Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

Catedra Pneumologie si alergologie

Fişa de Observaţie
a pacientei Cantir Maria,71 ani

Şeful catedrei –Nicolae Capros–d.,h.,s.m,profesor universitar

Conducătorul grupei –Diana Calarasi,asistent universitar
Studentul curator – Sipitca Mihaela
Grupa –1324 Anul 4
Facultatea –Medicina Generala

Data examinării – _04.05.2017

Data prezentării foii de observaţie –23.05.17
Nota ---------
I.
Datele generale:

Numele de familie,prenumele –Cantir Maria

Vîrsta –nascut pe 14.10.1945,71 ani
Sexul - feminin
Profesiunea şi specialitatea –profesoara de limba si literatura romana,pensionara
Domiciliu – r-nul.Straseni,s. Sacca
Data internarii-28.04.2017
Data externarii-06.05.2017
Diagnosticul de trimiterePneumonie comunitara a lobului inferior pe dreapta.
Diagnosticul de internarePneumonie comunitara lobara a lobului inferior pe dreapta,posibil de
etiologie streptocoica,de gravitate moderata,fara complicatii.HTA gr.II.
Diagnosticul clinic- Pneumonie comunitara a lobului inferior pe dreapta, de etiologie
streptocoica,de gravitate medie,fara complicatii,evolutie acuta.
Boli associate:HTA gr.II.Colecitita cronica.Pancreatita cronica.
II.

Acuze:
La momentul curaţiei (internarea pe28.04.17 ,curatia pe data de 04.05.17)
Acuze principale:
-junghi toracic
-tusa productiva
-dispnee mixta

Acuze secundare:
-astenie
-scaderea poftei de mincare
-cefalee occipitala
-dureri musculare

III
Istoricul actualei bololi
Pacienta se considera bolnava de pe data de 24.04 cind dupa amiaza a aparut brusc un frison care
nu s-a mai repetat cu durata de ~30 min insotit de cefalee si greata.Relateaza ca ar fi putut aparea
de la frigul din casa.Spre seara s-a asociat febra 30 oC,care dupa 2 ore dupa administrarea
paracetamolului reaparea.La inspir profund-dureri violente in cutia toracica.Inainte de somn
pacienta relateaza despre aparitia unei tuse rare, fara expectoratie,care peste 2 zile a devenit
productiva,muco-purulenta.In ziua urmatoare pacienta s-a simtit mai rau.Au fost prezente
simptome de impregnare infectioasa- astenie nemotivată, fatigabilitate, transpiraţii nocturne .La
solicitarea copiilor s-a internat in SR Straseni.S-a tratat acolo 2 zile cu
cefazolina,digoxina,Vit.C,bronhexin,eufilinaDupa 2 zile de tratatament starea nu s-a ameliorat si
la insistenta copiilor a fost externata si spitalizata in sectia Ftiziopneumologie Nr 3 a Spitalului
Diagnostic din Chisinau pentru diagnostic cert si tratament eficient.

IV
Anamneza vieţii(anamnesis vitae):

Date biografice succinte:

Pacientul s-a inascut pe 14.10.1945 intr-o familie cu 2 copii. A crescut si s-a dezvoltat armonios.
Condiţii de munca:
A inceput a activa ca profesoara le limba si literatuta romana la 21 de ani in conditii de munca
bune.

Antecedente personale fiziologice

Maturizare sexuala adecvată. Menarha de la 13 ani.A inceput activitatea sexuala la virsta de 17de
ani.Este casatorita si are 2 copii.De 26 ani se afla in menopauza.
Deprinderi nocive:
Neaga.
Antecedente personale patologice
Hipertensiune arteriala de la 20 de ani,luind in consideratie profesia prestata.
Cu 33 de ani in urma a suportat mastectomie pe stinga in urma unui traumatism.
Anamneza de asigurare socială:
Pacienta este asigurat social.În ultimele 12 luni nu a fost internata.
Antecedente eredocolaterale:
Părinţii decedati: - tatal-cancer la esofag.
- mama- Diabet zaharat.
- sora-in viaţă ,sanatoasa..

