FIEBRE SIN FOCO APARENTE

FIEBRE SIN FOCO

Departamento de Emergencia Pediátrica - CHPR

Departamento de Pediatría y Especialidades – CHPR

DEFINICIONES

La fiebre es el aumento de la temperatura corporal por encima de valores considerados

normales, secundario a un aumento del punto de termorregulación del termostato
hipotalámico.

Se considera fiebre a la temperatura rectal igual o mayor a 38ºC. La temperatura a nivel

axilar es poco confiable, es aproximadamente 0,5ºC inferior a la rectal, pero su registro
resulta sencillo y es el método más difundido en nuestro medio. Se debe considerar fiebre si
se dispone de un registro axilar confiable de temperatura mayor o igual a 37,5ºC.

Cuando se sospecha hipertermia, por exceso de calor ambiental, se recomienda realizar

registro de temperatura rectal, y nuevo control en ambiente térmico neutro.

Se define fiebre sin foco aparente (FSF) a la enfermedad febril de corta evolución en un
niño menor de 36 meses, en la cual luego de anamnesis y examen físico no se puede
esclarecer la etiología.

Otras definiciones a considerar en pacientes febriles son: bacteriemia oculta (BO) al

aislamiento de bacterias en sangre en un niño sin signos clínicos de toxicidad y enfermedad
bacteriana invasiva (EBI) a la presencia de bacterias en líquidos normalmente estériles
(sangre, líquido cefalo-raquídeo, líquido articular, orina) en un niño con signos de toxicidad.

ETIOLOGÍA

Si bien las infecciones virales son el motivo más frecuente de fiebre en la infancia, la
literatura reporta que en los niños menores de 30 días y en el grupo entre 1-3 meses de
edad, la frecuencia de EBI oscila entre 12% y 9% respectivamente.

Los gérmenes aislados también varían según la edad: Tabla 1.

La aplicación de vacunas contra Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae

ha determinado variaciones en los porcentajes de infecciones por ambas bacterias. En EEUU
la vacunación sistemática frente a Streptococcus pneumoniae en niños entre 2-36 meses ha
supuesto una disminución de bacteriemias a este germen en un 60%. En nuestro país desde
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la inclusión de dicha vacuna, quizás sea posible modificar nuestras recomendaciones frente
a un descenso similar de infecciones neumocóccicas.

La infección urinaria es la infección bacteriana oculta más frecuente en los niños con FSF (4-
7%). Además puede estar presente asociada a infección respiratoria viral (VRS-Influenza) u
otras como gastroenteritis y otitis media.

Aunque menos frecuentes, hay también causas de fiebre no infecciosas.

Tabla 1 - Gérmenes aislados según grupo etario:

Grupo etario Riesgo de EBI Gérmenes
Neonatos (hasta 29 días) 15-18% Streptococcus agalactiae
(Estreptococo grupo B), E. coli y
otros Gram negativos, Listeria
monocytogenes
1-3 meses 10% Haemophilus influenzae, S.
pneumoniae, N. meningitidis y
Salmonella spp.
3-36 meses BO 2% si Tª > 39ºC * S. pneumoniae, N. meningitidis y
Salmonella spp
(Molina JC, 2008; Ruíz E, 2008)

DIAGNOSTICO

El diagnóstico es clínico a través de una anamnesis y examen físico completo y minucioso,

orientado a identificar el foco de origen de la fiebre.

CLINICO

Anamnesis

 Motivo de consulta: temperatura, lugar de registro de la misma, condiciones del

ambiente (temperatura, abrigo). Medidas que se tomaron: antitérmicos, medidas
físicas, evolución de la temperatura.

 Enfermedad actual: Fecha de inicio de la fiebre, cifras máximas. Hipotermia en

lactantes pequeños.

Síntomas acompañantes: irritabilidad, calidad del llanto que no calma con consuelo
paterno. Rechazo del alimento, vómitos. Deposiciones alteradas. Lesiones en piel.
Síntomas respiratorios: rinorrea, tos. Alteraciones del tránsito urinario.

