MINISTERUL EDUCAŢIEI AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA TEHNICĂ A MOLDOVEI

FACULTATEA INDUSTRIE UŞOARĂ

REFERAT
La disciplina : „Educatia fizica”

Pe tema: ’’ Apendicectomie’’

A elaborat eleva gr.IMIU-151 Popovici E.

A verificat

Chisinau 2015
 1. INTRODUCERE

Desi înca la sfârsitul erei premergatoare secolului 1, în lucrarea De arte

medica, Cornelius Celsus a mentionat "suferinte ale regiunii cecale'', apendicele nu
este cunoscut ca entitate anatomica decât în secolul XVI, când, în lucrarile
anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat"apendicele cecal"; în
secolul al XVIII-lea Margogni descrie anatomic, complet, atât apendicele cât si
valvula ileo-cecala; a trebuit sa mai treaca înca un secol pentru a fi izolate din
cadrul asa ziselor "supuratii pericecale" sau "peritiflite" inflamatii proprii ale
apendicelui si sa se întrevada posibilitatea profilaxiei si vindecarii acestora prin
extirparea apendicului.
In anul 1886 chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe constatari anatomo-
patologice si clinice statueaza filiatia "inflamatie apendiculara -peritonita
localizata" si foloseste prima oara pentru definirea acestei leziuni notiunea
de apendicita, termen care va fi adoptat de catre toate scolile medicale din lume.
Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de
evolutie acuta sau cronica, reprezinta azi una din cele mai frecvente cauze de
suferinta abdominala fiind considerata urgenta chirurgicala abdominala în
copilarie, adolescenta si la adultul tânar.

Mai putin de 2% din cazuri se gasesc la copii sub 2 ani, vârful incidentei se
situează 424i86e ; în a doua si a treia decada de viata. Dupa aceasta scade, mai
putin de 5% din cazuri fiind întâlnite la pacientii de peste 60 de ani.
 CONSIDERATII GENERALE ASUPRA APENDICELUI
VERMIFORM

2. Notiuni de anatomie si fiziologie a apendicelui

Apendicele vermiform (Appendix vermiformis) sau simplu "apendicele"

este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat în organ limfoid. El este
implantat în cec la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub cilindroido-
conic sau fuziform.
Rareori are directia rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ansa
cu concavitatea mediala, este spiralat, flexuos. Are o lungime variabila între 6-12
cm si un diametru de 5-8 mm.
La fat si nou-nascuti, apendicele prelungeste în jos fundul cecului si abia pe
la vârsta de 5 ani dobândeste forma si pozitia sa definitiva. Forma fetala se poate
pastra si la adult(2-3% din cazuri).

Situatie: apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta, în loja

cecala, împreuna cu cecul. El îl va urma pe acesta în diferitele lui pozitii (normala,
înalta, joasa, ectopica). In afara însa de situatia lui determinata de pozitia cecului,
apendicele poate lua pozitii variate si fata de cec, dar, oricare ar fi directia lui,
punctul lui de insertie este totdeauna acelasi: se gaseste la 2-3 cm sub deschiderea
ileonul în cec si este marcat la exterior prin întâlnirea celor trei tenii musculare
(acestea, si mai ales tenia libera, servesc drept calauza chirurgului la reperarea bazei
apendicelui).

Situarea apendicelui
 Mijloace de fixare: apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat
de ileonul terminal printr-o cuta peritoneala - mezoapendicele - care îi permite o
mobilitate destul de mare, încât uneori poate chiar sa se angajeze într-un sac herniar.
Alteori peritoneul îl fixeaza de organele din jur. Deseori el este imobilizat prin
aderente secundare unor procese patologice (inflamatii s.a.).
Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Clasificarea
pozitiilor apendicelui, care ne pare cea mai simpla, logica si usor de retinut este dupa
Testut-Jacob. Vom avea astfel apendice: descendent, extern, intern si ascendent.
Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dupa Testut-Lafforgue). Se
gaseste în partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vârful sau - când
apendicele are o lungime obisnuita - poate ajunge pâna la strâmtoarea superioara a
pelvisului.

Apendicele extern (26% dupa Testut-Lafforgue) coboara pe dinapoia

vârfului cecului, pâna în unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa
iliaca interna. Vine înapoi în raport cu muschiul iliac si fascia sa; înainte - cu fundul
cecului si cu peretele abdominal anterior; medial - cu cecul; lateral - cu ligamentul
inghinal si spina iliaca antero-superioara).

Apendicele intern (17% dupa Testut-Lafforgue) se îndreapta spre interiorul

cavitatii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima
ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste, particularitati care
creeaza dificultati tehnice chirurgului.
Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dupa Testut-Lafforgue) se
insinueaza retrograd, înapoia cecului si chiar a colonului ascendent.

Statistica traditionala Testut-Lafforgue este contrazisa de Wakeley, care pe 10.000

de cazuri a obtinut urmatoarele rezultate: apendice retrocecal si retrocolic 65,28%;
pelvian sau descendent 31,01%; subcecal 2,26%; preileal 1,0%; retroileal 0,4%.
Referirile manualelor de chirurgie accepta tot mai mult aceasta clasificare.

Conformatia interioara a apendicelui. La interior, apendicele are o cavitate

canaliculara (cilindrica, moniliforma, partial obliterata). Cavitatea sa contine mucus, chim
intestinal, detrirusuri celulare, iar la fat meconiu.

Structura apendicelui: prezinta cele patru tunici constitutive ale intestinului:

- Tunica musculara: fibrele longitudinale grupate în cele trei tenii ale cecului,
se prelungesc în peretele apendicelui formând un strat continuu. La vârful
apendicelui musculatura este maisubtire, de aceea cele mai frecvente
perforatii sunt cele apicale;

- Tunica submucoasa;
- Tunica mucoasa: prezinta un numar extrem de mare de foliculi limfatici pe
lânga glandele Lieberkuhn si numeroase celule argintafine endocrine;
 - Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular are o dispozitie complexa ce
rezulta din modul de evolutie ontogenetica a segmentelor ileo-ceco-
apendiculare, a mezoului lor initial si afenomenelor de coalescenta care se
produc în aceasta regiune.

Peritoneul cecal: în marea majoritate a cazurilor peritoneul înveleste în

întregime cecul.

Peritoneul apendicular: pe apendicele vermiform peritoneul se comporta ca pe

o ansa intestinala, îl înveleste complet si apoi formeaza un mezo-apendice, care se
fixeaza pe cec si pe ileon.
Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formeaza o serie de plice si recesuri,
cu o mare variabilitate individuala. Ele au o mare importanta chirurgicala. Se descrie un
reces ileo-cecal superior, determinat de plica cecala vasculara; un reces ileo-cecal
inferior determinat de mezoapendice si plica ileocecala; unul sau mai multe recesuri
retrocecale, determinate de plicele retrocecale.
Vase si nervi

Arterele apendicelui provin din artera ileo-colica. Ea emite:

1.artera cecala anterioara, trece prin plica cecala la fata anterioara a cecului;
2.artera cecala posterioara mai voluminoasa, trece înapoia varsarii ileonului în cec;
3. artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara înapoia ileonului, apoi în
marginea libera a mezoapendicelui si se ramifica în peretii apendicelui.
Venele sunt satelite arterelor. Vena apendiculara însoteste în mod constant
artera omonima. Când cecul si apendicele au o situatie retroperitoneala, atunci
venele lor stabilesc comunicari cu cele ale regiunii lombo-iliace.
Limfaticele: la nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste strânse
comunicari cu foliculii limfoizi ai organului. Distingem trei grupe de vase limfatice:
- cele anterioare converg spre câteva noduri cecale anterioare situate în
plica cecala vasculara;
- cele posterioare se îndreapta spre un grup de noduri cecale posterioare;

- vasele limfatice ale apendicelui: unele se opresc în nodurile situate în

baza mezoapendicelui, altele stabilesc comunicari cu retelele subseroase nu
numai ale apendicelui si cecului ci si alecolonului sau a unor regiuni mai
îndepartate. Din cele trei grupe de noduri limfa e colectata în grupul de
noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici în nodurile
mezenterice superioare. În cazul unui ceco-apendice retroperitoneal,
reteaua limfatica a sa se poate anastomoza cu limfaticele
peretelui abdominal posterior.

