SERIES DE CASOS

Injerto de tejido conectivo pedículo con la novela palatina de túnel

Alain H. Romanos, * † ‡ Nicolaas C. Geurs, * y Ramzi V. Abou-Arraj *

Introducción: estética implante puede ser compromisedwith una falta de tejido duro y / o blando en el maxilar anterior. el aumento de tejidos blandos es a menudo un paso
crucial en la optimización de los resultados estéticos. pedículo palatino injertos de tejidos blandos presentar una opción versátil y tienen un alto potencial de supervivencia. Esta serie
de casos presenta un injerto de tejido conectivo pedículo techniquewith novela túnel palatal como una herramienta adicional para el desarrollo de sitio del implante. Tiene múltiples
indicaciones, incluyendo el cierre completo socket, el aumento de volumen de los tejidos blandos, la mejora de las papilas gingival, y el tratamiento de defectos peri-implante.

Series de casos: En el primer caso, el injerto de pedículo se realizó para lograr el cierre del tejido blando durante un sitio de preservación socket que fue totalmente
dehiscencia en el aspecto facial. Este procedimiento permitió para proteger el injerto óseo y el desarrollo de los tejidos blandos para 4 meses de colocación de implantes más
tarde. El segundo caso es más difícil debido a un incisivo central ankylosedmaxillary presentingwith una discrepancia gingival severa. Después de la extracción del diente y la
reconstrucción de tejido duro, un injerto de pedículo se utilizó en el momento de la colocación del implante para aumentar el tejido blando sobre el dehiscencia facial del implante
en combinación con un injerto de hueso.

conclusiones: La novela de tunelización palatal en esta técnica mejoró el posicionamiento del injerto pediculado en el sitio receptor. También conserva la
integridad de themucosa palatal al sitio del defecto byminimizing la protuberancia que resultó en el sitio de rotación de pedículo. Se encontraron altura de los tejidos
blandos y el volumen a ser aumentado. Clin Adv Periodoncia 2013; 3: 191-
198.

Palabras clave: Implantes dentales; estética, dental; maxilar superior; colgajo pedículo; injertos de tejido.

Fondo
Hardware y la reconstrucción de los tejidos blandos de la parte anterior del maxilar
ha adquirido especial interés con la progresión de la implantología dental. Para
prevenir o corregir la reducción canto inevitable que se lleva a cabo después de la
extracción del diente, 1,2
* Departamento de Periodontología, Universidad de la Escuela de Odontología de Alabama, Birmingham, AL.
Se han propuesto técnicas de aumento de tejido duro para reconstruir la integridad
y la forma de la cresta deficiente. 3,4 Al mismo tiempo, diversos procedimientos
mucogingivales se han descrito para hacer frente a las deficiencias de los tejidos
blandos y el aumento de las preocupaciones estéticas. Mejora de los tejidos
blandos periimplantario puede llevar a cabo en múltiples etapas de tratamiento: 1)
de conservación de socket; 2) la colocación del implante inmediata o convencional;
3) la cirugía de implante de la segunda etapa;

4) después de la entrega de la restauración implantosoportada; y 5) tratamiento de la

† la práctica privada, Beirut, Líbano.
enfermedad peri-implante. Numerosas técnicas de direccionamiento estas indicaciones
‡ Departamento de Periodontología, Universidad del Líbano, Beirut, Líbano. principalmente a través de las opciones de los tejidos blandos autógenos han defendido
en la literatura. 5-18
Presentado 5 de diciembre de, 2012; aceptado para su publicación el 12 de febrero de, 2013
En el momento de la preservación de tubo o la implantación inmediata, varias
opciones de tratamiento disponibles para lograr el cierre zócalo y aumentar el
doi: 10.1902 / cap.2013.120125 volumen de los tejidos blandos

