ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Tn. D DENGAN ARTHRITIS GOUT

DI RT 03 RW 05 KELURAHAN LANGENSARI
KECAMATAN UNGARAN BARAT KABUPATEN SEMARANG

Dosen Pembimbing :
Ns. Umi Setyoningrum, S.Kep, M.Kes

Disusun Oleh :
MUHAMMAD NUR FATCHI
070117B047

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2019
 Asuhan keperawatan gerontik
Pada tn. D dengan Arthritis Gout
Di Rt 03 Rw 05 kelurahan Langensari
Kecamatan Ungaran Barat Kabupaten Semarang

Hari, Tanggal & Jam Pengkajian : Sabtu, 29 Desember 2018, Jam 11:00 WIB
A. IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 60 Tahun (Elderly)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Tamat SMA
Alamat : Langensari RT 07 RW 05 Kelurahan Langensari
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan : Di rumah
Diagnosa Medis/masalah KDM : Hipertensi
Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. W
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Laki -Laki
Alamat : Langensari RT 07 RW 05 Kelurahan Langensari
Hubungan dengan klien : Suami
B. KELUHAN UTAMA
Lansia mengeluh sering pusing
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Lansia mengatakan menderita hipertensi kurang lebih sejak 10 tahun yang lalu. sering
merasa pusing, nyeri tengkuk, dan lemas. pusing dirasakan terutama ketika bangun tidur.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

 Lansia mengatakan dirinya memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu
dan rutin kontrol tiap bulan di Rumah Sakit Ken Saras Ungaran
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Lansia mengatakan dalam keluarganya ada yang memiliki penyakit hipertensi yaitu
suaminya.
F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Lansia mengatakan rumah yang ditinggali sekarang adalah rumah milik pibadi. tipe rumah
adalah permanen.. Rumah tampak bersih dan tertata rapi. Ventilasi cukup, lantai terbuat
dari keramik.
G. RIWAYAT REKREASI
Lansia mengatakan ketika ada waktu luang maka lanisia menyempatkan untuk berjalan
jalan dengan keluarganya
H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
Sumber pendapatan : Suami
Sumber support sosial : Lansia mendapat support sosial dari suami, keluarga, dan teman
temannya.

A. DESKRIPSI HARI KHUSUS

 ……………
B. TINJAUAN PER SISTEM (Jelaskan system-sistem di bawah ini yang terdapat pada
klien) HEAD TO TOE
1. Keadaan Umum/tingkat kesadaran : Composmetis
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 86x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,3 oC
2. Kulit dan kuku
Inspeksi
Warna kulit : kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi, warna kulit merata, tidak ada
lesi di kulit, tidak terdapat jaringan parut di kaki maupun tangan, distribusi rambut
kepala merata. Kuku tampak bersih dan pendek, tidak ada sianosis, tidak ada clubing
finger
Palpasi
Kulit agak kering, turgor kulit baik, tidak ada edema, capilary refill time < 2 detik
3. Kepala
Inspeksi
kepala mesochepal, distribusi rambut merata, warna rambut masih hitam namun
beberapa sudah memutih, kulit kepala tampak bersih, tidak ada kerontokan rambut
yang berlebihan, tidak tampak ada benjolan di kepala.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan di bagian kepala
4. Mata
Inspeksi : mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera putih, ketajaman
penglihatan masih cukup baik untuk melihat jarak jauh, Ny. S mampu membedakan
warna dengan baik, Ny.S tidak menggunakan alat bantu pengelihatan.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan disekitar mata
5. Telinga
 Inspeksi : telinga simetris, telinga tampak bersih, tidak ada lesi, tidak terdapat
peradangan, tidak tampak sekret di telinga kanan maupun kiri. Fungsi pendengaran
Ny. S masih baik
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di telinga kanan dan kiri Ny. S
6. Hidung dan sinus
Inspeksi : lubang hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak tampak peradangan
Palpasi: tidak terdapat nyeri di hidung, tidak teraba massa di hidung
7. Mulut dan tengorokan
Inspeksi : warna bibir merah muda, mukosa bibir lembab, gigi tampak bersih dan dan
lengkap, tidak tampak ada gigi berlubang, tidak ada perdarahan di gusi, lidah tampak
bersih, tidak tampak pembesaran tonsil
8. Leher
Inspeksi : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi di leher, tidak ada
jaringan parut disekitar leher, warna kulit di leher merata
Palpasi: kelenjar limfe tidak teraba, tidak ada pembesaran kelenjat tiroid, tidak ada
kaku kuduk
9. Payudara
Inspeksi : payudara simetris, ukuran kanan dan kiri sama
Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan pada payudara
10. Dada dan tulang belakang
Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat kelainan tulang
belakang seperti skoliosis maupun lordosis
11. Pernafasan
Inspeksi: pengembangan dinding dada kanan dan kiri simetris, pernafasan dada dan
perut, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada pernafasan cuping hidung
Palpasi
Taktil fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi paru : suara perkusi paru sonor,
Auskultasi: terdengar suara vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
12. Kardiovaskuler
Inspeksi : tidak ada lesi, ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : tidak teraba massa, ictus kordis teraba ICS ke 4 mid clavicula
Perkusi : terdengar bunyi pekak pada area jantung
Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 Reguler
13. Gastrointestinal
Inspeksi : perut datar, tidak ada lesi, , tidak terdapat distensi abdomen.
Auskultasi: peristaltik usus terdengar 7x/menit
Perkusi : terdengar suara timpani di bagian abdomen
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada tiap kuadran , tidak teraba massa di abdomen
14. Perkemihan
tidak ada keluhan dan gangguan pada alat reproduksi
15. Muskuloskeletal
Inspeksi: fungsi ektremitas atas maupun bawah baik, tidak ada tremor pada
ektremitas atas dan bawah.
Palpasi
Tonus otot positif
16. Sistem Saraf Pusat.
a Olfaktori Pasien mampu menyebutkan bau yang diberikan.