3. Apendicita acuta - DEFINIŢIE

 Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala, caracterizata prin inflamatia acuta
a apendicului ileo-cecal si reprezinta una din cale mai frecvente cauze de suferinta
abdominala si de interventie chirurgicala de urgenta.

Apendicita acuta este o boala frecventa în tarile civilizate. Inflamatia apendicului

ileo-cecal se poate însoti de complicatii grave locale sau la distanta. De aceea precizarea
diagnosticului si a momentului operator optim prezinta o mare importanta pentru
vindecarea bolnavului fara risc sau cu risc minim.

ETIOLOGIE

Etiologia apendicitei acute: este rara dar grava; în primii 20 de ani apendicita se
întâlneste cel mai frecvent, ea scade, devenind rara dupa 60 de ani.
Conditiile favorizante sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentului
ceco-colic ce favorizeaza staza stercorala, cudurile apendicelui, diverticulii apendicelui,
pozitia retrocecala care favorizeaza "autoinfectia" prin exaltarea virulentei florei
microbiene.
Corpii straini intraapendiculari: calculii stercorali, sâmburi, oxiuri pot astupa
complet lumenul apendicelui si ulcera mucoasa exagerând virulenta microbilor aflati
într-o cavitate închisa, adevarat "tub de cultura".
Apendicita acuta traumatica: prin lovituri repetate în fosa iliaca dreapta (la
tâmplari) este determinata prin excitatia receptorilor atât de numerosi ai regiunii ileo-
ceco-apendiculara deja inflamati.
Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal alcalinizeaza pH-ul
digestiv, determinând tulburari de diskinezie si alterari neurotrofice ceco-apendiculare.

Infectii acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra
tifoida, pot determina apendicita acuta. Aparitia apendicitei acute "epidemice" în cursul
anginelor este atribuita asemanarii structurii anatomice ce exista între amigdale si
apendice, considerat "amigdala abdomenului", datorita bogatiei sale în foliculi
limfoizi.

Infectii intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria, pot

determina prin "propagare" inflamatia apendicelui de origine enterogena, dând
nastere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicita.

Infectia apendiculara poate proveni si de la organele vecine inflamate:

anexita dreapta (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pielonefrita.
Infectia se produce prin: contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica sau
prin cale nervoasa prin reflexe viscero-viscerale.
Sindromul gonado-apendicular se întâlneste la fetele tinere hiperfoliculinice
în perioada pre si intermenstruala. Se datoreste hiperfoliculinemiei care prin
hiperacetilcolinogeneza determina o diskineziesi congestie apendicularâ puternica.
 Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o flora microbiana polimorfa
alcatuita din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander, în
care domina colibacilul.
In formele grave, gangrenoase, se constata prezenta anaerobilor: bacilul
funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis.

PATOGENIE

Patogenia este complexa, neuro-vasculo-musculo-apendiculara si infectioasa,

factorii fiziopatologici infectiosi si neuro-dureros fiind cel mai constant întâlniti.
Apendicita acuta însotita de leziuni infectioase este cel mai frecvent observata.
De asemenea se întâlneste frecvent apendicita acuta fara
apendicita (apendicalgia) neînsotita de leziuni macroscopice dar obiectivata clinic
prin dureri, leucocitoza, radiologie prin neinjectarea apendicelui în timpul spasmului,
iar histologic prin leziuni ale receptorilor apendiculari. Apendicita acuta fara leziuni
macroscopice vizibile intraoperator mai poate fi produsa de un diverticul apendicular
inflamat.
El poate fi descoperit la examenul microscopic. Cea mai frecventa cauza a
apendicitei este însa infectia microbiana.

Infectia în apendicita acuta se poate produce:

- pe cale hematogena;

- pe cale mucoasa;

- prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat de infarct

prin ischemie si supuratie;

- prin spasm neuromuscular (diskinezie).

Apendicita acuta prin infectie hematogena este rar întâlnita.

Ea apare în timpul anginelor. starilor gripale, scarlatinei, stafilococilor.
 Infectia se transmite prin vasele apendiculare trombozate care pot
determina consecutiv o cangrena apendiculara.

Apendicita acuta prin infectie de origine mucoasa se declanseaza în cursul

unui proces de colita, enterocolita, dizenterii, care favorizeaza inflamatia mucoasei
apendicului si prin exacerbarea virulentei microbiene a florei obisnuite a intestinului
în urma transformarii în "cavitate închisa" a lumenului apendicular astupat de
stercoliti sau diferiti corpi straini (viermi intestinali).

Apendicita acuta prin spasm neurovascular este consecutiva

iritatiei interoreceptorilor apendiculari prin diferiti excitanti: alimentari, chimici,
sau prin modificari ale pH-ului. Când flora microbina intraapendiculara
este virulenta, spasmul vascular determina imediat microtromboze urmate
de micronecroze si supuratia peretelui apendicular în segmentul ischemiat tardiv.
Spasmul vaselor determina tulburari trofice în peretele apendicular ce favorizeaza
dezvoltarea infectiei prin mecanism neurotrofic.

Apendicita acuta prin spasm neuromuscular (diskinezia apendiculara) nu se

însoteste de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic. Apendicita "fara
apendicita" este determinata de excitanti specifici sau nespecifici (pH-ul alcalin,
acetilcolina, foliculina) si caracterizata fizio-patologic prin contracturi peristaltice
ale apendicelui, iar clinic prin dureri.
Anatomo-patologic, nu se zaresc leziuni apendiculare vizibile sau palpabile.
In schimb, la examenul microscopic dupa impregnatie argentica se constata
evidente leziuni nervoase.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

In ordinea gravitatii leziunilor morfopatologice deosebim:

- Apendicita acuta congestiva sau catarala în care apendicele apare usor tumefiat,
cu desen vascular accentuat pe suprafata seroasei apendiculare, mezoapendice
infiltrat. Este manifestarea cea mai benigna de leziune apendiculara acuta, o
inflamatie difuza sau localizata a mucoasei si submucoasei;

- Apendicita acuta flegmonoasa (empiemul apendicular). Apendicele apare

tumefiat, erectil, cu luciul seroasei peritoneale sters. Se caracterizeaza prin
leziuni nete, marcate de marirea de volum a organului, ce este turgescent, sub
tensiune, friabil (sta sa crape) si de obicei de calibru inegal, având vârful mai
gros în "limba de clopot". Cavitatea peritoneala contine un lichid de reactie
inflamatorie, tulbure, sero-purulent, nemirositor cu absenta germenilor în cultura.
Cavitateaapendicelui. închisa, contine puroi. Apendicele poate fi liber, dar cel
mai adesea este aderent la organele din vecinatate, datorita falselor
membrane ce se formeaza în jurul leziunii. Mucoasa prezinta zone de ulceratie,
microabcese în submucoasa si perete, rezultate din distinctia foliculilor
limfatici;
- Apendicita acuta gangrenoasa - reprezinta rezultatul grefarii infectiei
anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate sau
generalizate. Poate fi localizata cu perforatie pe orice segment
apendicular sau generalizata, putrida, când apendicele este tumefiat, de
culoare negricios-verzuie, zona ia aspect de frunza vesteda, este flasca si
se însoteste de edem al mezoului, de adenopatie regionala si de prezenta
de lichid intraperitoneal, care, indiferent de cantitate este hiperseptic si
extrem de fetid. Poate apare peritonita generalizata, daca evolutia a fost
rapida. Daca evolutia a fost lenta, progresiva, ultimele anse ileale, marele
epiplon, anexele se pot acola prin false membrane între ele si blocarea
focarului septic apendicular cu formarea unui abces periapendicular si
ulterior producerea unei peritonite în doi timpi.

CLASIFICARE - FORME CLINICE

Forme clinice topografice:

- Apendicita retrocecala - apendicele este situat retrocecal si, aceasta pozitie,
transfera întreaga simptomatologie inflamatorie lombar sau lombo-abdominal,
imprimând accese de colica renala si mai ales ureterala. Palparea pune în
evidenta atât durerea cât si apararea musculara.
- Apendicita pelvina - exista situatii când pozitia pelvina a apendicelui sa fie mai
marcata fie prin ptoza cecala, fie printr-o lungime ce depaseste pe cea normala a
apendicelui. Într -o astfel de situatie procesul inflamator va afecta o data cu
apendicele si organele cu care acesta are rapoarte, în speta cu peretele rectal, cu
vezica urinara iar la femei cu ovarul si trompa dreapta. Legat de aceasta situatie
topografica, la simptomatologia clasica se pot adauga câteva elemente
semiologice orientate în plus; este vorba de tenesmele rectale sau/si vezicale
generate de contactul dintre vârful inflamat al apendicelui cu peretii organelor
respective, ca si de unele fenomene disurice.