V.Examenul Obiectiv:
Inspecţia generală:
La momentul curaţiei:
Starea generala a bolnavei este de gravitate medie.Culcata pe partea dreapta.Constiinta-clara,
bolnava se orienteaza in timp si spatiu si raspunde adecvat la intrebari fara intirziere si concret.
Faciesul extenuat.
Tipul constituţional normostenica.Masa bolnavei-80 kg. talia- 1.65m. IMC=30kg/m2-obezitate
gr.III.
Tegumentele roz- palide, moderat umede ,elastice.Mucoasele sunt moderat umede, fara
ulceraţii, fistule.Nu se remarcă acrocianoza, leziuni distrofice ale pielii cicatrici sau alte
modificari patologice.
Parul si ungiile:
Parul este moderat lucios,moderat fragil, fara cădere .
Unghiile sunt de formă anatomica obisnuita, fara striatii longitudinale sau transversale.Alte
dereglări trofice nu s-au remarcat.
Ţesutul adipos:
Repartizat neuniform,preponderent in regiunea abdominala si pe coapse.Grosimea pliului in
regiunea inghinala este de 4cm cm, rezulta ca este supraponderala,
Sistemul ganglionar:
Ganglionii limfatici mentonieri, submandibulari,auriculari, laterocervicali, supraclaviculari,
axilari, cubitali şi inghinali nu se palpeaza.
Capul:
dezvoltat proporţional.La palparea in regiunile anterioare ale fetei, in punctele maxilar, frontal,
in proiectia sinusurilor paranazale si pe apofizele mastoide bolnava nu acuza durere.
Gitul:
dezvoltat proportional , nu se remarca turgescenta venelor jugulare sau dansul arterelor carotide.
Muschii:
Inspectie: grupurile musculare sunt simetrice.
La palpare : tonusul muscular este pastrat, rigiditate si contracturi nu s-au determinat.
La percutie : durere nu se determina.
Oasele si articulatiile-dezvoltate proportional cu efectuarea miscarilor in colum deplin.

VI Aparatul respirator:
Acuzele:
La momentul curaţiei:tuse violenta cu expectoratie ruginie,dispnee mixta la efort fizic
moderat.Subfebrilitate-37.30C.
Inspecţia:
Respiratia nazala este libera,aripile nasului nu participa in respiratie, herpesului nazal,secretiile
nazale lipsesc.Vocea- nemodificata.
Cutia toracica-este normostenica cu raminerea in urma moderata a hemitoracelui drept in actul
de respiratie. Fosele supraclaviculare şi subclaviculare sunt moderat adîncite, spaţiile
intercostale nivelate nu participa in actul de respiratie, colaterale venoase pe cutia toracică
lipsesc.
Respiratie bronhoveziculara(mixta).
Frecvenţa respiraţiilor- 16 resp./min.
Palparea- Vibratie vocala exagerata bazal la hemitoracele drept.La cel sting se propagă uniform
nemodificat, se percepe ca vibraţie uşoară.
Percuție: deasupra ariei pulmonare drepte bazal se determina matitate fixa;la hemitoracele sting-
sunet clar pulmonar pe intreaga arie.
Auscultaţia:
La auscultatia plămînilor –la hemitoracele drept,in cimpul pulmonar inferior se auscultamurmur
vezicular dimunat, suflu tubar.Raluri nu se ausculta;la cel sting-murmur vezicular.
VII.Aparatul cardiovascular
Acuzele: pusee hipertensive citeodata seara cind uita sa administreze tab.indapamid.
Inspectia: La inspectia vaselor sanguine din regiunea gitului semne ca: dansul arterial,
turgescenta sau dilatarea venelor jugulare , pulsul venos nu se depisteaza.Regiunea precordiala
nu prezinta schimbari patologice ca bombare sau evidentierea socului apexian.Pulsatia in
regiunea epigastrica si alte regiuni nu s-au depistat.
Palparea: Sediul socului apexian este in spatial intercostal 5 la 1,5 cm medial de linia
medioclaviculara .Latimea socului apexian este de 1,5 cm , inaltimea , puterea si rezistenta
moderata.Socul cardiac absent.
Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sanguine mari precum freamat catar sistolic pe
apex si diastolic in regiunea vaselor sanguine la palpatie nu se determina.
Percutia :
Limitele matității relative a cordului fără modificări.
Auscultatia:Zgomotele cardiace diminuate. Sufluri nu se ausculta.Frotatia pericardica, frotatia
pleuro-pericardiaca,suflul cardio-pulmonar – absente.Frecventa contractiilor cardiace este de 75
batai pe minut .
Examinarea vaselor sanguine:
Pulsul pe arterele radiale, carotide, femurale, poplitee, dorsale a piciorului se palpeaza.La
palparea concomitenta a arterelor radiale a ambelor membre pulsul este simetric , ritmic,
coincide cu bataile inimii, umplerea , tensiunea si amplitudinea moderata.Forma pulsului
normala.Auscultatia arterelor carotide nu a determinat modificari.Nu s-a depistat evidentierea
dublului ton Traube si dublu suflu Duroziez – Vinogradov pe arterele femurale.Turgescenta si
pulsatia venelor gitului nu s-a depistat. La palparea venelor membrelor inferioare s-a depistat
turgescenta,dilatari varicoase si dureri la palpare pe traiectul venelor superficiale preponderent
la membrul sting..La ausculatatia venelor gitului nu a fost determinat sunetul de drimba.
Tensiunea arteriala :bratul sting 150/95mmHg; bratul drept –145/90mm/hg.
VIII.Aparatul digestiv

