Demineralized dentin the future substitute for bone tissue:

bibliography review.

Dentina desmineralizada un futuro substituto oseo: revision

bibliografica.

Noelia Madriz Montalván, DDS*1.

1. Cirujano dentista, Facultad de Odontología Universidad Americana (UAM),
Managua, Nicaragua.
noe.madriz14@gmail.com*

RESUMEN

Los injertos óseos tienen como objetivo aumentar las dimensiones del hueso alveolar.
Entre estos, los injertos autógenos siguen siendo el patrón de oro pues son los único que
tiene capacidad ontogénica, osteoconductiva y osteoinductiva. Sin embargo, por la alta
morbilidad que presenta la zona de extracción de hueso muchos pacientes se rehúsan a
aceptar esta opción de tratamiento. Este problema se podría evitar si existiera otra zona
o manera de extraer un injerto autógeno, debido a que la dentina y el hueso alveolar
tienen similitudes en sus componentes y proceso de formación se podría considerar la
dentina desmineralizada como un futuro substituto óseo autógeno. Sin embargo, se
deberá considerar realizar un proceso de desmineralización previa para exponer la matriz
orgánica, que esta compuesta en su mayoría de colágeno. Debido a que no existe un
articulo reciente que recopile la información necesaria para obtener un conocimiento
global del tema y sus ventajas y desventajas se decidió realizar la siguiente revisión
bibliográfica.

ABSTRACT

Bone grafting aims to increase the dimensions of the alveolar bone. Among these,
autogenous grafts continue to be the gold standard because they are the only ones that
have osteogenic, osteoconductive and osteoinductive capacity. However, due to the high
morbidity of the bone extraction area, many patients refuse to accept this treatment
option. This problem would be avoided if there was another area or way of extracting an
autogenous graft, because dentine and alveolar bone have many similarities in their
components and formation process, we could consider demineralized dentine as a future
autogenous bone substitute. However, it should be considered the fact that we need to
carry out a previous demineralization process to expose the organic matrix, which is
composed mostly of collagen. Because there is no recent article that collects the
necessary information to obtain a global knowledge of the subject and its advantages and
disadvantages, it was decided to carry out the following bibliographical review.
PALABRAS CLAVES
Regeneración ósea, sustituto óseo, revisión bibliografía, regeneración tisular guiada,

dentina desmineralizada, injerto óseo, injerto autógeno.

KEY WORDS
Bone regeneration, bone substitute, bibliography review, guided tissue regeneration,

demineralized dentin, bone graft, autogenous graft.

INTRODUCCIÓN

El sustituto óseo ideal debe ser osteoconductor, osteoinductivo, bioabsorbible y

biocompatible. Los injertos óseos autógenos son hasta el momento el material mas

completo y con mejores propiedades para lograr una regeneración guiada (1). Sin

embargo, se ha considerado la necesidad de sustitutos óseos ya que eliminan la

morbilidad asociada con el sitio de un donante autógeno, reducen la complejidad

quirúrgica, disminuyen los costos del tratamiento y mejoran la satisfacción de los

pacientes (2). La dentina desmineralizada también tiene propiedades osteoinductivas y

osteoconductivas, sus componentes más importantes, la hidroxiapatita y el colágeno,

que es altamente poroso y apropiado para la regeneración de tejidos duros. (1,2)

Existe una gran cantidad de estudios in vivo e in vitro que prueban la efectividad

de la dentina como sustituto óseo. Sin embargo, no existe un articulo reciente que

recopile la información necesaria para obtener un conocimiento global del tema. Es por

el mismo motivo que se decidió realizar la siguiente revisión bibliográfica.

REVISIÓN DE LITERATURA

El hueso alveolar

El hueso alveolar es un componente del sistema esqueletal cuya función es

proveer soporte a los órganos dentales. El hueso alveolar tiene una morfología compleja

que todavía no se termina de estudiar, este compuesto de tejido conectivo especializado,

por una matriz calcificada y una orgánica (3).