- Apendicita mezoceliaca semnifica procesul inflamator care survine pe

un apendice în pozitie latero-interna, pre sau retroileal. pozitie datorata unui
mezoapendice scurt. Pozitia retroileala, cea mai frecventa topografie în situarea
mezoceliaca, corespunde direct bazei mezenterului si. data fiind profunzimea
apendicelui al carui vârf poate veni în contact cu promontoriul, prezinta putina
accesibilitate palparii.

- Apendicita subhepatica - reprezinta procesul inflamator survenit pe

organ în ectopie înalta, situatie în care simptomatologia este net
modificata, luând caracterul unei suferinte de hipocondru drept, greu de
diferentiat de o suferinta a veziculei biliare. Forme clinice simptomatice:
- Apendicita acuta cu peritonita primitiva - corespunde perforatiei apendiculare
ca leziune de debut si este marcata clinic prin durere brusca, violenta, asemuita
cu "lovitura de pumnal". Durerea difuzeaza rapid prin fosa iliaca dreapta catre
tot abdomenul, prezentând paroxisme la orice miscare. Imediat dupa producerea
 perforatiei, datorita septicitatii continutului apendicular, se produce ascensiunea
termica marcata si,în câteva ore, se pot constata semnele peritonitei grave.
- Apendicita cu peritonita septica difuza - corespunde gangrenei apendiculare, în
care formele grave de intoxicatie depasesc reactia peritoneala, astfel încât
semnele locale sunt moderate si contractura abia se contureaza.
- Apendicita toxica - corespunde unei peritonite hiperseptice datorata
unor germeni foarte virulenti. Foarte rapid de la debut se instaleaza socul toxico-
septic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare intensa care contrasteaza cu
cianoza buzelor si a extremitatilor. Durerile locale sunt minime sau lipsesc;
bolnavul poate prezenta varsaturi abundente, uneori sanghinolente si diaree
fetida, toate acestea ducând la o deshidratare care agraveaza mai mult tabloul
clinic.
Forme clinice în functie de vârsta
- Apendicita acuta la sugari - este întâlnita extrem de rar dar, atunci când se
produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguranta. Evolutia bolii la
sugari este rapida, peritonita la aceasta vârsta frageda poate duce în câteva ore
la exitus.
- Apendicita acuta la copil - survine dupa angine, gastroenterite.
Prezinta tulburari locale discrete si tulburari generale toxice grave;
varsaturi abundente adeseori cu aspect negricios, facies cianotic, puls mic
filiform, tahicardie cu temperatura normala, oligurie prin varsaturi,
hepatonefrita. Alteori se întâlnesc perioade de "acalmie înselatoare" ce pot fi
generate de un tratament antispastic, antibiotic si care, nerecunoscute, pot
agrava starea generala a copilului.

- Apendicita acuta la batrâni - datorita reactivitatii mai reduse a organismului,

tabloul clinic este la început atenuat si boala ramâne neidentificata urmând a fi
recunoscuta ulterior sub masca unor afectiuni ocluzive. Se poate confunda cu
tumorile benigne ale apendicelui sau cu tumorile maligne. Un element clinic
valoros care orienteaza mai mult catre o leziune benigna inflamatorie este.
În aceasta situatie, absenta scaunelor sanghinolente.

- Apendicita acuta la gravida - se întâlneste mai rar si este de un diagnostic mai

dificil datorita mascarii simptomelor. mai ales în primele luni de sarcina, de
durerile abdominale obisnuite din etajul abdominal inferior precum si de
greturile si varsaturile prezente deseori în sarcina.Leucocitoza crescuta,
temperatura ridicata si prezenta unui puls mai frecvent vor conduce spre
diagnosticul de apendicita acuta.

MANIFESTĂRI CLINICE

Simptomatologia clinica a apendicitei acute este polimorfa, putându-se

descrie o forma obisnuita a îmbolnavirii caracterizata prin simptome subiective si
obiective.
 Simptomatologie:

. Durerea - este întotdeauna prezenta spontana sau provocata.

Durerea spontana survine de obicei în stare de plina sanatate aparenta, sau pe

fondul unui disconfort digestiv, care se instalase de câteva zile. Este localizata în
majoritatea cazurilor în fosa iliaca dreapta dar poate avea si un caracter difuz
cuprinzând întreg abdomenul. Poate fi localizata si aparent atipic (paraombilical,
pelvin, lombar) în functie de pozitia anatomo-topografica a apendicelui.

Violenta durerii sileste adeseori pe bolnav sa stea culcat, luând o pozitie

oarecum antalgica (coapse flectate pe bazin).

Durerea provocata local prin palpare îsi gaseste sediul în marea majoritate a
cazurilor, în fosa iliaca dreapta. Punctul maxim dureros se afla de obicei la
jumatatea liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara: punctul
Mc.Burney. clasic au mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, a lui Morris,
mai important fiind însa triunghiul descris de Iacobovici, determinat de o linie dusa
de la ombilic la spina iliaca antero-superioara, linia bispinala iliaca
anterioara si verticala dusa pe marginea laterala a muschiului drept abdominal.

Intensitatea durerii este variabila fiind în functie de evolutia apendicite

i si de tipul de reactie al bolnavului.

. Greturi si varsaturi - sunt mai tardive. Daca preced durerile, diagnosticul de

apendicita acuta devine improbabil. In peritonita sunt prezente varsaturile care
sunt initial alimentare apoi devin bilioase dar ele nu caracterizeaza prin frecventa
apendicita.
. Inapetenta - este precoce si lipseste uneori. Senzatia de foame indica faptul ca
bolnavul nu are apendicita acuta.
. Tulburarile de tranzit - se manifesta sub forma de balonare-constipatie.
Sunt prezente la o parte din pacienti de unde tendinta folosirii purgativului.

Diareea poate fi prezenta la copii sau în caz de apendicita acuta cu localizare

pelvina având uneori semnificatia unei forme grave.

Subfebrilitatea este aproape constanta. Febra depaseste 38° numai în

complicatiile bolii. Pulsul este tahicardie. Semne obiective:

- generale: bolnavul cu apendicita acuta prezinta o stare generala relativ buna în

majoritatea cazurilor. Vine netransportat la medic, uneori este anxios, relevând
o discreta paliditate, mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen.
Limba este încarcata, saburala.
- locale - se evidentiaza pe baza examenului obiectiv al abdomenului si sunt
relevate în special de palpare. Aceasta pune în evidenta triada simptomatica ce
caracterizeaza apendicita acuta: ■ durere;

(Dieulafoy) ■ aparare musculara;

■ hiperestezie cutanata.

- inspectia:

■atitudinea imobila, de evitare a tuturor miscarilor;

■crisparea dureroasa la schimbarea pozitiei;

■peretele abdominal se blocheaza la inspiratie profunda;

■efortul de tuse exagereaza durerile cu efortul bolnavului de a

duce mâinile în fosa iliaca dreapta;

- palparea: evidentiata de triada lui Dieulafoy

- percutia abdomenului este sonora si dureroasa cu maximul de

intensitate în fosa iliaca dreapta.

Apararea musculara: mâna care palpeaza în fosa iliaca dreapta percepe o

contractura musculara a peretelui abdominal de diferite intensitati. Este evidenta la
adultul tânar putând sa fie mai stearsa la copil si la bolnavul vârstnic, fiind în
relatie cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular. În localizarile apendicelui în
afara fosei iliace drepte, durerea si apararea musculara pot fi percepute în alte sedii,
putând duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavitatii peritoneale.
Situarea apendicelui în pozitie pelvina determina ca durerea si apararea musculara
sa fie localizataîn micul bazin. In apendicita subhepatica cele doua semne pot fi
evidente în hipocondrul drept. In apendicita mezoceliaca durerea si apararea
musculara pot fi localizate paraombilical.