Avances clínicos en periodoncia, vol. 3, Nº 4, noviembre de 2.013 mil 191

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y el contorno. injertos gingivales libres (FGGs) se han descrito como una terapia
viable para lograr el cierre de los tejidos blandos de los alvéolos de extracción
después de la colocación inmediata del implante o de socket procedimientos de
injerto. 8,11,16 Estos injertos se recogen del paladar para ajustarse al tamaño de
encargo del orificio de toma de corriente. No se encontraron FGGs de integrar en
los sitios receptores en el 74% y el 92,3% de los casos. 11,16 Del mismo modo,
injertos de tejido conectivo libres (FCTGs) se obtienen del paladar y utilizan para
sellar defectos de socket. Sus principales diferencias con FGGs incluyen
metiendo el injerto bajo el facial y palatal márgenes de los tejidos blandos y
esperando zona donante cicatrización de la herida por primera intención. Sin
embargo, la curación de FCTGs en el sitio receptor es similar a la de FGGs,
confiando completamente en la toma de una fuente vascularización. 7 A la inversa,
pedículo palatinas injertos de tejido blando han sido descritos como alternativas
ventajosas a los injertos libres en el cierre de injerto zócalo y sitios de implante
inmediatos. 12,13,15,17 Se encontraron dividida girada y las aletas palatinas de
espesor completo para lograr la formación de hueso predecible alrededor de
defectos de dehiscencia peri-implante. 12 Mientras tanto, la técnica de colgajo de
tejido conectivo (CT) la palatal subepitelial se presentó con necrosis del colgajo
parcial mínima. La técnica involucró la elevación de un colgajo palatino de
espesor completo después de una incisión recta paramarginal de la zona molar al
sitio de extracción, la disección de un injerto de CT de la coronal, apical, y distal,
y girándolo sobre el zócalo hacia el aspecto facial. 13 Una modificación de este
método consistió en dar la vuelta al injerto pedicular sobre el defecto en lugar de
girar. 17 Aunque ambas técnicas mostraron mejores resultados clínicos, también
resultaron en una protuberancia palatal de los tejidos blandos al sitio del defecto,
que corresponde al sitio de rotación pedículo o mover de un tirón. Esta serie de
casos presenta una técnica de injerto CT pedículo con novela túnel palatal como
una modalidad de tratamiento alternativo para mejorar el volumen de los tejidos
blandos y la cobertura de injerto zócalo y sitios de implante.
La presentación clínica, tratamiento y
consecuencias
Los pacientes 1 and2presented a una odontología toperiodontics limitados práctica
privada y el implante en Beirut, Líbano (AHR). Su tratamiento se extendió de 2007 a
2011. Tanto los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito antes de
comenzar el tratamiento.
Caso 1
La paciente era una sana de 47 años de edad que presentó con un diente
fracturado # 7. Durante un intento apicectomía, una fractura de la raíz se
observó y el paciente fue remitido a la periodoncista (AHR) para la extracción
del diente y el implante placement.At el momento de la evaluación periodontal,
la paciente presentó con edema y eritema moderado de la mucosa alveolar en
la cara aspecto de diente # 7 y una lágrima de la mucosa sobre el diente # 6
con suturas de seda residuales (Fig. 1a). Una radiografía periapical reveló
altura ósea adecuada en los dientes adyacentes (Fig. 1B).
Después de la anestesia local y una extracción mínimamente invasiva del
diente # 7, el zócalo se curetea e inspeccionado. Se ha encontrado un
dehiscencia completa ósea facial,
192 Avances clínicos en periodoncia, vol. 3, Nº 4, noviembre de 2.013 mil
mientras que las otras paredes de socket estaban intactos. Las dimensiones
de la toma de orificeweremeasured y considerados para la preparación de
injerto pediculado en los pasos siguientes. Un diseño único palatal incisión 19 fue
colocado desde la cara mesial del diente # 3 al aspecto media palatina del
diente # 6. Se tuvo cuidado para detener la incisión de una distal diente al sitio
del defecto (diente # 7). La longitud de esta incisión se calculó para lograr el
cierre completo del tamaño palato-facial de la toma de corriente y para
extenderse al menos 3 mm debajo del tejido facial. Similar a un injerto CT
subepitelial, el injerto de pedículo se disecó en los aspectos coronales,
distales, y apical, dejando el lado mesial adjunta (Fig. 2a). La anchura del
injerto se calculó para que coincida con el tamaño mesio-distal del zócalo. El
uso de un cuchillo periodontal Orban, X un túnel fue creado bajo la mucosa
palatina, la conexión de la zona donante al orificio de toma de corriente. Un
poliglactina 910 ‖ 5-0 sutura se utilizó en el extremo distal del injerto de pedículo
para ayudar en deslizándola bajo el túnel creado y en el espacio de socket
(Figs. 2a y 2b). Una membrana de colágeno se recortó para cubrir la
dehiscencia facial, y un aloinjerto de hueso liofilizado se colocó en el zócalo
(Figs. 2c a 2e). A continuación, el pedículo fue adaptada sobre los materiales
de injerto y equipado bajo la mucosa facial. El uso de un poliglactina 910 5-0
sutura, colchón horizontal y suturas interrumpidas simples se coloca sobre el
pedículo en el orificio de toma de corriente y para el cierre primario en el sitio
donante (Fig. 2f).
Healing fue sin complicaciones en el periodo postoperatorio inmediato (Fig.
3). reentrada del sitio se llevó a cabo a los 4 meses después de la operación
para la colocación del implante y provisionalización inmediata (Figs. 4a a 4c). Se
observaron ósea adecuada y la cantidad de tejido blando y la calidad. Un
implante dental se coloca en una posición óptima e inmediatamente temporizado
(Figs. 4d a 4f). Una restauración permanente se colocó 6 meses después.
Evaluación de resultados de hasta 2 años después de la operación revela altos
resultados estéticos gingivales en el sitio # 7 (Fig. 5).
caso 2
Un varón de 19 años de edad, por vía sistémica y periodontalmente sano
presentado a la oficina periodoncista (AHR) con un diente anquilosado # 8
que fue retenido 4 mm apical a diente
# 9 (Fig. 6a). Al momento de la presentación, el paciente fue sometido a un
tratamiento de ortodoncia. historia dental reveló una avulsión del diente # 8
causado por un accidente a la edad de 12 años. El diente se vuelve a colocar a la
toma después del accidente. El diente anquilosado y se convirtió conservado su
positionwithin la growingmaxilla. A la edad de 19 años, dos radiografías
cefalométricas laterales tomadas 6 meses de diferencia se superpusieron y se
encontró que ser idénticas, lo que indica el final del crecimiento. Se hace
referencia a continuación al paciente para la extracción del diente y la colocación
del implante. discrepancywas Severegingival observaron entre los incisivos
centrales superiores; sin embargo, la altura del hueso interproximal era adecuada
en los dientes adyacentes. El apical posiciónde el diente impuso un desafío
estético que requiere múltiples terapias quirúrgicas.
X Hu-Friedy, Chicago, IL.
‖ VICRYL, Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, Nueva Jersey.
Pedicular Novel tejido conectivo del injerto Técnica
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FIGURA 1 Caso 1. 1a Maxilar derecho laterales incisivos (dientes #

