavitatea ventriculara
si in niciun caz nu este admish greseala de a inciza si planseul ventriculului
al IV-lea.
Acum se pot !ndeparta cele 2 jumätdti ale cerebelului, deschiztmdu-le ca o
carte.
So recunoam peretele superior al ventriculului sectionat. Se insista asupra
vdlului medular anterior (sectionat), iar pe sectiunea vermisului se vede arborele
vietii. Se studiazd apoi toate detaliile descrise pe cele doua triunghiuri (bulbar
si protuberantial) ale planseului (vezi pag. r So) si se insista asupra celor trei
perechi de pedunculi cerebelosi (superiori, mijlocii si inferiori), care trebuesc
bine reperati si mai ales bine cunoscuti.
Configurafla Inlerioarl a pedunculilor. Examinând segmenstul cerebral,
gäsim urmdtoarele detalii foarte importante:
Un canal situat aproape de par-tea dorsala si inconjurat de o substantg
cenusie, este apeductul lui Sylvius.
0 substanta cenusie, dispusA ca un corn si care poartà numele de locus
niger al lui Sornmering.
Portiunea situatd deasupra acestui corn cenusiu este calota pedunculului,
iar cea dedesubt este piciorul; ne multumim deocamdata cu atAt, caci vom re-
veni asupra raporturilor si configuratiei interioare a pedunculilor.

C. STUDIUL CREIERULUI

Studiul creierului cuprinde doul párti: studittl con figuratiei exterioare

cu descifrarea multiplelor circonvolutiuni i studiul configuratiei interi-
oare, foarte complexd pentru care avem nevoie de mai multe sectiuni,
ce vor fi indicate la timp.
Din punct de vedere embrionar, in prozencefal vedem douà vezicule
cerebrale: diencefal i telencefal.
Configuratia exterioarà a crelerului. Se incepe cu studiul formatiunilor
dela bazd, dupd care urmeaza studiul scizurilor, santurilor s1 circonvolu-

Formallunile dela baza" sunt foarte diferite; pentru a le vedea intoarcem

creierul cu baza in sus (vezi fig. Io.).
Marea fisura a lui Bichat este dispusta ca o potcoava. Partile laterale sunt
situate intro pedunculii cerebrali si circonvolutiunea hipocampului si sunt usor
de v'dzut; partea mijlocie (a potcoavei) este posterioarà, fiind delimitata in jos
de tuberculii quadrigemeni, iar In sus de corpul calos (splenius). La nivelul
acestei fisuri se vede cum pia-mater piitninde In creipr.
Spleniul (corpul calos) este vizibil la exterior, ca un cordon alb, rotunzit
si foarte gros. El are o directie transversala dela un hemisfer la celdlalt. Se

www.dacoromanica.ro
 151

gäseste situat inapoia pedunculilor cerebrali, cu care am väzut cá delimiteaza

fisura lui Bichat.
Inaintea spleniului se gaseste sectiunea pedunculilor cerebrali, studiata.
Intre pedunctili este spatiul interpeduncular, studiat mai inainte, care din
cauza multor orificii ce-1 perforeazä, poarta numele de spatiul per forat posterior.
Inaintea spatiului perforat posterior se gasesc doua proeminente hemisferice,
numite tuberculii mamilari.
La terminarea scizurii interhemisferice, inaintea acestor tuberculi, se ga-
seste un cordon alb asezat transversal: chiasma nervilor optici. Dela unghiurile
anterioare pleaca divergand, nervii optici; dela unghiurile ei posterioare, pleacä
douä bandelete de substantä alba, cunoscute sub numele de tracturile optice. Ele
pot fi urrarite inapoi prin fisura lui Bichat intre circonvolutiunea hipocampului
si pedunculii cerebrali, pe caro ii inconjoara; departand pedunculii de circon-
volutiune vedem chiar modul de diviziune al tracturilor. Ulterior vom sectiona
circonvolutiunea pentru a pune in evidentä cele dottä ramuri ale tracturilor
(ramura externä si interna).
Spatiul, cuprins intre chiasma optick tracturile optice si tuberculii ma-
tnikri, este ocupar de o lama de substanta cenusie, cunoscuta sub numele de
tuber cinereum. Pe acest tuber cinereum se g,aseste un mic pedicul. de care este
atarnat corpul pituttar (glanda hipofizä). Pedunculul poarta numele de tulpina
pituitarei, iar coi-pul a rämas lipit de baza craniului, fiind inchis fine() loja de-
pendinta a durei-mater (vezi vol I, pag. los).
Tuberculii matnilari impreuna cu formatiunile optice (chiazma si tracturile)
formeaz'ä hipotalamusul.
La studiul nervilor am vazut ce este tractul olfactiv. El este situat in partea
cea mai internä si inferioarä a hemisferului si se termina printeo umfläturà
ovalark numità: b.dbul olfactiv, iar inapoi prezinta tot o umfläturà, numitä
tuberculul oifactiv. Din acesta pleacä rdddcinile olfactive: una externd si alta
internd; amandouA se Vad foarte bine dacä tragem InafarA lobul temporal si
inapoi chiasma opticà. Dacà ridicam In sus bandeleta olfactiva si o rästurnZirn
inainte scotandu-o din santul in care se gAseste si apoi racldm cu scalpelul
tuberculul olfactiv, punem in evidenta o altä rädäcinä, rdddcina rnijlocie sau
cenusie.
Intre cele doua räddcini olfactive, bandeleta opticä si lobul temporal (cir-
convolutiunea hipocampului), so gäseste un spatiu rombic, acoperit cu o sub-
stantä cenusie perforatà de multe orificii mici, numit spatiul per forat anterior.
Ridicand la acest nivel pia-mater gäsim bandeleta diagonald (uneori trebue s'a
racläm substanta cenusie ce o acoperä).
ro. Tot pe fata inferioarä a hemisferului se aflä portiunea initiala a scisurei
lui Syhilts, care se continua.' apoi pe fata externk descriind o curba posterioarä.
De desernnat: Formatiunile dela baza encefalului.
Prepararea scisurilor, $anfurilor si circonvolutiunilor. Aoeastä, preparare
se face ridicand vasele, arachnoida i pia-mater; prin tractinni u.soare, cu
pensa, meningele se ridicä $i lasä, goalä suprafata hemisferelor. Opera-

www.dacoromanica.ro
152

tiunea nu se poate face decát pe fata externa.' i inferioarl a hemisferului,

fata interna' rämánând sa fie studiatá pe encefalul II sau odatä, Cu confi-
guratia interioatl.
i. Recunoa,sterea scisurilor este prima conditiune, pentru a ne putea
orienta la suprafata creierului. Ele sunt in numä.r de patru: scisura
Sylvius, scisura lui Rolando (oentralä), scisura occipitald (perpendiculara)
scisura caloso-marginald (scisura sub-frontalii , stticus cinguli). Primele
douà scisuri pot fi studiate acum in intrcgime; scisura per pendiculard
poate fi vazutá pe fata externa' si daca indepartaim hemisferele putem
vedea si. o parte din portiunea situatá pe fata interna. Scisura coloso-
marginad nu poate fi studiata acum, ea fiind situatä pe fata interna a
hemisferului; o vom vedea la prepararea acestei fete.

Fig. 9.
Circonvolutiunile fetei externe a hemisferului.
F 1, F 2, F .3, FA. Circonvolutiunile lobului frontal. T 1,T 2,T 3. Circonvolutiunile lo-
bului temporal, PA, PS, P 1. Circonvolutiunile lobului parietal. O 1, 0 2, O 3. Cir-
convolutiunile lobului occipital. P. Piciorul celei de a 3-a circonyolutiuni frontale.
C. Capul circonvolutiunii frontale a 3-a.
1. Scisura lui Rolando. 2. Scisura lui Sylvius. 3. Prelung,irea verticalä a ei. 4. Pre-
lungirea orizontala. 5. Primul pnt frontal. 6. Al doilea *ant frontal. 7. Santul
prerolandic. 8. Incisura occipitald. 9. Scisura perpendicularl externd. 10. Santul
interparietal. 11. Primul pnt occipital. 12. Primul pnt temporal (santul paralel).
13. Al doilea sant temporal. 14. Plica de trecere fronto-parietalä inferioara. 15. Plica
supraunghiularit 16. Plica supramarginald. 17. Cerebel.

Scisura lui Sylvius pleaca.' de pe fata inferioará., la unghiul lateral al spatiului

perforat anterior; descrie o curba' cu concavitatea posterioará si trece pe fata
externa', mergand in sus si inapoi; apoi, se termina dupà un traiect de 8-9 cm.
Vedem, ca pe t'ata externa a hemisferului trimite doua prelungiri: una orizon-

www.dacoromanica.ro
 153

tala (anterioara), si alta ascendenta (posterioara); acestea formeaza intre ele

un V, Y sau
Scisura lui Orlando pleacd din unghiul format de scisura lui Sylvius si pre-
lungirea ascendenta si merge in sus catre scisura interhemisferida; directiunea
ei nu este rectilina, ci descrie trei coturi, numite genunchi.
Scisura perpendiculard, trebue recunoscuta pe fata interna a hemisferului, caci
pe cea externa este foarte mica. Indepartam hemisferul si cautarm, in partea
posterioara a fetei interno, scisura occipitala interna, usor de recunoscut prin
directiunea ei perpendicudara si prin profunzirnea ei; scisura aceasta se con-
tinua, pe fata externa a hemisferului cu scisura perpetdrkulara externa; in reali-
tate exista o singurd scisura perpendiculard sau occipitala calare pe marginea
superioarä a hemisferului si compusä din doua portiuni: una lunga pe fata in-
terna, scisura perpendiculard interna si alta scurta pe fata externa, scisura per-
pendiculard externä.
z. Delimitarea lobilor. Scisurile studiate servesc la delimitarea lobilor;
bine inteles ea' pe fata interna nu-i vom vedea decát la prepararea acestei
fete (sectiunea hemisferului sau encefalul II). Procedam In modul
urmator:
Lobul frontal e cuprins intre scisura lui Sylvius, scisura lui Rolando
scisura subfrontalä (fata interna); acum vedem numai portiunea de
pe fata externa' si inferioara (orbitara), cea interna' nu se poate veden
aC11111.

Lobul parietal e delimitat de scisura lui Rolando (inainte), de scisura

perpendiculara externa' si de o linie fictivä ce continua in jos, pana la
incisura occinitala, amasa scisura (inapoi); in jos de scisura lui Sylvius
si pe fata interna de un sant numit sub parietal. El se intinde pe fata
externa si pe cea interna, unde va fi studiat ulterior.
LoInd temporal e marginit in sus de scisura lui Sylvius, iar in jos de
fisura lui Bichat; el ocupa atat fata externa cat i cea inferioara i poate
fi vazut acum in intregime.
Lobul occipital este bine limitat pe fata interna, de scisura perpen-
dicularä interna, si mai putin bine pa fata externa, unde scisura perpen-
diculara externa' este scurta; limita lui, pe aceasta fatal, e formata de
o linie conventionalä, care merge pana' la incisura occipitala. Acest lob
se intinde deci pe toate fetele hemisferului, acum irisa putem vedea numai
fata externä si inferioara.
Lobul insulei e ascuns in scisura lui Sylvius si va fi studiat ulterior.
Descifrarea circonvolutiunilor (fig. 9) se face pe fiecare lob aparte.
Atrag atentiunea ca pe creier, circonvolutiunile nu se prezinta cu scherna-
tismul din tratatele de anatomie, ci ca niste proeminente foarte neregulate,
anastomozate intre ele, fie prin plice de trecere (care leaga circonvolu-

www.dacoromanica.ro
154

tiunile unui lob), fie prin plice anastomotice (care unesc circonvolutiunile
a doi lobi vecini).
Vom lua, dupä cum am spus, fiecare lob in parte.
a) Lobul frontal ocupa' oele trei fete ale hemisferului; oea mai mare
parte insä este pe fata externa"- El are patru cireonvolutiuni: una este
asoendentä (frontala asoendentá) i trei sunt longitudinale (i-a, Z-2.
3-a frontalà). Prima ciroonvolutiune frontalä se intinde pe Lata externä,
interna.' si interioarä; celelalte douäl pe fata externa' si inferioara; iar
circonvolutiunea asoendentä ocupa' fata externà i fata interna... Circon-
volutiunile lobului frontal trebuesc studiate intai pe fata externa:,
numai dupa ce le-am priceput bine, pe aceastá fatä, sä treoem pe fata
inferioarà i interna'. A douä circonvolutiune frontalà ocupä cea mai
rnare parte din inältimea lobului i aproape intotdeauna este sträbätutä
de un sant, longitudinal foarte desvoltat, pe care-1 putem usor confunda
cu un ant de separapune dintre circonvolutiuni.
Pe fata externä examinám santurile separative, in numär de douä:
unul superior i altul inferior. Cel superior ocupa' aproape toatai lungimea
lobului, pe cand eel inferior este scurt; ambele se bifurcä in partea
posterioarà, si din ramurile de bifurcare se formeazá a lit ul prerolarulic
sau precentral. Introducem degetul in fiecare sant parcurgem in toatä
lungimea, pentru ca s'A ne däm bine seama de intinderea lor. Dupg studiul
santurilor, delimitarea ciroonvolutiunilor este foarte usor de facut. Circon-
volutiunea frontalä ascendentä este caracteristicai prin traiectul ei vertical,
urmatä i delimitatä inapoi de scisura lui Rolando; inainte ea e limitatá
de santul pnerolandic. Introducánd cate un deget in fiecare sant, frontal,
delimitäm cele trei circonvolutiuni longitudinale: prima frontalä este
situatä deasupra santului superior; frontala a 3-a sub santul inferior;
iar circonvolutiunea a doua, intre cele douä santuri frontale. Adeseori
santurile sunt discontinui, fiinci intrerupte prin pliee anastomotioe; noi
trebue sá recunoastem continuitatea lor.
Fiecare circonvolutiune frontalä prezintá detalii importante, astfel:
Frontala ascendenta se uneste, la extremitatea inferioard a scisurei lui Rolando,
co o circonvolutiune analoaga de pe lobul parietal (parietala ascendentä), for-
mand plica de trecere fronto-parietala inferioara (operculul rolandic).
La prima circonvolutiune frontala (superioara) vedem ca radacinile se mentin
in numar de doua; mai observam si plicele anastomotice care intrerup santul
frontal superior si o lenta de a doua circonvolutiune. La a doua frontada ob-
servam ca se insera prin doua radacini; vedem santul longitudinal, despre care
am spus ca e foarte profund, parand da dedubleaza cironvolutiunea, precum
si incisura fronto-marginald, la extremitatea anterioara a hemisferului, perpen-
dicular, de obicei, pe santul mijlociu al circonvolutiunii a z-a. Observara par-

www.dacoromanica.ro
 155

tile constitutive ale circonvolutiunii a treia frontala: piciorul siruat inapoia

prelungirii ascendente a scisurei lui Syffvius, ca pul futre cele douà prelungiri ale
acestei scisuri si portiunea orbitara caro trece pe fata inferioarà. Aceste trei
circonvolutiun so continu6 si pe fata inferioara (lobul orbitar); separarea lor se
face astfel:
Prima circonvolutiune frontald se continua pe fata inferioark printr'o plica
longitudinala foarte regulatà si ingusta, lirnitata" inafara de un sant rectilin,
numit santul olfactiv, pentruca in el se afla bandeleta olfactiva.
A doua circonvolutiune frontala, este limitata, pe fata inferioara, inauntru
de santul olfactiv, iar inafara de un sant mic, numit san(ul orbitar extern. Pe
aceastà circonvolutiune se Oseste un sant in forrnd de H.
Portiunea orbital-A a celei de a treia circonvolutiune frontala, este situata in-
afara santului orbitar extern.
Continuarea circonvolutiunilor pe lata interna. va fi studiatá ulterior;
b) Lobul temporal prezinta cinci circonvolutiuni, care se pot studia
acum, fiind situate p3 fata externa' si inferioara a hemisferului. Ele sunt
delimitate de patru santuri, care trebuesc mai hita intelese, pentru a
putea descifra ciroonvolutiunile. Dintre aceste santuri, doua sunt carac-
teristioe prin profunzimea i situatiunea lor (primul si al 4-lea); ceklatte
douä (al 2-lea si al 3-lea) sunt mai greu de vazut, fiind intrerupta prin
numeroase plice anastomotice; noi trebue sà reconstituirn continuitatea lor.
Primul ;salir temporal (paralel) este profund i merge paralel cu scisura
lui Sylvius; introducem degetul in el urmarim in toatà intinderea.
sSantul al 4-lea (colateral) este asezat pe fata inferioara a hemisferului;
este profund si se continua, fära intrerupere, pAnà la lobul occipital.
Chitam apoi al 2-lea fant, intrerupt de numeroase plice i situat
deasupra marginii externe a hemisferului; al 3-lea sant, tot intrerupt,
este situat pe fata inferioara a hemisferului.
Treoem la studiul circonvolutiunilor i vedem:
Circonvolutiunea intdia este bine delimitata intre scisura lui Sylvius
santul paralel.
Circonvolutiunea a doua temporal este situatá sub santul paralel
urmeaza directiunea.
A treia circonvolutiune se Oeste la nivelul marginii externe, intin-
zándu-se si pe fata externa' si pe fata interna a hemisferului, cuprinsa
intre al 2-lea si al 3-lea sant.
A patra temporald este asezata intre al 3-lea sant si santul colateral;
iar a cincea ciroonvolutiune, inauntrul santului colateral (fig. Io).
In rexumat, delimitarea circonvolutirmilor lobului temporal, este ztfor
de lacta, dupd ce am gdsit santul para/el .,santul colateral. Degetul
introdus in santul paralel separa prima circonvolutiune temporalä de a

www.dacoromanica.ro
156

doua; iar degetul introdus in santul colateral separd a 4-a circonvolutiune

de a 5-a; a treia circonvolutiune merge de-a-lungul marginii externe a
hemisferului.
Studiul santurilor i circonvolutiunilor temporale este foarte important,
càci ne ajuta la recunoasterea circonvolutiunilor parietale i occipitale;
c) Lobul parietal are trei circonvolutiuni. Circonvolutiunea parietald

-
Fig. 10.
F 1, F2, F3. Circonvolutiunile lobului frontal (fata inferioara). T 2, T 3, CH. Cir-
convolutiunile lobului temporal. O 3, O 4, O 5. Circonvolutiunile lobului occipital.
1. Al treilea §ant temporal. 2. Al patrulea §ant temporal. 3. Santul olfactiv.
4. $antul orbitar. 5. Bulbul olfactiv. 6. Tractul olfactiv. 7. Raclacina interna' ol-
factiva. 8. Radacina externa. 9. Radacina superioara. Spatiul perforat anterior.
11. Bandeleta diagonala. 12. Chiasma nervilor optici. 13. Nerv optic. 14. Tractul
optic. 15. Tuber cinereum. 16. Tubercul mamilar. 17. Spatiul perforat posterior.
18. Sectiune in pedunculul cerebral (piciorul). 19. Locus niger al lui Soemmering.
Nucleul ro*u al lui Stilling. 21. Nervul motor ocular comun (traiectul intra-
peduncular). 22. Apeductul lui Sylvius. 23. Substanta cenusie a apeductului.
Marea crapaturil a lui Bichat. 25. Tuherculi quadrigemeni. 26. Spleniul corpului
calos.

www.dacoromanica.ro
 157

ascendenta seamáná Cu frontala ascendentá, adicái are aceeasi directiune

verdeará de-a-lungu.1 scisurei lui Rolando, de care e märginita inainte.
Gelelalte doug, circonvolutiuni una superioarti i una inferioara sunt
foarte anfractuoase i sunt separate intre ele printr'un sant numit inter-
parietal. Acest sant are forma unui T, cu una din ramuri 'filtre cele
douà circonvolutiuni parietale i Cu cealalta márginind inapoi circon-
volutiunea parietalá ascendentá.
Plica supra-marginala §iunghiulara leprezintá niste anastomoze situate
intre lobul parietal si temporal. Plica supra-marginald, este o anastomozá
intre parietala inferioará i temporala intáia; ea inconjoará extremitatea
posberioara a scisurei lui Sylvius; ca s'o gäsim, mergem cu degetul in
aceasta scisurá, dinainte inapoi si prima plicá ce intalnim (inchizánd
scisura) este plica supra-marginala.
Plica unghiulara (plica curbä..) este anastomoza care uneste a doua
parietald cu a doua circonvolutiune temporalb.". Ea inchide inapoi santul
paralel i ca s'o gásim mergem cu degetul prin acest sant, pánä ce el
se impiedecá de o plica anastomotica'; aceasta este plica curbd;
d) Lobul occipital este asezat pe toate trei fetele hemisferului si este
unul dintre cele mai greu de descifrat; dacá vom tine seama de repe-
rurile indicate in cursul descriptiunii operatiunea devine mult mai usoará.
Acest lob prezintá 5 santuri si 6 circonvolu.tiuni; incepem Cu studiul
santurlior i in acelasi timp am rezolvit i chestiunea circon.volutiunilor.
Gea mai mare parte din santuri are o situatiune fixI i usor de reperat:
Primul alif occipital continuà direct antul inter parietal sau se af16
in continuitatea lui; deci 11 gasim urmárind santul interparietal.
Al treilea ,cint occipital, continua inapoi al treilea fant temporal; une ori
ramane pe fafa inferioara , alteori páráseste aceastá faya' si. trece pe cea
externa, mergand de-a-lungul margina externe a hemisferului. 11 g'ásim
deci, urmásind dinainte inapoi santul temporal, pana in dreptul lobului
occipital.
Al 4-lea occipital trebue cáutat pe tata inferioard a heinisferului
in continuarea §-antului colateral de pe lobul temporal.
5S'antul al 5-lea (scisura calcarina) se afta' pe lata interna' a hemisferului
ca sä-1 vedem, trebue sà indepártálm cele doua poluri occipitale, in
partea lor posterioara. Acest §ant destul de profund, este dispus orizontal
dela extremitatea posterioara a heinisferului la cor pul calos.
In sfarsit, al z-lea sant occipital se aftá pe lata externa a hemisferului
si este foarte variabil ca situatie. Dupá Ce am gásit santurile, este foarte
usor sá delimitám circonvolutiunile.
Prima circonvolutiune occipitalä se gasqte pe lata externa; a patra

www.dacoromanica.ro
 158

circonvolutiune continua pe a patra temporalä cu care forrneazà lobul

fuziform. A cincea occipitala continua inapoi circonvolutiunea hipo-
campului, e mai larga la extremitatea posterioara decát la cea anterioara
poarta numele de lobulul lingual. A ,sasea circonvolutiune occipitalä ,
numita inca cuneus, se gaseste pe fata interna; ca s'o vedem trebue sa
indeparam extremitatea posterioara a oelor doual hemisfere; cuneus, se
prezinta ca un triunghiu, cuprins intre scisura perpendiculard interna
scisura calcarina;
e) Lobul insulei este situat in interiorul scisurei lui Sylvius; °datà cu el
putem stadia si artera cerebrald millocie. Acest studiu e mai usor cánd
intrebuintam o preparatie spedala (vom vedea mai jos); deocamdata
Insà trebue faoem numai prin simpla indepartare a buzelor scisurai
lui Sylvius (numite opercule), care ascund lobul insulei. Avem trei oper-
cule: unul superior format de marginea inferioara a lobului frontal si
parietal; unul inferior format de lobul temporal §i. al treilea anterior

Fig. 11.
Lobul insulei (dupa Testut).
11, 12, 13, 11, 12. Circonvolutiunile lobului insulei.
1. Santul anterior (rigola). 2. Plica falciforma. 3. Plica de trecere fronto-
insulara. 4. Plica de trecere temporo-insulara. 5. Operculul superior sectionat
(se vede substanta

format de circonvolutiunea a 3-4 frontalä. Indepartá'nd operculele, vedem

ca st.mt separate de lobul insulei prin santuri numite rigole; vom avea
o rigola superioard , una anterioard .,si alta inferioara (fig. ii).
Preparatia specialä, care consta in ridicarea operculului superior, are
de scop punerea in evidenta al aspectului caracteristic prezentat de insula
rigolele ce o marginesc.
Mai, intái, vom studia insa, artera sylviand (cerebrala mijlocie) cu

www.dacoromanica.ro
 1.59

ramurile ei; ea se prepara foarte bine numai prin departarea buzelor

scisurei. O urmärim in tot drumul ei in scisurà pana ce iese, din ea
devenind artera plicei curbe i apoi mergánd pe fata externä a hemis-
ferului. Putem gäsi ramurile ascendente pe lobul frontal si parietal
(art. frontalä inferioarä si artera frontalä ascendentl; artera parietalà
inferioarä i parietalä asoendentä) i ramurile descendente pe lobul
temporal.
Dupä ce am studiat artera sylvianä, putem faoe ama preparatie special
ridicând operculul superior. Pentru aceasta ducem o inciziune verticalál
prin prelungirea asoendentä a scisurei lui Sylvius; depärtând apoi buzele
scisurei, introducem un scalpel fin de jos in sus prin rigola superioarä
sectionäm dinainte inapoi substanta cerebralä a frontalei ascendente
si a parietalei ascendente, aclicä." intreaga rigolà superioarà, pe o inältime
de 5 cm. Pentru a deslipi lamboul facut, mai avem nevoie de inci-
ziune externä., dinafarä inäuntru, pânä ce inalneste pe cea interioarä a
rigolei. Sooatem portiunea triunghiularä, limitaa de inciziunlie de mai
sus si lobul insulei ne apare in intregime; clacái vrem sà avem si mai
mare acoes, tragem putin in jos operculul inferior si scoatem oomplet
artera sylvianä cu ramurile ei.
Examinând regiunea astfel evidentiatä, observäim urmätoarele cietalii
anatomice:
t. Plica falciformii este scurta Si leaga circonvolutiunea hipocampului cu partea
externa' a lobului frontal; ea se vede, daca dam la o parte värful circonvolutiunii
hipocampului.
In veciniitatea plicei falciforme, se gäsesc plicele de trecere fronto-insulare,
si temporo-insulam, care leaga insula cu frontala III-a si Cu temporala intäi.
Circonvolutiunile insulei, in numär de 5, grupate pe doi lobi, unul anterior
si unul posterior.
Inapoia insuki gasim o circonvolutiune, uneori unicd, alteori dublä, unind
lobul temporal cu cel parietal; este circonvolutiunea temporala transverili
(Heschl) sau plica ternporo-parietalei si se vede trägänd lobul temporal in jos.
De desemnat: Lobul insulei.

CONFORMATIA INTERIOARA A CREIERULUI I

Acest studiu se faoe cu ajutorul unor sectiuni in hemisfere, cu care
ocazie se pot vedea i circonvolutiunile fetei interne. Sectiunile incep
la suprafata oonvexà a creierului si se continuä in jos pánä la baza lui.
Secfiunile necesare pentru evidenliarea circonvoluliunilor tefe! interne.
Pata internä." a hemisferelorformeazä peretele lateral al scisureiinterhemis-
ferioe si nu poate fi studiatä decât deasupra corpului calos. Prin acest

www.dacoromanica.ro
 16o

mijloc ne putem da seama destul de bine at: dispozitiunea, simpla de

altfel, a §anturilor, scisurilor §i circonvolutiunilor acestei fete, ramánand
ca studiul complet sa-1 facem pe creierul II.
Pentru a nu strica sau deschide corpul calos, procedam in modul
urmätor:
i. Creierul repauzeaza pe baza, adica cu convexitatea in sus.
Departarn oele douà buze ale scisurei interhemisferice i privirea
noastä este opritä, nu de corpul calos dupal cum ne-am a§tepta, ci de
arachnoida, care trece ca o punte de pe fata interna a unui hemisfer,
pe fata interna a celuilalt, cam la 5-8 mm deasupra corpului calos.
Numai dupä ce am incizat cu scalpelul aceasta punte (dinainte inapoi),
ne apare corpul calos.
Alegem hemisferul pe care vrem sa studiem ciroonvolupunile §i
cel pe care vom face sectiunile. Sectiunile trebuesc facute cu cutitul de
creier (un cutit lung §i taios pe ambele parti) §i sunt paralele intre ele
§i mergand orizontal, dinafara inauntru, dela suprafata externa a hemis-
ferului, la fata lui interna. Prima i cea mai superioara este dusä la
2 cm sub marginea superioard a hemisferului, §i ultima chiar la nivelul
oorpului calos; iar intre aoeste doua se fac o serie de alte sectiuni parakle,
cam la aceea§i distanta una de alta (2 cm), având totu§i grija sa le facem
din ce in ce mai dese pe masura ce ne apropiem de corpul calos. Dupa
fiecare sectinne, examinam scisura interhemisferica pentru a vedea ce
portiune ne-a mai ramas de ridicat.
In urma sectiunilor facute am scos o serie de felii, pe care putem
studia dispozitiunea substantei albe (central oval) §i raportul ei cu sub-
stanta oenu§ie ce-o inconjoarä.
Putem vedea profunzimea santurilor si variatiunile de grosime ale circon-
volutiunilor (paliummetria); acestea crescând dela polul frontal cdtre frontala
ascendentd si dela parietala ascendenta descrescand cAtre polul occipital. In sub-
stanta cenusie a lobului occipital, putem vedea o striatiune alha, cazacteristid
acestui lob, cunoscuth sub numele de stria lui Gennari sou a lui Vicie d'Azyr.
Descifrarea circonvolutiunilor fetei interne. Inafara de continuarea cir-
convolutiunilor fetei externe, care ocupa in mare parte fata interna a
hemisferului, mai gasim aici o drconvolutiune speciala, circonvolutiunea
corpului calos (gyrus cinguli). Inoepem cu studiul §anturilor §i al scisu-
rilor §i sfär§im cu al circonvolutiunilor.
i. Scisura calcarina ci scisura perpendiculard interna, au putut fi vazute
chiar pe creierul intreg (vezi pag. 152 i 153); acum studiem raporturile
dintre ele (formeaza impreunä un Y sau un V). Examinäm apoi scisura
caloso-marginala, care incepe sub corpul calos, inconjoarä. genunchiul

www.dacoromanica.ro
 16t

lui, merge deasupra corpului calos, dinainte inapoi i apoi se inflexeaza

In sus, formánd o figura in S. lnafara de ace.ste scisuri mai exista un
numar de santuri pe cara le vom studia °data cu circonvolutiunile.
z. Studiul circonvolutiunilor:
Lobtdul paracentral este terminarea circonvolutiunii frontale ascen
dente pe fata interna a hemisferului.
El are forma patiulatera si este delimitat inapoi de portiunea terminala a
scisurei caloso-marginale, iar inainte de un mic sant, ce pleaca dupa marginea
superioara a hemisferului si merge catre scisura caloso-marginala (santul pre-
central sau preovalar);

Fig. 12.
F I, F 2. Circonvolutiunile lobului frontal (fata interna). Circonvolutiunea corpului
calos. O 5. A cincia circonvolutiune occipitala. C Cuneus. LP Lobul paracentral.
Lobul patrulater.
1. Scisura caloso-marginala. 2. Terminarea scisurii lui Rolando. 3. Scisui-a perpen-
diculara interna. L Scisura calcarina. 5. Santul subfrontal. 6. Sinusul corpului
calos. 7. Corpul calos. 8. Septum lucidum. 9. Genunchiul corpului calos: 10. Sple-
niul corpului calos. 11. Gaura lui Monro. 12. Trigonul cerebral. 13. Stalpii ante-
riori ai trigonului. 11. Talamus. 15. Comisura cenu*ie. 16. Plexurile coroide:
17. GLaida pineala (epifiLa). 18. Comisura alba posterioara. 19. Comisura alba'. an-
tetioara. 20. Nerv optic. 21. Chiasma optica (sectionata). 22. Lama supraoptica.
23. Tulpina pituitarei (hipofizei). 21. Tubercul mamilar. 25. Apeductul lui Sylvius.

Portiunea frontalei superioare, care se intinde pa aceasta fatal este

numita inca frontala interna.
Ea e separata de lobul paracentral, prin santul precentral; inainte inconjoara
carpid calos mergand pana la rostrul lui, iar in jos se intinde pana la scisura
caloso-marginala. Ea este foarte neregulata, brazdata de numeroase 5anturi,
printre care, unul situat in parte.a anterioara, este numit santul supra-orbitar
(rostral) si se vede daca indepartam polurile a.nterioare (frontale) ale hemisfe-
V. Papillan: Manual practic de disectie. 11

www.dacoromanica.ro
161

relor, fdr6 a mica corpul calos; mai bine vom vedea insà pe creierul II. El
ja nastere sub corpul calos si mergo para,lel cu scisura caloso-xnarginala ajungand
la marginea hemisferului;
c) Circonvolutiunea corpului calos (gyrus cinguli) va fi complet stu-
diatä pe creierul II.
Acum putem vedea ca e situatà sub scisura caloso-marginalg si c4 are o form4
curb:1 inconjurând corpul calos. Tot acum putem vedea legàtura ei cu circon-
volutiunea hipocampului prin plica de trecere temporo-limbicd; pentru aceasta
intoarcem creierull cu polul occipital inapoi si departând cei doi poli occipitali
vedem aceastä importantà plied de trecere. Circonvolutiunea hipocampului unita
co aceea a corpului ca.los formeazä marea circonvolutiune limbicd (Broca). Mai
existd o serie de plice care leag'á circonvolutiunea corpului calos cu circonvolu-
tiunea frontald (plice fronto-limbice).
Prepararea corpului calos. Prin sectiunile anterioare, corpul calos a
fost in parte evidentiat, dar prepararea lui este departe de a fi com-
pieta% Pentru aceasta va trebui sä ridicAm i portiunea care mai acopere
corpul calos, de pe hemisferul pe care am studiat fata interna. Facem o
sectiune a intregului hemisfer dinäuntru inafara, la nivelul corpului calos
evidentiat i aoesta ne apare in intregime cu caracterul lui de comisura,
leghnd cele doua hemisfere i cu structura lui specialä.: fibre transver-
sale si fibre longitudinale; intre aoestea din urmä, unele sunt mediane
(nervii mediani ai lui Lam-4i) i altele mai laterale, sub circonvolutiunea
corpului calos (stride laterale ale lui Lancisi).
Chiar i acum corpul calos nu este complet preparat, el fiind convex
dinainte inapoi, sectiunile noastre au pus in evidenta numai portiunea
cea mai proeminenta, iar extremitatea posterioara i anterioara au ramas
aooperite de substanta cerebrala a hemisferelor. Incepem prin descope-
rirea extremitatii anterioare a corpului calos i pentru a ridica portiunea
de substanta cerebrala cc o acopere, procedäm in modul urmator: Intro-
ducem varful cutitului de creier, in sinusul corpului calos (sant ce se
gäseste intre sinusul oorpului calos i circonvolutiunea lui) i 11 impingem
dinapoi inainte si de sus in jos (tinându-1 lipit chiar de suprafata cor-
pului calos), panà ce iese din hemisfer; apoi sectionam clina'untru inafarl,
ridicAnd toata portiunea hemisferului, care ascunde corpul calos.
Procedärn la fel si pe hemisferul opus, pang ce extremitatea anterioará
a fost complet evidentiata. Trecem apoi 1a prepararea extremitatii poste-
rioare i pentru aceasta, ridicam creierul, cu polul posterior in sus,
separam cele dada' hemisfere i examinam spleniul corpului calos¡ apoi
introducem vâxful cutitului dinapoi inainte, in sinusul corpului calos,
tinându-1 lipit pe corpul calos i sectionam oblic, dinauntru inafarl
de sus in jos, toata substanta oerebrall oe-1 acoperea la acest nivel.

www.dacoromanica.ro
 I6

Ocupatiunea aceasta este dintre cele mai grele; ea reuseste sigur, dacà
tinem cutitul stasis lipit de corpul cabos. Cand acesta a fost preparat
putem vedea (fig. 13).
Aspectul fascicolat transversal.
Tracturile mediane (albe si cele laterale cenusii).
Prelungirile anterioare care radiaza in lobul frontal, facand o figura ce a
fost comparatä cu un forceps (forceps minor) si prelungiriie posterioare iradiind
in lobul occipital unde formeaza forceps major.
De desemnat: Corpul calos.

Fig. 13.
Prepararea fetei superioare a corpului calos. Punctat = traiectul dupk care se des-
chide ventriculul lateral (prelungirea frontalà
1. Cerebel. 2. Nervii median'. 3. Nervii laterali ai lui Lancisi. 4. Substanta
(iradiatiunile corpului calos).

Deschiderea ventriculului lateral. Studiul prelungirii (cornuluil frontale

;I al celel occipitale. Dupà cum am mai spus corpul calos se prezintà
ca o largà comisurl unind cele douà hemisfere; el formeazä." aooperisul
(penetele superior) al ventriculului lateral situat de desubtul lui. De acest
11"

www.dacoromanica.ro
164

raport asa de important ne putem da seama de pe acum, apdsänd cu

degetul nostru dinainte inapoi corpul calos inaf ara liniei mediane, simtim
CA se deprimd, ceea ce inseamnd cd sub el existä o cavitate a cdrui perete
superior Il formeazd. Pentru a pdtrunde in cavitatea ventriculului lateral,
trebue sà sectionitm corpul calos. Deschidem ventriculii unul dupd altul,
incepand, de obioei, cu cel drept. Introducem scalpelul, cu tdisul intors
Inapoi, in portiunea anterioara a corpului calos, la 5-7 mm inafara
liniei mediane impingem in jos, pAnd cc nu mai simtim nicio nezi-
stenta, el pätrunzänd intr'o cavitate (corpul calos masoard cam io mm
grosime). Drumul urmat de scalpel si aratat pe figura 28 prin linia
intreruped, poate fi determinat chiar in timpul lucrului: dupà ce scalpelul
a parcurs dinainte inapoi, prin carpal calos o distantà cam de 5 7 cm,
departdm cele cloud' buze ale inciziunii sau nurnai pe cea extemä i privim
In interiorul ventriculului deschis. Incizianea dusd dela polul anterior
al ventriculului, la oel posterior are forma unui S.
Cu toate cá i numai prin indepartarea buzelor inciziunii am putut
vedea portiunza frontala i occiphala a ventriculului, totusi pentru corn
pletarea stu.diului lor trebue sá ridkäm toatd portiunea laterala a corpului
calos. Facem aoeasta ridicare prin ajutorul uaei inciziuni complimen
tare, dusä la limita corpului calos, adieá la unirea lui cu centrul oval;
mai usor insd, este sà ridicdm in sus cu pensa, partea laterala a corpului
calos si aoesta se rupe la limita lui (unirea cu centrul oval, vezi fig. 53).
Inainte de a studia portiunea frontala i occipitald a ventriculului,
facem aceeasi operatiune si pa hemisferul stäng. Iatá detaliile, pe care
le putem vedca pe piesa noastra:
.r. Prelungirea frontala (cornul frontal) si prelungirea occipitala (cornul occi-
pital) cu constitutia lor; prelungirea sfenoidala se vede numai la orig,inea eu in
raspantia ventricularat
2. Intre cele doua prelungiri frontale constatam existenta unr-i lame nervoase
de substanta alba, numitil septum lucidum, care adena in sus de corpul calos, in
jos de peretcle inferior al prelung,irii frontale si formeaza peretele intern al
prelungirii. Am vazut ca acoperivd sau peretele superior Il formeazd corpul
calos. Peretele inferior este insa, cel mai interesant si este format: in partea
cea mai extern4 de o masa cenusie, alungita, in forma de virgula, numita
nucleul caudat; acum vedem numai extremitatea mare sau capul, caci coada
lui intra in prelungirea sfenoidala. Inatuitrul nudeului caudat se gaseste un
alr nucleu de substanta cenusie numit straiul optic sau talamus; in6untrul
acestuia se vede o lamä triunghiularà, de substanta alba, numita trigonul
cerebral. Trigonul se intinde in ambele ventricule laterale (prelungirile
frontale), pe el se inserd septum lucidum, astfel ca In fiecare prelungire exista
o jumiitate din trigon. De-a-lungul marginilor laterale ale trigonului se gasesc
plexurzle coroide, ce se prozintà ca niste tracturi granuloase; ele inconjoara inapoi

www.dacoromanica.ro
 I65

talamus, treand in prelungirea sfenoidalä, iar inainte rrec printeo gaura formatä
de marginea trigonului si de stratul optic, gaura lui Monro; pe unde intra in
ventriculul III. Ca si vedem gaura lui Monro, trebue sa indepartam lateral
septum lucidum.
Examinant santul dintre stratul optic si nucleul caudat numit saniul opto-
striat; in el gasim o lama mai albicioasa, numitä lama cornatà (lama affi,:a),
daca o ridicam sau o raclam cu scalpelul, vedem sub ea o vena numita vena
corpului striat. Daca ridicam si vena, gasim o banda nervoasa numiral tractul
semicircular.

Fig. 14.
Deschiderea prelungirii frontale 5i occipitale a ventricolului lateral.
1. Capul nucleului caudat. 2. Vilna corpului striat. 3. Plexurile coroide. 4. Pin-
tenele lui Morand. 5. Bulbul cornului poster'or.

Inainte de a termina, ne dam bine seama, ca marginea externa a prelungirii

frontale eAe formata de unirea corpului calos cu nucleul caudat; ca extrernitatea
posterioara se continua Cu prelungirea occipitala si tot de acolo pleaca pre-
lungirea sfenoidalä; locul de intalnire a celor trei prelungiri formeaza raspIntia
ventriculara.
3. Porliunea occipitala a ventriculului lateral este, foarte mica si descrie o

www.dacoromanica.ro
166

curba cu concavitatea interna. Peretele superior sau mai exact supero-extern e

format de corpul calos; peretele inferior (infero-intern) e format din douä pro-
eminente: bulbul cornului posterior si pintenile lui Morand.
De desemnat: Ventriculii lateral
Prepararea frigonului cerebral (Fornix). Trigonui. a fost evidentiat
parte, la descbiderea ventriculilor laterali; acum vom lua o notiune
precisä. asupra formei, raporturile lui. Vom studia conexiuni1e ce le pre-
zintä. Am väzut cà marginea inferioarä a septului lucidum se prinde
pe trigon; pentru a evidentia trigonul, trebue sà ridicäm corpul calos
si septum lucidum. Aceastä operatiune se face ducánd o inciziune, trans-
versala, care sä intereseze numai corpul calos, i sà treacä 1a egalä distantä
de cele douä extremitati ale lui, adicä la mijlocul lui, divizándu-1 in douä
portiuni: una anterioara si alta posterioará. Aceste portiuni trebuesc
räsfrânte; inoepem cu segmentul anterior si pe dud ca pensa 11
In sus (de buza anterioarä a inciziunii transversale) cu foarfecele in-
ciza'm dinapoi inainte insertiunile septului pe el; pe másurà ce desinserarea
septului progreseaza, i corpul calos se räsfrânge mai usor. In partea
oea mai anterioarä a acestui segment se vad coarnele anterioare ale cor-
pului calos iradiinct in lobul frontal.
Desprindem i ridicäm räsfrángând inapoi i segmentul posterior al cor-
pului calos; aceasta portitme aderä de ttigonul cerebral si separarea trebue
facutä artificial sau corpul calos trebue rupt de pe trigon. Vom lucra
cu multa precautiune pentru a nu rupe trigonul cerebral; e mai bine
sà làsäm o portiune din corpul calos aderentä de trigon. Dupä ce am
fäcut aceastä preparatiune, ne apare trigonul cu toate caracterele lui.
t. Trigonul are o forma triunghiularä, Cu o margine posterioara (baza), dota
margini laterale si trei unghiuri. Marginea posterioara se confunda (este fuzio-
nata) Cu corpul calos; marginile laterale raspund talamusului. Examinand gaura
lui Monro, veciein ca este formatä din separarea, in partea anterioara, a marginii
laterale a trigonului de stratul optic. Mai vedem plexurile coroide mergand
de-a-lungul marginilor laterale ale trigonului; In partea anterioara patrunzand
prin gaura lui Monto, iar in cea posterioara intrand in prelungirea sfenoidala a
ventricrlului lateral, uncle vor fi urmarite ulterior.
Trigonul are cloud fete: una superioara, ee face parte din ventriculul la-
teral, o avern in fata noastra si pe ea se insera septul lucidum; si o fata in-
ferioarä, care nu se vede acum, ci numai dupa ridicarea trigonului (vine In
raport cu panza coroidiana).
Dela unghiurile trigonului pleaca stalpii lui, pe care-i vom studia mai bine
in preparatia urmatoare. Acum putem vedea stalpii posteriori, patrunzand In
cornul sfenoidal.
De desemnat: Trigonul cerebral.

www.dacoromanica.ro
 167

Prepararea plinzel coroldlene superloare. Prepararea pAnzei ooroi

diene superioare reprezintä o operatiune foarte delicatä, deoareoe panza
ooroidianá este subtire §i situatä imediat sub trigon (fornix), pe care
va trebui sä-1 ridicäm, färä a strica nimio din ea. Iatà cum procedlm:
facem o inciziune transversará inapoia unghiului anterior al trigonului §i.
pe mäsurl ce scalpeluf merge in profunzime, indepärtám buzele inci-
ziunii, Cu o pensä, atunci cand ne apare panza coroidianä coloratä albästrui
inchis, trebue sà oprim inciziunea. Ridielm trignoul tinandu-1 de varf

2.

Fig. 15.
Prepararea trigonului cerebral.
1. Trigonul cerebral. 2. Stalpii anteriori ai trigonului. 3. Plexurile coroide. 4. Nu-
cleul caudat. ' 5. Lama cornata (in $antul opto-striat). 6. \l'Ana corpului striat.
7. Tenia semicircularis. 8. Talamus (cu santul plexurilor coroide). 9. Riispiintia ven-
tricularà. 10. Stfilpii posteriori ai trigonului. 11. Pintenele lui Morand. 12. Bulbul
posterior. 13. Cavitatea septului lucid. 14. Gaura lui Monro.

§i cu scalpelul 11 separlm de panza coroidianä pe linia medianä qi de

straturile optioe lateral.
In partea posterioará avem de observat urmátoarele :
t. Ne aflä'm la marginea fisurei lui Bichat, pe unde panza coroidianä,
care nu e decat o prelungire a piei-mater, pä.trunde in creier.

www.dacoromanica.ro
168

z. La aoest nivel corpul calos este unit cu trigonul; rasfrangerea lor

inapoi nu mai poate fi fäcuta de.oareoe stalpii posteriori ai trigonului
patrund in prelungirea sfenoidala a ventriculului lateral si prelungirile
posberioane ale corpului calos intra in lobii occipitali; pentru ca rasfran-
gerea sa poata fi continuata, stalpii trigonului trebuesc sectionati. Dupa
ce am sectionat stalpii trigonului i prelungirile corpului calos, putem
ridica oomplet cele doua formatiuni i studiem Onza coroidiana.
Acesta se prezinta ca o membrana, de forma triunghiulara, cu o baza la
nivelult fisurei lui Bichat Si cu doua margini laterale, care se confunda cu ple-
xurile laterale; fata superioara e in raport cu trigonul, fata inferioarA acopere
ventriculul al III-lea si nu se vede Inca. Varful panzei cotroidiane rAspunde
värfului trigonului, uncle se bifurca, fiecare jumatate laterala urmând plexurile
coroidiane corespunzatoare.
De desemnat. PAnza coroidiana.
Ridicarea panzei coroidiane. Evidentiarea ventriculului al III-lea ;I a
epifizel Panza coroidiana se ridica dinainte inapoi, apucandu-o cu o
pensa de varf i tragand in sus panä ce se desprinde de straturile optice.
Cu cat ne apropiern de partea ei posterioarä, trebue sà fim mai atenti,
cäci acolo e aderentä de epifizä; cu pense ridicam panza coroidianä.
cu scalpelul o desprindem de epifiza, care se recunoastel dupa forma ei
conica caracteristieä.
In timpul aoestei räsfrangeri, observam fata interioara a Onzei coroi
diane i pe. ea vedem doua cordoane longitudinale de granulatiuni
rosietice, care reprezinta plexurile coroide ale veittriculului miilociu.
Avem acum inaintea noasträ ventriculul mijlociu si la partea lui
posterioará glanda pineala; le vom studia succesiv.
Studiul epifizei. Epifiza este asezata sub corpul calos (ridicat), intre
oei doi tuberculi quadrigemeni anteriori, care-i forrneaza un pat. La ridi-
carea panzei ooroide am vazut cá aderä de ea.
Glanda prezinta trei pedunculi: pedunculii anteriori, ce se vad usor, ii cautam
de-a-lungul stratului optic, mergand la unirea fetei inteene Cu cea superioara;
pcdunculii mijlocii sunt mai greu de vazut, caci trebue sa ridicam in sus si
inainte epifiza; ei merg transversal inafarA, inspre straturile optice, deasupra
tuberculilor quadrigemeni anteriori; pedunculii pasteriori sunt mai greu de vazut,
caci trebue sa indepartam cu prudenta, in partea posterioara a ventriculului, cei
doi talamus; ei trec inaintea comisurei albe posterioare. Pedunculii mijlocii si
posteriori sunt foarte slab reprezentati si adesea lipsesc.
Studiul ventriculului al III-lea. Ventriculul al 111-lea este cavitatea
situata intre oei doi corpi optici si este pus in evidenta prin ridicarea
panzei ooroidiane. Studiul va fi completat pe creierul II; ï acum insä
a.vem de vazut lucruri interesante.

www.dacoromanica.ro
 169

El are doi pereti laterali, unul superior, o margine anterioara si una poste-
rioara, o baza si un ad. Peretelo superior a fost format de panza coroidiana
si de trigon (ridicat); paretii laterali sunt formati de straturile optice, care sunt
unite printfo comisura, numita comisura cenusie. Ventriculul mijlociu are o
margine anterioara si una posterioara (vor fi vazute complet pe creierul II);
acum putem observa; la marginea anterioara stdlpii trigonului, iar dedesubtul
lor un cordon transversal, care formeaza comisura albd anterioara. Aceasta
comisur;i determina cu stâlpii anteriori ai fornixului o foseta triunghiulara, nu-
mita vulva. Din marginea posterioard vedem epifiza si dedesubtul ei, comisura
albd posterioara; sub aceasta un orificiu, numit anus in care se deschide ape-
ductul lui Sylvius.
De desemnat. Ventriculul millociu si glanda pineaki.
Examinarea raporturilor dintre nucleul caudal si talamus (stratul optic).
Am fdzut cà peretii laterali ai ventriculului mijlociu (al sunt
formati de straturile optice; ace§tia sunt cloi nuc1i voluminosi, de sub
stanta oenusie si de forma ovoida. Fiecare are patru fete; acum putern
vedea fata superioarà, interna si externa, fata interioara va fi studiatk
pe creierul II.
Fata superioard prezinta un sant oblic,- indreptat inainte, in care repauzau
plexurile coroide si care e numit saraul coroidian; aproape de extremitatea an-
terioara, aceasta fata prezinta o proeminenta mamelonard, situata inafara San-
tului coroidian si numita tuberculul anterior al stratului optic (corpus album
subrotundum). Inauntrul santului coroidian, la partea posterioara a fetei supe-
rioare, se gaseste un alt tubercul, acesta mai voluminos, nurnit pulvinar. In
panel portero-interna a acestei kte se afla triunghiul habenulei, cuprins intre
pedunculul anterior al glandei pineale (habenae), tuberculul quadrigemen an-
terior si un relief de pe talamus.
Fa ta interna formeaza, in partea anterioara, peretele intern al ventriculului
iar in partea posterioara, este in raport cu tuberculii quadrigemeni;
ea e unita cu cea din partea opusa prin comisura posterioara.
Fa1.1 externd este despartita de nucleul caudat prin formatiunile ce se afla in
santul opto-striat; ea va fi complet studiata pe creierul II.
Extremitatea anterioara a stratului optic este incrucisata de pedunculul an-
terior al trigonului, cu care formeaza gaura lui Monro; extremitatea posterioara
e conturnata de pleNurile coroide si de pedunculii posteriori ai trigonului.
Examinand acum nucleul caudat, putem vedea forma lui, ca o virgula cu
extremitataa anterioara mai voluminoasa si cu coa posterioara alungita si sub-
tiata. Fata superioard, de coloratiune rosietica, face parte din peretele inferior
al ventriculului lateral; fata interna raspunde stratului optic, de care e separat
prin santul opto-striat; fata externa ratspunde corpului calos; iar fata inferioard
va fi vazuta pe creierul II. Extremitatea anterioard, poartii numele de cap si
repauYeaz'a pe substanta alba a lobului frontal; extremitatea posterioard, foarte
subtiatd, trece in prelungirea sfenoidala a ventriculului lateral, luand parte la
formarea boltei ei (peretele superior).
Lie desemnat: Raporturile dintre nucleul optic Si caudat.

www.dacoromanica.ro
170

Deschlderea prelungial sfenoldale a ventrIcululul lateral. Am studiat

panI acum, doul din prelungirile ventriculului lateral (frontalá ì ocd-
pitalA); acum a mai rAmas de vAzut a treia prelungire; temporald sau
stenoiclald. Aoeasta ocupg lobul temporal, sub stratul optic si sub coada
nucleului caudat, care-i formeazI peretele superior. Pentru a studia mai
bine conformatia acestei prelungiri, trebue s'o deschidem, operatiune
foarte grea, cáci dacA cutitul, nu este bine condus, iese afarà din aceastä
prelungire. In deschiderea prelungirii temporale ne servim de dou'l repe-
ruri: varful lobului temporal (partea oea mai interioarg) i plexurile co-

14

2- 6
5
-3

Fig. 16.
Deschiderea prelungirii sfenoidale a ventriculului lateral.
1. Cornul lui Amon. 2. Fimbria. 3. Rest din corpul calos. 4. Plexurile coroide,
5. Marea crapIturil a lui Bichat. 6. Lama ependimaril. (membrana).

roicle. DupA ce am reperat aceste elemente, introducem prin elspantia

ventricularA, in prelungirea sfenoidalA. Dacal polul temporal a fost bine
reperat, operatiunea reuseste Cu sigurantA; la inceput ins'A, tot e mai
bine s'A mergem cu oarecare prudentä. De aceea dupà ce scalpelul a
pAtruns la oarecare distantà ridicArn minerol la sus §i sectionäm tot ce-i

www.dacoromanica.ro
 171

acopere (stratal optic si nucleul caudat), cieschizAndu-ne astfel o cale

de observatie; separând buzele inciziunii, putem vedea, in parte, prelun-
girea temporala. Examinam iarasi plexurile coroide i introducem scal-
pelul de-a-lungul lor, inspre polul temporal si taiem de jos in sus si
dinapoi inainte tot ce mai acopere aceasta prelungire, tinandu-ne lánga
plexurile coroide, deci at mai medial, aproape de marea cräpätura a
lui Bichat.
Dupa aoest timp, urmeaza un al doilea, prin care se ridicl intreg pere-
tick superior al prelungirii. Pentru aceasta se repereaza marginea externa
(ca un unghiu) i de-a-lungul ei se face o noua sectiune, paraklà cu
prima i interesAnd toatä grosimea tesutului nervos de jos in sus. Se
izoleazä astfel intreg peretele superior si se poate indeparta.
In rezumat, deschiderea prelungirii sfenoidale. se face ridicInd pere-
tele ei superior si indepartandu-1. Se evidentiaza astfel larg peretele
inferior.
In interiorul acestei prelungiri se gasesc plexurile coroide, care pätrund aici
prin fisura lui Bichat; acum putem studia peretele inferior al prelungirii. Peretele
superior este acel pe care 1-am sectionat pentru a evidentia ventriculul si e format
din stratul optic si nucleul caudat.
Peretele inferior e format din trei bandelete caracteristice: cornul lui Amon,
fimbria si fascia dentata. Cornul lui Amon no apare ca un voluminos cordon
cilindric, de substantd albä, situat la partea cea mai externd a peretelui inferior;
inainte se confundä cu substanta albä a lobului temporal, iar inapoi se continuä
cu stälpul posterior al trigonului. Fimbria e o bandeletà de substanta albä,
situatä inauntrul cornului lui Amon, si se continua* apoi tot cu stälpul posterior
al trigonului, iar inainte se pierde in circonvolutiunea hipocampului. Fascia
dentata est., o mica bandeletä, neregulatä, formata din substantä cenusie $i a.$e-
zatd in unghiul diedru dintre fimbria $i circonvolutiunea hipocampului.
Pentru a vedea aceste formatiuni, trebue sà ridicam in sus stratul optic
tragem in jos stAlpii posteriori ai trigonului i atund ne apar complet
toate formatiunile: circonvolutia hipocampului i continuarea sealpului
trigonului cu cornul lui Amon i fimbria. Fascia dentata nu se vede,
fiind acoperita de fimbria; pentru a o demonstra trebue sä ridicam
fimbria in sus si atunci ea ne apare in unghiul diedru format de fimbria
circonvolutiunea hipocampului.
De descmnat: Prelungirea sfenoidala a ventriculului lateral.
Studiol semnificallei cornului lui Amon I al fasciel dentata. Pentru a ne
da seama de valoarea acestor formatiuni, trebue sà le studiem pe
un bloc de substantà cerebralä, care sa le cuprincla impreuna cu circon-
volutitmea hipocampului. Pentru a °Nine acest bloc, desprindem lobul

www.dacoromanica.ro
 172

temporal de restul creierului, taind substanta cerebralä prin care mai

era legat i anume continuand, in jos (0;1à la bazä) §i inainte, inciziunea
necesara descliderii prelungirii sfenoidale a ventriculului. Astfel izoläm
lobul temporal cu cornul lui Amon, fascia dentata i fimbria, de restul
creierului, care cuprinde formatiunile invecinate ventriculului mijlociu.
Pe blocul izolat, examinäm incaodatä fascia dentata, pe cara o vedem,
ridicAnd fimbria cu pensa; tot acum ii studiem i raporturile cu circon-
volutiunea hipocampului i cu cornul lui Amon. Dacä faoem acum o
serie de inciziuni transversale in blocul scos, putem vedea cu ochii liberi
urmätoarele (Testut):

Fig. 17.
1. Cornul lui Amon. 2. Fimbria. 3. Fascia dentata. 4. Marea crapaturil a lui Bichat,
Plexutile coroide (se observa lama ependimara care inchide iniluntru prelung,irea
sfenoidala separiindu-o de marea crapaturA a lui Bichat).

s. Ccrnul lui Amon este format din substanta alba la periferie si din sub-
stanta cenusie la mijloc.
z. Fimbria este o dependinta a stratului alb al lui Amon.
Fascia dentata este o dependinta a stratului cenusiu al aceleiasi formatiuni.
Intre fascia dentata si circonvolutiunea hipocampului este un sant numit
$antrel hipocampulia.
s. Substanta cenusie a cornului lui Amon, a fasciei dentata si a circonvolu-
tiunii hipocarnpului se continua una cu alta.
Substanta alba a fimbriei se continua pe de o parte Cu aceea a cornului lui
Amon, iar ambele cu substanta alba a centrului oval.

www.dacoromanica.ro
 173

Din aceste notiuni ne am seama cà cornul lui Amo.n si fascia dentata,

poseand substantà cenusie, reprezintä doug circonvolutiuni, iar fimbria
formatà din substantà albá, face parte din centrul oval.
De descmnat: Sectiunea transversala in formatiunea amoniana.
Completarea studiului mezencefalului. Mezencefalul este format din
pedunculfi cerebraii i tuberculii quadrigemeni; primii au fast in parte,
studiati, acum ne vom ocupa mai ales de tuberculii quadrigemeni. Cu-
rátim tot mezencefalul de meninge, astfel ea" pedunculii i tuberculii quadri
gemeni &a.' fie pusi in evid:mtá; dacá la studiul pedunculilor fetele lor
laterale n'au fast bine vä.zute, le examinam acum i vedem, inafara bra
tukui conjunctival posterior, un pachet de fibre, dispuse ca un triunghiu,
formal-id fascicolul lateral al istmului, §i. care nu este in realitate deca
o dependintá a pan glicei l,i Roil (lemniscus).
La tuberculii quadrigemeni aver-11 de observat:
Numarul si situatiunea lor. Sunt patru: doi anteriori 5i doi pesteriori;
ultimii asezati sub corpul calos.
Tuberculii anteriori sunt mai voluminosi ca cei posteriori.
Intre tuberculii anteriori este asezata glanda pinea1a.
Cei patru tuberculi sunt separati pi-in doua santuri perpendiculare unul
pe altul, astfel ca formeaza o cruce (santul cruciform).
Dela extremitatea externa a tubercuailor pleaca ni$te prelungiri cunoscute
sub nurnele de bratele con junctivale ale tuberculilor quadrigemeni.
Dupa ce acestea au fost vazute, vom studia conexiuile lor macroscopice ur-
marind in acest scop tracturile optice. Lucrul este foarte usor, caci circonvo-
lutiunea hipocampului, care le acoperea a fost ridicata. Vedem cii fiecare tract
se bifurca si fiecare ramura se termina in cate un corp rotunzit, numit corp
genunchiat. De fiecare parte sunt cate doi corpi genunchiati: unul extern $i
altul intern $i sunt situati in partea posterioara a straturilor optice. Dela ei
pleaca bratele con junctivale, caro merg la tuberculii quadrigemeni, si anume:
bratele conjunctive externe merg la tuberculii quadrigerneni anteriori, iar cele
interne se duc la tuberculii guadrigemeni posteriori.
Bandeletele optice, corpii gen unchiati i bratele conjunctivale, pot fi
studiate, dupà cum am väzut, cu ochii liberi, dupà ce circonvolutiunea
hipocampului a fost ridicatä..
De desemnal: Tuberculii quadrigemeni cu legaturile bar maoroscopice.
Comp1etarea studiului ventriculuiui mijlociu (al 111-lea) se poate face
acum, cáici a fast izolat de formatiunile vecine. Am vazut fetele late-
rale; acum studiem margina anterioara i posterioará, precum
conexiunile cu formatiunile dela baza crcierului.
La marginea anterioara urmarim de sus in jos: stapii anteriori ai trigonului,
comintra anterioard, vulva (intre stalpi si comisura), chiazma nervilor optici si

www.dacoromanica.ro
174

tuber cinereum. La may ginea posterioard ved.em: glanda pineald, comisura albd
posterioard, orificiul apeductului lui Sylvius (anus), pedunculii cerebrali, sub-
stanta cenu$ie a spatiului per forat posterior si tuber cinereum.
Conformafia inferioará a pedunculilor cerebrali. Desi acest studiu a
mai fost facut °data', pentru completarea lui, vorn reveni acum, c5.ci
avem nevoie de niste sectiuni transversale, care sa treacá prin tuberculii
quadrigemeni anteriori i pe care le putem face acum, fárá a strica
nimic. Conformatiunea interioara a pedunculilor cerebrali apare foarte
caracteristica:
1. Apeductul lui Sylvius se vede ca un orificiu de forma ovalara, asezat in
partea dorsala a pedunculilor, sub tuberculii quadrigemeni. 2. Apeductul e in-
conjurat de substanta cenusie. 3. Intre cei doi pedunculi este substanta cenusie.
4. Locus niger al lui Soemmering, calota si piciorul pedunculului. 5. In calota
se vad nucleii ro$ii ai lui Stilling. 6. Sub substanta cenusie a apeductului lui
Sylvius se vede uneori cu ochiul liber, alteori cu lupa, doua formatiuni mai
deosebite, care sunt nucleii motorului ocular comun. 7. La limita dintre calotä
$i picior se gaseste o formatiune transversalii, alba, care este panglica lui Reil.
De desemnat: Configuratia inferioara a pedunculilor.

D. PREPARAREA SI STUD1UL ROMBENCEFALULU1

Rombenoefalul este alcatuit din toate segmentele encefalului, care
provin din vezicula cerebratá posterioarä a embrionului i anume: bulbul,
protuberanta, cerebeltd i pedunculii cerebeloO.
O privire generará asupra rombencefalului. Dupà sectitmea peduncu-
lilor oerebrali, rombencefalul a fost izolat 0-1 putem acum Ilia In máná
intoarce in toate pártile, dupä. trebuinta'. Pus in pozitiune, romben-
cefalul ne prezintá douá fete: una superioará, iar alta inferioará'; bulbul
protuberanta ocupà portiunea mijlocie a fetei lui inferioare.
Pe encef alele extrase din cavitatea craniana, bulbul $i protuberanta sunt ori-
tontal orientate, in realitate lush' directiunea lor se apropie de verticalà si li se
descrie o fata anterioara si una posterioara. Pe piesa noastra putem vedea
numai fetele laterale si fata anterioard, fata posterioara fiind acoperitä de cerebol.
Intre oerebel i segmentul bulbo-protuberantial existá un spatiu, numit
ventriculul al IV-lea si-1 putem vedea de pe acum (fárà a strica nimica),
dack' indepártäim putin bulbul de oerebel; observá'm cà in el pätrunde
o prelungire a piei-mater, care devin pánza coroidianä.. Deocamciata ne
mult-umim cu aceste notiuni generale.
De desemnat: Rombencefalul.
Sfudful fefelor laferale $1 al celel anferloare, a bulbulul. Dupá ridi-
can= meningelor, ne apare fata anterioarI i pe ea observIm:

www.dacoromanica.ro
 175

1. Un sant median anterior, terminat in sus printr'o fosetd (foramen caecum);

el e ir.trerupt la partea mijlocie printr'o serie de fibre, care se incruciseazd pe
linia mediand, formánd ceea ce se nurneste decusatia piramidelor. 2. De fiecare
parte a santului median, gdsim doud cordoane longitudinale si paralele, pira-
midele anterioare, care in partea lor superioarä prezintà o strangulare; deasupra
lor (in santul care le separd de protuberantd) se gdseste nervul motor ocular
extern. 3. Inafara piramidelor, pe fetele laterale ale bulbului, se gäsesc niste
formatiuni ovalare, numite olive; ir intre acestea i piramide se afla santurile
preolivare (santul colateral anterior al bulbului), in care apare nervul hipo glos.
Fefele laterale sunt acoperite in parte, de cerebel, pe care-1 ridicâm
binisor pentru a le vedea.
ne prezintä olivele despre care am vorbit, si care ocupa partea cea mai
anterioarä a lor; lar indärdtul olivelor, cordoanele laterale, reduse la dimen-
siunile unui simplu fascicol. In partea superioard, fetele laterale au cloud fosete:
loseta supraolivard, In care ja nastere nervul facial si intermediarul lui Wrisberg
si foseta laterald, in care ja nastere nervul auditiv.

Ca sä, vedem aceste fosete, trebue sä ridicâm cerebelul in sus, sau

sä, le studiem dupà desprinderea lui. Tot pe aceste fete vedem fibrele
arciforme, niste fibre curbe, care o incru.ciseazâ.
De desemnat: Fata anterioard a bulbului.
Studiul fetelor antero-laterale ale protuberantel I pedunculllor cere.
belop mitlocil. Protuberanta este u$or de recunoscut dupá directiunea
transversalà a fibrelor ei constitutive. Primul lucru pe care-1 vom face,
este sâ stabilim limita intre protuberantà i predunculii cerebelosi mij-
locii, care nu sunt in realitate decât niste prelungiri ale ei. Examinând
protuberanta i originea trigemenului, vedem cà cordoanele albe situate
inafara originei acestui nerv, sunt predunculii cerebelosi mijlocii; ei se
intind dela protuberantà la cerebel.
Pe fata anterioarä a protuberantai se vede un sant median, corespunzánd
trunchiului bazaar si numit santril bazilar, desi nu e cauzat de prezenta acestui
vas. De o parte si de alta a acestui sant, sunt doua proeminente longitudinale,
numite piramide, iar inafara lor apare trigemenul.
Dacd aceastd fatá a fost bine curdtitd de meninge, putem vedea chiar fibrele
transversale ale protuberantei; intinz'andu-se dela un peduncul cerebelos mijlociu
la celdlalt (unele cotesc in jos spre orig-inea facialului). Fettle laterale se con-
tinua cu pedunculii cerebelosi mijlocii.
Fata inferioard este net separatd de bulb prin diferenta de traiect a fibrelor;
iar cea superioard se deosebeste de pedunculii cerebrali, tot prin aceleasi cauze.
De desemnat: Fata antero-laterald a protuberantei.
Studiul unor detaili de pe rombencefal.Inainte de a desface romben-
oefalul in pârtile lui constitudve, vom studia anumite detalii, care se
pot vedea pe formatiunea intrea,g1:

www.dacoromanica.ro
176

i. Examinând fata inferioarà a cerebelului, dupa ce am ridicat menin-

gele, observam patru formatiuni bine izolate de fata cerebeloasa." si care
fac parte din lobulii cerebelosi; acestia sunt lobulii pneumogastricului
sau floculii §i lobulii rachidiani sau arnigdalele. Numairul lobulilor °ere-
belosi este mult mai mare, ii vom vedea ulterior; acum stu.diem numai
pe acestia, care sunt cei mai caracteristici si mai importanti.
Floculii sunt doua proeminente tufoase, neregulate, situate de-a-lungul mar-
ginii inferioare a pedunculilor c_rebelosi mijlocii, deasupra si inaintea nervului
pnet.mo-gastric.
Amigdalele sunt doi lobuli ovalan, situati pe partile laterale ale bulbului
rachidian; ei sunt izolati de restul cerebelului printr'un sant curb, oblic indreptat
dinafara inauntru si dinainte inapoi.
Daca intoarcem rombencefalul pe fata inferioarà si ridicam apoi,
cu multà precautiune cerebelul (partea lui mijlocie.), cautand a-1 separa
de fata posterioara a bulbului, putem vedea panza coroidiand interioard,
cane este o insinuare a piei-mater in spatiul dintre cerebel si bulb, evi-
dentiarea ei este usor de facut, dacä umbldm Cu precautiune.
Ea are forma triunghiulara si prezinta in partea inferioara o gaura, numita
gaura lui Magendie.
Inaintea i inauntrul lobului pneumogastricului (floculus) sau intre
el si bulbul rachidian de fiecare parte, se ga'sesc niste formatiuni ne-
reg-ulate, care la prima vedere se confunda cu masa de asemeni ne-
regulatä a lobului, dar care se disting prin aspectul mai granulos
prin coloarea mai rosieticd; acestea sunt plexurile coroidiane laterale,
care patnind in cavitatea ventriculului al 4-lea, intre bulb si cerebel.
In portiunea externa, plexurile laterale sunt libere, pe cand in cea interna
ele sum invelite de o membrana lucioasa. Plexurile coroide ca teaca lor inveli-
toare, formeaza ceea ce se numeste cornetul de abundenta.
Acum vom examina pedunculii cerebelosi. Ei sunt in numar de
sase (trei perechi fiind), sunt nurniti dupa situatia lor: inferiori, mij-
locii i superiori; ei leaga cerebelul cu diferitele parti ale encefalului.
Pedunculii cerebelosi mijlocii, care leaga protuberanta Cu cerebelul sunt
vizibili farà nicio preparatie; pedunculii cerebelosi inferiori leaga cere-
belul ca bulbul i nu se vad fiind acoperiti dc cerebel; pentru a-i pune
in evidenta, inainte de a-i sectiona, intoarcem rombencefalul pe fata lui
inférioara, departam cerebelul de bulb si deslipind panza coroidiana,
vedem ca ei sunt o continuare a cordoanelor posterioare ale mäduvei-.
Pedunculii cerebelosi superiori sunt mai greu de evidentiat, intru cat
ei sunt acoperiti de cerebel in toata intinderea Ior; sunt insà separabili
de masa oerebeloasa acoperitoare, cdci intre.,aceasta i ei, se intinde o

www.dacoromanica.ro
 177

prelungire a piei-mater. Pentru a-i vedea, asefam rombenoefalul cu fata

inferioa.r1tn jos, si la nivelul unde am sectionat pedunculii cerebrali,
tragem inapoi si in sus de masa cerebulului, sub ea ne apar pedunculii
oerebelosi superiori.
Separarea cerebelului prin sectiunea pedunculilor cerebelo. Am välzut
ca cerebelul este legat de formatiunile invecinate pi-in cele trei perechi
de peduncun oerebelosi; pentru a-1 izola va trebui sà." sectionätn pedun-
culii. Operatiunea se face intli de o singurl parte si. apoi de cea opusà.
Proced6m astfel: depärtäm bulbul de cerebel i p`átrunz5.nd cu scalpelul
intre ei, sectionäm pedunculul cerebelos inferior, la nivelul patrunderii
lui in oerebel; se taje apoi pedunculul cerebelos mijlociu trufara emer-
-gentei trigemenului; tràgând apoi bulbul si protuberanta inainte, ne apare
pedunoulul cerebelos superior, pe care-1 sectionäm tot la nivelul inträrii
lui in oerebel.
Prooedb.'m la fel si in partea opusä. Rezultatul operatiunii facute este
divizarea rombencefalului in clouà segmente : unul cerebelos i altul bulbo-
p rotuberantial.