Hiperestezia cutanata - este semnul lui Dieulafoy caracterizat prin aparitia

durerii la o excitatie blânda care se evidentiaza prin manevra Voskresenski.
Examinatorul asezat în partea dreapta a bolnavului întinde cu mâna stânga camasa
tragând de partea ei inferioara, iar cu pulpele degetelor II-III-IV ale mâinii drepte
pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliaca dreapta abdomenul fiind relaxat
în expiratie, constata reactia bolnavului la durere când degetele ajung în dreptul
fosei iliace drepte.
 MANEVRE care provoaca durerea:

. semnul clopotelului (Mandel): se percuta egal si progresiv cu un deget peretele

abdominal dinspre fosa iliaca stânga. Când se ajunge la nivelul fosei iliace
drepte bolnavul acuza durere.
. manevra lui Rowfing se realizeaza apasând blând din fosa iliaca stânga spre
hipocondrul stâng, comprimând continutul gazos al colonului descendent de jos
în sus. Datorita distensiei cecale consecutive, bolnavul acuza durere în fosa
iliaca dreapta.
. semnul psoasului - folosit în localizarile retrocecale ale apendicelui: bolnavul
în decubit dorsal, ridicând membrul inferior drept extins, prezinta durere
datorita contractiei muschiului psoas care irita apendicele inflamat din
vecinatate.
. manevra Blumberg - evidentiaza prezenta si intensitatea reactiei peritoneale:
apagând cu vârful degetelor progresiv înspre profunzimea fosei iliace drept
dupa decompresiunea brusca, bolnavul acuza durere accentuata.
. semnul tusei - se cere bolnavului sa tuseasca

Tuseul rectal - poate fi de mare folos, în special în apendicita cu sediul

pelvin, când se constata sensibilitatea Douglas-ului mai ales în partea dreapta.

Tuseul vaginal - este valoros pentru depistarea sau excluderea unei cauze
ginecologice a durerii abdominale.

DIAGNOSTIC POZITIV
- este în primul rând un diagnostic clinic al carui element esential sunt
durerea spontana si provocata în fosa iliaca dreapta asociata cu apararea musculara
localizata, hiperestezie cutanata, constipatie si leucocitoza cu polinucleoza.
Numarul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, cresterea
fiind însa moderata (<<10.000-15.000/mm3>>). Când este peste 30.000/mm3
pledeaza pentru o complicatie a bolii. Elementele pozitive de examen paraclinic
sprijina supozitia clinica dar adesea sunt nesemnificative.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL APENDICITEI ACUTE

Diagnosticul diferential al apendicitei acute trebuie facut cu acele afectiuni
care se pot manifesta prin falsul abdomen acut. Se face cu:
. Afectiuni digestive:

a) Durerea cu localizare centro-abdominala. în stadiile precoce

ale apendicitei poate sugera ogastroenteritâ. Cheia diagnosticului
de gastroenterita este ca greturile, varsaturile si diareea de
obicei preced durerea. Sensibilitate abdominala este slab localizata.
Pacientul mai poate prezenta si simptome de boala virala ca cefalee,
mialgii, fotofobie. Leucocitele pot fi rar crescute.
 b) Limfadenita mezenterica - durerile sunt localizate centro-abdominal,
flancul drept, cadranul inferior drept dar fara aparare sau contractura.
c) Inflamatia diverticului Meckel prezinta un tablou clinic cu simptome si
semne de nedeosebit de apendicita. Apare de obicei la copii.
d) Ulcerul peptic perforat - poate simula o apendicita mai ales
când continutul gastric sau duodenal se scurge decliv prin santul
parietocolic drept si da nastere la durere si sensibilitate dureroasa în fosa
iliaca dreapta.
e) Ocluzia intestinala înalta - este caracterizata prin varsaturi incoercibile si
distensie abdominala relativ mica în timp ce ocluzia intestinala
joasa produce o distensie marcata si o instalare mai tardiva a varsaturilor.

f) Peritonita difuza

g) Pancreatita acuta - durerea din etajul abdominal superior se asociaza cu

varsaturi abundente, eforturi de varsatura, dureri iradiate posterior în bara,
hiperamilazemie, hiperamilazurie.
h) Masa palpabila în fosa iliaca dreapta ridica problema unei invaginatii
intestinale la copilul mic, unei ileite terminale acute si a bolii Crohn la
copii mai mari si adulti, unui chist de ovar la femei, unui neoplasm
intestinal la pacientii în vârsta.
. Afectiuni ginecologice:

a) Inflamatia pelvisului poate prezenta simptome si semne nediferentiabile

de apendicita acuta. Dar pot fi deosebite totusi pe baza unor criterii
clinico-biologice. Sensibilitatea la mobilizarea cervixului, leucoreea
întaresc suspiciunea de boala inflamatorie a pelvisului.

b) Sarcina ectopica

c) Chisturile ovariene pot cauza dureri acute prin distensie sau ruptura.
d) Torsiunea de ovar - inflamatia ce însoteste un ovar poate fi palpata
adesea prin examinare pelviana bimanuala.

e) Ruptura sarcinii ectopice sau de folicul ovarian la adolescente poate

simula toate stadiile apendicitei acute, începând cu durere colicativa în
fosa iliaca, cu raspândirea durerii si sensibilitatii dureroase pe masura ce
sângele disemineaza în cavitatea peritoneala.

. Afectiuni urologice:

a) Pielonefrita - produce febra înalta, durere si sensibilitate în unghiul

costovertebral. Diagnosticul se confirma printr-un examen sumar de urina.
 b) Colicile ureterale - calculii renali pot cauza durere în flanc, cu iradiere
catre radacina coapsei dar sensibilitatea este putin localizata. Hematuria
sugereaza diagnosticul care este confirmat de pielografia intravenoasa.

Apendicita pelviana poate fi simulata de salpingita, diverticulite, neoplasm

de colon perforat. Diferentierea între aceste afectiuni colonice si apendicita este
greu de realizat mai ales în cazul unei bucle sigmoidiene lungi care ajunge pâna în
fosa iliaca dreapta.

Ca o regula generala, în dreapta, sensibilitatea dureroasa este mai difuza si

colonul implicat se poate manifesta ca o tumora localizata la examenul clinic.
Apendicita retrocecala cauzeaza durere si sensibilitate dureroasa situata
mai înalt si mai posterior decât în mod obisnuit si poate mima flegmonul
perinefritic, pielonefrita acuta, neoplasmul colonie perforat sau colecistita acuta.
Febra mare si frisoanele sunt mai caracteristice primelor doua din afectiunile
enumerate decât apendicitei, iar piuria si durerea în unghiul costovertebral sunt de
asemenea prezente.
Colecistita acuta se asociaza cu durerea la palparea punctului colecistic si
pozitivarea manevrei lui Murphy în majoritatea cazurilor. Un usor icter si o masa
palpabila în regiunea vezicii biliare sugereaza de asemenea o colecistita acuta.

EXPLORĂRI PARACLINICE

. Hemoleucograma - evidentiaza o hiperleucocitoza globala între 10.000-

15.000/mm cu preponderenta P.M.N. Leucocitoza de 20.000/mm3 sugereaza
formarea de abcese periapendicular sau perforatie cu peritonita. Leucocitoza nu
este esentiala pentru diagnosticul deapendicita ci doar semnificativa, ea putând
fi întâlnita în multe situatii de abdomen acut. Leucocitoza normala se întâlneste
la 20-30% din pacienti si drept urmare ea nu autorizeaza expectativa daca
semnele clinice sunt evocatoare pentru apendicita acuta.
. Examinarea sedimentului urinar trebuie sa fie sistematica. Când apendicele
inflamat este în contact cu ureterul sau vezica urinara se întâlneste piurie sau
hematurie microscopica discreta. Daca sunt abundente, originea durerilor este
sigur urinara. In sediment pot fi gasiti un numar semnificativ de germeni în caz
de infectii urinare sau genitale.
. Radiografia abdominala simpla poate pune în evidenta un apendicolit la 1/3 din
copii si 1/5 din adultii cu apendicita. Asocierea dintre durerea abdominala
localizata si apendicolit este factor predictiv pentru apendicita acuta la peste
90% din pacienti.
în apendicita acuta avansata, datele radiologice de ileus localizat se pun în
evidenta la nivelul cecului si intestinului subtire adiacent.
în plus, apendicele poate produce un efect de masa, deplasând cecul, iar edemul
tisular poate duce la stergerea grasimii peritoneale prerenal si la nivelul
psoasului.
 Un apendice perforat rar poate cauza un pneumoperitoneu.

. Ecografia abdominala este de mare importanta la femeile de vârsta

conceptiei si la copii, deoarece poate pune în evidenta alte cauze ale
durerii abdominale.