Acuze: constipatii frecvente,uneori dureri moderate postprandiale in proiectia pancreasului,ce

iradiaza in centura si in regiunea lombara stinga(pancreatita cronica).De asemenea pacienta
acuza dureri moderata intermitente postprandiale sub rebordul costal drept.(colecistita cronica)
Scaunul este în mediu o dată în 48 ore, masele fecale de culoare cafenie, consistenţă
obişnuită.Pofta de mincare moderata.Prezente greturi.

Inspectia :Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, hiperemie faringiana.
Limba de culoare roz, umedă, cu depuneri albicioase.Pe dinti nu se depisteaza carii. Gingiile de
culoare roză, fără ulceraţii, porţiuni necrotizate, hemoragii.Amigdalele de marimi
normale.Forma abdomenului – simetric, participă în actul de respiraţie.Colaterale venoase (capul
meduzei), cicatrici – absente.

Palpaţia superficială: abdomenul moale, indolor.Nu este prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de

iritare a peritoneului.

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco:

colonul sigmoid la palpare - cilindric, moale, mobil, cu suprafața netedă, indolor. Cecul-
cilindric , indolor, moale, cu suprafața nedetă. Colonul ascendent – cilindric, indolor, moale, cu
suprafața netedă, puțin mobil. Colonul descendent- cilindric, indolor, moale, cu suprafața netedă,
puțin mobil. Stomacul și regiunea bulbului duodenal la palpare moale, indolor.

Percutie: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea

abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultatie:La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se

auscultă.

Ficat- ficatul se palpează în hipocondrul drept, cu 2-3 cm mai jos de rebordul costal. Marginea
ficatului este netedă, elastică, sensibilă la palpare.
Vezica biliară- nu se palpează. Simptomele Zaharin-Vasilenco, Grecov- Ortener,Murphy sunt
negative.
Pancreasul-dureri dupa mese copioase.Semnul Bereznigovschi,Mayo –Robson-negative
IX.Sistemul genitourinar
Acuze : nu prezinta.
Inspectia:Edeme nu se vizualizeaza.Hiperemii si tumefieri in regiunea lombara nu se observa.
Palpatia:La palprea bimanuală Guyon in decubit dorsal rinichii nu se determină , pacienta nu
are sdr .algic.
Palparea dupa Obraztov-Strajesco in pozitie orizontala si verticala nu a determinat ptoza.
La palparea regiunii suprapubice- globul vezical nu se determina.
Palparea punctelor reno-ureterale – durerea absenta.
Percuţia:Simptomul Giordano (de tapotament) –negativ in ambele parti.

VI.Sistemul hematopoietic
Acuze nu prezintă. Hemoragiile absente. Manifestări exterioare ale patologiilor sistemului
hematopoietic nu se determină. Palpator, percutor şi auscultativ nu se determina variații
patologice ale sistemului hematopoietic.