La perdida de hueso alveolar causa presencia de defectos óseos, ya sean

localizados o generalizados, y pueden ser congénitos, causados por traumas, cirugías o

alguna otra patología como enfermedad periodontal, esto hace que los tratamientos

odontológicos sean mas difíciles y menos exitosos (4). La extracción generalmente se

convierte en la única opción disponible para un órgano dental con perdida ósea severa,

lo cual resulta en un defecto óseo mayor. Para la solución de ese problema se han

propuesto llevar a cabo una regeneración ósea guiada (5).

Regeneración ósea guiada

La regeneración ósea guiada es un procedimiento reconstructivo de la cresta

alveolar utilizando membranas y substitutos óseos (6). Se cree que la regeneración ósea

guiada se logra cuando a las células osteoprogenitoras se les permite repoblar

exclusivamente el sitio del defecto óseo al prevenir la entrada de tejidos no ontogénicos

(7).

Se recomienda llevar a cabo una regeneración ósea guiada en los casos en los

que haya defectos óseos aislados o defectos relacionados con la colocación de un

implante, tales como dehiscencia, fenestración o defecto post extracción (2,6-8).

 Para realizar una regeneración ósea guiada es necesario: un injerto óseo y una

membrana. Un injerto óseo es cualquier material o combinación de materiales que

promuevan una respuesta ósea reparativa mientras promuevan osteogénesis,

osteoinducción y osteoconductividad (9).

Injertos óseos

El injerto óseo debe de establecer una base inmóvil estable que permita la

liberación de factores de crecimiento y finalmente preserve el suministro de sangre

(2,10). Existen diferentes tipos de injertos óseos que se puede ocupar, como lo son:

xenoinjerto, aloinjerto, autoinjertos, aloplastos y bioglass, todos con el mismo propósito

de lograr aumentar la altura y ancho del hueso alveolar (11,12). Sin embargo, entre todos

los materiales para injertos, los autoinjertos, siguen siendo el patrón de oro, debido a que

es el único material que es osteogenico, o sea que contiene células vidas capaces de

formar hueso (13).

Injerto autógeno

El injerto autógeno tiene muchas ventajas en comparación a otros tipos, entre

estas un menor tiempo de cicatrización local, mejor calidad ósea, menor costo, mayor

predictibilidad en defectos óseos grandes y falta de respuesta inmune, puesto que es

sacado del mismo huésped (7, 14). Sin embargo, la limitada disponibilidad de tejido óseo

y la necesidad de una segunda cirugía, dificultan y compromete la eficacia del tratamiento

(14).
 Aunque se han abordado diferentes métodos para minimizarla, su mayor

desventaja es la morbilidad de la extracción del hueso (7,8). Este problema se miraría

minimizado si lográramos extraer un injerto autógeno de otra estructura.

Membranas de barrera

La regeneración ósea guiada utiliza membranas de barrera para dirigir el

crecimiento del nuevo hueso y proteger contra la interferencia tejidos no deseables, para

que estos no crezcan dentro del defecto óseo (15,16). La aplicación de una membrana

es necesaria para excluir tejidos no ontogénicos que interfieran con la regeneración ósea,

este es uno de los principios mas importantes de la regeneración ósea guiada (16). El

injerto óseo por si solo no es lo suficientemente fuerte como para soportar el tejido blando

por lo tanto el protocolo terapéutico es la colocación de una membrana oclusiva que selle

físicamente el sitio esquelético que necesita regeneración y cree una barrera entre tejido

blando e injerto óseo (17).

Las membranas de regeneración ósea guiada se fabrican utilizando diferentes

materiales, los podemos clasificar como polímeros sintéticos, polímeros naturales,

metales y compuestos orgánicos (2, 7-8).

Entre los polímeros naturales encontramos las membranas de colágeno (material

del cual esta compuesto el 50% de la dentina), estas son las mas comunes y debido a

que el colágeno es el componente principal de los tejidos conectivos y tiene un rol muy

importante en el soporte estructural y la comunicación célula-matriz, se hace muy

interesante para ser usado en regeneración ósea guiada (18).