Datele asociate cu apendicita acuta includ:

- îngrosarea peretelui apendicelui peste 8-10 mm;

- distensia lumenului;

- lipsa compresibilitatii;

- formarea abcesului;

- lichid liber intraperitoneal.

Calitatea si acuratetea examenului ultrasonografic depinde de examinator.

. Tomografia computerizata trebuie luata în considerare la pacientii
atipici la care ecografia nu este disponibila sau este neconcludenta.
Datele tomografice de apendicita sunt reprezentate de:
- distensia apendicelui;

- îngrosarea peretelui;

- desinficarea inflamatorie a tesuturilor înconjuratoare;

- flegmon sau abces pericecal;

- colectie aerica în cadranul inferior drept care semnaleaza perforatia.

. Clisma baritata trebuie considerata când tomografia sau ecografia nu sunt de

ajutor pentru diagnostic, dar trebuie evitata la pacientii cu colite toxice. Permite
evaluarea prezentei lumenului apendicular, examinarea peretelui colonului
pentru efect de masa, diagnosticul afectiunilor colonului drept si ileonului
terminal care pot simula apendicita acuta. Daca substanta de contrast umple
apendicele este putin probabila apendicita acuta.
. Laparoscopia diagnostica este utila la femeie în ovulatie cu examen clinic
echivoc pentru apendicita acuta. La acest subgrup 1/3 din femei se dovedesc a
avea o patologie primitiv ginecologica, apendicele poate fi extirpat cu ajutorul
laparascopului desi avantajele acestei metode fata de cea clasica nu sunt clar
definite.

EVOLUŢIA sI COMPLICAŢIILE
 Sub actiunea tratamentului medical, repausului, regimului alimentar în formele
catarale ale apendicitei acute, procesul inflamator poate ceda treptat, trecând într-o
forma cronica, în celelalte forme, cu tot tratamentul medical, boala are o evolutie
progresiva, dând o serie de complicatii: plastron, abces, peritonita si ocluzie.
A) Plastronul apendicular - reprezinta reactia peritoneala locala,
blocând extinderea infectiei în cavitatea peritoneala. In fosa iliaca dreapta
apare o tumora care creste relativ în dimensiuni, ajungând de marimea unui
pumn, aceasta tumora da senzatia ca dubleaza peretele abdominal, facând
corp comun cu el, alungita vertical, este dura, dureroasa, neta cu limite nete.
Din punct de vedere clinic plastronul apendicular se caracterizeaza prin
debut de colica apendiculara care cedeaza spontan sau trece neobservata de
bolnav, în special la batrâni, varsaturile dispar, pulsul si temperatura scad,
fosa iliaca dreapta redevine nedureroasa. Dupa 4-7 zile de la colica initiala,
reapare suferinta în fosa iliaca dreapta iar la palpare se evidentiaza o
tumora. Plastronul apendicular nu se agraveaza de urgenta sub influenta
tratamentului medical local si general, blocul apendicular poate sa dispara în
15-20 zile. în aceasta situatie bolnavul se externeaza cu indicatia de
apendicectomie dupa 6-8 saptamâni.
B) Abcesul apendicular - este complicatia unei apendicite perforate,
este o peritonita localizata. Construirea abcesului trece prin doua stadii:
Stadiul presupurativ - este pur inflamator caracterizat prin aparitia puroiului, cu
bacili coli. Cauzele favorizante sunt reprezentate de:

- prezenta aderentelor secundare crizelor anterioare;

- caracterul subacut al infectiei;

- sediul retrocecal al apendicelui;

- diagnosticul tardiv;

Abcesul apendicular poate fi descoperit în doua cazuri:

- dupa o criza de apendicita acuta atipica urmata de o faza de acalmie, iar la 3-4 zile
se formeaza o supuratie localizata;

- dupa o criza de apendicita acuta aparent banala si se constata intraoperator un

apendice perforat cu puroi.

In stadiul supurativ tabloul clinic este diferit:

- semne generale (caracteristice supuratiei localizate): curba termica oscilanta,

transpiratii, frisoane, stare generala alterata, curba leucocitelor ascendenta;

- semne locale - durere vie în fosa iliaca dreapta.

 În lipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie de complicatii:
- complicatii locale: abcesul sa adere la peretele abdominal determinând o fistula,
poate sa fistulizeze în rect sau vezica biliara, în cavitatea peritoneala si
determina peritonita generala;
- complicatii generale: septicemie, septicopiemie cu multiple metastaze, abcese
hepatice, abcese pulmonare.

Abcesul descris cu localizare în fosa iliaca dreapta are o frecventa mica

comparativ cu abcesele apendiculare secundare infectiei apendicelui care prin
localizarea lor, evolueaza fara semne abdominale obiective, întârzie diagnosticul si
favorizeaza formarea abcesului.
In functie de topografie abcesul apendicular prezinta o serie
de particularitati chimice.
Abcesul apendicular pelvin este localizat în fundul de sac Douglas. La
semnele de supuratie profunda se asociaza semne vezicale (retentie de urina).
La barbat este mai usor de diagnosticat deoarece prin tuseul rectal se percepe
colectia în sacul Douglas.

La femei se palpeaza o împastare a fundului de sac vaginal drept. Absenta

leucoreei si unilateralitatea leziunii permit de regula stabilirea diagnosticului.

Abcesul retrocecal este situat în regiunea retrocecala. Aceasta forma de

apendicita e adeseori recunoscuta abia în stadiul de abces, când. la semnele de
supuratie profunda se adauga si semne de localizare ca: durere lombara joasa,
nevralgii cerebrale. Prin palparea fosei renale, bolnavul stând în decubit lateral
stâng se percepe deasupra crestei iliace drepte o durere si o colectie profunda.
 Câteva forme etiologice prezinta aspecte clinice particulare:

- la batrâni abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de tumora

colica.

- la femeile gravide diagnosticul fiind mai dificil se ajunge frecvent la abcesare.

Diagnosticul diferential al abceselor apendiculare ridica

probleme. Diagnosticul diferential se face cu:

- cancerul de cec si abces perineoplazic. Antecedentele trebuie sa sugereze

necesitatea irigografiei care va preciza diagnosticul;

- flegmon pionefritic.

C) Peritonitele apendiculare

Peritonita apendiculara poate constitui modul de debut al unei apendicite

acute (peritonite apendiculare primitive) sau apare ca o complicatie a unei
apendicite acute (peritonita secundara în doi timpi) sau a unui abces apendicular
(peritonita secundara în trei timpi).
Peritonita în doi timpi se produce prin difuziunea sau prin perforatia
apendicelui. Peritonita prin "difuziune" prezinta urmatorul tablou clinic:
Bolnavul a avut în urma cu mai multe zile o colica apendiculara (primul
timp) a carei simptomatologie s-a agravat însotita de varsaturi frecvente, febra se
ridica, tranzitul intestinal întârziat, pulsul în discordanta cu temperatura,
leucocitoza. La inspectie abdomenul meteorizat.
Timpul doi corespunde perforatiei apendicelui în peritoneul liber, adesea
declansata de o clisma sau un purgativ. Debutul este brutal cu dureri în fosa iliaca
dreapta si alterarea starii generale.

Peritonita în trei timpi

Primul timp este reprezentat de colica apendiculara care nu atrage atentia,

pentru ca evolueaza subacut.

In ai doilea timp se constituie abcesul apendicular.

În al treilea timp, abcesul perforeaza în cavitatea peritoneala si produce

peritonita generalizata.
In stadiul de abces, acesta poate fi sugerat de doua categorii de semne:

- aparitia semnelor generate de supuratie profunda, febra oscilanta cu frisoane si

transpiratii;
- transformarea locala a plastronului care devine dureros central si uneori
fluctuant.

Forme clinice

Exista mai multe forme de peritonita apendiculara în functie de unele particularitati

simptomatice, topografice, evolutive, etiologice. Forma simptomatica: forma
ocluziva mai frecventa la batrâni;

Forma topografica: peritonita generalizata este frecventa ca o complicatie a

apendicitei acute din fosa iliaca dreapta si mezencetalica peritonita localizata este
mai frecvent complicatia apendicitei pelvine si retrocecala;

Forma evolutiva: în prezent domina formele mascate, forme în

care peritonita nu mai poate fi rezolvata decât chirurgical.