Tratamiento efectuado y respuesta al mismo.

 Antecedentes

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 Antecedentes ambientales: época de invierno, antecedentes de infecciones
respiratorias. Antecedentes de enfermedades gastrointestinales. Otros antecedentes
infecciosos, viajes.

Antecedentes personales: Se consideran factores de riesgo de EBI en neonatos y

menores de 3 meses los antecedentes de patología neonatal, uso reciente de
antibióticos, prematurez, comorbilidad. Determinar presencia de Streptococcus
agalactiae en la madre, y si no fue correctamente tratada considerar como elemento
de riesgo. Estado inmunitario, momento en que recibió la inmunización.

Comorbilidades: especialmente aquellas que conlleven a mayor riesgo de

infecciones. Entre ellas destacamos: inmunodeficiencia congénita o adquirida,
síndrome de Down, desnutrición, enfermedad respiratoria crónica, insuficiencia
renal, cardiopatías congénitas.

Examen físico

Los signos de toxicidad se evaluarán mediante escala de Mc Carthy (Tabla 2), sabiendo que
es un método poco confiable en niños menores de 3 meses, por su baja expresividad.

Tabla 2- Escala de Yale o Mc Carthy – Identificación de enfermedad severa en niños febriles.

VARIABLE NORMAL (1) MODERADA (3) GRAVE (5)

CALIDAD DEL Gemido o monótono o

Fuerte Sollozo
LLANTO continuo

REACCIÓN A LOS Detiene el llanto o

Llanto intermitente Llanto continuo no consolable
PADRES no llora

Se mantiene alerta Somnoliento o se

CONCIENCIA No se despierta
o despierta rápido despierta c/dificultad

Acrocianosis o palidez
COLOR Rosado Pálido cianótico o moteado
distal

Mucosas secas, piel

HIDRATACIÓN Normal Mucosas secas, ojos hundidos
normo-elástica

RESPUESTA AL No sonríe, ansioso o

Sonríe o alerta Sonrisa breve
EXAMINADOR inexpresivo

IGUAL O MENOR A 10 PUNTOS: 2,7% DESARROLLAN ENFERMEDAD SEVERA

IGUAL O MAYOR A 16 PUNTOS: 92,3% DESARROLLAN ENFERMEDAD SEVERA
Mc Carthy P L, Sharpe M, et al. Pediatrics 70:802, 1982

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  Estado de conciencia, calidad del llanto, interacción con padres, respuesta social.

 Coloración: normal, pálido-cianótico, grisáceo.

 Estado de hidratación: normal, grados de deshidratación.

 Temperatura rectal. Los grados de temperatura corporal tienen importancia ya que

existe correlación entre mayor grado de bacteriemia a medida que la temperatura
supera 39-40º.

 Alteraciones hemodinámicas: perfusión, ritmo cardiovascular, medida de la presión

arterial, tiempo de recoloración.

 Lesiones en piel erupciones, síndrome hemorragíparo.

 Signos respiratorios: rinorrea, pausas respiratorias, tos. Auscultación

pleuropulmonar. Frecuencia respiratoria. Otoscopía normal.

 Exámen neurológico.

LABORATORIO

Se realizará en forma escalonada dependiendo del riesgo de presentar BO o EBI.

Hemograma con clasificación:

-Leucocitos: el recuento menor de 5000 o mayor de 15000/mm 3 es un indicador sensible de

infección bacteriana (riesgo de bacteriemia a neumococo entre 4-8%). Las cifras mayores a
20.000/mm3 se asocian a riesgo aumentado de neumonía oculta.

-Neutrófilos totales: cifras mayores de 10.000mm 3 orientan a infección bacteriana.

-Número de cayados: riesgo de EBI cifras >1.500mm3 en menores de 3 meses, así como
<500/mm3 entre los 3-36meses.