Dentina desmineralizada

La dentina desmineralizada es un material orgánico reabsorbible que contiene

factores de crecimiento naturales; después de la colocación en el cuerpo, absorbe

algunas de las proteínas del fluido corporal. Lo que más importa en el proceso de

desmineralización es prevenir la desnaturalización de las proteínas. Se cree que la

desmineralización ayuda a la liberación de factores de crecimiento y proteínas, a su vez

produce osteoinducción (19).

Se han encontrado, ocupado y debatido diferentes protocolos y materiales para la

preparación de la dentina y su uso en la regeneración ósea, entre ellos: (18)

1. Uso de diferentes concentraciones de EDTA.

2. Uso de acido fosfórico, EDTA, hexametildisilazano o liofilización.

3. Desmineralización en HCl durante una semana y cloroformo-metanol durante un

día.

4. Uso de 10 minutos de etanol, secado por congelación, uso de EDTA o HCl durante

dos semanas.

5. Liofilización parcial o total.

6. Sumergir de 10 a 60 minutos en soluciones de ácido nítrico o ácido clorhídrico a

diferentes temperaturas.

7. Uso de óxido de hidrógeno, alcohol etílico, éter etílico.

Sin embargo, según Kang-Mi P. y col. (15), En su estudio almacenaron los

dientes extraídos en alcohol al 75% y los guardaron en un congelador hasta lograr

enviarlos a “Korea Tooth Bank” para su procesamiento. Todos los tejidos blandos fueron

raspados, los dientes triturados para formar partículas 300 y 800 micras, lavados,

desgastados, descalcificados y liofilizados. Se esterilizaron con oxido de etileno y fueron

almacenados a temperatura ambiente para su uso clínico.

En el estudio efectuado por Qin X. y col. (16) se presenta una manera diferente

para llevar a cabo la desmineralización de la dentina. Se extrajeron sesenta y seis

premolares permanentes sin caries de sujetos adultos sanos por motivos ortodónticos.

Todos los dientes extraídos se almacenaron en una solución de cloramina al 0,5%

inmediatamente después de la extracción, se limpiaron los residuos, todos los dientes se

cortaron en rodajas, a lo largo de la dirección ocluso-apical, en forma de cuboides para

adquirir un bloque de dentina medial. Los haces de dentina preparados se almacenaron

a 4 ° C en solución fisiológica para su posterior aplicación. Estos haces de dentina se

dividieron en 5 grupos, que recibieron 0, 6, 12, 24 o 48 horas de exposición a una solución

de ácido clorhídrico 0,6 M, respectivamente. La dentina desmineralizada fue guardada

y sus propiedades fisicoquímicas fueron evaluadas. (16)

Se concluyó que la dentina tratada con acido durante 6 horas presenta

características similares con el tejido óseo. En este caso el grabado ácido representa un

enfoque fácil y prometedor para obtener dentina desmineralizada con propiedades

similares al hueso. El grabado ácido es usado para modificar las propiedades mecánicas

de la dentina, tiene un control relativamente fácil, es de menor costo que muchas de las

opciones mencionadas anteriormente y tiene facilidad para ser producido en grandes

cantidades. El estudio demostró que no importa que tipo de acido, ni cuanto tiempo se

grabe, todas las pruebas mostraron una tendencia a la disminución de la mineralización

interfibrilar y aumento de la exposición de las fibrillas de colágeno (16).

Similitudes entre la formación del hueso alveolar y la dentina

Aunque el proceso de formación del hueso alveolar todavía esta en fase investigativa, si

conocemos sus componentes y tenemos información, aunque muy básica, de como se

forma. Los procesos de producción de dentina y hueso alveolar en el cuerpo tienen cierto

nivel de similitud, en especial la parte del proceso antes que la dentina se mineralice (3).

La dentina es el tejido que predomina en el diente y ofrece soporte estructural al esmalte.

Comparte diferentes componentes con el hueso, la dentina orgánica esta compuesta,

como la mayoría de los tejidos musculo esqueléticos del cuerpo humano, de colágeno

tipo I, estas fibras se interconectan con macromoléculas en un 30% y agua en un 20%

(19).