b Okulomotorius Pasien mampu menggerakkan bola mata memutar,

kesamping kiri dan kanan.
c Throklear Pasien mampu mengedipkan mata saat di sentuh
dengan kapas.
Pasien mampu menggerakkan wajah ke semua arah,
d Trigeminus mampu menyebutkan saat diberikan sentuhan halus
dan tajam, pasien mampu menutup mata saat kornea
disentuh kapas.
e Abdusen Pasien mampu menggerakkan bola mata memutar,
kesamping kiri dan kanan
Pasien mampu senyum, mengangkat alis, menutup
F Facialis kelopak mata dengan tahanan, mampu menyebutkan
rasa gula, garam.
g Auditori Pasien mampu mendengarkan suara arloji.

h Glosofaringeal Pasien mampu membedakan rasa asin dan manis.

i Vagus Pasien mampu menyebut “ah” saat dilakukan

penekanan pada faring.
j Aksesorius Pasien mampu menahan bahu saat diberi tahanan.
 l Hipoglosus Pasien mampu menggerakan lidah ke kiri dan ke
kanan.

C. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien terhadap perawat
dan orang lain, dan harapan-harapan klien.
Hubungan dengan orang lain dalam masyarakat :
Mampu berinteraksi

Mampu kerjasama
Kebiasaan lansia berinteraksi dengan teman sebayanya
Sering
Stabilitas emosi:
Stabil
Jelaskan: lansia dapat berinteraksi dengan baik dan bereaksi sesuai stimulus.
Temuan lainnya

2. Sosial Ekonomi
Pekerjaan : Tidak bekerja
Penghasilan : dari suami
Asuransi kesehatan/jaminan pelayanan kesehatan : BPJS
Sumber pembiayaan pengobatan : BPJS
Jumlah keluarga : 6 Orang
Sumber bantuan :-
3. Identifikasi Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap I
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
Lansia mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur.
b. Apakah klien merasa gelisah?
Lansia tidak tampak gelisah
 c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
Lansia mengatakan jarang sekali murung dan menangis ketika sedang sendirian.
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Lansia tidak tampak khawatir atau was-was.
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pertanyaan Tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Tidak
b. Ada atau banyak pikiran? Ya
c. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Tidak
d. Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? Tidak
e. Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya” maka masalah emosional (+)
Interpretasi: emosional masih terbilang cukup bagus

D. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Modifikasi dari Barthel Indeks

No Kriteria Mandiri Keterangan

Frekuensi : 3x Sehari
1 Makan 10 Jumlah : 1 porsi sedang
Jenis : Nasi, Lauk, Sayur, Buah
Frekuensi : Sering
2 Minum 10 Jumlah : 6-8 gelas sehari (250ml)
Jenis : Air putih
Berpindah dari kursi roda ke Mandiri (pasien tidak mengunakan
3 15
tempat tidur/ sebaliknya kursi roda)
Personal toilet (cuci muka,
4 menyisir rambut, gosok 5 Frekuensi : 2x sehari
gigi)
Keluar masuk toilet
5 10 2x sehari
(mencuci pakaian, menyeka
 tubuh, dan menyiram)
6 Mandi 15 2x sehari
7 Jalan di permukaan datar 5 Frekuensi : sering
Naik turun tangga terdapat tangga dirumah lansia,
8 10 lansia mampu naik turun tangga
dengan baik secara mandiri
9 Mengenakan pakaian 10 2x sehari
Frekuensi : 1x sehari
10 Control bowel (BAB) 10
Konsistensi : padat
Frekuensi : 4 – 5 x sehari
11 Kontrol Bladder (BAK) 10
Warna : Kuning Jernih
Frekuensi : 1x sehari
12 Olahraga/ latihan 10 Jenis : Setiap pagi jalan-jalan
disekitar rumah.
Rekreasi / pemanfaatan
13 10 Frekuensi : Setiap hari
waktu luang
Keterangan : Skor 130 : Mandiri
Skor 65-125 : Ketergantungan Sebagian
Skor 60 : Ketergantungan Total
Interpretasi/ kesimpulan : Total skor 130 yang berarti termasuk dalam lansia yang
mandiri.

E. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ ( Short Portable Mental Status
Quesioner), Preiffer E,1975:
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total :
No PERTANYAAN BENAR
1 Tanggal berapa hari ini ? 0
 2 Hari apa sekarang ? 0
3 Apa nama tempat ini ? 0
4 Dimana alamat anda ? 0
5 Berapa umur anda ? 0
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) ? 0
7 Siapa presiden anda sekarang ? 0
8 Siapa presiden anda sebelumnya ? 0
9 Siapa nama ibu anda ? 0
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
10 0
baru, semua secara menurun.
JUMLAH 0
Interpretasi hasil :
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Kerusakan ingtelektual ringan
Salah 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : Kerusakan intelektual berat
Intepretasi/ kesimpulan
Total skor 0, jadi dapat disimpulkan fungsi intelektual lansia masih utuh/baik.

2. Indentifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam);Fostrein MF, 1975:
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
1 Orientasi 5 5
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
 o Negara Indonesia
o Provinsi....
o Kota......
o Panti Wredha/Desa....
o Wisma/Dusun........
Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
2 Registrasi 3 3
(untuk disebutkan)
o Buku
o Pulpen
o Tensi meter
Minta klien untuk memulai dari
angka100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
Perhatian dan o 93
3 5 5
kalkulasi o 86
o 79
o 72
o 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pda no.2 (registrasi) tadi bila
4 Mengingat 3 3
benar 1 point untuk masing-masing
obyek
Tunjukkan pada klien suatu benda
(pulpen) dan tanyakan namanya
pada klien
5 Bahasa 9 9
Minta pada klien untuk mengulang
pada kata berikut “ tak ada jika, dan,
atau, tetapi” bila benar, nilai 1 poin.
 Pertanyaan benar 2 buah : tidak ada
tetapi
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah: “ ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di lantai”
o Ambil kertas
o Lipat dua
o Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai perintah
niali 1 point)
o Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
o Tulis satu kalimat “saya
mempunyai dua cucu”
o Menyalin gambar segitiga
TOTAL NILAI 30