Reactantes de fase aguda:

-Proteína C reactiva (PCR): los valores >20mg/dl son predictivos de infección bacteriana.

-Procalcitonina (PCT): su mayor utilidad es su elevación precoz en las infecciones

bacterianas. (6 hrs del inicio de la enfermedad). Los valores >2ng/ml son predictivos de EBI,
por lo que ayudan en la toma de decisiones.

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Examen completo de orina

En busca de proteinuria moderada, leucocituria, piuria, microhematuria. La comprobación

de más de 10 piocitos por mm3 en el sedimento de una orina fresca no centrifugada es
altamente sugestivo de infección urinaria.

En la tira reactiva de orina el parámetro más específico de infección urinaria es la presencia

de nitritos; la positividad de la reacción de las estearasas leucocitarias tiene alta
sensibilidad.

En la orina convencional la presencia de albuminuria aislada o escasos leucocitos es

frecuente en los niños con fiebre por otra etiología.

Aunque poco frecuente recordar que existen situaciones de infecciones urinarias en niños
febriles con tira reactiva y/o sedimento normal.

Radiografía de tórax

Se realizará siempre que existan síntomas o signos respiratorios y además aún en ausencia
de éstos, cuando la leucocitosis es superior a 20.000/mm 3 y no existe otro foco que lo
explique. Se realizará siempre en neonatos.

Estudio del LCR

Directo (Tinción de Gram)

Citoquímico (glucosa, proteínas y celularidad; los valores de normalidad son diferentes

según rangos etáreos).

Cultivo

Detección de antígenos capsulares para S. pneumoniae, H. influenzae tipo b o N.

meningitidis.

Estudio virológico (cuando el LCR es normal o sugestivo de infección viral del SNC)

Glicemia

Es útil para comparar con la glucorraquia. En los casos de meningitis bacteriana la

glucorraquia es < al 50% del valor de glicemia.

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Urocultivo cuantitativo con antibiograma

Es una prueba definitiva para el diagnostico de infección urinaria. El método de recolección

recomendado en la emergencia es el cateterismo vesical. En niños mayores de un año
puede considerarse la micción espontánea media en condiciones estériles.

Hemocultivo

Es el método para detectar bacteriemia oculta y bacterias en una EBI bacteriémica. Los
resultados se obtienen a las 12-24 hs. No es útil para la toma de decisiones iniciales.

Detección rápida de antígenos de virus respiratorios en nasofaringe: resulta de utilidad en

época de epidemia para el diagnostico de infecciones respiratorias de inicio reciente, aún
sin síntomas orientadores, en tanto se disponga de la técnica con tiempo de respuesta del
resultado en breve plazo.

Con los datos de la historia clínica, el examen físico y los resultados de la paraclínica evaluar
determinar si el niño menor de 3 meses cumple los criterios de bajo riesgo para EBI de
Rochester (Tabla 3) y aplicar en los mayores de 3 meses la escala de observación de Yale
(Tabla 2).

Tabla 3.- Enfermedad Bacteriana Invasiva. Criterios de bajo riesgo de Rochester para
niños < 3 meses.

— Buen estado general

— Previamente sano:
— Nacido a término.
— Sin tratamiento antibiótico en periodo perinatal, ni posteriormente.
— Ningún tratamiento por hiperbilirrubinemia idiopática.
— Sin hospitalización previa.
— Ausencia de enfermedad crónica.
— No permaneció en maternidad más tiempo que la madre.
— Sin evidencia de infección en la exploración clínica.
— Pruebas de laboratorio:
— Leucocitos: 5.000-15.000/mm3.
— Neutrófilos inmaduros < 1.500/mm3.
— Sedimento urinario con < 5 leucocitos/campo.

Evaluar criterios analíticos de bajo riesgo para EBI en menores de 3 meses (Tabla 4) y
criterios analíticos de riesgo para EBI en niños de 3 a 36 meses. (Tabla 5).