Forma etiologica:

- peritonitele la copil sunt mai frecvente si mai grave din cauza

rapiditatii leziunilor la vârste mici;
- peritonitele la gravide sunt foarte severe; diagnosticul se stabileste foarte greu
deoarece lipseste contractura abdominala.
Diagnosticul într-o peritonita generalizata la adult: se urmareste etiologia
peritonitei cu apendicita acuta perforata. Se face diagnosticul cu perforatia unei
piocolecistite, cu perforatia unui ulcer gastroduodenal. La copil pot aparea
manifestari (gastroduodenale) abdominale în cursul pneumoniei, febrei tifoide,
reumatism articular acut, care pot fi confundate cu peritonitele.
Alte cauze ale peritonitei generalizate la copil sunt: perforatia diverticulului
Meckel, ulcerul gastric, peritonitele primitive gonococice, streptococice,
pneumococice. In cazul unei peritonite generalizate secundare sunt importante doua
aspecte:

- recunoasterea difuzarii unui proces inflamator peritoneal;

- recunoasterea la timp a formarii abcesului apendicular din anamneza.

D) Ocluziile apendiculare
Apendicita este o cauza destul de frecventa de ocluzie
intestinala. Mecanismul ocluziei este foarte variat:

- mecanic - prin strangularea unei anse intestinale,

- mixt - prin aglutinarea anselor intestinului subtire în jurul focarului

apendicular.

Cauza ocluziei este de asemenea variata:

- apendicitele pot fi factori de strangulare mai ales daca vârful este fixat;

- leziunile periapendiculare sunt de asemenea raspunzatoare de bride inflamatorii

precoce, abces apendicular, care determina ocluzia prin aglutinarea anselor.
Apendicita acuta mezocolica este tipul apendicitei ocluzive. Exista mai
multe forme clinice în functie de particularitatile simptomatice, topografice,
etiologice:

- forme simptomatice: în unele cazuri apendicita acuta determina ocluzia,

care poate fi mecanica sau paralitica (apendicita mezocolica). în alte
cazuri apendicita apare tardiv consecutiv peritonitei;

- forme topografice: ocluzie complicata mai frecventa datorita rapiditatii difuziunii

leziunilor la peritoneu. La batrâni frecventa acestor complicatii se explica prin
întârzierea diagnosticului, ajungându-se la stadiul de abces.

Prognostic
Aceasta depinde de stabilirea corecta a diagnosticului, de stadiul evolutiv al
leziunilor, de reactivitatea organismului, de momentul interventiei chirurgicale si

corectitudinea tehnicii chirurgicale.

Apendicectomia efectuata în primele ore de la debutul crizei este usor
suportata de bolnav si are o evolutie buna.
MATERIAL SI METODA

Din totalul de 227 de cazuri de apendicita acuta internate în perioada 1 iunie

2001 - 1 iunie 2002 în sectia de Chirurgie a Spitalului judetean nr. 1 am constatat
urmatoarele:

- pacientii cu vârsta cuprinsa între 7-10 ani au fost în numar de 17, din care 8 de
sex feminin si 9 de sex masculin;

- pacientii cu vârsta cuprinsa între 10-20 ani au fost în numar de 92, din care 59
femei si 33 barbati;

- pacientii cu vârsta cuprinsa între 20-40 ani au fost în numar de 87, din care 51
femei si 36 barbati;

- pacientii cu vârsta cuprinsa între 40-60 ani au fost în numar de 22, din care 12
femei si 10 barbati;

- pacientii peste 60 ani au fost în numar de 9, din care 5 femei si 4 barbati.

Se constata o incidenta mai crescuta la sexul feminin iar pe categoriile de

vârsta, incidenta crescuta este între 10-20 ani. Limita de vârsta este cuprinsa între
7-70 ani.
 Din punct de vedere anatomo-patologic din lotul studiat de cazuri
de apendicita am constatat prezenta a:

159 apendicite acute congestive; 31

apendicite acute flegmonoase; 25 apendicite
acute catarale; 12 apendicite acute
gangrenoase.
 Din totalul de 227 de apendicite s-au complicat cu Peritonita Generalizata 3
cazuri, un caz cu plastron apendicular si 3 cazuri cu abcese periapendiculare.
 2. ÎNGRIJIREA SI TRATAREA BOLNAVILOR CU
APENDICITA
Apendicita acuta beneficiaza atât de tratament chirurgical cât
si medicamentos.

Tratamentul chirurgical consta în apendicectomie (extirparea apendicelui)

si se executa cu caracter de urgenta imediat dupa stabilirea diagnosticului de
apendicita acuta.

În caz de plastron apendicular se iau masuri dietetice restrictive (regim

hidric 2-3 zile) si se aplica punga cu gheata pe fosa iliaca dreapta. Bolnavul este
tinut în repaus la pat si se va relua alimentatia obisnuita numai daca evolutia locala
si generala este buna. Se vor administra calmante si antibiotice. Foarte utila este
vaccinoterapia: vaccin DELBET si POLIDIN. Daca procesul s-a resorbit clinic (nu
se mai palpeaza formatiunea tumorala caracteristica plastronului apendicular)
bolnavul va putea merge la domiciliu si va reveni la spital pentru apendicectomie
"la rece" dupa 60-90 zile interval variabil în functie de ritmul în care a evoluat
procesul de resorbtie.

Daca formatiunea tumorala creste în volum si devine fluctuenta, sunt

semne de abcedare si în acest caz se va interveni chirurgical de urgenta.

PREGĂTIREA
PREOPERATORIE A BOLNAV
ULUI

Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au într-o masura mai mare

sau mai mica teama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta medicala va
trebui sa-i faca bolnavului o primire calda si sa arate de la început bolnavului ca
are în personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sanatatea lui si ca acestia
vor face tot ce trebuie pentru ca el sa iasa din spital sanatos.
Asistenta medicala va conduce bolnavul la patul ce urmeaza sa-1 ocupe, va
avea grija sa amplaseze bolnavul nou internat în saloane cu covalescenti, care nu
au avut complicatii postoperatorii, optimisti, care nu necesita tratamente medicale
multiple.

Asistenta medicala va discuta cu bolnavul în mod foarte

încurajator asigurându-1 ca totul se va desfasura în conditii perfecte, ca echipa
operatorie (chirurgi, anestezisti, cadre medii) va face totul ca interventia sa se
desfasoare bine.
 Ea va da câteva detalii generale asupra modului în care bolnavul va fi
transportat la sala de operatie, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. De
altfel si echipa din blocul operator va face acelasi lucru când preia bolnavul, ca
totul se va desfasura normal, sa explice fiecare gest pe care urmeaza sa-1 faca,
faptul ca se va trezi la salonul de terapie intensiva sau la pat, operat cu stare
generala buna.
Punerea în tema a bolnavului cu toate aceste actiuni care se desfasoara
asupra lui, este de o mare importanta pentru a îndeparta teama de necunoscut si
surprizele neplacute dureroase, adeseori factor de stres extrem de important, care
poate determina accidente grave.
Asistenta va recolta toate probele de laborator indicate de medic si se va
îngriji sa-i faca bolnavului toate investigatiile preoperatorii si sa introduca în foaia
de observatie, documentele în legatura cu examenele efectuate.
Actul chirurgical si cel anestezic produc unele modificari organismului
operat. Printr-un tratament adecvat, pre, intro si postoperator se vor remedia aceste
modificari, astfel ca organismul sa suporte bine operatia. Inima, plamânii, ficatul,
aparatul urinar sunt cele care sufera cel mai mult în timpul unei interventii
chirurgicale. Pentru a stabili starea lor functionala si modul cum vor raspunde
interventiei chirurgicale se vor executa câteva examene obligatorii si anume:
- daca bolnavul tuseste, se va efectua o radiografie a plamânilor pentru a
depista o eventuala boala pulmonara care necunoscuta si netratata în prealabil
poate complica interventia operatorie;
- se va executa EKG si se va masura tensiunea arteriala, se va numara
frecventa pulsului si cerceta calitatea acestuia;
- analiza simpla de urina va da informatii asupra starii functionale a
rinichilor;
- examinarea sângelui - hemoleucograma - ajuta la slabilirea
diagnosticului:
. determinarea ureei sangvine, este obligatorie. Prezenta unei urei
crescute cu peste 0,50g %o releva tulburari renale sau hepatice. în aceasta
situatie mersul postoperator va fi îngreunat urmat chiar de riscuri grave,
motiv pentru care în afara cazurilor de extrema urgenta, când se face
corectarea intraoperator se va amâna operatia pâna la remedierea functiilor
renale hepatice.
Determinarea glicemiei peste 1-1,5 %o arata ca bolnavul are un diabet
zaharat. Un bolnav cu diabet nu va fi supus unei interventii chirurgicale, în afara
cazului de maxima urgenta, atunci când s-a realizat o reducere a glicemiei la
normal sau cel putin la valori superioare normalului.Acesta se obtine prin
administrarea de insulina si printr-un regim hipoglucidic. Tratamentul se va
continua si intro si postoperator.