Keterangan :
Skor >23 : Askpek kognitif dari fungsi mental baik
Skor 18-22 : Kerusakan askpek fungsi mental ringan
Skor ≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Intrepetasi hasil : Total skor 30, jadi dapat disimpulkan aspek kognitif dari fungsi
mental lansia baik.
3. Skala Depresi
Jawaban
No Pertanyaan Tidak
Ya
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?  *
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan * 
minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? * 
4 Apakah anda merasa sering bosan?  *
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?  *
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi  *
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup  *
anda ?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? * 
9 Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi keluar  *
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan * 
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang  *
menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda * 
saat ini ?
13 Apakah anda merasa penuh semangat ?  *
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada  *
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik  *
keadaannya dari pada anda ?
*) setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Skor 5 - 9 : Kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih : Depresi
 Interpretasi/kesimpulan: Total skor 2, jadi dapat disimpulkan bahwa lansia tidak
mengalami depresi.

4. Pengkajian kecemasan (Hamilton Rating Scale For Anxiety (HRS-A)

Nilai 0 : Tidak ada gejala atau keluhan
Nilai 1 : gejala ringan
Nilai 2 : gejala sedang
Nilai 3 : gejala berat
Nilai 4 : gejala sangat berat
Penilaian derajat kecemasan score :
< 14 = tidak ada kecemasan
14-20 = kecemasan ringan
21-27= kecemasan sedang
28-41= kesemasan berat
42-56= kecemasan berat sekali/panic

Alat ukur HRS-A ( Hamilton Rating Scale for Anxiety)

No Gejala kecemasan Nilai angka (skor)
1 Perasaan cemas 0 1 2 3 4
a. Cemas *
b. Firasat buruk *
c. Takut akan pikiran sndiri *
d. Mudah tersinggung *
2 Ketegangan
a. Merasa tegang *
b. Lesu *
c. Tidak bisa istirahat tenang *
d. Mudah terkejut *
e. Gemetar *
f. Gelisah *
3 Ketakutan
 a. Pada gelap *
b. Pada orang asing *
c. Ditinggal sendiri *
4 Gangguan tidur
a. Sukar tidur *
b. Terbangun malam hari *
c. Tidur tidak nyenyak *
d. Bangun dengan isu *
e. Banyak mimpi-mimpi ( mimpi buruk) *
5 Gangguan kecerdasan
a. Sukar konsntrasi *
b. Daya ingat menurun *
c. Daya ingat buruk *
6 Perasaan depresi
a. Hilangnya minat *
b. Sedih *
c. Bangun dini hari *
d. Perasaan berubah ubah *
7 Gejala somatik/ fisik otot
a. Sakit dan nyeri otot *
b. Kaku *
c. Kedutan otot *
d. Gigi gemerutuk *
e. Suara tidak stabil *
8 Gejala somatik/ fisik (sensori)
a. Tinitus (telignga berdenging) *
b. Pengluhatan kabur *
c. Muka merah atau pucat *
d. Merasa lemas *
9 Gejala kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah)
a. Takikardia (denyut jantung cepat) *
 b. Berdebar-debar *
c. Nyeri dada *
d. Denyut nadi mengeras *
e. Rasa lesu/lemas seperti mau pingsan *

10 Gejala respiratori
a. Rasa tertekan atau sempit didada *
b. Rasa tercekik *
c. Sering ,enarik nafas *
d. Nafas pendek/sesak *
11 Gejala gastrointestinal
a. Sulit menelan *
b. Perut melilit *
c. Gangguan pencernaan *
d. Nyeri sebelum atau sesudah makan *
e. Rasa penuh dan kembung *
f. Mual dan muntah *
g. Buang air besar lembek atau konstipasi *
12 Gejala urogenital (perkemihan)
a. Sering buang air kecil *
b. Tidak dapat menahan air seni *
13 Gejala autonom
a. Mulut kering *
b. Muka merah *
c. Mudah berkeringat *
d. Kepala terasa berat *
14 Tingkah laku
a. Gelisah *
b. Tidak tenang *
c. Jari gemetar *
d. Kerut kening *
 e. Muka tegang *
f. Otot tegang/mengeras *
Total Skor : 5 Skor
Interpretasi : Lansia tidak mengalami kecemasan.

N. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan Merokok :
 Tidak merokok
Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari:
1. Kebutuhan Nutrisi
Frekuensi makan:
 3x sehari
Jumlah makanan yang dihabiskan
 ±1 porsi
Makanan tambahan
 Dihabiskan

Skrining kebutuhan nutrisi dengan Mini Nutritional Assessment (MNA):

Berat Badan (Kg) : 50 kg.
Tinggi badan (cm) : 153 cm.
FORM SKRINING*
A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir
disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan
mengunyah atau menelan?
0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)
1 = kehilangan nafsu makan sedang ( moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir?
0 = kehilangan BB 3 kg
1 = tidak tahu
2 = kehilangan BB antara 1-3 kg
 3 = tidak mengalami kehilangan
C. Kemampuan melakukan mobilitas
0 = diranjang saja atau dikursi roda
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namum tidak bisa pergi / jalan-
jalan ke luar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir?
0 = ya, 1= tidak
E. Mengalami masalah neuropsikologis
0 = demensia atau depresi berat
1 = demensia sedang
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)?
0 = IMT < 19 kg/m2
1 = IMT 19-21
2 = IMT 21-23
3 = IMT > 23
TOTAL SKOR : 12 Skor
SKOR SKRINING
 Sub total maksimal 14
 Jika nilai ≥ 12 : tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form
penilaian
 Jika ≤ mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian
MINI NUTRITIONAL ASSESSEMENT
FORMULIR PENILAIAN**
A. Apakah anda tinggal mandiri?
0 = ya
1 = tidak
B. Apakah anda menggunakan obat lebih dari tiga macam perhari?
0 = ya
1 = tidak
C. Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit?
0 = ya
1 = tidak
D. Berapa kali anda mengkonsumsi makanan lengkap/ utama per hari?
0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
E. Berapa banyak anda mengkonsumsi makanan sumber protein?
 Sedikitnya 1 porsi dairy produk perhari, ya/tidak
 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur perminggu, ya/tidak
 Daging ikan atau unggas setiap hari, ya/tidak
0.0 = jika o atau hanya 1 jawaban ya
0.5 = jika terdapat 2 jawab ya
0 = jika terdapat 3 jawaban ya
F. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih perhari?
0 = ya
1 = tidak
G. Berapa banyak cairan yang dikonsumsi perhari?
0.0 = kurang dari 3 gelas
0.5 = 3-5 gelas
1 = lebih dari 5 gelas
H. Bagaimana cara makan?
0 = harus disuapi
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun
I. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda?
0 = merasa malnutrisi
1= tidak yakin dengan status gizi
2 = tidak ada masalah gizi
 J. Jika diabandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/ seumur,
bagaimana anda mempertimbangkan keadaaan anda dibandingkan orang
tersebut?
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
1 = sama baiknya
2 = lebih baik
K. Lingkar lengan atas (cm)
0 = < 21 cm
0.5 = 21-22 cm
1 = ≥22
L. Lingkar betis (cm)
0 = < 31 cm
1 = ≥ 31 cm
**PENILAIAN SKOR:
I. SKOR SKRINING: 10,5
II. SKOR PENILAIAN SKOR TOTAL INDIKATOR MALNUTRISI
(MAKSIMUM 30)
17-23.5 : risiko malnutrisi
< 17 : malnutrisi
Perhitungan kebutuhan energi berdasarkan rule of thumb
Kebutuhan energi (kalori) 25-30 kalori/kgBB

2. Pemenuhan Kebutuhan Cairan

Frekuensi minum : > 3 gelas.
Jenis minuman:
 Air putih
 Teh
3. Pola Kebiasaan Tidur
Jumlah waktu tidur:
 > 6 jam
 Gangguan tidur berupa
 Tidak ada
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
 Keterampilan (memasak).
 Lainnya, Nonton televisi, mengasuh cucu