STUDIUL SEGMENTULUI CEREBELOS

I. Configuratia exterioarii.
Cerebelului i-se descriu cloua fete (superioara si inferioara) si o circonferintl.
La suprafata lui sunt un mare mimar de santuri, care dupà profunzimea lor se
impart in santuri de primul si de al doilea orcLin. Santurile de primul ordin
sunt profunde si descind pana la masa alba centrala; cele de ordinul al doilea
sunt mai putin profunde, ele nu merg pana la substanta alba. Primele des-
compun cerebelul in lobuli; cele de al doilea descompun lobulii In lame si
larnele.
Pata superioara prezinta pe unja mediana o proeminenta longitudinala, nu-
mita vermisul superior; iar de o parte si de alta sunt suprafetele oblice de sus
in jos ale hemisferelor cerebeloase. Tot pe aceasta fata sunt mai multi lobuli;
pentru a-i delimita, trebue sà deosebim mai Intai santurile de primul ordin.
Exista un san' posterior, curb cu concavitatea anterioara, intins pe tonta supra-
fata hemisferului cerebelos si paralel cu partea posterioara a circonferintei; acest
sant se gaseste usor si se continua pe hemisferul opus, dupa ce a strabarut ver-
misul: el se numeste marele sant superior. El imparte hemisferul intr'un lobul
postetio'r numit semilunar si unul anterior, numit lobulul patrulater; iar ver-
misului ii separa o mica portiune posterioara numita mugurile terminal, por-
tiunea anterioara purtand numele de erninenta vermisului superior.
Inafara de acesti lobuli bine delimitati (semilunar si patrulater pe hemisfer,
eminen(a vermisului superior si mugurile terminal pe vermis) se mai descriu
inaintea lor altiva lobuli mai rau delinaitati; astfel in partea coa mai anterioara
a vermisului este un lobul numit lin gula, format din 4-5 lamele; iar pe partile
V. Papilian: Manual practic de disecie. 12

www.dacoromanica.ro
178

laterale ii corespunde cäte un mic lobul, numit lingulei. Intre lingula si

eminenta vermisului superior, se gaseste lobulul central, caruia ii corespunde
lateral un lobul mic numit aripa lobulului central. In rezumat, pe verrnis avem
urmatorii lobuli (dinainte inapoi): a) pe unja mediana: lin gula, lobulul central,
eminenta vermiculard, mugurile terminal; b) lateral: fraurile lingulei, arip ele
lobului central, lobul patrulater si lobul semilunar.
Pe fata inferioarä a cerebelului, situat in fundul unei scizuri mediane (marea
scisurä mediana a cerebelului, se and vermisul inferior, iar de o parte si de
alta se intind suprafetele inferioare ale emisferelor. Ca diviziune topograficä
am v'ázut din preparatiile anterioare lobulul pneumo-ga.stricului (floculus) si
lobulul rachidian (arnigdala); inapoia acestuia se aflä un lobul care ocupa cea
mai mare parte a fetei hemisfea-ului si poarta num ele de lobulul digastric. Inapoia
lobulului digastric se vede un lobul subtire, inapoia cdruia se afti lobulul semi-
lunar inferior. Toti acesti lobuli sunt separati prin santuri curbe concentrice.
Observam si pe verrnis mai multi lobuli: nodulul la extremkatea cea mai an-
terioara; lueta (care va fi vazutd mai bine dupa ridicarea amigdalelor), repre-
zentata prin portiunea vermisului situata intre amigdale; piramida, portiunea
voluminoasa a vermisului; tuberculul posterior, portiunea cea mai posterioara
a verrnisului.
Circonferinta prezinta doua scobituri: una posterioara (inciziunea marsupiala)
In care apare vermisul si una anterioara In care patrund pedunculii cerebelosi.
De-a-lungul portiunia posterioare a acestei circonferinte exista un sant profund
numit marele sant circonferential al lui Vicq cPAzyr si care pare a divide cere-
belul in doua portiuni, una superioarä si alta inferioarä.
Prepararea välului modular posterior. VIlul medular posterior sau
valvula lui Tarin este o lamelä de substantä albA, de formä semilunarà,
cu concavitatea anberioara; ea nu este vizibilä la examenul exterior al oere-
belului i pentru a o vedea, trebue sà ridicäm complet lobulul amig,-
dalian (tonsilele), care o acopere. Aceastä operatiune poate fi fácutä numai
prin deslipire sau enucleare cu degetele, dupä ce cu scalpelul am deschis
drumul, rain santul ce delimiteazä Jobul pneumogastric.
Tot cu aceastä ocazie putem vedea piramida sau eminenta piramidald
a lui Malacarne, care este formatä din vermisul inferior si din douä
prelungiri, ce pleael din el la emisferele cerebeloase. Mai putem incä,
delimita acum i lobulii vermisului inferior.
De desemnat: Cerebelul.
Studiul conformatiunii interiaare a cerebelului se face prin ajutorul
unor sectiuni vertico-transversale, paralele intre ele si interesând organul
in intregime. Creierusul este asezat cu fata ventricularä in jos si apoi
facem sectiunile, mergAnd dela fata superioarä la oea inferioarl a or-
ganutui si dela marginea lui anterioarà la cea posterioarà.
Examinand aceste sectiuni putem vedea:

www.dacoromanica.ro
 179

Dispozitiunea arborescenta a centrului medular, form'and ceea ce se nu-

meste arborele vie(ii.
Substanta cenusie centralà, reprezentatä prin: a) nucleii dintati (olivele
cerebeloase); b) nucleii dintati accesorii, dintre care cel mai extern (embolus) e
situat inäuntrul olivei cerebeloase, iar cel intern (nucleul globosus) ocupä partea
internä a precedentului (acest din urrnä nu e continuu ci se prezintä sub forma
unor puncte); c) nucleii fastigii, care se gäsesc imediat deasupra acoperisului
celui de al 4-lea ventricul, ocupand chiar linia medianä.
De desemnat: Arborele vietii si nucleii central
Studiul conformafiunil exferioare a segmenfuful bulbo-protuberanlial.
Am studiat, ou altä ocazie, fetele antero-laterale ale celor douk segmente
constitutive; acum vom putea vedea fetele posterioare, care iau parte
la formanea podelii (planseului) ventriculului al IV-lea si tot cu aceastä
ocaziune putem stadia pedunculii cerebelosi superiori i välul medular
anterior sau valvula lui Vieussens.
1. Pedunculii cerebelosi superiori sunt dou'l cordoane de substantä
albä, care merg oblic si de jos in sus, dela cerebel (acum scos) la tuber-
culii quadrigemeni (rämasi pe segmentul cerebral). Ei iau parte la for-
marea boltei celui de al 4-lea ventricul, impreunä cu valvula lui Vieussens
(si membrana ependimarl, acoperitä de pAnza coroidianä i cerebel).
Studiul descriptiv se face usor: inainte e In raport Cu protuberanta, inapoi
cu cerebelul, marginea externa räspunde protuberantei, de care e separat prin
santul lateral, iar marginea internä e in taport Cu valvula lui Vieussens; extre-
mitatea superioarä e in raport cu tuberculii quadrigemeni, cea inferioark cu
cerebelul.
I.lul medular anterior sau valvula lui Vieussens, este o membranä ner-
voasä, care leap cei doi pedunculi cerebelosi superiori. Ea are forma triunghiu-
lark Cu O fata posterioara acoperita de cerebel Si cu una anterioarä ce ja parte
la formarea boltei celui de al 4-lea ventricul; are douä margini laterale prinse
de pedunculii cerebelosi superiori; baza este prinsa de vermis (acum legäsura
este distrusg, dar se va putea vedea pe creierul II), iar värful este indreptat
inainte qtre tuberculii quadrigemeni. Examinänd valvula lui Vieussens asa
cum ni se prezintä, adicä pe fata posterioarh, vedem cA e formatä din donä
feluri de substante: de substantä albä situatä in partea ei coa mai superioarä si
in rest din substantä cenusie. Fata anterioarä este formatä numai din sub-
stantä albä.
Peretele anterior sau podeala (planseul) celui de al 4-lea ventricul,
este format din fata posterioarl a bulbului i protuberantei. Acest perete
are o formä rombick adicá e compus din doul triunghiuri: unul inferior
apartine bulbului si altul superior, protuberantei; triunghiu.rik sunt
separate printr'o Ellie care uneste unghiurile laterale ale rombului. Pentru
a pune in evidentä toate detaliile peretelui anterior, trebue sá ridicäm
pedunculii cerebelosi superiori i valvula luí Vieussens.
12*

www.dacoromanica.ro
 So

Triunghiul inferior sau bulbar este format de fata posterioarä a bulbului

si e limitat lateral de douä cordoane de substanta albä, care, din punct de ve-
dere macroscopic, prelungesc fascicolele lui Goll si Burdach. Primul ja numele
de piramidele posterioare, iar al doilea devine corpii restiformi. Piramiclele
posterioare prezinta la originea lor, o umfläturd, apoi subtiindu-se, se terminä
pe corpii restiformi; acestia merg in sus si se confunda cu pedunculii cerebelosi
inferiori, cu alte cuvinte, pedunculii cerebelosi inferiori sunt egali cu corpii
restiformi.
In acest segment al planseului ventricular se vede un sant median numit tul-
pina calamusului (tot segmentul bulbar poartei numele de calamus scriptorius).
Pe tulpina calamusului se implanteaza niste filamente cunoscute sub numele de
striile acustice. De fiecare parte a tulpinei se gasesc trei regiuni alungite nu-
mire: aripa albd interna, aripa cenusie si aripa alba externa;
Triurghiul superior (protuberantial) este format de fata posterioarä a pro-
tuberaptei. Pe linia mediana prezinta un sant care se continua cu tulpina cala-
musului, iar de o parte si de alta se vad doua mici proeminente ovoide numite
eminentele teres. Inafara acestora se vede o depresiune, numitä fovea superior.
In portiunea cea mai externa a acestui triunghiu, sub pedunculii cerebelosi se
afla o suprafata de coloare inchisa, numitä locus caenileus.
Studiul conformatiunii interioare a segmentului bulbo-protuberanfial.
Aoest stucliu se face cu ajutorul mai multor sectiuni transversale, duse
astfel: 1. La limita dintre bulb i mdduvd. 2. Pe bulb, sub oliva bulbard.
3. Prin oliva bulbard. 4. Prin protuberantä..
Sectiunea i (la limita dintre bulb si procuberantd) prezinta toate caracterele
mäduvei.
Sectiunea 2 ne aratä, in partea anterioarä cordoanele albe ale piramidelor
anterioare; iar in partea posterioara substanta cenusie, mult mai neregulat dis-
pusä. ca la miiduva.".
Sectiunea 3 ne arata olliva Cu forma ei caracteristica de lama conturnatà,
paraolivele si dispozitia substantei cenusii, foarte modificata, ea fiind divizatä
In nuclei izolati.
Sectiunea 4 ne arata cele doud etaje ale protuberantei: etajul anterior (ventral)
si etajul posterior (dorsal). Etajul anterior e mai dur si mai alb; el e format
din fibre transversale, iar la partea mijlocie se afla un fascicul longitudinal;
fasciculul piramidal. Etajul dorsal (calota) e mai moale si mai putin alb. Intre
cele doua. etaje se &este un fascicul alb, transversal, care e panglica lui Reil.

Encefalul II
Dupd ce partea importantd a disectiunii a fost sistematic fdcut5. pe
creierul I, ne completdm cuno§tintele prin disectiunea creierului II.
Studiul vinelor de pe tata externa a emisferului. Numai prin inspec-
tiunea fetei externe, putem vedea un mare numdr de vine: unele ascen-
dente, merg cdtre sinusul longitudinal superior i altele descendente,

www.dacoromanica.ro
 x8i

merg catre sinusul dela baza. Ele se deosebesc de artere (disecate),

prin volumul lor mai mare i prin situatiunea lor superfidala, arterele
fiind profunde. Douai dintre aceste vine se deosebesc prin lungimea
traiectul tor: sunt vinele anastomotice.
Vdna anastomoticd anterioard (a lui Trolard) pleacà din sinusul longitudinal
superior, se indreaptä in jos Si inainte de-a-lungul circonvolutiunii parietale
ascendente pana la scizura lui Sylvius, de-a-lungul cdreia mesige ca sa se ter-
mine in sinusul cavemos sau In cel pietros superior.
Vdna anastomotica posterioard (a lui Labbé) pleaca din santul sinusului la-
teral, merge oblic in sus si inainte, incrucisand portiunea cea mai posterioarä
a scizurei lu; Sylvius, apoi circonvolutiunile parietale si se deschide in sinusul
longitudinal superior.
Recunoafferea $anfurilor $1 circonvolufiunilor creierului prin inferme-
diul meniAgelor. Pe creierul I, am recunoscut circonvolutiunile dupa ce
meningele fusesera scoase; pe aoest creier trebue sa facem acelasi lucru,
inainte de a fi soos tneningek. (Acest studiu este foarte important din
punct de vedere chirurgical.)
In primul rând gasim scisura lui Sylvius, usor de recunoscut dupa
portiunea ei iniçiala foarte accentuaa i dupa prezenta venei anastomotice
a lui Trolard. (E de notat cà vána nu urmeaza cleat portiun.ea
a scisurei). Apoi, recunoastem scisura lui Rolando, prin ajutorul celor
doua ciroonvolutiuni ascendente (parietala i frontala a.soendenta). In
partea posterioara i superioara a hemisferului gasim scisura perpen-
dicularä externä.
Dupa ce am aflat scisurile si am delimitat lobii cautam circonvolu-
tiunile la nivelul fiecarui lob, recunoscandu-le dupa proeminenta lor
(vezi pag. 5 3 ).

Studiul arachnoidel. Pe encefalul I am luat cunostintä generalä despre

dispozitiunea arachnoidei la suprafata creierului. Pe encefalul II, putern
urmari prin inspectiune, continuitatea foitei visoerale a aoestei membrane
(ca la peritoneu), ridicându-o u.neori cu pensa. Prooeclam mai intái la
studiul arachnoidei pe fata externa a emisferului, apoi pe fata interna
(prin indepartarea, nu prin sectiunea emisferelor) i in urml pe fata
inferioara (Testut).
t. Arachnoida acopere toatà fata extern6 a emisfendui; ea trecand ca o punte
peste say turi, transformandu-le in adevirate canale.
z. Arachnoida fetei interne a etnisferului descinde panä aproape de corpul
calos, de care rämäne totusi separata printr'o oarecare distanta (6-8 mm la
partea anterioarä.); apoi se reflecteazä pe emisferul opus, tapetand fata lui in-
ternä, pand la marginea superioarà unde se continua' ce cea de pe fata externa.
3. Arachnoida bazei se comportà diferit pe pOrtile laterale si pe linia me-

www.dacoromanica.ro
 8z

diana; a) pe partile laterale ea acopere lobul orbitar (fata inferioara a lobului

frontal), ajunge la scisura lui Sylvius peste care trece, transformandu-o Intfun
canal larg si profund si apoi acopere portiunea posterioara a fetei inferioare;
b) In partea cea mai anterioarg a liniei mediana, adicä la nivelul genunchiului
corpului calos, ea trece direct de pe un emisfer pe altul, determinand astfel un
larg spatiu, numit confluenrul anterior sau lacul calos. Dela nivelul corpului
calos, arachnoida trece la tuber cinereum, unde Intalneste tulpina pituitarei,
apoi pierde contactul cu baza creierului, mergänd direct pana la nivelul pro-
tuberantei si pana la marginea internal a hemisferului, unde formeaza confluentul
central sau interior, iar dela proruberanta se intinde panal la bulb si mäcluvL
4. Arachnoida cerebelului trebue urmärita incepand Cu fata superioara. De-
partam cerebelul de creier si vedern a ea vine de pe spleniul corpului calos,
trecand direct pe fata superioara a cerebelului, unde formeazä lacul cerebelos
superior sat, confluentul superior (trecand peste tuberculii quadrigemeni si val-
vula lui Vieussens). Arachnoida tapeteaza toata fata superioara a cerebelului
cand ajunge la nivelul circumferintei se comportä astfel:
In partile (laterale se reflecteaza pe fata inferioara a hernisferului $1 se con-
tinua cu cea de pe baza creierului si protuberanta;
Pe linia mediana trece dela un hemisfer cerebelos la celklait si de acolo
direct pe fata posterioara a bulbului si maduvei, formand sub el confluentul
interior sau lacul cerebelos inferior, care corespunde celui de al 5-lea ventricul
(Testut).
Demonsfrarea spafillor subarachnoldiene. Aoeste spatii se gäsesc situate
intre arachnoida, care trece peste santuri i pia-maber, care pätrunde
in interiorul aoestora. Dintre aoeste spatii, uncle sunt mai voluminoase
si au primit numele de confluenti sau lacuri; in ele se varsä canalek
provenite din santurile i scisurile creierului, acoperite de arachnoidä.
Atat in canale, at si in confluenti., circulä lichidul oefalo-rachidian.
Spatiile subarachnoidiene pot fi demonstrate prin deschiderea lor cu
vArful scalpelului.
1. Conflucntul sylvian ocupa partea inferioarä a scisurei lui Sylvius. 2. Con-
fluentul anterior e situat pe fata inferioara a lobilor frontali, inaintea chiasmei
nervilor optici, sub genunchiul corpului calos. 3. Con fluentul inferior (central) e
situat Intre chiasma nervilor optici, protuberanta si pedunculii cerebrali. 4. Con-
fluente! superior (cerebelos superior) e cuprins intre spleniul corpului calos si
fata superioara a creierusului. 5. Confluentul cerebelos inferior (confluentul po-
sterior) raspunde ventriculului al 4-lea. 6. Confluentul bulbo-spinal (spino-
terminal) raspunde spatiului sub-arachnoidian al maduvei (Testut).
Dupa cum am mai spus, in ace$ti confluenti se varsä canalele subarachnoi-
diene, care dupg dimensrunile lor, iau numele de rivuli (incisuri), rivi (santuri)
si Ilumina (scisuri).
Secfiunea encefalului pe unja mediana. Pentru a completa studiul
raporturilor diferitelor formatiuni ale enoefalului, trebue sä. facem o
sectiune medianä' care sä intereseze intreg enoefalul II. Piesa intäritä

www.dacoromanica.ro
 183

formol se preteaz6 foarte bine la aceastä. sectiune. Asezaim encefalul

cu convexitatea In jos i examinäim scisura interhemisfericä, chiasma
nervilor optìci, tuberculii mamilari, santul bailar de pe protuberantä
santul anterior al bulbului. Asezlm cutitul mare de crcier, chiar pe Unía
medianä, astfel ca vâxful lui sä se gäseascä la nivelul scisurei inter-hemis-
ferioe, iar partea terminalä sà räispundä santului de pe protuberanta.'
bulb. De acolo, mergem in profunzime, cätre convexitatea creierului,
iesind Cu cutitul chiar prin scisura inter-hemisfericä i avánd grijà ca lama
lui sá nu devieze de pe Unía medianä. Aceastä sectiune imparte enoefalul
II in douà segmente simetrioe: segmentul A i segmentul B. Pe unul
din aoeste segmente (pe care a rämas septum lucidum) examinAm supra-
fata de sectiune.
Repefarea dispozifiunii arachnolde pe fafa interng a hemisferulul (vezi
pag. 181). Cu aceastä ocaziune putem vedea vinele interne ascendente
descendente.
Prepararea arferel cerebrale antedoaré. Artera oerebralà anterioarä se
gäseste, in oea mai mare parte, pe aceastä fatal. Poate fi urmäritä, dupä
ce i-am gäsit trunchiul principal la nivelul lobului orbitar.
Ramura anterioara (frontal?" interna si anterioara) ocupà partea anterioara a
circonvolutiunii frontale; ramura mijlocie (frontala interna i mijlocie) merge pe
circonvolutiunea corputui catos si pe frontala intaia; ramura posterioari (f ron-
talainterna si posterioara) merge pe circonvolutiunea corpului calos, iar o ra-
inificatie a ei, intrà in sinusul corpului calos.
Prepararea circonvolutiunifor fefel Interne. Demonstrarea cixoonvolu-
tiunilor fepei interne se face dupg metoda obisnuità, adicà ridicánd
arachnoida i pia-mater de pe suprafata lor. Marl de detaliile cunos-
cute ale aoestor ciroonvolutiuni (vezi. pag. 181), putem prepara acum
plica cuneo-limbia, deschizánd scisura calcarinä la locul unde se uneste
cu oea perpendioularä internä; de a9emeni, putem vedea drcOnvolutiunea
a 4-a temporalä, continuatä inapoi cu a 4-a occipitalä, cu care formeazI
circonvolutiunea fuzilormä; apoi ciroonvolutiunea a s-a temporalä sau
hipocampului, continuatä inapoi cu a 5-a occipitalä sau lobulul lingual.
La. partea posberioarà a. drconvolutiunii -hipocampului, se vede plica
temporo-limbia, care une.ste aoeastà circonvolutiune cu aceca a corpului
calos, pentru a forma marea circonvolutiune limbicä. Toate aoeste detalii
pot fi vgzute prin indepärtarea pedunculitor cerebrali de fata infero-
internä a hemisferului.
Sfudful corpulul catos. Pe secti.unea noasträ, corpul 'egos se prezintä
ca un arc cu concavitatea inferioarä.

www.dacoromanica.ro
 I 84.

Se recunoaste: splenius (extremitatea posterioarä), genunchiul, rostrul si lama

rostralä (extremitatea anterioarä). Fata lui superioarä este separatä de circonvo-
lutiunea corpului calos prin sinul corpului calos; fata inferioarä vine in raport
cu trigonul cerebral si cu septum lucidum.
Studiul sepfului lucid. Examinäm septum lucidum i vedem a este
o formatiune triunghiularI.
El are cloud fete, ce räspund ventriculilor laterali; trei margini: una superioarä
(aderentä de corpul calos), una inferioarä concavä (unità cu trigonul) si una
anterioarg, ce räspunde corpului calos.
Pe segmental opus, al aoestui encefal, adicá acolo uncle nu se aflá septum
lucidum, vedem portiunea frontalà a ventriculului lateral.
Studiul trigonulul $1 a panzei corolde. Pe sectiunea aoeasta, trigonul se
prezintà ca un cordon alb, concav, ce se uneste in partea posterioará cu
corpul calos, iar in oea anterioará, se inflecteazá pentra a se continua
cu stalpul anterior; stalpul lui posterior va fi urmárit mai. tárziu. Sub
trigonul cerebral sectiunea intereseazä pánza coroidianä., care se deose-
beste mor de oelelalte formatiuni invecinate, prin aspectul ei neregulat,
granillos i oolorat.
Studiul ventriculului mijlociu si al epitizei. Ventriculul mijlociu se
poate intelege perfect pe aceastà sectiune.
Peretii laterali sunt compusi din douä pärti separate intre ele prin $anful
lui Monro, intins dela gaura lui Monro la apeductul lui Sylvius. Portiunea
situatà deasupra santului lui Monro, este formatä de talamus (stratul optic), pe
ea se gäseste o parte din comisura cenu$ie, care leagä cele doua.' formatiuni simi-
lare. Dedesubtul santului lui Monro se aflä. o masä de substantä cenusie, de
formä triunghiularä, corespunzdnd hipotalamusului. Marginea posterioard a ven-
triculului este 0131;6 si poate fi väzutä in intregime. Ea prezintä de sus In jos
urmätoarele foimatiuni: baza glandei -pineale, comisura albd posterioard, ape-
ductul lui Sylvius (anus), sectiunea in peduneulii cerebrali, substanta cenusie a
spatiului per forat posterior, tuberculii mamilari $i tuber cinereum. Marginea
anteroard a ventriculului este formatä de sus in jos de: stdlpii trigonului, comi-
sura albd anterioard (inaintea stalpilor), o lamä cenusie (lama terminald) Si
tuber cinereum.
Baza ventriculului mijlociu a fost studiatä pe encefalul I; Din ea nu se vede
acum decât sec-tiunea in trigon si pdnza coroidiand. Vairful ventriculului se aflä
la unirea marginii anterioare cu cea posterioark deci la nivelul tulpinei pitnitare.
Putem vedea acum raporturile epifizei co corpul calos si cu tuberculii quadri-
gemeni; apoi pedunculii anteriori ai epifizei (habenae), care merg de-a-lungul
stratului optic.
Prin aceastà sectiune eau evidentiat recesul infundibular, scobiturà care fa's-
punde tulpinei hipofizare Si recesul pineal la nivelul epifizei.

www.dacoromanica.ro
 185

Studiul apeductulul lui Sylvius ;I al formatiunilor Invecinale. Apeductul

lui Sylvius este un canal longitudinal, care face sä comunice ventriculul
al III-lea cu ventriculul al IV-lea. El e cuprins intre pedunculul cerebral
protuberanta, cane-i formeaza peretele ventral, de o parte i tuberculii
quadrigemeni, care-i formeazä, peretele dorsal de alta parte.
Studiul ventricululul al IV-lea. Pe sectiunea noasträ, ventriculul al
IV-lea se prezinta ca o cavitate triunghiulara, cuprinsä intre oerebel §i.
pro-tuberantä.; el comunica in sus cu apeductul lui Sylvius, iar in jos
cu canalul ependimar. Tot acum putem vedea valvula lui Pieussens,
precum §i. pedunculii cerebelo0 superiori. Valvula lui Vieussens este

Fig. 18.
Deschiderea ventriculului al IV-lea.
1. Tubercul quadrigemen. 2. Arborele vietii. 3. Will medular anterior. 4. Fascicolul
lui Go11. 5. Fascicolul lui Burdach. 6. Aripa albN. intern& 7. Aripa cenu§ie.
8. Aripa albbi extern& 9. Striile acustice. 10. Cerebel. 11. Lobulul amigdalian.

sectionata pe linia medianä i formeazá peretele posterior al ventriculului

al IV-lea, dela nivelul cerebelului pa.na la apeductul lui Sylvius. Ca sa
vedem' pedunculii cerebelo§i superiori, trebue sá indepartam portiunea
oorespunzatoare a oerebelului de bulb i protuberanta.
Pe oerebelul sectionat se vede arborele vietii.
Studiul segmentului A. i. Examenul marei fisuri a lui Bichat trebue
facut §i. pe aoest segment, indepartând pedunculul cerebral de creier.
Acum intelegem mai bine dispozitiunea fisurii, in porpunea ei lateralä,
vedem ca este cuprinsa hare circonvolutiunea hipocampului §i. pedunculul
cerebral. Desfaand fisura vedem in profunzimea ei tractul optic, iar
dedesubtul aoestuia, o yank' cu directie antero-posterioarä, numitá viina
bazilard, pe care o urmärim inapoi panä la un trunchiu vânos mai mane,
numit ampula lui

www.dacoromanica.ro
186

Sectiunea pedunculuild cerebral. Sectiunea peduncululdi cerebral

trebue fäcutäl chiar la nivelul inträrii lui in hemisferul cerebral; pentru
aoeasta fi ridicäm in sus impreunl cu oerebelul si-1 täliem la intrarea lui
in creier, despalrtind astfel jum5.tatea encefalului in douäl segmente.
Deschiderea prelungirii sfenoidale a ventriculului lateral prin fisura
lui Bichat se face prin simpla indepärtare a buzelor acestei fisuri sau
'mai bine trägand in jos circonvolutiunea hipocampului. Aoest mijloc nu
este insäl suficient pentru a da acces larg asupra prelungirii sfenoidale.
Pentru aoeasta trebue sä sectiongm legälturile anterioare ale lobului
temporal cu restul creierului i anume tliem cârligul ciroonvolutiunii
hipocampului, care leagäl lobul temporal de oel trontal (plica faldformäl).
Aceastä ioperatiune se face mergand cu scalpelul de-a-lungul ciroonvolu-
tiunii hipocampului i täind tot oeea ce in partea anterioarà se opune
scoboririi ei complete. Scoatem apoi meningele i vasele i prelungirea
sfenoidaläl a ventriculului lateral este larg deschisä i poate fi stucliatäl.
Vedem peretele superior al acestei prelungiri, format de pedunculii cerebrali
si straturile optice; apoi recunoastem peretele inferior, format de cornullui Amon,
fimbria sd fascia dentata. Cu aceastà ocaziune putem constata continuirtatea
stalpului posterior al trigonului, cu fimbria si cornul lui Amon. Putem vedea de
asemenea traicctul si continuitatea fasciei dentata. Ea se prezintä ca un cordon
cenusiu, neregulat umflat, care merge in concavitatea cornului lui Amon si e
ascunsä, in parte, in unghiul diedru format de circonvolutiunea hipocampului
si fimbria.
Urmärind corvexiunile ei In partea anterioarg si in cea posterioara vedem
inapoi, ea se depärteazä de trigon, trecând pe sub fata inferioarà a corpului
calos, cu care formeazä' triunghiul sub-cal os; ajungänd la nivelul spleniului
corpului calos, aceastä bandeletà trece pe fata lui superioarà Si se continuä cu
nervii lui Lancisi. Inainte, fascia dentard pätrunde in santul care desparte cir-
convolutiunea hipocampului de cârligul ei apoi se pierde in acest
Sectiunea lui Flechsig, merge dela fata external a hemisferului, panal
la fata internä., interesAndu-1 In toatà lungimea lui (vezi fig. 19). Pentru
ca aoeastä sectiune sä ne clea rezultatele oerute, trebue incepufg pe fata
externà a hemisferului, imediat cleasupra sdsurei lui Sylvius i dusI
dinafaräl inäluntru i putin de sus in jos, astfel ca sal se sarseasei pe fata
internal a hemisferului, la mijlocul nucleului optic.
Secfiunea Brissaud e o modificare a precedentei; ea merge insä dinäuntru
inafarä. Pentru a face aceastä sectiune, trebue sä evidentiem mai intii nucleul
caudat, deschizänd prelungirea frontal'a' a ventriculului lateral apoi punem cu-
titul oblic in jos si napoi, astfel incät sd treacä prin capul nucleului caudat si
prin stratul optic, la unirea treixnii superioare cu cele douä treirni inferioare si
sectionAm pan ce ajungem pe fata extetrnä a hemisferului. Aceastä sectiune este
mai usor decät precedenta.

www.dacoromanica.ro
 187

5. Examenul supratetei rezultate din sectiunea Lid Plechsig. Pe aceasti

sectiune putem vedea:
capsula internà cu forma ei caracteristia in unghiu (genunchi);
raporturile dintre cei trei nuclei: optic, lenticular si cauclat. Nucleul caudat
e separat de cel lenticular prin segmentul anterior al capsulei interne; nucleul
optic e separat de cel lenticular prin segmentul posterior al capsulei interne;
lamek de substantà albg (medularà), care se gäsesc pe nucleul optic;
forma nucleului lenticular (triunghiularà) si lamele ce-1 strábat;
antemurul, o lam'a de substantà cenusie situatà tntre nucleul lenticular si
insula;
capsula externA, o lamg de substantd albä situatfl intre nucloul caudat si
antemur;
capsula extremà, situatà intre antemur si lobul insulei.

i.'i
°

-..
... ..
-
s,

of '' O'"--7--
s .) r
-
''' T.-
:.

Fig. 19.
Traiectul sectiunei lui Flechsig (Brissuad).

6. Sectiunea hemisferului cerebelos se face de-a-lungul marei circum-

ferinte. Se vede dispozitiunea substantei cenusii si a substantei albe,
arborele vieçii, nucleul dintat i nucleii dintati accesoiii.
Sfudiul segmenfului B. Pe aoest segment repetä'm punctele i, 2, si 3
de pe hetnisferul A. Dupä aoeasta facem sectiunile lui Pitres, dupl ce
mai intai am dosprins oerebelul de a-6er (vezi mai sus).
Sectiunile lui Pitres sunt in numä'r de sase. Ele sunt transversale
paralele cu scisura lui Rolando. Pentru a face mai comod sectiunile lui
Pitres, asezAm hetnisferul pe fata lui internä i examinä'm scisura lui
Rolando.
Prima sectiune (pre-frontalà) treoe la o distantä' de 5 cm ?mint.=

www.dacoromanica.ro
188

scisurei; a 2-a sectiune (pediculo-frontald) trece prin piciorul celor trei

circonvolutiuni frontale; a 3-a sectiune (frontald) trece prin circonvolu-
tiunea frontalI ascendentà; a 4-a sectiune (parietald) trece pi-in circon-
volutiunea parietalä asoendentI; a 4-a sectiune (pediculo-parietald) trece
prin piciorul celor douI circonvolutiuni parietale, si a 6-a sectiune (occipi-
tald) trece la. i cm inaintea scisurei perpendiculare externe.
Examenul secfiundor lui Pitres. Dupá ce am fIcut sectiunile de mai
sus, examirarn fiecare din segmentele rezultate (Testut).
t. Sectiunea pre-frontald ne arata centrul oval inconjurat de substanta cenusie.
Sectiunea pediculo-frontald ne arata lobul insulei, extremitatea anterioarä
e nucleul caudat si lenticular, separati prin capsula interna si centrul optic.
Acesta e impärtit de Pitres in trei portiuni, prin douI linii conventionale, care
pleacä din fundul santului frontal superior si frontal inferior la capsula internä:
fascicolul pediculo-frontal superior (dela capsula la prima frontala), fascicolul
pediculo-frontal mijlociu (dcla capsula la frontala a II-a Si fascicolul pediculo-
frontal inferior (merge la frontala mijlocie).
Sectiunea frontald aratä: insula, nucleul lenticular cu partile constitutive
(putamen, globus pallidus), nucleul caudat, nucleul optic, capsula internä. (intre
nucleul optic s; cel lenticular), antemurul, capsula externa (fume nucleul lenti-
cular si lntemur), capsula externä (hare antemur si insula). Centrul oval e
compus din fascicolele frontale, deasupra scizurei lui Sylvius si fascicolele sfe-
noidale sub scizura lui Sylvius.
Sectiunea parietald seamana cu precedenta in ce priveste nucleii. Central
oval este impärtit in patru fascicole: trei fascicole parietale (superior, mijlociu
si inferior) deasupra scizurei lui Sylvius si un fascicol temporo-sfenoidal, dede-
subtul scisurei lui Sylvius.
Sectiunea pediculo-parietald, atinge extremitatea posterioara a nucleului
optic, nucleul lenticular a dispärut. Centrul oval e impartit in trei fa.scicole:
fascicolul pedículo-parietal superior, räspunde circonvolutiunii parietale supe-
rioare; jascicolui pediculo-parietal inferior räspunde circoncolutiunii parietale
inferioare; fascicolul temporo-sfenoidal, räspunde lobului sfenoidal, sub nucleii
opto-striati.
Sectiunea occipitala e formatä din centrul oval inconjurat de substanta
cenusie.
Seetiunile ¿use in cere bel. Pe hemisferul cerebelos rImas, facem o
serie de sectiuni verticale i paralele intre ele; pi-in ajutorul lor, corn-
plearn cunostintele deja apItate despre nuclei i arborele vietii.

VII. DESCOPERIRI
La studiul disectiei sunt anexate o serie de lucrIri numite descoperiri.
Ele reprezintI transitia intre disectia propriu zisä" i lucrIrile practice
ale medicinei operatoare i ca atare sunt legate de studiul anatorniei
topografioe.

www.dacoromanica.ro
 Ig9

Ce este o descoperirel Descoperirea este gäsirea rapidä i predsä

a unui organ prin ajutorul datelor puse la indemânä de anatomie.
Importanfa descoperirilor. Aceste lucräri au un dublu scop:
Un soop didactic. Precizarea raporturilor pe care le prezintà
diferitele organe oe oonstituesc regiunile topografioe.
Un soop practic. Desooperirile reprezintà partea fundamentalä a
oelor mai multe operatiuni chirurgicale.
Cum se face o descoperirel Contrar disectiunii, care trebue fIcutä de
un singur operator, la descoperiri iau parte: un operator i un afutor.
Se intelege usor c1 rolul principal '11 are operatorul; ajutorul bun,
usureazà, insä, mult lucrul. Vom vedea pe rand, care este rolul fiecAruia.
I. Operatorul. 1. Inainte de a inoepe lucrul, operatorul trebue sä-si
reaminteascä datele anatomice prindpale, ale organalui autat; ele nu
sunt toate cele scrise in tratatele de anatomie descriptivä, ci numai aoelea
care ajutä." la gäsirea lui rapidä.
La &care clescoperire ele sunt rezumate in capitolul consideratiuni teoretice
si concluziuni practice".
2. Dupà acest prim timp, foarte irnportant, operatorul trece la
explorarea regiunii, in care se face descoperirea pentru a gäsi reperurile
indispensabile operatiunii. Pentru ca reperurile O. fie folosite co sucoes,
trebue insä ca regiunea abordatä sä fie pusä inteo anumitä pozitiunè.
Acest timp operator a fost descris sub numele de pozitie si explorare". Ope-
ratiunea trebue inceputa inainte de a se fi aflat repenirile.
Desooperirea incepe cu indzia pielei, cape se face de-a-lungul unei
¡ling de operatiune, determinatä Cu ajutorul reperurilor regiunii. Inciziunea
are o lungime, ce variazà. Indziunea pielei cuprinde doi timpi:
Fixarea pielei. Cu mana stangäl operatorul fixeazà pielea, intre
polioele situat de o parte a liniei de inciziune i celelalte degete de partea
opusà a acestei linii. Aoest punct are destul de mare importantä, elci
pielea nu este bine fixatä alunecà si se deplaseazà de pe re,giunea
voitä. Linia de incizizuze nu trebue confundatä Cu unja de operatie; ea
reprezintä nuniai o portiune din aceasta;
Inciziunea proprin zisä. Cutitul tinut in mana dreaptä, ca un condei
de scris,1 este aplicat cu varful in jos, la capätul liniei de incizie, perpen-
dicular pe suprafata pielei. El este introdus in piele panä." ce i-am sträbätut

1 In chirurgie, cutitul este tinut In diferite moduri, dupä natura inciziunii: 1. Pentru
inciziile mari, el se tine ca un arcus de vioard. 2. Cänd se pätrunde dinteodata pänä
in fundul unei regiuni, se tine ca un cutit de masa. 3. La amputatii e prins cu toatä
mäna.

www.dacoromanica.ro
 190

toatà grosimea ei (carn 3 mm); In urmä se inclinä lama täietoare cu 400,

täind pielea pAnà la terminarea liniei de inciziune, unde cutitul este ridicat
iar perpendicular. In aoest mOd se evità cozile, adicl sectionarea inc,om-
pletà a pielei, la extremitatile inciziunii. Cozile dau un aspect neestetic
ingreuiaz1 operatiunea, ckci inciziunea se scurteazà cu lungimea lor.
Dupà sectiunea pielei, operatorul trebue sà sträbatà toate planurile
ce acopär organul cäutat, prin secpunea sau indepäxtarea lor.
Unii chirurgi satuesc sä: se facI inciziunea fasciei pe o sondà canelatä
introdusl pe sub ea; pentru. cine cunoaste anatomia, aceastà precautiune
este inutilà.
Ultimul timp al descoperirii constä in cäutarea organului cerut
nu poate avea loc decat dupä: ce planurile acoperitoare au fost incizate
apoi buzele plàgii indepärtate (trase inafarg).
Pentru a nu ne rätIci in timpul operatiunii, avem nevoie in once
moment de anumite raporturi precise, ale organului (reperuri de ope-
ratic). Evidentierea diferä dupä cum avem de a face cu un visoer sau
organ extra-cavitar. Organele extra-cavitare (vase, nervi) sunt inconju-
rate de tesut conjunctiv, pe care trebue sä."-1 dilaceräm, pentru a le pune
in evidentä, pe cand visoerele sunt puse in evidentä imediat dupä des-
chiderea oonvenabilä a cavitätii respective.
Despre izolarea vaselor. Vasele sunt invelite teaca, care trebue deschisä.
Acest timp se poate face fie prin ruperea tecei cu sonda canelatd fie prin sectio-
narea ei (inciziunea pentru vasele mari $i ruperea pentru cele de calibru mic).
Sectiunea tecei vasculare nu constä in disectia vasului cu scalpelul. Ea se face
astfel: se tidied cu pensa teaca vascularg, formand o pilca transversallä), pe care
o sectioniarn cu varful scalpelului, punand in evidenta artera pe o rnicg intin-
dere. Apoi se deslipeste teaca de vas, inclépartand fiecare din buzelle tecei si
izolandu-le de peretele vascular, cu sonda canelatä.
Izolarea vasului prin ruperea tecei se face astfel: indexul stang este introdus
In fundul plggii, langä artera, pe care o supraveghiazä, iar mana dreaptia duce
sonda perpendicular pe mijlocul vasu1ui cautand sa perforeze si sa rupa teaca"
(Farabeuf).
Acesti timpi constituesc o descoperire; dar se intelege dela sine el
ei pot fi amplificati prin adlugarea altor manopere necesare sau
prin conoentrarea a doi timpi inteunul singar.
II. Ajutorol are rolul: 1. Sà. mentinä piesa sau regiunea in pozitia in-
dicatä de operator pentru explorare i incizie; 2. sä depärteze planurile
sectionate, usurind descoperirea; i 3. sä dea piesei pozitiunea potrivitä
(relaxare) pentru autarea organului (timpul 4). Ajutorul este de o utili-
tate inoontestabilä; adesea sucoesul unei desooperiri este rezultatul unei

www.dacoromanica.ro
 191

bune indepartari a buzelor inciziunii. El trebue sá lucreze dup. indica-

tiunile operatorului.
Instrurnentele necesare. Instrumentarul este foarte redus: un scalpel,
o pensä de disectie i o sonda canelata pentru operator s't doua departa-
toare pentru ajutor. In cazuri speciale se irnpun i alte instrumente, de
exemplu: la cap, unde trebue sà perforam osul. (operatiune cunoscuta
sub numele de trepanatie), avern nevoe de o razusA pentru curatitul
osului i de instrumente de perforat. In chfrurgie, operatiunea se face
Cu anumite instrumente de perforat, numite trepanuri; ele sunt descrise
in tratatele de tehnica chirurgicalä. In descoperirile anatomice, trepa-
narea se face cu dalta i ciocanul. (Ar putea face exceptie numai trepa-
narea maxilarului inferior, pentru desooperirea dentarului in portiunea
verticalA, unde se intrebuinteaza un perforator de oase, cAci cu dalta s't
ciocanul, maxilarul s'ar sparge). E bine sà avern la indemAnà si o pensä
muscatoare (penoe gouge), prin ajutorul cäreia maxim orificiul osos. La
descoperirile pe torace, avem nevoe de un costotom pentru sectionarea
oaselor (aoest instru.ment e cunoscut din sala de disectie), iar la descope-
ririle pe abdomen de departatoare mai mari, pentru a departa mai bine
buzele plagii de laparotomie.
C3 se descoperal Once organ poate fi descoperit, pe cadavru. Dupà
cum am spus, insa descoperirile au un scop practic i de aceea nu vom
avea in vedere decAt pe cele ce intral in practica chirurgicalä.. Descoperirile
se fac mult mai usor pe cadavrele proaspete, caci plan-utile se departeazá
bine i lucrul merge in mod matematic, pe cAnd pe cadavrele conser-
vate, planurile nu se mai indepArteaza asa de usor.
Sfaturi practice. t. Operatiunea trebue conclusa cu calm; fiecare timp
trebue cugetat. Sá nu punem mAna pe cutit inainte de a fi explorat
bine reg-iunea i de a fi chibzuit planul de operatic.
ProcedAnd metodic, descoperirea capata o preciziune matematicA.
In caz cA organul nu e descoperit, repunem planurile la loc, refacAnd
regiunea; apoi examinam succesiv buzele plagii, pentru a vedea daCA
nu cumva a räimas sub vreuna din ele. De obioei, insuccesul descoperirii
nu consta in prezenta unei anomalii, ci din cauza ca timpii operatiuniï n'au
fost bine calculati. Numai cAnd suntem absolut siguri, de exactitatea ope-
ratiunii i cAnd controlul nu ne-a aratat organul, putem declara existenta
unei anomalii.
Pentru ca succesul unei desooperiri sa fie asigurat, planurile sec-
tionate trebuesc foarte bine indepärtate. Aoest rol '11 are ajutorul, care
trebue, insa, sá lucre= numai dupA indicaçiile operatorului.

www.dacoromanica.ro
 192

Operatiunea trebue oondusa cu oarecare gust estetic, astfel, nu sunt

permise cozile la inciziuni, sectiunea vinelor mari a cIror sAnge murda-
reste plaga, sectiunile fära rost ale muschilor.
Once desooperire poate fi comod executata in maximum is minute.
Nicairi mai bine ca aici nu se potrivesc cuvintele: grabege-te incet".
Planul de studiu. In aoest manual descoperirile sunt grupate dupa
marele segmente ale corpului; iar la fiecare din acestea, diva, natura
organului. Intr'un talilou rezumativ, la sfarsit, voiu da un plan, ce trebue
urmat in sala de disectie.

1. CAPUL
DESCOPERIREA NERVILOR
Nervul trigemen cu ramurile lui. Cautarea nervului trigemen si a ramu-
rilor lui, nu constitue numai o operatiune de tehnica anatomica, dar chiar
de utilitate terapeutica. Doua din ramurlie lui: nervul maxilar inferior
0. mandibular pot fi descoperite in mod direct, pe cánd a treia ramura:
nervul oltalmic, nu este accesibila decAt prin ramurile terminate (nervul
frontal i nazal).
I. Nervul oftalmic are trei ramuri: nervul nazal, frontal §i lacrimal.
Aoest din urmä nu are nicio utilitate practick"; II vom rasa la o parte si
vom expune nunli descoperirea nervului frontal §i nazal.
A. Nervul frontal.
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Nervul frontal este cea
mai voluminoasa ramura a oftalmicului; el patrunde in orbita prin fisura orbi-
tara superioara (inafara inelului lui Zinn) si merge de-a-lungul peretelui superior
al orbitei, bifurandu-se la 4-5 mm inapoia bazei orbitare. Nervul frontal are
doua ramuri: una externd, mai voluminoasal, numità nervul supra-orbitar, ce
trece prin scobitura cu acelasi nume, impreuna cu artera supra-orbitarà (ramur3
din artera oftalmica); ramura internii, mai subtire (frontalul intern) se glsote
inauntrul precedentei. In chirurgie se cauta numai frontalul extern; gasirea
frontalului intern constitue mai mult, un bun exercitiu pe cadavni.
Ambele ramuri se comporta aproape la fel; deasupra arcadei orbitare se
impart in mai multe fire: uncle sunt ascendente (frontale) si alte descendente
(palpebrale).
Cel mai important reper pentru descoperirea nervului II formeazà." scobi-
tura supra-orbitara, care se gaseste in treimea interna a arcadei orbitare. Pal-
parea ei, ru trebue facuta pe frunte, ci de-a-lungul marginii subtiri a arcadei
orbitare; o sirntim mai bine, prin orbitd, unde aceastä scobitufä este accentuatil
prin prezenta scripetelui oblicului mare. Uneori, scobitura supra-orbitarà este
transformatA in gaura, printeo punte osoasa si in aceste cazuri, ea nu poate fi
palpatii de-a-lungul marginii orbitare, o gAsim insa prin orbità.
Gasirea nervului poate fi facutà in doua pa'rti: a) inapoia marginii orbi-

www.dacoromanica.ro
 193

tare; b) la nivelul fisurei orbitare. Cel-mai important punct, pentru descoperirea

nervului frontal este inapoia marginii orbitare (punctul a); iar de aici Il putem
urmari inainte spre frunte, sau inapoi catre fisura orbitara.
5. Inciziunea trebue facuta pe pleoapa inapoia arcadei sprancenoase; se face
aci mai departe de arcada osoasa in vederea unui dubdu scop: primul scop este
estetic si vrea ca pe viu, cicatricea sa fie mascata de plicele pleoapei; al doilea
scop, care ne intereseaza pe noi, este topografic si ne face sa pätrundem in or-
bitä tocmai acolo unde trebue sa gasim nervul (inapoia arcadei orbitare, pe
peretele superior al orbitei, unde suntem siguri sa-1 gasim, caci nervul este volu-
minos, nefiind IncA ramificat).
Descoperire. 1. Inapoia arcaclei orbitare. Pozitie explorare. Deter-
minam mai intai locul gaurii supraorbitare. Un ajutor trage in sus, tegu-
mentele fruntii, iar operatorul trage in jos, de pleoapa, astfel cä. pielea
regiunii sa fie bine intinsa.
Inciziunea e curba cu concavitatea in jos i merge de-a-lungul arcadei
orbitare, la 2-3 mm sub ea. Inciziunea incepe in dreptul apofizei orbi-
tare; in totalitate ea mäsoara 4 cm, iar mijlocul ei raspunde scobiturii
supra-orbitare.
Sectiunea planurilor. Taiem mai intai pielea, apoi fibrele mu§chiului
orbicular (portiunea palpebrala); inciziunea trebue fäcuta Cu prudentä,
panä ce ajungem la o aponevroza, care e ligamentul larg al pleoapei
superioare. Them sau dilaceram, acest ligament, imediat inapoia arcadel
orbitare; din el ne-a ramas nurnai o margine (bordura), care ne ser-
vete foarte mult in operatiunea noasträ.
Cautarea nervului. Pe cand ajutorul indeparteaza buza inferioara a
plägii, cu indexul sau cu sonda cautdm sà simtim scobitura supra-orbitara,
pe peretele superior al orbitei (punct de reper foarte important), inapoia
bordurei despre care am vorbit. In ea se gäsete, mai intii artera §i. in
vecinatatea ei nervul.
Nota.i. Nervul frontal intern se gaseste in acela.si timp si in acelasi mod,
cu cel extern (prin operatiunea de mai sus); el este situat inauntrul preceden-
tului. z. Dupa ce am tdiat ligamentul larg, nu trebue sa ne pierdem in tesutul
grasos al orbitei, ci sa cautam scobitura supra-orbitara imediat inapoia marginii
orbitare, pe peretele superior al orbitei. Lucrand astfel suntem siguri cà gäsim
nervul Si nu-1 taiern; operatiunea avand loe inainte de bifurcatiunea lui, unde
este destul de voluminos.
2. La nivelul fisurei orbitare. a) Mai intai se gaseste nervul frontal
extern, la nivelul scobiturii supra-orbitare, dupa procedeul de mai sus;
b) De aici, trebue sä deslipim globul ocular pana la fisura orbitara
aoeasta operatiune se face prin ajutorul unei sonde canelate. Apoi, cu o
spatula, dam ochiul in jos (in chirurgie exista un aparat special) §i. tur-
märim nervul pe peretele superior al orbitei, pana la nivelul fisurei.
V. Papilian: Manual practic de disettie. 13

www.dacoromanica.ro
194

B. Nervul nazal
Consideratiuni teoreticei concluziuni practice. i. A doua ramurä a oftal-
micului, nervul nazal, inträ in orbità tot prin fisura orbitarä superioarà (chiar
prin inelul lui Zinn), apoi merge oblic cAtre peretele intern al orbitei, incru-
cisänd fata superioarä a nervului optic (sub muschiul ridicätor si dreptul intern)
si ajungfind la gaura etmoidalä anterioarà se imparte In douä ramuri: a) nervul
nazal intern, si b) nervul nazal extern.
Nervul nazal intern are un traiect complex, el intrà In craniu prin con-
ductul etmoidal anterior, apoi In fosele nazale prin gaura etmoidalà; ajuns aici
se bifurcä: firul intern merge la despärtitoarea nazalä, iar cel extern cätre pe-
retele extern al foselor nazale, unde pdtrunde in santul de pe fata posterioarä
a osului nazal $i apoi iese prin mica scobiturg de pe marginea inferioard a
osului nazal, luand numele de nervul nazo-lobar;
Nervul nazal extern merge pe peretele inte'rn al orbitei, de-a4ungul mar-
ginii inferioare a muschiului oblic mare; la cativa miltimetri inapoia marginii
arbitare se imparte in ramuri pentru pleoapa superioard, pentru rädäcina nasului
$i cäile lacrimale.
Nervul nazal intern nu poate fi descoperit decAt in interiorul orbitei, acolo
undo el pkrunde in conductul orbitar intern; nervul nazal extern poate fi gäsit
la nivelul bazei orbitei.
Ca sd gäsim nervul nazal intern, va trebui sä deslipim periostul dinainte
inapoi pänä la gaura etmoidald.
Ca sä gäsim nervul nazal extern va fi nevoie numai de sectiunea muschiului
orbicular.
i. Descoperirea nervulid nazal extern. Pozitie i explorare. Capul e
intors de partea opusà, astfel ca orbita s'a" fie upr accesibilà. Se ex-
ploreazä. unghiul intern al ochiului, scobitura supra orbitarä: i scripetele
oblicului mare.
Incizia este curbà §i merge dela unghiul intern al ochiului la scobitura
orbitarà, arcadei orbitate.
Sectiunea planurilor. Dupl ce am incizat pielea, faiem fibrele muscu-
lare ale orbicularului.
CAutarea nervului. Nu ne ocupäim de loc de buza interná a inciziunii
(supero-intern5.), pe cánd buza externá este puternic trasäl inafarà, im-
preuná. Cu muchiul. Sub aoesta apare tesutul celulo-gräsos, care acopere
osul, i In care vom cauta cu sonda canelatl, ni§te vine anastomotioe
intre fascialà i venele orbitei; 2n vecineitatea acestor vene se giísete
nervid, sub ele, chiar pe peretele intern al orbitei. (Nervul este uneori
ramificat i foarte subtire.)
z. Nervul nazal intern. Inciziune. Ca i pentru nazalul extern.
Sectiunea planurilor se face ca i la nazalul extern, iar cánd am ajuns
la periost, 11 sectionam §i pe el.

www.dacoromanica.ro
 195

Deslipirea periostuled se face cu o rä'zusä sau cu sonda canelatà, mer-

gaud dinainte inapoi, pe o intindere de z cm.
Cd,utarea nervului. Cu un depArtätor, tragem globul ocular inafarl;
intre pärtile moi ale orbitei i peretele ei intern, la o profunzirne
vreo z cm se vede cordonul alb si subtire al nervului nazal intern.

II. NERVUL MAXILAR SUPERIOR

Nervul maxilar superior este a doua ramurä. a trigemenului si are
un traiect complex; el iese din craniu prin gaura rotunda.' mare si intrà
In fosa pterigo-maxilarä, pe care o strdbate in mod oblic 'Ana' la fisura
orbitarà inferioarà, unde inträ in santul sub-orbitar; parcurge apoi, acest
sant in toatä intinderea i iese din el prin gaura sub-orbitarä., faispán-
dindu-se la fatä, intr'un buchet de fire nervoase (buchetul sub-orbitar).
Nervul, astfel considerat, are patru portiuni: intra-craniand, pterigo-
rnaxilard, orbitarg buchetul suborbitar; in practic6 el este descoperit
numai in ultimele trei portiuni (pterigo-maxilarä, sub-orbitarä i buchetul
sub-orbitar).
A. Buchetul sub_orbitar
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Buchetul sub-orbitar iese
prin gaura cu acelasi nume si se raspandeste la fatä; el este acoperit de muschii:
ridiatorul comun al buzei si al aripei nasului si ridicdtorul propriu al buzei
superioare, care trebuesc tdiati si ridicati pentru a pune nervul in evidentä. 2.
Gaura sub-orbitarä este situatd cam la 5 mm sub marginea infericarä a orbitei,
de-a-lungul unei verticale ce trece intre primul si al 2-lea molar (Letiévent), de-
a-lungul unel Hull ce merge dela scobitura supra-orbitard la comisura labialä
(Poirier), la jumätatea distantei clintre tuberculul malar si unghiul intern al
ochiului (Juvara); cel mai bun reper, Ii formeaza unja indicatà de Poirier.
3. Daca palpdm, pe cadavru sau pe viu, regiunea superioara a fetei, simtim
Cu usurintii, proeminenta malarului; plimbänd degetul dinafarä inauntru, adicä
dela malar atre nas, dam de o depresiune, in a carei portiune superioarä' (la
5 mm sub marginea orbitarä) se gäseste gaura sus numitä. In concluziune:
pentru descoperirea nervului e nevoie de o inciziune situata in depresiunea pre-
malark la 5 mm sub marginea orbitard si paralela cu aceasta.
Descoperirea nervului. Pozitie §i explorare. Capul e intors de partea
opusä oelei in care vrem sal operäm; se palpeazai proe,minenta malarl
depresiunea dinäuntrul ei, se simte marginea inferioarä a orbitei
se inseamnä' distanta de 5 mm sub ea; in acelasi timp se duce si linia-
reper a lui Poirier.
Inciziunea pielei este curbä, paralela cu marginea inferioarai a orbitei
merge la s mm sub ea, intinzándu-se dela proeminenta malarä. (inä'un-
trul ei) la proeminenta nazalä.
13*

www.dacoromanica.ro
196

Secfitunea planurilor. Depgrtgm buzele inciziunei fäcute i dgm peste

muschiul orbicular; II sectiongm tragem in jos impreunä cu buza
infierioarg a inciziunii; sub el apare insertiunea superioarä a nwchilor
ridicalori. Se desinsereazg aoesti muschi, cu scalpelul de sus in jos (timp
foarte important).
Cdutarea nervului. Sub muschii ridicätori se gäseste un tesut celular,
In care trebue sä" cgutgm nervul. Plimbgm varful so.ndei chiar pe /os,
mergfind de sus in jos si dela dreapta la stânga (intre nas i malar),
pAng ce ggsim gaura suborbitarg, in care putem izola nervul.
Descoperlrea nervului In orbità.
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. In aceasta portiune, nervul
maxilar superior se giiseste situat chiar pe peretele inferior al orbitei. In partea
posterioara, el strabate un sant numit sub-orbitar, iar in partea anterioara, trece
printr`un adevarat canal, situat in interiorul peretelui orbitar inferior. In santul
sub-orbitar, nervul este separat de continutul orbitei prin periost, iar in canalul
sub-orbitar, printu-`o lamela osoasa. Dupa ce am ajuns in orbita, el se gàselte
foarte usor, ridicand periostul sau lamela osoasä". 2. Pe viu ca si pe cadavru,
directiunea canalului este indicatg de o linie cenusie. 3. Din raporturile de mai
sus, se intelege ca in timpul operatiunii arvem de luat doua precautiuni: sà." nu
intrAm in sinusul maxilar si sd nu lezdm continurul orbitei.
Descoperire. Pozifia capului ci explorare. Capul priveste in sus; se
exploreazg marginea inferioarg a orbitei, de-a-lungul cäreia se va face
incizia.
Inciz:unea are forma curbg cu concavitatea in sus si merge de-a-lungul
marginii inferioare a orbitei pAng la is mm inafara unghiului intern
al ochiului.
Sectiunea planurilor. Incizia intereseazä: pesutul celular subcutanat,
fibrele orbicularului, tesutul celular submuscular, periostul (nu trebue
uitat periostul).
Ciiiitarea nervului. Dupg ce s'a sectionat periostul, pe marginea in-
ferioarä a orbitei, se depärteazA buzele plàgii i cu sonda (in chirurgie cu o
rgzusä) se deslipeste periostul de pe peretele orbitar. Prin ajutorul unei
spatule ridicgm in sus globul ocular si periostul; ne apare linia cenusie,
care indicä canalul orbitar. Canalul poate fi deschis in toatä intinderea
nervul gäsit in tot traiectul intra-orbitar.
Descrlerea nervulul In fosa pferigo-maxilarg (pterigo-palatInaj.
Consicloattuni teoretice j coucluziuni practice. Inainte de a aborda des-
coperirea nervului pe cadavru, este absolut necesar sd examindm un craniu
complet (cu mandibula) spre a ne da seama de situatia profundà anervului, in
fosa pterigomaxilarà. Desemnând pe schelet traiectul lui, dela gaura rotunda

www.dacoromanica.ro
 197

la fisura sfeno-maxilarg, se vede cal nervui ocupa portiunea cea mai superioarg
a fosei (intre apofiza pterigoida, tuberozitatea maxilarului superior si apofiza
ascendentä a palatinului).
2. In situatiunea profundä, accesul nervului este ingreuiat de un prim ob-
stacol osos format de malar si de arcada zigomaticg; apoi de un alt obstacol,
muscular, format de temporal (Cu aponevroza lui) si pterigoidianul extern si in
sfarsit, de un al treilea obstacol, format de artera maxilara interna (cu rarnu-
rile ei).
Abordarea acestui nerv asa de profund si evitarea obstacolelor, au dat nastere
la o serie intreaga de procedee; discutiunea lor e pur chirurgicalg. Aici voiu
expune cel mai simplu procedeu, de urmat atát pe viu, cgt si pe cadavru,
care ne da notiuni mai precise despre topografia regiunii si despre calea de
acces. Acesta e procedeul numit retro-maxilar (Segond), care constd in cgutarea
nervului, dupg ce s'a facut sectiunea arcului zigomato-malar, tinându-ne de
fata posterioard a maxilarului superior.
Descoperirea nervului. Pozifie si explorare. Capul este tutors tn partea
opusä operatiunii si se palpeazg: i. extremitatea posterioarä a apo-
fizei zigomatioe; z. marginea superioarl a arcului osos ce limiteaz6
jos fosa temporalä i care e format de marginea superioarä a apofizei
zigomatioe, marginea postero-superioarä a malarului i apofiza orbitarà
externà a frontalului; se simte dispozitiunea lui in unghiu si se noteazä
locul de unire al ramurei orizontale cu cea verticalä; 3. locul de int11-
nine al muschiului maseter cu malarul.
Inciziunea este curbI cu concavitatea inferioarä; ea e compusä din
douä, ramuri: una orizontalä merge de-a-lungul marginii superioare a
arcadei zigomatioe (pânä la nivelul unde arcada isi schimbI directiunea)
si o ramurä desoendentä, care sträbate fata externà a malarului i ajunge
la marginea anterioarä a maseterului (punctul de unire al muschiului
cu malarul).
Sectiunea planurilor superficiale si a obstacolului osos. Dupl ce am
incizat pielea i tesutul celular subcutanat, sectionäm: 1. Aponevroza
temporalä pe marginea superioarä a arcadei zigomatioe, apoi muschii
zigomatici i periostul de-a-lungul inciziunii pe malar. 2. Pe când un
ajutor indepärteazä' buzele inciziunii, operatorul sectioneazä, cu dalta
ciocanul, inainte osul malar i inapoi arcada zigomaticá la nivelul bi-
furcatiei ei.
Deschiderea larga a regiunii. Arcul osos e dat inapoi, impreunä cu
fascicolul jugal al temporalulti, care se inserä pe el; inaintea noastrá
apare muschiul temporal acoperit de multä gräsime; marginea lui ante-
rioarä acopere complet regiunea. Cu sonda canelatä izoläm marginea
anterioarä a mu.schiului din gräsime i Cu un depä'rtä.tor ajutorul o
trage puternic inapoi.

www.dacoromanica.ro
 198

Cilutarea nermdui. DacI inciziunea e prea ingustä., mai sectionIm ma-

larul cu dalta si cu. ciocanul. Dupl ce am pItruns in fosa pterigo-mmdlarI,
mergem cu sonda canelatI inapoia tuberoziatii maxilarului superior; apoi
cu varful sondei cIutIm in partea cea mai inaltI si mai profundI a
fosei pterigo-maxilare, unde se gIsesbe cordonul nervos, ce merge dinapoi
inainte i dinIuntru inafará, pentru a se duce la fisura sfeno-maxilarä..
Pe tuberozitatea maxilarului dIm peste nervii dentari posteriori, care
constituesc un foarte bun reper, cAci urmIrindu-i in sus ajungem la nervul
nostru.
Cdnd nu-1 gäsim in acest mod, procedam ca in chinirgie: ludm un cdrlig
pentru strabism a cdrui vdrf e tinut in sus si-1 ducem pe fata anterioarI a fosei
pterigo-maxilare, pe urnad fdcandu-1 sà alunece pe suprafat3 posterioard a si-
nusului maxilar, 11 impingem pänd la limita cea mai profundä a fosei. Tinänd
astfel cilrligul, la maximum de profunzime, 11 ridicdm pand la partea cea mai
superioarà a fosei pterigo-maxilare, avdnd grijd, cdtre sfärsitul miscdrii acesteia,
sa plearn cârligul putin inainte, ca si cdnd am vrea introducem värful in
orbitä, prin crdpätura sfeno-maxilarä. Tragem apoi cdrligul afara $i nervul este
apucat pe el si numai acum il putem vedea" (Segond).
Operatiunea trebue studiatà mai intli pe craniul osos, pe care putem
intelege foarte bine timpii operatori.
Ill. NERVUL MANDIBULAR
Din cele sapte ramuri ale acestui nerv, in practica." nu se obisnueste a
se descoperi, decat urrnItoarele patru: auric-ulo-temporalul, bucalul, lin-
gualul i dentarul. Interventiunea pe insIsi trunchiul maxilar inferior,
este de a.semeni necesail.
A. Nervul auriculo-temporal
Consideratiunt teoretice i concluziuni practice. t. Dela originea lui (gaura
ovald) nervul se indreaptd oblic inapoi si inafarà cdtre colul condilului mandi-
bulei, trece pe fata lui posterioard intränd in grosimea glandei parotide; apoi
se ridicd vertical 'si devine superficial, mergänd cdtre regiunea temporald unde
se rdspandeste. In aceastä ultimä portiune, el se aflä: situat inaintea conductului
auditiv extern si inapoia condilului maxilar; artera si vena temporald super-
ficiald se gdsesc inaintea lui (rareori se afld inapoia nervului) $i impreuna Cu
el sunt continute inteun invelis fibros, care ingreuiazd descoperirea si izolarea
nervului.
2. Din cele spuse, rezultd cä avem doua reperuri principale: condilul maxi-
lanilui inferior si vasele temporale superficiale (chiar când nervul se afld ina-
intea lor). Colul condilului se simte, prin palpare, atunci când se produc mis-
cdrile mandibulei si mai ales miscdrile de lateralitate; el nu trebue confundat
cu tuberculul zigomatic situat mai inainte.
Descoperirea nermclui. Pozifie i explorare. Capul este usor inclinat
de parbea opusI; se palpeazI colul condilului si se examineazI tragusul.

www.dacoromanica.ro
 199

Inciziune. Imediat inaintea tragusului (intre acesta i condil) se duce

o inciziune verticala, de 4 cm lungime, jumatate situatai deasupra arcadei
zigomatice i jumatate sub ea.
Sectiunea planurilor. Incizam pielea, tesutul celular subcutanat si fascia
invelitoare, cu foarte multa prudenta.
Cdutarea nervului. Dupa ce am taiat fascia ne apare vána; cu sonda
canelata disodem tesutul oonjunctiv, dedesubtul i inapoia ei apare artera.
Nervul este situat pe un plan si mai profund si mai posterior cautam
cu sonda canelata inapoia arterei.
B. NERVUL. BUCAL
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. Plecand dela gaura ovalá,
nervul strabate muschiul pterigoidian extern; merge apoi in jos si inainte, tre-
cdnd pe fata interná a tendonului temporal si apofizei coronoide, páná ce ajunge
la tuberozitatea maxilarului superior, pe care aluneca panä la fata externá a
muschiului buccinator; aici, nervul dä ramuri externe pentru piele si ramuri
intierne, care ajung la mucoasa bucalá, dupá ce au sträbárut muschiul. Din aceste
scurte raporturi se intelege, c nervul ponte fi descoperit: prin gunk pe fata
interná a apofizei coronoide si prin regiunea geniand, pe fata extezná a mus-
chiului buccinator, intre el si maseter. In gura nervul este foarte superficial,
fiind acoperit numai de mucoasá si cdteva fibre ale buccinatorului.
i. Descoperirea bucalului prin regiunea geniand. Pozitie 0 explorare.
Capul e aplecat de partea opusa caei in care se opereaza; se exploreaza
In sus malarul i apofiza zigomatica, inapoi marginea anterioara a mase-
terului, iar in jos, marginea superioara a mandibulei.
Inciziunea se face de-a lungul unei linii intinse dela baza lobului
urechei (nu Várful) la comisura buzelor; o jumatate a ei se afla pe
obraz si alta pe maseter.
Sectiunea planurilor. Dupa secti.unea pielei, se indrepteaza puternic,
in sus si in jos, buzele inciziunii (se vId ramuri din facial, ele trebuesc
menajate). Sub piele, dam peste niste lobuli de grasime, care se con-
tinua cu bula grasoasa a lui Bichat; se scoate cu pensa aceasta grasime
ne apare marginea anterioark a maseterului.
Cdgtarea riermului. Cu un depärtdtor tragem maseterul Inafard; acesta
e timpul cel mai important constitue secretul clescoperirii; intre
maseter i buccinator se gäseste nervul bucal.
Note!. Pentru descoperirea nervului se poate intrebuinta si o inciziune verticala,
pe margirea anterioarä a maseterului (Juvara); aceastä inciziune este foarte
comodá pentru descoperire, are insä desavantajtil cà peridlitea4 ramurile facia-
lului, pe care ea cade, perpendicular.
2. Descoperirea nervului prin gurd Pozitie ci explorare. Gura trebue

www.dacoromanica.ro
200

larg deschisà, operatiune greu de realizat pe cadavrele din sala de disectie,

dar totusi posibilä; deschidem gura Cu ajutorul a douà depàrtg.toare puter-
nice si. o mentinem deschisà, printeun dispozitiv oarecare (coada unui
ciocan sau un alt instru.ment). Un ajutor trage Inafarg comisura, iar
noi palpäm cu indexul drept apofiza coronoidá, a c6rui margine anterioarà
se simte, pleand in sus dela ultimul molar.
lnciziune. Pe marginea anterioarà a apofizei coronoide facem o inci-
ziune de 25 mm intinsä" dela ultimul molar superior, la ultimul molar
inferior.
Sectiunea planurilor. Se taie mai intl mucoasa i apoi fibrele buccina-
torului.
Cdutarea nervului. Cu sonda canelatà Ca'ufám tendonul muschiului
temporal, inäiuntrul lui prindem nervul.
C. NERVUL LINGUAL.
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Nervul lingual este descen-
dent in prima lui portiune si apoi devine orizontal. Portiunea descendentä se
aflä intre cei doi muschi pterigoidieni si apoi intre pterigoidianul intern si ra-
mura maxdarului; portiunea orizontald este situatä imediat sub mucoasa gurii
(planseul bucal), deasupra muschiului milo-hioidian; el poate fi descoperit numai
in portiunea lui orizontalä. z. Raporturile cu muschiul millo-hioidian, care for-
meazä podul gurii, ne aratä c5, nervul poate fi gäsit pe douä cgi: o cale supra-
milo-hioidiana (adicä prin gurä) si o cale cutanatä, sub-milohioidiana (adicä
prin regiunea sub-maxilarä. In acest ultim caz, trebue sä ridicäm glanda sub-
maxilarä si sa cädem pe milo-hioidian; nervul trebue cäutat In locul unde inträ
pe sub muschi.
i. Descoperirea nervului pc cale bucald. Pozitie ci explorare. Se
deschide gura complet (vezi nervul bucal) si se examineazI uldnrul
molar si santa]. gingivo-lingual. Un ajutor trage limba in partea opusä
locului de operat.
Incizia se duce in santul gingivo-lingual si. are o intindere de 4 cm
incepând dela ultimul molar; se sectioneazI mucoasa i pesutul celular
subcutanat.
Catareanervului. Nervul este foarte superficial si ajungem Cu usurintg
la el, edueand cu sonda prin tesutul celular.
2. Descoperirea pe cale cutanata Pozitie explorare. Capul este intors
de partea opusg si se exploreazà marginea inferioarA a mandibulei
unghiul ei.
Inciziunean-disoara 5 cm si incepe la 2 degete inaintea unghiului mandi-
bulei, mergând de-a-lungul marginii infeiioare a osului.
Sectiunea planurilor. Se incizeazä,' pielea, pesutul celular subcutanat

www.dacoromanica.ro
 201

aponevroza oervicalg superficialá, de-a-lungul marginii inferioare a maxi-

larului.
Scoborirea glandei submaxilare, este un timp indispensabil in aceastg
operatiune, ad ea ascunde mu$chiul milo-hioidian; o deslipim cu o spatulä
si o dgm in jos, iar sub ea ne apare mu$chiul.
Cdutarea nervului. Examingm marginea posterioarg a mu$chiului milo-
hioidian i o izoldm bine cu O sondg; sub ea vedem angajându-se nervul
lingual.
Notd. Aceasta operatiune este descrisà aci, numai pentru sistematizare; ea se
face pe cadavru odatä cu descoperirea din regiunea gatului.