Tejido óseo y dentina comparten el mismo origen: la cresta neural y tienen una

composición química muy similar, con un 65% de sustancias inorgánicas y un 35% de

sustancias orgánicas, siendo el colágeno tipo 1 la sustancia mas común en ambos

tejidos. En la dentina el colágeno tipo I abarca un 90% de la parte orgánica y el resto esta

formado por proteínas no colágenas que de igual manera participan en los procesos de

generación y reabsorción te tejidos duros (3, 19).

Por el momento no se sabe a ciencia cierta el sitio de empaquetamiento y la ruta

exocitica de las proteínas colágenas. Sin embargo, se conoce que la liberación de

proteínas no colágenas parece ocurrir principalmente en la base de los procesos

celulares de osteoblastos y odontoblastos y que el colágeno forma parte fundamental de

la creación de matriz tanto ósea como dentina (3). Las proteínas colágenas tienen la

habilidad de formar moléculas que se agregan en el espacio extracelular y promueven el

anclaje celular (4).

La lisia oxidada y la tirosina son componentes importantes de la matriz de hueso

desmineralizado, pero también de la destina. Se conoce que la lisia oxidada es critica

para la reticulación del colágeno y la tirosina posee propiedades de unión celular. La

proteína de la matriz ácida rica en tirosina, se une a la decorina y al factor de crecimiento-

B, y todas estas proteínas juntas pueden regular la respuesta celular para transformar el

factor de crecimiento B, que regulariza la proliferación y diferenciación de varios tipos de

células, aportando así a la formación de tejido duro (2-3, 8).

Debido a las similitudes en su composición y proceso de formación podríamos

sospechar que la dentina desmineralizada sirve como substituto óseo autógeno. Sin

embargo, para ocupar tejido dental como material para injerto óseo es necesario realizar

una previa desmineralización para remover sustancias cristalinas inorgánicas y exponer

la matriz orgánica (4,7-9).

CONCLUSIONES

Después de la pérdida de dientes, durante el primer año se pierte un 25% de la

anchura total del hueso y una disminución de 4.0 mm de altura. Si no se toma ninguna

acción, esta perdida ósea sigue progresando. En promedio, la pérdida de volumen de la

cresta alveolar ocurre dentro de los primeros 3 años y es del 40% al 60%. El aumento de
la cresta de la cresta ósea deficiente suele ser necesario para la colocación de los

implantes (20). Es por este motivo que se esta en constante búsqueda de la mejor

manera y mejores materiales de regenerar el tejido óseo perdido.

Sadat Tabatabaei F. (18) y Qin X (7) coinciden que el uso de dentina

desmineralizada como substituto óseo es una opción menos invasiva a los injertos

autógenos utilizados normalmente (hueso tomado de la cresta iliaca o barbilla). Esto se

puede deber a que existen muchas indicaciones de extracción como ortodoncia y

terceros molares impactadas, lo cual cubriría ambas necesidades en un solo paciente.

Mientras que muy pocos pacientes aceptan someterse a una operación de extracción de

hueso de cresta iliaca o barbilla, ya que esto implica tiempo de quirófano y mayor cuidado

post operatorio.

Ambos Park S. (4) y Xu Qin (7) están de acuerdo que mientras mas tiempo se

desmineralice la dentina mayor tejido orgánico encontraremos en ella. Sin embargo,

Kabir MA (17) y Park S. (4) consideran que se necesita mas información y estudio sobre

el tema. Los autores Misch C., Bono N., Bormann, K.H. y Qin X. (13-16) coinciden que la

dentina desmineralizada tiene una estructura similar a la del tejido óseo y por lo mismo

apoyan su uso como substituto.

Debido a los componentes de la dentina, especialmente la hidroxiapatita y el

colágeno se ha demostrado que es un buen substituto óseo, ya que posee características

similares a los injertos autógenos sin los riesgos que estos conllevan. La dentina

desmineralizada no solo tiene la propiedad de oseogenesis, sino que también provee

una cicatrización favorable de la herida, aumenta la formación de hueso y la densidad

ósea. Y aunque se necesitan estudios adicionales para determinar ciertos factores como

el tiempo y material optimo para su desmineralización, se puede considerar la dentina

desmineralizada como un futuro substituto óseo.

CONFLICTO DE INTERES

El autor no ha recibido beneficio de ningun tipo directa o indirectamente.

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