7) en la presentación inicial después de un intento abortado
apicectomía. 1b Radiografía periapical que muestra lesión apical y
el nivel de la cresta ósea normal.

FIGURA 2 Caso 1. 2a injerto pediculado disecó del paladar a través de un único diseño de la incisión y se canaliza a través del túnel de la mucosa con una sutura. 2b
Vista facial que muestra la longitud del pedículo. 2c barrera reabsorbible formada para cubrir la dehiscencia ósea facial. 2d y 2e La colocación de injerto de partículas de hueso en defectos socket. 2f Pedicular posicionado
para cubrir el material de injerto y escondido bajo el margen gingival facial, logrando el cierre de los tejidos blandos completa; colocación de la sutura en el sitio donante y el pedículo para la estabilización.

FIGURA 3 Caso 1. 3a y 3b la curación sin complicaciones a los 2 días después de la operación. 3c y 3d Completar la curación clínica a las 3 semanas después de la operación.

Como primera fase de tratamiento, se extrajo el diente # 8, dejando un grave
defecto cresta horizontal y vertical localizada que se abordó usando un injerto de
bloque de rama (Figs. 6b a través 6f). Cuatro meses más tarde, se volvió a
entrar en el sitio de colocación del implante. Después de la elevación de un
colgajo facial trapezoidal, la cresta reveló ganancia horizontal adecuada y
ganancia vertical limitado, mientras que la altura del hueso interproximal
adecuada todavía se encontró en los dientes adyacentes (Figs. through7c
7a). ApedicleCTgraft se diseccionó aspecto fromthemidpalatal del diente # 3
a la cara distal del diente # 7 y manipule de una manera similar como en el
caso 1 (Figs. 7d a 7F). Un implante dental se puso en un óptimo

Romanos, Geurs, Abou-Arraj Avances clínicos en periodoncia, vol. 3, Nº 4, noviembre de 2.013 mil 193
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FIGURA 4 Caso 1. 4a a 4c cicatrización del tejido blando maduro a los 4 meses después de la operación que muestra la altura de los tejidos blandos adecuada y el contorno cresta. 4d Papillapreservation colgajo facial y la colocación del
implante en una posición tridimensional óptima. 4e Radiografía periapical en el momento de la colocación de confirmar la colocación apropiada del implante. 4f provisionalización inmediata de implantes y la aleta de reposicionamiento con
5-0 poliglactina 910 puntos de sutura.