X.Sistemul nervos:

Constiinta clara,bolnava raspunde clar si adecvat la intrebari.Memoria buna.Somnul superficial

din cauza tusei violente.Mersul este coordonat.Deseori acuza cefalee in regiunea occipitala de
intensitate moderata,cupata cu Alora,Persen.Intelectul normal.Dispozitia calma. Reacţia
fotomotorie directă şi indirecta este adecvata. Zone de hipo-, an- şi hiperstezii cutanate nu se
determină. Reflexele motorii pastrate.Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină.

XI.Sistemul Endocrin
Acuze: : nu prezinta
Inspectie :Inaltimea:1,65 m; masa=80kg. Dezvoltarea fizica este completa.Tipul constitutional –
normostenica. Repartizarea subcutana atesutului adipos este neuniforma,preponderent in
regiunea abdominala si pe coapse.
Fata „in luna plina”, exoftalmia -lipsesc.Nu sunt prezente vergeturi, hiperpigmentatii,
depigmenatii, caderea parului.
Palpare:Palpator glanda tiroida nu prezinta crestere in dimensiune sau alte modificari patologice.
Auscultatie : La auscultatia vaselor glandei tiroide nu sunt prezente zgomote si sufluri.
XII.Diagnostic prezumtiv:
Diagnosticul presupus : Pneumonie comunitara a lobului inferior pe dreapta,posibil de etiologie
streptocoica,de gravitate medie,fara complicatii.HTA gr.II.
In favoarea diagnosticului presupus sunt :
 datele obtinute din acuzele bolnavei :
Acuze principale:
-junghi toracic
-tusa productiva mucopurulenta
-dispnee mixta
Acuze secundare:
-scaderea poftei de mincare
-cefalee occipitala
-dureri musculare
-astenie
 datele din istoricul bolii care releva :pacienta se considera bolnava de pe 24 aprilie cu debut
brusc :frison,febra-39,tuse seaca,apoi boala a evoluat cu junghi toracic,dispnee
mixta.Simptome de impregnare infectioasa.ReInternata in SR. Straseni cu tratament
ineficient.
 rezultatele examenului obiectiv a Sistemului Respirator care evidentiaza:
Acuzele:
La momentul curaţiei:tuse violenta cu expectoratie ruginie,dispnee
0
inspiratorie.Subfebrilitate-37. C.
Inspecţia:
Cutia toracica-este normostenica cu raminerea in urma moderata a hemitoracelui drept in
actul de respiratie. Respiratie bronhoveziculara(mixta).
Frecvenţa respiraţiilor- 16 resp./min.
Palparea- Vibratie vocala exagerata bazal la hemitoracele drept.La cel sting se propagă
uniform nemodificat, se percepe ca vibraţie uşoară.
Percuție: deasupra ariei pulmonare drepte bazal se determina matitate fixa;la hemitoracele
sting-sunet clar pulmonar pe intreaga arie.
Auscultaţia:
La auscultatia plămînilor –la hemitoracele drept,in cimpul pulmonar inferior se
auscultamurmur vezicular dimunat, suflu tubar.Raluri nu se ausculta;la cel sting-murmur
vezicular fara modificari.
HTA-D-150/95mm/Hg S-145/90mm/Hg.

XIV.Planul investigatiilor de laborator si instrumentale

1)Analiza generala a singelui.
Scopul : orientare si evaluare a reactivitatii organismului.
2)Examenul biochimic sanguin:
Scopul: evaluarea starii metabolice .
3)Glicemia
4)Examenul radiologica cutiei toracice in 2 incidente –PA,si de Profil-pentru a determina
intinderea infiltratiei pulmonare.
5)Analiza sputei la BAAR
6)Bacterioscopia Sputei
7)Sputocultura
8)Analiza generala de urina
9)Spirometria
9)Pulsoximetria
10)ECG-pentru a aprecia functia cordului.
11)Examenul Ecografic al organelor interne(are comorbitati)