D. NERVUL DENTAR.
Consideratiuni teoretice concluziuni practice. 1. Acest nerv este cea mai
voluminoasa ramurd a mandibularului; el se indreal4 in jos, cätre orificiul su-
perior al cana/ului dentar, mergänd, la inceput, intre cei doi muschi pterigoi-
dieni si apai 'filtre pterigoidianul intern si ramura mandibulei patrunde In ca-
nall dentar 5i-1 parcurge in toata lungimea lui; ie$ind apoi prin gaura men-
toniera, se termina inteun buchet de ramuri.
Din consideratiunile precedente, vedem ca nervul poate fi descoperit; a)
deasupra canalului dentar; b) in canalul dentar; c) la iesirea lui din canalul
dentar, prin gaura mentonierd.
La nivelul iesirii prin gaura mentonierá, nervul este superficial, fiind aco-
perit numai de muschiul patrat al buzelor $i piele; aceste planuri trebuesc sec-
tionate pentru pune nervul In evidenta. Pentru a gasi nervul in canalul dentar,
trebue sa trepanam osul cu dalta si ciocanul, la nivelul acestui canal, dupä ce,
bine inteles, am sectionat partile moi. Deasupra cana/al-13i dentad-, adicg Intre os
si pterigoidianul litem, el este ascuns de ramura mandibulei, astfel co pentru a-1
gäsi la acest nivel trebue sg perforärn osul.
1. Descopertrea nervului dentar la nivelul giurii mentoniere. Pentru
aceastg operatiune se intrebuinteazá: doug procedee, amândoug recoman-
dabile pentru exercitiile de anatomic topograficg.
a) Calea cutanatd. Pozitie si explorare. Capul este intors de partea
opusg °ciei in care se lucreazg. Se palpeazg gaura mentouierg, marginile
mandibulei i cei doi premolari. Gaura mentonierg poate fi sirntitä prin
palpare; când nu se simte, o consideräm ca fiind situatg pe o linie verti-
calä, ce trece prin comisura buzei i la o distantg egalg de cele doug
margini ale maxilarului inferior.
Incizittnea este situatg la egalá: distantá de cele doug margini ale mandi-
buki i are o lungime de 4 cm având mijlocul in dreptul comisunei
buzelor.
Sectiunea planurilor. Se incizeazà pielea, mu$chiul, pgtratul bárbiei
tesutul celular submuscular.

www.dacoromanica.ro
202

CaUtarea nervului. Buza inferioarä a inciziunii este trasä." in jos (timp

foarte important); cu vArful sondei cäutäim, pe os de sus in jos si lateral,
orificiul mentonier, la nivelul càruia gäsim nervul;
b) Calea bucalá. Pozitie explorare. Capul priveste inainte; se eh-
frange buza inferioaräi si se examineazál cei doi premolari.
Inciziunea intereseazI mucoasa si este asezatä. In fundul santului buco-
gingival, in dreptul calor 2 premolari si a caninilor, ea are o lungime de
3 cm.
Cliutarea nervului. Un ajutor trage tri jos buza inferioarà, pe and

Fig. 20.
Inciziile necesare descoperirilor: 1. M. ridickorul pleoapei. 2. M. oblicul mare.
3. Glanda lacrimalii. 4. M. oblicul mic. 5. N. maxilar sup. 6. Canalul Stenon. 7. A.
lingualä. 8. Corpul tiroid i tracheea. 9. Simpatic. 10. Plexul cervical.

operatorul, cautà cu sonda canelatà, mergkd de sus in jos chiar pe os,

gaura mentonierä. prin care iese nervul.
2. Nervul dentar inferior, în canalul dentar, poate fi glsit at'at in por-
tiunea vertical, d'A si in cea orizontalà. Vom descrie descoperirea ner-
vului in portiunea orizontalä., càci In cea verticalà, operatiunea se face
la fel cu descoperirea deasupra canalului (vezi capitolul urtnä.tor).
Pozitia i explorarea este aceea,si ca pentru descoperirea nervului la
iqirea prin gaura mentonierg (calea cutanatä.).
Gäsirea buchetului mentonier (vezi mai sus).

www.dacoromanica.ro
 203

Perforarea osului. Un ajutor indepárteazá bine cele douá buze ale

plágii i pune astfel in evidentá suprafata osoasá. (corpul maxilarului
inferior); mergAnd apoi, Cu dalta i ciocanul, dela gaura mentonierá in
sus si inapoi, la egalá. distantá pe marginea superioará i infetioark a
osului, operatorul perforeazá. acest os, de-a-lungul canalului dentar.
3. Nervul dentar inferior deasupra intrdrii In canalul dentar. Pozifie
fI explorare. Capul este intors itt partea opusl celei in care se va lucra,
se examineazà unghiul maxilarului.
Inciziunea se compune din douà ramuri, una verticalà pe marginea
posterioará a ramurei ascendente a maxiLarului inferior sí alta orizontalä.",

272;1! ft,/, :.

)1
II
\ ,< fr''

. 1.6

Fig. 21.
Incizille necesare descoperirilor: 1. N. frontal. 2. N. nasal. 3. Buchetul suborbitar.
4. N. maxilar inf, 5. N. bucal. 6. N. trientonier. 7. N. dentar inf. 8. N. spinal.
9. A. carotida primitiva. 10. N. auriculo-temporale

de-a-lungul marginii inferioare a corpului maxilarului; aceste d.ouá

ramuri ale inciziunii se intálnesc inapoia unghiului mandíbular.
Sectiunea planurilor. Inciziunea intereseaiá pielea, pielosul, fascia
oervicalá i periostul maxilar.
Mano pera indispensabild. Mergánd de jos in sus, desprindem cu
rälzusa periostul, pánà la nivelul spinei luí Spix (3 cm deasupra marginii
inferioare a maxilarului inferior).
Perf ora rea osului fi cdutarea nervului. Un ajutor ridicà muschiul
maseter, fárá a-1 sectiona, iar operatorul sparge osul cu dalta i ciocanul

www.dacoromanica.ro
2°4
sau Cu un perforator osos si apoi cautä nervul, care se gäseste la acel
nivel. (Perforarea se face la egalä. distan tä de cele doul: margini ale
ramurei maxilarului.)
E. DESCOPER1REA NERVULUI MANDIBULAR.
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Acest nerv reprezinta a
treia rarnurà a trigemenului; el este constituit din doua radacini (una sensitivA
si douli motoare), care se unesc in gaura ovala pentru a da nastere trunchiului
nervos. Maxilanil inferior poate fi descoperit imediat la iesirea lui din gaura
ovall z. Gaura ovala este profund situata la baza craniului cam la 4-41/2 cm
de piele, inapoia aripei externe (marginea posterioara) a apofizei pterigoide, care
formeaza reperul principal; de acesta ne servim la dutarea nervului. 3. Dup6
cele spuse, vedem cà gaura ovald se aflà in fosa zigomatic5, care este umpludi
de cei doi muschi pterigoidieni si anume sub peretele superior al fosei (aripa
sfenoidului) se gAseste pterigoidianul extern, care trebue indepArt4 puternic
pentni a p4"trunde In fosa zigomaticä.1
Descoperirea nervului. Pozitie 5ci explorare. Capul este intors de partea
opusä operatiunii; se exploreazA tragusul i marginea superioarä a arcului
zigomatico-malar.
Inciziunea este curbä, cu convexitatea in sus; ea incept la extremi-
tatea anterioarä a arcului osos (marginea postero-inferioarä a malarului)
si se terminä la cealaltä extremitate (pe marginea inferioarä a arcadei,
inaintea tragusului), ridicându-se cu convexitatea la trei degete deasupra
arcade! zigomatice. (Trebue sä se tie seama 6." extremitatile
se aflä la nivelul marginii lute/loare a arcadei zigomatice i in niciun
caz la marginea superioarä).
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul oelular subcutanat, apone-
vroza temporalä, muschiul temporal si periostul.
Sectiunea arcadei zigomatice se face cu dalta i ciocanul la cele douä
extremitati (inaintea articulatiei temporo-maxilare si pe osul malar).
Scoborirea croiului sectionat. Cu räzusa se desinsereazA lamboul, de
sus in jos, pânä la nivelul lamei sfeno-temporale i apoi se scoboarä in
jos, impreunä cu arcada zigomaticg. Dei deschisä, fosa zigomaticä nu
este incà accesibilà, fiind inchisä de pterigoidianul extern.
Crearea unui drum spre fosa zigornaticii se face desinseránd mu.schiul
pteligoidian extern de pe aripa mare a sfenoidului. In timpul desinserärii,
ajutorul trage in jos cu un depärtätor, fata superioarä a muschiului.
Desinserarea pterigoidianului extern se face pánä la aripa externà a
apofizei pterigoide, a cärei margine posterioarä trebue väzutä i mad
ales simtità.

Diferitil timpi ai operatiunii trebuesc studiati prealabil pe craniul osos.

www.dacoromanica.ro
 205

Ca-Atarea nervului. Inapoia apofizei pterigoide, cäutdm gaura °valä

din care iese nervul.
Nora. In timpul operatiei, gdsim nervul temporal profund sau mij/ociu si
uneori bucalut care ne conduce la gaura oval

F. DESCOPERIREA GANGLIONULUI LUI GASSER

Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Din acest ganglion pleaca

cele trei ramuri affe trigemenului; el este situar pe partea inierna a fetei antero-
superioare a stancii si e cuprins kite() dedublare a durei-mater, care-i formeazti
o lojk (cavum Meckeli). Pe ctInd fata superioara a ganglionului este foarte ade-
railed de dura-mater, fata inferioara adera mult mai putin de foita, care for-
meazit peretele inferior al lojei; extremitatea interna a ganglionului este in ra-
port cu sinusul cavemos 5i organele continute in el (carotida interna, nervul
motor ocular intern, motor ocular comun, oftalmic). 2. Din cele spuse, se vede
ca pentru a descoperi ganglionul lui Gasser, trebue sa patrundem in craniu. 3.
Dica examinam pe schelet baza craniului, vedem ca din orificiile de iesire a
ramurilor trigemenultzi, cea mai apropiata de Loseta ganglionului lui Gasser, este
Lara indoiala gaura ovala. 4. De aci concluzia practica oa din toate caile posibile
pentru abordarea ganglionului, cea mai comoda este aceea care ne conduce la
gaura ovala; ori noi am vazut ca aceasta cale, este aceea urmata pentru desco-
perirea nervului maxilar inferior (cabea zigomatica).
Descoperire. a) Punerea in evidentei a geiurii ovale ci a nervului maxilar
inferior se face ca mai sus (vezi descoperirea maxilarului inferior);
b) Deschiderea craniului. Cu dalta i ciocanul ridicAm tot acoperivl
(baza) fosei zigomatioe, adicb." portiunea aripei mari a sfenoidului cuprins
Intre creasta sfeno-temporalii i insertiunea apofizei pterigoide. (Pentru
lärgirea drumului, putem täia si o parte din aripa sfenoidà situatà de-
asupra crestel sfeno-temporale.) Sectiunea osului se face cu dalta i cro-
canul, iar marirea &Ira cu pensa ciupitoare.
Deslipirea durei-mater. Avem inaintea noastrà o deschizAturà destul
de mare, prin ajutorul cäreia putem pätrunde in craniu. Cu un instru-
ment bont (spatula) deslipim dura-mater p5.nà la nivelul fosei lui Meckel,
unde trebue sà recunoastem ganglionul. Deslipirea durei-mater constitue
timpul oel mai important al descoperirei.
Izolarea ganglionului. Cu sonda canelatä izoläim mai intá.i fata supe-
rioarà a ganglionului (am spus cà aceastä fatä este foarte aderentä.") si
apoi mult mai usor izolä.m fata inferioarI.
Nota 1. Pentni noi operatiunea se termind aici; pentru chirurgi, abia acum
incepe geutatea, did extractia ganglionului (operatiune pentru caTe se descopere)
e legata de dificultatea provenità din raporturile extremitatii lui interne cu si-
nusul cavemos i cu organele continute In el. (Pentru detalii, a se vedea tratatele

www.dacoromanica.ro
206

de rehnidt chkrurgicald). 2. Prin aceeasi cale descoperim si artera meningee xnij-

locie ce trece prin gaura rotundä micd. Aceastd gaurd e situatä imediat inapoia
grturii ovale. 3. Ambele operatiuni trebuesc studiate mai intai pe craniul izolat.

Nervul facial
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Dupd ce a strdbdtut diferi-
tele portiuni aae apeductului lui Fallope, nervul facial iese prin gaura stilo-
mastoidiand i pdtrunde in grosimea parotidei; strdbate aceastä glandd si dupä
ce s'a bifurcat, cland ramurile terminale, iese din ea la nivelul marginii poste-
rioare a maseterului 2. Descoperirea nervului se face dupd iesirea lui din gaura
stilo-mastoidiand si inainte de pátrunderea lui in parotidd; in aceastd portiune
el este aplicar pe baza apofizei stiloide fiind situat intr'un spatiu triunghiular,
delimitat inainte de parotidd, inapoa de sterno-cleido-mastoidian si in sus de
baza craniului; pentru a ajunge la acest spatiu trebue neapdrat sd tragem inapoi
muschiul sterno-cleido-mastoidian.

Descoperire. Pozitie .,si explorare. Capul este intors de partea opusä

celei in care lucräm, lobulul urechei este tras inainte: se exploreazä.
marginea anterioarl o mastoidei i muschiul sterno-cleido-mastoidian.
Inciziunea incepe la nivelul bazei apofizei mastoide (nu la várf), merge
pe marginea ei anterioara (in santul auriculo-mastoidian) i apoi de-a-
lungul margina anterioare a muschiului stemo-cleido-mastoidian, ter-
minâ'ndu-se la o distantä de 6 cm sub punctul de plecare.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular sub-cutanat si fascia
inaintea stemo-cleido-mastoidianului.
Delimitarea triunghiului sterno-parotidian. Pentru a gäsi nervul, trebue
sä izoläm stemo-cleido-mastoidianul (primul reper) de parotidä (al a-lea
reper), cäci in spatiul triunghiular dintre aceste organe trebue cäutat
nervul. Momentul principal al operatiunii constk in aceastä separatiune;
pentru aceasta vom sectiona toate restutile din fascie si tot tesutul celular,
care se opune indepärtärii celor douä organe i apoi vom trage puternic
parotida inainte i muschiul inapoi.
Cdutarea nervului. Cu degetul palpb.'m marginea .anterioaa i várful
apofizei mastoide; de-a-lungul acestei margini introducem sonda si. rupem
tesutul celular, punând in evidentä nervul (de obicei la nivelul vârfului
apofizei), care se recunoaste dupä traiectul lui oblic in jos si inainbe.
Nota'. Dupä depdrtarea sterno-cleido-mastoidianului, putem cauta muschiul
digastric si apofiza stiloidd. In toate cdrtile clasice aceste doud elemente sunt
date ca reperuri principale; convins cà nervul poate fi usor gdsit si fdrà
ajutorul lor.

www.dacoromanica.ro
 207

DESCOPERIREA VASELOR
Artera facia%
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera faciala este ramurd
'din carotida externd; dupd un scurt traiect in regiunea gätului, pdtrunde in
glanda submaxilard, iax la iesirea din aceastä glanclä, inconjoarä marginea in-
ferioara a mandibulei si trece In regiunea fetei, unde merge oblic in sus si inä-
untru, pänd la unghiul intern al ochiului. (Aici se anastomozeazd cu artera
nazald). 2. Artera facialä se descopere, Qa iesirea ei din glanda submaxilard,
acob unde ea inconjoard marginea inferioard a mandibulei. La acest nivel ea este
situatd la 3 cm inaintea unghiului mandibular, in depresiunea ante-maseteriti;a"
sensibild la palpare (Farabeuf). 3. Artera faciald este acoperitd de piele si
Descoperire. Pozitie §-i explorare. Capul este intors de partea opusd;
se exploreazä: unghiul mandibulei i depresiunea pre-maseteriná.
Inciziunea are o lungime de 3 cm, avand mijlocul 1.24 nivelul depre-
siunii pre-maseterine si merge de-a-lungul marginii infierioare a man-
dibulei.
Sectiunea planurilor. Se tale pielea i pielosul.
C4utarea arterei se face cu sonda canelatà, pe os, imediat inaintea
maseterului. Artera este cuprinsä inteun invelis fibros, din care trebue
s'o izoläm.
In timpul operatiunii trebue sä: rämánem pe suprafata osoasá, sà nu
pátrundem in regiunea gátului.
Artera occipitalg
Consicieratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera occipital g este a ra-
murd a carotidei externe; ea pleacd din regiunea gatului $i merge oblic in sus $i
inapoi, trecimd intre apofiza mastoidd si atlas. Apoi se indreaptd induntru,
trecänd pe sub insertiunile superioare ale muschiului splenius (de-a-lungul liniei
curbe occipitale superioare); la nivelul marginii interne a acestui muschiu artera
occipitald devine superficiald si trece In yegiunea occipito-frontalä. 2. Artera
are trei portiuni: una incipientd la nivelul gâtulhii; alta mijlocie situatd intre
apofiza transversd a atlasului $i mastoida; lar a treia terminala situatd in re-
giunea occipitald. 3. Descoperirea arterei occipitale in prima portiune se face ca
si descoperirea carotidei externe; In a doua portiune, artera nu se descopere
fiind prea profunda; iar in a treia portiune artera poate fi gdsitd In cloud puncte:
a) la niNelul liniei curbe occipitale superioare; $i b) la nivelul apofizei mastoide.
4. Din aceste concluziuni rezultà ca artera occipitald este rielativ superficiala la
nivelul liniei occipitale, find acoperitd de piele, tesut celular si splenius. 5. La
nivelul apofizei mastoide, artera este situata la un deget inapoia acestei apofize
fiind acoperitä de muschiul sterno-cleido-mastoidian, splenius si complexul mic;
acesti mu$cbi trebuesc sectionati, pentru a gäsi artera.

www.dacoromanica.ro
208

Descoperire. 1. La nivelul liniei occipitale. Pozitie fi explorare. Cada-

vrui este culcat pe fata anterioara; se exploreazg unja occipital. externg,
unja curbI occipitalä superioarg si apofiza mastoidg.
Incizia. La jumgtate dista*" intre protuberanta occipitalg externg si
arful apofizei mastoide, se face o incizie verticala.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular sub-cutanat si sple-
niul (cu prudentä).
C4utarea arterei. Sub muschiul splenius, sectionat, se cautg artera.
2. La zzivelul apofizei mastoicle. Pozitie .,si explorare. Capul este intors
de partea opusá si se exploreazg apofiza mastoidä.
lnciziunea merge paralel cu marginea posterioarg a apofizei mastoide
si e situatg la i cm inapoia ei; ea incepe la nivelul vArfului apofizei
mastoide §i se terming la 4 cm dela origine.
Sectizotea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, muschi,u1
sterno-cleido-mastoidian, muschiul splenius (ale cgrui fibre se recunosc
dupg directiunea lor in sus si inguntru) §i complexul mic.
Cautarea arterei. Se depgrteazg bine buzele, inciziunil §i cu indexul
palpäm mastoida; la un deg,et inapoia marginii posterioare a acesteia,
ggsim artera chiar pe osul occipital.
Descoperirea arterei temporale superficiale nervul auriculo-tem-
p oral) .
Descoperirea arterei meningee mijlocie si a sinusurilor durel-mater
(vezi descoperirile intra-craniene).

DESCOPERIREA ORGANELOR DIN REGIUNEA ORBITARA

Muschiul ridiator al pleoapei superioare.
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Acest musehiu e format
din douà portionii: una musculara situatd sub peretele superior al orbitei, avand
o directiune antero-posterioarA; a doua portiune este aponevrotica si intrii
constitutia pleoapei superioare. In portiunea orbitarà, el este situat sub periostul
orbitar, de care e separat prin nervul frontal; in portiunea palpebralà, prin ten-
donul lui, intrà In constitutia pleoapei superioare si ca atare este acoperit de
piele, tesutul celular subcutanat, muschiul orbicular si un strat celular suborbi-
cular. 2. Descoperirea lui se face usor la insertiunea pleoapei pe orbità (marginea
aderentà a pleoapei), acolo unde muschiul Isi schimb'd directiunea.
Descoperire. Pozifie .,si explorare. Pleoapa este trasä inainte si se pal-
peazg arcada orbitarg.
Inciziunea este curba Cu concavitatea inferioafg; ea e dusg de-a-lungul
arcadei orbitare §i ocupä treimea ei mijlocie.

www.dacoromanica.ro
 209

Sectirunea planurdor. Se incizieaz1 pielea, tesutul celular subcutanat,

muschiul orbicular si ligamentul larg.
Cautarea traqchiului. Se depärteazI buzele plä'gii i cu sonda canelatä
dilaceräm tesutul celular pânä ce däm de tendonul triunghiular i lärgit
al muschiului.
Mu;chll drepli al ochiului
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. Fiecare din cei patru muschi
drepti ai ochiului sunt situati pe cate unul din peretii orbitei; in partea anterioara
ei strAbat capsula lui Tenon, care le trimite cate o prelungire formandu-le ade-
värate teci; ei se inserà pe scleroticd; tendoanele muschilor, acoperite de aceste
prelungiri, sunt situate in tesutul celulo-grasos al orbitei $i sunt separati de ex-
terior prin conjunctiva. Se intelege cà tendoanele ctreptilor sunt usor de des-
coperit, numai prin inciziunea conjunctivei.
Descoperae. Pozitie i explorare. Se depärteazä pIeoapele si se exa-
mineazä fundul de sac conjtmctival; un ajutor trage ochiul cu o pensk
In partea opusä aoelei in care faoem descoperirea.
Inciziunea intereseazd conjunctiva si este verticall pentru dreptul extern
intern i orizontald pentru dreptui superior i inferior.
Cautarea tendonulta. Dup'ä ce s'a sectionat conjunctiva, se disecá putin
buza opusä oorneci i apoi cu sonda canelatä se cautä prin gräsimea orbi-
tarä. tendonul (ajutoru.1 trebue sá tragal puternic ochiul in partea opusä).
Oblicul mare
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Oblicul mare este format
din douá portiuni: una directá situata sub periostul orbitar, in unghiul diedru
format de peretele superior si peretele intern al orbitei si o portiune reflactatd,
care dupa ce trece prin scripetele de reflexiune, se indrepteazä in jos si inafara,
pentru a se insera pe portiunea supero-externa a hemisferului posterior. 2. Scrip-
tele de reflexiune constitue reperul cel mai important; el se poate palpa cu
usurinta la nivelul unghiului superior $i intern al bazei orbitei, mergand cu
degetul in orbitii inauntrul scobiturei supra-orbitare. 3. La acest nivel tendonul
este separat de exterior prin planurile ce formeaza pleoapa superioara.
Descoperire. Pozitio .,si explorare. Capul priveste in sus; se exploreazä
scripetele oblicului mare, inäuntrul soobiturei supra-orbitare.
Incizittnea are o formä curbä, mergând de-a-lungul marginii libere a
arcadei orbitare, dela unghiul intern al ochiului la i crn inafara scobi-
turii supra-orbitare.
Sectittnea planurilor. Inciziunea intereseaz6 pielea, tesutul celular sub-
cutanat, orbicularul, tesutul celular submuscular p&ná la ligamentul larg,
apoi acest ligament de-a-lungul insertiunii lui pe arcadä.
14
V. Papilian: Manual practic de disectie.

www.dacoromanica.ro
210

Cautarea tendonului. Se indepärteaza' buzele inciziunii Cu sonda cane-

laa cIutàm scripetele, lar la nivelul lui se gäseste tendonul.
Oblicul mic
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. Oblicul mic se af1:1 situat la
partea anterioarà a orbitei, sub partea anterioarà a globului ocular Si se intinde
dela orificiul superior al canalului nazal la hemisferul posterior al ochiului. El
este situat In orbit.i $i e separat de exterior prin pleoapa inferioarà si con-
junctivl
Descoperire. Pozitie i explorare. Capul priveste in sus; se exploreazal
marginea inferioarä: a bazei orbitei.
lizciziunea este cu.rbä si merge de-a-lungul marginii inferioare a bazei
orbitei, pe o intindere de 4 Cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, muschiul
orbicular, tesutul celular submuscular i ligamentul larg.
Cautarea mucchiului. Aiutorul indepärteazà buza inferioarà, iar ope-
ratorul dilacereaza" cu sonda canelatá tesutul grásos al orbitei. Se trage
ochiul in sus, iar muschiul apare intins intre insertiunea lui orbitarA
cea ocularà.
Ligameniul palpebral intern (tendonul direct al orbicularului).
Consideratiuni teoretice j concluziuni practice. r. Acest tendon se formeazA
din unirea celor doi tarsi (superior si inferior); el se inserà pe ramura ascendentà
a maxilarului superior si ca atare e foarte superficial sii usor de palpat In re-
giunea internti a ochiului. 2. El dá insertiune fibrelor orbiculanilui si este aco-
perit Inainte numai de piele.
Descoperire. Pozqie i explorare. Capul priveste in sus, se palpeaZa
tendonul i pentru a-1 faoe mai eirident se trage de comisura externä.
inafarsd.
Ineiziunea este orizontalà si merge de-a-lungul coardei determinate
de aoest tendon.
Sectiunea planu rilor. Se taie pielea i muschiul orbicular.
Cautarea tenelcmului. Dupl ce am depäxtat fibrele orbicularului, ne
apare tendonul.
Sacul lacrimal
Considerai.uni teoretice si concluziuni practice. I. Sacul lacrimal este un re-
zervor membranos situat In santul lacrimal, intre tendonul direct si cel reflectat
al orbicularului; In el se varsd canalul comun al conductelor lacrimale. 2. Sacul
lacrimal este In raport Inainte cu ligamentul palpebral intern (tendonul direct
al orbicularului) pe care se inserä muschiul orbicular si Cu pielea. 3. Inafara
de terdonul direct al orbicularului, pentru descoperirea sacului lacrimal, ne mai

www.dacoromanica.ro
 z"I
serveste de reper si creasta anterioara a santului lacrimal, care se poate u*or
palpa. 4. Cea mai mare parte din sacul lacrimal e situata sub ligamentul pal-
pebral, iar restul (de 2 mm) deasugra lui; deci putem diferentia sacul fara a
taia ligamentul.
Descoperine. Pozitie ci explorare. Un ajutor trage inafarä comisura
externä a pleoapelor i intinde astfel ligamentul palpebral intern. Se
exploreazI aoest tendon i creasta a.nterioark a canalului (foarte im-
portant).
Inciziunea pleack de sub tendon si merge de-a-lungul crestei °soase pe
o intindere de i mm.
Sectiunea planurilor. Inciziunea intereseazä pielea, vesutul celular sub-
cutanat (in el Vána unghiularà si artera orbitark), muschiul orbicular si
pesutul submuscular.
Cilutarea sacului lacrimal. Se trage inkuntru buza internä. a inciziunii
ne apare sacul lacrimal, deosebindu-se de organele inconjurktoare prin
coloarea lui roietic i sensatia de gol, obtinutk prin apäsare Cu várful
scalpelului.
Glanda lacrimalg
Consideratiiini teoreticesi concluzitini practice. r. Glanda lacrimald este si-
mata in partea antero-superioarä si externa a orbitei; este divizata prin
toral pleoapei In doud portiuni: una orbitara si alta palpebrala. 2. Portiunea
orbitarä este invelitä inteo capsula si e situata in foseta lacrirnala a frontalului;
ea vine in raport in jos, cu ridicatorul pleoapelor si cu dreptul extern, inainte,
Cu portiunea externa a santului orbito-palpebral si cu planurile ce constituesc
la acest nivel pleoapa. 3. Portiunea palpebralä a glandei lacrimale este situatä
sub tendonul ridicatorului si raspunde conjunctivei prin fata ei inferioara si
marginea an ter io
I. Descoperirea porriunii orbitare. Pozifiune ci explorare. Capul este
intors putin in partea opusä.; se exploreazk arcada orbitark si se exa-
rnineazä santul orbito-palpebral.
Inciziunea este curbä., cu concavitatea inferioark fiind intinsk dela sco-
bitura supra-orbitarä pasa la apofiza orbitark externk, de-a-lungul
arcadei orbitare.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, orbicularul pleoapelor, vesutul
celular submuscular; când am ajuns la ligamentul larg, Il sectionkm
de-a-lungul arcadei orbitane.
Cdutanea glandei. Cu un depärtktor se trage de buza interioarl a in-
ciziunii, iar cu sonda canelatä se merge pe penetele superior al orbitei
si se cautk glanda in panca lui antero-externI. Pentru a o pune in evi-
dienta, tnebue sk-i tkiern capsda.
14*

www.dacoromanica.ro
212

II. Descoperirea portiunii palpebrale. Pozifie explorare. Pleoapa e

întoars i ridicatä. in sus ea o pensd cu dini, iar ochiul este tras induntru
In jos pentru a pune in evidentd proeminenta fälcutà de glandd.
lnciziune. Cautarea glandei. In fundul de sac conjunctival se face o
inciziune, de-a-lungul proeminentei glandei; separánd buzele inciziunii,
ddm de glandd.
Descoperirea irisului
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Irisul formeazd peretele
posterior al camerei anterioare a ochiului, al cärei perete anterior e format de
cornee, limbul sclero-corneean si o portiune din scleroticä. z. Ca sa ajungem
la iris trebue sa intrgm in camera anterioarä si pentru aceasta e nevoie s'a in-
cizàm anterior al acestei camere.
Descoperire. Pozitie ci explorare. Ochiul este larg deschis prin depdr-
tarea pleoapelor; se examineazd corneea, sclerotica i limbul sclero-
oorneean. Cu o pensd se prinde o plicd din conjunctivá si se trage in jos
fixándu-o.
Incizia corneei se face cu un cutit foarte subtire. Aoesta e introdus
la marginea externà a limbului sclero-corneean, intr'un punct situat la
3 mm sub varful oorneei (sub tangenta la marginea superioard a cor-
neei). Dupd ce cutitul a strdbdtut limbul, il impingem inoet dinafard
induntru, paralel cu diametrul orizontal al corneei, pánd ce varful lui
iese la marginea internd a limbului sclero-oorneean, inteun punct co-
respunzdtor ou aoela la care a pätruns. Apoi prin miFdri uvare sec-
tionäm de jos in sus corneea, pânà la marginea ci superioard, pe unde
sooabem cutibul.
Cdutarea irisului. Cu o pensd däm in jos lamboul corneean rezultat
de inciziu.nea fdcutd i ne apare irisul.
Neta. Pe cadavrele injectate si vechi ne oprim aitci; pe un cadavru proaspat
putem scoate cu pensa, o portiune din iris, pentru a pune in evidenta cristalinul.

DESCOPERIREA GLANDELOR SALIVARE

Glande parotidg
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Glanda parotida ocupà
regiunza retro-mandibulara si este asezatd intr'o lojd formatd de fascia cervi-
cala superficialä. 2. Glanda este acoperitä de piele, tesut celular subcutanat si
fascia cervicatá superficialà.
Descoperire. Pozifie si explorare. Capul este intors de partea opusà;
se exploreazd marginea posterioarä a ramurei maxilarului inferior §i
unghiul lui.

www.dacoromanica.ro
 213

Inciziunea este verticalà; ea pleacá dinaintea tragusului si merge de-a-

lungul marginii posterioare a ramurei mandibulare, pánä: la i cm sub
unghiul rnaxilarului.
Sectinnea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si fascia
cervicalá superficialá.
Cdutarea glandei. Indepä:rfam buzele plä'gii i apar lobulii glandulari

1. Canalul tul Stenon

Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. s. Canalul excretor al glandei
parotide pleaca din prelungirea anterioara. (geniana) a glandei, merge dinapoi
inainte si de ¡os in sus, pana la un deget sub arcada zigomaticä, apoi se in-
dreapta in jos si inainte trecand pe muschiul maseter, apoi pe buccinator, pe
care-I perforeazd, spre a deschide in vestibulul bucal, la nivelul celui de al 2-lea
molar superior. 2. Exceptand portiunea initialä, unde e acoperit de prelungirea
parotidiang si portiunea terminala, care e profunda, canalul este superficial si
merge in tesutul celular subcutanat (fiind acoperit de o subtire fascie ce pleaca
din fascia parotidianä) si poate fi descoperit imediat dupa sectiunea pieki si
f asciei.

Descoperine. Pozitie # explorare. Capul este intors in partea opusä

operatiunii; se examineazá tragusul si comisura bucalá.
Inciziunea merge de-a-lungul unei linii intinse dela tragus la comisura
buzelor ji are o lungime de 5 cm, jumátate fiind situatá pe maseter
jumátate pe regiunea genianá..
Sectiunea planurilor # cautarea canalului. Dupä: inciziunea pielei se
taie tesutul celular subcutanat si mai profund prelungirea din fascia paro-
tidianä.; apoi cu sonda canelatä: eäutä:m canalul lui Stenon, pe care-1 in-
cruci?eazä: inciziunea noasträ:.

Glanda sublingualS
Consideratiuni teoretice Si concluziuni practice. s. Glanda sublinguala ocupa
loja cu acelasi nume, cuprinsa intre fata interna a maxilarului inferior (inaf ara),
muschiul milo-hioidian (In jos), maschiul genio-glos si hio-glos (inauntru) si
mucoasa bucala (in sus). 2. Din aceste raporturi se vede ca glanda este foarte
usor de descoperit prin cale bucala, numai prin sectiunea mucoasei; ea mai
poate fi descoperitä usor si prin regiunea subhioidiana, r äind muschiul milo-
dupa ridicarea glandei submaxilare.
Descoperire. Pozitie # explorare. Gura este larg deschisk i mentinutá
astfel (vezi nervul bucal); limba este ridicatá de varf in sus si trasá in
partea opusä: oelei in care operám; se examineazá proeminenta formatä:
de glandá si situatá inäuntrul ramurei mandibulei.

www.dacoromanica.ro
214

Inciziunea se faoe la nivelul acestei prceminente i intereseazI mucoasa.

Cdutarea glandei. Mizele inciziunii fiind depártate, clilacerIm cu sonda
canelatI tesutul celular i punem in evident6 glanda.
Glanda sub-maxilar5 (vezi desooperirea arterei linguale. Reg. g'àtului).

DESCOPERIREA CAVITATILOR ANEXATE CAPULUI

Antrul mastoid.
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Antrul tnastoidian este o
cavitate mid.", de 8to mm inältime pe 5-6 mm Marne, situatà in interiorul
mastoidei; el comunicd cu urechea mijlocie printeun canal foarte subtire (3 mm)
numit aditus ad antrum. 2.. Antrul mastoidian este situat la o profunzime de
15-18 mm la adult (mult mai mic6 la copii). 3. El fdspunde peretelui extern
al apofizei mastoide, pe care se proiecteazà sub forma unui patrulater cu supra-
fata de un centimetru patrat si limitat astfel ((Testut-Jacob): in_sus o linie ce
trece prin marginea superioarà a conductului auditiv extern (la 4-5 mm de-
asupra spinei supra-meatum), inainte printeo linie ce trece la 4-5 mm inapoia
conductului auditiv extern; in jos o linie paraleld cu cea superioara si situatà
la i cm sub ea: inapoi o linie paralelà cu limita anterioard Si dus4 tot la i cm
departe de ea. 4. Aditus ad antrum rgspunde portiunii superioare a peretelui
posterior al conductului auditiv. 5. Sinusul lateral (portiunea descendent:I) se
afl inapoia unei linii paralele cu axul cel mare al mastoidei ce trece prin mij-
locul ei si deasupra unei linii ce trece prin partea inferioarg a conductului
auditiv.
Descoperirea antrului mastoid. Pozifie # explorare. Capul este intors
de partea opusà oelei in care se opereazI; se palpeazal apofiza i várful ei.
Inciziunea. Inciziunea se face in santul retro-auricular, unde se sectio-
neazal toate planurile moi: piele, tesut celular subcutanat (muschii inserati
pe apofizà sunt mai posteriori).
Denudarea apofizei. Se ràzuepe osul (cu ràzusa) pe toatal intinderea,
mergand inainte panà la conductul auditiv extern, unde punem in evi-
dental spina supra-meatum; in sus /Anal la creasta supra-mastoidianä., in
jos pálnal la Varful apofizei, iar inapoi pang la sutura petro-scuamoasal.
Pe fata external a osului proiectIm pItratul despre care am vorbit
mai sus.
Trepanare. Cu dalta i ciocanul trepanäm in locul indicat si la o pro-
funzime de 5-18 mm gälsim antrul.
Notd. Trepanarea este punctul cal mai delicat ai operatiunii; aceasea' opera-
tiune face parte din tehnica chirurgicalà, asupra ciireia nu putem insista acum;
tot ceea ce putem spune este cä pentru limita anterioarä a pltratultd, dalia
trebue tinutà vertical paralel cu conductul auditiv, iar pentru cea posterioard,
trebue tinutà oblic, spre a evita sinusul lateral. Ncytäm cä pe mäsurl ce ajungem

www.dacoromanica.ro
 ZIS

in profunzime trebue sa schirnbäm dalta cu altele din ce In ce mal mici, astfel

ca orificiul sA aibä forma unui con.
Aditus ad antrum. Pentru punerea in evidentä a acestuia, trebue
gäsim mai intái antrul (ca mai sus). Pentruck peretele extern al adi-
tusului este format de partea postero-superioark a oonductului auditiv
osos, este necesar ca mai intai sà desinseräim conductul cartilaginos
apoi sà ridicäm cu clalta i ciocanul portiunea corespunzktoare a con-
ductului osos.
Pozitie Fi explorare ca mai sus.
lncizia ca mai. sus.
Denudarea apofizei mastoid-e i desinserarea conoluctzdui. Erupà ce
mastoida a fost denudatk in toatk intinderea ei, mergem cu rä.zusa inainte,
spre conductul auditiv i cleslipim portiunea cartilaginoasäl (in realitate,
.aici membranoask) de pe conductul osos, evidentiind peretele superior,
posterior si. inferior al conductului osos.
Deschiderea antrului ca mai sus.
Descoperirea aditusului. In antrul deschis se cautà la partea antero-
superioark orificiul aditusului, prin care se introduce un stilet subtire
ootit (pasma in urechea mijlocie). Cu dalia i ciocanul ridickm peretele
superior al conductului auditiv, pAnk ce dám de stiletul introdus. In
chirurgie, introducerae stiletului e fAcutä pentru protejarea facialului;
iar noi o facem pentru indicarea directiunii aditusului.
Nota i. Ridicarea peretelui superior al conductului auditiv se face prin
douä inciziuni: una superioarä tangentä la polul superior al conductului si alta
inferioadi la unirea superioare cu cele % inferioare ale conductului.
Notd 2°. La executiile pe cadavru trebue fAcuta numai aceastä operatiune,
cdci se pune in evidentä si atrum si aditus.
Descoperirea sinusulul frontal
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Sinurile frontal° sunt clotta
cavitäti säpate In grosimea osului frontal $i 'filtre ele printeo despkrtitoare me-
dianä. Ele au forma de piramidA triunghiularä Cu trei peretii: peretele anterior
in raporc cu planurile superficiale; peretele intern, reprezentat prin despärti-
marea intersinusalä, iar cel posterior rásplutzand etajului anterior al craniului
(sinusul longitudinal superior, meninge si lobul frontal). Baza sinusului frontal
este in raport Cu orbita si nasul, iar värful este indreptat In sus. 2. Din cele
spuse se intelege cà sinusul frontal poate fi ajuns pe douA cái: calea frontal
si calea orbitarg.
I. Descoperirea pe calea frontal:d. Pozilie Fi explorare. Capul priveste
direct in sus.
lnciziunea pleack dela rkclä.dria nasului si merge de-a-lungul arcadei
orbitare pánk la mijlocul ei.

www.dacoromanica.ro
216

Sectiunea partilor moi. Se taie pielea, orbicularul, sprä'ncenosul, tesutul

celular subcutanat i periostul.
Mano pera indispensabilä . Cu räzusa deslipim periostul in sus i in jos,
astfel ca peretele anterior (frontal) sä fie perfect expus.
Deschiderea sinusului frontal se face cu dalta i ciocanul; incepem
operatiunea imediat dea,supra rädäcinii nasului, aproape de linia median.
§ine oprim dud am dat de mucoasa oenusie a sinusului; märim des-
chizätura ou pensa musd.toare.
Examinarea canalului frontal. Dupai ce sinusul a fost deschis complet,
ne asezäm inapoia capului i privim peretele inferior al sinusului (baza),
pe care se vede canalul frontal.
z. Descoperirea sinusului pe cale orbitarg. Pozitie ci explorare. (Ca
mai sus.)
Incizia este curbä Cu concavitatea inferioarà i merge dela ligamentul
palpebral intern la mijlocul arcadei orbitare.
Sectiunea partilor moi. Dupl ce am täiat pielea se incizeazA muschiul
orbicular in portiunea superioara.", testitul celular submuscular i periostul.
Vilanoperii indispensabilii . Cu räzusa deslipim periostul dinainte inapoi,
pe peretele superior al orbitei i punem in evidentä sutura maxilo-fron-
talä. i lacrimo-frontalä.
Deschiderea sinului. Cu dalta i ciocanul ridicäm din peretele superior
al orbitei, portiunea situatä deasupra acestor suturi.
Descoperlrea celulelor elmoidale
Consideratiuni teoretice si concluzium practice. f. Celulele etmoidale sunt
niste cavitäti anfractuoase, scobite in grosimea maselor laterale ale etmoidului;
ele se deschicl in meatul mijlociu (celulele anterioare) si in cel superior (celu-
lele posterioare) al foselor nazale. 2. Celulele etmoidale vin in contact inàuntru
cu fosele nazale, inafard cu cavitatea orbitarä, in sus cu cavitatea cranianä
(creer) Si in jos Cu sinusul maxilar. 3. Din cele spuse rezultà cà celulele et-
moidale pot fi descoperite prin mai multe calea orbitarä, etrnoidala si trans-
maxilara; noi le vom descoperi pe cale orbitard, fiind procedeul cel mai usor.
Descoperire. Pozitie ci explorare. Capul priveste in sus si se explo-
reazä baza orbitei pe toatä., intinderea ei.
Inciziurtea este curbä; ea pleacI dela unghiul supero-intern al ochiului
merge in jos, pána." la unghiul infero-intern.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, orbicu-
larul i periostul.
Mano pera inelispensabild . Cu o räzusä micä deslipim periostul, dinainte
inapoi, de pe peretele intern al orbitei, panä, ce osul unguis i osul plan
al etmoidului, impreunä cu suturile lor au fost evidentiate.

www.dacoromanica.ro
 217

Clbutarea celutelor. Cu un depärtätor, ajutorul trage in jos §i inafarä

continutul orbitar §i periostul (sacul lacrimal §i tendoanele orbicularului);
iar operatorul, cu d.alta §i ciocanul sau numai cu sonda canelatl, atacl
osul plan inapoia suturei lui cu ungiusul, §i-1 sparge in marginile unui
patrulater delimitat: in sus de sutura etmoido-frontalä, in jos de oea
etmoido-maxilarà, inainte de marginea unguisului §i inapoi de sutura
etmoido-sfenoidalä. Celulele sunt evidentiate.
Descoperirea sinusulul maxilar
t. Sinusul maxilar este o ca-
Considerattuni teoretice Si concluziuni practice.
vitate sápatuí in osul maxilar superior; prin marile lui dimensiuni, el are ra-
porturi intinse si insemnate, astfel: peretele superior rdspunde orbitei; peretele
inferior e in raport Cu alveolele molbrilor; peretele intern Cu fosele nazaleJ (cor-
natal inferior Si mijllociu); peretele extern rispunde fosei zigomatice; peretele
anterior pirtilor moi ale fetei, iar cel posterior e in raport cu fosa pterigo-
maxilari. Din aceasti scurti expunere se vede ci putem ajunge la sinusul
maxilar, prin mai multe cii: a) calea anterioard (fosa canind); b) calea in-
ferioara (alveolari); c) internd (meaticd); ceilalti pereti nu sunt usor accesibili.
Cea mai anatornicd dintre aceste cai, este cea anterioari, pe care o vom ex-
pune aci.
Descoperirea sinusului. Pozitie i explorare. Buza superíoari e ridicata
In sus §i se examineazä. §antul labio-gingival superior.
Inciziunea se faoe pe gingie §i este intinsà intre canin §i al 2-lea molar.
Sectiunea planurilor. Se taie mucoasa, mu§chiul canin §i periostul.
Mano pera indispensabild. Deslipirea periostului se face cu räzu§a de
jos in sus, punând in evidentä fosa caninä.
Deschiderea sinusului. Cu dalta §i ciocanul se trepaneazä. peretele
anterior al maxilarului, deschizandu-se cavitatea sinusalà.

DESCOPERIRI INTRA-CRANIENE
Aoeste descoperiri neoesitä o prealabill cuno§tintà a topografiei pe
craniu a elementului autat, ele se fac toate dupä acela0. plan (sectiunea
pärtilor moi §i trepanarea la nivelul indicat).
Nu voiu al-51a aid toate procedeele §i toate d.etaliile necesare chirur-
ci numai datele anatomioe neoesare desooperirii (Testut-Jacob).
Descoperirea scisurel lui Rolando IcentralS)
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Aceasta scizuri este oblic
ascendenti in sus si inapoi; ea nu rispunde osului frontal, ci celui parietal.
2. Pentru a aidea pe un punct oarecare al ei, trebue si-i cunoastem topografia
pe suprafata craniani Si pentruca in timpul operatiunii, raporturile ei cu
tac moi se pierd, trebue si cunoastem si raporturile saizurei cu suturile osoase.
Proiectinnea scizurei lui Rolando se face determinând pe suprafata craniului.

www.dacoromanica.ro
218

punctele corespunzätoare celor cloud extremifiti ale ei (inferioarà si superioarà).

Dintre diferitele procedee prin care putem ajunge la acest rezultat, cel mai
simplu si totodatà si cel mai exact, este al lui Poirier. Dupä acest autor extre-
rnitätile scizurei se gäsesc astfel: 1. Pentru aflarea extremitätii superioare, luAm
jumktatea distantei dintre protuberanta occipitald (inion) si raddcina nasului
(nasion), la care se adaugä 2 cm (inion-nazion + 2) acest punct se gäseste de
obicei cam la 18 cm inapoia räddcinii nasului. 2. Extrernitatea inferioarä se
afLA ridicänd o perpendiculard pe arcada zigomaticA, care sä treacä inaintea
tragusului si pe ea mäsuräm 7 cm.
Rapolturile scisurei lui Rolando cu suturile craniului. Scisura lui Rolando se
aflä situatä inapoia suturei fronto-parietale, la o distantd variabilä; extremi-
tatea inferioarà se gäseste la s cm deasupra suturei temporo-parietale si la 3 cm
inapoia suturei fronto-parietale; extremitatea superioard e situatd la 5 cm ina-
po:a suturei fronto-parietale.

Fig. 22.
S.S. Linia sylvianit. R.R. Linia rolandica.

Descoperire. Pozitie 0 explorare. Capul este intors in partea opusä

operatiunii; la suprafata lui se duce linia de reperaj a scisurei si se alege
locul la cane vrem sä, pätrundem.
Inciziltnea e dusà pe linia de reper la nivelul indicat pe o lungime de
cm (in chirurgie se fac diferite inciziuni, cane pe noi nu ne intereseazä).
Sectiunea planurilor. Pentrucä" inciziunea räspunde in jumätatea
superioarä negiunii occipito-parietak, iar in cea inferioarà regiunii tempo-
rale i planurile pe care le vom sectiona vor fi diferite in cele douä
jumätäti:
t. In jumAtatea supe rioarà (regiunea occipito-frontalä) se va täia:
pielea, tesutul celular subcuta,nat, aponevnoza epicranianä, tesutul celular
sub-aponevnotic i periostul.

www.dacoromanica.ro
 219

2. In jumAtatea inferioará (regiunea temporalä) se taie *lea, tesutul

celular subcutana.t, aponevroza temporalä, muschiul temporal, tesutul
celular submuscular i periostul.
Trepanarea se face la lobul indicat pe o intindere de 3 cm pAtrati.
Clutarea scisurei. Se sectioneaz1 dura-mater si se pune in evidentl
scisura.
Descoperirea scisurei lui Sylvius
Consideratiuni teoretice i concluziuni practice. f. Aceasta scisura poate fi
descoperitä In portiunea ei externa, care raspunde regiunii temporale. Ca si la
scisura precedenta, trebue sä-i cunoastem mai intai topografia.
Proiectiunea scisurei lui Sylvius. Scisura aceasta pleaca la 3 cm inapoia apo-
fizei orbitare externe si merge paralel cu arcada zigomatica, la 5 cm deasupra
ei (Ch ampi oni ere).
Raporturile scisurei lui Sylvius ca suturile. Scisura lui Sylvius incepe la ni-
velul pterionului si merge de-a-lungul suturei temporo-parietale pe o intindere
de 5 cm.
Descoperire. Pozitie # explorare. Capul este intors in partea opusäl;
se sectioneazA reperurile de mai sus si prin ajutorul lor proiectäm scisura.
Incizie. De-a-lungul liniei de proiectiune facem o inciziune in pielea
regiunii temporale.
Sectinnea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, apone-
vroza temporalA, muschiul temporal si periostul.
Trepanarea. Un ajutor indepärteazA cu putere buzele plägii, iar opera-
torul examineaZA sutura tenporo-parietah i trepaneazA de-a-lung-ul ei.
CAutarea scisurei. De-a-lungul sectiunii °soase se incizeazà dura-
mater si se examincazd scisura.
Descoperirea arterei meningee mijlocii
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. I. Artera meningee mijlocie
na5te din maxilara interna si intra in craniu prin gaura rotunda mica', unde
dupa un traiect de 3-4 cm se bifurca, dand o ramura anterioara si una poste-
rioarä. 2. Din consideratiunile de mai sus, se intelege, ca ea poate fi descoperita
la gaura rotunda mica sau la nivelul uneia din ramurile ei.
Descoperirea la nivelul gárii rotunde mici. Operatiunea este aceeasi
ca pentru ganglionul lui Gasser (fig. 23).
2. Descoperirea meningeei mijlocii in craniu.
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. Pentru aceasta operatiune, se
face trepanarea fosei temporale; fiecare din rarnurile arterei are un punct special
de clescoperire. Pentru a determina punctele de trepanare pentru cele douä ra-
muri (anterioard si posterioara), cal mai bun procedeu este al lui Krönlein: se
duce o linie (ABC) orizontala, care prelungeste inapoi marginea superioara a

www.dacoromanica.ro
220

arbitei, iar pe ea se trag doua perpendiculare: una (BD) anterioara, trece prin
mijlocul arcadei zigomatice, iar alta (CE) posterioarA, trece inapoia mastoidei
(fig. 23).
Ramura anterioara a arterei meningee rnijlocii se gàseste prin trepanarea fosei
temporale la intalnirea liniei ABC cu linia BD; iar ramura posterioarà, la in-
tálnirea liniei ABC cu CE.
Inciziunea este orizontalà si are o lungime de 5 cm. Se intelege u,sor,
c. sediul ei variaz5, dupà cum vrem s'a clesooperim ramura anterioarg
sau pe cea posterioarä. Pentru prima, mijlocul inciziunii trebue O. fie
la uninea liniei ABC Cu linia BD, iar pentru ramura posterioarà, la unirea
liniei ABC cu unja CE.

Fig. 23.
B. C. Locurile de trepanare pentru gdsirea ramurilor arterei meningee mijlocii.
An. Antrul. Spatiul punctat: sinusul lateral.

Sectiunea planurilor moi. Se taie pielea, tesutul celular, aponevroza

temporalà, muFhiul i periostul.
Trepanarea se face la nivelul proiectiunii, in timp ce un ajutor depär-
teazà" puternic buzele
Ciiutarea vasului. Dupà ce am trepanat osul, examinäm dura-mater
in interiorul aireia se aflà artera.
Descoperirea sinusului lateral (sigmoielian).
Considcratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Acest sinus se intinde dela
proteberanta cccipitalà internA la gaura ruptà posterioarà, unde se continuà cu
vena jugularà internà; el e compus din douà portiuni: o primà portiune cu direc-
tiune orizontalà, .intinsA dela protuberanta occipitald interna pArià la baza
stâncii, si o a doua portiune descendentd, corespunde mastoidei. 2. Ambele por-
tiuni, ale sinusului pot fi proiectate pe suprafata exterioarà a craniului.

www.dacoromanica.ro
 221

Proiectiunea sinusului lateral. i. Portiunea orizontald se ggseste de-a-lungul

unei linii intinse dela inion (protuberanta occipitalà externä) la conductul au-
ditiv extern. 2. Portiunea descendentd se gdseste situatd inapoia proi,ctiunii
antrului mastoidian, pe portiunea p6stero-superioard a mastoidei si in portiunea
ei mijlocie.
Descoperirea portiunii verticale (desoendentä.). Se deschide mai
intái antrul mastoidian (vezi descoperirea antrului) i apoi cu dalta
ciocanul trepanäm portiunea mastoidei situatä inapoia lui i in urrnä acea
de sub el.
Descoperirea sinusului in portiunea orizontald. Pozitie .,si explorare.
Capul este intors in partea opusa celei in care se face operatiunea; se
duce linia de proiectiune intre conductul auditiv i mastoidà.
Inciziunea. Dupä ce se alege locul de trepanat, se face o inciziune
de 5 cm de-a-lung-ul proiectiunii i sinusului.
Secfiunea planurilor moi. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat,
aponevroza epicranianà, tesutul sub-aponevrotic i periostul.
Trepanatia osului ci descoperirea sinusului. Pe unja de inciziune, se
trepaneazà pe o intindere de 3 cm.
Descoperirea sinusului longitudinal superior. Acest sinus este intins dela.
apofiza crista gali la protuberanta occipitalà internä."; el ea'spunde liniei
mediane occipito-frontald. Trepanând in once punct de pe aceastä." linie,
dupà ce am incizat pàrtile mi ale regiunii, gä.'sim sinusul.

2. GATUL
VASE
Artera subclaviculea
Consideratiunt teoretice si concluziuni practice. 1. Artera subclavicularä ja
na.stere la dreapta din trunchiul brachio-cefalic, iar la stänga din arcul aortei.
z. PlecAnd din torace si trebuind sa ajungd la membrul superior, ea descrie o
curbä Cu concavitatea in jos. 3. Din punct de vedere topografic, artera subclavi-
culara prezintd trei portiuni: A. intra-scalenicd; B. inter-scalenica, si C. extra-
scalen icg.
A. In portiunea intra-scalenicd, artera subclaviculard este situatd in regiunea
carotidiand si vine In raport: in jos si inafara Cu domul pleural; inapoi Cu planul
prevertebral; iar inaintea ei: pide, pielos, aponevroza superficiald, sterno-Oleido-
mastoidianul, sterno-tiroidianul si sterno-hioidianul. Aceste planuri anterioare
trebuesc sectionate, pentru a pune in evidentd artera. Inainte, artera subclavi-
culard mai vine in raport cu vinele mari ale gâtului. Ea mai este in raport cu
nervul pneumogastric si cu nervul frenic, care incniciseaza fata ei anterioara,
la drcapta, iar la stänga merg pe fata ei internd. Din aceste consideratiuni, se
intelege usor, ea in aceasta portiune, trebue sà lucrdm cu multà atente, ca
nu lezäm vinele si nervii invecinati;

www.dacoromanica.ro
222

In portiunea inter-scalenicä, subclaviculara este In raport inainte cu mu-

schiul scalen anterior, care o separa de vana subclaviculara; In jos räspunde
primei coaste; iar in sus si inapoi cordoanelor plexului brachial. Ca sä ajungem
deci, la artera, trebue s'a taiem toate planurile care acopere muschiul scalen an-
terior: pide, pielos, tesut celular subcutanat, fascia cervicala superficiald si fascia
cervicala mijlocie. Deoarece nervul frenic trece inaintea scalenului In chirurgie
se recomandä ca sectiunea muschiului sä fie incomplet facutä, adica sa intereseze
numai jumatarea externa;
Portiunea extra-scalenica este cea mai usor de descoperit; ea fiind situara
In triunghiul supra-clavicular, care este cuprins intre marginea posterioara a
sterno-cleido-mastoidianului, marginea anterioara a trapezului si c.lavicula. Ar-
tera repauzeaza pe prima coasta, inafara tuberculului scalenului anterior (tuber-
culul lui Lisfranc), care constitueste un reper principal in descoperirea vasului;
in sus si inapoi artera subclaviculara este in raport cu cordoanele plexului bra-
chial; inainte raspunde vinei subclaviculare (foarte voluminoasa) si claviculei;
In sus artera este in raport cu planurile ce acopere triunghiul supra-clavicular:
pielea, pielosul, fascia cervicald superficialä Si fascia cervicala mijlocie. Din cele
spuse, vedem cà trebue sà descoperim artera la partea ei superioara (taind pla-
nurile ce o acopere) si\ nu la partea anterioard unde am putea leza vana sub-
claviculara. In timpul lucrului, trebue sa ne ferim de marginea posterioara a
claviculei, unde este ascunsa aceasta vana. voluminoasd.
t. Descoperirea arterei subclaviculare inafara scalenilor. Pozitie
explorare. Punerea regiunii in pozida neoesarg reprezintg un timp impor-
tant in desooperirea arterei. Cadavrul este asezat ca fata in sus si e
tras la marginea mesei, astfel cà umärul sä." atarne in gol; un ajutor
impinge umgrul in jos i inapoi pentru a micsora profunzimea scobiturii
supra-claviculane §i a mgri suprafata triunghiului supra-clavicular. Capul
este intors de partea opusg. Se exploi-eazg clavicula si se inseamng mij-
locul ei; se determinà triunghiul supra-clavicular (marginea posterioarg
a sterno-cleido-mastoidianului, marginea anterioarg a trapezului).
Inciziunea este paralelg cu clavicula si e situatg la i cm d.easupra
acesteia; ea mäisoarä 7 cm si are mijlocul la un oendmetru inAuntrul
mijlocului cLaviculei.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, pielosul si fascia cervicall superfi-
ciará; sub ea se aflg un tesut celulo-grIsos, de grosime variabilg", care
inconjoarg vena juguLarg externá si pe care Il secdongm. Imediat
deasupra claviculei se rupe fascia oervicalg mijlocie. (Inapoia fasdei
putem ggsi vasele supra-scapulare i scapulare posterioare pe care le
ferirn.)
Ciüutarei artenei. Cu un depärtgtor ridieäm in sus, aponevroza cervi-
call mijlocie, apoi mergem cu degetul in profunzime, inapoia claviculei,
pang la prima coastä, sitntim tendonul scalenului anterior (primul reper)

www.dacoromanica.ro
 223

insertiunea lui pe coasta (tuberculul scalerrului); imediat inafara acestui

tubercul recunoastem artera.
z. Descoperirea arterei in portiwnea inter-scalenica se face dupà acelasi
prooedeu; se deosebeste numai, pentruca trebuesc sectionati sterno-cleido-
mastoidianul i scalenul anterior (vezi consideratiuni teoretioe).
3. Descoperirea arterei in portiunea intra-scalenicd. Pozifie
explorare. Cadavrul este asezat cu fata in sus si se exploreaza marginen
anterioarä. a stemo-cleido-mastoidianului.
Inciziunea are forma de L; ramura verticala pleacl dela nivel-al
cartilagiului criooid, merge de-a-lungul fetel externe a stemo-cleido-
mastoidianului, pinà la extremitatea interna a claviculei, aid se
recurbeaza inauntru, pana la stemo-cleido-mastoidianul de partea opusa.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, pielosul, fascia cervicalä super-
ficialä; apoi cu prudenta se taie in lungime fascicolul sternal al sterno-
cleido-mastoidianului i foita profunda a teoei lui sub aoeasta gäsim
fascia oervicala mijlode i muschii subhioidieni (sterno-cleido-hioidian
sterno-tiroidian), pe care
Cautarea arterei. Departam bine buzele plaza apoi cautaim in profun-
zime cu indexul, insertiunea scalenului anterior pe prima coasta, iar
inäuntrul lui se aflä artera. Inaintea arterei se gäseste vana subclavicularä
confluenta ei ca jug-ulara internä; deci trebue sà izollm artera cu multa
precautiune.
Noui. In cautarea arterei, prima coasta formeaza reperul principal si trebue
sa nu pierdem contactul cu ea, in tot timpul descoperirii. Cea mai max.e grealà
consta in a cauta artera fara ca prealabil sd fi simtit aceasta coasta si tuberculd
de pe ea (tubercului lui Lisfranc).
Carotida primitiv5
Considerarzunt teoretice si concluziuni practice. 1. Artera carotida primitiva,
repauzeaza inapoi, prin intermediul mu.schilor prevertebrali, pe apofizele cervi-
cale transverse; tuberculul anterior a celei de a 6-a vertebra (tuberculul lui Chas-
saignac) este mai proerninent si prin urmare are raport mai intim cu artera.
Din cele spuse, conchidem cä la descoperirea arterei, planul osos al acestor apo-
fize si in special tuberculut lui Chassaignac, constitue un reper de primul ordin.
2. Carotida primitiva vine in raport inafara Cu vana juguilard interng; acest
raport este foarte important, caci In timpul denudarii arterei, trebue sä fim
atenti sä nu rupem vena. 3. Inauntru, artera este In raport cu conductul laringo-
tracheal, care trebue dat la o parte, pentru a descoperi calea de acces asupra
arterei. 4. Inainte, carotida primitiva este in raport cu pielea., fascia cervicala
superficiala si muschiul stemo- cleido- mastoidian invelit in teaca lui. Acest
muschiu constitue un reper principal, care impreund cu tuberculul lui Chassaignac
(ceralalt reper principal) servesc la descoperirea rapida si precisa a arterei.
Inapoia sterno-cleido-mastoidianului sau mai bine zis, inapoia foitei profunde a

www.dacoromanica.ro
 224
tecei lui, exista un plan, pe care-I putem numi planul omo-hiaidianului, caci e
in legatura Cu muschiul omo-hioidian. In partea inferioara a acestui muschiu,
exista fascia cervicala mijlocie, caro trebue taiatä pentru a descoperi artera.
(Cautarea arterei in aceasta portiune nu se face pe viu, pentru a nu leza vreunul
din vasele mari ale regiunii). In partea superioara a omo-hioidianului existä o
atmosferä celulo-grasoasd, plina de umerosi ganglioni limfatici, pe care delace-
randu-o dam de artera. Din cele spuse, putem deduce ca Si omo-hioidianul
constitue un reper in gasirea carotidei primitive.
Descoperirea arterei. Pozitie i explorare. Caput este pus in exten-
shin& (introduoem sub gat un suport) i intors de partea opusä operatiunii.
Se exploreaza muschiul sterno-cleido-mastoidian, oonductul laringo-
tracheal si santul dintre ele. Nu trecem mai departe -pana ce nu am
recunoscut bine marginea anterioard a sterno-cleido-mastoidianzdui, de-a-
lungul 6.'1,62 se duce unja de operatiune i anume dela articulatia sterno-
claviculara la soobitura parotidiana (indaratul unghiului maxilarului
inferior).
Inciziunea se face de-a-lungul liniei de operatiune, incepand la trei
degete deasupra articulatiunii sterno-claviculare i mergand pana la osul
hioid.
Sectiunea planturilor. Dupa incizia pieli, täiem pielosul si fascia oervi
cala superficiala de-a-lungul marginii anterioare a sterno-cleido-mastoi
dianului, punand in evidenta aoeasta margine (primul reper).
Cdutarea arterei. Dupa ce am evidentiat marginea anterioara a sterno-
mastoidianului, izolam cu sonda canelata, fata lui profunda de foita
profunda a teoei; apoi tragem muschiul inafara i prin intermediul aoestei
foite examinam muschiul omohioidian (al 2.-lea reper). Un ajutor trage
laringele inäuntru (timp foarte important) si sterno-cleido-mastoidianul
inafara; cu indexul drept palparn tuberculul carotidian (al 3-lea reper),
dupà." ce 1-am gasit, mergem cu sonda canelata la nivelul lui i rupem
foita profunda a teoei musculare i tesutul celular ce inveleste vasele;
lucránd cu rabdare putem izola artera de vena.
Nota. Descoperirea vinei jugulare interne se face la fefl Cu aceea a arterei
carotide primitive.