. tulburarile de sângerare si coagulare se vor remedia prin administrarea

de vitamine si vitamina K în caz ca se depisteaza o prelungire a timpului de
sângerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute).
Tuturor persoanelor trecute de 50 ani si fostilor suferinzi hepatici li se vor face
obligatoriu probele hepatice;

. determinarea grupei sanguine si a factorului R.H este obligatoriu

înaintea oricarei interventii care pune cât de cât problema administrarii

intraoperatorii de sânge;
- de mare importanta este de asemenea, sa se cunoasca si sa se trateze daca
bolnavul are alergie la unele medicamente;
- bolnavii care au folosit tranchilizante preoperator sau hipotensoare, de tip
Hipozin, pot sa faca scaderi tensionale intraoperatorii care adeseori foarte greu se
remediaza si de aceea interventia operatorie la acesti bolnavi trebuie facuta la 5-8
zile dupa ce au fost luate ultima oara aceste medicamente.
Starea de nutritie a bolnavului trebuie sa fie buna înaintea operatiei. Un
bolnav deshidratat si denutrit face importante complicatii postoperatorii.
Femeile trebuie întrebate în legatura cu data la care trebuie sa apara ciclul
menstrual pentru ca pe de o parte nu este recomandabil a se face interventie
chirurgicala în timpul menstruatiei, iar pe de alta parte pentru ca tulburarile de ciclu
releva stari patologice generale sau genitale ori prezenta unei sarcini.
In cazul apendicitei acute "la rece" bolnavul va servi prânzul si cina în mod
normal, si nu în cantitati crescute pentru ca tractul digestiv sa fie cât mai liber. El
va bea o cantitate normala de lichide. Pentru asigurarea unui somn bun si
înlaturarea starii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi seara înainte de
culcare, câte o tableta de Luminai si Romergan.

înaintea operatiei se va efectua:

- raderea pilozitatii din regiunea învecinata cu zona unde urmeaza a se

practica incizia;
- efectuarea unei clisme foarte necesara pentru bolnavii operati pe tractul
digestiv.
Femeile îsi vor lega strâns parul. Bolnavii nu vor avea la gât lantisoare,
obiecte de podoaba la mâini, la gât. Unghiile vor fi taiate scurt si nu vor fi lacuite
pentru a se putea observa capilarele extremitatilor degetelor. Protezele dentare vor
fi scoase pentru ca acestea sa nu se deplaseze în timpul anesteziei si sa astupe caile
respiratorii.
Bolnavii batrâni cu varice este bine sa li se aplice bandaj elastic pe gamba si
treimea interioara a coapsei, cu scopul de a evita staza si o acumulare prea mare de
sânge în aceste vene, aceasta ar contribui la reducerea masei sangvine, motiv de
producere a unui soc întra sau postoperator precum si pentru împiedicarea aparitiei
tromboflebitei postoperatorii. Cu circa 45 minute înainte ca bolnavul sa fie
introdus în sala de operatie i se va administra o fiola de Mialgin intramuscular, iar
cu 30 minute înainte o fiola de Atropina, medicatie asa numita preanestezica.
 În toata aceasta perioada preoperatorie asistenta medicala de anestezie si
cea din blocul operator se va preocupa de starea psihica a bolnavului asigurându-1 ca
totul se va desfasura în conditii normale.

ANESTEZIA sI ACTUL CHIRURGICAL

în general este bine ca interventia chirurgicala pentru apendicita acuta, date

fiind surprizele care pot surveni la deschiderea cavitatii peritoneale, sa se desfasoare
sub anestezie generala, obtinuta fie pe cale respiratorie prin intubatie traheala, fie prin
introducerea unui anestezic intrarahidian. Se introduce 1,5 pâna la 3 ml de anestezic în
functie de greutatea bolnavului si de durata presupusa interventiei
chirurgicale. Bolnavii cu rahianestezie trebuie supravegheati în permanenta si
perfuzati cel putin cu ser glucozat în timpul operatiei pentru a mentine la
normal constantele biologice care au tendinta de a se altera ca urmare a
efectuarii rahianesteziei.
în timpul actului chirurgical se va controla foarte. des tensiunea arteriala,
pulsul, numarul respiratiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitatilor si starea
generala a pacientului. Se administreaza permanent oxigen pe sonda nazala. Ori de câte
ori se face anestezie generala cu intubatie traheala, pentru ca bolnavii sa suporte bine
sonda, se administreaza miorelaxante. Se folosesc ca miorelaxante Miorelaxinul,
Floxedilul.

ACTUL CHIRURGICAL

Consta în apendicectomie McBurney este calea cea mai des folosita pentru
abordarea apendicelui, fiind convenabila pentru rezolvarea celor mai multe situatii. Este o
incizie oblica în flancul si regiunea inghinala dreapta, lunga de 6-8cm. Lungimea inciziei
cutanate trebuie sa fie proportionala cu gradul de adipozitate al individului, ca si cu
leziunea presupusa a fi gasita deoarece prelungirea acesteia, dupa deschiderea cavitatii
peritoneale si dupa efectuarea manevrelor infructuase de gasire a apendicului este greoaie
ca executie, necesitând modificarea câmpurilor de izolare, ridicarea penselor de reper,
executia unei noi hemostaze, etc. De aceea este indicat ca la bolnavii cu adipozitate
marcata sau la cei care se banuieste existenta unei leziuni apendiculare mai complexe
sa se efectueze înca de la început o incizie cutanata mai lunga, de circa 10-15cm. Dupa
ce apendicele a fost extirpat, se face sutura "plan cu plan'' a peretelui abdominal si
pansamentul steril.

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

Odata adus bolnavul în salonul sau, sau în cel de terapie intensiva, asistentei
medicale îi revine sarcina de a-i acorda atentie deosebita. Ea trebuie sa nu uite ca
orice operatie poate fi marcata de complicatii grave si sa acorde oricarui semn de
alarma pe care îl da bolnavul sau oricarui semn patologic pe care-1 constata în
starea generala a bolnavului maximum de atentie.
 Daca bolnavul trebuie sa continue o perfuzie de sânge sau solutii
de electroliti, asistenta medicala va informa asupra cantitatii pe care o are
de administrat si o va administra. Deasemenea, va da medicatia prescrisa de medic
postoperator de câte ori este necesar va administra medicamentatia calmanta în
limita prescrisa de medic. Asistenta medicala nu va parasi nici un moment
bolnavul, atâta timp cât el este sub influenta substantelor narcotice. Actiunea
acestora poate sa revina cu toate ca bolnavul a plecat din sala de operatie trezit, cu
reflexele capatate, poate sa recada sub actiunea drogurilor administrate si daca nu
este supravegheat limba poate sa-i cada înfundul laringelui, sa astupe glota si
bolnavul sa moara asfixiat. In caz ca bolnavul a transpirat îi va schimba lenjeria.
Va crea bolnavului cea mai buna pozitie în pat asezându-i perna, ridicându-i
spatarul patului, ajutându-1 sa se miste pe o parte si pe alta, facându-i masaje si
frectii pe piept si pe spate. Copiii operati ca si adultii care nu sunt constienti au
tendinta sa-si smulga pansamentele si de aceea trebuie imobilizati la pat si
supravegheati foarte îndeaproape.

Majoritatea bolnavilor care au fost operati, sunt transportati în saloane de

terapie intensiva unde ramân un timp. Aici se trezesc în prezenta unui personal
necunoscut, într-un pat si într-un spatiu deasemenea strain. Aceasta situatie poate
sa le creeze neliniste, anxietate. De aceea trebuie sa li se explice ca spitalizarea lor
într-un salon de terapie intensiva este un procedeu obisnuit dupa narcoza si un
procedeu special pentru respectivul bolnav. I se va arata ca în terapia intensiva
lucreaza cadre de aceeasi calitate cu cele din saloanele obisnuite si li se va vorbi în
oarece masura familiarizat cu noul loc în care se afla. Ramâne apoi sarcina
asistentei de terapie intensiva sa demonstreze bolnavului ca este în deplina
securitate. Acelasi lucru i se va explica si familiei care poate sa fie alarmata ca
bolnavul respectiv a fost retinut într-un salon de terapie intensiva.
Asistenta medicala trebuie sa stie ca imediat ce pacientul este în situatie de
a pune întrebari în legatura cu evolutia operatiei, o va face si ca majoritatea
pacientilor se vor interesa daca afectiunea lor nu a fost extrem de grava.