XV.
Rezultatele examinarilor paraclinice si de laborator:
1)Analiza generala a singelui(28.04.17):
Indici: Rezultat: Norma:
Hb 127 g/l 120,0-140,0 g/l
Hematocritul 33
Er 4,4 * 1012 l 4,0-5,0 * 1012 l
IC 0,87 0,85-1,05
Leucocite 10* 109 l 4,0-9,0 * 109 l
Trombocite `190 180,0-320,0 *109 l
Neutrofile:
Nesegmentate 2% 1-6%
 Segmentate 85% 47-72%
Euzinofile 2% 0,5-5,0%
Bazofile 1% 0-1,0%
Limfocite 12% 19-37%
Monocite 10% 3-11%
VSH 14mm/h 2-10 mm/h
Concluzie : Leucocitoza cu deviere spre stinga,VSH-marit.;

2)Examenul biochimic sanguin(28.04.2017)

Protrombina 112
Fibrinogen 2,3 g/l
Ureeea 10,2 mmol/l
Creatinina 118 mmol/l
Colesterolul 5,8mmol/l
A . uric 4 mg/dl
Amilaza 33,4 U /l
Trigliceride 1,6 mmol/l
ASAT 34,3 U/l
ALAT 21,2U/l
GGTP 43 U/l
Fosfataza alcalina 69,3 U/l
Lipaza 10,7 U/l
Glucoza 9,6 mmol/l
Ca 2,11 mmol/l
Bilirubina totala 6,7 mmol/l
Bilirubina directa -
Na 144 mmol/l
K 2,4 mmol/l
Cl 103,4 mmol/l
LDH 367(<214)
PCR 12

Concluzie: Nivel crescut de uree,creatinina orienteaza spre o disfunctie renala.LDH,PCR elevate

-marcher a pronosticului sever.
3)A.g.urina- 24.04.17
-cantitatea-80 ml;bacterii +++,cul-galbena,ep.pl-10-15,L-10 c/v.,Densitatea-1017g/l,R-acida,Tr-
tulbure,proteine-0,04g/l.;glu-absenta;corpi cetonici –slab pozitiv
Concluzie:semne de proces inflamator in organism.Bacteriurie
4)Radiografia toracica in 2 incidente -22.04
Concluzie:Radiografia evedentiaza o opacitate ce ocupa lobul inferior pe drapta,bine
delimitata,omogena,de intensitate subcostala,de forma triunghiulara cu virful spre hil si baza la
periferie(precizat pe radiograma de profil).Mediastinul nu prezinta modificari.Ravarsat pleural
absent.
5)Analiza sputei la BAAR-28.04
Concluzie-rezultat negativ
6)Bacterioscopia sputei 24.04
Proprieteati fizico chimice:
Cantitatea-30 ml
Culoarea-sura
Caracterul-mucoasa
Impuritati-singe
Consistenta-viscoasa
Ex.microscopic
Leucocite-c/mari
Diplococi G+-In cantitati mari.
Macrofagi alveolari-c/moderate
Eritrocite-c/mici
Eozinofile-absente
Levuri-c/mica
Reactia de umflare a capsulei-+(la adaugarea de ser antipneumococic polivalent)
Concluzie-Diplococii G+ dispusi in lanturi si reactia de umflare a capsulei pozitiva confirma
originea etiologica a pneumoniei de steptococ pneumonie.
7)Sputocultura-
8)Pulsoximetria-SaO2 – 90
Concluzie-putin scazuta(n>94)
9)ECG
Concluzie-Ritm sinusal,AE a cordului-verticala,Extrasistola supraventriculara solitara.
10)USG organelor interne
Concluzie-Colecistita calculoasa.Modificari difuze in parenchimul pancreasului.

11)Spirometria

Indicatori Valori Rezultatul Rezultatul

absolute Aparut % asteptat

FEV1 0.85 44 min max

1.33 2.57
FEV6 1.96

FVC 1.96 83 1.64 3.06

74 22 245 422
PEF
FEV1/ 43 65 860
FVC
MEF75 0.77 15 2.76 7.20

Concluzie:Obstructie severa a cailor aeriene.

XIII.Diagnostic Diferential
Se face cu bolile insoţite de sindromul de condensare pulmonară şi opacitate la examenul
radiologic:Cancerul bronhopulmonar,TBC,Colectii pleurale,edem pulmonar,pneumopatii
interstitiale,TEPA,Atelectazia.