Carotida extera
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera este situata inaintea
apofizelor transverse, care constituesc un reper foarte important. 2. Inatintru ea
vine in raport cu faringek, iar in locul unde se face ligatura este in contact cu
osul hioid (reper principal). 3. Inafard e in raport cu artera carotidà interna si
cu jugulara interna, care primeste, aci trunchiul venos tiro-linguo-facial. 4. Ina-
inte e acoperita de piele, pielos, fascie, mu.schiul sterno-cleido-mastoidian cu
teaca lui si tesutul celular ganglionar a planului omo-hioidianului. 5. La acest

www.dacoromanica.ro
 225

nivel carotida externä dà ramura tiroidianä superioarä si mai sus linguala si

faringiana. Pre7enta ramurilor deosebeste carotida externä de cea internä, care
mi, are niciun ram la acest nivel.
Descoperire. Pozitie i explorare. Capul este pus in extensie i intors
pe partea opusI oelei in care se opereazà; se exploreaz'd osul hioid,
marginea anterioarl a sterno-mastoidianului i unghiul mandibulei, apoi
se duoe linia de operatic, care este verticalà i pleacg dela mijlocul
marginii anterioare a sterno-cleido-mastoidianului si merge inapoia
unghiului maxilarului inferior.
Inciziunea este dusä; pe o lungime de 6 cm de-a-lungul liniei de
operatiune; ea pleacà dela mijlocul cartilagiului tiroid si se termita la
soobitura parotidianä. (inapoia unghiului maxilarului), având mijlocul ei
la nivelul osului hioid (Farabeuf).
Sectiunea planurilor. Dupä; ce am incizat pielea, taiem pielosul (in
partea superioarà ga'sim originea jugularei externe, pe care o dim la o
parte), si apoi fascia cervizall marginii anterioare a sterno-
cleido-mastoidianului. Se izoleazä; aceastäl margine si apoi fata interna
a muschiului de foita profunda' a tecei lui.
Citutarea arterei. Prin intermediul foitei profunde a teoei aponevrotioe,
putem vedea (mai ales pe cadavrele proaspete) trunchiul venos tiro-
linguo-facial, de coloare alhastrue; apoi cu indexul palpa'm osul hioid
(reper principal) si tIiem cu prudentà sau dilaoerältn la aoest nivel fascia,
mergand de sus in jos. Astfel evidentiem in jos trunchiul venos despre
care am vorbit, iar in sus rau.schiul digastric. In timp ce un ajutor
trage inafarà muschiul stemo-cleido-mastoidian, palpara cu indexul
pachetul vasculo-nervos, la nivelul osului hioid i cu sonda canelati
intre digastric i trunchiul venos tiro-linguo facial, tesutul
oonjunctiv care-lascunde.
Artera carotidà interng. Desooperirea ei se faoe in acelasi loc, ca si
Ja carotida externa.
Artera lingualg
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Artera lingualä ja na.stere
din carotida externä si dupd un scurt traiect trece pe fata profundà a muschiului
hio-glos fiind &huata intre el si constrictorul mijlociu al faringelui; se intelege
dela sine cä trebue sä täiem sau sa indepOrtam muschiul hio-glos pentru a ajunge
la arterg. z. Inafara muschiului hio-glos existä un plan format de muschiul
milo-hioidian, tendonul intermediar al digastricului, nervul mare hipoglos si
osul hioid. Aceste elemente determina formarea a douà triunghiuri: a) un tri-
ung'niu anterior, situar inaintea tendonului intermediar al digastricului (triun-
ghiul lui Pirogoff) Si format de tnilo-hioidian, tendonul digastricului si nervul

V. Papilian: Manualpractic de disectie. 111

www.dacoromanica.ro
226

tare hipoglos; b) un triunghiu posterior (triunghiul lui Béclard) situat inapoia

tendonului intermediar al digastricului si format de osul hioid si tendonul diga-
stricului. Prin urmare, putem descoperi artera in unul din aceste triunghiuri.
(Reper principal). 3. Inafara triunghiurilor descrise, se gAseste glanda subma-
xilara invelitä lute° fascie, se Intelege cà suntem obligati de a o indepgrta din
planul operator. 4. Inafara glandei se aflä pielea, care corespunde regiunii supra-
hioidiene.
Descoperirea arterei In triunghiul lui Pirogof. Pozitiune i explorare.
Gatul este in ext.msiune, iar capul e intors in partea opusä operatiunii;
se palpeazä corpul hioidului i cornul lui cel mare.
Inciziunea pielei se face paralel Cu marginea inferipara a maxilarului
inferior, pe o lungime de 5 cm si la egala distan ta de maxilar si osul
hioid.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea i pielosul; apoi departam buzele
plagei si dam de fascia cervicala superficialä, care inveleste glanda,
submaxilara (reper principal). Sectionäm aceasta aponevroza de-a-
lungul marginii inferioare a glandei.
Ridicarea glandei (timp indispensabil) se face cu un departator, des-
lipindu-o de foita aponevrotica profunda.
Examenul regiunii. Dupa ce am ridicat glanda submaxilarä., vedem
cà organele sunt mascate Inca, de foita profunda a lojei subrnaxilare.
Dacá" palpam losul huid si-1 dam putia in jos simtim tendonul diga-
stricului; cu sonda canelata curatim la acest nivel si ne apare triun-
ghiul lui Pirogoff.
Sectiunea cdutarea arterei. In aria acestui triunghiu,
ridicam cu pensa muschiul hip-gips sectionam; sub el gasim artera.
Descoperirea arterei in triunghiul lui Béclard. Pozitio explorare.
Aceeasi ca mai sus.
lnciziunea are o lungime de 5 cm si e paralela cu osul hioid, mergand
la i cm deasupra lui.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, pielosul i aponevroza cervicala
superficialà deschiz'and loja submaxilara.
Ridicarea gland-ei se face ca mai sus.
Examenul regiunii. Cautam, cu degetul, osul hioid, iar cu sonda cane-
latä curatim regiunea la acest nivel si gasim tendonul digastricului, care
limiteaza in sus si inainte triunghiul nostru (acest triunghiu mai e
limitat in sus si inapoi de nervul hipoglos, iar in jos de osul hioid).
Cdutarea arterei. Sectionäm hioglosul intre digastric i osul hioid
,sub el gasim artera linguall.

www.dacoromanica.ro
 227

Artera tiroidiang superloarg

Considerariuni teoretice si concluziuni practice. Artera tiroidianä superloarä
ja nastere din carotida externil, chiar la nivelul originii ei. Descoperirea arterei
tiroidiene se face la fel cu aceea a carotidei externo.
Artera firoidiang inferioarà si artera vertebra%
Consideratiunz teoretice $i concluziuni practice. t. Am unit descoperirea acestor
artere, inteun singur capitol, deoarece operatiunea este aceeasi, ea seamanä
foartt mult cu aceea a carotidei primitive si se explica prin stransele raporturi
dintre cele trei artere. z. Artera tiroidiana inferioara pleacil din subclavicularil,
merge in sus, la nivelul celei de a 5-a vertebra cervicala, se coteste inconjurand
fata posterioaril a pachetului vasculo-nervos al gatului. 3. Artera vertebralä
pleaca tor din subclaviculara 5i merge in sus panä la nivelul apofizei transverse
a celei de a 6-a apofizii cervicala, in a cärei gaurä se angajeazä. 4. Din aceste
consideratiuni rezulta cä: a) In apropierea vertebrei a 6-a, ambele artere
stint invecinate, fiind situate inapoia carotidei primitive; b) ca sä le gasim, trebue
sil descoperirn mai Intai pachetul vasculo-nervos, care trebue indepartat pentru
a evidentia cele douii artcre. 5. Artera vertebrala este separatä de cea tiroidiana
inferioarä, prin fascia pre-vertebrala; prima este situata inapoia fasciei, iar a
doua inaintea. ei. 6. Artera tiroidiana este invelita intr`o teact. care trebue ruptä
pentru a gasi artera.
Descoperire. A. Descoperirea pachetului vasculo-nervos al gâtului
(vezi carotida primitivd).
B. Ctittiarea vaselor. Dupd ce am gdsit pachetul vasculo-nervos,
ridicdm cu totul de ¡De p1anul prevertebral, izolandu-1 cu sonda cane-
latä pe fata lui profundd; apoi 11 d'a'm unui ajutor, care-1 trage in sus
çi induntru. Sub pachetul vasculo-nervos indepdirtat, palpdm tuberculul
lui Chassaignac, la acest nivel dilacerdm tesutul celular libros retro-
carotidian i descoperim artera tiroidiand.
Punem la addpost artera tiroidianá inferioard i cdutdm pe cea verte-
braid; sectionäm cu prudentd fascia prevertebralà i sub ea izoldm artera
dupd ce am diferentiat-o de vena vertebralä.
Nervul pneumogastric
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Nervui pneumogastric (pe-
rechea a X-a) pleacä din santul colateral posterior al bulbului, strabate gaura
ruptä posterioara si ajunge la gat, unde este asezat in unghiul diedru dintre ca-
rotida primitiv5 si jugulara internd; dela gat el trece in torace si apoi In ab-
domen. 2. Descoperirea lui se face la fel cu aceea a arterei carotid° primitive;
dupà ce se descopere pachetul vasculo-nervos, se izoleazä elementele lui si in
unghiul diedru dintre artera si Wind se gäseste nervul.
Nervul laringeu superior
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Laringeul superior este o
ramurd din pneumogastric: el plena din ganglionul plexiform si merge cdtre
15

www.dacoromanica.ro
228

laringe descriind o curbä cu concavitatea in sus si inainte; ajuns la osul hioid

se bifurcä dand: o ramurä superioarA, care mergo la laringe, dupä ce a sträbätut
membrana tiro-hioidiand si o alta inferioarä, care merge cätre muschiul crico-
tiroid, pe care-1 incruciseazä si-1 sträbate. Nervul laringeu se descopere la
nivelul membranei tiro-hioidiane, inteun tesut celular foarte abundent situat
intre membianä si muschiul omonim. Acest muschiu este acoperit de muschiul
omo-hioidian, de fascia superioarä, pielos si piele; trebue sä reamintim cä
muschiul tiro-hioidian depäsesc inafarà pe cel omo-hioidian.
Pozitie 0 explorare. Capul este pus in extensiune fortatà; se exploreazI
osul hioid i cartilagiul tiroid.
Inciziunea este verdeará si e situatI la doul degete inaf ara liniti me-
diane, plecand dela marginea superioará a cartilagiului droid i ajungInd
la osul hioid.
Sectiunea planurilor. Dupä piele se taie pielosul, fascia oervicalá super-

Ciiutarea nervului. Depärtând buzele plägii, se vede muschiul orno-

hioidian, aplicat pe muschiul tiro-hioidia.n (tiro-hioidianul depäseste ina-
farI pe omo-hioidian). Cu depärtAtorul tragem inanntru muschiul orno-
hioidian i tiro-hioidianul se evidentiazä in totalitatea lui, sectionám
vertical aoest muschiu pAnI ce därn de tesutul celular foarte abundent
ce acopere membrana tiro-hioidianä. Prin aoest tesut cäutIm nerval in
partea infero-externä a plägii, deasupra cartilagiului tiroid. (La unirea
oelor 2/3 superioare a membranei cu 1/3 inferioarä.)
Note. Nervul e insotit de vasele omonime, de care-1 izolätn.
Nervul recurent
Consideratistni teoretice si concluziuni practice. t. Nervul recurent este o
ramurI a pneumogastricului si se desprinde din el, la locul unde el incruckseaza
artera subclavicularà (la dreapta) si aorta (la stänga): dupä ce inconjoarä aceste
arte:e, recurentul devine ascendent, mergänd pánA la nivelul constrictorului
inferior al faringelui pe care-I perforeazA pentru a pätrunde in laringe. z. La
gät, prezintä raporturi diferite dupd partea in care luciäm; astfel la dreapta,
recurentul se afld pe marginea dreaptà a esofagului, iar la stänga in unghiul
diedru dintre esofag si trachee. 3. Descoperirea nervului recurent este legad
de descoperirea esofagului (vezi descoperirea esofagului).
Nervui spinal
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Nervul spinal (a XI-a
pereche) are douä ramuri: una interna', care se anastomozeazà, dupä un scurt
traiect, cu pneumogastricul si alta externa', care merge la muschiul sterno-
cleido-mastoidian si trapez. Se intelege dela sine, ea' nu vom vorbi decät de
ramura externä. 2. Ea iese din craniu, prin gaura ruptä posterioarä si merge
la sterno-cleido-mastoidian, trecând pe sub digastric, in acest traiect repauzeazä
inapoi pe apofiza transversa a atlasului (reper principal), fiind situat inteun

www.dacoromanica.ro
 229

spatiu triunghkular, delimitat inainte de digastric, iar inapoi de sterno-deido-

mastoidian.
Descoperire. Pozifie Fi explorare. Gatul este in extensiune i capul dat
In partea opusä" descoperirii. Se exploreazI marginea anterioarI a apo-
fizei mastoide i oea a sterno-cleido-mastoidianului.
Inciziunea pielei are o lungime de 8 cm si se intinde dela várful
mastoidei, de-a-lungul marginii anterioare a stemo-cleido-mastoidianului,
pánà la nivelul marginii inferioare a maxilarului inferior.
Sectirunea plamArilor. Tliem ramurile vinei jugulare exteme i acelea
ale plexului cervical superficial, care se gàsesc in tesutul celular sub-
cutanat, i indepärtälm inainte lobulii parotidiani. Apoi, incizàm fascia
cervicalà superfidall, de-a-lungul marginii anterioare a sterno-mastoi-
dianului si cu sonda canelatá izollm fata profundà a muschiului de
foita profundà a tecei aponevrotice.
Examenul regiunii. Prin indepàrtarea sterno-mastoidianului, plaga
este mult làrgitä., dar fundul ei este mascat de foita profunda a tecei;
inainte de a cà'uta nervul, palpgm in profunzime, prin intermediu.1
acestei foite, apofiza transversà a atlasului (reper de o importantä.
capitalä.).
Cautarea nervului. La nivelul apofizei transverse, dilacerIm cu sonda
sau tAiem cu scalpelul, foita profunda a tecei muschiului sterno-cleido-
mastoidian i ne apare muschiul digastric. In partea lui superioarà, acest
muschiu se incruciseazI cu stemo-cleido-mastoidianul, tocmai la nivela!
apofizei -transverse a atlasului, formând impreunà spatiul triunghiular
despre care am vorbit; in acest triunghiu la nivelul apofizei transverse
a atlasului se gäseste nervul spinal, care merge oblic la sterno-Cleido-
mastoidian.
Notd. Tot secretul descoperirii constä in depdrtarea puternica a sterno-cleido-
mastoidianului 5i cdutarea nervului inaintea apofizei transverse si nu pe fata
ei externil.
Plexul cervical superficial
Considcratinni teoretice si conctuziuni practice. Cele cinci ramuri care con-
stituesc plexul cervical superficial, ies pe sub marginea posterioard a sterno-
cleido-mastoidianului (la mijlocul ei) si de acolo diverg cdtre teritoriile cutanate
respective; ele pot fi gasite la acel nivel, unde sunt acoperite de piele, pielos
si fascia cervicara superficialà.
Descoperire. Pozitie explorare. Capul este intors de partea opusà;
se exploreazà" rnarginea posterioarà a muschiului sterno-cleido-mastoidian.
Inciziuneia se face pe marginea posterioaxà a muschiului stemo-cleido-

www.dacoromanica.ro
230

mastoidian; ea mascara 6 cm lungitne, iar mijlocul ei se afla la nivelul

rnijlocului muschiului.
Sectiunea planurilor. Dupl pide se sectioneaza pielosul, iar prin inde-
partarea buzelor lui, se vad rarnurile plexului, unele subcutanate i altele
subfasciale; conducandu-ne d.upa aceste ramuri, ajungem la locul lor de

Plexul cervical prolund

Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Acest plex este format din
trei arcade nervoase si este situat profund, inapoia muschiului sterno-cleido-
niastoidian, intre muschii prevertebrali, care sunt Inauntru si insertiunile cervi-
cale aile spleniului si unghiluarului, care sunt inatarä. Dintre ramurile lui, cele
mai importante pentru descoperire, sunt cele cace merg la sterno-cleido-mastoi-
dian si trapez. z. Atat Plexul cervical, cat si ramurille lui sunt acoperite la
origine de o fascie fibroasa provenita din fascia cervicalä profunda (preverte-
brala), si care trebue rupta pentru a evidentia ramurile nervoase.
Descoperire. Pozitie 0 explorare. (Aceeasi ca i pentru oel superficial.)
Sectiunea planurilor. (Aoeeasi ca i pentru plexul superficial, pe cane-1
descoperim.)
Caufarea plexului. Se diseca marginea posterioara a muschiului sterno-
cleido-mastoidian, apoi se trage muschiul inainte, izolandu-1 de foita pro-
funda a tecii lui. Urmärim ramura transversa din plexul cervical super-
ficial, pana la arcada din care provine si care e situata la nivelul celei
de a 2-a si a 3-a apofiza transversä; el poate fi gasit dupg ruperea sau
sectionarea fasciei la acest nivel (apofizele se pot palpa cu usurinta).
Sub aceasta ramura se poate izola nervul trapezului, pe care-I recu-
noastem dupä dimensiunile lui mari i dupg traiect.
Simpaticul cervical
Consideratihni teoretice si concluziuni practice. r. Simpaticul cervical este
situar Inaintea muschilor prevertebrali, Induntrul tuberculilor anteriori si a
apofizelor transversale; el este aplicar pe aceasta regiune, de fascia preverte-
braid. 2. Aceasta fascie 11 separa de pachetul vasculo-nervos al gatului, care este
situar inaintea simpaticului. 3. Din consideratiunile de mai sus se intelege ca
descoperirea simpaticului cervical este legata, de descoperirea pachetului vasculo-
nervos, de ridicarea lui de pe planul prevertebral si de sectionarea fasciei
prevertebrale.
Descopinre. Pozitie ci explorare. Capul este intors de partea °pug; se
exploreaza marginea anterioara a sterno-cleido-ma.stoidianului si se pal-
peaza aponevroza mastoida.
lnciziunea merge de-a-lungul marginii anterioare a sterno-cleido-mas-
toidianului; ea incepe dela baza apofizei mastoide, iar in jos se terminä
in mod variabil, d.upa lungimea segmentului ce vrem sä descoperim.

www.dacoromanica.ro
 23 I

(Cand descoperim simpaticul cervical in totalitate, inciziunea merge pánä

la claviculà; când il desooperim partial, inciziunea se opreste la nivelul
osului hioid.)
Sectiunea planurilor. Incizia intereseazä pielea, pielosul, aponevroz.a
oervicalä superficialä.
Ctarea pachetului vasculo-nervos. Se trage sterno-cleido-mastoidianul
inafarä; se incizzazI foita profundä a tecii lui si se evidentiazI pachetul
vasculo-nervos (vezi desooperirea carotidei externe si primitive).
Cliutarea simpaticului. Izoläm pachetul vasculo-nervos pe fata lui
internä (separându-1 de laringe), apoi pe fata profundI, färä a-i disocia
elementeie i apoi '11 tragem in sus si inafarà. Sub el apar muschii prever-
tebrali, acoperiti de fascia prevertebrall. Palpam tuberculii anteriori ai
apofizelor transverse si sectionäm fascia ináuntrul lor, iar cu sonda cane-
latä cäutärn nervul.
Putem urmIri nervul, in sus pank la ganglionul cervical superior, iar
in jos, pank la cel mijlociu; muk mai greu este sä.-1 urmkrim mai jos si sa
descoperim ganglionul cervical inferior. (Greutatea acestei operatiuni este
datorita prezentei trunchiului arterial: tiro-cervico-scapular, arterei vertebrale
Si iittercostalei superioare).

Marele nerv occipital al lul Arnold (ramura posterloar6 a celul de al

2-lea nerv cervical)
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. A doua ramura cervicalä
posterioark este foarte voluminoask, ea poartà numele de marele nerv occipital;
pentru ca sà ajungà la piele, acest nerv sträbate complexul mare si apoi trapezul.
Se intelege cà poate fi gksit fie imediat sub piele, fie sub muschiul trapez sau sub
complexul mare. Cel mai sigur mij1oc este de a-1 ckuta sub mu.schiul trapez.
Descoperire. Pozitie explorare. Cadavrul este intors cu fata in jos,
iar capul este pus in usoarä flexiune; se exploreazà protuberanta occipitalä
externä i marginea posterioarä a sterno-cicido-mastoidianului.
Inciziune,a pielei este transversalä i situatä la trei degete sub protube-
ranta occipitall externä, plecInd dela linia medianä care muschiul sterno-
cleido-mastoidian.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat
muschiul trapez.
Cdutarea nervului. Ridiam buza superiaarl a plägii si apare muschiul
complex mare, acoperit de o fascie subtire. Se sectioneazä aceastä fascie
si se evidentiazä nervul ce iese din complexul mare. Situatiunea marelui
nerv occipital, fatä de linia medianä, variazä, el putându-se afla la o
distantä de 1-4 cm de aceastI linie.

www.dacoromanica.ro
232

Ptexul brachial I nervul frenic

Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Plexul brachial e format din
ramurile anterioare ale ultimelar patru perechi cerv-icale si a primei dorsale. z.
Din punct de vedere topografic plexul are trei portiuni: una supra-clavicularä,
a doua retro-claviculara si a treia axilard. Se intelege cà aici nu va fi vorba
dealt de portiunea supra-clavicularà. 3. In aceastà portiune, plexul este situat
triunghiul supra-clavicular, deasupra si inapoia arterei Cu acelasi nume. 4.
Din aceste consideratiuni, se vede ca descoperirea plexului brachial se face prin
acelasi procedeu, ca artera sub-clavicularà (vezi artera sub-clavicularg). 5-
Nervul frenic (ramurà din plexul cervical profund) se gàseste situat pe fata an-
terioarà a muschiului scalen anterior si poate fi descoperit odatd cu plexul bra-
chial sau cu artera subclaviculard, amandoua aceste organe necesitând gAsirea
scalenului anterior ca reper principal.
Descoperire. Pozitia, ex-plorarea i sectiuma planurilor sunt la fel ca
la descoperirea arterei sub-daviculare (pag. 222).
CAutarea plexului. Un ajutor trage puternic in sus buza superioara" a
iar operatorul cautá cu degetul scalenul anterior (reper principal)
si-1 palpeaza in toata intin.derea plàgii. Inafara lui se gásesc cordoanelp
plerului brachial si trebuesc izolate.
Cdutarea nervului frenic se face prin acelasi procedeu, iar când am
gasit muschiul scalen anterior, it denudarn cu sonda canelatà i aflam
nervul pe fata lui anterioara.

DESCOPERIRILE FACUTE PE ORGANELE RESPIRATOARE SI DIGESTIVE

Corpul tiroid
Consideratiuni teoretice Si concluziuni practice. s. Corpul tiroid este format
dinteun istm $i doi lobi lateral 2. Istmul e situat inaintea primelor inele ale
tracheei; este superficial si acoperit de pide, fascia cervicalii superficialä, muschii
subhioidiani inveliti de tecile lor (dependinte ale fasciei cervicale superficial)
si de teaca peri-tiroidiada. Pe unja mediand, intre cele doua grupe de muschi
subhioidiani, se afld un interstitiu, in care corpul tiroid este acoperit numai de
piele, fascia cervicalà superficial:a si cea mijlocie (linia alba. subhiaidianà). Lobii
laterali sunt acopariti pe fata lor externA de planurile regiunii carotidiene (piele,
pielos, muschiul sterno-cleido-mastaidian cu teaca lar) planul omohioidianului
(format din muschiul omo-hioidian, muschii subhioidieni si fascia cervicall
mijlocie) tesut celular si teaca peri-tiroidianä.
A) Descoperirea istmxdui. Pozifie §1 explorare. Caput este pus in
extensiune; se exploreaza cartilagiul criooid i primele inele ale tracheei.
Inciziunea este medianä i vertkall; ea pleaca dela marginea supe-
rioara a cartilagiului criooid si merge in jos pe o intindere clz 5 cm.
1) Corpul tiroid este o glandä cu secretiune internii, dar din punct de vedere to-
pografic, el este anexat conductului laringo-tracheal.

www.dacoromanica.ro
 333

Sectiunea planurilor moi. Se taie pielea., tesutul celular, fascia oervicalà

superficialä, fascia cervicald mijlocie (când inciziunea este mediana*, nu
se intâlneste niciun muschiu; ea fijad fdcutd pa unja albg subhioicriand),
beaca peri-tiroidianá.
Cautarea istmului. Se dilaoereazd teaca pteritiroidiand pe linia mediana'
si se d'A, peste istmul corpului tiroid.
B. Descoperirea lobului lateral: Vezi descoperirea esofagului.
Laringele
Consideratiuni teoretice concluziuni practice. t. Laringele este acoperit
insinte de muschii subhioidieni, fascia cervicalà mijlocie, fascia cervicalä super-
ficiald (aceste fascii formeazd pe unja mediand, Enia albd subhiodiand) si pide.
2. Cartilagjul tiroid i cel cricoid se pot palpa foarte usor.
Descoperire. Pozitie i explorare. Capul este in extensie fortaa; se
palpeazà marginea inferioard a osului hioid, proeminenta cartilagiului
tiroid (mdrul lui Adam) §i cartilagiul cricoid.
Inciziunea inoepe la nivelul osului hioid i merge exact pe linia mediana'
pánd la cartilagiul cricoid.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea i linia albà subhioicliand, deseo-
perind astfel membrana tiro-hioidianä., cartilagiul tiroid si membrana.
tiro-criooidiand.
Notei. Pentru a descoperi si cartilagiul cricaid, trebue sa facem inciziunea
mai jos si sd sectiondm si istmul corpului tiroid.
Tracheea
Consideratiuni teoretice concluziuni practice. I. Tracheea vine in raport
inainte, in partea superioard cu istmul corpului tiroid, care acopere primele
douá inele, lar mai jos cu planul muscular subhioidian, fascia cervicald rnij-
loCie, superficiald si piele. 2. Tracheea este invelitd de un tesut celular, in care
se gilsesc vinele tiroidiane inferioare.
Descoperire. Se incizeazI pe linia medianà ca i pentru corpul tiroid
(piele, tesut celular subcutanat §i unja albà subhioidianä.), apoi tliem
§i oorpul tiroid, dupál ce 1-am desooperit §i sub el se pune in evidentä
tracheea.
Descoperirea faringelui
Consideratiuni teoreticesi concluziuni practice. I. Faringele este siruat ana-
intea coloanei vertebrale si inapoia foselor nazale, a guriii si a laringelui; pe
intre ele sii maxilarul inferior se afld un spatiu, numit spatiul maxilo-
faringian. 2. Din aceste scurte date, se intelege cd faringele poate fi descoperit
pe cale anterioarä si pe cale laterald, prin spatiul maxilo-faringian. 3. Spatiul
maxilo-faringian este divilzat, prin diafragmul stilian, in doud pdrti: o portiune
pre-stilianä si una retro-stiliand. Fiindcá in loja retro-stilianä se gdsesc vasele
mari si deci trebue sd le evitdm, vom pátrunde prin toja pre-stilian5.. Acest

www.dacoromanica.ro
234

spatiu este acoperit de paratia, pe care trebue s'o cläm inapoi, jar pentru ca
sä" avem o cale mai larga, e bine sä rezecäm unghiul maxilarulul.
i. Descoperirea faringelui in portiunea inferioarg (laringo-faringe
calea subhioidiang). Pozitie 0' explorare. Caput este pus in extensie; se
exploreazA i cartilagiul tinoid.
Incizianea este transversalà i mäsoarà 7-9 cm, mergInd sub osul
hioid i paralel cu el.
Secrunea planurilor. Se taie pielea, pielosul (venele superficiale), fascia
oervicalä superficialä: i eei trei muschi, oe se inserä pe osul hioid (omo-
sterno- i tiro-hioidian).
Cgutarea faringelui. Indepärtäm buzele plàgii i dä'm de un tesut oelulo-
gräsos i apoi de membrana tiro-hioidiara; pe care o sectionäm pe mar-
ginea inferioarä a osului hioid. In timpul sectionärii membranei tiro-
hioidiene, trebue sa. fim aten, ca sä nu täiem nervul laringeu superior;
pentru aoeasta inciziunea nu trebue sà depäiseascl extremitätile corpului
osului hioid. Sub membrana tiro-hioidiang se gäseste pachetul gräsos pre-
epiglotic, iar sub el mucoasa faringe.lui, pe care o tragem cu o pensä
o sectionäm inaintea epiglotei, in foseta pre-epigloticä, inapoia bazei
limbii. Acum putem trage inainte epiglota i am descoperit orificiul supe-
rior al laringelui, plicele ariteno-epiglOice, reg:unea supra-gloticà a larin-
gelui i peretele poSterio-lateral al faringelui, dela stAlpii posteriori ai
faringelui pánä la esofag.
Descoperirea faringelui in portiunea lui superioarg (oro-faringe
cale supra-hioidiang). Pozitie i explorare. Capul este pus in extensie; se
exploreazà osul hioid i marginea anterioarä a odor doi muschi sterno-
cleido-mastoidiani.
Inciziunea este paralerl cu osul hioid i merge la cativa milimetri de-
asupra lui; ea este intinsä dela un sterno-cleido-mastoidian la oelälalt.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, pielosul, pesutul celular subcutanat
si fascia oervicalä superficialä, deschizand, astfel.lojele submaxilare.
Riclicarea glandelor subrnaxilare se face ca pentru descoperirea arterei
linguale, punand in evidentä penetele superior al lojei submaxilare, in
am'andouä pärtile.
Sectiunea rnilo-hioidianzeui .,si a digastricului (peretele superior al lojei
submaxilare) se faoe pe osul hioid. Acum ne apar fibrele genio-hioid;a-
nului, pe care le sectionäm la acelasi nivel, impreunä cu fibrele supra-
jaoente ale muschiului genio-glos.
Deschiderea faringelui se faoe sectionând muooasa, care apare in plaga..
Descoperirea faringelui prin spatiul rnaxilofaringian. Pozitie
explorare. Capul este pus in extensie si e intors de partea opusä, celei

www.dacoromanica.ro
 235

in care se opereazI. Se exploreazà unghiul mandibulei i marginea ei

inferioarä.
Inciziurtea este in unghiu, ea pleacä dela lobulul urechii, inconjoarà
unghiul mandibulei si merge de-a-lungul marginii inferioare a osului,
pe o intindere de 5 cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, pielosul i aponevroza cervical5
superficialä.
Manopertä indispensabilä. Cu un depärtätor tragem inapoi buza poste-
rioarä a plägii i impreunä cu ea lobulii paroticliani (ferim ramurile
din facial). Cu räzua ridicäm muschiul maseter de pe fata externá a
mandibulei (dacà pul:cm, crutä.'m artera facialà, clacI nu, o täiem) i mur
chiul pterigoidian intern, de pe fata internä. (Ralzuirea aoestei fete nu
trebue clusä mai sus de orificiul superior al canalului dentar spre a nu
leza nervul si artera.)
Sectiunea osului. Cu pensa museätoare täiem unghiul mandibulei, lär-
gind drumul spre faringe.
Cdtutarea faringe!ati. Pätrundem cu degetul in profunzime i simtim
faringele.
Descoperirea esofagului (cale lateralai, a fracheei, a lobilor firoldjanl
a nervilor recurenfl
Consideratiuni teoretice i concluziuni practice. t. Pe pärtile laterale esofagul
este in raport cu lobii corpului tiroid, cu vasele ce vin la, ace.stia si cu pachetul
vasculo-nervos al gâtului. Din cele spuse conchidem ca putem descoperi esofagul
pe fata lui lateralä, trecând inaintea pachetului vasculo-nervos. 2. Esofagul are
raporturi importante Cu nervul recurent si anume: in partea dreaptd nervul
este asek-at chiar pe marginta esofagului si ca atare riscä sà fie tiiat, când
mergem la esofag pe aceastä parte; recurentul stäng este situat in unghiul
diedru format de trachee si esofag si e mult mai ferit. 3. Tracheea este situatA
inaintea esofagului si este acoperitä, pe pärtile laterale de lobii laterali ai
tiroidului. 4. Lobii laterali ai corpului tiroid acopere tracheea si esofagul;
prin fata lar posterioard ei vin in raport cu pachetul vasculo-nervos; iar fata
lor externá este acoperità de urmätoarele planuri: piele, tesut celular subcutanat,
fascia cervicalä superficiald, sverno-cleido-mastoidianul cu foita profunda a
tecei lui, muschii subhioidieni cu fascia cervicalà mijlocie Si teaca pteritiroi-
dianä. s. Din consideratiunile de mai sus, se intelege cá putem descoperi, pe
aceastä cale, lobii corpului tiroid, tracheea si esofagul. Mai intai, punem in
evidentä corpul tiroid, trecând printre musichii subhioidieni; apoi indepärtând
lobul tiroidian (de partea in care se lucreazä) de pachetul vasculo-nervos al
ajungem la trachee si esofag.
Descoperire. Pozific §i explorare. Capul este pus in extensiune i intors
de partea opusä. Se exploreazä cartilagiul tiroid, tracheea, santul
carotidian i marginea anterioarà a sterno-cleido-mastoidianului.

www.dacoromanica.ro
236

Inciziunea este lungl de 8 cm §i. incepe la un deget deasupra claviculei,

mergAnd de-a-lungul marginii anterioare a stemo-cleido-mastoidianului
panä la marginea superioarä a cartilagiulat tiroid.
Sectiunea fi separarea planurilor. Se taie pielea, pielosul §i. fascia
cervicara superficialä., pe marginea anterioarä a sterno-cleido-mastoi-
dianului; apoi se separl muschiul de foita profundä a tecii lui, prin
transparenta cäreia se vede (dupä ce am indepärtat muschiul) planul
omo-hioidianului format inainte de stemo-tiroidian §i sterno-hioidian,
iar mai inapoi de omo-hioidian; acesti muschi sunt uniti prin fascia
cervicalà mijlocie. Se sectioneazä' vertical foita profundä a well sterno-
mastoidianului i fascia mijlocie, pätrunzand intre cele douà grupe muscu-
lane. Pentru usurintä putem sectiona muschiul omo-hioidian. Sub buza
internä a plägii apare corpul tiroid, iar in fundul ei, pachetul vasculo-
nervos al gátului. Introducem indexul mânii drepte §i simtim pachetul
vascular, iar inä.untrul lui, corpul tiroid, tracheea §i esofagul (inapoia ei).
Izolarea pachetului vasculo nervos. Pe and un ajutor trage inäuntru
buza internä a plägii (corp tiroid, t?achee §i esofag), operatorul izoleazI
In fundul plágii, pachetul vasculo-nervos al gâtului.
lzolarea esofagului, tracheei, corpului tiroid .,si a nervului recurent.
Inäuntrul vaselor trebue sa corpul tiroid (care se vede), tracheea
(care se simte ca un tub rigid), iar inapoia ei esofagul (care se simte ca
un cordon moale). Pentru a pune bine in evidentä esofagul, deslipim
fata internä a lobului tiroidian. Prin aceastä d.eslipire dä.m la iveall §i
artera tiroidianä inferioarä, care strabate de jos in sus partea inferioarä
a plägii; tot cu aceastä.' ocaziune izorám i nervul recurent, in unghiul
diedru format de trachee si esofag (stânga), sau pe fata laterald a
esofagului (dreapta).
3. TORACELE
Artera mamara interna
Consideratiuni teoreticesi concluziuni practice. I. Artera mamard internä
este o ramura a subclavicularei; ea are un traiect descendent, mergänd pe fata
posterioarä a claviculei si a spatiilor intercostale pOnä la nivelul celui de al
6-lea, unde se bifurcA. Ea se descopere inteunut din saptiile intercostale.
Artera mamarä internA este situatà la o distantO variabild de marginea sternalä,
distantä, care creste de sus in jos, anume la nivelul primului spatiu intercostal
artera e la to mm departe de stern, iar de al 6-lea spatiu, la o distantä de zo mm.
3. Artera este acoperità inainte (inteun spatiu intercostal) de pide, tesut ce-
lular subcutanat, pectoralul mare, aponevroza ce continud intercostalul exnern
(muschiul nu se intinde panA la stern) si interoostalul intern. Descoperirea se
face inteunul din primele spatii intercostale (2-lea, 3-lea, 4-lea), cane sunt
destul de largi pentru a permite aceastd operatiune.

www.dacoromanica.ro
 237

Descoperire. Pozifie 0 explorare. Cadavrul este culcat cu fata in sus;

se alege spatiul pe care vom lucra i se palpeazä marginea sternului, la
acel nivel, precum i cele douä cartilagii intre care se aflä.
Inciziunea este orizontalä si situatä la egalá distantä de cele doul
cartilagii; ea pleacà." dela marginea sternului i are o lungime de 4 cm.
Sectiunea plgrzurilor. Dupl pide se taie tesutul celular subcutanat,
fascia si pectoralul mane. Depärtând buzele plägii se vede lama apone-
vrotieä, care contirmä p5.ná la stem, intercostalul extern, si pe care o
sectionäm; sub ea recunoastem intercostalul intern (fibrele lui merg
oblic in jos si inapoi) tälem cu prudentä, paná ce aim de un tesut
oelulos.
Cautarea arterei. Cäutärn in aoest tesut celulos (cu multä grijá ca
sá nu deschidem pleura) artera, care este insotitä de una sau de
douä. vine.
Descoperirea pleurel Intrrun spatiu intercostal
Considerafiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Un. spatiu intercostal este
limitat de cloud coaste invecinate si este umplut de cei doi muschi intercostali,
care si ei sunt acoperiti de alti muschi superficiali, ce variaz'd dupa spatiul si
locul considerat (pectoralul mare, pectoralul mic si marele drept abdominal
inainte; trapezul, dorsalul mare, romboizii 5i midi dintati posteriori inapoi si
dintatul mare pe partea lateralä). 2 Descoperirile se fac de obicei pe partea
laterala a toracelui. 3. In spatiul intercostal se gdseste pachetul vasculo-nervos
intercostal, asezat in santul de pe marginea inferioard a coastei superioare.
In tirnpul descoperirii, vom evita ded aceastä margine pentru a nu leza nervul
si vasele intercostale.
Descoperire. Pozifie fi explorare. Cadavrul e intors pe o parte; se
exploreaz1 spatiul intercostal, in care vrem sá lucrlm i coastele ce-1
delimiteazä.
Inciziuma are o lungime de 7 cm si se face in partea laterall a toracelui,
inteun spatiu intercostal si anume pe marginea superioarl a coastei
inferioare (pentru a päzi pachetul vasculo-nervos).
Sectiunea plarturilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, mu.schii
superficiali: dintat mane, dorsalul mare, oblicul mare; apoi interoostalul
extern i intercostalul intern.
Citutarea plett rei. Se ridicI in sus buzele plágil i cu sonda canelatà
izoläm fata profunda a intercostalului, de pleura subjacentä, care se
pune astfel in evidentä..
Descoperirea pulmonului se face la fel ca aceea a pleurei. Dupà ce am
pus in evidentà pleura, o sectionAm si ne apare plämInul.

www.dacoromanica.ro
23 8

Descoperirea unel coast e

Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. Coastele sunt acoperite
pide, tesut celular subcutanat, o serie de muschi superficiali variabili dupd
coasta si locul considerat (vezi descoperirea pleurei) si periost. Aceste planuri
trebuesc tdiate succesiv, de-a-lungul mijlocului coastei ce vrem sà descoperim.
Deslipirea periostztlui costal. Pentru descoperirile ulterioare (pericard, esofag
etc.) avem nevoie de a rezeca coastele, operatiune bazatii pe proprietatea peri-
ostului costal de pe coaste. Pentru a face deperiostarea, tdem cu scadpelul
periostul pt. fata externd a coastei de rezecat (dupii ce celelalte planuri au fost
sectionate) i cu rdzusa id deslipim de pe fata externd a coastei, apoi de pe
marg,inea superioard si inferioard si in urmä de pe fata internd. Procedand astfel
pachetul vasculo-nervos este indepdrtat odatä cu periostul fard a fi fost lezat.
Artera $1 nervul intercostal
Consideratiuni teoreticesi concluziuni practice. 1. In panca cea mai posteri-
°aril a spatiului intercostal, nervul este situat intre muschiul intercostal extern
si fascia fibroasd ce continud in partea posterioara intercostalul intern, apoi
trece intre cei doi intercostali, iar in partea cea mai anterioard intra chiar in
grosimea intercostalului intern. Artera intercostald merge la inceput (in partea
posterioard) intre pleurä si intercostalul intern, apoi trece intre cei doi muschi
si in partea anterioarä inträ in grosimea intercostalului intern. 2. In partea
posterioard, pachetul vasculo-nervos este situat la egala distantd de cele cloud
coaste; la nivelul unghiu/ui costal, pachetul vasculo-nervos devine ascendent,
mergand catre marginea inferioara a coastei superioare, unde se aseald in santul
costal, in urmatoarea ordine (mergdnd de sus in jos): vana, artera, nervul. 3. Din
amt.?. cons:deratiuni se intelege ca vom ajunge mai usor la aceste clemente, prin
partea lateralä a spatiului intercostal, unde trebue sd tdiem toate planurile pdnä
la nit elul muschiului intercostal intern.
Descoperire. Pozilie ci explorare. Cadavrul este cuIcat pe partea °pug
oelei in care vom lucra; se exploreazä spatiul intercostal si marginea
inferioarä a coastei superioare.
Incizitinea are o lungime de 5-6 cm, inoepand la douä degete inafarä
de marginea externä a muschilor spinali §i mergAnd de-a-lungul marginii
inferioare a coastei.
Sectiunea planurilor. Se tale pielea, tesutul celular subcutanat, muschii
superficiali (dorsalul mare si dintatul mare) si intercostalul extern.
Cautarea nervului si a arterei se fa= cu sonda canelatà, de-a-lungul
marginii inferioare a coastei. DacA nu putem gäsi astfel, aceste elemente,
trebue sä täiem cateva fibre din interoostalul intern in interiorul cäruia
le cäutäm.
Descoperirea perIcardului
Consideratiuni teoretice $i concluziuni practice. I. Pericardul este in raport
inainte: cu plastronul sterno-costal, in cea mai mare intindere, iar in portiunea
cea mai inferioard cu diafragmul; deci poate fi descoperit pe cale toracicd

www.dacoromanica.ro
 239

anterioard dupä sectiunea coastelor, sau pe cale xifoidianä, trecând printre fasci-
colele sternale ale diafragmului. 2. Pericardul vine In raport direct cu plastronul
sternal, numai pe o foarte rnicä intindere (vezi pag. 138), In tot restul el este
despärtit de peretele toracic, prin pleurd j plämän. Pentru descoperirea peri-
cardului este important sà cunoastem raporturile sinusurilor costo-diafragmatice.
.Acestea nu aderä de pericard, ci de muschiul triunghiular al sternului (Delorme,
Mignon). Din aceastä dispozitiune anatomicA rezultä cà trä'gänd inafar4 muS-
chiul triunghiular, tragem °data cu el si fundul de sac pleural, care-i aderä si se
deslipeste de pericard. 3. In partea cca mai inferioarä a fetei lui anterioare (cea
in raFort cu diafragmul), pericardul nu mai are raporturi cu sinusul pleural, ci
rä,Funde direct diafragmului, fiind despärtit numai printeun strat de tesut
celulo-griisos. Dincolo de fascicolele sternale ale diafragmului se gäseste spatiul
subperitoneal Si peretele abdominal anterior. Se vede din aceste consideratiuni,
cil putem aunge la pericard trecand prin acest spatiu si printre fascicolele
sternale ale diafragmului, intre care se aflä un hiatus (calea xifoidianä) Bra'
a atinge nici peritoneul si nici pleura.
1. Descoperirca pericardului pe cale toracia anterioarg. Pozitie
explorare. Cadavrul este a;ezat cu fata in sus; se nurnärä coastele si
exploreaza marginea stangi a sternului.
Inciziunea este curbd, cu concavitatea inafarä.; ea pleaca din al 6-lea
spatiu intercostal, la 6 cm de Unja medianA, merge in acest spatiu páná.
la marginea sternului,unde se recurbeafá urmand aceastà margine pa.nä.
la al 3-lea spatiu intercostal; aici se recurbeazà din nou mergand inafati
in acest spatiu, pa.nä. la 6 cm inafara sternului.
Sectiunea planttrilor. Dup5, ce am facut inciziunea pielei, se taie tesutul
celular subcutanat, pectoralul mic.
Disectiunea lambo ului. Lamboul rezultat este disecat de pe plastronul
sterno-costal, ridicat i dat inafarà, sub el apar coastele i spatiile
intercostale.
Rezectia cartilagidor costale. Se incizeazà" pericondrul longitudinal pe
mijlocul fieca'rui cartilagiu costal (al I.-lea, i-lea si al 6-lea); apoi cu
razusa il deslipim de pe ambele fete (vezi deslipirea periostului pag.
238), si sectionäim fiecare cartilagiu atat la extremitatea sternalä, cat
la cca costa15., ridicandu-1 din plag'a. Ne rämlne un plan format din
muschii intercostali uniti prin pericondru.
Sectiunea pericondrului fi a intercostalilor se face de-a-lungul
inciziunii; rasfrangand lamboul rezultat, se väld vasele mamare repau-
zand pe triunghiularul sternului.
Cgwarea pericardului. Cu sonda canelatà liberbim insertiunea triunghiu-
larului de pe stern, a.poi ca indexul drept 11 tragem inafar5.; odatà cu
el tragem i fundul de sac pleural cane-i adera, descoperind astfel
pericardul.

www.dacoromanica.ro
24°
Descoperir ea inirnii se face dupa acelasi procedeu, incizand pericardul, clupa
ce 1-am descoperit.
Nota. Procedeul de mai sus constitue un bun exercitiu topografic; in chirurgie
insa el sufere oarecare modificari (vezi tratatele de chirurgie).

Descoperlrea esofaguluf $1 a fracheel In forace

Con sid eratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Esofagul toracic supra-
bronhic, este situat In mediastinul posterior, inapoia tracheei, care formeazä
limita dintre mediastinul anterior Si cel posterior. 2. Aceste doual organe se
descopere pe fetele laterale, pe unde au aceleasi raporturi. Ele vin in contact cu
pleurele mediastinale, de care sunt separate la stanga, prin crosa aortei si vasele
maxi ce pleacai din ea (subclaviculare si carotida primitiva stângd), iar la
dreapta prin crosa marei vene azigos. 3. Se intelege din cele spuse, cà trebue
patrundem in mediastinul posterior, pentru a ajunge la ac.este organe si apoi
sii deslipim pleurile medias-tinale.
Descoperire. Poziçie ci exploretre. Cadavrul este asezat pe o parte
cu membrele inferioare atárnate in jos (pentru a Märi distanta dintre
omoplat i ooloana vertebra15.). Se exploreazà marginea spinalá a omo-
platului i coasta a 3-a, 4-a, 5-a si 6-a.
Inciziuriea are forma itumi U culcat, ca o ramurá verticalá la un deget
de apofizele spinoase i cu doui ramuri orizontale, una in al 3-lea spatiu
intercostal si alta in al 6-lea spatiu.
Sectiunea planurilor se face in tota,litate páná la nivelul coastelor. Se
taie: trapezul i dorsalul, apoi romboidul, clintatul posterior si superior
si in urmá muschii spinal
Dise cfia lamboului. Lamboul musoulo-cutanat este disecat pe fata lui
profundá i ridicat de pe planul costal.
Rezectia coastelor se faoe pe o intindere de i---6 cm (intre unghiul
coastei i marginea spinalá a omoplatului), dupá ce mai intái am deslipit
periostul de pe toate fetele lor (vezi deslipinea periostului). Sub °paste
fämáne un plan format de muschii interoostali i periost.
Sectiztne4 periostului i a in' tercostalilor se faoe de-a-lung-ul inciziei
U si lamboul rezultat este ridicat i rásfrânt inafará, punând in evidentä.
pleura.
Deslipirea pleurei se faoe introducând mána pe sub marginea interná
a plágii páná la nivelul corpurilor vertebrate, unde prindem fundul de
sac pleural posterior 0.4 tragem inafarä, impreuná cu pulmonul pe care-I
acopere.
Calaarea eso fagului i a tracheei. Dupl ce am deslipit pleura si am
tras-o inafarl, recunoastem esofagul de coloare albicioasä, iar in4intea
lui tracheea, ale eärei inele cartilaginoase le sinnint ca degetul.

www.dacoromanica.ro
 241

Pe fata lateralà a esofag-ului putem vedea nervul pneumogastric

aorta sau vena azigos, dupä, partea in care am lucrat.
Notei: Ca si pentru descoperirea pericardului, procedeul descris sufere oarecare
modifiari, and este aplicat pe viu.

4. ABDOMENUL
DESCOPERIRI INTRA-PARIETALE I EXTRA-PER1TONEALE
Descoperirea canafului inguinal si a cordonului spermaf ic
Consid(ratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Canalul inguinal este
spatiul ocupat de cordonul spermatic, in traiectul lui intra-parietal. El este
situat imediat sub piele si tesutul celular subcutanat si ca atare descoperirea lui
se face usor, dupd sectiunea acestor planuri. 2. Canalul inguinal are patru pereti:
peretele anterior e format de aponevroza oblicului mare; cel posterior e format
de fascia transversalis, tendonul conjunct si ligamentul lui Colles; peretele
superior e format de oblicul mic si transvers; iar cel inferior de arcada cruralit
3. Canalul inguinal prezintA si doua orificii: unul intern sau peritoneal si altul
extern sau superficial; acesta din urrnd e delimitat de un stall, intern, unul extern
si de fibre arciforme. 4. Canalul inguinal e situat deasupra arcadei crurale, dar
nu e paralel cu ea; el plead. la t 5-20 mm deasupra arcadei si ajunge impreunä
cu ea la spina pubelui; arcada crurald formeaz6 cu canalul inguinal un
ungluu de 550.
Descoperire. Pozifie si explorare. Cadavrul este culcat pe spate; se
examineaz1 arcada cruralä, spina pubelui, spina iiacà anterioarä §i
superioarä çi orificiul inguinal extern prin intermediul scrotului.
IncLiunea pleacä dela un deget deasupra mijlocului arcadei crurale
merge cätre rädäcina penisului, la spina pubelui.
SecOunea planurilor. Inciziunea intereseaz1 pielea, tesotul celular
subcutanat, fascia superficialä, panä la aponevroza oblicului rnare.
Cautarea ori/kiului inguinal si a cordonului spermatic. Dacà am curältat
bine gräsimea, la nivelul spinei pubelui, putem vedea cordonul i orificiul
extern al canalului, al carui stAlp inte.rn i extern pot fi upr recunoscuti.
Sectiunea apone.vrozci oblicului mare se face pe o sondä canelatä,
introdusä prin orificiul extern al canalului inguinal; räsfrángem cele doug
buzie ale inciziunei i ne apare cordonul in traiectul lui intrainguinal.
Examinarea peretilor cancallui inguinal. Scoatem cordonul inafarä, cu
indexul i sub el vedem fascia transversalis i tendonul conjunct, ,formánd
peretele posterior al canalului inguinal. Tot acum puftem vedea peretele
superior (oblicul mic i transversul), peretele inferior (ooncavitatea
formatä de arcada cruralä). Prin transparenta fasciei transversal;
exarninäm artera epigastricä.
V. Pap:Van: Manual practic de d;sectie. 16

www.dacoromanica.ro
 242

Nota. In acelasi mod se descopere canalul inguinal da femeile. Gäsirea orifi-

ciului extern este mai grea, acesta fiind ascuns de un lobul grasos. Condu-
cându-ne de reperul format de spina pubelui si scotând dobulul grdsos, däm
peste el.

Descoperirea canalului deferent

Consideratiuni tcoletice si concluziuni practice. s. Canalul deferent este un
lung conduct intins dela coada epididimului la colul veziculei seminale si are
patra portiuni: testicularä, funiculard, inguinald si abdomino-pelviana. 2.
Descoperirea primelor dou5 portiuni se va face odat5 cu descoperirile pe pe-
rinea; aici ne vom ocupa numai de ultimele cloud, adicä de portiunea ingui-
nala si de cea abdomino-genitalä. 3. In portiunea inguinald canalul deferent
face parte din elementele cordonului spermatic, dintre care el trehue recunoscut
si izolat. In portiunea abdomino-pelvianii, unde edementele cordonului spermatic
se despart, el merge mai intai sub peritoneul pariztal si apoi sub a-ela, ca.re
acopere vezica si poate fi descoperit numai dupd deslipirea seroasei. In aceastà
ultimä portiune, canalul deferent formeaza o curbä, a cärei conca,vitate internä
imbratisea25 curba cu concavitatea superioarä a arterei epigastrice; apoi trece
inäuntrul vaselor iliace externe, merge pe peretele lateral al vezicei, incruciseazd
artera ombilicala si inflectändu-se induntru, Inconjoarà vez'culele serninale, ajuns
pe fata posterioasä a vezicei formeazä cu col din partea opusd triunghiul in-
terdifer en tial.
Descoperire. I. In caualul inguinal. Se descopere canalul inguinal ca
mai sus, se deschide si se izoleaza elementele oordonului spermatic, intre
care recunoatem canalul deferent dupal consistenta lui deosebitä de a
celorlalte elemente.
II. Descoperirca canalului deferent in portiunea abdomino pelviana.
Se descopere i se deschide canalul inguinal (pag. 241).
Se incizeazA peretele posterior al canalului (fascia transversalis),
dupä ce cordonul spermatica fost ridicat ia sus; sub fascia transversalis
apane peritoneul (pentru a maxi drumul, putem sectiona oblicul mic
transversal in axul
Se deslipeste cu degetul peritoneul fosei iliaoe, mergánd cane basin
avá.nd grijä sà ridicIm numai peritoneul.
Cäutarea canalului deferent se faoe dupl ce am deschis plaga larg;
izoläm de oelelalte clemente ale oordonului i ti urmärim pinä acolo
uncle inconjoarl -veziculele seminale.
Artera epigastrica
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera epigastricd este o
rarncrä a iliacei externe; ea ja nastere imediat deasupra arcadei crurale, unde
formeazk o ansä, care este Incrucisatä de canalul deferent sau de ligamentul
rotund si care e situatä in tesutui celular subperitoneal, lintre fascia transversalis
si peritoneu. DupA aceastä ansä, artera are o portiune ascendentä, care incruci-

www.dacoromanica.ro
 Z43

$eaz'ä fata posterioard a canalului inguinal, apoi merge in tesutul celular sub-
peritoneal $i dupä un traiect variabil pdtrunde in teaca dreptului abdominal.
2. Artera poate fi gdsitä prin canalul inguinal (vezi pag. 241), este insd clasic
sd fie descoperitä deasupra canalului inguinal. 3.Traiectul arterei este reprezentat
printeo linie, ce pleacä dela un deget induntrul mijlocului arcadei la ombilic.
Descoperire. Pozitie ci explorare. Cadavrul este culcat pe spate. Se
exploreazá arcada crumb:, se determinä mijlocul ei i se insea.mnä:
traiectul arterei.
Inciziunea este paralelä ca arcada cruralá si e situatä un deget de-
asupra ei; ea másoarä 5 cm i are mijlocul ei la un deget induntrul mij-
locului arcadei crurale.
Sectiunea plauurilor. Se tale pielea, tesutul celular subcutanat, apo-
nevroza oblicului mare deasupra canalului inguinal; apoi, cu sonda cane-
latà se disecd buzele inciziunii i se pätrunde intre doul fascicole ale
oblicului mic si transvers.
Cutarea arteroi. Se depärteazä. buzele prágii i ne apare fascia trans-
versalis prin a carei transparentä putem vedea artera epigastricä. La
nivelul ei, rupem fascia transversalis i izoläm artera din gräsimea,
care o inconjoarä.
Artera liiacä externa
Consideratiuni tcoretice si concluziuni practice. I. Artera iliaca externd este
una din ramurile de bifurcatie a iliacei primitive; ea are un traiect rectilin
dela simfiza sacro-iliacä la inelul crural. 2. Artera merge de-a-lungul psoasului
iiind acoperita de peritoneu. 3. Din aceste scurte consideratiuni se poate intelege
cd artera iliacd externd poate fi gäsitä prin deschiderea peritoneului (laparo-
tomie) sau pe cale extra-peritonealà, prin deslipirea peritoneului. Vom arata
aici numai ultima cale, rämänánd ca descoperirea intra-peritoneald sd fie fkutä
odatd cu organele intra-cavitare.
Pozitie ci explorare. Cadavrul este intins pe spate. Se exploreazI
arcada cruralà si se noteazä mijlocul ei, apoi se duce linia de operatic,
care merge din acest punct la ombilic.
Inciziunea este paralelä cu arcada cruralä i mäsoarä to cm lungime;
ea e situ.atä la i deget deasupra arcadei i mijlocul ei corespunde mij-
locului arcadei crurale.
Sectiunea planurilor. Dupäi inciziunea pielei, se taie tesutul celular
subcutanat i aponevroza oblicului mane (cu precautiune).
Ridicarea oblicului nzic' 0 a transversului. Räsfrángem buzele inciziunii
fäcutä in aponevroza oblicului mare i ne apare oblicul mic, a cärui
margine inferioarà o cäutIm. Izoraim bine aceastä margine, cu sonda
canelatä (mai ales in partea internä), apoi cu degetul separäm muschiul
de fascia transversalis i cu un depärtätor ridicam in sus marginea in-
16*

www.dacoromanica.ro
244

ferioara a oblicului mic si a transversului, impreuna cu cordonul sper-

matic.
Ciiutarea arterci iliace. Prin transparenta fasciei transversalis se vede
artera epigastrica, iar mai inafara ei, simtim Cu degetul artera
externa. La acest nivel se rupe fascia transversalis i se gaseste artera,
pe care o izoläm din grasimea subperitonealä.
Artera fling pemitivA i artera hipogastricS
Considera(iuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera iliacä primitivd,
ramurä terminald a aortei, incepe la nivelul celei de a 4-a vertebrà lombarä
si se termind la articulatia sacro-iliaca, bifurcändu-se in artera iliacd externa
si artera Mad"' internd. z. Artera iliaca primitivd este acoperita inainte de
peritoneu, iar inapoi repauzeazd pe muschiul psoas; ureterul trece inaintea ei,
imediat sub peritoneu. 3. Artera hipogastrica interna) descinde in micul
basin, fiind asezata pe peretele lui si fiind acoperit de peritoneu; ureterul are
raporturi imediate cu artera. 4. Din aceste consideratiuni conchidem: a) aceste
artere pot fi descoperite ca si iliaca externä pe cale extra-peritonealä (prin des-
lipirea peritoneului) sau pe cale intra-pzritonealä (dupa laparotomie); b) in des-
coperirea extra-peritoneald, peritoneul trebue ckslipit pana nu-1 confundam Cu
artera. I inia de operatiune merge dela rnijlocul arcadei crurale Ja trei degete
inafara ombilicului.
Descoperire. Pozitic §1 explorare. Cadavrul este asezat Cu fata in sus,
se exploreaza arcada crurala, spina iliaca i ombilicul.
lnciziunea pleaca la z cm deasupra mijlocului arcadei crurale si se
termina la 4 degete inafara ombilicului, masurand io cm lungime.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, apo-
nevroza oblicului mare, oblicul mic, transversul si fascia transversalis.
Deslipirea peri.foneului. Pe and ajutorul indepärteaza buzele plägii,
operatorul deslipeste cu degetele peritoneul, incepAnd din unghiul in-
ferior al plägii i mergand catre fosa iliaca, pâra ce apare muschiul
psoas; in aoest timp ansele intestinale sunt impinse in sus i inainte.
Continuam deslipirea peritoneului pána la a 5-a vertebra, lombarl.
Cautarea arterci Viace primitive. Dupa deslipirea peritoneului gasim
artera in profunzime, repauzánd pe muschiul psoas i pe a 5-a. vertebra
lombara.
Cii.ufarea eiacei interne. Pentru a gasi iliaca interna, deslipim peritoneul
in jos pe psoas.
Cautarea ureterului. Prin procedeul de mai sus, se gaseste i ureterul,
care incruciseaza vasele iliace primitive, fie deasupra bifurcatiei, fie de-
d.esubtul ei, pe iliaca externä'. Adeseori ureterul a fost ridicat cu peri-
toneul, de care a ramas lipit; il cautam deci pe seroasa cánd n'a fost
gasit la nivelul vaselor femurale.

www.dacoromanica.ro
 24,5

Descoperfrea triunghlului !uf Jean L. Petit

Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Acest triunghiu e fonnat de
marginea anterioard a dorsalului mare si de marginea posterioarä a oblicului
mare; baza lui este la nivelul crestei Mace, iar varful la egala distantä de ea si
de coasta a XII-a. 2. El este acoperit numai de piele Si de tesut celular sub-
cutanat. 3. Triunghiul lui J. L. Petit nu exista in mod constant; uneori (juma-
tate din cazuri) dorsalul mare trece peste oblicul mare si-1 acopere. In acest
caz, trebue si ridicam si sa tragem inafarä marginea anterioara a dorsalului
mare, pentru a descoperi triunghiul.
Descoperire. Pozitie §i explorare. Cadavrul este asezat ca fata in jos.
Se exploreaza creasta iliaca, ultima coastä i marginea externa a masei
comune.
Inciztunea este orizontala i situata la &mi degete deasupra crestei
iliace; ea incepe la marginea externa a masei comune si se termina in
dreptul unei linii ce ar trece prin spina iliaca anterioark i superioarä.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea i tesutul celular subcutanat, foarte
abundent la acest nivel, pana ce se dade aponevroza dorsalului mare.
Cautarea triunghiului. Se depArteaza buzele inciziunii si se gaseste
triunghiul. Dupa cum am mai spus, in unele cazuri, cei doi muschi vin
In contact; dorsalul mare acoperind oblicul mare; atunci descoperim
triunghiul (in mod artificial) tragánd inafara marginea anterioara
dorsalului mare.
Descoperirea spaflului fui Grynfeld
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. s. S'patiul lui Grynfeld (tetra-
gonul lombar al Jui Krause) are forma unui patrulater neregulat, avand o mar-
gine interna formata de muschii spinali; o margine supero-interna formata de
micul dintat posterior si inferior; o margine infero-externä, formata de oblicul
mic. z. Aria acestui spatiu este formatä de transvers si el este acoperit de dor-
salul mare si de o fascie fibroasa regulata din fuziunea fasciei invelitoare a
dintatului mic posterior si inferior cu aceea a oblicului mic si a oblicului mare.
Pentru a pune in evidentä spatiul lui Grynfeld, trebue sa diem atat dorsalul
mare, cat si aceasta fascie aponevrotia.
Pozitie ci explorare. Cadavrul este culcat ca fata ta jos; se explortaza
coasta a XII-a, creasta iliaca i marginea externa a masei sacro-lombre.
Inciziunea pleaca deasupra coastei a XII-a, la patru degete inafara liniei
rnediane si merge de-a-lungul marginli externe a masei sacro-lombare
pana la un deget deasupra crestei iliace, unde se inflecteaza inafarä,
mergánd de-a-lungul acestei creste pe o lungime de cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i dor-
salul mare.
Caufarea spatiului lui Grynfeld. Se departeaza bine buzele plagii, lar

www.dacoromanica.ro
246

cu indexul se palpeaz1 coasta. a XII-a (primul reper), inguntrul ei gásim

micul dintat posterior si inferior, musculos in aceastä regiune, fibrele
lui sunt oblice in jos i inguntru i sunt acoperite de o fascie subtire.
Recunoastem proeminenta fäcutä. de masa sacro-lombarg, aooperia de
o fortg dependentä de aponevroza transversului; inafara acestei mase
musculoase se cauta' oblicul mic, acoperit si el de o fascie. Acesti m-uschi
delimiteazg spatiul nostru a cgrui s.rie e formatà de aponevroza albg a
transversului.
Nota. Uneori acest spatiu se gäseste greu, din cauza grosimii fasciilor ce aco-
pere muschii invecinati si care-1 mascheazä; avem insä intotdeauna cele douä
reperuri importante (coasta a XII-a si masa sacro-lombarä) care ne aratä docul
lui. Alteori acest spatiu este foarte mic sau lipseste, oblicul mic fiind acoperit
de dintatul mare.
Descoperirea rinichlulul
Consideratiuni teoreticesi concluziuni practice. t. Rin ichiul are douà fete:
fata anterioarà este acoperitä de peritoneu si de organele abdominalo, iar fata
posterioarä este extra-peritonealä Si vine in raport cu torace1e si Cu peretele
abdominal posterior. Pentru a ajunge la rinichi, pe cale anterioarg trebue
facem o laparotomie, lar pe cale posterioarä este suficient sä incizäm peretele
abdominal posterior. 2. Limita dintre torace siregiunea lombarä este formatä
de coasta a XII-a, si de ligamentul centurat al diafragmului. Cum descoperirea
organului se face numai prin regiunea lombarà, ne intereseazA numai planurile
acestei regiuni, in care se va face incizia. In ceca ce priveste raportul cu rini-
chiul, peretele abdominal posterior (regiunea lombanä) poate fi si el divizat in
dotrá portiuni: una internä reprezentatä prin doi muschi voluminosi: Stratul
lombelor si masa cornuda*, acoperiti de aponevrozele lior si o portiune externä,
mai micä, situatii Inafara masei sacro-iliace, prin care rinichiul vine in raport
cu spatiul lui Grynfeltl. Se intelege cd nu putem descoperi rinichiul prin por-
tiunea internä a xegiunii lombare, unde avem de sectionat muschi voluminosi,
ci prin cea externä, mergänd prin spatiul lui Grynfeld.
Descoperirea rinichiului pe cale lombard Pozitie fi explorare. Cadavrul
este culcat pe o parte (oea opusä rinichiului, ce trebue descoperit); se
exploneazg ooasta a XII-a, cneasta iliaca i marginea externa' a masei
sacro-lombane.
Inciziunea inoepe pe !ultima coastä, la 4 degete inafara apofizelor
spinoase (in unghiul format de coasta a XII-a si masa sacro-lombarä.),
merge de-a-lungul marginii externe a masei sacro-lombare, pinä la dota
degete deasupra crestei iliace, unde se recurbeazä inafarä, mergInd
paralel cu ea, pe o lungime de 3-4 cm.
Sectiunea planurilor. Dupl ce am incizat pielea, tgiem tesutul celular
suboutanat i dorsalul mare; ne apane dintatul tnic posterior si inferior

www.dacoromanica.ro
 247

(sus) si oblicul mic (jos), care impreuná Cu coasta a XII-a i cu masa

sacro-lombarl determinI spatiul lui Grynfeld, a eä.rui ark e formatà
de transvers. Section*a'm transversul la siivelul marginii externe a mus-
chilor spinali i d.acà vrem sa." avem un acces mai mare, t'aiem i cei
doi muschi oblici ai abdomenului (in partea inferioarà a pla."gii).
Cdutarea rinichiului. IndepartAm buzele plägii i ne apar nervii abdo-
mino-genitali, care constituesc un reper foarte important; ei sunt situati
In gräisimea para-renalg a lui Gerota i ne aratà cá suntem in apropierea
rinichiului. Cu indexul palpim rinichiul, in unghiul format de coastà
muschii spinali, iar cu sonda dilacerAm, la aoest nivel, fascia lui Zucker-
kandl i gräsimea peri-renall care mai acopere rinichiul.
Dupä ce am descoperit rinichiul, 11 deslipim de pe peretele abdominal
posterior, ridiam i tragem inafarä polul inferior si vedem ureterul,
ca un cordon intins de sus in jos, pe marginea interra a rinichiului.
Descoperirea calonului ascendent si al colonuilui descendent se face
odatä cu descoperirea rinichiului din partea respectiva. Daca- curätim intestinul
de grIsimea care-I inconjoarà, vedem cA are o coloare a1b4-cenusie, deosebin-
clu-se bine de muschi, care sunt rosietici si de grAsimea galbeng.
Descoperirea vezicel pe cale hipogastrica (supra-publang)
Concideratiuni teoretice si concluziuni practice. s. Cand vezica este goalà, ea
e situatä numai in excavatia pelvianA; cand e plinà, trece i in cavitatea abdo-
minalà; deci pentru a descoperi mai usor trebue sA o fi umplut prealabil, cu o
oarecare cantitate de lichid. 2. Cand vezica e plinA si se tridicA pand in cavitatea
abdorninalà; ridic6 cu ea si peritoneul, formând un fund de sac peritoneal pre-
vezical. 3. Inaintea fundului de sac prevezical se ggseste spatiul prevezical, care
este o dependintä a spatiului pelvi-subperitoneal. 4. Vezica poate fi abordatI
fiirà a deschide peritoneul, incizand numai planurile prevezicale si ridiand in
sus fundul de sac prevezical a peritoneului.
Descoperire. Pozitie ci explorare. Cadavrul este asezat cu fata in sus;
se exploreazä simfiza pubelui si se inseamna linia medianA. Apoi se
introduce o son& in vezica." si se injecteazä 300 cmc de apà, pentru
a o umplea.
Inciziunea are o lungime de 8ro cm; ea incepe dinaintea pubelui
(sub marginea superioarä a simfizei) si merge in sus pe linia medianà.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, linia,
albg si fascia transversalis, sub care apare tesutul celulo-grasos al spa-
tiului prevezical.
Cdutarea vezicei. Pe and un ajutor incleparteazA puternic buzele
cu. ind.Lxul <inept pltrunclem In profunzime i mergánd pe Lata poste-
rioara" a simfizei pubiene, palpkn globul Indus al vezioei; apoi cu de-

www.dacoromanica.ro
248

getul ridicAm in sus tot tesutul celular dinaintea ei (gräsimea prevezi-

calä) i impreunä cu acesta, fundul de sac peritoneal pre-vezical. Vezica
apare, fiind recunoscutä dupà coloarea ei albästrue i dupä numeroasele
vine dela suprafata ei.
Descoperirea prostate' pe cale transvezicalg
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Prostata este situated In
basin, dedesubtul vezicei, deasupra ridicAtorilor anali $i inapoia rectului $i ca
atare, ea poate fi descoperitd pe toate aceste rectald, perineal a sii transve-
zicali.i. In acest capitol ne vom ocupa numai de descoperirea ei pe cale trans-
vezicald.

Fig. 24.
Descoperiri: 1. Subclaviculara intra-scalenia. 2. Esofagul. 3. N. intercostal. 4. Pleura..
5. Pericardul. 6. I.aparotomie prin incizie oblia. 7. Inciziunea In baionetit 8. Lapa-
rotomie subombilicalit 9. Descoperirea iliacei primitive i interne. 10. Incizie
11. Laparotomie lateralä. 12. Descoperirea iliacei externe.