FIGURA 5 Caso 1. 5a resultado final a 1 año después de la colocación del implante con la restauración definitiva en su lugar. 5b Radiografía periapical que muestra la estabilidad de la cresta ósea 2 años después de la colocación del implante. 5c la
estética de los tejidos blandos mantuvieron a los 2 años después de la colocación de implantes en el maxilar anterior.

posición tridimensional, que creó una dehiscencia facial 4-mm (Fig. 8a).
astillas de hueso autógeno, desproteinizado mineral ósea de bovino, y se
seleccionaron una barrera reabsorbible para tratar el defecto peri-implante
(Figs. 8b a través de 8d). El injerto de pedículo cubierto todos los materiales
de injerto, y se obtuvo solapa de cierre principal en los sitios receptores y
donantes (Figs. 8e y 8f).
Aumentar el volumen de los tejidos blandos permitido para una resolución
de la discrepancia estética hasta que el implante se descubrió a los 6 meses
después de la operación (Fig. 9A). Después de otro 3-meses fase temporal
(Fig. 9b), se colocó una restauración implante permanente. Aunque se
observa una discrepancia 0,5-mm de los márgenes gingivales de los incisivos
centrales, la mejora significativa de la estética gingival se logró en este caso
desafiante usando una combinación de aumentos de cresta de los tejidos
blandos de hardware y (Fig. 9c).
video 1 demuestra la cosecha y la gestión de esta novedosa técnica de
injerto pedicular CT en un paciente cuyo consentimiento escrito informado se
obtuvo.
instrucciones postoperatorias fueron similares para ambos pacientes. La
amoxicilina (500 mg) se le recetó tres veces al día durante 1 semana. El control del
dolor fue administrado con fármacos anti-inflamatorios no esteroideos. Clorhexidina
(0,12%) también se le recetó dos veces por día durante 2 semanas después de la
operación. Los pacientes fueron atendidos en 1, 2 y 3 semanas de las visitas de
seguimiento, incluyendo la eliminación de las suturas y las instrucciones de higiene
oral. La curación de heridas en los sitios receptores y donantes fue sin incidentes.
Discusión
mejora de los tejidos blandos tiene numerosas indicaciones en la terapia de implante.
Se inicia con el desarrollo del sitio de extracción, continúa en el momento de la
colocación del implante y la cirugía de implante de la segunda etapa, y procede
después de la restauración del implante en el tratamiento de la enfermedad
peri-implante. Varias opciones de tejidos blandos autógenos han sido descritos para
estos fines en la literatura. injertos de pedículo palatinas se utilizaron con éxito en el
momento de preservación toma de corriente y / o la colocación del implante. 12,13,15,17 Estas
opciones de pedículo han mejorado

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FIGURA 6 Caso 2. 6a Anquilosado incisivo superior derecha central (diente # 8) la creación de una discrepancia estética de 4 mm de altura. 6b Trapezoidal colgajo facial y la extracción del diente. 6c Residual defecto óseo
carente de altura de la cresta y la anchura en el sitio # 8. 6d bloque Ramus fijado en el sitio # 8 con dos minitornillos de titanio. 6e
astillas de hueso autógeno, desproteinizado mineral de hueso bovino, y acelular aloinjerto de matriz dérmica se coloca sobre el bloque de rama. 6f Coronal colgajo avanzado lograr el cierre primario en el sitio # 8.

FIGURA 7 Caso 2. 7a Mejora de la situación clínica 4 meses después de la operación. 7b una exposición mínima del bloque de rama en el aspecto facial del sitio desdentado. 7c
elevación del colgajo trapezoidal y el desbridamiento de parte no integrada del injerto en bloque. Se observó ganancia de hueso Horizontal, la altura del hueso interproximal se mantuvo, y la ganancia ósea vertical era
mínimo. 7d La disección de injerto pediculado después de una sola incisión palatal se extiende desde la cara mesial del primer molar a la cara distal del diente distalmente adyacente (diente # 7) para el sitio del implante
(diente # 8). 7e injerto pediculado elevado de la zona donante excepto por el aspecto mesial. 7f injerto pediculado sacó a través del túnel de la mucosa creado en el sitio de implante.