Indicatori Pneumoni comunitara Tuberculoza

Debut Brusc Insidios

 Tusea prezenta Prezenta

Hemoptizia absenta prezena

auscultativ Suflu tubar,murmur vezicular Schimbari modeste

diminuat

Localizare variat Preponderent in lobii superiori

Evolutia Involutie radiologica Lipsa involutiei radiologice

radiologica la
ATB nespecifica
in 10-14 zile
Hemograma si Leucocitoza cu deviere spre Putin modificate
VSH stinga si VSH elevat

Diagnostic de R/x;Examenul Bacterioscopia sputei la BAAR

certitudine sputei,Hemoleucograma

XVII.Diagnosticul clinic:
Luind in considerare acuzele bolnavului la:
-junghi toracic
-tusa productiva
-dispnee
Prezenta Sdr de impregnare infectioasa.
Datele Obiective-
Cutia toracica-
cu raminerea in urma moderata a hemitoracelui drept in actul de respiratie. Respiratie
bronhoveziculara(mixta).
Frecvenţa respiraţiilor- 16 resp./min.
Palparea- Vibratie vocala exagerata bazal la hemitoracele drept.La cel sting se propagă uniform
nemodificat, se percepe ca vibraţie uşoară.
Percuție: deasupra ariei pulmonare drepte bazal se determina matitate fixa;la hemitoracele sting-
sunet clar pulmonar pe intreaga arie.
Auscultaţia:
La auscultatia plămînilor –la hemitoracele drept,in cimpul pulmonar inferior se auscultamurmur
vezicular dimunat, suflu tubar.Raluri nu se ausculta;la cel sting-murmur vezicular.
istoricul bolii ce remarca un debut brusc cu frison,febra 39 dupa aflarea in incapere
rece.Inrautatirea starii generale cu tuse mucopurulenta,junghi toracic,dispnee.
Rezultatele investigatiilor paraclinice:
Hemoleucograma-leucocitoza cu devierea spre stinga a formulei leucocitare.VSH marit.
Analiza biochimica a singelui- LDH,PCR elevate -marcher a pronosticului sever.
A.g.u- semne de proces inflamator in organism.Bacteriurie
Radiografia toracica in 2 incidente -
Concluzie: o opacitate ce ocupa lobul inferior pe drapta,bine delimitata,omogena,de intensitate
subcostala,de forma triunghiulara cu virful spre hil si baza la periferie(precizat pe radiograma de
profil).Mediastinul nu prezinta modificari.Ravarsat pleural absent.
Ex. Sputei:
Concluzie-Diplococii G+ dispusi in lanturi si reactia de umflare a capsulei pozitiva confirma
originea etiologica a pneumoniei de steptococ pneumonie.
ECG-
Concluzie-Ritm sinusal, FCC-75 b/min ;AE a cordului-verticala,Extrasistola supraventriculara
solitara.
USG organelor abdominale-Colecistita cronica.Modificari difuze in pancreas.
DD cu Tuberculoza.
Se stabileste diagnosticul clinic de Pneumonie comunitara a lobului inferior pe dreapta, de
etiologie streptocoica,de gravitate medie,fara complicatii,evolutie acuta.
Boli associate:HTA gr.II.Colecitita cronica.Pancreatita cronica.
II.

XVIII. Tratamentul :
Tratament nemedicamentos
· Regimul la pat se va respecta pentru toată perioada febrilă. Se va in incuraja schimbarea
frecventă a poziţiei corpului (intoarcerea de pe o parte pe cealaltă, semişezind) pentru a
facilita respiraţia şi expectorarea sputei)
· Consumarea fluidelor este orientată spre corecţia stării de dehidratare şi menţinerea unui
debit urinar adecvat (peste 1,5 l/24 ore)
· Regimul alimentar restrins al primelor 1-2 zile din pneumonie (sucuri, compoturi, ceaiuri,
fructe) treptat se extinde pe contul alimentelor cu conţinut bogat de vitamine, uşor asimilabile
şi cu potenţial alergizant redus, limitind condimentele şi produsele iritante)
-Monitorizarea temperaturii.
Tratamentul medicamentos
Sol.Amoxicilina /Acid clavulanic 1,2-2,0 g la fiecare 8 de ore i.v.
p/u 7 zile
Sol.Claritromicina- 500 mg la fiecare 12 de ore per os, i.v.
Tab.Omeprazol 20 mg-1 compr *2 ori
Tab.Mezim-3 ori pe zi.