Descoperire. Se gäsqte mai intAi vezica (vezi pag. 247, i apoi se

deschide aoest organ cu scalpelul, märind orificiul cu foarfeeele.
Cautarea prostatei. Ajutorul indepärteazä §i. trage in sus buzele pagii
vezicale. (In chirurgie se introduce câteun fir in fiecare buzI a ind-.

www.dacoromanica.ro
 249

2iuniisi se trage de fire in sus.) Cäufam Cu degetul baza vezioei si in

vecinätatea colului sectionäm peretele vezical, descoperind astfel prostata.
(In chirurgie mucoasa vezicalä este ruptà cu degetul.)
Descoper5rea rectulul pe cale sacratS
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Am vdzut ea' rectul are
cloud portiuni: una pelvianä si alta perineald; portiunea pelviand are fata ante-
Hoard acoperitd de peritoneu, pe când cea posterioard este neperitoneald, fiind
inveliea numai de o teacd fibroasd si vine in raport cu sacrul. 2. Din aceste
consideratiuni deducem cà rectul poate fi descoperit pe cale abdorninald (dupd
laparotomie), pe cale perineald si pe cale sacratd (dupd rezectia sacrului). Aici
ne vom ocupa numai de descoperirea rectului pe ultima cale. 3. Intre rect Si
sacru existii un spatiu retro-rectal; iar pe pärtile laterale ale rectului se afld
spatiile latero-rectale; aceste dou.d spatii sunt separate prin aponevroza sacro-
recto-genito-pubiand, care sle inserd pe sacru la ftivelul gdurilor sacrate. 4. Fiindcd
in spatiul latero-rectal se gàsesc organe foarte importante (nuzneroase vase),
trebue sa sectiondm sacrul induntrul gdurilor sacrate si nu inafara lor, pentru
a nu intra in spatiull periculos. 5. Rezectiunea sacrului nu trebue sd mieargd
mti sus de a treia gaurd sacratä, pentru a nu leza ramura anterioarl a celui
de al 3-lea nerv sacrat, care face parte integrantd din plexul sacrat.
Descoperire. Pozifie ci explorare. Cadavrul este asezat cu fata in jos;
se examineazä plica interfesierä i vârful coccixului in fundul aoestei
pike, apoi se palpeazä sacrul (apofizele spinoase).
Inciziunea este clusä pe linia medianä dela baza sacrului la varful
coccixului.
Sectiunea planurilor fi disectia lambourilor. Se taie pielea i tesutul
celular subcuta.nat; apoi se disecä cele douà lambouri pe oarecare intin-
dere si se raisfrang lateral, pang ce se vede insertiunea muschilor fesieri.
Rezectia coccixului ci a unei pcirti din sacru. Pe pärtile laterale ale
sacrului i coccixului se inserä ligamentele sacro-sciatioe, care nu se väd
fiind acoperite de muschii fesieri; ele trebuesc sectionate pentru a libera
cele doul oase, ce trebuesc apoi rezecate. Pe marginile laterale ale
coccixului si ale sacrului, se taie insertiunile fesierilor, pe o intindere
cam de 4 cm si odatà cu acestea i ligamentele sacro-sciatice. Cu o pensä
ridicäm coccixul in sus fata profundä, apoi il departiculAm.
Cu dalta i ciocanul täiern sacral dupä o linie orizontalä, care sá treacá
la nivelul punctului de bifurcare a crestei sacrate i apoi scoatem toafl
portiunea astfel izolatä.
Ciatarea rectului. Dupä ce am rezecat coccbrul i sacrul, ne apare
teaca fibroasä a rectului, pe care o incizäm longitudinal, punánd in evi-
dentä rectal.

www.dacoromanica.ro
 250

DESCOPERIREA ORGANELOR INTRA-PERITONEALE

Spre deosebire de descoperitile Matte pánä acum, acestea (intra-
peritoneale) necesità deschiderea peritoneului. Toate se fac dupä acelasi
plan; iar din diferipi timpi ai operatiunii, am flcut donä grape: des-
chiderea cavitätii, numitä laparotomie i cäutarea organului. Fiindcl
laparotomiile se fac in diferitele parti ale peretelui abdominal anterior
fiindcA acteasi laparotomie serveste la mai multe descoperiri, vom
atäta aici pe cele mai importante i anume pe acelea care ne sunt utile
in descoperirile proiectate.
Cu aceastä ocaziune reamintesc aici, cá descoperirea devine mult mai
'usoarä cAnd plaga este larg deschisl i cä in descoperirile intra-perito-
neale este bine sä avem depärtkoare spedale largi (abdominale), care
sà princlä toatä buza
Diferitele feluri de laparotomil. 1. Laparotomia medianä supraombi-
licaki se face printr'o incizie medianá intinsä dela apendicele xifoid
la ombilic. Täiem pielea, tesutul celular suboutanat, unja albà i fasda
transversalis, sub care gäsim tesurul celular subperitaneal incizkm;
apoi prindem peritoneul cu pensa i Il tädem pe toatä intinderea
Pentru laparotomie mediana' subombilicala, inciziunea ocupl linia
,medianä dela ombilic la pube, interesánd aceleasi planuri ca la prece-
denta.
Note'. In chirurgie, deschiderea abdomenului necesitä anumite mancopere, care
nu ne intereseaza pe cadavru.
Laparotomia laterala pi-in incizie pe -margined externa a dreptului.
Dupà ce s'a täiat pielea i tesutul celular subcutanat, se incizeazä peretele
-anterior al teoei dreptului anterior si se pune in evidentà muschiuI, pe
care-1 tragem inAuntru, izolándu-1 de peretele profund al tecei lui. In-
cizIm aoest perete la i cm inkuntrul unghiului diedru, pe care-1 for-
meazà unindu-se cu cel anterior; trebue sä fim cu atentie cäci tesutul
celular subperitoneal este foarte subirle, sub el tliem peritoneul, des-
chizánd abdomenul.
Laparotomia prim incizie dicta, se poet face atát in dreapta,
si in stanga. Se duce o indzie rectilinä de to cm lungime, paralelI cu
arcada cruralà i cu creasta iliacà, inäuntru i deasupra acestora (cu
cm); mijlocul ei rà.'spunde spinei Mace anterioare i superioate. Se
taie pielea, tesutul celular, cei trei muschi largi ai abdomenului, fascia
transversalis, tesutul subperitoneal i peritoneul.
Laparotomia prin incizie oblica subcostald (dreaptä sau stáng1).

www.dacoromanica.ro
 251

Inciziunea pleacg dela o distantä de 4-5 cm departe de linia median,

merge in jos si inafarà, paralel cu marginea toraoelui, la 2 cm sub ea,
si se terminä dupa o lungime de 6to cm (de obicei in dreptul oelui
de al 9-lea cartilagiu costal). Ea intereseaza pe l'angä piele i tesut celular:
idauntru, peretele anterior al teoei dreptului, dreptul anterior si peretele
posterior al teoei lui, fascia superficialis i peritoneul; ia,r in partea
postero-externà a inciziunii, cei trei muschi largi ai abdomenului, fascia
transversalis i peritoneul.
Laparotomie prin incizie in baionetil (Kehr). Aceastd inciziune se isntrebuin-
teazä mai ales la descoperirea canalelor biliare extra-hepatice; ea pe linia me-
diand irnediat sub apendicede xifoid, scoborindu-se in jos, pana la jumatatea
distantei dintre aceasta si apoi mergo oblic in ios si in -spre dreapta,
pänd la Ií externa' a muschiului drept si in urmd descinde vertical parid sub
Aceastd inciziune intereseaza' toate planurille, care formeaza peretede
abdominal anterior.
Descoperirea stomaculul
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Proiectat pe peretele abdo-
minal, stomacul rdspunde tepigastrului si hipochondrului stdng. Pata anterioard
nu vine direct in raport cu peretele abdominal deat pe o ruja' intindere (tri-
unghiul Ini Labbé, pag. 46), in rest ea este despärtitä prin lobul stang al
ficatului (raport foarte important pentru descoperirea organului). Din cele
spuse deducem ca." printr`o inciziune a peretelui abdomix' in regiunea epiga-
strich sau in hipochondrul stang, descoperim usar stomacul, dupd ce am ridicat
6catul. 2. Fata posterioara a stornacului rispunde bursei amentale si pentru a
ajunge la ea trebue sa vaiem ligamentul gastro-colic (pag. 59).
Descopsrire. A. Laparotomie medianà supra-ombilicalà sau laparo-
tomie prin incizie oblicà subcostall stangä..
B. Clisaarea orgamdzii. Departa"m puternic buzele inciziunii i ne apare
tata anterioarI a stomacului; and organul este retractat i nu se poate
vedea imediat, introduoem indexul dinainte inapoi, de-a-lungul fetei in-
ferioare a ficatului, pâtià la colaana vertebralä., apoi faoem degetul cArLig,
Indreptându-1 la stânga si in jos si prindem mica ourburà a stomacului
(Stedillot), pe care o tragem inafarl, punând in evidentä. organul.
Fata posberioarà se desoopere mai greu. Dupà ce am recunoscut fata
anterioarl a stomacului, examinkm marea curburä., epiploonul gastro-
°olio i oolonul transvers. Faoem o incizie la stInga liniei mediane, in
epiploonul gastro-oolic, apoi ridicä'm in sus stomacul i prin bursa omen-
tala astfel deschisä: examingm fata lui posterioarl.
Notd. Dupd ce am descoperit stomacul, putem vedea cu multd usurintd vasele
gastro-epiplooice de-a-lungui marei curburi si vasele coronare stomachice de-a-

www.dacoromanica.ro
252

lungul micei curburi. Pentru a pune in evidenta curbura micg, un ajutar ridicä
In sus coastele si ficattd, iar operatorul scoboara stomacul.
Descoperirea splinei
Consideratiuni teoreticesi concluziuni practice. Splina ocupa partea cea mai
externa a fosei gastrice, fiind situatä intre marea curbura a stomacului si dia-
fragm. Din aceste date anatomice, intelegem ca ea poate fi descoperita pe aceea.si
cale ca si stomacul.
Descoperire. A. Laparotomie mediana supra-ombilicala sau prin in-
cizie oblica stanga.
B. CAutarea splinei se face, dupa indepartarea buzelor plagii, in partea
cea mai externa a hipochondrului stâng; prindem organul in mána (distru-
gand aderentele, daca exista) tragem afarl, pe at este posibil.
Descoperirea ficatulul
Consideratiuni teoretice i concluziuni practice. Ficatul ocupa hipochondrul
drept, epigastrul si o parte din hipochondrul stang; el poate fi descoperit prin
laparotomie mediana supra-ombilicala sau prin incizie oblicg, deschizand hipo-
chondnil drept.
Descoperire. A. Laparotomie medianä supra-ombilicará sau prin
oblica subcostala dreaptä.
B. Cautarea ficatului. Dael indepartam buzele plagii, punem in evi-
denta ficatul.
Descoperirea cSilor biliare extra- hepatica si a hlatului lui Winslow
Consideratiteni teoretice i concluziuni practice. t. Caile biliare extra-hepatice
sunt compuse dinteun canal colectar format din unirea canalului hepatic cu
canalul cotledoc si dinteun aparat diverticular format din vezicula biliarà si
canalul cistic. 2. Aparatul diverticular e superficial si situat la dreapta, iar
canalul hepato-caledoc este profund si asezat pe unja mediana. Din aceste
consideratiuni se vede ca primul e mai usar de ggsit printr`o incizie oblicg, iar
al doilea prin incizia in baioneta a lui Kehr (vezi pag. 251) sau printr'o incizie
verticalä (laparotomie mediang supra-ombilicald). 3. Pentru descoperirea veziculei
biliare, ne servim de raporturide ei cu fata inferioara a ficatului si de scobitura
cistical, de pe marginea anterioarä a ficatului; pentru descoperirea canalului
cistic, hepatic si coledoc,"ne servim de raporturile lor cu micul epiproon, in care
sunt continute si cu hiatullui Winslow, a carui Ended anterioara o formeazg.
Descoperire. A. Laparotomie mediana supra-ombilicalä sau mai bine,
incizia in baioneta a lui Kehr.
B. Cdutarea organelor. Se descopere mai intai vezicula biliarà, ser-
vindu-ne de reperul format de scobitura de pe marginea anterioarä a
ficatului.
Dupa ce am gasit veziculà biliarl, o urmarim p'anà la canalul cistic,

www.dacoromanica.ro
 253

pe care-1 putem examina in toatä intinderea. Canalul cistic ne conduce

la micul epiploon; cäutäm marginea liberä a acestuia i imediat indärätul
ei, introducem degetul in hiatul lui Winslow. Pe marginea anterioarä
a hiatului (micul epiploon) sectionäm cu precautiune peritoneul i apoi
cu sonda canelatä izoläm canalul coledoc de vAna portä si de arteral
hepaticä.
Descoperirea pancreasului 1 a duodenului.
Consideratiuni teoretice Si concluziuni practice. 1. Atat duodenal, cat si pan-
creasul au o portiune supra-mezocolica si una submezocolica. 2. Portiunea
supra-mezocolicä face parte din bursa omentala si pentni ca sà ajungem la ea,
trebue sa sectionam ligamentul gastro-colic, deschizand aceasta bursa; portiunea
submezocolicä este situata In marea cavitate peritoneala, fiind acoperita de
ansele intestinale si marele epiploon, care trebuesc ridicate in sus pentru a face
descoperirea. 3. Din porfiunea supra-mezocolicd a pancreasului face parte
jurndtatea superioard sau cele % a capului si corpul lui; iar restul capului
apartine portiunii submezocdlice. Portiunea intaia a duodenului si jumatate din
a 2-a, sunt supra-mezocolice; jumdtatea inferioara a portiunii a 2-a, portiunea
a 3-a si a 4-a sunt submezocolice.
Descoperire. A. Laparotornie medianä supra-ombilicalä.
B. Cdutarea pancreasului a dttodenultd. i. Pentru a gäsi portiunea
supra-mezocolicä a organelor, se indepärteazá bine buzele plägii, se tidied
stomacul in sus, se trage in jos colonul transvers i intre aceste doul
organe, se incizeazI ligamentul gastro-colic, de-a-lung,u1 curbei mari a
stomacului. Se deschide larg bursa omentalä si in interiorul ei se recu-
noaste pancreasul i duodenul (portiunea supra-mezocolicä.); pentru a le
pune in evidentà trebue sá incizäm foita parietalä a peritoneului.
Nota. Aceste organe mai pot fi gdsite si prin sectionarea epiploonului gastro-
hepatic sau a mezocolonului transvers. Aceste cai sunt insa nepractice, pentruca
prima deschide un drum prea stramt, iar prin a doua se lezeaza vasele din
mezocalon.
2. Portiunea submezocolicà a pancreasului i duodenului se descopere
mai, usor. Se deschide larg buzele plägii abdominale, se ridicI In sus
rnarele epiploon, colonul transvers i mezocolonul transvers si se dä in
jos si la stânga ansele intestinului subtire; prin transparenta peritoneului
parietal, se vede portiunea subduodenalä a pancreasului si a duodenului.
Descoperirea unghlutui duodeno-jejunal 1 a fosetelor duodenale.
Considerafiuni teoretice si concluziuni practice. r. Ultima portiune a duode-
nului (portiunea ascendenta) face cu prima portiune a jejunului un unghiu,
numit unghiul duodeno-jejunal; acesta e situat la nivelul prirnei sau a celei de

www.dacoromanica.ro
254

a 2-a vertebra lombara. .2. De-a-lungul portiunii ascendente a duodenului, se

gasesc cele cloud fosete duodenale; iar inapoia unghiului duodeno-jejunal, intre
el st radacina mezocolonului, se afla foseta duodeno-jejunala (T. Ionescu).

Descoperire. A. Laparotomie supra-ombilicalä.

E. CZutarea unghiu!ui duodeno-le1ttn,a1 §1 a fosetelor duodenale. Ca sä.'
gäsirn unghiul duodeno-jejunal, ridic6m in sus colonul transvers ca
marele epiploon ;i mergem cu mAna in partea stanga a coloanei vertebrale,
la dreapta colonului descendent, prindem o ansä din jejun, si dela ea
urmärim in sus intestinul, panä ce el isi schimbä directiunea si formeazI
cu duodenul unghiul cdutat. Dupä ce am gäsit acest unghiu, tragem
jejunul in jos í inainte si cäutäm pe fata posterioarà foseta duodeno-
jejunalä (Jnconstantä).
Pentru a descoperi fosetele duodenale, trebue ca mai intli sä: fi evi-
dentiat portiunea ascendentà a duodenului; pentru aceasta clAm la o parte
ansele intestinale ;i plecand dela unghiul duodeno-jejunal in jos pe duoden
punem in evidentä ultima portiune a duodenului, inafara cäruia gäsim
cele dou'l fosete duodenale (cane se privesc una pe alta).
Descoperirea cecului 0 a apendicelui cecal
Considerarign; teoretice si concluziuni practice. Cecul si apendiaele cecal sunt
situate in fosa iliaca dreapta; deci putem descoperi aceste organe incizand pe-
retele abdominal la acest-nivel.
Descoperire. Laparotomie iliacA clreaptä.
Cautarea cecu'ui §i a apendicelui. Indepärtäm buzele plägii i apoi
introduoem mâna in abdomen, in fosa iliacá dreaptä i prindem cecul.
DacI nu-1 gäsim irnediat mergem cu mána mai sus deasupra fosei iliaoe,
de-a-lungul fetei profunde a peretelui abdominal antero-lateral si indrep-
tându-ne cAtre coloana vertebralä, prindem colonul asoendent; pentra
a da de cec, urmärim acum colonal ascendent in jos. In partea internä
a oecului recunoatem unghiul ileocecal i apoi apendioele ca un cordon
subtire situat la 2-3 cm sub unghiul ileo-cecal.
Descoperirea colonului ascendent si a colonului descendent
Considerafium teoretice si concluziuni practice. t. Aceste portiuni ale colo-
nului ocupa cele douà fose lombare (stanga si dreapti); ele sunt In raport
inainte cu peretele abdominal anterior, de care sum separate prin ansele intesti-
nale si (uneori) marele epiploon. 2. Descopetrirea lor se face la fel, numai calea
de acces variaz.fi dupd portiunea eäutatä (dreapta pentru colonul ascendent si
stänga pentru cel descendent).
Descoperire. Laparotomie laterara' (dreaptà sau stangà).

www.dacoromanica.ro
 255

Cautarea colonului ascendent i a Gelid d,escendent. Desfaoem larg

plaga §i. ridicam marele epiploon; apoí dam trite° parte ansele intesti-
nului subtire §i. cautam colonul ascendent la dreapta §i cel descendent
la stänga. (Pentru a gäsi organul mai upr pleedin cu degetul dela buza
externa a plagii i mergem pe fata profunda a peretelui abdominal,
dinafara inauntru pAna ce II prindem.)
Descoperirea colonului ileo-pelvian
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Acest segment al colonului
are doua portiuni: una iliaca si alta pelviana. Portiunea iliacä e situata in fosa
iliaca stanga, in unghiul format de peretele abdominal si fosa iliaca. Portiunea
pelviana e situata in basin si continua portiunea el se termini"' la nivelul
celei de a 3-a vertebra saerata, unde incepe rectal.
Descoperire. Laparotornie prin incizie iliacà stAnga.
Cautarea organului. Mergem in unghiul format de peretele abdominal
§i. fosa iliacä §i &jar portiunea iliaca; urmarindu-o in jos, descoperim
§i. portiunea pelviana. Aceasta din urrna se maí poate gasi odata cu
rectul, dupa ce am fäcut laparoto nia mediana sub-ombilicala.
Descoperirea colonului transvers
Consicleratirmi teoretice si concluziuni practice. Colonul transvers este a doua
portiune a colonului, el e situat sub stomac, de care e legat prin epiploonul
gastro-colic. Pe marginea lui anterioara se insera marele epiploon.
Descoperire. Laparotomie mediana supra,ombilicalä.
Citutarea organufui. Sc indepärteaza buzele plagii. §i. apoi se cauta
maxele epiploon, pe care-1 urmarim in sus pând la inserthmea luí pe
colonul transvers, descoperind astfel acest organ.
Descoperirea rectului pe cale abdorninald
Consideratiuni teoretice si concluziani practice. r. Rectul incepe la nivelul
celei de a 3-a vertebra sacrata, unde continua colonul ilio-pelvian. 2. Cea mai
mare parte a rectului este siruata in excavatia pelviana, avand o fata extra-
peritoneala (vezi descoperirea pe cale sacrata), si pe celelalte acoperite de peri-
toneu. (Seroasa formeaza inainte fundul de sac al lui Dougla_s).
Laparotomie mediana subombilicala.
Cliutarea rectului. Dupa ce buzele plagii au fost larg deschise, cautam
in fosa iliaca stânga colonul ileo-pelvian, pe care-1 urmarim de sus in
jos pána in nivelul rectului.
Descoperirea uterulul, a ligamentului larg sl a anexelor
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Uterti si ligamentele largi
sunt situate in excavatiunea pelviana, pe care o imparte in doua cavitäti:

www.dacoromanica.ro
256

cavum pre-uterin si cavum retro-uterin. z. In ligamentele largi se gásesc trei

preeminente cunoscute sub numele de aripioare; in aripioara superioarA se aflA
trompa, in cea posterioarà ovarul Cu ligamentele lui, iar In cea anterioarä
ligamentul rotund. 3. Portiunea superioarA a ligamentului larg (mezosalpinx),
cuprinsA intre aripioara superioard si cea posterioarä, este foarte subtire si cade
inapoi (in mod normal), In cavum retro-uterin, acoperind ovarul. De aci se
deduce, cà la deschidorea abdomenului, ovarul nu este vizibil, fiind acoperit de
trompd si de mezosalpinx. 4. Pata externA a ovarului este In raport cu peretele
lateral al excavatiunii, la nivelul fosei ovariene (pag. 114), pe care o acopere;
spre a pune in evidentà aceastä fosetä trebue sA ridicam ovarul si mezosalpinxul.
Descoperinl. Laparctomie medianä subombilicalà.
Citutarea organelor. Se depärteazá bine buzele plgiì ì se trag in sus
ansele intestinale. Operatorul introduce mânä in plagà, examineazà
basinul i recunoaste uterul dupä.' forma si consistenta lui; pe pdrtile
lui laterale se väld ligamentele largi.
Pentru a gási i celelalte organe, ajutorul trage uterul intr'o parte, iar
operatorul intinde ligamentul larg, cäruia Ii deosebe.ste cele douä pärti
constitutive: mezosalpinxul i mezometrium. Pe fata anterioarä se re.cu-
noaste ligamentul rotund; iar pe marginea superioarä trompa. Trompa
ne conduce la ovar, dacä mergem de-a-lungul ei, dinäuntru inafarái, iar
clupä ce ridicálm i ovarul putem vedea fosa °variará: pe peretele lateral.
Nota. Cu aceastä ocaziune, putem recunoaste vezica si fundul de sac retro-
vezical (vezico-uterin); rectul si fundul de sac pre-rectal (recto-uterin) al lui
Dougla. RidicAnd uterul in sus, putem palpa vaginul prin acest fund de sac.
Descoperirea arterelor ¡Hace: primitiva', interna' ;I exiern5
Corisideratiuni teoretice si concluziani practice (pag. 244).
Descoperire. Laparotomia se faoe printeo incizie, care pleacä la 5 cm
inafara ombilicului (imediat inafara teoei dreptului) si se terminä la 2.
degete deasupra arcadei crurale. Se taic toti muschii abdominali.
Cutarea vaselor. Depäredm bine buzele plàgä i därn la o parte anscle
intestinale, apoi mergem cu d.egetul la nivelul unghiului sacro-vertebral,
unde recunoastem trunchiul voluminos al arterei iliace primitive insotit
de vena cu aoelasi nume. In partea inferioarà aceastä arterä este incruci-
satä de ureter si de vasele ovariene. Sectionäm peritoneul la nivelul
arterei si o izoläm de celelalte organe.
Dupà oe am descoperit iliaca primitivä, o urmärim in jos páriä la
bifurcarea ei, putând izola fiecare din cele douä ramuri: iliaca internä
si iliaca externä.

www.dacoromanica.ro
 257
Descoperirea vaselor ovariene
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. Dupa ce au incrucisat in
unghiu ascutit vasele iliace externe, vasele ovariene patrund in ligamentul larg,
la unirea portiunii lui fixe (mezometrium) cu portiunea mobila (mezosalpinx).
Ele sunt cuprinse in interiorul ligamentului suspensor impreunä cu numeroase
fibre musculare si tesut
Descoperire. Laparotomie medianä subombilicalä.
Cdotarea vaselor. Cäutàm uterul i ligamentul (vezi mai sus), apoi
pe marginea externä a aoestui din urmä recunowem limita intre cele
doul portiuni (mezosalpinx §i. mezometrium) §i. ligamentullomboovarian
(suspensor) pe care-I incizäm; printre elementele ce-1 formeazä, gäsim
vasele ovariene §i. le izolIm.
Descoperirea arferei uterine
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera uterina naste din
hipogastrica, merge pe peretele lateral al excavatiunii pelviane pana la spina
sciatica; apoi isi schimba directiunea patrunzand in ligamentul larg si merge
spre uter. La acest nivel, artera uterina formeaza o crosä si apoi se ridica in
sus, de-a-lungul marginii laterale a uterului, pana la baza lui. Artera uterina
poate fi descoperita in portiunea parietala si in portiunea ligamentoasd. 2. In
prima portiune artera strabate fosa ovariana, fiind acoperita de peritoneu (sub-
peritoneala); pentru a pune in evidenta fosa ovariana trebue sa ridicam ovarul
$i mezosalpinxul. La acest nivel artera este situata inaintea ureterului, care prin
proeminenta lui fornleaza un reper principal in timpul descoperirii. 3. In por-
tiunea intra-ligamentard, artera uterina e asezata intre cele douà foite ale
ligamentului, fiind aplicata pe foita lui posterioard; se intelege cä pentru a o
descoperi trebwe sit patrundem intro acestea.
Descoperire. I. In portiunea parietald (fosa ovarianä.). Laparotomie
medianä subombilicalä.
C4ntarea arterei. Descoperim uterul (vezi mai sus), iar ajutorul 11
trage in jos §i. inainte; apoi ridicAm mezosalpinxul i odatä cu el ovarul
§i. il clAlm inainte. Pe peretele pelvian putem recunoate foseta ovarianä,
la nivelul CAruia se vede proeminenta ureterului. Pe marginea anterioarà
a aoestuia se incizeazä. peritoneul §i. indepArtând buza anterioarä a in-
ciziunii, gäsim artera inaintea ureterului. (Geva mai jos se ponte clescoperi
artera ombilicalä.)
In portignea intra-ligamentaret. Laparotomie medianä subombilicalä.
Cdutarea arterei. Dupl ce recunoa§tem uterul, ajutorul Il trage in sus
inapoi, impreunä cu ligamentul larg. Pe Los anterioarà a acestuia re-
cunowem ligamentul rotund (aripioara antrioarä). Imediat deasupra
lui, facem o incizie transversal:A, sectionând numai foita anterioarä. a
V. Papilian: Manual practic de disectie. 17

www.dacoromanica.ro
258

ligamentului larg i cu degetele o deslipim de pe oea posterioarà,

la baza ligamentului larg. Aici, in tesutul celulo-muscular, eautIm artera
mai profund gäsim ureterul.

DESCOPERIRILE PE CALE PERINEALA

Pentru toate desooperirile fäcute pe cale perinealä., cadavrul trebue
pus in pozitia taliei perineale (pag. 97).

Descoperirea arterei i nervulul ru0nos intern prin fosa ischio-rectaN

Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera rusinoasg. internA
(ramurà din hipogastrieá) iese din basin prin partea inferioarä. a marei scobituri
sciatica, sub piramidal, ocoleste prin spina sciatieá si intra in fosa ischio-rectalia
prin mica scobitura sciaticd. Artera este asezatd pe peretetle extern al fosei ischio-
rectale, format de obturatorul intern la o profunzime de 4 cm; ea este acoperitil
de o foità aponevroticA. 2. Nervul rusinos intern are acelasi drum Si acelea.si
raporturi. 3. Patrunzand in fosa ischio-xectala va trebui deci, sä" gasim neaparat
aceste elemente, daca" le cguta'm la locul cuvienit.
Descoperire. Explorare. Se exploreazäi ischionul i anusul, stabilind
astfel limita exterioarà a fosei ischio-rectale.
Inciziune a merge inguntrul ischionului (intre el si anus), dinainte inapoi,
pe o lungime de 6 cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i pà-
trundem in gräisimea fosei ischio-rectale.
Cautarea arterei nervului. Reounoastem fesierul mane, in partea
posterioarl a plägii II tragem inapoi, cu un depärtältor; apoi pà-
i
trundem, cu sonda canelatà, in fosá si pe peretele ei extern, la o adAncime
de 4 cm, rupem aponevroza obturatorului intern; aplicate pe aoest
muschiu, vom gäisi elementele cä.utate.
Descoperirea prostatei $i a vezlculelor seminale
Consid era! zuni teoretice si concluziuni practice. s. Pe cale perineala putem
descoperi fata posterioarä a prostatei, adicid acea carie vine in raport Cu rectul,
ca'ci intre aceste dou.à organe exIstà spatiul pre-rectal (zona decolabila), in care
se poate pätrunde cu multà usurintà'; toata greutatea este ss.á ajungem pàn4 la
acerm spatiu. 2. VArful prostatei repauzeazà pe diafragmul uro-genital, in care
se gaseste muschiul transvers profund; dela acest muschiu pleaca fibre care se
duc 11 rect formand muschiul recto-uretral; muschiuil recto-uretral inchide in
jos spatiul pre-rectal si se intelege eà nu vom putea p'átrunde In el, pa.nbi ce nu
vom tdia muschiul. 3. Dedesubtul muschiului recto-uretral se gà'seste triurighiul
recto-uretratl, limitat inainte de bulbul uretrei, iax inapoi de rect; aria acestui
triunghiu este format de rafeul ano-bulbar, locul de intAlnire a fibtrelor care vin
dela muschii invecinati (sfinctern1 anal, transvers si bulbo-cavemos). Din cele
spuse, deducem, ca' pentru a ajunge la spatiul pee-rectal avem de sectionat &LA.'

www.dacoromanica.ro
 259

obstacole, adica dupä ce am incizat pielea, trebue sá täiem rafeul ano-bulbar

apoi muschiul recto-uretral. 4. Deasupra prostatei se gäsesc veziculele seminale
si ampulele canalelor deferente; aceseea pot fi descoperite odatd cu prostata.
Descoperire. Explorare. Se exploreazI bulbul uretrei, anusul si cele
douä tuberozitäti ischiatioe.
friciziunea este curbà cu concavitatea posterioarä; ea merge dela o
tuberozitate ischiatiel la cea din partea opusä, trecând la 3 cm inaintea
anusului.
Sectiunea planurilor superficiale. Täiem pielea, tesutul celular sub-
cutanat, pank ce däm de rafeul anobulbar, pe care se vede terminatia
muscbiului bulbo-cavemos.
Secfiunea rafeului ano-bulbar. Prindem acest refeu cu pensa i ti tragem
inainte, apoi 11 sectionäm transversal; indepärtä'm buzele
punem in evidentl triunghiul recto-bulbar, separand bulbul de rect (cu
un instrument bont) panä ce däm de muschiul recto-uretral. -

Sectiuneamu,schiului recto-uretral. Dacä tragem bulbul inainte ne apare

m-uschiul recto-uretral intins ca o bandeletà. Sectionandu4 aproape de
uretrà (pentru a nu täia rectul), inträm in spatiul pre-rectal.
Cduiarea prostatei. Pätrundem in spatiul pre-rectal, nwnit i decolabil
pentrucä cele dou'l organe (rectul si prostata) se pot indepärta cu multà
u., urintä; separäm cu degetele aceste organe, cat mai sus posibil i gäsirn
inainte prostata i uretra, iar inapoi rectul. Veziculele seminale se simt
deasupra prostatei.
Dcscoperirea muKhilor ridicdtori anali. Odatä cu descoperirea prostatei se
pune in evidentä si marginea inflerioarä (interna) a muschilor ridicátori. Pentru
a pune acesti muschi, mai usor evidentd, tragem rectul inapoi i ei ne apar
ca niste cordoane antero-posterioare, pe care le izolàm cu degetul.
Descoperirea urettei la 135rbat
Consideratiuni teoretice 5i concluziuni practice. r. La bärbat, uretra este f or-
mata din trei portiuni: uretra prostatica, uretra membranoasa si uretra spon-
gioasa. 2. Descoperirea primelor doua portiuni, se face dupa ce am gäsit pro-
scata si am sectionat-o pe fata ei posterioarä; acum ne vom ocupa numai de
descoperirea portiunii spongioase. Aceasta este continutä.' in corpul spong-ios,
care este acoperit de planurile superficiale ale perineului (piele, tesut celular,
aponevroz6 superficialà si muschiul bulbo-cavemos).
Descoperirea porfiunii spongioase. Explorare. Se examineazA bulbul,
orificiul anal si bursele.
Inciziunea are 5 cm lungime si merge pe linia medianä dela anus la
burse.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, dartosul
17°

www.dacoromanica.ro
 26o

perineal §i. aponevroza superficial.; sub aponevroza gasim muschii bulbo-

cavernosi, Ii sectionam pe Unía mediana §i. departandu-i vedem sub ei
bulbul uretrei, pe care-1 recunoastem dupa coloarea neagra violacee.
Ciiutarea uretrei. Sectiona'm bulbul uretrei pe unja mediara i punem
In evidenta suprafata interioara a lui. (In chirurgie sectiunea bulbului
se face pe o sondä canelata introclusa in uretra.)
Descoperirea testiculului si a epididimului
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. Epididimul si testiculul se
afla acoperite de planurile a aror totalitate formeaza bursele (pielea, dartosul,
celuloasa, cremasterul, fibroasa si vaginala) si se intelege cà aceste planuri tre-
buesc sectionate, pentru a descoperi organele.
Descoperire. Explorare. Se exploreazä. testiculul §i. epididimul i apoi
prinzand intre degete bursele, intindem pielea de pe marginea anterioará
a testiculului.
Inciziunea este verticala, mergand de-a-lungul marginli anterioare a
testiculului.
Secfiunea planurilor. Se taie pielea í dartosul.
Extractia testiculului. Dupä ce am ajuns la celuloasa, o disocierp cu un
instrument bont i putem enuclea testiculul, impreuna cu
invelit in celelalte membrane.
Cliutarea testiculului. Pe marginea anterioara a testiculului se taie
fibroasa i vaginala, evidentiind organul.
Descoperlrea muschilor ridlcAtori la femeie
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Dura ce au ocolit vaginul
si uretra, acesti muschi se apropie unul de altul, ocupAnd spatiul cuprins intre
rect $i vagin; apoi rrec pe pgrtile laterale ale rectului. 2. In spatiul dintre rect
si vagin, sub muschii ridickori se afla rafeul ano-bulbar (centrul tendinos), pe
care trebue sectionam pentru a ,ajunge la acesti muschi. 3. Rafeud ano-
budbar ocupa aria triunghiului recto-vaginal, in care trebue sa patrundem pentru
a descoperi muschii ridicaori.
Descoperire. Explorare. Se examineazä furculita si se palpeaza despar-
titoarea recto-vaginal:a.
Incizia este curba, ca co.ncavitatea inainte, si e dusk' la limita dintre
piele, perinealä. §i. mucoasa vaginala, ajungand pana la nivelul buzelor
mici.
Pd,trunderea in hiunghiul ragivo-rectal. Dup.à ce am taiat pielea, sec-
tionam i rafeul ano-bulbar, patrunzand in spatiul dintre rect i vagin
(triunghiul recto-vaginal); pentru a nu patrunde in rect, e bine sa pro-
ceciam ca in chirurgie, adica sä introducem degetul (protejat de o in-

www.dacoromanica.ro
 261

velitoare) n rect, pentru ca n orioe moment, sg ne putem da seama

de situatia lui.
Acu.m deslipim rectul de vagin, cg.ci intre aceste doug organe s afig
un tesut celular lax.
Cautarea mu3cchior. Trägánd rectal inapoi, ne apar muschii ridicgtori
(marginea inferioarg), ca niste cordoane antero-posterioare.

S° MEMBRUL SUPERIOR
VASE
Vana mediana bazilica *1 vana mediana cefalica
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Aceste doug vine nasc din
bifurcarea vinei mediane, putin dedesubtul plicei cotului. 2. Ele sunt situate in
tesutul celular subcutanat. 3. Traiectul lor este oblic ascendent si raspunde
santului bicipital intern, pentru mediana bazilica si santului bicipital extern
pentru cea cefalica. 4. Vana mediana bazilica este mai voluminoasa si mai
superficiala si ca atare mult mai usor de descoperit; ea e insotita de nervul
brachial cutanat intern. 5. Vana mediana cefalica se &este mai greu, caci pe
ranga ca este mai subtire si mai profunda decat cealalta, este si mai mult su-
pusa variatiunilor; ea e insotita de ramuri din musculo-cutanat.
Descoperire. Pozitie explorare. Membrul superior este pus in ex-
tensie i antebratul in supinatie; la plica cotului se recunoaste santul
bidpital corespunzAtor vinei ce vrem sg. descoperim. Foarte adesea ori
(pe cadavrele slabe i musculoase), vinele sunt evidente si se recunosc
prin coloarea lor inchisä.
Inciziunea este oblicà ascendentg, inteunul din santurile bicipitale.
Ciiutarea vinei. Dupg ce am tgiat pielea, cgutg'm vasul, cu sonda in
tesurul celulo-grgsos subcutanat, in fundul plàgii sau sub una din buzele
inciziunii.
Vana cefalica
Consideratiuni teoretice Si concluziuni practice. t. Vana cefalica ia nastere
din unirea medianei cefalice cu vana radiala; ea merge de jos In sus in santul
bicipital extern al bratului, apoi in santul delto-pectoral pana aproape de cla-
vicula, unde perforeaza dinainte inapoi aponevroza clavi-pectorata si se varsa
in vana axilara. 2. La nivelul bratului vana este subcutanata; aproape de santul
delto-pectoral este mai profunda fiind situata intr'o dedublare a fasciei. Deci la
nivelul bratului vom avea de sectionat numai pielea si tesurul celular, iar In
santul delto-pectoral se mai adaugA o fascie.
Descoperire. I. In portiunea brachial& Pozitie .,si explorare. Bratul este
In abductie; se simte santul bicipital extern. Inciziunea are o lungime
de 5 cm si ocupg, portiunea mijlocie a santului bicipital extern.

www.dacoromanica.ro
z6z

Sectiunea planurilor autarea vinei. Se tale pielea si se disociazi

tesutul celular, in grosimea caruia caufam vasul, la o profunzime, ce
variazá cu cantitatea de grasime.
II. In §-anrul delto-pectoral. Pozkie §i explorare. Pozitia ca mal sus;
se determina santul delto-pectoral.
Inciziunea se face in santul delto-pectoral si are o lungime de .5 cm.
Sectiunea planurilor i cäutarea vinei. Se taie pielea i tesutul celular
pana la fascie, pe aceasta o incizam cu precautiune si sub ea se Oeste
vana.
Vâna bazilicS
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Vana bazilica ja nastere
din urirea medianei bazilice cu vana cubitald; ea merge de jos in sus in santul
bicipital intern al bratului. 2. Vana bazilica este subcutanata in cele % in-
ferioare ale bratului, in 3 superioarä devine profundri, trecand intr'o dedublare
a fasciei brachiale.
Descoperire. Pozifie i explorare. Bratul este in abductie si se
exploreaza santul bicipital intern.
Incizia se face de-a-lungul marg-inii interne a bioepsului si are o lun-
gime de 5 cm.
Sectiunea planurilor ci cäutarea vinei. Se taie pielea i esutul celular
subcutanat (daca descoperim vana in 1/3 superioara a bratului, mai fa'iem
aponevroza ce o acopere) si cu sonda cautam vana in fundul
sau sub una din buzele ei.
Artera axilara. 1. Dupa raporu.rile ei cu muschiul pectoral mic, artera
axilaral este impartita in frei portiuni: o prima portiune intinsa dela
clavicula la marginea superioa46 a pectoralului mic; a doua portiune
este situata inapoia pectoralului mic, si a treia portiune se intinde dela
marginea inferioarä a pectoralului mic la marginea inferioara a pectora-
lului mare. z. Descoperirea i legatura arterei se face numai in prima
si in ultima portiune, cáci in cea mijlocie, ea emite colaterale si este
acoperita de pectoralul mic si mare (doua straturi musculare), care
ar trebui sectionati pentru a ajunge pana la ea.
I. Descoperirea arterei axilare in prima portiune (subclaviculä).
Cons:Weratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Am vazut mai sus intin-
derea acestei portiuni; iar raporturile, care ne intereseaza sunt urmatoarele:
Inainte artera e acoperita de piele, tesut celular subcutanat, fascia pectoraluilui
mare, pectoralul mare, muschiul subdlavicular si fascia clavi-pectoralä. Tot
Inainte, artera este incrucisata de nervul pectoralului mare (marele nerv toTacic
anterior). Inauntru, artera axilara raspunde vinei axilare, lar inafara. plexului

www.dacoromanica.ro
 263

brachial 2. In spatiul clavi-pectoral, sub muschiul pectoral mare (intre sub-

clavicular 5i pectoralul mic) se gasesc numeroase vase (va.na cefalica, artera si
vana acromio-toracica si vinele circumflexe), pe care in mod fatal ar trebui sa
le taiern, daca am merge ga gasim artera dihainte Inapoi, sectionand tot ce o
acopere, producand pe viu o emoragie abundentd, iar pe cadavru murarirea
plagii si ingreuiarea operatiunii, cleea ce constirue o mare gre$eila tehnica. Dela
Marcellin Duval se evità acest inconvenient, ne mai mergand direct la gasirea
arterei, ci indirect, prin intermediull tecii muschiului subclavicular, caci des-
chizand aceasta teaca si tragand in jos buza inferioarä a inciziunii, depärtarn
in acela.si timp si vasele ce ne importuneaza. 3. Un detaliu foarte important
este raportul arterei cu clavicula; in regula generala artera corespunde mijlo-
cului claviculei. 4. Am spus ca artera este cuprinsa intre vana $i cordoanele
nervoase; trebue sà atrag atentiunea insa, ca e asezata pe un plan mai profund
cleat nervii $i vana, deci trebue sà indepartam pe aces-6a pentru a gasi artera.
Descoperire. Pozitie 0 explorare. Pozitia membrului constitue un timp
foarte important. Spatiul subclavicular trebue &I fie cat se poate de
mult màrjt, pentru aceasta umarul cadavrului este tras inafara mesei
si se gaseste in aer, iar un ajutor tinând bratul putin de/AA-tat de corp,
impinge totusi in sus i inapoi, astfel ca sa ridice davicula.
Incizia este paralela. cu clavicula i situatà la i cm sub ea, fiind
cupriusà." intre doua puncte: unul intern, la doua degete de articulatia
sterno-clavicularà i altul extern, la un deget de apofiza coracoida (sau
chiar pe relieful deltoidului).
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, pielosul, tesutul celular subcutanat
aponevroza pectoralului mare, pana ce dam de fibrele musculare ale
pectoralului mare. (Buzele plagii se retracteaza i lasa sä se vada
mu.schiul.)
Sectionam pectoralul mare, chiar pe claviculä, razánd osul, pana" ce
toate fibrele musculare au fost täiate de-a-lungul intregii inciziuni. Un
departator trage buza inferioara a inciziunii, in jos, pána ce apare
mu.schiul subclavicular invent in teaca lui si fascia clavi-coraco-axilarä,
ce pleack' din aoeasta teaca.
Sectionam teaca muschiului subclavicular tot langa elavicula pe toata
intinderea inciziunii, punand in evidenta muschiul.
D-upa ce am seciionat teaca subclavicularului, un ajutor prinde cu
departatorul buza inferioara a tecii si o trage in jos, iar ca alt departator
trage in sus muschiul subdavicular i ne apare foita profunda a tecii lui.
C4utarea arterei. Indexul introdus in plaga, poate simti in partea ei
externä cordoanele nervoase ale plexului brachial, care aluneca sub
degete. Inäuntrul aoestor cordoane, in dreptul mijlocului claviculei,
sectionam apanevroza i gásim artera dedesubtul i inauntrul cordoanelor

www.dacoromanica.ro
2,64.

nervoase; clack am cazut peVána, cauta'm artera inafara si sub ea.

Aceasta operatiune trebue fäcuta cu prudentä, pentru a nu deschide vana.
Nervul marelui pectoral ne poate servi de reper, dar nu este absolut indis-
pensabil, dacä ne tinem de mijlocul claviculei.
II. Descoperirea arterei axilare in ultima portiune (a 3-a).
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. In pozitiunea normalä a
membrului superior, artera este acoperitä de planurile constitutive ale peretelui
anterior al golului axilar (pick, aponevrozà, pectoralul mic). Aceste planuri nu
ne intereseazA pe noi, cAci la descoperirea arterei mergem prin baza axitlei, nu
pi-in peretele anterior, raportul arterei fiind schimbat prin pozitia membrului
(abductie fortatä), astfel ca ea räspunde bazei axilei si nu peretelui anterior.
Dand membrului aceastä pozitiune, artera devine superficialä, fiind acoperita
numai de piele, tesut celular si aponevrozä. z. Inconjuratä de cordoanele ner-
voase si avand inäuntrul ei vana, artera axilarä merge de-a-lunguil marginii in-
tercie a muschiului coraco-brachial (muschiul satelit). 3. Bratul fiind dus in ab-
ductie putem palpa inapoia pectoralului mare, proeminenta longitudinald a
coraco-brachialului si cordoanele nervoase, care inconjoara artera.
Descoperire. Pozitie 1ci explorare. Bratul este pus in abductie maxima
alà'turat de cap. Exploram regiunea pentru a simtei muschiul coraco-
brachial si cordoanele nervoase si nu treoem mai departe pang ce nu
ne dam bine seama de coraco-brachial.
Incizia pleaca" din várful axilei, adica din punctul oel mai culminant
al ei si merge pe o intindtere de 8 cm, de-a-lungul marginii interne a
coraco-brachialului (care devine posterior prin abductie). Trebue
bäglm de seama i sa nu ducem inciziunea inaintea muschiului, caci nu
mai putem gasi artera.
Secriunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat pána la
aponevroza.
Prin intermediul ajonevrozeì recunoa§bem coraco-brachialul cu mar-
ginea lui posterioara (reper foarte important); uneori simtim cordoanele
plexului i vána.
Sectionam apo.nevroza de-a-lungul marginii posterioare a muschiului
cu sonda canelata, aceastä margine, pe care apoi o ridica.'m
Cu un clepartator.
Cäutarea arterei. Sub muschiu, ga'sim cu usurintä cordonul rotund al
nervului median (al 2-lea reper) si-1 izolam; inauntrul lui se afla artera.
Nord. 1. Vâna axilarä este situatä inäuntrul arterei si descoperirea ei se face
la fel.
z. Uneori, inaintea arterei se gäseste un fascicol muscular supranumerar, care
se Intinde dela dorsalul mare la pectoralul mare, numit arcul axilar (Achsel-
bogen); el formeazä un fel de punte pe sub care trece artera, *Kul brachiall,

www.dacoromanica.ro
 265

muschiul biceps si coraco-brachial. Se intelege dela sine, el prezenta acestui fas-

cicol poate constitui o piedeca in gäsirea arterei; in acost caz vom recunoaste
fascicolul dupa directiunea transversala a fibrelor musculare si nu-1 vom con-
funda cu coraco-brachialul ale carui fibre sunt longitudinale. Daca am recunoscut
anomalia, e foarte simplu ä sectionam fascicolul muscular Si dam de elementele
necesare descoperirii (coraco-brachial, median, artera).
Artera humerat6 (brachialS) se descopere de obicei in dou'l puncte
ale traiectului ei.
Consideratiuni teoretice i concluziuni practice. r. Artera humeralä se intinde
dela marginea inferioara a pectoralului mare, unde continua artera axilarä, pang
la plica cotului, unde se bifurca &and: artera radiald si artera cubitalä. 2. In
cea mai mare parte a traiectului ei, artera urnerala este asezata pe fata
interná a bratului si numai in portiunea inferioarä ea devine oblica, mergand
inafara, pentni ca sä ocupe la plica cotului linia axiala a membrului. 3. Se
intelege cá raporturile, acestor doua portiuni difera. In portiunea brachiala
artera se gaseste intr'un interstitiu format inainte de coraco-brachial (sus)
si biceps (jos), iar inapoi de vastul intern (sus) si brachialul anterior (jos);
ea este acoperita (pe fata interna) de piele, tesut celular si aponevroza. La
cot, artera se aflä inauntrul tendonUlui bicepsului, fiind acoperita de expansiunea
bicipita/ä. 4. Nervul median este situat inafara arterei umera/e, la partea
superioara a bratului, apoi o incruciseaza trecand inaintea ei, pentru ca
se aseze inafara arterei, la partea inferioarä a bratului.
Descoperire. 1. La brat. Pozitie si explorare. Bratul este dus in
abductie, formánd cu corpul un unghiu drept. Se determinä punctul
culminant al axilei, mijlocul cotului i proeminenta facutI de biceps. Se
duce unja de descoperire (operatic) Mama dela punctul culminant al
axitei la mijlocul plicei cotului (Farabeuf), mergánd de-a-lungul marginii
interne (usor de palpat) a coraco-brachialului si a bicepsului.
inciziunea se face pe linia de descoperire, la partea mijlocie a bratului,
si are o lungime de 6 cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, in care
se gäseste si se izoleazA vana bazilicA i nervul brachial cutanat; apoi se
taje fasda pára la muschiul biceps.
Cautareanervului. Cu sonda eanelatà" iolám marginea intern`i a bicep-
sului i un ajutor 11 trage inafarä; sub aceastà margine gäsim nervul
median si inapoia lui, artera umeralà (uneori nervul se afrá inapoia
arterej).
2. La plica cotului. Pozitie ci explorare. Pozitza membrului este aceeasi
(abductie i extensie); se examineazà" plica cotului si se simte tendonul
bioepsului.
incizia are o lungime de 6 cm, merge de-a-lungul marginii interne

www.dacoromanica.ro
26.0

a tendonului bioepsului si e situata jumatate deasupra plicei cotului si

jumatate dedesubtul ei.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea i esutul celular, dánd intr'o parte
vana mediana oefalic1.
Mano per indispensabilä. Examinam expansiunea bicipitalá, recunos-
cándu-i marginea superioara concava, i taioasä; pe sub aceastä margine,
introduoem de sus in jos o sonda canelatà si pe ea sectionäm expansiunea.
Cilutarea arterei. Indepartam buzele expansiunii i in plaga vom gasi
nervul median si artera umeralä, inauntrul bioepsului i inaintea
brachialului anterior.
Artera cublfa16
Consideratiun teoretice Si concluziuni practice. 1. Artera cubitará este ramura
interna a arterei umerale. 2. Imediat dupd originea ei, in jumatatea superioara
a antebratului, ea are un traiect oblic in jos si tnauntru, trecând pe sub
masa muschilor epitrochleeni. Se intelege usor, cá in aceastä portiune, ea nu
poate fi descoperità. 3. In jumAtatea inferioard a antebratului, ea devine mai
superficiala, mergänd vertical in interstitiul dintre cubitalul anterior (inauntru),
care este muschiul satelit si flexorul superficial al degetelor, repauzand pe
flexorul profund. 4. La acest nivel, artera este acoperita de piele, tesut celular
subcutanat si de doud foite aponevrotice (una este fascia de invelis a ante-
bratului si a doua este fascia flexorului comun superficial). 5. Nervul cubital
este situat inàuntrul arterei. 6. In timpul descoperirii arterei cubitale in
portiunea mijlocie a antebratului, trebue sà tinem searna si de urmätoarea
dispozitiune anatomica pusä in evidenta de Farabeuf: filtre cubitalul anterior
si flexorul superficial exista o despartitoare fibroasa, care adera de cubitalul
anterior si nu de flexor; de aceea inciziunea aponevrozei trebue fäcuta pe
muschiul flexor, pentru a gasi mai usor interstitiul dintre cei doi muschi.
(In caz contr,ar in loc de a intra in acest interstitiu putem patrunde futre
fascicolele cubitalului anterior; acest lucru se intampla mai ales in portiunea
superioara a antebratului.) De asemeni, pentru a nu patrunde intre fascicolele
flexorului superficial comun, care uneori se inserä mai jos ca de obicei, trebue
sá incepem separarea muschilor de jos in sus.
.descoperire. i. La Inilloc-ul antebratului. Pozitie .,si explorare. Ante-
bratul este in extensie i in supinatie; se exploreazà cubitalul anterior.
Linia de descoperine merge dela varful epitrochleei la partea externA a
osului piziform (Farabeuf) de-a-lungul marginii externe a cubitalului,
anterior.
Inciziunea merge de-a-lungul marginii externe a cubitalului anterior, pe
o lungime de 6 cm.
Sectiunea planurdor. Se taie pielea i esutul celular; se examineaza.'
fascia si. se necunoaste interstitiul cubitalului anterior cu flexorul

www.dacoromanica.ro
 267

superficial (foarte important). Incizám fascia pe flexorul superficial

(Farabeuf).
Cdutarea arterei. Depärtárn buzele inciziunii aponevrotioe i Caufam
interstitiul dintre oei doi muschi; in fundul lui gásim mai intAi nervul
si mai inafará artera.
2. La nivelul gdtului mânii. Pozitie explorare ea mai sus. (Se
exploreazá. tendonul cubitalului.)
Inciziunea merge inafara tendonului cubitalului pe o intindere de 6 cm.
Sectiunea plantador. Se taie pielea, aponevroza antebrachialá; apoi
tragem inAuntru tendonul cubitalului anterior si seciionám a doua fasde.
atutarea arterei. Sub a doua fasde gásirn nervul si artera cubitalá.
Artera radialfi
Considerafiuni teoretice i concluziuni practice. r. Artera radialla este a dona
ramurä (externa) a arterei umerale; ea se intinde dela plica cotului pana la
palma (partea profunda). 2. La antebrat ea are un traiect rectilin mergand
intre lungu/ supinator (muschiu satelit), care e inafara i rotundul pronator si
palmarul mare inauntru. In portiunea superioard, unde raspunde rotundului
pronator, artera este situata inteo dedublare a fasciei, care separa acest
muschiu de lungul supinator. Se intelege ca dupa ce am dat inafara lungul
supinator, trebue sa taiem aceasta fascie, ca sa gasim artera. In panca inferi-
°ara a antebratului ea e acoperita numai de piele i aponevroza, 3. Nervul
radial e situat Tnafara arterei, chiar in teaca supinatorului lung. 4. La nivelul
apofizei stiloide, artera radialä se indreaptä inafara si inclarat; inconjurand
aceasta apofiza, ea pätrunde in tabachera anatornick a carei parte inferioara
o strabate.
Descoperire. 1. La antebrat. Pozitie fi explorare. Antebratul e pus
In supinatie, se exploreazá muschiul supinator lung si tendonul lui. Linia
de descoperire merge dela mijlocul plioei cotului la santul pulsului.
lnciziunea se faoe pe Unja de desooperire; lungimea ei variazá chipa'
locul ales (de 6 cm in partea superioarä i numai de 4 cm la cea
inferioará).
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, ves-utul celular subcutanat si fascia
de-a-lungul marginii interne a lungului supinator.
Cdutarea arterei se faoe cu sonda canelatá in interstitiul dintre supina-
torul lung i palmarul mare in partea inferioará a antebratului numai
pi-in indepártarea muschilor; pe cand in partea superioará, dupá ce am
dat inafarl supinatorul lung, trebue sä tgiern i foita aponevrotici, care
mai aoopere artera si o aplicà pe rotundul pronator.
2. In tabacherea anatomicd. Pozitie fi explorare. Un ajutor duce
polioele in abductie; iar operatorul exploreazá tabacherea anatornicg.

www.dacoromanica.ro
268

simte inAuntru tendonul lungului extensor si inafará tendonul scurtultii

extensor si al lungului abductor.
Incizia este verticalä i merge la egalä, distantá de tendoane.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, in care
se aflä vAna cefalicá (o mobilizäm si o dám inafark.) si fascia.
Cdutarea arterei. Dilaoerám tesutul celular uneori abundent
rezistent i apoi cu sonda canelatà cäutäm in profunzime in partea
inferioarà a plägii i gásim artera.
Arcada palmará superfIcialS
Consideratiuni teoretice
si concluziuni practice. t. Arcada palmarä superficialá
este formata din unirea arterei cubitale cu artera radio-palmara; ea este situatiá
imedit inapoia aponevrozei palmare superficiale si inaintea tendoanelor flexo-
rilor, inteun tesut celular pre-tendinos. 2. Aceasta arcada rdspunde unel linii
orizontale ce trece imediat pe sub eminenta tenara, policile e pus in abductiune
fort ata.
Descoperire. Pozifie ;si explorare. Palma priveste in sus, iar policile
e dus in abductiune; apoi se trage linia, care india.' directiunea arterei.
(Orizontala ce ce trece la extremitatea inferioará a eminentei tenare,
cánd degetul este in abductie.)
Inciziunea este verticalá i perpendicularä pe directia arterei; ea incepe
sus, intre eminenta tenará i cea hipotenará si are o lu.ngime de 4 cm
jumä'tate deasupra liniei orizontale de care am vorbit i jumkate dede-
subtul ei.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, Vesutul celular subcutanat i apone-
vroza palmará.' superficialä cu multä prudentä..
Cautarea arcadei. Artera se gAseste imediat sub aponevrozà si este
insotità de vinele corespunzátoare.
Arcada palmará profund5
Ccnsideratiuni teoretice 5i concluziuni practice. r. Arcada palmata este for-
mata din unirea arterei radiale cu artera cubito-palmara si e situata pe planul
interosos, inaintea extremitatii superioare a metacarpianilor si a muschilor inter-
ososi, imediat sub aponevroza palmarä profunda. 2. Din aceste consideratiuni
se intelege ca arcada palmara profunda este acoperita de toate planurile super-
ficiale ale lojei palmare mijlocii: piele, tesut celular subcutanat, aponevroza Pal-
mará superficiala, tesut celular pre-tendinos Cu vasele superficiale, tendoanele fle-
xorilor cu lombricalii ce se insera pie ei, tesutul celular retro-tendinos si apone-
vroza palmará profunda. 3. Pentru a putea ajunge pana la arcada palmara
profunda no servim de urmatoarea dispozitiune anatomicá, pusa in evidenta de
Delorme: Primul Si al doilea lombrical nu se insera decât pe. un singar tendon
flexor (ceilalti se insera pe doua tendoane vecine), astf el ca lombricalul al doilea
se inserd numai pe tendonul flexor al mediului i ca atare 11 putem trage

www.dacoromanica.ro
 269

untru si parunde intre el si tendonut flexor al indexului, panä la planul profund

pe care se aflä artera.
Descoperire. Pozifie i explorare. Degetui mare este pus in abduc-
tiune; se exploreazá eminenta tenará i hipotenará si plica palmará
superioaräi.
Inciziunea incepe la extremitatea superioará a spatiului dintre eminenta
tenará i cea hipotenarl si merge de-a-lungul plicei palmare superioare,
cátre al doilea spatiu inter-digital, pe o lungime de 6 cm.
Sectiunea planurilor. TAiem pielea, tesutul celular subcutanat í apone-
vroza palmará superficialä pänä" la tesutul celular pre-tendinos; in acest
tesut descoperim arcada palmará superficialá si o indepártám sau o täiem,
evidentiind tendoanele flexorilor i muschii lombricali ce le sunt anexati.
CaUtarea arterei. Indepártäm bine buzele plágii i pätrundem cu sonda
canelatá sau cu degetul, intre tendonul flexor al indexului si al doilea
lombrical, pánk' la planul interosos. D'ha apoi, unui ajutor, sá ridice
In sus buza interná a plágii (cu grupul intern de tendoane i lombricalul
al 2-lea); rupem aponevroza palmará si la extremitatea su.perioará a
plägii, gäsim artera, pe planul interosos.

NERVI
Descoperirea plexului brachial ;I a ramurilor lui terminaie
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Am vázut cum este con-
stituir plexul brachial (pag. 2 3z), precum si portiunile lui topograf ice. Am vAzut
de asemeni cum se descopere plexul brachial, la gat (pag. 232). 2. In portiunea
care ne intereseazd acum, imediat sub claviculä, ramurile plexului brachial sunt
asezate inafara arterei axilare si constituesc un reper foarte important in des-
coperirea arterei (pag. 262). La baza axilei, aceste ramuri se apropie unele de
altele pentru a da nastere ramurilor terminale; raporturile generale sunt aceleasi
ca si ale arterei axilare in portiunea a III-a (pag. 264), iar descoperirea plexului
se face in aoelasi mod ca si a arterei in portiunea 4. Raporturile speciale
ale arterei cu fiecare din ramurile plexului brachial, ne intereseazà foa,rte mult,
cäci dupä aceste raporturi ne conducem pentru recunoasterea fiecärei ramuri.
Medianul si musculo-cutanatul sunt asezati inaintea aterei; radialul si circum-
flexul inapoi; iar nervul cubital si brachialul cutanat intern se aflä inäuutrul
arterei.
Descoperire. I. Sub claviculà. (Vezi descoperirea arterei axilare la acest
nivel, pag. 262).
In axila se descopere ramurile terminale ale plexului. Operatiunea
este aceeasi ca pentru descoperirea arterei axilare in portiunea a III-a
(pag. 264). Diupà ce am ajuns la artera.' si la ramurile nervoase, tot
interesul colisa in a recun.oaste pe fiecare din aceste ramuri, i pentru

www.dacoromanica.ro
270

25
Descoperiri la membre - fata anterioard.
1. Vana medio-cefalicd. 2. Vana medio-bazilicii. 3. Vana cefalicii. 4. Vana cefalici
in spatiul delto-pectoral. 5. Artera axilard in prima portiune. 6. Vana bazilicii,
nervul median, artera humeralii, nervul musculo-cutanat la brat. 7. Artera humerald
la plica cotului. 8. Artera radiará in treimea superioard. 9. Artera radialit in antul
pulsului. 10. Artera cubitald in treimea mijlocie. 11. Artera cubitald in treimea in-
ferioard, nervul cubital. 12. Arcada palmará profunda. 13. Arcada palmara super-
ficiald. 14. Nervul radial la plica cotului. 15. Nervul median in treimea mijlocie a
antebratului. 16. Nervul median. 17. Nervul cubital la palma'. 18, Artera radialá
In taliachera anatomicd. 19. Artera mamará interna. 20. Pachet intercostal. 21. Peri-
cardul. 22. Artera iliacà interna:. 23. Artera iliaca' externa. 24. Artera epigastricd.
25. Cordonul spermatic (ligamenrul rotund). 26. Nervul crural. 27. Nervul femuro-
cutanat. 28. Vana safend interna'. 29. Artera femurald in triunghiul lui Scarpa.
30. Artera femurald la varful triunghiului. 31. Artera femuralii in canalul
Hunter. 32. Nervul obturator. 33. Artera tibiald posuerioard la gamba. 34. Artera
qi nervul tibial anterior. 35. Artera tibialá anterioard la gatul piciorului. 36. Artera
tibiald posterioard inapoia maleolei. 37. Arterele i nervii plantan. 38. Artera pe-
dioasa. 39. Artera *i nervul plantar intern §i extern. 40. Nervul musculo-cutanat.

www.dacoromanica.ro
 271

aceasta ne servim de raporturile lor ca artera axilara. Inaintea arterei

vom gäsi medianul, cart urmarit in sus, ne conduce panI la cele dou'a
rádkini constitutive ale lui. Nervul musculo-cutanat e situat tot inaintea
arterei, dar mai inafara medianului, de care se deosebeqte prin dimen-
siunile lui mai mici. Daca. 11 urmärim in jos, 11 vedem perforând
mulchiul coraco-brachial.
Nervul cubital este a*ezat ina'untrul arterei O. e insotit de brachiul
cutanat intern.
Nervul radial §i. nervul circumflex se afla inapoia arterei §i pentru
a-i gä' si trebue sä dgm vana axIlarä in jos qi s'A ridicäm mai in sus artera,
inapoia ei se vede mai intai circumflexul, pe care-1 recunoa5tem dupä
traiectul lui oblic inafarà, mergand pe deasupra rotundului mare, pentru
a ajunge in patrulaterul umero-tricipital. Nervul radial descinde inapoia
arterei catre §antul de torsiune.
Nota'. Nervul radial se gaseste greu prin acest pocedeu; procedeul ca,re ne
conduce direct pe el este expus la descoperirea acestui nerv.
Nervul median
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Acest nerv ja nastere din
plexul brachial si strabate axila, bratul i antebratul pánä la palma, unde se
imparte in 6 ramuri terminale. 2. Ra.porturile lui sunt simple: in axila, nervul e
situat inaintea si inafara arterei axilare si are aceleasi ráporturi ca si ea; la
brat, el incruciseazä artera umeraN, adicä se afla bufara ei la partea superioärä
a bratului si apoi trece inaintea arterei pentru a se aseza pe partea ei interna";
la anrebrat, nervul median ocupd chiar unja media.nä, fiind situar intre muschiull
flexor superficial si flexor profund al degetelor; la gätul mânii, nervul este
aseza.t inafara pachetului flexorilor. 3. Din cele spuse reiese ed in primele trei
portiuni nervul poate fi descoperit prin aceleasi procedee ca si artera umerailli.
In axila. (Vezi descoperirea plexului in axilà, pag. 269).
La brar. (Vezi descoperirea arterei umerale la brat, pag. 265). In
p,artea superioarà a bratuluill cguram inafara arterei, iar in cea inferioarà,
inauntrul ei.
La plica cotului. (Vezi descoperirea arterei umerale in aoeastà re-
girme, pag. 265.) Nervul trebue cautat inauntrul arterei.
La antebraf, nervul poate fi descoperit in 1/3 mijlocie 1 in 1/3 in-
ferioara.
Linia de descoperire merge dela mijlocul plicei cotului pana' la mij-
locul distantei dintre cele doua apofize stiloide, trecá.'nd in partca infe-
&ara a antebratului, intre tendonul palmarului mare §i al palmarului mic.
a) In 113 mijlocie a antebrafului. Pozitie explorare. Antebratul este
pus in supinatie O. se duce linia de descoperire.