4. Pola eliminasi BAB

Frekuensi BAB:
 1 Kali Sehari
Konsistensi:
 Padat
Gangguan BAB
 Tidak ada
5. Pola BAK
Frekuensi:
 4-6 kali sehari
Warna urine
 Kuning jernih
Gangguan BAK
 Tidak ada
6. Pola Aktivitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
 Pekerjaan rumah tangga.
7. Pola pemenuhan Personal Hygiene
Mandi
 2x sehari
Memakai sabun : Ya
Sikat gigi :
 2x sehari
Menggunakan pasta gigi: Ya
Kebiasaan berganti pakaian bersih:
  > 1x sehari
O. PEMERIKSAAN PENUNJANG (JIKA ADA)
Tidak ada
P. PROGRAM TERAPI
Tidak ada
ANALISA DATA
INTERPRETASI MASALAH
No DATA
ETIOLOGI (PROBLEM)
1. DS : Penurunan suplai Resiko ketidakefektifan
 Ny. S mengatakan bahwa oksigen ke otak perfusi jaringan otak.
dirinya sering merasa pusing (Domain 4 :
dan lemas Aktivitas/Istirahat. Kelas 4
 Ny. S mengatakan sudah :Respon
sejak 10 tahun yang lalu Kardiovaskular/Pulmonal
memiliki riwayat hipertensi 00201).
 Ny. S mengatakan rutin
memeriksakan kesehatannya
di RS Ken saras selama 1
bulan sekali, namun jarang
berolahraga, Ny. S
beraktivitas mengerjakan
pekerjaan rumah serta
mengasuh cucunya
DO :
 TD : 140/100 mmHg
2. DS : Kurang Defisiensi pengetahuan
 Ny. S mengatakan belum pengetahuan berhubungan dengan
begitu paham mengenai tentang kurang informasi.
penanganan hipertensi penanganan (Domain. 5 : Persepsi /
 Ny. S mengatakan belum hipertensi Kognisi. Kelas 4 :
 begitu paham tentang Kognisi. 00126)
pengaturan pola makan untuk
hipertensi

DO :
 Ny. S tampak banyak
bertanya mengenai
penanganan hipertensi

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak. (Domain 4 : Aktivitas/Istirahat. Kelas 4
:Respon Kardiovaskular/Pulmonal 00201).
2. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi. (Domain. 5 : Persepsi /
Kognisi. Kelas 4 : Kognisi. 00126).
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Hari,
Diagnosa
Tanggal, NOC NIC TTD
Keperawatan
Jam
Selasa, 05 Resiko (0406) Perfusi jaringan: (2540) Manajemen Edema
Juni 2018 ketidakefektifan serebral Serebral

16: 23WIB perfusi jaringan Kriteria hasil yang
otak. diharapkan:
Faktor Resiko : skala 1-5 (deviasi berat,
Cukup besar, sedang, ringan,
 Hipertensi tidak ada)
 (040613) Tekanan darah
sistolik di pertahankan
pada skala 3 ditingkatkan
ke skala 4
 (040614) Tekanan darah
diastolic di pertahankan
pada skala 3 ditingkatkan
ke skala 4
 (040603) Sakit kepala di
pertahankan pada skala 3
ditingkatkan ke skala 4
1. Monitor adanya Ashri
kebingungan, perubahan
pikiran, keluhan pusing dan
pingsan
2. Monitor status neurolgis
3. Monitor tanda tanda vital
4. Kurangi stimulus dalam
lingkungan pasien
5. Hindari fleksi leher atau
fleksi ekstrem pada
lutut/panggul
6. Batasi cairan
7. Lakukan latihan ROM