suministro vascular y la estabilidad en los sitios receptores en comparación con los
injertos libres. Las técnicas de pedículo CT subepiteliales 13,17 se mostraron para
proporcionar una mayor cantidad de tejido, lograr el cierre de los tejidos blandos en los
sitios donantes y receptores, y causar morbilidad postoperatoria mínima.
Esta serie de casos presenta una nueva técnica de pedículo CT mediante
la incorporación de un túnel palatal través de la cual el pedículo se canaliza al
sitio receptor. Más de 100 pacientes fueron tratados con éxito por los autores
que utilizan este
técnica. La observación clínica en la presente serie de casos revela
ganancias significativas en la altura de los tejidos blandos y el volumen de los
sitios tratados. Varias ventajas se pueden atribuir a esta nueva modificación.
Aunque todas las opciones palatal pediculares existentes diseccionar la
mucosa palatina directamente al sitio del defecto, la presente técnica
preserva la integridad de esa mucosa deteniendo la única incisión uno distal
diente al sitio del defecto. Esto permite la creación de un túnel bajo el palatal
mucosa al área del defecto. este túnel

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FIGURA 8 Caso 2. 8a La colocación del implante de acuerdo con la posición tridimensional ideales que conduce a una dehiscencia facial coronal. 8b La colocación de los chips de hueso autógeno en el defecto peri-implante. 8c partículas
minerales de huesos de bovino desproteinizado utilizados como un injerto de hueso de contorno. 8d La colocación de una barrera reabsorbible se fija con el tornillo de cierre del implante. 8e injerto pediculado coloca sobre
barrera en aspectos crestal y faciales. No se requirieron suturas debido a la mejora de estabilización por el túnel palatal. 8f Coronal y cierre del colgajo de tejido blando primario avanzado.

FIGURA 9 Caso 2. 9a línea de la sonrisa del paciente 6 meses después de la colocación del implante. 9b simetría línea gingival restaurado entre los incisivos centrales después de la temporización del implante. 9c Resolución de
seguimiento presentación demostrando de dos años de discrepancia con el margen gingival restauración final en su lugar.

contribuye al suministro vascular del pedículo, mientras que la mucosa
suprayacente palatal estabiliza el injerto en la posición deseada sobre el sitio
del defecto. Por lo tanto, la sutura del injerto pediculado no se requiere para
la colocación apropiada, aunque suturas para aproximar márgenes de la
herida sobre el pedículo se colocan generalmente. Además, esta
modificación túnel novela minimiza significativamente la formación de
una protuberancia de tejido blando en el lugar de rotación del pedículo, que
normalmente se encuentra en otras técnicas que elevan completamente el colgajo
palatino. necrosis parcial de los injertos de pedículo se observó en sólo el 4% de
todos los casos tratados. Sin embargo, los autores consideran esta opción de
tratamiento más largo y técnica sensible que las modalidades de injerto de
pedículo existentes. norte

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Resumen

¿Por qué estos casos la nueva j A lo mejor de nuestro conocimiento, esta es la técnica de injerto de pedículo CT primero
información? que describe un túnel palatina.
j Múltiples ventajas se pueden atribuir a esta nueva técnica:
1) la estabilidad de injerto pediculado mejorado; 2) no hay necesidad de sutura injerto pediculado en su posición;
3) un mínimo o ningún protuberancia de la mucosa palatina en el lugar de rotación del pedículo; y 4) la
preservación de la integridad de los tejidos blandos y el suministro de sangre de la mucosa palatina en el sitio del
defecto.

¿Cuáles son las claves del éxito de la gestión j Abstenerse de extender la incisión única palatal al sitio del defecto.
de estos casos? j Preparar el injerto pediculado más largo y más ancho que las dimensiones reales del defecto.

j Tenga cuidado cuando la disección del pedículo en la curvatura de la boca en la región canina
para evitar la fenestración de la mucosa palatina.
j Utilice una sutura para ayudar en la canalización del pedículo a través del túnel.

¿Cuáles son las principales limitaciones del éxito j espesor mínimo de la mucosa palatina
en estos casos? j sitios de defectos múltiples en el maxilar anterior
j La subestimación de las dimensiones de injerto necesarios para cubrir el sitio del defecto

Reconocimiento CORRESPONDENCIA:
El Dr. Ramzi V. Abou-Arraj, Universidad de Alabama en Birmingham, SDB 412, 1919 7th Ave. S.,
Los autores informan de ningún conflicto de intereses relacionados con esta serie de casos. Birmingham, AL 35.294 a 0.007. E-mail: rva@uab.edu.

Romanos, Geurs, Abou-Arraj Avances clínicos en periodoncia, vol. 3, Nº 4, noviembre de 2.013 mil 197
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