www.dacoromanica.ro
272

Inciziunea are o lungime de 5 cm si e situatá in 1 3 mijIocie a ante-

bratului, de-a-lungul liniei de descoperire.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, pesutul celular subcutanat si fascia
superficial intre palmarul mare si palmarul mic; apoi se indepárteazá
acesti muschi i dm de flexorul comun superficial, pe care-1 sectionlin
strat cu strat de-a-lungul fibrelor lui.
Cdfutarea nervului. Indepä.rtám buzele plágii i gásim nervul aplicat
pe muschiul flexor profund;
b) In 113 inferioard a antebrafului. Pozitie ci explorare. Antebrapul este
In supinatie, se duce linia de descoperire si se exploreazä tendoanele
celor doi muschi palmad..
Inciziunea pleacá dela plica de flexiune a mânii pe antebrat si merge
in sus pe o intindere de 6 cm de-a-lungui aniei de descoperire.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, pesutul celular subcutanat si fascia
antibrachialä.
Cäfutarea nervului. Se depärteazá buzele plaga i intre palmarul mare
palmarul mic se gáseste nervul median.
5. La gatul mänii. Pozifie ;si explorare ca mai sus.
Inciziunea are 5 cm lungime si e situatä jumátate pe antebrat i juma"-
tate pe palmá.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si liga-
mental melar. (Se lucreazá cu prudentál pentru a nu deschide tecle
flexorilor.)
Cäutarea nervului. Dupg indepártarea buzelor plágii, gäsim nervul intre
tendoanele palmarilor i inafara tendoanelor flexorilor.
Nervul cubitai
Consideratiuni teoretice i concluziuni practice. 1. Nervul cubital naste in
axild din radacina interna a medianului $i merge in jos, de-a-lungul marginii
interne a bratului, pe un plan posterior medianului; in regiunea cotului,
merge in spatiul epitrochleo-olecranian si apoi strabate antebratul, pentru a
se termina la mana. In axila, nervul cubital este asezat inauntrul arterei,
intre ea si venä si are aceleasi raporturi generale ca artera. Raporturile lui
la brat diferä, dupa cum 11 consideräm in portiunea superioara sau in cea
inferioard: In portiunea superioara, nervul ocupa partea internä a arterei
umerale $i se descopere la fel cu artera. Pe masura ce ne scoborim, cubitalul
se separä dg artera si de median, patrunde in loja tricepsului si trebue sä
sectionäm fibrele acestuia pentru a-1 descoperi. La brat, nervul cubital trece
pri.n santal olecrano-cpitrochlean, fiind acoperit de cele doua fascicole de
origine ale muschiului cubital anterior, de aponevroza si de bandeleta epi-
trochleo-olecranianä. La antebrat, nervul e asezat sub muschiul cubital
anterior; la 8jo cm sub plica cotului intalneste artera cubitalä $i se aseaza

www.dacoromanica.ro
 471
inguntrul ei; descoperirea lui se face la fel cu a arterei. La gatul mariii, nervul
devine superficial, trecand inaintea ligamentului melar, intr'o culisA proprie.
1. In axila. (Vezi descoperirea plexului brachial.)
2. La brat descoperirea diferg, dupg cum se faoe in jumgtatea supe-
rioara: sau in cea inferioarg a bratului.
Linia de descoperire merge in varful axilei la partea posterioarg a
epitrochleei.
In jumatatea superioard a bratului. Pozitie §i explorare. Bratul este
In abductie; se duce linia de operatiune.
Inciziunea se face de-a-lungul liniei de operatiune pe o intindere de
4 cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si fascia
brachialg.
Cautarea nervului. Depgrtand buzele plggii fasciei, gIsim vana bazilieg
si o dgm inguntru; apoi simtirn cu degetul pachetul vasculo-nervos (artera
umeralg" i nervul median); iar inapoia i inguntrul arterei, aplicat pe
fibrele lungii portiuni a tricepsului, se ggseste nervul cubital;
In lurnatatea inferioara a brafului. Pozitie 0 explorare. Aceeasi ca
mai sus.
Incizia se face de-a-lungul liniei de descoperine, in jumgtatea inferioarg
a bratului pe o intindere de 5 cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat pang ce
dgm de fascia superficialg. Prin transparenta aoesteia, recunoapem in-
'terstitiul dintre vastul intern si brachialul anterior; sectiongm apoi mus-
chiul vast intern, in partea lui cea mai anterioarg, imediat inapoia in-
terstitiului.
Cafutarea nervului. Cu sonda canelatg mergem intre fibrele musculare
ale vastului intern si däm de despärtitoarea intermuscularg (albg), iar
pe ea ggsim nervul cubital si artera colateralg interng.
3. La cot. Pozitie §i explorare. Antebratul este pus in extensiune. Se
exploreazg epitrochleea i olecranul.
lnciziunea are o lungime de 5 cm si merge la egalà distantà de epi-
trochlee i marginea interna: a olecranului.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i ban-
deleta epitrochleo-olecranianä, separand cele doul fasdcole initiate ale
muschiului cubital anterior.
Cdutarea nervului. Cu degetul sirntim coarda fgcutg de nerv, in santul
epitrochleo-olecranian intre cele doug fascicole ale cubitalului anterior;
apoi cu sonda canelatg izoram nervul.
V. Papilians Manual practic de disectie. 18

www.dacoromanica.ro
 *N
La antebrat. (Vezi descopet4rei arterei cubitak, pag. 266.)
La gatul mânii. Pozitie ci explorare. Mina este in extensie; se
exploreaz1 piziformul si plica de flexiune a mânii pe antebrat.
Inciziunea are o lungime de 4 cm si. merge imediat inafara pizi-
formului, fiind situatà jumäitate deasupra i jum'Itate dedesubtul plioei
de flexiune.
Sectiunea planurilor ;si calutarea nervului. Se taie pielea i tesutul celular
subcutanat pânà la ligamentul mudar; apoi se incizeazä, acest ligament
pánä ce dAm de nerv. (Ligamentul melar nu este sectionat in toatà gro-
simea, ci numai foita de dedublare carie aoopere nervul.)
Nervul radial
Considerafiuni teoreticesi concluziuni practice. I. Nervul radial ja nastere
printr'un trunchiu comun cu nervul circumflex si este situat in partea cea
mai posterioarä a plextdui brachial. El merge in jos, inafara i inapoi; intra
in santul de torsiune si-1 parcurge in toata intinderea, inconjurdnd astfel
umend; ajungdnd in pa.rtea anterioard si inferioard a bratului, perforeazä
despArtitoarea aponevrotied intermusculard externd, intrdnd in regiunea plicei
cotului, unde se termina bifurcandu-se. 2. Dupd cum am spus in axila, nervul
radial are o situatiune posterioard, fiind apropiat mai mult de peretele posterior
al axilei (muschiul subscapular) decdt de cel anterior; astfel cd el poate fi
descoperit mai usor prin parten posterioard a axilei. 3. In santul de torsiune
al umerului, el este insotit de artera umeralà profunda si merge intre vastul
intern si vastul extern, fiind acoperit de lunga portiune a tricepsului. 4. Ra-
mura lui anterioard, are acelasi raport la antebrat ca si artera radiald, in-
afara cdreia este situat. 5. Ramura posterioard perforeazd scurtul supinator
si inconjurdnd capul radiului ajunge la fata posterioard a antebratului, unde
este situat intre muschii superficiali i cei profunzi. De obicei, se termind
1mediat, dand un numdr de ramuri secundare, dintre care cea mai volumi-
noasd nervul interosos posterior, poate fi consideratä ca ramurd terminald;
in exercitiile de anatomie topograficd, numai aceastä 1-amura este descoperità.
1. In axila'. a) Pe cale anterioarii. (Vezi desooperirea plexului brachial,
pag. 269.)
b) Pe cale posterioard Pozitie explorare. Bratul este pus in abductie
puternicä; se exploreazI peretele posterior al axilei, reprezentat prin
dorsalul mare si rotundul mare.
Inciziune. De-a-lungul peretelui posterior al axilei, la un deget deasupra
rnarginii lui inferioare (marginea inferioarà a dorsalului mane §i a rotun-
dului mare) se duce o incizie de 8 cmi, care sà se continue pe brat.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si fascia
pánà ce se pune in evidentà marginea oelor doi muschi.
C4utarea nervului. Introducem degetul pe sub buza anterioarà a paga
simtim pachetul vasculo-nervos (aoesta este oel mai important timp

www.dacoromanica.ro
 2,3
al descoperirii), apoi rupem tesutui celular dimprejurul lui i primul
nerv care apare este radialul.
In §-antul umeral. Pozitie explorare. Cadavrul este a§ezat ca fata
in jos; bratul este pus in adductiune i in upará rotatiune interná, putem
pune in evidentá marginea posterioará a d.eltoidului se palpeazál aceastá
margine.
Inciziunea are o lungime de 6 cm §i merge de-a-lu,ngul jurn,ktátii
inferioare a marginii posterioare a deltoidului.
Sectiunea planurilor. Se tale pielea, tesutul celular subcutanat i apo-
nevroza superficia15..
Cautarea nervului. Ajutorul trage deltoidul in sus; sub el apare
tesutul celular §i fascia care mascheazá vastul extern §i. lunga portiune
a trioepsului. Tkem aponevroza i recunoa§tem fibrele oblioe ale vastului
extern, cä'utând interstitiul dintre el §i lunga portiune a tricepsului (timp
principal); apoi pátrundem in aoest interstipu §i in profunzimea lui,
aproape de os, gásim nervul radial.
In §-mirla bicipital extern. Cadavrul este aqezat cu fata in sus;
inembrul superior este pus in extensie, iar antebratul in supinatie. Se
simte antul bicipital extern, cuprins intre biceps i brachialul anterior
ináuntru i lungul supinator inafará.
lnciziunea are o lungime de 6 cm si merge de-a-lungul §antului
bicipital extern, incruciAnd plica cotului la i cm inafara mijlocului ei.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat, in care
gásim vana oefalicá si o dátil inafarái; apoi se incizeazá fascia de-a-lungul
margina interne a lungului supinator.
Cautarea nervului. Se trage inafará lungul supinator i pe fata lui
profundä, aproape de os, se gaiseste nervul radial.
La antebrat. a) Ramura anterioara. (Vezi desooperirea arterei radiale
In aceastà regiune, pag. 267.)
b) Ramura posterioard. Pozilie §-i explorare. Antebratul flexat e pus
In portiunea intermediará intre supinatie i pronatie. Se exploreazá várful
epicondilului i várful apofizei stiloide a radiului.
Linia de descoperire unqte aoeste clouà puncte.
Inciztunea inoepe la douá degete sub epicondil i merge de-a-lungul
liniei de operatie pe o intindere de s cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea i esutul celular subcutanat panà
la fascie. Se descopere bine §i. se examineazá aceastä fascie se vede c5."
are doul portiuni: una groasá, ce ráspunde extensorului oomun i alta
subtire ce räspunde radialului si se taje aponevroza la unirea; aoestor
dou'l portiuni.
18*

www.dacoromanica.ro
 /76

Cautarea nervului. Se depsirteazá. radialul de extensorul comun si cläim

de supina.torul scurt, care se recunoaste dupä directiunea fibrelor lui,
oblioe in jos i inkuntru, de uncle iese nervul.
Nervul circumflex
Consideratiuni teoreticesi concluziuni practice. r. Nervul circumflex ia na-
stere printfun trunchiu comun cu radialul; In axild se afld inapoia artezei axi-
lare, apoi merge oblic inapoi si inafar,ä, cdtre patrulaterul umero-tricipital si se
aseaz.à intre fata profund.à a muschiului deltoid si colul umerului. 2. De aci se
vede cd nervul poate fi descoperit prin axiià sau pe cale posterioard. 3. In
drumul lui nervul dd un nurnar- - de ramuri ce se rdspändesc pe fata profundd a
deltoidului; ele ne servesc ca punct de reper In descoperirea trunchiului nervos.
Descoperire. 1. In axila. (Vezi desooperirea plexului brachial,
pag. 269.)
2. Pe cale posterioara. Pozgie explorare. Cadavrul este asezat cu
fata in jos; iar bratul e dus in abductie si usoarä." rotatie internä. Se
palpeaz1 marginea posterioarà a deltoidului.
lnciziunea se faoe de-a-lungul marginii posterioare a deltoidului.
(Aceeasi inciziune ca pentru radial, prelungità in sus.)
Segiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i fascia
de-a-lungul marginii posterioare a deltoidului.
Cautarea nervului. Se izoleazI marginea postetioarà a d.eltoidului
se ridicà muschiul in sus; pe fata lui profundà gäsim ramuri din nervul
circumflex; urmärim una din ele ajungem pâra la trunchiul nervului.
Nervul musculo-cufanat
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Nervul musculo-cutanat
pleacä din räddcina externd a medianului si merge in jos. El perforeazd muschiul
coiaco-brachial si se aseaz4 pe fata anterioard a brachialului anterior, fiind
acoperit de biceps. Musculo-cutanatull stäbate in diagonalä regiunea anterioard a
bratului Si perforeazd fascia pentru a deveni subcutanat, in partea externd a
tendonului bicepsului unde se imparte in cele cloud ramuri terrninale. 2. In axild,
nervul este situat inaintea arterei axilare si inafara medianului. La partea
mijlocie a bratuilui e situat intre biceps si brachialul inyerior, iar in partea in-
ferioarä a bratului, pe marginea externa a tendondui bicipiital. Ramurile sub-
cutanate la originea lor se afld in vecindtatea vinei cefalice.
Descoperire. 1. In axila. (Vezi descoperirea pexului brachial, pag. 269).
2. La partea superioara a bratului. Pozitie 1ci explorare. Antebratul
este in abductie; se palpeazä santul bicipital intern si se duce linia de
descoperire, care este aceea.si ca la artera umeralà.
lnciziunea. De-a-lungul santului bicipital intern, pe linia de descoperire,
se duce o incizie de 6 cm.

www.dacoromanica.ro
 277

Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i fascia

pe marginea internä a bioepsului.
Cautarea nervului. Ajutorul ridicä in sus muschiul biceps, iar pe fata
anterioarä a brachialului anterior, care ne apare, gäsim nervul.
In partea inferioara a brafului. Pozifie # explorare. Bratul este
pus in abductie i antebratul in extensie i supinatie. Se palpeazà marginea
externä a bioepsului isantul bicipital extern.
lnciziunea are 4 cm lungime i merge- in santul bicipital extern,
terminându-se la un deget inafara mijlocului plicei cotului.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i cläm
intr'o parte vâna cefalicái; apoi incizkn fascia de-a-lungul marginii
externe a tendonului bicipital.
Cáutarea nervului. Depärtând buzele inciziunii aponevrotice, gIsim
nervul lângà tendonul bicepsului.
In regiunea cotului. (Vezi descoperirea vânei medianc cefalice,
pag. 261.)
Nervul brachial cutanat intern
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Nervul brachial cutanat
intern ia nastere din radacina interna a nervului median si este situat mai intai
inapoia si inauntrul arterei axilare; apoi trece inaintea ei si intalneste vana
Cu care perforeazä aponevroza, pentru a deveni subcutanat. In in-.
ferioaril a bratului se imparte in doug ramuri: una anterioara si alta posterioara.
2. Se intelege ea in axila, nervul va fi descoperit la fel cu artera axilara,
brat, la fel cu vana bazilio, iar la plica cotului cu vana mediana' baziliciL.
Nervil colateral' al degetelor
Considerafiuni teoretice Si concluziuni practice. I. Dintre nervii colaterali ai
degetelor, primii sapte (incepand dela police catre degetul mic) provin din
nervul median, iar ultimii trei din cubital. 2. La inceput ei sunt situati sub
aponevroza palmara' mijlocie, apoi trec pe sub arcadele interdigitale impreung
cu vasele colaterale si ajung la degete.
Descoperire. 1. Colateralele ultimilor patru elegete. Pozifie # explorare.
Mâna este pusä in supinatie i degetele in extensiune. Se alege degetul
pe care vrem sá lucrgm si se examineazá cele douà margini ale lui.
Linia de descoperire este situatä pe f ata palmarà a degetului, de-a-
lungul unei margini (externa' sau internA) prelungindu-se si pe palmä.
Inciziunea e de 4 cm de-a-lungul liniei de descoperire si are mijlocul
ei la nivelul plicei digito-palmare.
Sectiunea planrurilor. Se taie pielea, tesutul celular si se pune in evidentl
arcadele interdigitale.

www.dacoromanica.ro
278

Ceirutarea nervului. Pe sub arcadele interdigital e ne apare nervul,

indreptándu-se catre marginea degetului.
2. Colateralii policelui. Pozitie ,sì explorare. Policele este pus in
abductie i extensie.
Inciziunea se face de-a-lungul margina interne a polioelui si. se intinde
PC palma p5.na sub eminenta tenara; ea are o lungime de 4 cm, având
mijlocul la nivelul plicei digito-palmare.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si o pre-
lungire a aponevrozei palmare.
Cdutarea nervului. Imediat sub eminenta tenara, gásirn nervul c'äutat.

6. MEMBRUL INFERIOR
VASE
Väna safeng Interng
Consideratiuni teoretice si conctuziuni practice. t. Vana safena internà incepe
pe marginea internä a piciorului, merge in sus, treand inaintea maleolei
interne, apoi pe fata internà a gambei, fata internä a genunchiului si fata
antero-interna a coapsei. La coapsä, vâna merge intái de-a-lungul marginii
externe a croitorului, apoi incruciseazä oblic dinafarg inäuntru pentru a
ajunge la triunghiul lui Scarpa, unde se varsä in vâna femurala. z. In tot
traiectul ei pänä. la 3-4 cm sub arcada cruralä, vana safenä internä' este
superficialä (supra-aponevrotid); la nivelul acesta, väna se inflecteazá inainte,
descriind o curbà cu concavitatea inferioarà, perforeazà fascia devenind pro-
fundd si se varsä' in vâna femuralä. 3. Din cele spuse rezultä cà pentru a
descoperi safena internä, trebue sà incizäm numai pielea.
Descopierire. Pozifie fi explorare. Membrul inferior este pus In ex-
bensiune §i in tascara rotatie externa. Se exploreaza arcada crurala si se
inseamna mijlocul ei; apoi se palpeaza condilul intern al femurului, cu
ma.rginea lui posterioara ì maleola interna, insemnánd marginea ante-
rioara.
Linia de descoperire incepe la coapsa, la 3 degete sub arcada femurala."
si la i cm inguntrul mijlocului ei; merge Orla.' la marginea posterioará
condilului femural intern, iar de aici descinde aproape vertical pánal
inainbea maleolei interne.
Vana safenà interna poate fi descoperita in once punct al traiectului
ei; este insa.' clasic ca sà fie gasitä: inaintea maleolei, la gambá si la
coapsa (1/3 inferioarg a coapsei, vArful triunghiului luí Scarpa si la ter-
rninatiunea
descoperire la nivelul punctului dorit.
Inciziunea are o lungime de 5-6 cm si merge de-a-lungul liniei de

www.dacoromanica.ro
 279

Secriuneaplanurilor ci cliotarea vinei. Se taje pielea Cu precautiune, pana

la tesutul celular subutanat in care se gäseste vana. Daca nu o aflarn
imediat, disecam putin fiecare din buzele plàgii, cautánd cu prudenta,
pana gagim vana.
Vana safena externa
Consideratiuni teoretice 5i concluziuni practice. x. Vana safeng. externg naste
de pe marginea externä a piciorului si se Indreaptä In sus trecand inapoia
maleolei externe; iar de aci merge pe gamba oblic In sus si inguntru pentru a
deveni axiala si se varsä in vana poplitee formand o crosg. 2. Vana safeng
externä este superficialg In partea inferioarä a gambei i profundä (subaponevro-
tia') in cea superioarg, fiind cuprinsä inteo dedublare a fasciei gambiere. 3. Din
cele spuse rezultä cà planurile ce vom sectiona pentru a descoperi vana, diferg
dupa punctul considerat.
Notd. Nivelul la care vana safena externd devine profunda variazg dup4
indivizi.

Descoperire. Pozitie ci explorare. Cadavrul este asezat Cu fata in jos.

Se exploreazá regiunea poplitee si plica de flexiune a gambei pe ocapsä
si se inseamna mijlocul ei; se palpeazal marginea posterioara a maleolei
externe.
Linia de descoperire picacà dela mijlocul regiunii poplitee, la un deget
sub plica de flexiune si merge pana la marginea posterioara a maleolei
externe.
Vana safená externa poate fi descoperita in once punct al traiectului ei.
lnciziunea are o langime de 4 5 cm si merge de-a-lungul liniei de
descoperire.
Sectiunea planurilor fi cilattarea vinei. Vana fiind superficialä in por-
tiunea inferioara si profunda in cea superioara, planurile ce vom sectiona
variazá" dupa locul considerat. Astfel in 1/3 inferioara vom taja pielea
imediat, in tesutul celular, gásim vana; pe cand in cele 2/3 super-loare,
pe langä pielea i tesutul celular subcutanat, mai trebue s'a täiem si fascia
care o acopere.
Artera fesiera
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera fesierg este ramura
din hipogastricg; ea iese din basin prin marea scobitutig sciaticg (reper principal),
marginea superioaig a muschiului piramidal. 2. Aceastäl artera' este acoperità
de piele, tesut celular subcutanat, muselina fesier mare si tesut celular submus-
cular. 3. Din cele spuse reiese cà pentru a gasi artera fesierä, dupä ce am täiat
pielea si tesutul celular subcutanat, trebue sg pgtrundem printre fascicolele fe-
sierului mare, in dreptul marginii superioare a muschiului piramidal. 4. Artera
fesierä e Insotitä de nervul fesier,

www.dacoromanica.ro
280

Descoperire. Pozilie ,s1 explorare. Cadavrul este.asezat Cu fata in jos.

Se exploreazd spina iliacal posterioard i superioard, várful trochante-
rului mare si creasta sacratá (linia medianäi).
Linia de descoperire unqte várful marelui trochanter, cu spina iliacI
posterioard. i superioard (la un lat de palmd departe de linia medianä").

Fig. 26.
Descoperiri la membre fata posterioarA.
1. Nervul radial. 2. Nervttl radial. 3. Nervul circonflex. 4-5. Nervul cubital,
6. Nervul cubital la cot. 7. Ramura posterioadi a nervului radial. 8. Pachet inter-
costal. 9. Triunghiul lui Petit. 10. Spatiul lui Grynfelt. 11. Nervul fesier superior.
12. Nervul fesier, nervul sciatic mare, sciatic mic, artera ischiaticl $i pachetul ru5inos.
13-14. Nervul sciatic mare. 15. Nervul sciatic popliteu extern. 16. Nervul sciatic
popliteu intern, artera poplitee. 17, Vina safenI externO. 18. Ar,tera peronierä.

www.dacoromanica.ro
 281

Inciziunea are o lungime de 8 cm i se intinde pe toatä linia de des-

cop erire.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i apo-
nevroza superficial; apoi recunoastem fesierul mare, dupä directiunea
fascicolelor lui in jos si inafarä i täiem cu scalpelul, sau pätrundem
cu degetele intre dou'd fascicole, despärtindu-le, pâmäi ce ajungem pe
planul profund unde recunoastem muschiul piramidal acoperit de ano-
nevroza profundä.".
Citutarea arterei. Introduoem degetul in plaga, a drei buze au fost
indepärtate de un ajutor, i simtim marea soobiturä sciatid i arcada
osoasä care o limiteazà. Apoi rupem aponevroza fesierä profund
cälutárn marginea superioarà a muschiului piramidal pentru a desooperi
artera intre ea i arcada osoasà. Dacà nu g'äsim aceastä margine mus-
cularà, dutäm cu sonda canelatä direct pe os, cm la 3 cm inafara
spinei iliace, i gäsim pachetul vasculo-nervos, din care izoläm artera.
Arlera ischiaticg
Consideratiuni teoret ice $i concluziuni practice. j. Artera ischiaticä este ca
fesiera, ramurä a iliacei interne, ea iese din basin, pe la partea inferioarà' a
marei scobituri sciatice, intre varful spinei sciatice si marginea inferioarà a
muschiului piramidat z. Ischiatica este acoperieä de aceleasi planuri ca si ar-
tera fesieA (piele, tesut celular subcutanat Si fesierul mare). 3. Concluziunile
practice sunt deci, aceleasi: dupd ce am trtiat pielea si tesutul celular subc-u-
tanat, pdtnindem printre fascicolele marelui fesier, dar de data aceasta pe un
plan mai inferior, care sa riispundä marginii inferioare a muschiului piramidal.
4. Artera rusinoas'a internä si nervul cu acelasi nume, iese din basin, tot pe sub
marginea inferioard a piramidalului, dar mai inafara arterei iscihatice. (Rareori
artera rusinoasà internii ocupà partea intemà a ischiaticei. 5. Din cele spuse
reiese cà descoperirea arterei si a nervului rusinos se face prin acelasi procedeu,
ca a arterei ischiatice.
Descoperire. Pozitie ci explorare. (Aceeasi ca la desooperirea a.rterei
fesiere, pag. 279.)*
Linia de descoperire este paralelà cu acea dusk' pentru artera fasierà
situatä.' la 3 cm mai jos.
Inciziunea merge de-a-lungul liniei de descoperire pe o intindere de
10 Cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i se
pätrunde intre fascicolele marelui fesier, panà la planul profund.
Cdutarea arterei. Introducem degetul in plagä i simtim spina sciatica.
(reper principal), partea inferioarä a scobiturii sciatioe i micul ligament
sacro-sciatic. Cu sonda canelatä rupem aponevroza la aoel nivel si cäutäm

www.dacoromanica.ro
2.$2.

artera ischiatica putin induntrul spinei sciatice, pe micul ligament sacro-

sciatic.
Nota. Artera si nervul rusinos intern se gasesc inafara axterei ischiatice; iar
nervul sciatic mare si sciatic mic mai inafard.

Artera femural6
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Arter-a femurata este con-
tinuarea directa a arterei iliace externe; ea incepe sub arcada crurala, la un
deget ináuntrul mijlocului ei, parcurge partea antero-interna a coapsei si se ter-
mina la nivelul inelului celui de al 3-lea adductor, prin care intrd In regiunea
poplitee. 2. In 'A superioard (triunghiul lui Scarpa) artera femurala este relativ
superficiala, fiind acoperita numai de piele, tesut celular subcutanat si apo-
neovrza femurald superficiala (fascia cibriformis). Ea merge in santul format
de muschiul pectineu inauntru si de psoas inafara. 3. Sub triunghiul lui Scarpa,
artera devine profunda, fiind acoperita de muschitil croitor, care o inctruciseaza
de sus in jos si dinafara induntru. In aceastA portiune artera femuralas merge in
santul format de marele si micul adductor inauntru, si de vastul intern inaf ark
3. In tot traiectul artera este insotka de vana femurald, care e situata inauntral
ei la partea superioarä si apoi o incruciseazä, trecand inapoia ei, pentru a
ajunge inafara arterei. 4. Artera si vdna femuraid sunt continute Trite° teacA,
dependenfa a aponevrozei muschilor invecinati (teaca vaselor femurale). AceastA
teacà difera dupä locul in care o examindm: astfel in partea superioarä, ea este
aproape celuiloasa in partea inferioara, din contra, teaca aceasta este Intaritd
inainte de niste fibre arciforme, foarte rezistente, care merg dela vastul intern
la marele adductor, formand un adevArat canal (canalul lui Hunter). 5. Nervul
safen intern insoteste vasele fernurale in portiunea superioard a coapsei. 6. Pro-
cedeul. intrebuintat va fi diferit, dupa locul la care descoperim artera femurala.
Descoperire. Pozitie si explorare. Cadavrul este asezat Cu fata in sus;
iar membrul inferior e dus in usoaré: abductie i rotatie externä. Se ex-
ploreazé: spina pubelui, spina iliacé anterioaro-superioarä; arcada cru-
rala (al cärei mijloc trebue insemnat) i condilul intern al femurului;
apoi se determinä: prin palpare santul dintre adductori i vastul intern.
Linia de elescoperire pleacél dela mijlocul arcadei crurale si merge
pang deasupra fetei posterioare a condilului femural intern.
Artera femuralà se descopere in trei puncte ale traiectului ei: la baza
Itriunghiului lui Scarpa, la varful acestui triunghiu i in canalul
Hunter.
I. La baza triunghiului lui Scarpa. Inciziunea este verticalä i incepe
pe rnijlocul arcadei crurale, mergánd de-a-lungul liniei de descoperire
pe o lungime de 6 cm.
Sectiunea planurilor ci autarea arterei. Se taie pielea i tesutul, pánà
la fascia cribriformis (crutand vinele i celular-subcutanat ganglionii
limfatici); apoi incizgm aceastä fascie, pe o sondé, canelatä introdusg

www.dacoromanica.ro
 283

de sus in jos pe sub ea. Ajutorul ridica buzele inciziunii aponevrotice

si ne apare artera inconjurat'l de abundent tesut oelulo-grasos, care trebue
izolata cu multa precautiune, pentru a nu rupe vana, care se afla pe
partea ei interna.
La varful triunghiului lui Scarpa. Inciziunea are o lungime de
7-8 cm si merge de-a-lungul liniei de descoperire, incepand la un lat
de paling sub arcada cruralä'.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si fascia
fiemurala, panä ce dam de fibrele musculare ale croitorului, oblice
jos si inauntru.
C4utarea arterei. Punem in evidenta marginea internà a muschiului
croitor (muschiu satelit) i il tragem inafara; sub el apare santul indicat,
in care simtim pachetul vasculo-nervos. Sectionam peretele anterior al
tecii vaselor (foarte subtire) i izolam artera.
In canalul lui Hunter. Inciziunea incepe la un lat de palmà deasupra
condilului intern al femurului (nu mai jos) si merge in sus, de-a-lungul
liniei de incizie pe o lungime de io cm.
Sectiunea planurilor cautarea arterei. Tliem pielea, tesutul celular
subcutanat, pazind vana safena interna si fascia, evidentiind croitorul
(reper principal).
Descoperirea canalului lui Hunter. Cu un departator, tragem in jos
inapoi croitorul (timp indispensabil); apoi exageram abductia coapsei
flexand putin coapsa i cu degetul simtim tendonul intins al marelui
adductor (al doilea reper). Inafara acestuia simtim canalul crural de-
presibil sub deget; curatind tesutul celular, putem vedea fibrele arciforme
carel constituesc i cautam sa vedem orificiul de iesire al safenului intern.
C4utarea arterei. Deschidem canalul lui Hunter sectionáncl peretele an-
terior i ne apare pachetul vasculo nervos, din care izolam artera.
Descoperirea arterei femurale in canalul lui Hunter, prezina serioase
dificultati pentru cei ce nu cunosc anatomia sau nu lucreazta sistematic. O prim4
gresala se face la incizia pielei, care nu e dusa la locul cuvenit, ci mai inainte,
mai inapoi sau mai jos. Alta' gresah este de a nu recunoaste croitorul si de
a-1 confunda cu vasul intern sau cu adductorul. As putea spune a tot secretul
descoperirii, consta in recunoasterea acestui muschiu. Pentru a nu se rataci in
deschiderea canalului lui Hunter, cel mai bun mijloc este de a deschide peretele
lui anterior pe o sonda canelata, introdusa de jos in sus, prin arificiul safenului
intem sau printeun orificiu artificial facut imediat inafara tendonului adduc-
torului mare.
Artera poplitee
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Artera poplitee e situata
la partea posterioara a membrului; ja na.stere la nivelud inelului celui de al

www.dacoromanica.ro
284

3-lea adductor, unde continua artera fernurala; merge oblic in jos si inafara,
iar dud a ajuns la axul membrului devine verticala; ea se termina la nivelul
inelului muschiului solear. 2. Artera poplitee este acoperitä de piele, tesut
celular subcutanat, aponevroza poplitee, tesut celulo-grasos si ganglioni
limfatici; afara de aceste planuri, la partea superioara mai este acoperita
de muschiul semi-membranos, iar la pane-a inferioara de cei doi gemeni.
Din aceste consideratiuni rezultd, ca trebue sa descoperim artera, in partea
ei mijlocie, de unja medianä, acolo unde nu este acoperita de niciun muschisu
Vana poplitee este asezata inafara 5i mai inapoia arterei, iar nervul este Si
mai superficial si mai extern. Deci vom patrunde profund inauntrul nervului
si a vinei, pentru a gasi artera.
Descoperire. Pozitie .,si explora)-e. Cadavrul este culcat cu fata in jos;
membrul inferior fiind in extensiune; se exploreazà spatiul popliteu
plica de flexiune a gambei pe coapsä.
inciziunza are o lungime de io cm; ea merge pe Unja meclianI a re-
giunii poplitee §i. are mijlocul ei, la mijlocul plicei de flexiune.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i apo-
nevroza poplitee färà a leza vana safenä.
Cilutarea arterei. Depä'rtgm buzele inciziunii aponevrotice i cu sonda
canelatä rupem tesutul celulo-grdsos (destul de abundent) pe linia me-
dianà j cäutärn nervul, care e superficial i situat sub buza externA a
Apoi pAtrundem cu degetul in profunzime, dedesubtul §i inäiuntrul
nervului gä."sim vasele poplitee strans unite; izolärn Cu precautiune artera
care este situatI chiar pe os.
Artera tibialS anterloara.
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera tibiald anterioara,
este ramura de bifurcatie anterioara a arterei poplitee; ea ja nastere la nivelul
inelului salearului, trece in regiunea anterioara a gambei, pe deasupra
interosos. 2. In partea superioara a acestei regiuni, artera este profunda,
fiind situata in fundul interstitiului dintre gambierua anterior si extensorul
comun; la partea inferioara ea merge in interstitiul dintre gambierul anterior
(muschiul satelit) si extensorul propriu degetului mare si devine din ce in ce mai
superficiala, cu cat se apropie de gatul piciorului unde muschii sunt reprezentati
prin tendoanele lor 3. Deci, pentru descoperi artera trebue s'á parundem intot-
deauna in primul interstitiu muscular ce ne apare, inafara crestei tibiale. 4.
Artera este insotita de nervul tibial anterior si de vinele corespunzatoare.
Descoperire. Pozitie ci explorare. Cadavrul este culcat pe spate; iar
membrul inferior in extensiune §i u§oará rotatiune internä.. Se exploreazá
capul peroneului, depresiunea pre-peronierd §i turberculul lui Gerdy, apoi
se inseamnä rnijlocul liniei inter-maleolare.
Linia de descoperire pleacà din depresiunea pre-peronierà (intre capul
peroneului i tuberculul lui Gerdy) §i merge la mijlocul spatiului inter-
maleolar.
www.dacoromanica.ro
 Artera tibiará anterioarä, se descopere in partea superioarà a gambei
deasupra ligamentului
t. in partea superioard a gambei. Inciziunea pleacä. la z 3 degete
sub capul peroneului si. merge de-a-lungul liniei de descoperire pe o
lungime de to cm.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i apo-
nevroza gambierà.
Cautarea arterei. Disecäm putin fiecare buzál a inciziunii i recunoastem
interstitiul dintre gambierul anterior si extensorul comun (timp foarte
important), care se deosebeste de fibrele musculare prin coloarea lui.
Cu sonda canelatà despàrtim cei doi muschi, mergand spre tibia;
apoi ajutorul depärteazà puternic buzele plägii i in fundul ei, pe liga-
mentuI interosos descoperim artera. (Uneori existä tracturi fibroase foarte
rezistente, pe care trebue s'a' le sectiorfgm.)
2. Deasupra ligamentului melar. Inciziunea incepe la z degete deasupra
liniei intermaleolare si merge in sus, de-a-lungul liniei de descoperire
inafara tendonului gambierului anterior.
Sectiunea plantador. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si fascia.
Cautarea arterei. In timp ce un ajutor depkteazIbuzele plägii; dutäm
tendonul gambierului (primul, incepAnd dula creasta tibiei) i deschidem
interstitiul dinafara lui. Apoi flexäm piciorul i ajutorul indepäirteaza"
tendoanele extensorilor; In fundul plägii, aplicatà pe os se gäseste artera
insotitä de nervul tibial anterior.
Artera pectioas6
Considerariuni teoretice si concluziuni practice. t. Artera pedioasa continua
la picior artera tibiala anterioaxd, ea merge dela mijlocul spatiului intermaleolar,
la primul spatiu intermetatarsian, pe unde trece in regiunea plantar. 2.. Artera
pedioasa este asezata pe planul osos inafara tendonului extensorului propriu si
inauntrul pediosuilui, al cdrui prim fascicol o incruci$eaza dinapoi inainte si
dinafara Inauntru. 3. Din aceste consideratiuni se intelege ca pentru a descoperi
artera mai usar, o vom cauta sub ligamentul mudar, intre muschiul pedios
tendonul extensorului propriu.
Descoperire. Pozitio si explorare. Piciorul este in extensiune, se exa-
mineazà spatiul intermaleolar (insemnându-se mijlocul lui) i primul
spatiu intermetatarsian.
Linia de descoperire se intinde dela mijlocul spatiului intermaleolar
la primul spatiu intermetatarsian.
Inciziunea se face de-a-lungul liniei de descoperire, pe o intindere de
5 cm incepand dela linia intermaleolarà.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si fascia.

www.dacoromanica.ro
286

Cikutarea arterei. Itecunoaltem tendonul extensorului propriu al dege-

tului mane. Inafara lui vedem muFhiul pedios, pe care-1 tragem spre
marginea extemä a piciorului; sub acet.i doi muchi gAsim artera pedioasä.
Nota'. Daca vrem sa descoperim artera la tertninarea ei, in primul spatiu in-
terosos, o cautäm inafara tendonului muschiului pedios.
Artera tibia% posterioarà ;i artera peronierb
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Putin dupa originea lui,
trunchiul tibio-peronier se bifurca cland o ramura interna; artera tibiala poste-
rioara, si o ramura externa; artera peroniera. a. Artera tibiará posterioand are,
la inceput, o directiune oblica in jos si inauntru, apoi devine verticara si merge
paralel Cu marginea interna a tibiei, cam la 2 cm inafara ei; in Y3 inferioara a
gamhei artera se aseaza pe marginea interna a tendonului lui Achille si in urma
trece in regixmea plantara a pidorului, mergdnd inapoia maleolei interne. 3. Ar-
tera peroniena are la inceput, ca si precedenta, o portiune oblica, dar in jos si
inafara, apoi devine verticala si in Y.; mijlocie a gambei dispare sub muschiul
flexor propriu al degetudui mare, pentru a merge intre muschii profunzi ai re-
giunii. 3. In jumatatea superioara a gambei, aceste doua artere, sunt asezate
intre cele douä gnipe musculare ale regiunii gambiere posterioare, fiind acope-
rita de solear, gemeni, fascie, tesut celular subcutanat si piele. In jumatatea in-
ferioara artera peroniera nu se mai afta pe acest plan; iar artera tibialä poste-
rioard devine superficiala, muschii superficiali ai gambei fiind reprezentati
numai prin tenckmuil lui Achille si este acoperita numai d piele, tesut celular
subcutanat, ligamentul melar si fascia profunda; la acest nivel, artera tibiala
posterioará se afla situata intre tendonul flexoruldi comun si tendonul flexo-
rului propriu. 4. Nervul tibial posterior merge pe linia mediana', in partea supe-
rioara a gambei fiind, cam la egaila distanta de cele doua vase; cu cdt se coboarä
mai jos insa, se apropie mai mult de artera tibiala posterioard, mergánd im-
preuna inapoia maleolei interne pentru a ajunge la plantea. s. In partea superi-
oara a gambei, amdndoua arterele pot fi descoperite dupa acelasi procedeu si
anume, se taie toti muschii superficial, se gäseste nervul si apoi, se cauta inafara
sau inauntrul lui, dupa vasul ce se descopere; este lusa clasic ca fiecare din
aceste artere sa se descopere separat, dupa deslipirea gemenului respectiv de pe
solear si sectionarea acestuia la nivelul vasului cautat. 6. In partea inferioara a
.gambei, nu se descopere decat artera tibialä posterioara. 7. Nu trebue sa uitäm
ca aponevroza intramuscutlara a solearului, ne arata ca suntem aproape de arterä.
Descoperirea arterei tibiale posterioare. Pozitie ,si explorare. Cadavrul
este as?ezat cu fata in sus; gamba u.pr flexatl repauzeazä pe fata ei ex-
temä", genunchiul depArtat inafarà. Se exploreazä marginea internä a
tibiei i maleola internk.
I. In jumiitatea sruperioard a gambei. Inciziunea merge paralel cu
marginea internä a tibiei, la z cm, indä.rAtul ei, pe o lungime de lo cm.
Sectiunea planurilor. Se tale pielea, tesutul celular §i aponevroza pe
marginea interná a gemenului intern (reper).

www.dacoromanica.ro
 2g.7

alutarea arterd. izoläm marginea gemenului i ajutorul o trage

puternic inapoi; apoi täiem longitudinal fibrele solearului strat cu strat,
cAt mai departe de marginea tibiei, pänà ce am ajuns la aponevroza
intra-muscularà, care ne aratä cä suntem aproape de ivasul autat; o
sectionam cu prudentä si sub ea clutäm artera pe care izolAm.
2. Intliird tul maleolei. Inciziunea trece la un cleget inapoia maleolei
interne (la egalä distantä intre ea si tendonul lui Achille) si are o lungime
de 6 cm.
Sectiunea planurilor ci cautarea arterei. Se tale pielea si tesutul celular
destul de gros, pänä ce däm de ligamentul melar; inainte de a täia liga-
mental recunoastem prin palpare mai înti maleola i inapoia ei ten-
doanele gambierului posterior si a flexorului comun. Indärätul acestora,
la 7 mm de marginea posterioarà a maleolei, sectionäm cele douäl
aponevroze (ligamentul melar i aponevroza profund6), foarte deseori
confundate i gäisim pachetul vasculo-nervos, in cane artera este anterioara
nervul posterior.
Notti. In timpul descoperirii acestor organe, trebue sà fim atenti s6 nu ne
pierdem in grásimea de sub tendonul luí Achille.
Descoperirea arteret peroniere. Pozitie ,,si explorare. Cadavrul este cu
fata in jos si gamba u.sor flexatä repauzeazá pe fata antero-internä. Se
exploreazA marginea posterioar6 a peroneului.
Inciziunea este paralelä cu marginea posterioarä a peroneului, la un
deget inapoia ei i are o lungime de io cm.
Sectiumea planurilor ci cautarea arterei se face la fel ca pentru tibiala
anterioarà.
Arterele plantare
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Artera tibiala posterioark
se bifurcá in santul calcanean, &and artera plantará intern:A' i artera plantará
externa; la acest nivel ele sunt acoperite de piele, tesut celular subcutanat, foita
superficiald a ligamentului inedar, adductorul degetului mare si foita profund6
a ligamentului melar. 2. Fiecare artera este insotità de nervul respectiv si sunt
separate intre ele, prin despartitoarea intermuscudara interná, 3. Din aceste
consideratiuni se intelege, ca nu putem giísi arterele cla,cit nu indepk-tám mus-
chiul adductor. Artera plantard interna merge intre muschii regiunii interne si
muschii regiunii mijlocii, ea este putin voluminaosa si din aceasta cauza se des-
copere cu greutate la plantà. Artera plantara externa merge oblic inafará si
inainte, intre scurtul flexor plantar si accesorul lungului flexor si ajunge la
extremitatea posterioará a celui de al 5-lea metatarsian pentru a deveni trans-
versalä, indepktándu-se cdtre extremitatea posterioará a primului spatiu inter-
osos, unde se terminá. In portiunea oblica ea este acoperita de scurtul flexor si
de planurile superficiale; ca s'o descoperim trebue sä indepärtám ac,est muschiu.

www.dacoromanica.ro
 2,8g

Descoperire. 1. La origina. Pozitie si explorare. Picioru1 repauzeaz1

pe marginea externa. Se exploreaza tuberculul scafoidului §i. mica apofiza
a calcaneul-ui, situata 2-3 cm sub vArful maleolei interne qi baza celui
de al i-lea metatarsian.
Linia de descoperire une§te tuberculul scafoidian cu apofiza mica a
calcaneului.
r. Artera plantara interna. Inciziunea merge de-a-lungul liniei care
une§te tuberculul scafoidian cu mica tuberozitate a ca1caneului §i. se oprqte
la 2 cm inaintea liniei care prelungete in jos marginea posterioarà." a
rnaleolei peroniere.
Sectionarea plantador. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat §i. fascia
dâ.nd de fibrele adductorului degetului mare; disecam marginea lui
interna i il tragem in jos.
Cautarea arterei. Mu§chiul este tras inspre planta cu un depärtator §i.
ne apare fascia profunda.; o incizam paralel cu marginea interna la
piciorului §i. pe os gasim pachetul vasculo-nervos, din care izolam artera.
Artera plantara, externa. Incizittnea sectiunea planurilor se face
ca la plantara interna.
Cautarea arterei. Dupä ce am tras in jos adductorul degetului mare
O. am pus in evidenta aponevroza profunda, o sectionam oblic inainte,
de-a-lungul liniei care indica directiunea ei (dela punctul de origine la
baza metacarpianului al s-lea) cu sonda canelata canana artera i o

In regittnea plantara. (Vezi descoperirea nervilor plantad.)

NERVI
Nervul genito_crural
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. s. Nervul femuro-cutanat este
o ramura a plexului lombar. z. Dupa ce iese din muschiul psoas, el se aseaza
inaintea iliacei primitive si a iliacei externe; iar in veciratatea arcadei crurale
(la distanta variaba) se bifurca ddnd o ramuxa crurala si una genitaila.
3. Pentru a-1 descoperi, ne servim de raporturile lui cu iliaca externa si ca
atare, gasim intdi aceasta artera (vezi pag. 243); inafara ei, pe un plan mai
anterior se aflà ramura orurala, iar inä.untnil ei tot pe un plan mai anterior,
vedem ramura genitall
Nervul femuro-cutanat
Consideraiittni teoretice si concluziuni practice. r. Nervul femuro-cutanat este
o ramura a plexului lombar. 2. Dupa ce perforeaza psoasul, inconjoarai .mus-
chiul iliac si iese din basin prin scobitura situata sub spina iliaca anterioara Si

www.dacoromanica.ro
 Z9
superioarii. 3. La acest nivel, nervul este intra-fascial, fiind situat intr`o de-
dublare a fasciei femurale, in grosimea careia trebue sa-1 clutäm.
Descoperire. Pozitio §i explorare. Cadavrul este asezat ca fata in sus;
se exploreazà spina iliacä anterioara i superioarä.
Inciziunea are o lungime d cm; ea incept pe osul iliac; treand la
cm sub spina iliaca ante.ro-superioarà i merge pe coapsá paralel cu
arcada cruralä, la r cm sub ea.
Segiunea planurilor cautarea nervului. Se taie pielea, tesutul celular
si apoi fascia femurala (cu precautiune) deasupra croitorului. In de-
dublarea acestei fascii gasim nerv-ul.
?Void. Insist ca nervul nu este superficial ci intra-aponevitotic.

Nervul crural
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r. Nervul crural este ramura
terrninaflä a plexului lombar. 2. Dupa iesirea din psoas se aseaza in santul
format dc acesta si muschiul iliac, ajunge la arcada. femuralä, pe sub care trece
sise imparte in patru ramuri terminale. 3. La nivelul arcadei (inelul crural),
nervul e asezat inafara arterei de care e separat prin bandeleta ilio-peotinee.
Deci pentru descoperirea nervului crural inciziunea trebue fäcuta mai inafara
decät aceea pentru arterr4.
Descoperire. Pozitio explorare. Cadavrul este asezat cu fata in sus
coapsa pusä in extensiune; se exploreazà." spina pubelui, spina iliaa
antero-superioarà i arcada cruraili.
Inciziunea este verticalä.' de 5 cm lungime; ea pleacI la un centimetru
deasupra arcadei crurale si la un deget inafara mijlocului ei i descinde
pe coapsa paralel cu axul membrului.
Secpczea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat i fascia
superficiala pand la aponevrozd; recunoastem arcada femuralà si sub
ea incizäm aponevroza, de-a-lungul muschiului psoas.
CcIrutarea nertrulta. Depäxt6m buzele plägii i gäsim nervul, sub apone-
vroza, culcat pe muschiul psoas.
Nervul safen intern
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. i. Nervul safen intern este
una din ramurile oruralului. 2 Ea merge in teaca vaselor femurale, pe fata
anterioarä a arterei femurale Si iese din canalul lui Hunter printr'un orificiu
situat pe peretele lui anterior, care cel mai adeseori e comun cu orificiul marei
anastomotice. 3. Descoperirea lui se face in acelasi 'Limp cu a arterei femurale
In can alul lui Hunter. Dificultatea este, ca se confunda deseori, safenul intern

V. Papilian: Manual meek de disectie. 19

www.dacoromanica.ro
 290

Cu accesorul lui, care este insa mult mai subtire si iese deasupra acestuia. 4. La
gambii (sub condilul intern) el e alipit de vana safena interna si se descopere
la fel cu ea.
Nervul obturator
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. I. Dupà ce iese din psoas,
nervul obturator merge pe peretele lateral al excavatiunii si ajunge la gaura
subpubiana, in care intra impreuna cu vasele obturatoare. In canalul subpubian,
el se imparte in cloud ramuri: una anterioara si alta posterioara. 2. Ramura
anterioara (acea pe care o descoperim) este situata pe micul adductor si e aco-
perita de pectineu; deci pentru a o descoperi, trebue sa indepartam muschiul
pectineu.
Descoperire. Pozitie 1ci explorare. Coapsa este dusä in abductie;
exploreazg spina pubelui, arcada cruralà i marginea externg a aduc-
torului mijlociu. (Aceastg margine se simte foarte bine.)
Inciziunea se face de-a-lungul rnarginii externe a muschiului adductor
mijlociu; in caz ca aceastg margine nu e simtitg, inciziunea incepe la
2 cm inafara spinei pubelui si merge paralel cu axul femurului, pe o
lungime de io cm, pang la marginea interng a coapsei.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcatanat i apone-
vroza femuralä, desooperind interstitiul dintre pectineu i mijlocul
adductor.
Cdutarea. Punem membrul in pozitiunea normalg i sepgram oei doi
muschi, trggand inguntru adductorul i inafarà pectineul; nervul ne
apare arzat pe micul adductor.
Nervul sciatic mare
Consideratiuni teoretice i concluziuni practice. t. Nervul sciatic mare iese
din basin prin marea scobitura sciatica' sub muschiul piramidal, apoi devine
descendent si in regiunea fesiera merge in santul dintre ischion si marele tro-
chanter. Ajungand la coapsal este incrucisat de tendonul bicepsului si apoi se
aseazg 1n antul format de acest muschiu inafara, de semi-membranos si semi-
tendinos inialuntru, ajuns la varful spatiului popliteu se divide in cele douä
ramuri tenninale. 2. La fesa, nervul este acoperit de marele fesier invelit In
aponevroza lui si de o cantitate respectabild de grasime (subfesiera); aceste
planuri trebuesc rdiate pentru a pune nervul In evidenta. 3. La coapsa este
situat, dupa cum am mai spus, in interstitiul dintre biceps si muschii interni
ai tegiunii (semi-naembranossi semi-tendinos). 4. Nervul mic sciatic (cutanat
posterior) are un traiect ana-log, insa este cu mult mai superficial: la nivelul
fesei, el se gilseste situat mai intai inauntru si apoi inapoia marelui sciatic; la
coapsa imediat sub Aponevroz6 sau este intra-aponevratic si merge tot in inter-
stitiul dintre biceps si muschii interni.
Descoperire. Acesti nervi pot fi descoperiti in once parte a traiectului

www.dacoromanica.ro
 291

lor; aici vom arta descoperirea lor la fesä si in regiunea posterioarä a

coapsei.
Pozitie ci explorare. Cadavrul este asezat cu fata in jos. Se exploreazg
marele trochanter, tuberozitatea ischionului, santul dintre el si marginea
inferioaral a fesierului mare, plica poplitee i depresiunea situatà intre
biceps de o parte si muschii interni, de alta.
Linia de descoperire se intinde dela mijlocul distantei ce separä rnarek
t.rochanter de tuberozitatea ischionului i ajunge la mijlooul plioei poplitee.
La fesd Inciziunea merge de-a-lungul liniei de descoperire (in
santul ischio-trochanterian) si are o lungime de ro cm, mijlocul ei fiind
la nivelul marginii superioare a marelui trochanter.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea, tesutul celular subcutanat si fascia
fesierd; apoi punem coapsa In flexiune (pentru a intinde muschiul)
sectionäm marele fesier strat cu strat, indepärtând buzele inciziunii pe
mäsurä ce facem sectiunea, panä ce recunoastem aponevroza subfesierä,
de coloare albä. Cu mult-a precautiune sectionAm aceastä aponevrozä,
cäci sub ea se aflä nervii edutati.
Cdutarea nervilor. Intindem membrul (care fusese pus in flexiune)
ajutorul indepArteazà puternic buzele apoi cu sonda rupem tesutul
celular si ne apare ca un cordon gros, repauzând pe muschii. pelvitrochan-
terieni (acopetiti de o foitä oeluloas5.). Inäuntrul lui (la oarecare distant5.)
langA tuberozitatea ischiaticä se gäseste nervul sciatic mic (cutanat
posterior).
La coapsa. Incizittnea incepe la douä degete sub plica fesierá
merge de-a-lungul liniei de d.escoperire pe o lungime de 7 cm.
Sectiunea planurilor ci autarea nervilor. Se taie pielea sitesutul celular,
p5.na la aponevrozà, prin care examinäm interstitiul dintre biceps si
semitendinos; In aoest interstitin sectionäm cu precautiune aponevroza
däm de micul sciatic; sub nerv rupem sau tliern tesutul celular din
interstitiul muscular, depärtAm muschii intre ei i g'äsim nervul in pro-
funiime.
Nervul sciatic popliteu extern
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. r, Sciaticul popditeu extern
este ramura de bifurcatiune externa a marelui sciatic; el ja nastere putin de-
asupra plicei de flexiune a gambei pe coaps4 si se indreaptI in jos si inafard,
mergand de-a-lungul tendonului bicepsului panä la colul peroneului lateral.
2. El -este superficial fijad acoperit de piele, tesut celular si fascie (planuri ce
trebuesc sectionate pentru a-1 descoperi).
Descoperire. Pozitie explorare. Cadavrul este asezat cu fata in jos;
se- palpeaz1 tendonul bioepsului.
190
www.dacoromanica.ro
292

Inciziunea merge de-a-lungul marginii interne a tendonului bicepsului.

Secfiunea planurilor. Se taiz pielea, tesutul celular subcutanat i fascia.
CAutarea nervului. Se flexeaza wr gamba, spre a relaxa tendonul
bioepsului, pe care-1 tragem inafara; sub el apare nervul.
Nervul tibial anterior
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Nervul tibial anterior este
ramul din sciaticul popliteu extern; dupa ce strabate insertiunile superioare ale
extensorului comun si ale lungului peronier, ajunge la membrana interosoasil
undo intalneste artera tibialà anterioarii, pe care o insoteste la gambA. 2. El
are aceleasi raporturi ca si artera si deci descoperirea lui se face dupä acelasi
procedeu ca aceea a arterei. 3. In jumgtatea superioard, nervul este situat inafara
arterei, iar in jumatatea inferioara trece inäuntrul ei, dup5 ce a incrucisat-o.
Nervui musculo-cutanat
Conside-atinni teoretice si concluziuni practice. t. Nervul musculo-cutanat
este ramti din sciaticul popliteu extern; in paz-tea superioarii, este situat in
grosimea lungului peronier lateral; in partea mijlocie a gambei, el merge intre
extensorul comun si lungul peronier, iar mai jos intre cei doi peronier lateral.
In '3 'nferioara a gambei, el perforeazii aponevroza si devine superficial.
2. Nervul acesta se descopere mai usor in portiunea subaponevratiol
Descoperire. Pozifie fi explorare Cadavrul este culcat pe spate, iar
gamba e pusd In rotatie internä, astfel cà regiunea ei antero-externä este
in sus.
Linia de descoperiro, merge dela marginea anterioarä a capului pero-
neului la maleola externä.
Sectiunea planurilor. Se taie pielea i esutul celular subcutanat pána
la fascie; pe aceasta se recunoa§te interstitial dintre grupul muscular
extern §i. oel anterior. Se taie fascia inafara acestui interstitiu (pe pero-
nierul lung).
Ctiutarea nervului. Dupa ce indepartam buzele inciziunii aponevrotice,
gäsim muFhiul peronier lung, a cärui fatä profundä o izolä'm §i. Il tragem
inafarà. In interstitiul dintre el §i. extensorul comun sau dintre el qi
scurtal peronier (dupä nivelul inciziunii) se gäse§te nervul.
Nervul sciatic poplifeu intern
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Sciaticul popliteu intern
este ramura de bifurcare interna a marelui sciatic si continuà directiunea acestuia:
el merge pe linia mediana a spatiului popliteu, pAnA la inelul solearului uncle
ja numele de tibialul posterior. 2. In treimea superioara a spatiului popliteu
nervul este subaponevrotic si e situat inafara vaselor, de care e separat printr'un
strat de tesut celulo-grasos; In 13 mijlocie nervul se apropie de vasele poplitee si

www.dacoromanica.ro
 293

formeaza Cu ele pachetui vasculo-nervos. 3. Nervul sciatic popliteu intern este

situat inafara acestor vase si mult mai superficial; descoperirea lui se face la fel
Cu a arterei.
Nervul tibial posterior
Considerafiuni teoretice si concluziuni practice. i. Tibialul posterior este con-
tinuarea nervului sciatic popliteu intern $i merge dela inolul solearului pana in
canalul calcanean, unde se termina bifurcandu-se. 2. Raporturile generale sunt
acelea ca ale arterei tibiale posterioare, iar descoperirea lui se aseamana cu a
ei. 3. Nervul este situat inafara arterei si pe un plan mai profund.

Nervul safen extern

Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. t. Nervul safen extern este o
ramura din sciaticul popliteu intern; el merge in interstitiul dintre cei doi ge-
meni, alaturi de vana safena externia. 2. In portiunea superioara a gambei, el
este subfascial, fiind situat inteun canal aponevrotic, independent de acel
vinei. Descoperirea nervului se face la fel cu a vinei. 3. In partea superioara
a gambei, nervul este inauntrul arterei, iar mai jos trece Inafara ei. Cel mai
bun reper pentru gäsirea lui Il formeaza vana.
Nervil plantani
Consideratiuni teoretice si concluziuni practice. 1. Acesti nervi provin din
bifurcarea tibialului posterior, in canalul calcanean. 2. La origine (in canalul
calcanean), acesti nervi au aceleasi raporturi ca si artera, fiind acoperiti de
foita superficiala a ligamentului inelar; muschiul adductor al degetului
mare, foita profunda (groasa si rezistenta) a ligamentului melar; planurile
acestea trebuesc sectionate pentru a gasi nervii. 3. La planta nervul plantar se
afla situat, impreuna cu artera omonima, intre grupul muscular intern si cel
mijlociu. Nervul plantar extern se afla, ca si artera, intre scurtul flexor plantar
si accesorul lungului flexor; pentru a-1 gasi trebue sa ridioam scurtul flexor
plantar. Amandoi nervii, se descopar prin aceeasi inciziune.
Descoperire. 1. La origine nervii se gasesc dupa acela§i procedeu ca
arterele.
2. La Nana Pozifie explorare. Piciorul este ridicat in sus pe un
suport i mentinut astfel; se exploreazà" calcaneul i plica digito-
plantarà.
Inciziunea merge dela proeminenta calcaneana la proeminenta, pe care
o face capul primului metatarsian, fiind situatä. la i cm inafara marginii
interne a piciorului.
Secfiunea planurilor. Se taiz pielea i tesutul celular subcutanat pinä
la aponevroza; recunoapem limita dintre aponevroza plantarà mijlocie
cea interna (caracterizatà printr'o depresiune longitudinalà); incizkn
aponevroza la west nivel.

www.dacoromanica.ro
294

CaUtarea nervului plantar intern. Depártám buzele aponevrotioe

pätrundem in despártitoarea intermuscularä, unde gásim nervul si artera
plantará internái.
Cdutarea nervului plantar extern. Ca sá gäsim plantarul extern, izolám
mb.rginea internä i fata profundà a muschiului scurt flexor plantar;
apoi cu un depärator tragem muschiul in jos (inainte). Intre el si acce-
sorul lungului flexor, gäsim nervul si artera.

TABLOU DE ORDINEA DESCOPERIRILOR

In descriptiunea preoedentà, descoperidle au fost grupate dupä marile
segmente ale corpului si nu dupá cerintele practioe. In acest tablou
voiu arIta ordinea in care ele trebuesc acute pentru a putea fi executate
pe un singur cadavru; aoest plan este absolut necesar, pentrucá numárul
cadavrelor este redus i in once salä de disectie nu se poate da mai
mult de un cadavru pentru o serie. Pentru a economisi materialul, suntem
nevoitisà ne servim de aceeasi inciziune (uneori putin modificatá) ca
sh." desooperim mai multe organe.

Filfa anterioar6
le CAPUL

DREAPTA STANGA
i. Nervul frontal. i. Nervul nazal extern si intern.
Buehetul suborbitar. Muschiul oblic mare.
Nervul maxilar sup. in orbitg. Sacul lacrimal.
Nervul auriculo-temporal si ar- Glanda lacrimará.
tera temporalá superficialá. Canalul lui Stenon.
Nervul bucal. Artera faciala.
Nervul dentar la gaura mento- Nervul maxilarul inferior si gan-
nierá. glionul lui Gasser.
Nervul dentar in canalul dentar. S. Antral mastoidian si additus ad
Nervul maxilar superior in fosa antrum.
pterigo-maxilará. 9. Sinusul frontal.
Nervul facial. to. Celulele etmoidale.
Sinusul maxilar.
to. Muschii drepti ai ochiului.
t. Muschiul oblic mic. Sdsura lui Rolando si a lui
Sylvius.
Muschiul ridicátor al pleoapei.
Irisul. Sinusul lateral.
Artera meningee mijlocie.
La acestea se adaugl sinusul longitudinal superior, nervul lingual, nervul bucal
si glanda sublingualá in gurä.

www.dacoromanica.ro
 295

GATUL
DREAPTA MI JLOC STANGA
r. Artera subclavicu- Istmul corpului i. Nervul
lartä (extra-scalenicA tiroid, laringele si Simpaticul cervical
si plexul brachial. tracheea. In portiunea supe-
Carotida primitivä 2. Descoperirea f arin- Hoar-6.
pneumogastricul, gelui. Tracheea, esofagul si
artera vertebralä si corpul tiroid pe cale
artera tiroidianä in- lateralä.
ferioarl Faringele prin spatiul
Artera carotida ex- maxilo-faringian.
ternä si tiroidiana Artera supra-clavicu-
superioarä. lara intra-scalenid.
Artera lingualà.
Nervul laringeu su-
perior.
Nervul spinal.
Plexul cervical su-
perficia)1 si profund.
38 TORACELE
DREAPTA STANGA
r. Artera mamarä internä. r. Descoperirea pericardului.
Pleura inteun spatiu intercostal.
Descoperirea unei coaste.
Artera Si nervul intercostal.
40 ABDOMENUL
DREAPTA MI JLOC STANGA
r. Canalul inguinal si r. Vezica si prostata. r. Artera iliacä externä,
cordonul spermatic. Laparotornie mediana iliacà prirnitivä si hi-
Canalul deferent. supra-ombilicalä: sto- pogastrica.
Artera epigastrica. macul, colonul trans- Laparotomie prin in-
Laparotomie pi-in in- vers, duodenul, pan- cizie
cizie &ha': tica tul, creasul, fosetele duo- splina, stomacul.
vezicula 'biliarä, ca- denale. Laparotornie lateralà:
nalul cistic. Laparotomie medianä colonul descendent.
Incizia Kehr conti- .subombilicalä: vezica, Inciziunea iliacä
nuänd laparotomia uterul, ligamentele stángii: colonul ilio-
mediana: largi, anexele, artera pelvian.
cäile biliare. uterinä, artera ova-
Inciziune riang si rectul.
cecum si apendice.
Descoperirile pe cale perineala se fac in ordinea indicatä in text.

www.dacoromanica.ro
296

5' MEMBRUL SUPERIOR

DREAPTA STANGA
r. Vdna mediana cefalica si ramu- Wina mediand bazilica cu nervul
rile musculo-cutanatului. brachial cutanat-intern.
Vdna cefalicd. Vdna bazilica si brachialul cu-
Artera axilard. tanat-intem.
Artera umerald. Plexul brachial.
s. Artera cubitala. Nervul median i musculo-cutanat.
Artera radiald. Nervul musculo-cutanat in partea
Arcadele palmare.
inferioara a bratului.
Nervul radial in santul bicipital
extern.
Nervul radial la antebrat.
Nervul cubital la cot si antebrat.
Nervii colaterali ai degetelor.

6° MEMBRUL INFERIOR'

DREAPTA STANGA
i. Vilna safend internd. Artera femurala.
Nervul Artera tibiald anterioard.
Nervul obturator. Artera pedioasd.
Nervul femuro-cutanat. Artera tibiala posterioara.
Nervul musculo-cutanat.
Nervul tibial anterior.

Fata posterioar6
1° CAPUL
i. Artera occipitalä.
2° GATUL
i. Marele nerv occipital al lui Arnold.

3° TORACELE

r. Descoperirea esofagului si a tracheei.

40 ABDOMENUL
DREAPTA STANGA
i. Triunghiul J. L. Petit. r. Rinichiul.
z. Spatiul lui Grynfeld.
La aceasta se adauga descoperirea rectului pe cale sacrata.

www.dacoromanica.ro
 297
5° *MEMBRUL SUPERIOR
i. Nervul circumflex.
2. Nervul radial da brat Si antebrat.

6° MEMBRUL INFERIOR

DREAPTA STANGA
Artera fesiera. ï. Nervul sciatic mare.
Artera ischiatid. 2. Nervul sciatic popliteu intern.
Artera poplitee. 3. Nervul sciatic popliteu extern.
Arterele plantare. 4. \Tana si nervul safen extern.
Nervul sciatic mic. 5. Nervii plantan.
Note". In descriptiunea descoperirilor m'am servit de urmatoarele tratate:
Précis de manuel opératoiro" (Fasata), TraiLé de technique opératoire" (Monod
et Vanvcrts), Précis de technique opératoire" (Les prorecteurs de Paris), Lec-
tiuni practice de anatomie" (Juvara).

www.dacoromanica.ro
 299

(Laskowsky) si 8 litri (Institutul de anatomic din Cluj), tinta majoritatii

ceroetatorilor fiind a pregäti cadavre, care sal reziste timpului neoesar
'unei disectii arnanuntite si nu i a pastrarii lor, caci le puneau la dispo-
zitia studentilor pe masurI ce si le procurau.
Substantele conservatoare.
Din multimea combinatiilor incercate si de multe ori prea läudate,
vom arata pe scurt eateva, cu unele caracteristid, ram'anând sa insistam
asupra procedeului folosit in Institutul de anatomie din Cluj.
Renumitele preparate ale lui Ruysch, din care insä pare sä. ni se fi pdstrat
niciuntl pânà astiizi, se crede ca au fost injectate cu sulf amestecat cu ceará
alba si cinabru si conservate in alcool, la care se adduga piper negru.
0 solutie de acid arsenios 5°/o a fost intrebuintata de Lauth i Franchina.
Procedeul a starnit valvá, cu timpul insa, s'a ar-atat un real perico!, la care erau
supusi elevii, datorita toxicitlífii. Ei prezentau duren i lancinante in degete, care
se tumefiau; ajungand In urma la paralizia flexorilor (Laskowsky).
Alcool 35° amestecat in proportia de 12 :i cu solutia Thornade, este re-
comandat de Hyrtl, notand insA c'ä este bine a se conserva intaiu In apa rece
timp cat mai indelungat, ca apoi sà" se administreze alcoolul, dar In proportii
crescande cu apa pana la 32° pentru a se impiedeca intarirea tesaturilor.
Scxlutia lui Labarraque, intrebuintatä, de obiceiu pentru curatirea si desin-
fectia salilor, poate fi un mediu conservator, injectatä in proportia de 2 : roo
parti apa.
Zahàr alb r000 gr, sare obisnuità zoco gr, nitrat de potasin soo gr, apg
7000 gr. Solutia conserva coloarea muschilor si este mai des utilizatä dup4
hidrotornie.
Sappey a conservat cadavrele prin injectia Cu solutia: 5 aitri solutia satu-
rata de acid arsenicos, 25 gr acid clorhidric, (sau azotic), 50 gr hicromat de
potasiu, totul In proportie de i la 300 cu apa.
Langer (Viena) a utilizat compozitia: glicerina roo, acid fenic i, alcool ix.
Arsenic alb loco gr, alcool ro.000 gr. Toxicitate mare ca si costul ridicat
o face greu de intrebuintat.
Sare loco gr, alaun 48 gr, Sublimat o.8o ctgr, apa 8000 gr, (Goadby).
Substantele se disolvä in apii la frerbere si apoi se filtreazà. Aceasta" combinatie
mult intrebuintatä la Londra, este refuzata de unii anatomisri din cauza subli-
matului, care la piesele de muzeu desi Impiedeca desvoltarea insectelor, da
preparatului o coloare cenusie.
To. Apa 10.000 gr, alaun soo gr, sare 250 gr, este o combinatie simpla si usor
accesibila.
tr. Apà 8000 gr, clorura de zinc loco gr (W. Burnett) are desavantajul de
a decolora muschii si parenchimul organelor.
O modificare a fost propusa in Romania (Dr. Balaceanu) sub numelo de
microbina, dar nu a dat rezultatele asteptate.
Hyrtl, care a incercat acest procedeu original, ararä at a mentinut astfel de
cadavre timp de 14 zile In sali do disectie incalzite, farä a se simti vreun miros.

www.dacoromanica.ro
300

Wickersheim da o formula complicata: apa fierband 3000 gr, alarm 109

gr, clorura de sodiu 25 gr, salpetru 12 gr, carbonat de potasiu 6o gr, acid ar-
senios ro gr. Se filtreaza lichidul si la ro parti se adauga r parte alcool metilic
si 4 parti glicerina.
Utilizarea glicerinei in conservarea cadavrelor a fost inteadevar un pas
inainte. Laskowsky o intrei sub forma unei combinatii Cu acid fenic glicerina
fenicata 5°/0 ca apoi s d.ea si alte formule mai complexe ca: glicerina
lop gr, alcool 20 gr, acid fenic 5 gr, acid boric cristalizat 5 gr, sau: glicerina
roo, acid fenic io, apa 20, acid boric so, sublimat corosiv 0,50. Ultima formula
putand fi utilizata sub forma de bai si necesitând 6-8 zile pentru o buna con-
servare.
Hiposulfit de sodiu Q. S. pentru o solutie saturata (Sucquet) conserva
cadavrele perfect, putand ramanea pe masa 2-3 luni, dar ataca metalele.
Hidrat de cloral 500 gr, apa distilata 2,50 litri, glicrina 2,50 litri
(Personne).
Conservarea se poate face si numai cu cloral (sol. i : ro) fie prin injectie,
fie prin simplà badijonare. Cadavrele injectate pot fi pastrate la aer unde se
mumifica in cateva luni. Adausul de glicerina' s'a facut pentru a se pästra un
grad de supleta.
Apa 5litri, glicerina t litru, formalina 120 gr (48 gr formaldehidä) (Re-
verdin). Este prima formula care contine formolul.
AO 3 litri, glicerina 3 litri, formol soo gr (Gosse). In timpul verii solutia
se face mai concentrata. Este indicaft a se face o hidrotomie prealabila.
Glicerina neutaii saturata cu borat de sodiu, Incalzita inainte de injectare
patrunde mai usor (Bouchard).
Glicerina fenicata so parti la loco 5 litri, solutie de clorura de zinc
45" Baumé s litru, are avantajul de a mentine eilasticitatea tesutuailor si nu
ataca' metalele.
zo Acid carbolic 5°/o, Cu o mica proportie de formol a fost utfilizata la Viena
(Hochstetter) ca si la Cluj (Mihálik). Desi un bun fixator da intregului ansamblu
anatomic (piele, muschi, vase) o coloare uniforma caramizie..
2r. Apa 5 litri, glicerina r litru, formalihil 120 gr in timpol iernii i 5oo gr
In timpul veril, este formula lui Testut.
Introducerea solutiei In sistemul circulator se facea fie cu ajutorul unei siringi,
ceea ce este putin practic si obositor, mai ales daca sunt multe cadavre de in-
jectat", fie cu ajutorul unui sistem de irigator, putandu-se varia inaltimea Si
deci presiunea. Pentru a injecta unul sau doua cadavre deodatia, se fixeaza solid
canula in carotida primitivä, se toarna apoi lichidul in recipient si se ridicä la
inaltimea dorita Cu ajutorul unui scripete (Laskowsky).
Reamintindu-ne calitätile pretinse unui proedeu, s'a observat cu timpul
conservári incomplete, modificári profundo in coloare, volum i consi-
stentà a tesuturilor, cristalizAn i dosicatii rapide, cee,a ce ne-a impus
sa alegem un procedeu, ce preconizeazá intAi fixarea cadavrelor, apoi
pästrarea lor Oda' in momentul disectiei si in ultima instantä intre-
tinerea piesei in timpul lucrului.

www.dacoromanica.ro
 3o1

Motivele conducatoare au fost imprejurärile specifice. Numärul mare

al studentilor, ca si obligativitatea disectiei ne impune sà colectäm
cadavre in sezonul de vacantä (vara), pentru a dispune de un stoc
suficient in sezonul de lucru (iarna).