Selasa, 05 Defisiensi Pengetahuan : Promosi Pengajaran : Peresepan

Juni 2018 pengetahuan Kesehatan (1823) : Latihan (5612)
16: 23WIB berhubungan Kriteria hasil yang Ashri
1. Nilai pengetahuan pasien
dengan kurang diharapkan:
mengenai latihan yang akan
informasi. skala 1-5 (deviasi berat,
diresepkan
Faktor yang Cukup besar, sedang, ringan,
tidak ada) 2. Informasikan pasien
berhubungan
mengenai tujuan dan
 Kurang 1. (182308) perilaku yang
manfaat dari latihan
informasi meningkatkan kesehatan
3. Instruksikan pada pasien
 Kurang sumber ditimgkatkan dari skala 1 mengenai bagaimana
pengetahuan dan dipertahankan melakukan latihan yang
diskala 4. diresepkan
2. (182327) Resiko 4. instruksikan pasien
penyakit yang mengenai aktivitas yang
diturunkan, dari skala 1 sesuai dengan kondisi
ditingkat menjadi skala 3 fisiknya
dan dipertahankan 5. observasi pasien dalam
diskala 4. melakukan latihan yang
3. (182328) sumber diresepkan
informasi peningkatan 6. bantu pasien menyatukan
kesehatan terkemuka dari rejimen latihan dengan
skala 1 ditingkatkan aktivitas harian
menjadi skala 3 dan
dipertahankan diskala 4.
Pengetahuan : perilaku
kesehatan ( 1805) :
1. (180505) manfaat
olahraga teratur dari
skala 1 ditingkatkan
menjadi skala 3
dipertahankan pada skala
4
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal & No. TTD &
Implementasi Respon
Jam Dx Nama
Sabtu, 29 I  Monitor adanya DS :
Desember kebingungan, Ny. S mengatakan sering merasa
2018 perubahan pikiran, pusing dan lemas, serta lehernya Ashri
11:00 WIB keluhan pusing dan terasa kaku
pingsan DO :
Ny. S tampak sering memegangi
leher bagian belakangnya

11: 10 WIB I  Memeriksa tanda - DS :

tanda vital Ny. S mengatakan sudah sekitar 10
tahun menderita hipertensi, Ny. S
mengatakan biasanya tekanan Ashri
darahnya berkisar 130-140 mmhg
DO :
Ny. S tampak kooperatif
TD : 140/100 mmHg.

11: 20 WIB II  Menilai DS :

pengetahuan pasien Ny. S mengatakan tidak mengetahui
mengenai latihan mengenai pijat refleksi kaki pada Ashri
pijat refleksi kaki hipertensi
untuk hipertensi
DO :
Ny. S tampak kooperatif dan
antusias.

11: 30 WIB II  Menginformasikan DS :

pasien mengenai Ny. S mengatakan tertarik dan
 tujuan dan manfaat bersedia diberikan latihan pijat Ashri
dari latihan refleksi kaki
DO :
Ny. S tampak antusias bertanya dan
mendengarkan dengan seksama.
Rabu, 2 I  Monitor adanya DS :
Januari kebingungan, Ny. S mengatakan masih merasa
2019 perubahan pikiran, pusing dan lemas Ashri
09:00 WIB keluhan pusing dan DO :
pingsan Ny. S tampak gelisah sering
memegangi leher bagian
belakangnya

09:05 WIB I  Memeriksa tanda - DS :

tanda vital Ny. S mengatakan bersedia untuk
diukur tekanan darahnya Ashri
DO :
Ny. S tampak gelisah, Ny. S
kooperatif
TD : 200/120 mmHg.

09:10 WIB II  Menginstruksikan DS :

pada pasien Ny. S mengatakan bersedia untuk
mengenai dilakukan pijat refleksi kaki pada Ashri
bagaimana hipertensi, Ny. S mengatakan
melakukan latihan setelah dilakukan pijat refleksi
yang diresepkan dirinya merasa lebih nyaman dan
pusing berkurang
DO :
Ny. S tampak kooperatif, antusias,
dan memperhatikan penjelasan
 perawat dengan seksama

09.20 WIB II  Mengobservasi DS :

pasien dalam Ny. S mengatakan sudah mengerti
melakukan latihan dan mampu melakukan latihan pijat Ashri
yang diresepkan refleksi secara mandiri
DO :
Ny. S tampak mampu melakukan
pijat refleksi kaki secara mandiri
dengan baik dan sesuai instruksi.

09.30 WIB II  Membantu pasien DS:

menyatukan Ny. S mengatakan beredia
rejimen latihan memasukkan latihan pijat refleksi
dengan aktivitas kaki dalam kegiatan aktivitas harian
harian DO:
Ny. S tampak antusias, latihan pijat
refleksi kaki hipertensi dijadwalkan
dua kali sehari pada saat waktu
luang

Kamis, 03 I  Monitor adanya DS :

Januari kebingungan, Ny. S mengatakan pusing dan lemas
2019 perubahan pikiran, sudah berkurang Ashri
09.00 WIB keluhan pusing dan DO :
pingsan Ny. S tampak lebih rileks dan
nyaman

09.05 WIB I  Memeriksa tanda - DS :

tanda vital Ny. S mengatakan bersedia untuk
diukur tekanan darahnya
 DO : Ashri
Ny. S tampak lebih tenang, dan
kooperatif
TD : 130/90 mmHg.