Asistenta este datoare sa asigure bolnavul ca totul a decurs normal, ca nu a

fost nimic grav, si prin raspunsurile clare si simple, pe care le da bolnavului, nu
trebuie sa dea acestuia impresia ca îi ascunde ceva ci pur si simplu ca ea stie ca nu
a fost nimic deosebit, ca totul s-a desfasurat normal, ca totul a evoluat bine.

ÎNGRIJIREA PLĂGII OPERATORII

în obligatiile asistentei medicale intra si îngrijirea plagii operatorii. De la

sala de operatie bolnavul vine cu plaga acoperita cu un pansament steril. Asistenta
medicala trebuie sa examineze acest pansament, sa-1 schimbe zilnic si sa observe
daca acest pansament nu este îmbibat cu sânge sau cu puroi. Daca este îmbibat, ea
trebuie sa anunte imediat medicul, care va examina pansamentul bolnavului si va
da instructiuni necesare suplimentare în functie de caz.
 Scoaterea firelor

Firele de sutura se scot în general între a IV-a si a V-a zi de la operatie, iar

bolnavul este externat a VI-a sau a VII-a zi de la operatie, daca nu are complicatii.

COMPLICAŢIILE POST-OPERATORII sI
PREVENIREA LOR

Complicatiile post-operatorii care pot aparea:

- complicatii hemoragice;

- complicatii bronsice;

- complicatii supurative;

- tromboembolii.

a) Hemoragia intraperitoneala urmarea unei defectiuni sub o forma

sau alta în modul de executie a ligaturii mezoapendicelui. Ea necesita
reinterventie, printr-o cale de acces larga pentru identificarea arterei
ileocecoapendiculare si ligaturarea ei în mod corect.
b) Complicatiile respiratorii sunt cele mai frecvente complicatii
postoperatorii. Complicatiile respiratorii pot fi atelectazia pulmonara,
bronsita, pneumonia.
Atelectazia se datoreste unei bronhii mai mult sau mai putin importante si
imposibilitatea de circulatie a aerului, în zona de sub acel segment. Pneumonia este
de cele mai multe ori urmarea unei atelectazii. Din cauza neventilarii zonei
respective, germenii microbienii existenti aici se dezvolta si dau nastere unei
pneumonii, care poate cuprinde si zone mai largi.
De obicei complicatia apare la 24-48 ore de la operatie, se manifesta printr-
un puls mai frecvent, respiratii mai numeroase, tuse. dureri toracice, cianoza si stare
de agitatie, în scurt timp apare expectoratia mai mult sau mai putin abundenta.
Aceste complicatii apar de obicei la cei în vârsta, la fumatori sau cei care varsa în
timpul interventiei operatorii si au aspirat o parte din continutul vomat.
Intubatia traheala si substantele narcotice administrate pe cale respiratorie
favorizeaza complicatiile pulmonare ca si unele infectii ale arborelui respirator,
preexistente operatiei. Complicatiile respiratorii apar la bolnavii care au stat mult în
decubit dorsal dupa operatie.
Terapia acestei complicatii consta în primul rând în prevenirea aparitiei ei
în timpul operatiei, apoi în aranjarea corecta a pozitiei bolnavului în pat, evitarea
ca acesta sa stea pe un cearceaf îmbibat cu transpiratii sau secretii, plasarea sa într-
o camera bine aerisita si lipsita de germeni infectiosi. Cu deosebire bolnavii mai în
vârsta vor fi asezati imediat dupa operatie alternativ câte o jumatate de ora în
decubit dorsal, în decubit lateral stâng, în decubit lateral drept.
 Secretiile nazofaringiene vor fi aspirate cu insistenta la bolnavii înca
inconstienti. Iar dupa trezire bolnavii vor fi pusi sa le evacueze singuri si cât mai
complex. Imediat ce bolnavul se poate mobiliza din pat; el trebuie sa faca miscari
cât mai lente, mai ales miscari respiratorii iar ori de câte ori se constata ca are
arbore bronsic încarcat va fi invitat sa tuseasca si sa expectoreze.
Asistenta medicala trebuie sa cunoasca bine posibilitatea aparitiei unei
astfel de complicatii, adeseori grava si sa ajute bolnavul sa execute o respiratie
profunda sa-1 sfatuiasca sa expectoreze, sa-i administreze medicatia ajutatoare pe
care o prescrie medicul.
c) Complicatii supurative. Marea majoritate a operatiilor se
vindeca "perprimam" fara sa supureze. Uneori însa plaga se infecteaza din
diferite motive (de obicei intraoperator) si catre a V-a si a VI-a zi apare un
sindrom peritoneal însotit de toate semnele peritonitei localizate. In acest caz este
indicata reinterventie chirurgicala de urgenta, cu drenajul colectiei purulente, prin
introducere de tuburi de dren în fundul de sac Douglas.
d) Complicatii circulatorii. Cea mai frecventa si cea mai grava
din complicatiile circulatorii este boala tromboembolica. Formarea de cheaguri în
venele bazinului si ale membrelor inferioare prezinta un pericol postoperator
frecvent. Aceste cheaguri se datoresc încetinirii circulatiei venoase, unor
traumatisme sau iritatii care s-au produs asupra venelor sau prin compresiune ce
încetineste circulatia venoasa postoperatorie.
Anestezia si actul chirurgical oricât de novice pot fi ele, pot determina
uneori aparitia acestui accident.

Decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare precoce a membrelor mai

ales a color inferioare, chiar imediat dupa operatie sunt factori determinanti ai
operatiei cheagurilor în venele membrelor inferioare si ale micului bazin. La
aparitia acestui accident, participa adesea depresiunearespiratorie (amplitudinea
foarte scazuta a miscarilor toracice) cauzata de decubitul dorsal prelungit. Din
cauza unei amplitudini mult scazute a miscarilor respiratorii, circulatia sângelui
venos catre inima, mai ales în vena cava inferioara, este mult încetinita cauza
frecventa pentru formarea decheaguri. Printre factorii predispozanti se numara
obezitatea, vârsta înaintata, afectiuni cardio-vasculare, debilitate, starile de nutritie
defectuoase, focarele de infectie, prezenta de vene varicoase. Trombii formati în
venele bazinului mic sau ale membrelor inferioare, pot sa se dezvolte dând
tulburari locale (situatia cea mai frecventa) sau pot sa porneasca de aici catre
plamâni dând nastere unei embolii pulmonare, urmata deseori de moartea
bolnavului. Afectiunea embolica poate depasi plamânul, ajungând la creier, unde
poate da nastere unei embolii cerebrale urmata de tulburari grave nervoase sau
chiar de moarte.

Boala trombolitica (feblotromboza sau trombofeblite) debuteaza de obicei

prin dureri la pulpa gambei molet, dureri sesizate de bolnav fie când merge, fie chiar
când sta în pat. De multe ori acesti bolnavi pot fi surprinsi de asistenta medicala
masându-si pulpa, cu intentia de a-si calma durerea. Este un gest inactiv, adeseori
extrem de periculos, pentru ca prin masaj, bolnavul poate sa-si mobilizeze
cheagului prins înca de endoane care pornind apoi de-a lungul venei poate da o
emboliza grava, chiar mortala. Tratamentul preventiv consta în mobilizarea foarte
precoce în pat si imediat ce este posibil, miscarea pe propriile picioare. Tratamentul
curativ consta în administrarea de Heparina, urmata de Trombostop sub controlul
examenelor de laborator (timp Quick, timp Hawell, coagulograma) a starii generale
si locale a bolnavului.

Aceste complicatii nu au nimic specific pentru interventia în sine, ele

putând surveni dupa orice act operator. In ceea ce priveste frecventa cu care survin
dupa apendicectomie, ca si gravitatea lor, acestea depind de multiplii factori care
este modul de solutionare operatorie, urmarirea si tratamentul postoperator.