Substanta utilizata la conservarea cadavrelor in Institutul de anatomic

si embriologie din Cluj este fornzaldehida in solutie de 400/0, ce se gäseste
usor in comert sub numele de format (formalinä) i ne prezintä maximum
dintre calitätile recerute: antiseptic puternic, bun fixator, nu decolo-
reazä elementele anatomice, lasä un grad suficient de elasticitate, nu
este toxic si se poate procura usor la un pret convenabil.
Introduoerea solutiei se face pe cale intra-arterialà cu ajutorul unei
pompe speciale. Aceasta se compune dintr'un recipient (ce va contine
solutia) un corp de pmpa, aE carui piston este Manipulat prin ajutorul
unei parghii. Substanta d injectat este impinsä printr'un tub de cauciuc
de o lungime convenabila (circa 1,5o m), care are si un rol activ,. pu-
tându-se controla presiunza. La capätul liber al tubului se adapteaza
o canulä (din genul Teichmann), care poate avea si un robinet.
Procedeul este urmkorul:
Se face o dilutie a formalinei (formaldehida 4000) in proportie
variabilà dela 1:8 la 2:5 Cu apä, direct in recipient. Cantitatea de lichid
injectat variaz1 dupä greutatea cadavrului, cantitatea tesutului oelulo-
adipos, situatia mai putin sau mai mult inaintatä a putrefactiei, ca si
sezonul.
Pozitia cadavrului este in decubitus dorsal cu membrele superioare
In abductie.
Timpii urmatori depind de starea cadavrului, daca este autopsiat sau
nu. In primul caz se injecteazd separat in fiecare arterà segmentarä
(iliaca externä, axilarà í carotidä) aproximativ un litru de solutie, iar
cavitatea toracicä i abdominalä deschise se umplu cu restul solutiei.
In cazul and cadavrul este neautopsiat, se descopere artera femuralä
In triunghiul lui Scarpa (de o singurä parte). Se deschide artera cu un
foarfeoe curb si se introduce canula pompei in capätul central. Se leagä
strâns vasul de canulä si se incepe injectarea lichidului prin manipularea
mánerului Cu misari lente, in timp ce mána controleazà presiunea atát
pe arterä, at i pe tubul de cauciuc.
Dupá cateva reveniri ale pistonului se observà arterele temporale
superfidale proeminând. Se controleazä -dude superficiale ale dosului
mánii, care inoep sä proemine, ca i vána safenä internii' de partea opusl

www.dacoromanica.ro
302

membrului inferior injectat. Continua a injecta lent pána ramane aproxi-

mativ 3 litru lichid in recipientul pompei.
In tot timpul aoestei manopere nu am observat, pe sute de cadavre
injectate, alt accident decat, rareori, iesirea unui lichid spumos (la
inoeput) prin gura si fosele masale. Nu trebue sa sperie adesea aspectul
balonat al abdomenului.
Ajunsi la aoest punct, se leaga artera femurala deasupra canului, se
scoate canula din capatul central si se introduce in cel periferic. Se
leaga din nou canula in artera i se injecteaza restul lichidului in membrul
inferior respectiv. Se leagà la urma i acest capat al arterei.
Toata manopera dureazd intre zo si 30 minute, In acest interval un
ochiu obisnuit poate spune cum merge fixarea", caci la cáteva minute
numai dela inceputul injectiei, tegumentele iau un aspect albicios. Aceasta
se observä mai bine in regiunile declive, unde se vede de obiceiu o colo-
ratie albästrue datorifl stazei.
Cu aceastà ocazie trebue sà amintirn cà arareori (fapt usor de observat
dupa semnele notate) un membru nu se injecteaza", datorita fie unei
obstructii. vasoulare (endarterita), fie unui trombus. In fata acestui caz
se prooedeaza In telul urmator: se descopere artera segmentarà a
membrului respectiv si se injecteaza separat (centrifug).
Cadavrul astfel injectat se lasa pe masa timp de 12 ore, pentru ca
lichidul injectat, ce se gaseste sub o oarecare presiune in artere, sa: poata
trece lent prin peretii vaselor i sà difuzeze in tesuturi. Notärn ca in
timpul disectiei ulterioare, arterele sunt gasite goale.
Dupa ore cadavrul este vizibil fixat. Se scoate creierul prin
sectiunea calotei, i se pastreaza intr'o solutie mai conoentratä. Se fac
apoi ultimele pregatiri, consta.nd din coaserea peretelui toraoo-abdominal
la cadavrele autopsiate i a pielei capului pe calota reintrodusa la locul
ei (parul a fost indepärtat inainte de inceperea preparatiei), lar cadavrul
este trecut apoi in baia de conservare", unde se poate pastra timp
indelungat.
Baia de conservare este formata dinteo dilutie mai mare a forma-
linei, la care se adaugä acid carbolic, pentru a impiedeca desvoltarea
ciupercilor. Proportia este urmatoarea: apa 250 litri, formol (formal-
debida 400/o) 7-9 litri, acid carbolic cristalizat 2-4 kg.
Pastrarea se face ii basine de ciment, amenaj ate cu capaoe bine
adaptabile, pentru a nu permite patrunderea insectelor sau a soarecilor.
Capacitatea imui basin este de i m3, 140, putand contine pána la 12
cadavre. Este neoesar ca solutia sà acopere complet cadavrele; de aopea
l. nevoie se pun greutäti pentru a le mentine sub nivelul

www.dacoromanica.ro
 303

Astfel päsfrate cadavrele, se conserva in modul oel mai bun timp

indelungat. Un cadavru a fost lucrat la 6 ani dupa injectare, prezen-
tându-se in chipul cel mai multumitor.
O observatie importanta pentru buna stare a bailor este ca sa nu se
reintroduca in baie un cadavru, ce a fost scos si a inceput sä fie lucrat
sau mai ales parti de cadavru; pentru aceasta fiind nevoie a se desemna
bai speciale cu o concentratie de formol mai ridicata.

Cadavrul, scos din baie i adus in sala de disectie, necesita ingrijiri

speciale, continui i o buna atentie.
Pentru aoeasta se impune ca studentii in timpul disectiei sä, pastreze
cutanat sub forma de lambouri. La paräsirea lucrului, supra-
fata disecatä se inveleste cu o cArpa muiatd inteo dilutie de formol
(10/0), pe care fiecare masä de disectie o posedä intr'un borcan acoperit,
apoi peste acest invelis se repune pielea, care se fixtaza, impiedeand
In acest mod evaporarea i uscarea, deci ratatinarea i innegrirea elemen-
telor.
Partile detasabile (capul dupa sectiunea faringelui, articulatiile etc.)
se pastreazbi in intervalul and nu se lucreaza in borcane icu
form ol (I-2 0/e).
S'a preconizat acoperirea intregului cadavru in lucru cu o pánza imper-
Experienta ne-a aratat insa ca in sezonul cald ciupercile se
desvolta foarte intens, producând o lichefiere a tesuturilor.

Prepararea oaselor
Prepararea oaselor se face prin maceratie.
Maceratia este o operatie, ce consta in disolvarea mai mult sau mai
putin completa a tesuturilor animale si 4i gäseste intrebuintarea in
anatomia macroscopica, in primal rând la prepararea scheletelor; deci
la indepartarea pärtilor moi ce aderä de oase; ea poate insa sa fie
utilizata ca metoda de izolare mai usoara a diverselor 13esuturi, metoda
imprumutatä din tehnica istological i aplicatä preparatiilor macrosoopioe
(Pernkopf). Maoeratia propriu zisa prepara oasele, dar nu le da tin
aspect demn de a fi prezentate unei demonstrapi anatomice. Ea este
completata prin alte doua operatiuni complimentare: degresarea
innälbirea.
Maceratia poate fi realizata prin doua metode:
1. Prin actiunea unor substanfe chimice sau a fermentilor digestivi
(pepsina, tripsina etc.), si

www.dacoromanica.ro
304

2. Macerafia pro priu zisii (de putrefactie), datorita actiunii micro-

organismelor.
1. Maceratia prin agenti chimici.Maceratia prin agenti chimici este
utilizata mai ales in prepararea pieselor de volum redus.
Scheletele animalelor tinene (cu cartilagii) se prepara in felul urmätor:
mai intálu se macereaza in mod obisnuit (prin putrefactie) pArra
la un anurnit grad, sub control sever;
apoi se vor curata partile moi pe cât posibil;
se va trece printr'o baie de alcool diluat (i:3), si
in urma se va supune actiunii disolvante asupra tesutului con-
junctiv a unei dilutii de acid sulfuric in proportia de i:io. Cum amestecul
acid sulfuric-apa degaja caldura, introducerea piesci in solutie se face
dupa ce ea s'a racit.
Chiar i piese conservate mai mult timp in alcool, dupa o burial spalare
Cu apa (vezi mai jos), se pot macera. Maceratia prin solutia de acid
tine 8 io zile, dupd care curätirea cu bisturiul a cartilagiilor este foarte
usoara, tesutul conjunctiv fiind distrus. Acidul imbibat in piesa se neu-
tralizeaza in felul urmator: se spala piesa cu apa curgatoare timp de
24 one, apoi se pune intr'o baie de solutie saturata de carbonat de sodiu
(sau hidrat de bariu) 1:30, unde se tine un timp variabil dupa marimea
pie sei.
Tot in vederea maceratiei (izolarii) poate utiliza o solutie 2,50/o
de Pancreatin siccum in carbonat de sodiu 0,30o. Procesul de dige-
stiune se poate efectua si la temperatura camerei, insa are punctul optim
la temperatura de 400C.
Maceratia chimica mai poate servi si la preparatii speciale ca: musculatura
inimii sau a sistemului nervos periferic. Ca sa preparam diferitele strate ale
musculaturii cardiace, folosim un amestec de: acid azotic i parte, glicerina
2 parti, apa z parti, actionand opt ore pana la 3 zile (dupa märimea pieselor).
In felul acesta se pot izola usor diferitele strate ale muschiului cardiac; piesele
pot fi ulterior pastrate in formol 5°/o.
Prepararea corpusculilor lui Vater-Pacini, ca si a nervilor sistemului nervos
periferic se poate face usor supunand piesa actiunii maceratoare si decalcifiante
a amestecului: acid azotic i parte, apa trei parti, glicerina conc. i parte timp
de 2-3 zile, dupa care izolarea se face prin simplä agitare usoara in apd, caci
tesutul conjunctiv fiind distrus toate celelaate elemente se desprind.
Metoda de (izolare) maceratie prin agenti chimici nu se margineste exclusiv
la cele cateva substante enumerate mai sus. Acidul salicilic, hidratul de potasiu
(33%), clorura de sodiu, tripsina, acidul sulfuric au fost incercate si utilizate,
pe buna dreptate Gage a afirmat ca once substanta, care are o putere de fixare,
jute° anumita concentratie poate fi si un bun rnijloc de maceratie.

www.dacoromanica.ro
 16.5

2. Maceratia propriu zisà. Maoerat.ia propriu zisa sau maceratia de

putrefactie este metoda intrebuintatä ob4nuit pentru prepararea schele-
telor sau a oaselor izolate. Ea servqte insa §i la prepararea pieselor in
care se gasesc vase injectate Cu mase corosiune (celuloid), cat i oasele
segmentelor respective.
In maceratia propriu zisa distingem doug tehnice: maceratie la rece
(apl de canal), §i maceratie la cald (temperatura. constanta 40-500C).
Gel ce a imaginat posibilitatea de a albi oasele si a face schelete, a fost
Simon PauIli (1673). El fierbea oasele pana ce partile moi se desprindeau de pe
oase, apoi expunea oasele la aer (spre miazazi sau rasarit) din Decemvrie pana
in Mai), pe acoperisul unei case.
Se alegea un cadavru de hidropic; Il descarna de toate partile moi läsand
periostul si 11 macera timp de ca.teva zile in apa calduta. Apoi tinea oasele timp
indelungat de ro luni pana la un an intr'o solutie de: hidrat de sodiu sau
potasiu, var nestins, alaun si cenusa de lemn. In urrna oasele se curatau de
res-turi si se uscau.
Fort recomanda sa se macereze oasele in apa curata 8-9 luni, apoi sa se
curete de resturi Cu o razusa sau cu o pene dura. Se vor pune in continuare in
apa saturad cu clorura de calciu. Se expun la aer liber si soare timp de
r 2 luni, avand grija a le uda din cand in cand cu apa. Oasele membrelor
trebuesc gaurite in mai multe flocuri, mai ales la extremitati, pentru a usura
scurgerea sangelui si a grasimii. Iar pentru a obtine oase albe, dupd o maceratie
de 8-9 duni in apa, se pun oaselo in apa de var. Se schimba apa tot la doua
zile si dupa un anumit timp (cateva sraptamani papa la doua luni) oasele d.evin
foarte albe.
Loskowski da pentru oasele de adult un procedeu atat de complicas, incat
nu-i putem acorda o valoare practica. Oasele, prealabil debarasate de partile
moi, sunt macerate un anumit timp in vase de lemn imbracate cu zinc si pline
cu apa, in care se trece un curent de vapori de apa supraincalzitil, ce se degaja.
dintr'un generator; apoi sunt spalate cu apa rece. Dupa aceea oasele sunt ase-
zate intleun alt rezervor, unde sunt expuse la actiunea vaporilor numai (?),
care lichefac grasimea si maduva eliminandu-le. Se spala apoi Cu o solutie slaba
de potasa causticd si se expun actiunii prelungite a vaporilor de benzina, intfun
mare rezervor ermetic inchis. Vaporii de benzina actionand sub anumità pre-
siune, disolva (?) toata grasimea si o aduna la fund. Dupa. 8ro ore, operatia
este terminata. Se iau oasele si se expun la soare. Oasele astfel preparate sunt
frumoase, foarte usoare si nu se ingalbenesc Cu timpul".
Pentru scheletele de fat, tehnica data este urmatoarea: se ridica partile moi,
se macereaza in borcane de sticla pline cu apa si..plasate in locuri absolut ob-
scure (razele solare influenteaza producerea clorofilei, care infiltreaza toate an-
fractuozitatile). Se schimba apa din cand in cand si se supraveghiaza momentul
cand oasele se desfac de cartilagii si de partile moi. Se scoate scheletul cu pensa,
se separa de partile moi, se pene Cu o pensula sub un curent lent de apa. Se
transpune piesa (scheletul) inteun borcan cu o solutie de acid sulfuros. Dupa
24-48 ore se scoate, se spala cu sapun negru si se expune la soare.
V. Papilian: Manual practic de diseictie. 20

www.dacoromanica.ro
3o6

O alta metoda de macerare la rece consta in maceratia indelungata

(8-12 luni) in apa curgatoare. Dupa ce se cura partite moi pe cá.t
posibil, se pun oasele §i. cartilagiile in basine de ciment (de adancimi
variabile) peste care curgc in continu.0 un fir de apa dela un robinet.
Maoeratia odata terminatä., se procedeaza la uscare-degresare §i. albire
dupa unul din procedeele de mai sus.
Procedeul, cane da rezultatele cele mai rapide §i. mai bune, este: mace-
ratia la cald, la temperatura constanta, intre 40-500 C, temperatura
optima desvoltarii microorganismelor putrefactiei.

Fig. 27.
Schema aparatului de maceratie la cald, utilizat la Cluj.

Instalatilie necesare unei maceratii la cald, variaza. dupa Institutul de

anatomic. Ele pot fi reduse la doua tipuri:
Tipul 1. Instalatia consta intr'o serie de basine de ciment, cu pereti
dubli, in genul termostatului, care comunicà cu un cazan prevazut cu o
instalatie de incalzire (cu gaz sau electricitate), la care e adaptat un
aparat termoregulator (instalatie realizata la Viena §i la Sibiu). Spatiile
dintre peretii basinelor (complet inchise) ca i cazanul, se umple
cu apa distilatä. (sau de ploaie) pentru a evita depozitcle de calciu. Apa

www.dacoromanica.ro
 307

este mentinutà la o temperaturä constantä, realizand principiul unui

termostat.
Interiorul basinelor se umple tot cu apä distilatä (sau de ploaie) pentru
a evita producerea unei cantifäti prea mari de säipun de calciu pe oase
(vezi mai jos), iar dupä umplere se introduc in ele oasele pentru macerat.
Fiecare basin este preväzut cu un capac, ceea ce tusk' nu impiedecä
imprä§tierea mirosului in tirnpul functionärii. Pentru a indepärta acest
inconvenient v. Pick a realizat un aparat ermetic inchis, emanatiunile
putând fi indepärtate, iar lichidul schimbat färä a deschide aparatul
(fig. 27).
In instalatia noastrà, vaporii rezultati erau condu§i inteun co§ simplu
(Cluj), sau prevä.zut cu un ventifator (Sibiu).
Tipul 2. Instalatia la tipul z este bazatä pe acela§i principiu, constând
dintr'un mare basin metalic (Cu peretii vopsiti cu o substantä, care

Fig. 28.
Schema instalatiei de macerat, dela Sibiu.

apärä de oxidare), ce comunicá direct cu un mic cazan a§ezat lateral.

Adaptat aoestui cazan se gäse§te un bec de gaz, arzand sub supravegherea
unui aparat termoregulator, situat in basinul mare (instalatie existentä
la Cluj (fig. 28).
In aceastä instalatie se pune apä obi§nuitä, care umple ambele vase
(rezervorul §i cazanul).
In interiorul basinului mare, pe un grätar metalic, se pun vase de
lut sau de portelan, a cäror inältime sä depà§easca nivelul
iar in aceste vase se pune apä distilatà (sau de ploaie), in care se scufundä
piesele de macerat.
E bine a se evita vasele metalice, cAd aciditatea desvoltatä prin
actiunea microorganismelor atacä metalele, dind säruri ce impregneazä
20*

www.dacoromanica.ro
 308

coloreazä oasele. Maoeratia intr'un vas de cupru ne-a dat o ooloare

albaistrue, iar inteun vas de zinc o coloare negricioasà.
Dupà oe am descris instalatiile, sä vedem care este tehnica maceratiei.
Se alege un cadavru de adult (nu de bätrân) cu dantura e5,t mai completä.
Aoest cadavru nu se fixeazil, adicà nu este luat din cele injectate prealabil
pentru conservare. Se curätä pe c5.'t mai mult posibil de pärtile moi.
Tendoanele mari (Achile, triceps) nu trebuesc sectionate chiar pe os,
ci la o oarecare distantä. O atentiune speciará merità plastronul sterno-
costal (sau condro-sternal), care se va macera separat timp foarte scurt
sub continuä supraveghere, sau se va macera in apä rece, unde pro-
oesul este mult mai lent. Adeseori el se curätà cu bisturiul.
Se vor pune oasele astfel curätate la macerat, având grijä ca segmen-
tele sau pärtile desprinse continând oase mid. (carp, tars, etc.) sä fie puse
intr'un säculet de tifon, dupä ce au fost bine spälate cu apä.
Maceratia se face in basinele san vasele mentionate mai sus, al cäror
continut de apä a fost deja indlzit la temperatura optimä i constantä,
ce trebue sä fie peste 400 C., dar in niciun caz peste soo C.
Maceratia incepe repede. O supraveghere zilnicä este de recomandat.
La 2-3 zile lump sà aparà la suprafatà bule de gräsime, putand conflua
intr'un strat destul de gros. Sfätuim a se aduna cu o lingurä gräsimea
pe mäsurà ce se ridicà la suprafatä si a o indepärta.
La inceput apa prezintä o coloare rosieticä, datoritä sAngelui; la cAteva
zile coloarea rosie dispare, ceea ce denotà ea' maceratia merge bine.
Pentru o gräbi procesul putem face o infuzie de microorganisme, dintr'o
culturd provenità dintr'o maceratie anterioarä, pe care am avut grijà
s'o crestern inteun vas de sticlä.
Nu rareori pe unele oase apar pete negre, datoritä altor microor-
ga.nisme si mai ales dacà temperatura nu este fix5., sau dad oasele
plutesc la suprafata nivelului de lichid. E bine in cazul acesta a intrerupe
maceratia si a indepärta petele cu vapori de clor.
Maceratia dureazä sase zile p5.nà la trei säptämâni, dupäi märimea
pieselor i in tot acest interval nu este nevoie a schimba apa. Apa evaporatà
trebueste insä inlocuitä. Este indicat a se inlocui Cu apà caldä (la tempera-
tura
Activitatea microorganismelor produce o acidifiere a mediului, care
poate decalcifica e adevärat cà in mid mäsurä oasele, de aceea
dacà avem in lucru piese subtiri (cap de fät, oasele fetei: ungvis, cornet
inferior etc.) sau chiar i la prepararea pieselor mari, e bine sà neutrali-
zAm mediul cu carbonat (sau bicarbonat) de sodiu.
Maceratia odatà terminatä, pärtile moi se desprind usor, oasele sunt

www.dacoromanica.ro
 Conservarea cadavrelor
Conservarea cadavrelor este o necesitate de prim ordin intr'un in,stitut
de anatomic, din cauza numarului meren crescând al studentilor si
obligativitatii ca fiecare elev sä disece, in decursul a doi ani de studii,
intreg corpul omenesc.
Cum in metoda utilizata in intestinul nostru, disectia facándu-se pe
segmente, nu pe sisteme sau aparate, pentru a obisnui viitorul medio sa
gandeasca complex si totusi unitar, s'A vada dintr'odata raporturile
situatia diferitelor organe, se impune o preparare, ca aspectul diferitelor
formatiuni sa fie cât mai apropiat posibil de cel natural. Din aoelasi
motiv in metoda noastra de invatamánt am renuntat la injectarea vaselor
cu mase colorate.
Proprietatile substantelor conservatoare.
C2.re sunt proprietatile ce se oer unid proceden de conservare? Ele
sunt turmkoarele:
sà impiedeoe. putrefactia (descompunerea),
sä alunge mirosul inerent putrefactiei,
sà fie usor de manipulat,
s'a existe posibilitate usoara de procurare din comer,
sa aiba: stabilitate chimica, difuzibilitate, in tesuturi, inocUitate fata
de personalul care il manipuleaza, i fata de studentii ce vor lucra
piesele oonservate,
s'a pästreze cât mai apropiatä de real coloarea diferitelor organe,
sà mentinä un cat mai mare grad de elasticitate al tesuturilor,
sä nu ataoe instrumentele metalioe.
Cal,ea de administrare.
Calca de administrare, dela Gannal (1834), Lauth, Franchina (1835)
a fost oea intraarteriala, unii autori injectând in aorta, altil In carotida
interna. In anumite cazuri este indica.ta spailarea sau umplerea cavitätilor
seroase si mai rar baclijonarea suprafetelor.
Cantitatea solufiei de iniectat.
Cantitatea de solutie injectata varia dupá tale, greutate, gradul de
putrefactie i sezon (vara sau iarna), fiind cuprinsä. intre 4-6 litri

www.dacoromanica.ro
 309

scoase, spklate Cu multk apk rece si puse la uscat pe grktare de sármà

la o temperaturk sub 400 C i in niciun caz sub directa actiune a razelor
solare.
Scheletele de fä't se vor macera incomplet, pentru a nu se deslipi
cartilagiile de conjugare si a se separa epifizele de diafize, prepararea
lor fiind terminatà prin-curätire cu bisturiul.
Craniul de fät va fi umplut inainte de mactratie cu seu, apoi macerat
partial si curktat.
Din cadavrele fixate (conservate pentru disectie) sau chiar din piesele uscate,
se pot prepara oase; inainte de maceratie insà" trebuesc tinuts mai multe säp-
tämäni in apd curgätoare, pänä ce se observä cä incepe procesul de maceratie.
Skinner macereazO piesele, fixate anterior cu carbol, in ser fiziologic, la care
a adAugat carbonat de calciu. Inainte Si dupa maceratie pune piesele lute° baie
de hidrat de sodiu datoritä cAruia grOsimea se saponificA i isi recapätä
coloarea.
Degresarea. Cu toate cà prin maoeratia la cald o mare parte de grksime
s'a eliminat, rkmáne in interiorul osului inck destulä, care dupà cátva
timp apare la suprafatk, dánd piesei un aspect galben-unsuros-disgratios.
De aceta degresarea este o operatie absolut necesark.
T eichmann facea degresarea punând oasele inteo baie de hidrat de sodiu e/0
timp de cateva minute si indepärtând apoi sapunul format prin apà curatd.
Degresarea oea mai bunk' insà se face cu ajutorul aparatului lui v. Pick.
Principiul aoestui aparat este disolvarea gräsimii prin benzinä (ploaie
de benzinä.).
Aparatul constà din douk compartimente A si B (fig. z9). Comparti-
mentul A, oel superior, este un rezervor introdus prin partea lui inferioark
in rezervorul de jos (B). In aceastä parte inferioark, mai strámtatki a
compartimentului A, care pktrunde in compartimentul B, se va aduna
atát benzina cAt i grk'simea disolvatä. In interiorul compartimentului
A se gä'seste un dispozitiv de etajerä cu douä polite metalice gäutite,
care se poate u.sor scoate impreunä cu oasele puse pe ele.
Compartimentul A este acoperit de un capac, care se inchide ermetic
prin ajutorul unui dispozitiv de etuvä. Capacul are pe fata sä interioarä
(inferioarä) o spirala, prin cat-e circula apa rece (refringerent), avánd
si o supapk de sigurantk, un avertizor, precum si un alt dispozitir de
refringerent pentru distilat benzina la exterior.
Compartimentul B este format dintr'un rezervor-suport, in care pl-
trunde partea inferioark a oompartimentului A. Compartimentul B este
preväzut la fund cu un dispozitiv de incälzire (electricitate sau gaz)
lateral cu un tub de nivel i un capac pentru introdus apa, care serveste

www.dacoromanica.ro
3 1O

si pentru iesirea vaporilor in timpul furictionä'rii. Acest compartiment

se umple cu apà de robinet.
Iatà functionarea aparatului: (lupa' plasarea oaselor pe cele douà pläci
metalice gàurite, se toarna' peste ele 5 kg benzinA usoarà, care se scurge
la fundul rezervorului. Se faoe oontactul electric, pentru a se incalzi apa
din compartimentul B, dupà ce s'a controlat tubul de nivel anexat acestuia.

-H
-
- (
(
L__) 11
crt- u
1

Fig. 29.
Schema aparatului de degresat oasele cu :vapori de benzing.

Se dà drumul u.nui curent de ap1 rece ,(prin tuburi de cauduc dela

un robinet obisnuit) in sistemul rAcitor.
Apa se incglzeste incàlzind la fandul ei benzina, care se evaporà.
Vaporii de benzing, ajunsi la rIcitor, se condenseazä, cgzand sub form'a

www.dacoromanica.ro
 311

de ploaie peste oase si se aduna din nou in fundul rezervorului, dar

antrenând cu ea gräsimea pe care a disolvat-o din case. Benzina se
evaporeaza din nou, se condenseazá iar i asa mai departe, grasimea
ramanând insa mereu in partea inferioara stramtata a compartimentului
A, unde se acumuleazä.
Durata fimctionarii este de obiceiu suficienta timp de zece ore; in-
suficienta degresä."rii putand fi usor remediatä printrro noua punere la
degresare.
Benzina poate fi recuperata in parte prin distilare, iar grasimea se
evacueaza printr'un robinet special.
Oasele degresate, dar ude de benzinä, se pun inteun dulap incálzit
pentru a gräbi evaporarea benzinei.
De multe ori la suprafata oaselor, dar mai ales in tesutul spongioi,
se observá mari depozite de sapun de calciu, oricat s'ar cä'uta impiede-
carea formärii sale prin utilizarea apei distilate.
Indepärtarea aoestuia se poate face prin spalare ca alga fierbinte
ca ajutorul unei perii, sau punánd oasele intr'o baie de apa acidulatä
cu acid clorhidric (Pfitzner), in care se tin farsa pericol pana ce tot
sapunul de calciu a fost atacat; apoi se spalá oasele cu apä. curata.
Albirea oaselor. In cazul când rezultatul nu este destul de satisfácator,
ceca ce survine destul de rar, se poate face albirea oaselor, dupa uscarea
urmatoare degresärii, punand oasele intr'o baie (peretii de sticla) cu
oxigenata 30/o (una parte apá oxigenata330,o si 20 parti apa), la care
se adauga bicarbonat de sodiu in cantitate suficienta pentru a neutraliza
reactiunea acida.
Expunerea la razele solare grábete procesul de albire i ti maresta
intensitatea. Durata variazá intre iz ore si cinci zile, dupä marimea
pieselor si aspectul lor anterior.
Prepararea este incheiata prin uscarea oaselor degresate i innalbite.
Prepararea oaselor capului. In vederea studiului descriptiv al fiecarui
os separat, este pentru tehnica anatomicá o problema importantä. Prima
greutate consta in alegerea materialului, ¿ad nu once craniu este propice
aoestui scop.
Se alege un craniu ea tesutul osos masiv desvoltat, fara pärti dehis-
°ente sau decalcificate, de o consistenta dura, nu poros.
Lipsurile de desvoltare sau de natura patologica (gome, leziuni
tuberculoase, etc.) dauneaza. Aoelasi fapt trebue sa se adreseze
dentitiei.
Varsta conteaza in oel mai inalt grad; craniile de copil avand pirti

www.dacoromanica.ro
3 12

nedesvoltate (mastoidá) sau nesudate (apofiza stiloidà, piesele occipita-

lului etc.), at si cele de bätrani, la care s'a efectuat disparitia suturilor
prin sinostozare, nu sunt bune. La ,cele tinere, oasele se destramä in
pgrtile lor compenente, iar la oasele de bätrtili sin ostozarea ImpiedecI
separarea oaselor unul de altul i c-um rezistenta lor este foarte
variabilg dela os la os, se vor distruge Intotdeauna aproape aoeleasi piese
(oasele subtiri). Din aceste motive se alege pentru prepararea oaselor
craniului capul unui adolescent. Se macereazá in mod obisnuít, apoi se
cutitä, se albeste i dupà ce intregul proes este gata se prooeckazá la
desfacere in oasele componente.
Separarea oaselor capului poate fi executatg dupá doug prooedee:
Se umple craniul cu fasole uscatä (boabe) sau cu porumb, se astupá
gaura occipitalg cu un dop (nu totdeauna este necesar) si se pune cu
totul in apá caldä (sau se fierbe). Fasolea se umfla, apasä asupra supra-
fetei interioare a cavitgtii (uniform) si face astf el sà se desfacà suturik,
separand chiar unele oase (temporalele, parietalele).
Aoest prooedeu are insg un inoonvenient destul de apreciabil, cáci
foarte rar se intamplg ca sä nu se rupá vreun os, de obiceiu sfenoidul
prin ruperea unei aripi mari i etmoidul prin fractura lamei ciuruite
(desprinderea unei mase laterale). Faprul este explicaba, cád cu toati
uniformitatea presiunii pe suprafata interioargi, rezistenta oaselor nefiind
aoeeasí peste tot, este natural sà cedeze portiunile cele mai slabe: baza
aripilor mari ale sfenoiduluí, unde se gásesc cele trei gáuri mari si lama
ciuruitá a etmoidului.
In once caz trebue completatá desfaoerea mai ales la oasele fetei
(inainte de a se fi uscat oasele) printr'o manoperä manualä;
Al cloaca 1?rocedeu, mai incomod, dar mai folositor, c'áci se insoteste
mai rar de fracturi osoase, constà in a macera un cap pangi ce prooesul
este terminat i apoi a-1 desfaoe in pärtile luí componente, cgutând a
desface suturile fie miscandu-le cu mina, fie introdueánd intre oase
dàlçi subtiri sau ramurile unuí foarfece i cgutând a le mobiliza.
Se incepe in general cu oasele malare, se desarticuleazá apoi oasele
mici ale fetei, manoperg care cere timp si mai ales rgbdare (Fort). Se
ridicá apoi frontalul, etmoidul, parietalele, temporalele si se terminá
separând cu ferestrául sfenoidul de occipital.
Este de remarcat cá detasarea cometului inferior este upará, si nu
dáuneazá cu nimio manoperelor ulterioare clacà se lucreazá pe un
craniu uscat, inainte de a proceda la desfacerea lui, prin eliberarea
lui din suturi (anterior maxilar superior, posterior palatin), cu ajutorul

www.dacoromanica.ro
 313

unei sule, care se introduce in meatul inferior i se caufá. A. se luxeze

inauntru insertia superioara a cornetului. In once caz nu trebueste intre-
buintata forta.
In timpul lucrului se produce adesea fractura etmoidului (mai rar
a sfenoidului). In acest caz vom examina piesa i vom extrage bucata
cu bucatä (fracturánd) Cu un cleste mic oasele nefolositoare, pastrAnd
intacte cele ramase intregi. Este cazul, ce survine mai des la prepararea
osului palatin, ale caruri apofize se desprind usor de pe lama verticalä.
Oasele preparate se usucl, se degreseaza (nu toate), i se albesc.
Dintii, desprinsi in timpul maceratiei, se fixeaza la locul lor cu ajutorul
unei amestec de clei i litofon, dupä ce prepararea i pregatirea Ion au
fost terminate.
Prepararea labirintului osos al urechii interne. Sculptarea labirintului
osos din stânca temporalului este o preparade migaloasa, care a tentat
pe mulçi dintre marii anatomisti.
In rezumat tehnica este aproximativ aceeasi la diferid autori; prind-
piul ei este scoaterea formatiunii anatomice numita capsula osoasä a
labirintului din tesutul osos invecinat. Aceasta capsurá are un proces
de osificare separat de cel al osului temporal si are o importanta
patologia urechii interne. Dar dupa observatia lui Hyrtl, trebue sa
admitem ca o astfel de preparatie nu reprezina in toate cazurile fidel
labirintul, care este mult mai mic si mai fin (a se vedea mulajele) ci
o parte din osul inconjurator i ca atare prepararea exactá ar trebui
sa redueä grosimea peredlor pána la un minimum posibil, ceea ce insä
dauneaza rezistentei piesei i posibilitätilor de a o executa.
Tehnica utilizata de noi si pe care o reclaim mai jos este (ea a lui
Politzer (Zergliederung des Gehörorgans), cu mentiunea cá in loc de
pile fine, am intrebuintat ori de ate ori a fost posibil, chiar i pentru
slefuirea suprafetelor, o tura de pidor sau ekctriel, utilizata in stoma-
tologie, armata cu diferite fteze sau discuri.
Pentru a usura lucrarea, se poate muia pânä la un punct tesutul
compact osos al stâncii prin fierbere in hidrat de potasiu timp de mai
multe ore. Procedeul are marele inconvenient de a ingälbeni piesa in
aoelasi timp.
lar pentru a micsora fragilitatea (pericol de a se sparge pgrti din
peredi canalelor semicirculare, and se pilesc pentru a-i subda) se moaie
din and in când piesa in apa in timpul lucrului.
Prepararea labirintului osos este mult mai usoara de executat la
stánca temporalului de nou-näscut, deat la cea a adultului, pentrucá
osul compact dela suprafata stáncii este separat de capsula osoasa. labirin-

www.dacoromanica.ro
314

tia printriun tesut osos pongios foarte rar, in timp ce la adult granita
intre capsula labirinticà i esutul osos compact este dispärutä.
La nou-ascut este suficientà o scobire cu un cutit scurt i rezistent
sà se distrugA tesutul osos spongios din jurul labirintului pentru a putea
extrage labirintul osos. Se incepe cu eliberarea canalelor semicirculare,
intai a celui superior. Sediul su este indicat de eminenta arcuatà
fosa subarcuatä de sub ea. Intai se va scoate, cu cutit-ul strat cu strat,
masa osoasä spongioasä i moale dinapoia lui, pang la locul de unire
a canalului semicircular superior cu cel posterior si panä se ajunge pe
canalul semicircular extern (recunoscand peretele lui compact). De aci
se trece la evidentierea canalului semicircular posterior. Aoesta proeminä
(prin unghiul superior) inapoia piramidei i poate fi astfel eliberat färä
greutate, la acest nivel, dar restul convexitätii sale este inconjurat de
o mash' osoasä groasà, care trebue indepärtatä panä a fost evidentiat
In totalitate. Prepararea canalului semicircular extern (orizontal), care
proeminä pe peretele intern al lui aditus ad antrum (inapoia ferestrei
ovale) va fi executatä dacá se va scoate strat ca strat masa oseasà rämasà
ineä inapoia i dedesubtal acestui canal, orientandu-ne dupä diferenta
de structurä dintre capsula labirintului i osul supraacläugat Dacá
canalele au fost puse in evidentä se trece la cizelarea lor i anume:
se curata de tesut osos spatiul din concavitatea canalului semicircular
superior prin sfredelirea cu o surd panä ce se perforeazà, apoi se intro-
duce o frezA si se pilesbe restul osului in sus pang' la concavitatea
canalului i in jos Ong la vestibul. Dispozitiunea anatomia a celor
douä canale semicirculare posterioam (extern si posterior), datorità cäreia
curba exterioarä a canalului extern incruci?eazä canalul posterior
pätrunde partial in spatiul concavitätii acestuia, face ca izolarea canalului
posterior sä. lie difidilà. Pentru a-1 elibera se va scoate ca varful unui
cutit substanta osoasä dintre unghiul intern al canalului semicircular extern
curbele canalelor respective (extern i pbsterior), paná and se obtin
douä deschideri lineare, care vor fi márite ca ajutorul unei pile subtiri
panä and cele douä canale vor fi izolate unul de altul. Ultimele resturi
de substantà osoasà rämasä intre cele douä canale vor fi indepärtate
parte cu ajutorul varfului ascutit al unui cutit, parte cu ajutorul unei
pile subçiri. Apoi se va sfredeli oblic ca o frezà substanta oseasä moale
din interiorul concavitätii canalului semicircular extern (orizontal).
In sfarsit se va cizela partea lucratä panä acurn, netezind neregulari-
tätile i eventuale resturi de tesut osos, cu ajutorul unor freze adecvate.
Pentru a prepara melcul osos la nou-näscut se va scoate (indepärta)
cu ajutorul unui cutit scurt i ascutit osul inconjurátor (moale) incepand

www.dacoromanica.ro
 315

dela promontoriu sau din vârful piramidei, pânä se ajunge la locul unde
lama de contururi se incurbeazg pentru a forma primul tur de spirä.
(unghiul inferior). Limita intre cele douà formatiuni osoase (capsula
melcului i osul supraadäugat) este recunoscutä prin aceleasi caractera
ca i la canalele semicirculare; capsula labirinticä fiind formatä dintr'un
tesut compact uniform, in timp ce restul osului este separat de ea printr'un
tesut poros intercalar. Totusi aceastä preparatie trebue fäcutä cu mare
atentie intru cât stratul osos compact al melcului este foarte subtire (ca
o foitä de hârtie) i foarte friabil, spärgându-se la cea mai mid. apäsare.
Cizelarea intregii suprafete se face la urmá cu o hârtie finä. de Glaspapier.
Prepararea labirintultui la adult este mblt mai grea, pentrucà capsula
labirintului i osul inconjurätor nu se pot diferentia macroscopic (numai
microscopic), amândouà sunt sudate intr'o masà osoasä compactä. Dacà
totu.si se obtine o formä a labirintului osos din stânca temporaluluii
aceasta nu reprezintà peste tot locul capsula labirintului; i chiar in aceste
conditiuni canalele semicirculare nu pot fi gäsite deck dacä la deschidem
intâiu, obtinând astfel directiva de preparare.
Prepararea se incepe cu o sectiune fäcutä" Cu feresträul. i anume se
desprinde portiunea osoasä dinapoia canalelor semiciroulare printr'o
sectiune ce trece la un centimetru inapoia canalului semicircular superior.
Dupà act:ea se va deschide canalul semicircular superior la nivelul convexi-
tätii sale prin pilirea eminentei arcuate. Deschiderea obtinutä-perpendicu-
land pe axul stâncii, ne dà directia canalului semicircular superior, care
poate fi acum usor deschis pe intreaga lui lungime, pilindu-se osul
directia deschiderii: atât inafarä atre extretnitatea ampularä, cât
inäuntru pâ'ng la unirea lui Cu canalul semicircular posterior (canalul
comun).
Se fixeazä, apoi preparatul in menghine, astfel incât fata postero-
superioarä a stâncii sá priveasa in sus. Se ptleste portiunea osoasä
dinapoia conductului auditiv intern pânà când ne apare (intâiu unghiul
superior, apoi arcul si in sfârsit unghiul inferior) canalul semicircular
posterior deschis in toatä lungimea lui.
Urmeazà acum deschiderea canalului semicircular extern, a cärui
preparare este cea mai dificilà. Se fixeazä preparatul in menghine cu
baza stá.'ncii in sus. Pilind lateral masa osoasä: existentà inafara canalului
semicircular posterior, se va deschide canalul semicircular extern. Se
continuà pilinea cätre penetele intern al casei timpanului aditus ad
antrum), deschizând astfel unghiul extern al canalului plug in vestibul.
Evidentierea portiunii interne a canalului semicircular extern va urma
mai târziu.

www.dacoromanica.ro
316

Canalele semicirculare evident-late pi-in deschidere, urmeaza indepar-

tarea masei osoase existente intre canale. Pentru aceasta se vor face
In primul rind douà sectiuni osoase. Se fixeaza preparatul in menghine
cu marginea superioarä a stâncii in sus. Prima sectiune va indeparta
masa osoasä. situata intre canalul semicircular superior si cel extern si
se conduce in modul urmator: se aseaza vertical un fierestrau fin de
traforaj imediat inapoia canalului semicircular superior deschis i se
ferestrueste tesutul osos compact numai pana la unirea canalului semi-
circular superior cu oel posterior. Apoi se aseaza ferestraul orizontal
imediat deasupra canalului semicircular extern si se face o sectiune
osoasa pana infalneste cealaltä sectiune verticalä. Arum bucata osoasà
compacta dintre canalul semicircular superior si canalul semicircular
extern cade.
A doua sectiune osoasa se duce tot cu ferestraul. Ea merge vertical
de sus in jos, inaintea canalului semicircular superior (natural distantu
intre ea i interiorul canalului va reprezenta grosimea peretelui canalului)
pe o adâncime de z mrn, adica panä in vecinatatea vestibulului. De
aci se incurbeaza treptat inainte pa.na devine orizontalä. In aoest mod
se va elibera partea anterioara a canalului semicircular superior. Masa
osoasá ramasa sub canalul semicircular extern va fi socasa cu ajutorul
frezelor si a daltii.
Inlaturarea substantei osoase din interiorul concavitatii canalelor semi-
circulare se va face cu o frezA in ordinea urmatoare: se gaureste infai
masa osoasa din concavitatea canalului semicircular superior si d.upä
aceea cea din concavitatea canalului semicircular extern. Se pileste osul
pâ.rià cand nu raimâne in circumferenta interioara a canalelor deschise
decat o lamela osoasa subtire reprezentand capsula
Mai grea este eliberarea pärtii concave a canalului semicircular
posterior i a unghiului intern al canalului semicircular extern. Se ajunge
mai repede la tel dacà se gäureste in douà locuri masa osoasà asezata
In concavitatea canalului semicircular posterior i anume imediat dede-
subtul unghiului superior si deasupra unghiului inferior. Perforarea masei
osoase se poate face cu un sfredel subtire, orientandu-1 ca..tre peretele
intern al casei timpanului. Intre cele doua gäuri facute se gaseste, in
masa.osoasa, canalul semicircular extern (unghiul intern). Cu ajutorul
frezelor subtiri (sau a unor pile rotunde i subtiri) cele douà deschideri
se vor mari i in special cu marirea celei de a doua se indeparteaza masa
osoasa asezata intre concavitatea canalului semicircular posterior si
unghiul intern al canalului semicircular extern. Palile osoase situate

www.dacoromanica.ro
 317

In spatiile unghiulare se vor indepärta ca daii fine si in acelasi timp

se deschide i unghiul intern al canalului semicircular extern.
.Se trece apoi la prepararea melcului osos. In acest soop tnebueste,
inainte de toate, indepärtat tesutul osos diploic ce se intinde dela vá.'rful
stancii páná" la capsula labirinticá. Aceastä operatitme se faoe parte cu
dalta §i ciocanul, parte cu o pensä. muscátoare §i parte cu freza. Lama
compactá de pe fata postero-superioari a stâncii, care serveste ca bazá
melcului si contribue la formarea conductului auditiv intern, trebue
pástratá. Aceasta reuseste usor dacá se indepärteazä, sculptInd cu o frezá
adecvatä., tesutul osos diploic asezat intre acea lamä §i capsula oompactá
a melcului.
Tesutul osos compact care inconjoarà la exterior cavitatea melcului
permite sä se sculpteze in el forma melcului, dar färä a putea urmäri
limita intre capsula labirintului si osul inconjurgtor, asa incât preparatele
de acest gen, dei instructive i frumoase, sunt in mare parte artifidale.
Din aceste motive pentru a prepara tubul cochlear osos in adevärata
lui situatie, este neoesar a se deschide spirele. Deschiderea se inc6pe
dela fereastra rotunclá ca ajutorul d'alta §i a ciocanului si intereseazá
prima spirà pe o latime de 1,5 mm; apoi se urmeazà deschiderea
celorlalte doud spire panä aproape de varf, prin pilinea peretelui extern
al lor.
Aceastä deschidere a melcului treb-ue atat de mare fácutä incat sä
se vadä lama spiralá osoasá in interior. In urmä se poate pili ca atene
-masa osoasál situat4 intre tururile de spirà deschise, care intre primul
§i al doilea tur este mai desvoltatä.". In modul acesta preparatul in forma
exterioará a melcului (Politzer).
Considerariuni generale asupra montririi scheletului de adult. Prepa-
rarea oaselor destinate a fi montate intr'un schelet, comportä, inafarä
de manoperele cunoscute: maceratie, degresare i albire, irtgrijiri
anterioare suplimentare.
In primul rând plastronul sterno-costal, ridicat intreg in momentul
maceratiei, este maoerat incomplet la rece, pentru a se Ostra articula-
çiile si pästrat dupä ce s'a uscat. Cu cáteva ore inaintea
montärii in schelet este muiat in apà, pentru a i se seda elasticitatea
necesarä asezärii lui in schelet.
Pentru. a se obtine schelete corespunzätoare din toate punctele de vedere
unui studiu anatomic, se va alege cadavre de indivizi intre 25-30 ani;
färä maladii sau lipsuri ale sistemului osos, cu dantura completä §i care
sä nu fi suferit in vieatä de leziuni tuberculoase.

www.dacoromanica.ro
318

In decursul maceratiei i al degresärii grija cea mare este in a nu se

pierde niciun os i niciun dinte.
Montarea propriu zisä se face punând fiecare os in pozitia lui normará
fatä de celelalte i mentinându-le intre ele prin fire de sâ.rrnä trecute:
fie prin canalele medulare (la oasele lungi) fie dupä perforarea osului
cu ajutorul unui sfredel sau a unei sale, intr'o normä anumità variabilä
dela os la os. A reda aceste date detaliat ar cuprinde mult prea mult
loe, in once caz legäturile sunt astfel executate ca fiecare os sk-i pästreze
pozitia sa normala.
Coloana vertebralä se incheagä pe o tulpinä metalicä, introdusä in
canalul rachidian; având grijä inainte de a se modela acestei tulpini
curburile cunoscute. Corpurile vertebrale se leagk' intre ele prin z f-ire
de sârmä, iar discurile intervertebrale se inlocuesc prin discuri de carton
(cäutánd a respecta grosimea in diferite regiuni) täiate in forma respec-
tivä i pilite apoi pentru a li se da un aspect estetic.
Articulatiunile mari (coxo-femurala, genunchi, cot, etc.) se vor monta
prin dispozitive de lame de tablä sau sâ.rmä articulatä. (ochiuri) pentru
a se pästra un grad de mobilitate cât mai mare.
Membrele sunt montate intai separat i apoi articulate trunchiului.
Mandibula este fixatá printr'un arc de otel, legat ca o extremitate de
apofiza ooronoidä., in care s'a fäcut o gaurà, iar cu cealaltä extremitate
In regiunea temporalà unde se fixeazá un mic surub.
Craniul pe coloana vertebralä se poate: a) monta fix läsând tulpina
metalicä din canalul rachidian, atât de lungä incât sä." treacä printr'un
orificiu fäcut in calotä. La aceastä extremitate (rotunzitä) se taie un
ghivent i se insurubeazä o piulitä; sau
b) se indoaie capätul tulpinei metalice in formà de cârjä, pe care
apoi se sprijinä fiind introdusä in interior prin gaura occipitaläi
craniul, care rämâne astfel mobil si u.sor detasabil.

Prepararea scheletului mai poate fi astfel conoeputä in special la

animalele mici si foetus, ca sä nu fie distruse legAturile naturale dintre
case. Pentru aceasta, e neoesar ca maceratia O. se intrerupä inainte ca
legäturile sä fie desfäcute, manoperä destul de simplä., necesitând doar
un control repetat i atent, cbici deslipirea capsulelor articulare prin
maceratie este unul din timpii ultimi. Dupä intreruperea maceratiei, se
completeazä curätirea oaselor i a capsulelor articulare printeo disectie.
Astfel preparate scheletele trebuesc uscate, insä având grijá de a aseza
diferitele segmente in pozitie corectä si de a mentine aceastä pozitie
in tot timpul

www.dacoromanica.ro
 319

Injectiunile vaselor
Necesitatea unei evidentieri in vederea studiului morfologic, mai ales
al vaselor mici, s'a n6scut odatà cu epoca §tiintifica a anatomiei; de
aci stràduinvele anatomistilor de a gàsi mijlocul i metoda, cu care sa
umple cAt mai aproape de real, vasele ca i cavitältile naturale
corpului omenesc.
In 1668 Régnier de Graaf inventeaza siringa de injectat. Bellini a fost primal
anatom, care a cercetat stnictura rinichiudui prin injectii de substante topite
si solidificabile. Sfarsitul secolului XVII este ocupat de o serie de cercetari,
care au fost apoi paräsite.
Profesorul Job. Horn (Leyda), preocupat de marea chestiune de atunci: vasele
limfatice, a preparat mulajul canalului toracic. El se mai ocupa de injectarea
vaselor sangvine, preparand pentru prima data artera spermatica, vinele uterului
si ale ficatului. Tot lui se datoreste cunoasterea valvulelor vinelor seminale,
precum si sistemul vascular nutritiv al plamanului.
Nack (Leyda) face injectia vaselor limfatice cu mercur. Un anatomist diletant,
Ludovicus de Bils nu cunoaste masa solidificabila si utilizeaza o substanta
necunoscutä, care coaguleaza sangele.
Thomas Barth°lin prezinta in 1667 o noua serie de preparate de acelasi gen.
Marele merit al descoperirii substantelor cero-plastice pentru injectiile de
vase, revine insä lui Johan Swammerdan, care se ocupa cu anatomia nu ca
profesionist ci ca artist. Metoda sa de injectare a vaselor cu ream topita a fost
publicatä intr`o lucrare intitulata: Miraculum naturae". Procedeul s'a dovedit
a fi bun pentru vasele superficiale ale organelor, necorespunzand insa pentru
cele profunde. Aceste injectiuni au fost practicare apci pe o scant intinsa de
multi anatomisti olandezi si duse la perfectiune de catre Ruysch. El n'a divulgar
niciodata procedeele dui, care au fost atilt de perfecte incat Fontanelle a spus:
mumiile lui Ruysch prelungesc vieata, pe cand cele egiptene nu prelungesc dealt
moartea"; iar Petru I, Tarul Rusiei, a sarutat un copil astfel preparat de Ruysch,
atat ara de natural, 'neat i se parea ca zambeste. Prin procedeul lui, Ruysch a
descris: vasele mici ale plamanului, vasele bronchice, vasele periostului si mai
ales vasele oscioarelor din urechea medie. Homberg dela Academia de stiinte
din Paris a inventar o masa metalica compusd din 'milli egale de plumb,
cositor si bismut, pe care o injecta sub presiunea unei masini pneumatice. Pro-
cedeul a avut putin succes si in locul lui a fost preferat amestecul de ceara,
smoala si terebentina sau sulful sau o soluti, de gelatina, introdusa in practicä
de Roubaut, chirargul regelui Sardiniei.
Arta de a injecta vasele cu substante solificabile, nascuta in Olanda si per-
fectionata in Franta, a fost introdusa in Italia pe la sfarsitul secolului XVII de
catre Desnoues, chirurg nurnit profesor de anatomie la Génova. El a inventat
procedeul de a imita piesele anatomice prin mulaje de ceara, procedeu care Cu
timpul a devenir o arta, atingandu-si apogeul gratie aui: Sue, Pinson si apoi
Tabrich si Tramond.
Doctoral Auzaux si-a consacrat intreaga activitate pentru perfectionarea unui
procedeu special, ca sa imite preparatele anatomice prin mulaje.

www.dacoromanica.ro
320

Pe la 1850 se introduce pretutindeni procedeul lui Teichmann al masei uleioase

de chit (Cilkittmasse), care apoi inlocueste incetul cu inoetul celedalte procedee.
Gotfried Bidlo, anatomist din Leyda, a reusit sal obtinA ramificatidle airborelui
bronchic prin injectarea cu un amestec de metal, apoi fierband preparatul a
distrus tesutul pulmonar. El a fost initiatorul injectiilor cu metal si coroziune,
inAd nu cu acizi ci a coroziunii prin fierbere. Wilhelm Cooper preconizeazà"
ideea injectarii cu metal a vaselor limfatice, intrebuintand metoda lui Bidlo.
Sappey este frisk' acel, care a atins perfectiunea in injectatta limfaticelor cu
mercur, fard a putea fi egalat de cineva pana in prezent. Nathanael Lieberkiihn
a fost primul care s'a gandit la distrugerea parenchimului cu acizi. Hyrtl a
fost initiatorul unei intregi serii de mase si metode, intrebuintate de-a-lungul
vremurilar pana azi. Preparatele lui au fost asa de frumoase incat un seic,
sislanin Pasa, vizitand muzeul a exclamat: dar acestea nu sunt preparatii ana-
tomice, sunt adevarate bijuterii". Schiefferdecker si prosectorul Bal (Viena)
paralel au introdus celoidina in tehnica injectiilor vascular° urmate de coro-
ziune (1882). Hochstetter a perfectionat mai tarziu aceasta metoda adaugand
celudoidului kaolin pur.
Cu timpul ies la iveadd o multime de procedee, fiecare avand calitati noi;
modificand fie tehrica, fie masa de injectat. Astfel Stroch introdUce celuloidul
disolvat in acetona; Panch faina de grau cu apa la care adauga un colorant;
Bjeloussow guma arabica in borax si apa, plus un colorant.
Gerota imagineaza procedeul, ce-i poarta numele, pentru injectia limfaticelor,
incepand cu o injectie interstitiala.
Cu timpul, descoperiri noi, aduc posibilitàti noi de investigatie. Tehnica in-
jectiilar este modificatà in acest sens, in scopul de a vedea reteaua vascularä in
situ si a face locallizari f àr. intermediul disectiei, care necesita timp, distnigea-ea
piesei i astfel se ajunge la masele radio-opace. Stegmann, Kron, Vogt, Martens,
Melnikoff, Hill C., Eben, Nagoaka, HaIlion, Velluda au intrebuintat diferite
substante cu greutatea specifica mare, inglobandu-le in mase cunoscute sau mo-
dificand diferitele metode intrebuintate.
Intelegem sub injectie anatomicä, toate manoperele executate pentru
a umple similar situatiei din vieatä, cu ajutorul unei mase, cavi-
tätile naturale (vase, conducte sau cavitäti propriu zise) ale corpului
animal, in vederea u.nei cât mai ideale evidentieri.
Injectiile in vederea scopului de mai sus pot fi de douä. feluri:
a) intravitale, sau b) anatomice. Primele se fac in timpul vietii, forta
cardiac'A servind de mijloc propulsor al masei. Injectiile anatomice se
pot faoe direct in vase prin introducerea masei in sistemul vascular sau
indirect prin injectie interstitialä la inoeput (exemplu: injectia lim-
fatioelor), canula infigându-se in tesut, sau a corpilor cavernosi.
Scopul injectärii vaselor, conductelor sau a cavitätilor este multiplu:
1' Usurarea preparärii. manuale (disectie) sau evidentierea prin alte
procedee (clarificare, scoaterea unui mulaj, etc.).
2. Demonstrare anatomicI mai usoarä si mai evidentä.

www.dacoromanica.ro
 Posibilitatea de oercetare mai amanuntita i precisa prin disecfie
a diferitelor ramuri vasculare din organe i tesuturi.
Studiul anomaliilor vasculare.
Urmärinea desvoltarii embriologioe.
Prepararea de piese demonstrative si a pieselor de muzeu.
In teratologie.
Pentru obtinerea unui contrast radiologic, in vederea radiografierii
sistemului vascular, fie in scop didactic, fie in scop clinic.
Instrumentarur neoesar pentru a executa o injectie, este destul de
abundent i foarte variat. Trebue sa insistam el este bine a fi pregatit
din vreme cu toate, deoarece lipsa unui instrument, cat de mic i inutil
s'ar parea la inceput, poate sa compromita intreaga operatiune, ca
omisiunea orieärei manopere din preparativele inject-lei propriu zise.

instrumentar
In tehnica injectiilor sunt intrebuintate in general trei feluri de siringi,
anume:
Siringi metalice (injector) obisnuite cu presiune, la care forta
actioneaza direct pe piston. Tulpina acestui piston este gracfratä in cmc.
Siringi cu surub (Teichmann) de asemenea metalice, la care
avansarea pistonului se face dand o miscare de rotatiune tulpinei
pistonului; aceasta fiind preva:zutà cu un ghivent, care se invarteste in
orificiul capacului siringii, ce la randul lui preiinta un ghivent. Dispozi-
tivul a fost imaginat astfel incat masa de injectat sa poatá fi impinsa
in vas sub presiune i in cantitate suficienta unei umpleri totale afat
in adâncime cat si in volum. Extremitatea opu.sa a siringii prezintä de
asemeni, ca i extrernitatea pistonului, un capac demontabil (printr'un
dispozitiv in baioneta) in mijlocul caruia se gIseste un orificiu prevazut
cu un dispozitiv in care se poate fixa o canula san o piesa intermediara
Canulele sunt de cliferite marimi (calibru), de diferite forme (ascutite,
tgiate oblic, cu diva, etc.) i din diferite metale (fier, argint), avandu-se
In vedere maleabiLitatea canulelor de argint i substanta de injectat.
Piesele intermediare pot servi la simpla alungire, pot avea pe ele robinete
(foarte utile) sau pot fi cu dublu sau chiar triplu curent.
Modelul intrebuintat in Institutul de anatomic din Cluj este siringa
Teichmann, modificata de Hochstetter. Capacitatea ei variazI.
Siringa universall (Universalspritze-Schmeidel) numita astfel pen-
truck' poate fi utilizata in once imprejurare ca: simpla siringa metalied,
ca siiingà Teichmann i pentru post-injectie automata. Aceasta siringa
prezinta un dispozitiv Cu doua arcuri, care poate fi detasat sau poate fi
V. Papilian: Manual practie de distx6e. 21

www.dacoromanica.ro
pus in functiunt, actionánd asupra pistonului. Actiunea clispozitivului
se utilizeazä in post-injectiuni (mai cu seamä la injectiile cu celuldid,
la care masa injectatà prin intärire isi diminueazg sensibil volumul
vasele ar apärea colabate) and o presiune continuä, constantä, a cärei
märime se poate regla i scuteste pe operator de prezenta sa permanentä
rangI piesà.
Inafarä de aoestea, injectii s'au mai fäcut si se pot face Cu: siringi
obisnuite (Record, Pravaz, etc.), irigatoare, pâlnii de carton (pentru
masele metalioe), aparatul lui Gerota, aparatul lui Ludwig, ca i apartele
pentru injectille vanoase utilizate încä i acum.

Fig. 30
Siringa Teichmann
a pistonul cu tulpina $i capacul posterior, b corpul siringii, c capacul
posterior, d piesa intermediará cu robinet si canuld.

Buna reusitä depinde inteun mare grad si de instrumentarul accesor,

care trebue sä fie abundent i care constä din: bisturie, pense anatomice
chirugicale, foarfece drepte i curbe, pense hemostatice, canule, piese
intermediare, ace obisnuite i chirurgicale, ace Deschamps, stilete buto-
nate, 945., mätase, catgut etc.
Masa de injectie
Masele de injectat sunt foarte multe, fiecare posedând o proprietate
specified.; de aceea alegerea masei de injectat se va face in raport cu
piesa i cu scopul urmärit.

www.dacoromanica.ro
 Masele de injectat, dei difetite, se Compun tri finII generale din:
a) substanta fundamentan din care se face solutia de injectat; b) sub-
stanta coloraneä, i c) substanta solvantà (volatill sau
Masa se compune dintr'o substantä de fond, care se prezintai fie sub
forma unei pulberi: cretà, miniu, bariu, etc., fie sub o formI compactl:
gurnal arabicA, paragumO, gelatinä i o substantä uleioasä. (uleiu de in,
uleiu de olive, uleiu de terebentinä, glioerinä, etc.), cu rolul de a lega
totul intr'un bloc.
Substantele colorante sunt si ele foarte numeroase i variabile: cinabru,
ultramarin, galben-crom, cobalt, etc.; lar intre substantele solvante mai
des intrebuintate citOm: sulfura de carbon, eterul, cloroformul, benzina,
apa í mai rar alcoolul.
Din combinarea acestor elemente sub diferite raporturi de cantitate
sau preparare, se obtine masa de injectat, care pentru a da rezultate
optime, trebue pregätitO cu multä atentie. Din ea derivà solutia de
injectat, care la rändul ei trebue sá indeplineascä' anumite conditiuni:
i. VAscozitatea solutiei trebue sO fie in asa f el incât sà permitä injec-
tarea vaselor pänà la calibrul dorit (pentru precapilare solutie xnai
diluatä; pentru vasele mari solutie foarte groasà), färà a fi neoesarä
o presiune prea mare. Presiunea exageratä, adeseori rupe peretii vaselor
simai ales a capilarelor, compromitând injectia. Solutia (mai ales
colorantul) nu trebue sO fie difuzibilä. prin peretii vaselor, cOci imbibO
tesuturile i compromite rezultatul disectiei, iar la injectiile radio-opaoe
pot induce in eroare. Dar vâscozitatea nu trebue A.' fie nici prea micä,
In aoest caz solutia ar trece de teritoriul propus pentru injectie (prin
capilate in vine).
E locul poate sá insistäm asupra faptului cl un element dificil in
tehnica injecpilor, este aprecierea cantitdtii de mask' fluidä, mai putin
fluidà i groasá in raport cu piesa de injectat, si care nu se poate cAstiga
deal din practic6.
z. Dupà injectie, solutia sá.' se solidifice cât mai repede, natural in
raport cu necesitAtile tehnioe.
Anatomic scopul urmä.rit la aleger;.-a unei mase de injectat este de a
avea o masO lichidO, care printr'un mecanism oarecare (facire, difuzarea
substantei solvante, combinatie chimicä etc.) sä: se infäreascO mai mult
sau mai putin.
Nu trebue omis faptul cá la anumite preparate se urmAreste o fixare
a peretilor vasculari sau cavitari inteo anumitä situatie i atunci masa
injectatO odatä va trebui apoi extras4 (seu, aer, oxigen din H202).
21*

www.dacoromanica.ro
124

Pentru substantele radio-opace una din conditille principale esie

ca substanta radio-opaca sa fie cat mai fin dispersata in solutia de
injectat.
Solidificarea sa fie concordanta cu scopul urmarit, adick rapicla
totará pentru masele de ooroziune (celuloid, metal) i suficienta, pentru
ca la disectie sa nu curga golind vasul i murdärind piesa, dar
in acelasi timp sá pastreze un grad de elasticitate, pentru masele de chit.
Coloarea masei sa fie: a) destul de pronuntatä pentru a scoate bine
In evidentä elementele injectate; b) sa nu difuzeze in tesuturi; c) sä nu
se altereze cu timpul sau sub actiunea substantelor conservante sau a
aerului.
In rezumat masele se pot imparti in douá mari categorii:

L blase care nu se Intgresc 0 IL blase care se intlresc

I. Masele care m.4 se inta-resc:
(vehicol apa i cu adaus de sub- a) transparente (solutii) carmin;
stage misdbile cu apa: alcool, b) opace (suspensii) tus.
glicerinä.).
2. Mercur.
II. Mime care se intdresc gelatinä., albus
a) mase gela- de ou, amidor
tino ase
i1 (scrobeala);
mase de: ceara, seu, grasimi,
uleiu si. parafina (masa
Gerota);
mase de chit cu uleiu
(Teichmann);
masa de celuloid (coroziune);
mase metalice;
mase de uleiuri eterice, rasi-
noase (HyrtI);
mase minerale: gips, dment
(adecvate injectiilor de
spatii maxi).
Din totalitatea acestor mase, spatiul restrans nu ne ingadue sá prezen-
am detaliat decat pe cele ce se utilizeaza mai curent in practica anato-
mica si anume: infectiile cu masa Teichmann, injeciiile cu celuloid (0
coroziune) §i. procedeul Gerota pentru limfatice.

www.dacoromanica.ro
 325

Preparativele unei injeclii

Preparativele in vederea u.nei injecii, sunt tot atat de importante
pentru reusita operatiei ca i operatia insäsi. Se va controla intreg
instrumentarul ca i materialul de injectat i pentru injectat. Lipsa in
momentul dat a unui instrument oricat de neinsemnat ar parea poate
compromitä intreaga operatic.
Prezenta unui ajutor este neoesara. El va. supraveghia mersul prepara-
tivelor, pozitia piesei etc.
Materialul de injectat (cadavre intregi sau segmente-organe separate)
este pregätit din vreme. Injectiile se pot face atat pe piese proaspete
cat i pe piese vechi fixate (formolizate), natural acestea din urma daca
indeplinesc anumite conditiuni. De exemplu: vinele nu vor putea fi injec-
tate bine, intru cat sangele este fixat de formol. De asemeni fixarea ca
carbol-glicerina aduce o ingreunare a manoperei intru eat vasele
pierd elasticitatea lor. MuIt rnai usor í cu sanse de reusitä foarte bung
se injecteaza vasele pieselor intrate in putrefactie; sangele, lichefacut
in parte prin insusi prooesul de putrefactie, se poate usor späla printerun
curent de apa. Ceea ce trebue avut in vedere insa este diminuarea rezir
sterna peretilor vasculari.
Alte considerente generale de mare Importanta sunt urmatoarele
(Pernkopf): piesa de injectat nu trebue sä fie in perioada de rigiditate
cadaverica. La piesele de animale de curand sacrificate intrarea starii
de rigiditate cadaverick poate sá dauneze asupra rezultatului injectiilor
fine. Animalele ca sange cald se vor injecta cat mai curand dupä moarte
(mai ales vasele limfatice; in caz contrar fiind mai bine a se a§bepta
inceperea putrefactiei). Inainte de injectie se va scoate sángele, prin
spalare ca spa sau cu solutie izotonica de Cl. No, dupa ce animalul fusese
exsanguinat.
Un prooedeu bun este de a face hidrotomie la animalele vii sau
spalare la piesele izolate. Hidrotomia la animalele vii se face in felul
urmator: sub narcoza, se introduce in vana femurala desooperita
canula unui itigator, prin care se scurge ser fiziologic la temperatura
corpului, iar artera femurala respectiva este deschisa cu un foarfeoe.
Se introduce ser fiziologic (3-5 litri) pana cand lichidul, iesit prin
artera, nu mai contine sange.
Spalarea pieselor va fi descrisa ulterior (vezi pag. 340).
O fixare prealabila (injectiei) a piesei nu este neoesara la preparatiile
obisnuite injectate cu masa Teichmann; la preparatiile speciale se va
face o conservare Cu. 100/0 formalina si i 0/0 add acetic.
Daca timpul cat dureaza injectia este mai lung (injectii de vine) sc

www.dacoromanica.ro
326

impune o conservare pentru a impiedeca descompunerea. Conservarea

se face injectand (prin artere) o soluvie fixatoare (acid carbolic io/o).
Pentru preparatele de coroziune, mai ales la organele parenchimat-
toase, nu poate fi vorba de o fixare prealabilä, ci numai de o spälare
cu apà. Spälarea cu apä se face legänd, cu ajutorul unui tub de caucic,
artera la un robinet de apä. Se deschide robinetul ate putin, pariä
ce curentul de apà este suficient, in niciun caz prea tare. Spälarea dureazä
pâmb,' la 24 ore. Ea trebue sä treacä domeniul capilarelor i sà iasà
prin vinele respective. Adesea ori se produce un eclenz artificial. Aoesta
nu constitue o piedecA si in anumite cazuri este chiar cäutat (injectii de
limfatioe).
Injectia la organele parenchimatoase, este bine sä se facI punând
visoerul sä innoate inteun vas cu apai, pentru a evita atterarea formei.
sistemului vascular injectat prin presiunea exercitatä de sederea pe mask'
a pärtii respective.
DacI este neoesark o incIlzire a masei çi deci si a obiectului de injectat
(exceptând piesele osoase: labirint), aoeasta se face cu precaut.iune intr'o
baie cu apä..
INJECTIA ARTERELOR I VINELOR
(Consideratiuni generale).
Tot in cadrul generalitätilor, vom prezenta dupà Pernkopf cateva date
importante asupra tehnicei injectiilor arterelor i vinelor.
Injectia arferelor. Injectia arterelor se face de obioeiu dintr'un ram
principal, arboresoenta aoestui t5unchiu urmând sà fi e pusä in evidentä
In regiunea datà. Operatiunea trebue O. fie terminatà in 2-3 zile, clack'
se utilizeazä mase ce se intäresc ineet.
Injectia insä trebue executatä. repede. Pentru aoeasta vasele mai mari,
deschise pe suprafata de sectiune, trebuesc legate din vreme (pentru
a nu pierde din presiune i timp), tried din timpul spälärii sau inaintea
conservärii cu formol.
Dacä piesa va fi disecatä ulterior, se va intrebuinta masa de chit
(Teichmann) sau cauciuc, ce se disolvä cu sulfura de carbon. Regiunea
de injectat fiind mai mare sau dorind a se injecta un cadavru intreg,
se va utiliza tehnica lui Teichmann i anume: se injecteazg intal so° eme
masà finä i apoi se injecteazä masä groasà.
Pentru injectia arterelor mici, se va utiliza masa rosie Cu Zinkweiss
sau masa alcoolicä de Schellack, mai ales dacà regiunea de injectat este
redusä. Aoeastä ultimà mask' trece usor prin capilare (in vine), de aceea
se pot lua anumite mäsuri de precautiune.