09.15 II  Mengobservasi DS :
pasien dalam Ny. S mengatakan sudah melakukan
melakukan latihan pijat refleksi kaki untuk hipertensi
yang diresepkan dua kali sehari pada saat waktu
luang, pasien merasa lebih nyaman
dan pusing berkurang setelah
dilakukan pijat refleksi
DO :
Ny. S kooperatif dan tampak lebih
rileks dan nyaman
 EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal & No TTD &
Evaluasi
Jam Dx Nama
Sabtu, 29 I S:
Desember  Ny. S mengatakan sudah 10 tahun menderita
2018 hipertensi dan tensinya selalu berkisar 130-140 Ashri
12.00 WIB mmhg
 Ny. S mengatakan sering merasa pusing dan lemas
 Ny. S mengatakan bersedia untuk dilakukan pijat
refleksi kaki untuk penderita hipertensi
O:
 Ny. S tampak kooperatif
 Ny. S tampak sesekali memegangi leher bagian
belakangnya
 Hasil pemeriksaan Tekanan Darah menunjukkan:
140/100 mmHg
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
 Monitor keluhan pusing
 Monitor tanda – tanda vital

II
S:
 Ny. S mengatakan sudah mengerti mengenai
tujuan dan manfaat pijat refleksi kaki untuk
Ashri
hipertensi
 Ny. S mengatakan bersedia untuk dilakukan pijat
refleksi kaki untuk penderita hipertensi
O:
 Ny. S tampak kooperatif
  Ny. S tampak antusias dan terus bertanya
mengenai pijat refleksi kaki hipertensi
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
 Instruksikan bagaimana melakukan latihan pijat
refleksi kaki hiperteensi
 Observasi pasien dalam melaksanakan pijat
refleksi kaki
 bantu pasien memasukkan regimen latihan dalam
aktivitas harian
Rabu, 2 I S:
Januari 2019  Ny. S mengatakan sering merasa pusing dan lemas
10.00 WIB sudah berkurang
 Ny. S mengatakan setelah dilakukan pijat refleksi
kaki untuk penderita hipertensi merasa pusing
berkurang dan lebih nyaman
O:
 Ny. S tampak kooperatif
 Ny. S tampak sesekali memegangi leher bagian
belakangnya
 Hasil pemeriksaan Tekanan Darah menunjukkan:
140/90 mmHg
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
 Monitor keluhan pusing
 Monitor tanda – tanda vital

09:05 WIB 1I S:
 Ny. S mengatakan sudah mengerti dan mampu
pijat refleksi kaki untuk hipertensi
  Ny. S mengatakan bersedia untuk melakukan pijat
refleksi hipertensi dua kali sehari
O:
 Ny. S tampak kooperatif
 Ny. S tampak mampu melakukan pijat refleksi
kaki dengan baik sesuai instruksi
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
 Observasi pasien dalam melaksanakan pijat
refleksi kaki

Kamis, 03 1 S:
Januari 2018  Ny. S mengatakan sudah tidak merasa pusing dan
13.00 WIB lemas
 Ny. S mengatakan setelah dilakukan pijat refleksi
kaki untuk penderita hipertensi merasa jauh lebih
baik
O:
 Ny. S tampak kooperatif
 Ny. S tampak sesekali memegangi leher bagian
belakangnya
 Hasil pemeriksaan Tekanan Darah menunjukkan:
130/90 mmHg
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
 Monitor keluhan pusing
 Monitor tanda – tanda vital

II S:
 Ny. S mengatakan sudah mengerti dan mampu
 pijat refleksi kaki untuk hipertensi
 Ny. S mengatakan sudah melaksanakan pijat
hipertensi dua kalis sehari saat bangun tidur dan
pada saat selesai makan malam
O:
 Ny. S tampak kooperatif
 Ny. S tampak mampu melakukan pijat refleksi
kaki dengan baik sesuai instruksi
A : Masalah Teratasi
P : Hentikan intervensi