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Tabla 4. Criterios analíticos de bajo riesgo de EBI en <3 meses

Leucocitos: 5.000-15.000/mm3.
Neutrófilos inmaduros: <1.500/mm3.
PCR <20 mg/dl, PCT <0,6 ng/ml.
Sedimento urinario con <5 leucocitos por campo.

Tabla 5. Criterios analíticos de riesgo elevado de EBI en niños entre 3 y 36 meses

Leucocitos >15.000/mm3 (sobre todo >20.000/mm3).

Neutrófilos totales >10.000/mm3.
Neutrófilos inmaduros >500/mm3.
Neutropenia<1.500/mm3.
PCR >20mg/dl.
PCT >2 ng/ml.

CONDUCTA ANTE UN SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO

Mal estado general (signos de toxicidad). Independientemente de la edad, estudio

completo: hemograma, PCR, PCT, análisis de orina (tira reactiva y/o análisis completo), LCR,
Radiografía de tórax, y bacteriología completa (hemocultivo, urocultivo y cultivo de LCR).
Ingresarán para tratamiento antibiótico intravenoso. El plan de antibióticos será según
edad:

 0-30 días: ampicilina 200 mg/k/d en dos dosis en menores de 7 días o en 4 dosis para
mayores de 7 días + cefotaxime 150 mg/k/d en 3 dosis en menores de 7 días y en 4
dosis en mayores de 7 días. Debe considerarse la asociación con aciclovir 20
mg/k/dosis cada 8 horas, dado el riesgo de infección herpética en esta edad.
 30-90 días: ampicilina 200 mg/k/d en 4 dosis + ceftriaxona 100 mg/k/d en 2 dosis.

Buen estado general. De acuerdo a la edad:

Niños entre 0-3 meses.

La exploración física y la anamnesis tienen baja sensibilidad para detectar una EBI. Se
deberán realizar exámenes de laboratorio a todos los lactantes de esta edad que se
presenten con FSF.

o Niños 0-30 días. Deberán ser ingresados y se realizará estudio completo de sepsis:
hemograma, PCR, PCT, análisis citoquímico de orina y de LCR, Radiografía de tórax, y
bacteriología completa (hemocultivo, urocultivo y cultivo de LCR). Ingresarán para
tratamiento antibiótico parenteral tras realización de pruebas.
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o Niños 1-3 meses. Si tiene dos o más factores de riesgo perinatal y/o presenta alteración
en la exploración física (YALE ≥ 10) es indicación de completar el estudio de sepsis, ingreso y
tratamiento antibiótico.

Si la exploración física es normal, estamos en época de epidemia respiratoria y contamos

con el recurso de realizar detección rápida de virus respiratorios en secreciones
nasofaríngeas, se realizará el mismo. En el caso de que sea positivo alguno de los antígenos
respiratorios para los virus estudiados, se valorará la posibilidad de ingreso hospitalario sin
antibióticos, o el alta hospitalaria en caso de edad entre dos y tres meses, medio confiable y
posibilidad de control pediátrico en las primeras 24 hs (en este grupo la posibilidad de
infección urinaria es de 7-10 %, por lo que se recomienda realizar tira reactiva y urocultivo).

Si la exploración física es normal, el estudio de virus respiratorios no corresponde ó es

negativo, se realizará examen de orina, hemograma, PCR, PCT, RxTx (si hay síntomas
respiratorios), hemocultivo y urocultivo.

 Si el examen de orina y/o tira reactiva son francamente alterados, se tratará como
una infección urinaria.
 Si las pruebas complementarias cumplen dos o más criterios de EBI, se realizará
punción lumbar e ingresarán con tratamiento antibiótico intravenoso.
 Si las pruebas complementarias cumplen criterios de bajo riesgo de EBI, considerar:
o ingreso sin antibióticos para observación, u
o otorgar alta luego de periodo de observación, con medio familiar confiable y
seguimiento seguro.