www.dacoromanica.ro
 327

La umplerea arterelor anumitor organe parenchimataase se utilizeaza

intai masa groasa, ca sa se opreasca treoerea in vine.
Injectia vinelor. Injectia vinelor se face, oel putin in regula generala,
In directia circulatiei sángelui, adica in directie centripeta, dintr'una sau
mai multe ramuri mici (periferioe). Operatiunea trebue condusä cu
multa grijA i cere timp mai indelungat. Se va observa ca la inoeput
sà nu se utilizeze masa prea
Vinele visoerelor, intru cat nu au valvule, se vor injecta ca i arterele
(in directie centrifuga-periferia.").
Printr'un masaj precaut, patrunderea masei poate fi ajutatà i chiar
anumite valvule ale vinelor, eventual trecute.
Daca injectia nu a reusit complet, ceca ce se poate stabili printr'o
preparatie superficiala, se completeaza umplerea vinelor prin injectia
lor localà. i anume se inteapa vana Cu un ac sau o canula fina si se
injecteaza masà in arnandoul directlile (centrifug ì oentripet).
Golinea sángelui din vine, reuseste mai bine prin spálare din artere,
presupunánd Cal tinutul capilarelor este permeabil; de aceea sunt obliga-
toril piese proaspete.
Conservarea piesei poate sà inceapa inca din timpul injectiei vánoase,
injectándu-se lichidul fixator prin artere.
Pentru injectie, daca este vorba de piese ce vor fi ulterior disecate,
se va utiliza masa de Zinkweiss sau cauciuc. Pentru injectia vinelor
mari, cu perete gros, se va alege o masa, de creta (ca pentru artere)
disolvata in eter (fiind mai volatil).
La injectiunile urmate de coroziune se va utiliza masa de oeluloid
respectiva i numai pentru organele parenchirnatoase se poate intre-
buinta si masa lui Hyrtl (ceara-parafina-colofon).
Daca piesa a fost fixata, inainte, este neoesara o spalare cát mai perfecta
cu apa sau solutie izotonica.
Pentru coroziune, se poate utiliza si alte mase, ca metalul, in special
pentru umplerea spatiilor mari (vasculane) si se obtin preparate foarte
frumoase; pentru vasele fine irisa metalul nu este propioe, injectia fiind
facuta la so() C, temperatura la care vasele se strIng. Pentru a evita
aoest fapt, s'a incercat o prealabilá fixare, dupa spllare i umplere cu
parafina.
Pentru oeroetarea vaselor fine ale oaselor (desvoltarea scheletului)
cele mai bine rezultate da masa de gelatina'. (Tandler). Piesele injectate
se vor sectiona in sectiuni groase apoi i se vor prepara dupá metoda
clarificarii (Spalteholz).

www.dacoromanica.ro
328

Injectille duble (artere si vine), pot fi facute una dupa alta, in-
oepándu-se cu injectarea arterelor; totusi se poate incepe injectarea
vinelor inainte ca aoea a arterelor sa fie terminata. Numai daca se
doreste o injectie a vinelor mici, se va incepe cu acestea.
Injectille de artere, vine *I *capilare se obtin prin metoda Kadys, cu
trei mase: intá'i se injecteaza prin artere o masa uleioasa pentru teritoriul
capilarelor, apoi o masa rosie obisnuita prin artere, i in urma o masa
albasträ prin vine.
Procedeul Teichmann. Din cauza rezultatelor bune pe care le da
a usurintii de realizare, procedeul Teichmann este astazi unul dintre
cele mai des utilizate. Masa se injecteaza la rece, intärirea nu este prea
rupia., dar nid nu dureazà.' mult timp. Conservarea se poate face in
formele cele mai variate, de asemenea prepararea (disectie, clarificare,
sectiuni, etc.).
Prooedeul comporta de fapt trei timpi mari:
prepararea maselor de injectat (a chitului);
prepararea cadavrului,
injectia propriu zisä".
a) Prepararea maselor de inlectat este destul de usoara, totusi cere o
experientä indelungata. Masa chitul lui Teichmann se prepara
dupa urmatoarele formule:
masa rosie: masa albastra:
creta (praf) 1200 gr Zinkweiss 3oo gr
cinabru ioogr Ultramarin (azurblau) zo 3o gr
uleiu de in (gros) 200 gr Uleiu de in (gros) . . so gr
masa galbena:
Zinkweiss 300 gr
galben de crom . 30 gr
Uleiu de in (gros) 50 gr
Se amesteca bine praful de crea sau zinkweissul cu colorantul intr'un
vas si apoi se trec printr'o sita pentru a purifica amestecul de eventualii
oorpi straini (pietricele, hartii, grunji, etc.). La acest amestec se adaugä
apoi incetul cu incetul uldul de in, amestecand tot timpul cu o lingurita.
Apoi totul se pune intr'un mojar unde se piseaza pana ce masa se trans-
forma intr'o pasta de consistenta chitului de geamuri.
Este de notat ca cu cát creta este mai fina sau uleiul mai gros, cu
atat este neoesar mai mult uleiu de in, care se adauga dupa necesitate,
peste cantitatea prescrisa, dar cu multa prudenta.

www.dacoromanica.ro
 329

Uleiul de in la inoeput dispare in amestecul de mtai sus, pentru ca

apoi sá apará la suprafatá cu luciul lui obisnuit, dupa o manipulare de
peste un ceas.
Chitul, astfel produs, se scoate dará din mojar si se framântà ca
manile timp de vreo zece minute, dandu-i o formä patratá sau de minge.
Pentru ca frOmantarea sä fi. tnai usoarà si mai perfectä se poate incAlzi
usor amestecul.
Aceastà masá groasO se pOstreazá sub apä lu.ni de zile si din ea se va
prepara la nevoie solutia de injectat. lata primul timp in prepararea
masei de injectat.
Din chitul, ce-1 avem la dispozitie, preparAm dupà nevoie solutia de
injectat in modul urmätor: Luám cantitatea necesará de chit, o sfaramOm
intr'un mojar si adAugOm inoetul Cu incetul, pe mäsurá ce amestecäm
pisám, sulfurá de carbon (Mobaiu). Disolvarea se face: cu eter (in
cazul cand avem de injectat vase de calibru mare si deci este util ca
sa grAbim prooesul de intáxire, eterul fiind mai volatil), sau cu benzinä.
obisnuitä." (chiar terebentiná), care are avantajul cá nu este chiar asa de
inflamaba, difuzeaza si se intäreste mai greu, dar este ieftiná.
Cred insä CA mai bune rezultate dà prooedeul de mai jos de disolvare
intru cat solutia va fi mai omogená: se taie cu un cutit felii subtiri din
calupul de chit si cu ele se tapeteazá funclul mojarului, se adaugá in
mici cantititi repetate disolvantul, in timp ce cu pistilul se freacA masa.
Astfel solutia devine din ce in ce mai fluidä, pana ajunge la consis-
tenta mierei de stup, cand e poate injecta. Daca s'a pus o cantitate
prea mare de disolvant, este suficient a se amesteca cu pistilul un
anumit timp, pana cánd surplusul de solutie volatilä (sulfura de carbon,
eter sau benzinä.) se va evapora si masa îi va castiga consistentat
recerutO. Experienta de toate zilele este cel mai eficaoe etalon hi pregál-
tirea masei.
Substantele neoesare (enumerate mai sus) preparOrii masei lui Teich-
mann se gäsesc in comert ca atare, cu exceptia uleiului de in care oere
o preparatie speciará. Teichmann procedeazá in felul urmátor:
zeste sase litri de uleiu de in intr'un vas de fier färä, capac aprwdmativ
timp de cinci zile, dar numai in timpul zile.i, deci in total 6o ore. Ineal-
zirea nu trebue sl treacà de punctul de fierbere al uleiului, altfel uleiul
se va volatiliza. Astfel uleiul se ingroasà, devine brun, volatilizandu-se
cam a sasea parte din cantitatea lui
Mohaiu (Teza" de doctorat, 1932), intrebuinteazá' urmätorul prooedeu:
un kg uleiu de in este distilat la bain-marie, timp de 4o ore (sub lo° C,
adicá sub punctul de fierbere al uleiului) i apoi 1-a filtrat la pompa de

www.dacoromanica.ro
3 30

vid, obtinand un uleiu fin, lipsit de impuritati i ingrosat, cu care a

avut rezultatè foarte bune.
Solutia, °data' facutä., se poate trece din nou prin sitä pentru a elimina
ultimele impuritati i eventualii grunji.
Prepararea cadavrului sau a piesei. Cadavrul sau piesa (viscerul)
sum puse pe masa de disectie, pregätite in vederea felului de injectie
dorite. Se descopere anatomic trunchiul principal al vasului, ce iriga
membrul sau organul respectiv. Odatä descoperit, pe o intindere de oel
putin 2-3 Cal i bine izolat de teaca perivasculara si de elementele
invecinate, se sectioneaza transversal cu scalpelul sau i se face o butonierà
In sens longitudinal cu foarteoele curb. In timpul descoperirii sau a sec-
tiunii (deschiderii) vasului, este bine sä observam ca sa nu fie, raci intFun
caz, pensat (mai ales cu pense hemostatice), caci in acest caz intima
se sdrobeste j and vom incerca sà introducem canula, aoeasta o va
impinge inainte, o va strange ghem si va constitui un obstacol serios
(dop), care ne va obliga sá facem o noua clescoperire mai jos.
Pozitia piesei trebue astfel orientata ca siringa, cand se va introduce
canula, sà poata fi asezata in prelungirea axului vasului. Pe piesa de
injectat nu este voie sà existe niciun fel de greutate, de asemeni piesa
nu trebue sà fie stransa in ramurile vreunui instrument (menghina, etc.).
Pe sub vasul de injectat se trece, cu ajutorul unui ac Descamps un
fir de matase sau sfoara. Cu foarfeoele sectionam firul la curbura lui,
astfel vom obtine douà fire. Cu un fir se leaga vasul pe canula. Al
doilea fix va servi la legarea vasului inapoia canulei, in cazul cand la
injectie, masa se intoarce printr'u.n drum colateral (anastomozä.) i curge
pe langä
Injectia pro priu zisä. Preparativele odatà terminate, se face
injectia propriu zisa. In majoritatea cazurilor siringa Teichmann (tuatara
de mase sau injectii spedale) da rezultatele cele mai satisfälcatoare. lata
modul cum se prooedeaza: Se desface capacul anterior, se trage inapoi
pistonul (invartind tulpina dela dreapta spre stanga) pana la limitä
se fixeaza corpul siringii vertical intr'un stativ cu capacul scos in sus. Masa
de injectat (disolvata pana la consistenta dorita ca cea mai groasa
totul depinde de calibrul trunchiului principal cel mai gros), se pune
In siringa, turnandu-o direct din mojar; dar pentru cà in aoeeasi regiune
avem vase de diferite calibre (teritorii); ar trebui sà injectIm pe rand
mase de diferite consistente, ceea ce ar fi enorm de greu i atunci
stratificam in siringa planuri de consistentä diferita (in partea posterioarl
a siringii stratuii de masa mai groasa i apoi din ce in ce ma'i subtire).
Pentru aoeasta, solutiei de consistenta groasà ramasà in mojar Ii adaugäm

www.dacoromanica.ro
 33I

o noua cantitate de solvant (sulfurd, eter sau benzina) i turnairn in siringa

un nou strat (mai subtire), adaugdm iar o cantitate de solvant masei din
mojar, amestecam din nou cu pistilul i turnam un alt strat (mai subtire)
In siringa i asa mai departe pana ajungem la ultima patura, cea mai
de sus si cea mai subtire, care va injecta precapilarele sau (la masele
foarte fine) chiar capilarele. La fiecare strat se va cauta sa se puna
cantitatea necesara (nid mai mult, nici mai yutin) umpleri:i vaselor de
calibru respectiv din teritoriul dat, fapt care ramane la simpla apreciere
a operatorului i care poate fi determinat numal de experienta lui.
Am vazut cá solutia se toarna pe rand (de jos in sus) in siringa, dupa
fiecare strat se bate siringa de masa, sau mai bine, pentru a nu o desface
mereu din stativ) se loveste ritmic cu un lemn (ca sa nu se strice); astfel
bulele de aer introduse °data.' ca masa se tidieá mai repede la suprafata
si plesnesc. Daca ar fi injectate, bulele de aer pot juca rolul de
emboli, oprind masa sä inainteze intr'un teritoriu sau in cel mai bun caz
ne dau intreruperi in injectie. Siringa umpluta i bulele de aer scoase,
se adapteaza capacul anterior (cu dispozitival lui de baioneta).
In timpul ce urmeaza, prezenta unui ajutor este absolut necesara.
Acum siringa fixatä, pe suport, este incarcata; se alege canula adecvata
calibrului vasului de injectat i se adapteaza la orificiul capacului anterior
(eventual se pune si o piesa intermediará cu sau fara robinet dupa necesi-
tate. Se invarte tulpina pistonului dela sta'nga spre dreapta, pentru ca
masa sa inainteze i Sal impinga aerul afara, pAna ce soiutia apare la
orificiul canulei. Se slabesc toate incheieturile stativ-ului, astfel incat
siringa sa se poata mica in toate directiile; se plaseaza axul lung al
siringii in directia axului vasului; se introduce canula in vas pe o distanta
de 2 mm pana la 2 cm (dupa marimea vasului), in directia in care
dorim sa facem injectia. Cu firul tras din vreme pe sub vas facand
o legatura in formäi de frau si anume: la nivelul vasului, pe canula se
, fac,e un nod simplu (o singurd data) destul de strans dar totusi fära a
taja peretele vascular; apoi cele doua capete ale firului, trase ca un
frau, fac un al doilea nod (tot simplu) la o distanta potrivitä (de lungimea
canulei) in forma unui lat, pe care Il intindem pana la baza canului
aci faoem un al treilea nod strans (in forma de funda, vezi fig. 31).
Acest mod de a lega, prezinta avantajul cá este usor de desfacut
apoi in cazul cá legatura vasului pe canula n'ar fi destul de stransa
(primul nod), prin insasi presiunea masei, se obtine o tractiune a vasului
pe siringa, care are drept rezultat strangerea suficienta a nodului prim
pentru a opri curgerea afard a masei injectate, fard' a leza vasul.
Adevarata injectie inoepe acum. Invartim dela stanga spre dreapta

www.dacoromanica.ro
332

prin miscäri de rotatiune bagheta tulpinei pistonului, care, datoritä

surubului din capacul posterior, face ca pistonul sä inainteze impingánd
solutia stratificatä a masei din interiorul siringii prin canulä in vas. Mis-
drile trebuesc sä fie dt se poate d,e uniforme si färä sfortäri prea
mari. La inceput operatiunea merge usor, dar pe mäsurá ce se umplu
vasele, intámpinäm o rezistentä din ce in ce mai mare. De dte ori
invartim mânerul pistonului, controläm cu degetele mânii stângi vasul
descoperit in parte i simtim cum artera se umple si devine durà. Aceastä

Fig. 31
Dispozitia firului in legkura vasului pe canuld.

duritate scade dad" nu mai invârtim pentru ca sä creased iar prin o

nouä invârtire. Repetäm sub controlul degetelor aceastä operatic pinä
cand duritatea nu mai scade (presiunea in interiorul vasului se mentine),
atunci la invartire, intámpinäm o rezistentä asa de mare incât trebue
sá facem o sfortare neobisnuitá pentru a mai invârti. Aci este punctul
delicat al injectizi, cäci de aceasta va depinde in buná parte reusita ei.
O invârtiturä in plus si vasele mid (precapilare) vor plesni, masa trecand
in tesuturile inconjudtoare, iar o invâxtiturà in minus si vasele nu se
vor umple complet. Dacà masa este prea subtire (lichidä), sub o pre-
siune prea mare, va putea trece prin capilare in vine, a cAror ramificatie
abundenti i neregulatä ne va putea incurca la disectia piesei. In aoest
timp, pentru a usura pätrunderea solutlei in extremitäti se poate faoe
un usor masaj al regiunii respective.
Controlul cu pulpa degetului este de o mare importantä i trebue
fäcut si de incepätor. Un alt semn de luat in considerare este urtnätorul:
când vasul este destins (plin) apar pe suprafata lui exterioará picäturi
de sulfuri de carbon, care au traverE-t peretele vascular din cauza
presiunii. In acest caz invârtirea se opreste. Orient s'ar insista asupra
acestui punct nu se poate preciza; se ponte spune doar atá.t cá momentul
opririii este greu de prins, el trebue simtit i insusit printeun exerditiu
1un i atent.

www.dacoromanica.ro
 IJ1
Dupa terminare, se poate inchide robinetul (daca a fost pus), se
desface nodul de pe canula, se trage canula u§or afarä din vas, firul
ramânând pentru a lega vasul. Este bine a nu se scoate siringa imediat,
ci a se lasa pana a I-a zi (12-24 ore) i chiar la intervale lungi a se
controla presiunea si a se mai invárti câte o tura, pentru ca masa din
vasele mari sa" fie suficienta pentru a umple complet vasul respectiv,
mai ales daca solutia ultima a fost prea sulnire (postinjectie).
In cazul când avem de injectat un cadavru intreg, natural injectia se
face dintr'un vas mare (aorta), cu toate ca. siringa Teichmann are modele
de capacitati diferite (so, too, 250, 500 cmc, etc.), totusi cantitatea de
masa nu va fi suficienta dintr'o singura siringa si atunci se va schimba
siringa golita. In acest caz dilutiile diferite de masa vor fi Snjectate
separat, nu stratificate in aceeasi siringa.
Injectiile duble (artere si vine), daca se fac in acelasi timp, se fac
cu doua siringi.
Preparatul astfel injectat se lasa una pang la doua zile pentru ca
masa din vase sä, se intareasca prin difuzarea i evaporarea disolvantului,
apoi se lucreaza: disectie, clarificare, sectiune; având irisa nevoie, dacI
nu a fost prealabil fixat de d conservare atenta.
Procedeul injectillor cu mase ce se solidific% coroziune. Principiul
procedeului de injectie cu mase care se solidifica (celoidinä, celuloid,
metale, etc.) consta in executanea unui mulaj al cavitatilor naturale
(vase, conducte, cavitati propriu zise), prin distrugerea elementelor
anatomice inconjurätoare. Aceasta distrugere se poate face prin: coro-
ziune cu acizi sau cu baze, i prin maoeratie, dupa masa cate s'a injectat.
Intru cat cel mai des utilizat este celuloidul, vom insista in special
asupra: injectiilor cu celuloid urmate de coroziune, a Caror avantajii
sunt urmatoarele:
Injectiile Cu celuloid in sistemul vascular ne da posibilitatea de a
avea (in spatiu) mulajul pana la cele mai mici ramuri.
Foloasele injectiei sunt marite prin adaugarea coroziunii i astfel
cele mai buce preparate pentru demonstratii sunt cele obtinute prin
acest procedeu.
Conexánd injectia cu maceratie, putem obtine preparate foarte
demonstrative pentru raporturile dintre case i vase.
Injectiile cu celuloid pot servi la cercetarea amänuntita a vaselor,
a conductelor excretoare glandulare, a vaselor mici (glomeruli renali,
vezi fig. z56. V. II) s ai anastomozelor arterio-vânoase.
Fiind un procedeu ce necesita material mai redus, da piese durabile

www.dacoromanica.ro
114

si °ere o tehnica mai simpia de alte procedee similare (ceara), impor-

tanta sa este indiscutabila.
Material. Ca material de baza se utilizeaza celuloidul. Celuloidul din
comert constä din placi de 2-3 mm grosime, cu aspect cornos, trans-
lucid, galben si elastic. Celuloidul a fost descoperit de fratii Hiat in
America de Nord si consta dintr'un amestec de celuloza si camfor. Este
solubil in acetonäi si eter acetic (C11-1602). Prin evaporare lenta sau
zarea solvantului, celuloidul trece in stare solida, reducandu-si insa
apreciabil volumul. Acest fapt, impreuna cu friabilitatea sunt neajunsurile
pe care le prezinta substantele propuse pentru injectii anatomice si daca
s'a putut remedia in parte contractibilitatea, friabilitatea insa a crescut.
Astfel s'a incercat adaugarea de kaolin (Hochstetter), pentru a scurta
durata postinjectiei (durata dela injectie pana la solidificare).
Din acest motiv domeniul ideal al aplicarii procedeului de injectie
cu celuloid e restrans mai mult la injectia vaselor mici.
Drept coloranti pentru masele destinate injectiilor urmate de coroziune
se intrebuinteaza substantele acido-rezistente; astfel pentru ro§u: cinabru,
pentru alb: Zinkweiss (Deckweiss) sau alb de plumb (Bleiweiss) pulveri-
zat, pentru albastru: albastru de Berlin, pentru verde: verde smaragd,
pentru galben: galben de crom, etc.
Ca solvant, se intrebuinteaza acetona; solidificarea masei de celuloid
bazandu-se pe difuzibilitatea solvantului in primul rand si pe evaporare
in al doilea rand. Eterul acetic este indicat numai in imprejurari speciale.
In ceea ce priveste oelelalte mase: celoidina se disolva in amestecul
eter-alcool aa, iar metalul (Wood) si masa Ryrtl se injecteaza la cald.
Instrumentarul este cel obisnuit (vezi pag. 321) la injectii in general.
Siringa Teichmann este cea utilizata in Institutul de anatomic (Cluj),
In lipsa siringli. Schmeidel (Universalspritze), care este ideala pentru
injectille cu celuloid.
Inconvenientul siringii Teichmann constand in faptul ca tot timpul
cat dureaza postinjectia (pana la solidificarea masei) trebue supra-
veghiatä, in deaproape; iar pentru mentinerea constanta si continua a
presiunii, trebue o practica destul de indelungata; in caz contrar expunand
la obtinerea unui preparat cu vase colabate sau mase de celuloid patrunse
In tesuturi in urma plesnirii vaselor.
De bu.n folos poate fi si dispozitivul lui Wirtinger, la care presiunea
e data de apa unui robinet obisnuit, sub controlul unui manometru.
Tehnica injecliei a) prepararea piesei. Tehnica injectiel este delicata,
ea necesita meticulozitate §i

www.dacoromanica.ro
 113

Mai intái preparám piesa de injectat. Ea trebue sg fie pe cát posibil

mai proaspätä (nefixatà); totusi se pot injecta bine si piese luate dela
cadavre mai vechi (ateva zile), care prezintä avantajul Ca' sângele, in
urma fenomenului de putrefactie, incepe sä se lichefac6; dar släbirea
rezistentei Vesuturilor expune la plesnirea vaselor.
Pentru injectilie duble (artere-vine) ca i pentru injectiile fine (capilare-
glomeruli, etc.) este necesarà o spälare ca apà sau cu ser fiziologic. Na-
tural spälarea este mult mai usoarà pe animalul viu. Pe.ntru a nu repeta,
cetitorul se va reintoarce la pag. 333.
Dupä ce am spälat piesa, descoperim vasu1 sau Il disecä'm pe cátiva
centimetri dula locul, de sectinne al lui i cäutä'm canula de calibru
adecvat. In cazul cánd avem de injectat arborele bronchic sau lake
elemente la care prezenta aerului in canua nu däuneazg' injectiei,
de pe acum canula in lumenul respectiv. DacA insä se injecteazA vase,
la injectia cärora trebue sá ne ferim de prezenta aerului, canula se va
adapta siringii trial., se va scoate aerul (vezi mai jos). In arnandoul
cazurile la momentu1 oportun se va fixa canula cu un fir, care va fi
trecut pe sub vas si inodat, dupg curn am väzut la injectiile cu mase
Teichrnann (vezi pag. 328 si 330).
Prepararea masei. Piesa odatä pregätitä, se trece la prepararea masei.
Ce/uloidul trebue sä fie disolvat dinainte i pästrat in vase de stica bine
inchise, pentru a-1 feri de evaporarea acetonei. Masa de injectat se
preparä din aceastá solutie-matnä de consistenta mierei de stup.
Timpul de disolvare al celuloidului depinde de märimea bucdtilor de
celuloid puse in acetonä; dacá tabla de celuloid este numai spara in
bucäti, disolvarea se face in 2 3 zile, dacA ing tabla este aiaa in
bucäti mici sau mai bine este rasä cu räzätoarea in asii subtiri disolvarea
se face foarte repede (una pá'nà la doul ore). In once caz cánd se incepe
pregAtirea masei pentru injectie, solutia de celuloid trebue sà aibä
consistenta mierei de albine.
Cantitatea de masä de intrebuintat depinde de märimea piesei si de
calibru1 vaselor. Pentru ca vasele de aoelasi calibru (din piesa de injectat)
sä" fie injectate cu o masá la fel de fluidä', ar trebui sä. injecam 2-3 mase
de consistente treptat crescánde.
Vasele mari trebuesc injectate ca o masa foarte groasä, cele mijlocii
Cu O masá ca mierea, iar cele mid cu o masä mai subtire. Pentru a nu
se complica tehnica, se aseazä in siring6, masa in strate de fluiditate
diferitä, 'Moe/35nd cu cel mai gros la fund, adia acela care va fi injectat
mai la urmä in vasele de calibrul cel mai mare.

www.dacoromanica.ro
336

O problema dificilä, .ca si la injectia Cu masä Teichmann, si care

necesita o lunga experienta, constitue faptul cà in fiecare stratificare a
masei trebue sà cunoastem aproximativ capacitatea sistemului de injectat
respectiv, pentru a surveni cazul ca masa prea fluida sá ramana in vase
de calibru mai mare, ceca ce ar aduce inconvenientul o prea luna duratai
a injectiei, masa solidificandu-se cu atat mai incet cu al este mai fluidä.
Pentru colorarea masei de injectat, colorantul se pregäteste intai separat
anume: sfaramându-1 inteo capsula i adaugandu-i acetona, in timp
ce cu un pistil se freaca bine pána ce suspensia va fi cat mai omogena
si nu va prezenta bulgari. Suspensia de colorant se decanteaza usor,
pentru ca eventualele impuritati sà ram'ana la fund, si apoi se adauga
treptat la masa de celuloid, amestecand tot timpul. E de remarcat ca
aceasta amestecare, a colorantului in oeluloid, trebue sa fie fäcuta foarte
bine si imediat inaintea injectiei.
Pentru a nu prejudicia rezistentei celuloidului, Storch a propus sa nu
se adauge de ice colorant celuloidului, iar preparatul sa fie oolorat
(superficial) dupä completa preparare.
Masa groasä astfel preparata nu se toarna deodatä in siringa, ci se
cauta sa se scoata bulele de aer din ea. Pentru aceasta se procedeazà in
felul urmator: a) Inca in mojar, invartim in loc incet pistilul de mai
multe ori tinându-1 vertical. Bulele de aer ies la suprafata i plesnesc;
un alt prooedeu de a elimina bulele de aer din masa se poate
aplica chiar in momentul turnarii masei in siringa; se toarna masa dela
o inaltime destul de mare, tinând seama ca firu1 de masa curganda
fie uniform si subtire. In aoeste imprejuräzi bulele de aer plesnesc;
in sfarsit un al treilea prooedeu se aplica când masa a fost turnatä
In siringa. Cu un obiect de lemn se loveste ritmic fie in tulpina suportului,
fie chiar in corpul siringii, dupa ce peste masa de celuloid din siringai
am adäugat un subtire strat mm) de acetona. i in acest caz bulele
de aer ies la suprafata i plesnesc.
In toate cazurile este bine sa turnam atä.'t peste masa din mojar, eat
si in siringa inainte de a pune masa, un strat subtire de acetona, care
In mojar impiedecá formarea bulelor de aer, iar in siringa accelereaza
plesnirea bulelor iesite la suprafata.
Masa groasa fiind gata, bulele de aer sooase si siringa, cu pistonul
retras complet, cu capaoul anterior desfacut, fixata vertical intrgun stativ,
turnam masa in siringa in modul descris mai sus, in cantitatea pe care
o credem necesarl pentru injectia i postinjectia vaselor mari. Când se
injecteaza teritorii mari, poate sa fie neoesar a se umplea (schimba)
siringa, lucru ce se va avea in vedere.

www.dacoromanica.ro
 337

Masa care a rämas in mojar se subtiazä cu acetonä, fäcándu-o mai

fluidä si o turnäm Cu aceleasi precautiuni in siringä deasupra celei groase.
Dar pe mäsurà ce diluAm (subtiem) masa, este necesar sà addugäm
câte putin colorant in plus, ck'd altfel ramificatiile mici ale preparatului
ar putea sà rämânä mai slab colorate, ceea ce ar strica esteticii piesei.
Totusi trebue avut in vede.re cà o cantitate prea mare de colorant, nu
este bunä, din cauzà ea masa pierde din rezistentà i se poate intampla
ca preparatul sä se sfarme in acid.
Apoi facem o masà si mai subtire i o turnäm deasupra, iar in cazul
and voim ca injectia sä meargä fin de tot, adluglm o cantitate de
eter acetic la ultima masä. (cea mai diluatä) i umplem astfel siringa.
Scoatem apoi bulele de aer ultima datä i adaptäm capacul anterior.
Nu uitäm el in tot acest timp siringa stä vertical fixatä pe un stativ.
De multe ori, cand dorim ca sà se injecteze ramificatiile cele mai
fine (chiar capilarele) ale preparatului, este indicat ca inainte de a face
injectia cu celuloid, sä se injecteze in piesä. (prin canula adaptatà sau
prin vasul descoperit), cu ajutorul unei siringi obisnuite (record) o canti-
tate de eter acetic. Injectia aceasta se va face incet i sunt suficienti
cativa centimetricubi de eter .acetic. Pentru a intelege mecanismul
acestor fapte, trebue s'ä amintim cä celuloidal este solubil tri eter acetic
si in acetonà." purà. Acetona este miscibilä cu apa i imediat ce amestecul
apä-acetonà se produce (chiar in piesä in timpul injectiei), oeluloidul
disolvat se intäreste (precipita) din solutia de acetonä; astfel c1 in timpul
injectiei apa din vase se va amesteca cu acetona din masà si va precipita
celuloidul, producánd o oprire a injectiei in vasele mai mari. Eterul
acetic insä nu este miScibil cu apa si de aceea and dorim a injecta
vase mici, injectä.m preliminar eter acetic, care va goni apa din vase, va
disolva o parte din celuloid, care nu se va precipita si va permite
injectiei sà meargl mult mai departe.
Infectia propri,u zisä. Dupä' ce toate preliminarele injectiei sunt
sarsite, si un control general asupra instrumentelor i tehnicei urmate'
s'a fäcut, se trece la injectia propriu zisä. Pentru aceasta, de unde pánl
acurn siringa a stat fixatä pe stativl vertical dupl ce am adaptat capacul
anterior al siringii (din spre canuld) la siringä. (impreunä cu canula in

1 In general stativele pot fi de doua sisteme: stative cu articulatia cu bile, $i sta-

tive obi$nuite. Ultimele sunt acelea pe care le utilizarn in Institutul de anatomie din
Cluj. Un astfel de stativ se compune dintr'un piedestal greu prevazut cu o tulpinrt
verticala, fixata excentric, pentru a da un echilibru mai stabil. Pe tulpina se poate
fixa printr'o articulatie cu surub, la un unghiu de 900 o altd ramura, pe care la
randul ei se poate articula o alta piesa, tot la 900, care are la capdtul liber un dis-
pozitiv de prins siringa. Toate articulatiile se pot fixa prin suruburi.
V. Papilian: Mammal practic de disectie. 22

www.dacoromanica.ro
 338

cavil injectiei de vase) i 1-am strâns bine, scoatem aerul din siringá
sau i din canula cu cateva invartituri de mâner. La'rgirn acum toate
incheieturile stativului pentru a putea da siringii inaltimea i oblicitatea
neoesara adaptárii canulei la vas, caci in principiu Siringa trebue sà stea
In timpul injectiei perfect in prelungirea vasului de injectat.
In aoest timp avem absolutä nevoie de un ajutor. Unid din doi (operator
sau ajutor) scoboara sau ridica siringa la nivelul piesei i o potriveste
in prelungirea vasului; se introduce canula in vas sau se adapteazá repede
canula la siringä., cand canula a fost legatä, anticipat in piesa (injectie
de arbore bronchic, etc.). Se fixeaza apoi bine toate incheieturi/e stati-
vului si se trece la injectia propriu zisa.
Primele invartituri ale tulpinei pistonului (surubului) se fac repede
pentru ca presiunea din vase sa creasca brusc i sa atinga inaltimea
maxima pe care o pot suporta peretii vasculari (dar nu mai mare caci
plesnesc). Presiunea aoeasta brusca si mare este necesara pentru ca
masa sä, inainteze cat se poate niai departe in vasele cele mai fine.
Acest timp prezintä o importanta capitald in tehnica injectiei; este nevoie
pe de o parte de o presiune mare., iar pe (1). alta parte suntem pui in
fata pericolului de plesnire a vaselor i deci de compromitere a injec-
tiei, i numai o experientà indelungata rezolvä. problema.
Dupa" ce am reusit sà facem masa sa inainteze pana in vasele de.
calibru dorit, trebue sa mentinem o presiune mai moderata, pentru
aceasta faoem cateva invartituri mai incete i mai rare, eontroland cu
pulpa deg,etelor mânii stângi vasul.
Grafica, care ar reprczenta presiunea dela inoeputul i pána la sfarsitul
injectiei, este datà de o linie ascendenta, la inceput pana la un
maximum, de unde descinde brusc panä. la 1/3 din inaltime. Urmeaza
apoi postinjectia reprezentata printr'o presiune constanta deci o linie
orizontala i o scadere apoi la zero, cand masa s'a intärit corr,plet.
Postinjectia, adica introducerea in vasele mari a ulei cantitati de masa,
care sa completeze spatiul lasat liber prin scaderea volumului masei
datorita solidificarii, este foarte importanta la acest gen de injectii, caci
altfel vasele mari apar colabate i neestetice. Pentru acest motiv siringa
universala (Universalspritze-Schmeidel) sau dispozitivul Wirtinger sunt
mai bune decat siringa Teichmann.
In tehnica noastra in lipsa siringii universale, trebue sä, mentinem
Presiunea constanta invartind tulpina din cand in dud, dar sa nu intrecem
presiunea suportat6 de vas (control cu pulpa degetelor). Invartim din
ce in ce mai rar (la intervale din ce in ce mai marl.) i ne oprirn cand la
palparea vasului simtim consistenta masei de tot tare si and la tnvartirea

www.dacoromanica.ro
 S 39

tulpinei masa nu mai inainteazä. Durata postinjectiei variaz6 dupä

calibrul vasului de injectat, in once caz este destul de lungä. (minimum
12 ore), ceea ce face sä fie incomod'l.
Dupà ce ne-am convins el masa din interiorul piesei s'a intärit, desfa
oem siringa astfel: tragem de fir si desleggm nodul, catre leagä vasul
de canulà; indepärtIm siringa si o desfacem inzediat pentru a nu se intäri
masa in ea. Nu este permis a se neglija acest lucru, inainte de a privi
piesa, inainte de a läsa siringa din manä trebue desflcutà in pärtile ei
componente i tearsä sau datä ajutorului s'o steargä. Canula se pune
intr'un vas cu acetonä in care este bine sä se pästreze canulele de lucru
curent.
Injectia propriu zisä fiind terminatl, urmeazl coroziunea.
Coroziunea se poate face cu acizi sau cu hidrati, dupl masa intrebuin-
tat'l pentru injectie: celuloid, celoidinä sau metale. Acizii intrebuintafi
sunt: acidul clorhidric, acidul azotiz, sulfuriz, ulti.ni doi avand
inconvenientul ca decoloreazä. pie.sele. Bazele utilizate sunt: hidratul de
potasiu i hidratul de sodiu.
Piesa, pregätità pentru coroziune, se curätä intai de resturile de
oeluloid ce ar putea exista pe suprafata ei, se spalä cu apà rece, animalele
intregi (piesele cu piele) sunt jupuite i astfel se introduce in acid. Gel mai
curent utilizat este acidul clorhidric fumans (crudum).
Lucrul principal, pe care trebue sä-1 avem in vedere in timpul coro-
ziunii este urmätorul: concentratia acidului clorhidric trebue sà creascà
si nu sä descreascA. In principiu totdeauna se pleael" dula acid diluat
(i:3) cu apä, ca apoi, in caz de corodare insuficientä sà se adauge acid.
Se merge deci spre o conoentratie mai mare o acidului (panä la 6:1)
niciodatä invers, càci altfel nu se va putea duce coroziunea la bun sfarsit,
intni cat tesuturile se fixeazà. Sunt cazuri and coroziunea trebue fäcutä
In acid nediluat flea*
Sub actiunea addului, pärtile moi se desagreg6, oasele se decalcifica
aoeste resturi plus fragmente de pide, pärul, se depun la fundul
vasului, luand aspectul unui noroiu, ceca ce ne obligà sà schimbäm acidul
chiar de douä-trei ori in timpul unei coroziuni.
Pentru a evita ruperea ramurilor fine, Storch suspendd preparatul in
acid azotic.
In privinta duratei, preparatele mici puse in acid clorhidric nediluat
(Hyrtl) se corodeazä in 2-3 zile, ceea ce rezistl' mai mult la actiunea
acidului es'_e pielea; preparabele mari si care contin case, cer un timp mai
indelungat.
22

www.dacoromanica.ro
146

Un procedeu ceva mai deosebit se intrebuintvaza la coroziunea ani-

malelor Cu sInge rece (amfibii, reptile), care inainte de a fi corodate se
macereaza pe jumatate la 35-380, altfel coroziunea merge foarte inoet
risca sà nu poata fi completata, din cauza tesutului elastic al acestor
animale care este acido-rezistent.
Coroziunea, in once conditii sau ooncentratii, se va face in vase mari
de sticla, care trebuesc sà." fie atát in lungime cást i in grosime mai mari
deck piesa de corodat. Organul, ()data introdus in borcan i acoperit cu
acid diluat sau concentrat, este inchis cu un capac de stica, pe cat posibil
ermetic, pentru ca fumul i vaporii emanati de acid sà nu se raspándeasca
in atmosfera inconjuratoare, irifánd caile respiratorii i producánd: tuse,
mancárimi, usturimi i stranut. Este bine sä nu se tinä vasul intr'un spatiu
inchis (laborator), ci afara caci, Cu toate precautiunile, vaporii de acid
ies i cu timpul va ataca partile metalice ale obiectelor din camera.
Organul sau piesa trebue ldsata in acid numai timpul strict neoesar
pentru ca sa se facä" coroziunea. Lasarea un timp mai indelungat in acid,
face ca piesa sá se decoloreze sub actiunea lui.
Daca totusi dupa spalare au ramas parti de parenchim nedetasate,
se poate incerca ridicarea lor cu o pensa fina, sau mai bine se pune in
apa caldä intregul preparat si se lasä, un timp pána ce partile ramase
se detaseaza singure (cAteva zile). Daca nici in acest mod nu s'a ajuns
la un rezultat total, se incearca o digerare a, resturilor cu pepsina.
Pentru preparatele injectate cu celoidina se corodeaza in acelasi mod;
conservarea lor insa se face in: glycerina-formalinä ionio (Pernkopf).
Spalarea. Un preparat pus in acid trebueste observat zilnic. La in-
oeput piesa pluteste in acid, apoi coboarä spre fund, pe masura ce coro-
ziunea inainteaza, pentru ca atunci cánd este gata (sau aproape gata)
sa se depuna la fundul vasului. In once caz in acest moment trebueste
controlat. Ca s5.-1 putem controla, nu scoatem piesa din vas, ci extragem
o cantitate de acid (cu o pipetä.) pána cánd partea superioara a prepara-
tului ramâne liberà i ad controlarn dacà coroziunea este efectuatä prin
spalare cu un fir de apl sau cautand a detasa usor parenchimul inegrit
(la organele mari parenchimatoase este suficient un faistirnp de 1-6
zile.pentru coroziunea totala).
Daca coroziunea este terminata, se inlocueste restul addului cu apa.
Se curata preparatul mai departe cu ajutorul unui curent de apa, produs
fie de o pipeta cu o para de cauciuc, fie de un tub de cauciuc adaptat
unui robinet, in once caz forta de presiune trebueste bine dozata pentru
a nu rape partea fina a preparatului. In sfársit preparatul se arazI

www.dacoromanica.ro
 341

apa. curatä pentru mai multe ore, eventual trite° solutie foarte slaba
alcalina.
Repunerea organului, hick' incomplet corodat, in acid ooncentrat dupa
spälare nu este de recomandat.
Preparatul complet detasat se usucä pe o sugativa i apoi se monteaza
si se lacueste cu uleiu de in ingrosat.
Preparatele decolorate se recoloreaza prin aooperirea superficiala (pen-
sulare) cu urmatearea formula (pentru celuloid): se disolva in uleiu de
in atnestecat cu cloroform una din substantele urmatoare (dupä coloarea
doritä): sudanrot, sudanblau, sudanorange, sudangelb, sudanviolet, iar
solutia se subtiaza cu benzol.
Pentru piesele injectate cu mase rasinoase Hyrtl dà urmatoarea for-
mula: una parte terebentina, trei pärti eter sulfuric, in cazul dud au luat
o coleare oenusie.
Coroziynea pe organe. Fiecare organ are o tehnica speciala in ceca ce
priveste prepararea vaselor sale pentru injectiunea propriu zisä i pentru
coroziunea sa. Intru cât descriptia detaliata a acestor tehnici este mult
pi-ea intinsa, dar in acelasi timp usor de imaginat cánd se cunosc datele
generale, vom neta numai procesul coroziunii este in functie de natura
organului si de concentratia acidului. Hyrtl a observat cà in acid con-
oentrat se corodeaza once organ, insa unele mai rapid altele mai inceti,
dar rapiditatea altereaza de multe ori preparatul i pentru aceasta a
propus diluarea acidului.
Organele ce se corodeaza mai greu sunt: ficatul i placenta si de aceea
acestea vor fi corodate in acid nediluat. Câteva cifre ne vor edifica asupra
duratei: ficatul se corodeaza in acid concentrat in 8-10 zile; uterul
in acid conoentrat in 3-4 zile, iar in acid diluat I0I4 zile. La ficat, daca
se trece peste timpul propioe spàlànii, parenchimul devine din nou tare
si se lipeste de celuloid asa de tare incât nu mai poate fi desprins (spalat).

Coroziunea se face cu baze când injectia s'a fäcut cu metal. Ea se face

In vase de sticla solutie to% de hidrat de potasiu, incalzita la so°.
Pie sele injectate cu metal se preparä prin maceratie la cald; iar cele
osoase (labirint) se elibereaza spärgándu-se osul.
O preparatie de coroziune, asupra cäreia nu putem trece cu tacerea,
este injectia labirintului osos al urechii interne. Tehnica, pusä la punct
de Hyrtl, utilizeaza masa rasinoasa a lui. Umplerea labirintului se face
cu 'un tub de sticla, (pipeta), armat la capatul distal cu o piesa de argint.
Argintul fiind moale, se poate modela dupa forma ferestrei ovale sau
rot-uncle.

www.dacoromanica.ro
342

Pentru injectie se aspira (cu gura) mask' .In tubul de sticll í se sufll
in labirint prin fereastra ovalä., la care s'a 1daptat tubul de argint. Se
repetà de mai multe ori aceastI manoperä aspirand i sufland din
nou pasta ce aerul a fo3t inlocuit Cu mask', care iese prin conduetu1
auditiv intern.
Labirintul trebue insa pregatit dinainte, càci aerul trebue sa fie complet
inlocuit cu masa, in caz oontrar preparatul nefiind complet. Din melc
aerul iese prin canalele columelei; din canalele semicirculare nu poate iesi
cäci masa patrunde prin ambele extremitä.ti deodata (din vestibul)
atunci Hyrtl sfatueste sä se determine pe stanca locul curburii canalelor,
sl se pileasca osul pana apare o patä cenusie semn ca lama osoasa este
foarte subtire i sä, se Loa' ca un ac, un mic orificiu in acest loc, pe
unde va iesi aerul in timpul umplerii. De notat, ea, inainte de injectiet,
stanca a fost bine incalzitä. Dupä injectie, se pune intreaga piesä.' in apa
rece pentru ca masa sä. se intareascä..
Coroziunea se face in acid clorhidric fumans 5 pärti si una parte
apa. Adausul zilnic de acid la stancile tari (de animate), pentru a grabi
ooroziunea, este necesar.

Pentru piesele injectate cu oeluloid, la care se doreste a se pastra

oasele in vederea studiului raporturilor, dar si ca piese de muzeu,
coroziunea'cu acid ar avea ca efect distrugerea oaselor, de aceea aoeste
piese nu vor fi corodate, ci macerate. Maoeratia utilizatà va fi oea la
Pece. Prepararea va fi terminatl prin disectie.
Dupa maceratie, preparatul va fi spälat cu apa distilata intai caldá
apoi rece si in urma clätit ca o solutie, rece slabä. (o parte acid si 8 parti
apä.) de acid clorhidric, ca sa se indepä.rteze depozitele de carbonati
(sapun de calciu) depuse in timpul maoeratiei.
Urmeaza curatirea perfecta a oaselor i albirea lor, pe.mtru ca dupa
montarea partilor scheletice (legate printr'un mijloc oarecare arti-
culatie cu sarma sau cleiu ) sa se lacuiasca preparatul.

INJECTIA VASELOR LIMFATICE

Injectarea vaselor limfatice este o bperatiune pe atat de dificila pe
at de satisfIcatoare cand ajungi la rezultate complete. Mandria multor
anatomisti oelebri a fost piesele, ca vase limfatioe injectate, expuse in
marile muzee anatomice din apus.
Un lucru trebue avut in vedere ea este aproape.imposibil ca cineva
81 injecteze vase limfatioe fara o prealabilI experienta.

www.dacoromanica.ro
 343

Astälzi Inca' se mai gäsesc organe i regiuni ale aror vase limfatioe
sunt fie diferit interpretate, fie chiar necunoscute.
Injectia vaselor limfatice pretinde o serie de pregAtiri si o executare
atent'ä, ce trebuesc constiincios parcurse.
Inainte de toate este ale gerea nzaterialului de injectat. Rezultatele cele
mai bune le dau inje.ctiile flcute pe piesele proaspete (in primele 24 ore
dela moarte). Pernkopf aratä a: mai bine corespund acestui scop piesele
oedematiate. Se poate ca piesele de injectat O. se inà un anumit timp
In apá sau sä. li se produa un edem artificial prin injectarea vaselor
sangvine cu apä. Sappey pentru reteaua subpapilarg aleg.e un individ
tanàr si slab, mort pe cat posibil de o boará cronia. InjecteazI intai
arterele cu acid arsenios. Sezonul potrivit li consider-1 vara, a.ci putre-
factia se produce repede i poate fi utilizatà pentru studiul retelelor,
dar este foarte defavorabill pentru injectia trunchiurilor. Injectia o face
atunci and se desface epiderma mânilor si a picioarelor, prin inteparea
cu varful unui tub de injectie in diverse puncte in plantä sau in palmä
reteaua subpapilaa se injecteazA repede.
Masele de injectal variazà. Pernkopf recomandO a se injecta vasele rnici
Cu mase uleioase eterice, iar cele mari cu mercur sau masa Teichmann
Cu zinkweiss, dar este stiut cà Sappey a injectat retelele subpapilare
cu mercur.
Baum dä urmätoarea formulà: 5 gr cinabru, i 5 picIturi uleiu de in
fiert se amestecá bine intr'un mojar, se adaugl 3 gr uleiu de tereben,
tinä si 5 gr cloroform; totul se filtreazàsi se pástreazI bine inchis panä
In momentul utilizàrii. Aceastä masä ar avea avantajul de a se solidifica
si o accelerare a solidifizäril a obtinut-o Gerota, punand piesa injectatä
in alcool conc. sau formalinä 100/0.
In rezumat cloud mase s'au impus in injectarea vaselor limfatioe:
a) mercurul, si b) masa lui Gerota.
Mercurul se procurä din comer. Fiind de.stul de scump, se reco-
mandà strangerea rämäsitelor (sub fortnI de mid globulete) cu ajutorul
unei pipete i pástrarea trite° pungä de pide;
Masa Gerota (Bartels) se obtine in felul urmätor: se sdrobeste
tirnp de 5 minute z gr albastru de Prusia (procurat din comer t in tuburi
vopsea de uleiu) sau albastru .de l3erlin inteun mojar de portelan Cu
3 gr uleiu de terebentinà pur, se adaugà is gr eter sulfuric si se filtreazà
printeo piele de aprioara curatá, imbibatá" in uleiu de terebenting. Se
preparä, in momentul intrebuinfärii. Atentiune! Sà nu se lucreze in apro
pierea vreunei fläcOri, fiind foarte periculos (inflamabil).

www.dacoromanica.ro
344

insfrumentarul. Pentru a executa injectia, inafara de instrumentele obis-

nuite neoesare orica'rei injectii (pense, aoe, pense hemostatice,...foarfeci,
sfoara, etc.) mai avem nevoie fie de:
Aparatul gen irigator (modificat de Sappey), care injecteaza datoritä
presiunii coloanei de mereur. Aoest aparat este compus dintr'un tub
rezervor (sacra-lung de 1.20 m), o parte intermediará de gutna si o
piesa cu robinet la care se adapteaza o canulá de sticlá cu extremitatea
capilara. De subtiimea aoestei extremitati ca i de patrunderea prea
adanca in tlesuturi depinde soarta injectiei, putandu-se injecta i capi-
larele vanoase.
Manipularea aparatului se face, dupá descriptia insasi a lui Sappey,
In felul urmator: preparativele terminate, operatorul prinde robinetul
cu mama dreapta' asezand policele pe latura lui stanga i mediul pe oea
dreapta, indexul sta pe manerul, care deschide robinetul. Celelalte douà
degete (inelarul i degetul mic) vor sprijini mana pe piesa. Mana stanga
fixeaza locul punctiei. Varful canulei de sticlà este indreptat spre locul
punctiei cat mai paralel posibil cu su.prafata. Se inteapa astfel, ajungánd
in stratul eel mai superficial al dermului. Dael varful nu a ajuns in
locul bun mercurul va iesi afara pe langa canula.
Se deschide robinetul cu indexul manii drepte i clack' operatiunea a
fost bine executata, se vede mercurul fugind in toate sensurile i acco-
perind dermul en o retea argintata. Se mentine canula Inca t/2I minut
sise scoate, caci altfel, sub influenta presiunii, mercurul poabe sa se
infiltreze in tesuturi sau sà patrunda in capilarele vânoase;
O siringa record (sau siringa record modificata de Bartels) de
aproximativ 2 cmc. Canulele vor fi tot de sticla, de marimi variabile
ca varful fin tras. Fixarea lor la siringä' se va face ca fäsii de pide
subtire (pentru. rnbinui).
Experienta proprie ne-a arältat ing c5, se poate executa injectii de
limfatice, lucrand Cu atentie i cautând a mentine o presiun.e redusä
constanta.', i cu aoe obisnuite (metalice) de siringá foarte subtiri.
Injectia propriu zjs ese conditionata de calibrul vaselor. Vom studia
deci: I. Injectarea vaselor mici (injectia intestitiall) si a originii vaselor
mai mari, i II. Injectarea vaselor mari: a) !Ana la ganglionii regionali
respectivi, i b) dincolo de aceasta grupa (vasele aferente).
Pentru injectarea vaselor mid limfatice (injectie interstifiala) se vor
utiliza pe cat posibil canule fine. Se va introduce tubul de sticla (canula)
tesutul =speedy (in modul descris mai -sus). 0 usoara mtragere a

www.dacoromanica.ro
 345

siringii dupà" intepare este de folos. Se faoe apoi o presiune redusä.

egall in special la inoeput, pentru a ne päizi de extravazate mari.
DacA extravazatul mare s'a produs, se va duta un alt bc. Cánd vasele
mid au fost umplute, se poate ajunge prin masaj i In plus o mid.' ridi-
care de presiune, ca masa s. impinsä.' mai departe. O probá
cà limfatioele s'au injectat, este numai disectia atena pánà la ganglion.
In cazul and dupà injectia aceasta, care pe eát posibil se face pe plea,
proaspAt'ä, nu se doreste injectarea mai departe, se spalà restarle de
colorant dela suprafatà la un robinet, i se indepárteazà ultimele resturi
Cu un tampon de vatI muiat in terebentinA, conootnitent fAcándu-se un
usor masaj. Se lasI preparatul câteva ore linistit si se fixeazà timp inde-
lungat in formalin io0/0.
Pentru reroetari microsoopice, se tree sectiuni de so rnicromi grosime
prin alcool, xylol si balsam de Canada (Romeis).
Infectarea* mai departe a vaselor limfatice sau conzpletarea infecriei
se face disecând regiunea i gisind ut .. vas injectat in parte (la origine)
destul de mare pentru a fi utilizabil (reamintim cà reteaua subpapilarà
este injectatà). Se trage.pe sub vas un fir pentru o ligaturä. (firul se trage
cu un ac chirurgical, prinzánd i o cantitate de tesut celular pentru a
fixa mai bine ligatura si a nu täia peretele subtire al vasului); apoi se
pompritra cu atentie vasul lateral cu o pensI si se face cu un foarfeoe
mic o sectiune oblicà, determinánd un croiu al peretelui vascular. Se
introduce canula pe cat posibil paralel ca directia vasului si se strAnge
ligatura. Apoi se injecteazä in directia cu.rentului limfatic, stiut Mud c§..
vasele limfatice au valvule suficiente (cu exceptia unor anumite regiuni)
si dacà vom injecta contra curentului vom vedea vasul umflándu-se
la mid distantà i plesnind. In tot acest timp se cauta" säl se impiedeoe
pätrunderea aerului.
Dad injectia n'a reu.sit complet, se prepará cu atentie i superficial
si se procedeazà la fel cu alte vase limfatioe, gä.'site injectate numai la
origine, páml ce intreg sistemul regional respectiv este injectat.
Dach" se intámplA ca dintr'un motiv oarecare masa sá se opreasa
intr'un loc, sau la preparatie a fost aiat un vas limfatic, atunci se fact-
o ligaturA la aoel loc si se injecteaza vasul deasupra.
La injectiile cu mercar, tehnica este aceeasi cu mentiunea ea' se mai
pune o ligaturà deasupra locului unde continuäim injectia; del intepAnd
vasul, mercu.rul se va goli dintr'odatà din intreg sistemul injectat pánä.
atunci.
Dupà injectia complea se lasä." cáteva ore piesa i apoi se poate diseca

www.dacoromanica.ro
346

complet. La injectiile cu mercur este bine a se läsa din tesutul celular,

care inconjoarg vasele. Resturile tesutului celular, care eventual mas-
cheazg acum vasele injectate, dispar dupg uscare.
Tehnica injectiei variazä in aplicarea ei i dupg organe; iatä, dupä
Pernkopf, cateva date mai importante:
Pentru injectarea limfatioelor subcutanate se va face intai o micg
sectiune in piele, cu un scalpel sau o micg intepäturà cu un ac muiat in
colorant; in directia cgilor limfatice. Din aoest loc se va introduce canula
(de sticlg), paralel cu suprafata i in directie centripetg. Introducerea
canulei se va face imprimandu-i o miscare rotatorie.
Injectarea vaselor limfatice in organele parenchimatoase, in mucoase
in scop explorator pretinde sg avem la dispozitie material proaspgt.
Injectia de executat este cea interstitialä. La injectia limfatioelor muscu-
lare trebue observat ca muschii sä nu fie in timpul rigiditàçii cadaver:ice.
Injectia interstitialä. (la organele parenchimatoase) se va face pe cát
posibil in regiunile unde se bänuesc vase, lirnfatioe, dar si aici numaii
in straturile superficiale. O pgtrundere in profunzime aduce de oele
mai dese ori injectia vaselor sangvine, deci fie o falsificare a rezultatulul,
fie o greutate in urmärirea vase,lor limfatioe. F-yrtl a injectat vase
limfa'ice ale organelor parenchimatoase, pgtrunzand prin lumenul vaselor
sangvine in parenchim.
Pentru injectia vaselor limfatice ale intestinului, injectia primg se va
face subseros.
La injectarea limfatioelor din case, trebue fäcut inainte o mica scobiturà
in tiesutul compact, in care sg se potriveascd bine extremitatea canulei.
In t)esuturile dense (tari) se vor utiliza canule metalice (0.3 mm
grosime) cu várful tgiat oblic.
Limfatioe invecinate spatiildr seroase sau sinoviale se pot pune in
evidentä umplând aceste spatii cu masg de injectat (numai uleioasg
etericg nici intrfun caz mercur sau masä. Teichmann) i masánd Lent
peretii spatiului umplut.
Dacg in timpul injectiei progresarea masei injectate se opreste la un
ganglion limfatic, vom continua cu mare atentie cu o injectie inter-
stitialg in ganglionul insusi.
Dad se intámplg sà tread masa in vine, trebuesc legate toate vinele
care pleacà din ganglion.
Injectiile duble de vine i limfatioe sau de artere i limfatioe (pe
aoeeasi piesg) se fac injectin4 intái vinele principale (sau arterele)
apoi vasele limfatioe.

www.dacoromanica.ro
 347

Conservarea pieselor injectate i disecate se face dupg masa cu care

au fost injectate. Astfel dupä injectiile cu mercur metoda oea mai
propioe,pentru conservare este uscarea pieselor (dupl fixare), cici vasele
cu reflexul lor argintiu ies mai bine in evidentä. Piesek, de voltun mai
redus, se pot clarifica cu xylol.
Piesele injectate cu mase uleioase (Gerota) se pot conserva dupä cele
mai variate metode; al000lul i formolul 0/o fiind insä fixatorii cei
mai adecvati.

Colorarea macroscopic5 a creierului

Studiul macroscopic al sistemului nervos central cere demonstrarca
unei serii de clemente de oea mai mane importantä. Intre altele, dispozi-
tiunea substantei albe í a substantei oenusii. Cu de multe ori oontrastul
de colore, mai ales in regiunea nucleilor bulbo-protuberantiali si a
pedunc-ulilor oerebrali, este infim, intelegerea topografiei este dificilä.
Pentru aoeasta s'au preconizat metodele de colorare macroscopicä a
creierului.
Aceste metode mai conduc i la cunoasterea unor deosebiri intre
constitutia fizico-chimicI a substantei albe i a substantei oenusii.
Uncle din metode ne pot da in plus indicatiuni pretioase asupra desvol-
tärii ono- i filogenetioe a unor centri nervosi ca si din punct de vedere
fiziologic, sistemul motor extrapiramidal având o reactiune specialà.
Mecanismul acestor metode se bateazà pe doul fapte i anume:
unele pe punerea in evidentä a fierului fiziologic din creier;
altek pe formarea unor precipitate colorate, care coloreaz1 selectiv
si uniform intreaga materie cenusie a creicrului. Precipitatele iau nastere
In substanta cerebralä prin reactiunea chimicA dintre reactivii perechi
intrebuintati; colorarea selectivä a substantei oenusii se datoreste insä
unei deosebiri de oonstitutie fizicá a celor &Rik' substante. Aceastä deose-
bire se manifestä prin: i. 0 mai mare permeabilitate i put ere de
absorbrie fatà de reactivi a substantei cenusii (Fi. Pop).
0 alcalinitate mai mare a scoartei (Blair, Davies i Mc. Clellend).
Prezenta unui numär mai mare de capilare in substanta cenusie,
Prezenta substantei lipoidice in substanta albä (Sincke).
Cele mai bune reactiuni de colorare le obtin asupra feliilor de creier
fixat in formol. La faille de creier proaspät colorgrile se produc, ele
sunt insá mai putin selective, de o mai micl intensitate si mai lente.
Formolul produce deci modificäri fizioo-chimice ale substantei cerebrale,
In sensul cI märeste permeabilitatea i puterea de absorbtie a substantei
oenusii, micsorInd aceste proprietäti in substanta albä.

www.dacoromanica.ro
348

Geroetkri fAcute In Institutul de anatomic din Cluj (Fi. Pop., tez1 de

doctorat, 1934) au arktat c gradul d concentravie al formolului joack
si el un rol in obtinerea coloratiei; de asemenea aspectul suprafetei de
sectiune. O suprafatk de sectiune nereg-ularä. (asprk-roas) face sk se
coloreze i substanta albk, reducand in acest mod efectul de contrast.
In consecintà se va da atentie modului de sectionare al feliilor de creier.
Tehnica metodelor de colorare macrosoopick a creierului este urmk-
toarea: solutiile pregktite in conoentratiile prescrise se pun in tkvi de
Aida, de genul celor utilizate la developarea fotografiilor; din creierul
fixat in formalinä zo0/0 se taie felii de o grosirne de i cm, aoestea se
trec in bäile respective conform datelor de colorate.
Pentru a evita anumite deficiente, este mai bine ca sectiunile sk se
Lack cAteva ore inainte i sà s tink in formalinà to0/o pánk la colorare.
I. Metodele pentru colo rarea selectivit a substan(ei cenzqii:
a) Prooedeele autorilor englezi D. M. Blair, F. Davies si G. W. Mc.
Clellend.
Reactia i. Precipitarea sulfurei de cobalt.
Reactivi: sulfura de sodiu i nitratul de cobalt.
In sulfura de sodiu (solutie 500 preparatul se tine 3 minute).
Se spalä cu apä curgktoare timp de 5 minute si se trece in solutia
(baia) de nitrat de cobalt 0/0, unde se tine pä.nà se observk bine diferen-
tierea oelor douk substente ale creierului prin contrastul de colori.
Sectiunile se spalk la robinet si se pIstreaz1 in formalink 50/o.
Reacia 2. Precipitarea sulfurei de plumb.
Reactivi: sulfura de sodiu i nitratul de plumb.
In baia de sulfurk de sodiu (solutie 50/o) preparatul se tine 3 minute.
Se spalk in apäi curgAtoare timp de 5 minute si se trece in baia de
nitrat de plumb (solutie unde se tine p'ank la diferentierca oelor
douk substante ale creierului. Mai departe se p.rooedeazà ca mai sus.
Reagia 3. Precipitarea sulfurei de antimoiu.
Reactivi: tratatul de stibiu i hidrogenul sulfurat.
In tratatul de stibil 50/o sectiunea se tine 6 minute.
Se spalä cu apà curgaoare: x minut.
In hidrogen sulfurat, solutie saturati in apI, se tine pAnk la distingerea
netk a colorii galbene in substanta oenusie. Mai departe se prooedeazk
ca mai sus.
Reactia 4. Precipitarea iodurei de plumb.
Reactivi: nitratul de plumb si iodura de potasiu.
In nitratul de plumb (solutie t0/0) sectiunea se tine 6 tninute.
Sc spalk in apk curgItoare tiMp de un -minut.

www.dacoromanica.ro
 3.49

In iodura de potasiu (solutie 50/0) se lasä, pAul la diferentierea celor

douä substante. Mai departe se procedeazä ca mai sus.
Reactia 5. Formarea iodurei de amidon.
Reactivi: amidon solubil i iod.
In amidon solubil (solutie concentratä) sectiunile se tin 24 de ore.
Se spalä in apä curgätoare timp de 3 minute.
In solutia de iod in iodurà de potasiu sectiunile se lasä panäi apare
coloarea violetä in substanta cenusie.
Se pot pästra in alcool 700/0, la care s'a adAugat putin iod.
Prooedeul Institutului de anatomie din Cluj, Dr. F. Pop.
Reactia r. Precipitarea sulfocianatului feric.
Felii de creier fixat in formol io0/0 se spalà foarte putin timp in
apà curgäitoare, apoi se in 3 minute intr'o solutie 50/0 de sulfocianat
de potasiu.
Se spalà apoi clatindu-se de ateva ori in ap5., apoi se lasä sà stea
intr'o solutie de clorura fericà io/o, pAnä la aparitia in substanta cenusie
a colorii galben-cairämizii. Substanta albà se coloreazä, in galben foarte
deschis.
Precipitatul produs insä este instabil, asa incât se decoloreazä destul
de repede.
Reactia 2. Precipitarea sulfurii de cupru.
Reactivii intrebuintati sunt: sulfatul de cupru i hidrogenul sulfurat.
Preciphatul obtinut este sulfura de cupru, care coloreazä substanta
cenusie in brun inchis aproape negru.
Coloratia nu este destul de selectivä' intru cAt se princ12 si in substanta
albä, destul de intensiv;
Metoda colorgrii cu albastru de Berlin (Mailand).
Reactivi: clorura feria i ferocianura de potash'. Se taie felii de creler
fixat in formol 100/0, apoi se spalà cateva secunde in apà curgaltoare.
Se imbibà cu clorurai feria (solutie 1%), cä'reia i s'a adlugat cateva
picä'turi de acid clorhidric, timp de 25 secunde. Se spalà in apà curgl-
toare, apoi se trec in baia de ferocianurä de potasiu, solutie 10/0, timp
de 5 secunde. Se spalà bine Iii apä curgältoare.
Feliile astfel colorate se pot pästra inteo solutie de formol 40/o.
In caz de supracolorare sectiunile se tin intr'o solutie diluatä de
amoniac pânà la transformarea colorii albastre a substantei cenusii inteuna
violetä apoi brunI. Dupà aparitia colorii brune, sectiunile se spall in
apà acidulatä cu acid clorhidric si apare din nou coloarea albastrá. Este
procedeul lui Sincke.

www.dacoromanica.ro
350

II. Metodele de colorare macroscopicii a creierului pentru evidentierea

fierului fiziologic (Spatz).
Me toda cu sulfurä. de amoniu.
Felii de creier proaspät, in care se gAsesc centrii sistemului motor
extrapiramidal, se tin cam o loll lute° solutie cmcentrata" galben
cteschisä de sulfurk" de amoniu. Apar pe rand, colora in verde-
brun mai inchis sau mai deschis, centriii oenusii bogati in fier.
Metoda albastrului de Berlin.
Sectiuni de creier proaspàt, care trec prin oentril subcorticali, se in
in solutie de ferocianued de potasiu 2 si jumätate oh timp de un sfert
de oil; apoi se trec in solutia i0/0 de acid clorhidric tot atata timp.
Centrele bogate in fier apar colorate inteun albastru de diferite inten-
sitäti.
Actiunea acidului clorhidric este de a ioniza fizrul din tesuturi, cki..
feco_imura nu actioneazA dineot asupra compusului feruginos din creier.

www.dacoromanica.ro
 3 51

E R ATA
In fexful Vol. I. sunf a se fndrepla urrn5foarele gresell:

Pag. Rau - In loc de: Se va ceti:

dui

41 21 chiar In ea... chiar din ea...

44 3 Inopoia... Inapoia...
189 23 care provine.., care provin...
201 8 dc gaseste nervul... se gaseste nervul...
210 16 respectata din unirea... provenitä din unirea...
223 40 nervilor rachidiani... nervilor rachidieni...
230 38 Ne conducum... Ne conducem...
236 32 colateral radical.., colateral rad.al...
239 9 prin umdr... prin umer...
240 Z1 ele ne apare... ele ne apar...
241 33 neputandu-1 intoarce... neputdnd intoarce...
242 26 a simfizei pubiale... a simfizei pubiene...
243 3-4 tininghiul lui Scarpa... triunghiul aui Scarpa...
245 27 obsrevä... observa...
255 33 spatiu umplut de celular... spatiul umplut de tesut ce-
lular...
289 ro delungul fiecArui... de-a-lungul fiedrui...
311 18 orientandu-ne de directia... orientandu-ne dupd directia...
316 24 care prezintä ca o... care se prezintà ca o...
317 6 frenul... fraul...
317 8 neatul urinar... meatul urinar...
320 17 intoarce ca dutgm... intoarce sa dutam...
323 .2 Consideratiuni teoretice, ineul Considerat:uni teoretice. Pe-
anterior... rineul anter:or...
347 28 in dou'd forte secundare... in dou'à foite secundare..
362 [4 sustentaculul mitali... sustentaculum talii...
369 II cu un cordon... ca un cordon...
187 la figura Nr. 62 se va adauga urmatoarea legenda (dupa Testut): 0,
u, cm, civ, CV, cvz, coastele IVI. A. Clavicula. B. Pecto-
ralul mare. B'. Pectoralul mic. C. Oblicul mare. D. Inter-
costali, E. Pleura. F. Plämân. xx Plan orizontal prin mamelon
r. Pielea mamelei; 2. areola; 3. mamelon; 4. glanda mamará.;
5. canale galactofore cu 5' sinusul lor; 6. crestele glandei; 7. septe
fibroase; 8. loji adipoase; 9. pgtura grgsoasäl retro-mamarà; zo.
tracturi grasoase intra-mamare; u. fascia pectoralului mare;
12. fascia superficialà; 13. strat de tesut celular lax; 14. santul
sub-mamar.
In lexful Vol. II.:
8 27 (Fig. 586 N) (fig. 586 M)
54 28 11

65 3 burae bursae

www.dacoromanica.ro
352

, R An-
In loc de: Se va ceti:
rag' dul

69 29 colica dreapta colica stangA

73 40 pozitiune portiune
8o 1 doite foite
8, 19 hipocondrul hipocondrul drept
83 25 dinainte inapoi dinapoi inainte
103 8 iliace externe iliace interne
130 2 filun filum
132 18 milo-hioidiani milo-hioidieni
134 1 Izolarea organelor C. Izolarea organelor
138 Iz inferioare isuperioare
139 32 Preparatiile... D. Preparatille...
140 11 b) Prin b) Prima
140 39 scrizura scizura
143 37 coducätori conducatori
153 3 Orlando Rolando
170 IO introducem prin rdspantii introducem scalpelul cu
taisul inainte prin rAspAntia
219 4 lobul locul
233 5 pteritiroidianA peritiraidiana.
273 6 in din
276 28 stOate stràbate
284 34 pärundem pätrundem
290 19 subcatanat subcutanat
290 20 Mii1OCUI ITIlilOC1U1
297 13 prorecteurs prosecteurs
298 6 intestinul Institutul
300 6 intrei intrebuinteazA
301 7 format forinol
302 7 canului canulei
305 26 Loskowski Laskowski
307 2 se va acläuga la sfArsitul randului: (fig. 28).
3o7 to se va sterge dela sarsitul rAndului: (fig. 27).
307 18 (fig. 28) (fig. 27)
319 38 solificabile solidificabile
324 15 se va aclàuga la Inceputul rândului: i.
325 27 Cl. No. Cl. Na.
325 37 (vezi pag. 340) (vezi pag. 326)
334 I de ca
335 9 pag. 333 pag. 325
335 19 pag. 328 si 330 pag. 331
Nota. PrescurtArile introduse In text indicd diferitele capitole din Tratatul ele-
mentar de Anatomic DescriptivA i Topografidi de Prof. Dr. V. Papilian, editia III-a.
Ar = artrologie,
M = miologie
V = viscere (Cifrele latine I §i II referindu-se la cele dota fascicole ale volumului
III, ce c-uprinde viscerele).
www.dacoromanica.ro
Institutul de Arte Grafice si Editur4 a Statului Progresul" S. A. Sibiu

www.dacoromanica.ro