XIX.Evolutia Bolii
23.04 ora 18:00
Starea generala a pacientei de gravitate medie.
Acuze-Durere tusa cu expectoratie mucopurulenta ,dispnee la efort moderat,junghi
toracic.Noaptea nu poate dormi din cauza tusei..Obiectiv-raminerea in urma a hemitoraceul drept
bazal in actul de respiratiel.Auscultati-Murmur vezicular pe dreapta inferior diminuat,prezent
suflu tubar patologic. FR- 18respirații/min. . Zgomotele cardiace sunt aritmice, atenuate.
FCC – 70 bătăi/ min. , TA= 130/80 mmHg..Temperatura corpului-37,50 C.Continuarea
tratamentului conform foii de indicatie.
02.05 ora 10:00
Starea generala a pacientei de gravitate usora,spre ameliorare.
Acuza tusa rara seaca,dispneea prezenta doar la efor mare.Obiectiv-ambele hemitorace participa
activ in actul de respiratie.Noaptea doarme linistitRespiratia bronhoveziculara a revenit la
murmur vezicular pe dreapta. FR- 14 respirații/min. . Zgomotele cardiace sunt ritmice.FCC-
75b/min,TA=135/80mm/Hg.Temperatura corpului-36,5 0C.
.Continuarea tratamentului conform foii de indicatie.
XX.Pronosticul

Pentru viaţă –favorabil,avind in vedere absenta complicatiilor si a comorbiditatilor cu risc vital.

Referitor la restabilirea sănătăţii – favorabil, daca pacienta va respacta recomandarile medicului.
Referitor la restabilirea capacităţii de muncă – favorabil pentru efort fizic moderat,avind in
vederea virsta pacientei

XXI.Epicriza.Recomandari

Pacienta Cantir Maria, 71de ani,data nasterii 14.10.1945,a fost internata in Sectia
Ftiziopneumologie Nr.3 din cadrul Centrului Diagnostic de la 28.04.2017,pina la 6.05 si tratata
cu diagnosticul de Pneumonie comunitara a lobului inferior pe dreapta, de etiologie
streptocoica,de gravitate medie,fara complicatii,evolutie acuta..
Explorarile clinice si paraclinice:
Hemoleucograma-leucocitoza cu devierea spre stinga a formulei leucocitare.VSH marit.
Analiza biochimica a singelui- LDH,PCR elevate -marcher a pronosticului sever.
A.g.u- semne de proces inflamator in organism.Bacteriurie
Radiografia toracica in 2 incidente -
Concluzie: o opacitate ce ocupa lobul inferior pe drapta,bine delimitata,omogena,de intensitate
subcostala,de forma triunghiulara cu virful spre hil si baza la periferie(precizat pe radiograma de
profil).Mediastinul nu prezinta modificari.Ravarsat pleural absent.
Ex. Sputei:
Concluzie-Diplococii G+ dispusi in lanturi si reactia de umflare a capsulei pozitiva confirma
originea etiologica a pneumoniei de steptococ pneumonie.
ECG-
Concluzie-Ritm sinusal, FCC-75 b/min ;AE a cordului-verticala,Extrasistola supraventriculara
solitara.
USG organelor abdominale-Colecistita cronica.Modificari difuze in pancreas.
Tratament
Sol.Amoxicilina /Acid clavulanic 1,2-2,0 g la fiecare 8 de ore i.v.
Sol.Claritromicina- 500 mg la fiecare 12 de ore per os, i.v.
Tab.Omeprazol 20 mg-1 compr *2 ori
Tab.Mezim-3 ori pe zi.
Evolutia -Dinamică pozitivă a semnelor fizice de consolidare pulmonare.Temperatura corpului<
37,20 C
Particularitati nu sunt.
Satrea pacientei la externare-satisfacatoare.
Rocomandari pentru pacient:
1Tab.Mecomorivital pentru imunitate.
2.Evitarea supraracelii.
3.Radiografia CT peste 1 luna dupa finisarea tratamentului.