Niños entre 3-36 meses

 Niños con mal estado general (YALE ≥16). Indicación de ingreso, estudio completo
de sepsis e inicio de tratamiento antibiótico parenteral.

 Niños con regular estado general (YALE 11-15). Se solicitará hemograma, PCR, PCT,
hemocultivo y análisis de orina.
o Si las pruebas están alteradas (Tabla 4) ingresarán para completar el estudio y
recibir tratamiento antibiótico
o Si las pruebas están dentro de la normalidad pueden realizar seguimiento
ambulatorio, asegurándose que la familia entiende las normas de vigilancia a
seguir.

 Niños con buen estado general (YALE ≤ 10). Considerar como elementos de bajo
riesgo de EBI: niño sin comorbilidad, bien inmunizado, fiebre menor de 39ºC axilar
(por debajo de 39ºC el riesgo de bacteriemia es < 1,5%).
o Si tiene bajo riesgo de EBI y la fiebre es de reciente comienzo se realizará
seguimiento ambulatorio, tratamiento antitérmico y observación.
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 o Si tiene uno o más criterios de riesgo de EBI se realizará análisis de orina y
urocultivo. Si se sospecha infección urinaria, pueden ser tratados con
antibiótico de forma ambulatoria.
o Si el análisis de orina es normal, realizar hemograma, PCR, PCT y hemocultivo.
Si existen criterios de riesgo de EBI por el laboratorio, se tratará con
antibióticos en domicilio con ceftriaxona 50 mg/Kg/día, una dosis diaria, vía
intramuscular, hasta obtener resultado de los cultivos. Sin embargo, si la PCT
está elevada (reactante fiable de enfermedad bacteriana invasiva), o cuando
se trata de un niño menor de 1 año el tratamiento con antibióticos e ingreso
hospitalario es más seguro.
o Si no hay datos analíticos de riesgo, se enviarán a domicilio sin tratamiento
antibiótico.

Niños mayores de 36 meses.

Generalmente focalizan las infecciones. Si no existen factores de riesgo en los antecedentes

ni en la exploración física se puede realizar seguimiento ambulatorio y tratamiento
sintomático de la fiebre.

BIBLIOGRAFÍA

 Waddle E, Jhaveri R. Outcomes of febrile children without localizing signs after

pneumococcal conjugate vaccine. Arch Dis Child 2009; 94: 144-147.
 Kaplan S, Mason E, Wald E, Schultze G, Bradley J, Tan T, Hoffman J, Givner L, Yogev
R, Barson W. Decrease of Invasive Pneumococcal Infections in Children Among 8
Children’s Hospitals in the United States After the Introduction of the 7- Valent
Pneumococcal Conjugate Vaccine. Pediatrics 2004; 113: 443-449.
 Stoll ML, Rubin LG. Incidence of Occult Bacteremia Among Highly Febrile Young
Children in the Era of the Pneumococcal Conjugate Vaccine. Arch Pediatr Adolesc
Med 2004; 158: 671-675.
 Benito J, Mintegi S, Pocheville I, Sánchez J, Azcunaga B, Capapé S. Pneumococcal
Bacteremia Among Infants With Fever Without Known Source Before and After
Introduction of Pneumococcal Conjugate Vaccine in the Basque Country of Spain.
Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 667-671.
 Goldman R, Scolnik D, Chauvin-Kimoff L, Farion K, Ali S, Lynch T, Gouin S, Osmond
M, Johnson D, Klassen T. Practice Variations in the Treatment of Febrile Infants
Among Pediatric Emergency Physicians. Pediatrics 2009; 124; 439-445.
 Sehabiague G, Bello O. Fiebre sin foco. En: Pediatría. Urgencias y Emergencias
Montevideo: BiblioMédica, 2009: 347-360.
 García L, Machado M, Bello, O, Sehabiague G. Virus respiratorio sincicial en el
screening de lactantes febriles entre 29 y 90 días. Arch Pediatr Urug 2007; 78(2):
133-138.

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ANEXO 1. ALGORITMOS

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