PERNYATAAN

Pada hari ini, Rabu tanggal dua puluh delapan maret dua ribu delapan belas (28/03/2018), Kami yang bertanda tangan
dibawah ini : -------------------------------------------------------------------------

1. N a m a (Suami) :
Pekerjaan :
Tempat & tanggal lahir :
Alamat :
Jabatan/Kedudukan :
Nama Toko/CV/UD :
SIUP/TDP : …….……………………/……………………………
SKDU/NPWP : : …….…………………/………………………………

Alamat Toko/CV/UD :
Telp. : - HP.
KTP No :

2. N a m a (Isteri) :
Pekerjaan :
Tempat & tanggal lahir :
Alamat :
Dengan ini baik sendiri – sendiri dan/maupun bersama – sama menyatakan sebagai berikut :-------------------------------

-------------------------------------MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA----------------------------------------------------

1. Bahwa Kami adalah pemilik sah dan pengelelola serta bertanggungjawab atas segala hutang yang timbul sehubungan
dengan Toko Bangunan “ DJADI MG” yang beralamat di Jalan : Krendetan, Kec. Purwodadi Purworejo Bahwa
Kami bertanggungjawab dan menanggung serta menjamin atas kewajiban penyelesaian pembayaran lunas seluruh hutang
dan/atau segala sesuatu hutang yang timbul sehubungan dengan PERNYATAAN ini atas Toko Bangunan “ DJADI MG ”
sebagaimana Nota Pengambilan Barang/Bon Pengiriman No. ........................s/d........................................... tanggal
...................s/d....................., jatuh tempo pembayaran tanggal ..................................kepada Perdagangan Bahan
Bangunan ...................- Koperasi Warga Semen Gresik, yang berkedudukan di Jln. Gajah Mada km.6, Desa Candisari,
Kec.Banyuurip Kab. Purworejo, Propinsi Jawa Tengah yang selanjutnya cukup disebut dengan KWSG atas pembelian
barang – barang material bahan bangunan sesuai Nota Pembelian (terlampir); ---------------------------------------------------
---------------------------------------
2. Bahwa Pembayaran pelunasan atas seluruh hutang kami tersebut di atas sebagaimana pada point 2 (dua), kami selesaikan
kepada KWSG paling lambat tanggal .................................................. bulan
..........................tahun....................................(..........-.........-.............);---------------------------------------------------------------
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Bahwa Apabila pernyataan pembayaran tersebut telah jatuh tempo atau tidak sesuai dengan pembayaran lunas
sebagaimana yang telah Kami nyatakan pada point 2 (dua) dan/atau ternyata Kami belum melunasi seluruh hutang Kami
tersebut kepada KWSG, maka Kami bersedia dikenakan bunga keterlambatan sebesar 2 % (dua persen) / bulan X
jumlah hutang tertunggak, dan dihitung keterlambatan sejak mulai PERNYATAAN ini Kami tanda tangani di atas
materai paling lama dan/atau tidak melebihi waktu 15 ( lima belas ) hari ; --------------------------------------------------------

4. Bahwa Guna menjamin hutang Kami tersebut terbayar lunas dan serta untuk menjamin ketetapan tanggal jatuh tempo
pembayaran hutang Kami kepada KWSG baik berupa pokok hutang, bunga, denda dan biaya-biaya ( pelaporan dan
pencabutan perkara, pendaftaran gugatan, somasi, sita jaminan ) lain sebagainya yang timbul sehubungan dengan
PERNYATAAN ini, maka Kami memberikan jaminan …........…................... (.....……..) buah
…………………………………………….. kepada KWSG sebagaimana dibawah ini : ---------------------------------------

1
 Adapun jaminan tersebut berupa sebagai berikut : -------------------------------------------------------------------------------------

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Bahwa Jika Kami tidak membayar lunas hutang tersebut pada waktu yang telah Kami tetapkan & nyatakan dalam
PERNYATAAN ini, maka Kami memperkenankan/memperbolehkan KWSG untuk
mengambil/membawa/mengamankan seluruh jaminan di atas, baik yang ada dalam penguasaan maupun di luar
penguasaan Kami sekarang atau yang akan datang dengan maupun tanpa disaksikan oleh Kami sekaligus menjual baik
secara dibawah tangan maupun dimuka umum untuk kepentingan pelunasan hutang Kami tersebut sehingga untuk itu
sudah cukup PERNYATAAN ini mewakili Kami ; ----------------------------------------------------------------------------------
7. Bahwa Apabila penjualan barang jaminan dilakukan dibawah tangan maka Kami sepakat dan dengan ini mengikatkan
diri untuk menerima harga ketika barang jaminan tersebut dijual setelah dikurangi biaya-biaya, sebagai harga jual barang
jaminan; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Bahwa Jika hasil penjualan barang jaminan tidak mencukupi untuk membayar hutang Kami , maka Kami berjanji dan
dengan ini mengikatkan diri untuk tetap bertanggung jawab melunasi sisa hutangnya yang belum dibayar sampai dengan
lunas seperti tersebut Point 2, dan sebaliknya, apabila hasil penjualan barang jaminan melebihi jumlah hutang atau sisa
utang, maka Kami berhak untuk meminta kelebihan tersebut dari KWSG setelah dikurangi dengan biaya-biaya yang
bertalian dengan pelaksanaan penjualan barang tersebut; -----------------------------------------------------------------------------
9. Bahwa Kami menjamin kepada KWSG bahwa seluruh jaminan yang telah Kami serahkan tersebut memang benar milik
Kami yang diperoleh dengan cara yang baik dan tidak menyalahi aturan perundang-undangan yang berlaku di Republik
Indonesia dan juga menjamin akan kebenaran asal usul barang dan seluruh dokumennya serta barang yang diserahkan
kepada KWSG tidak pernah tersangkut dengan tindak pidana apapun dengan ini pula Kami membebaskan KWSG dari
segala tuntutan baik Perdata maupun Pidana dari pihak manapun juga; ------------------------------------------------------------
10. Bahwa Kami akan tunduk dengan suka rela tanpa syarat jika nantinya KWSG menjual seluruh jaminan tersebut di atas
berdasarkan harga yang diputuskan KWSG dan jika ternyata harga penjualan dari seluruh jaminan itu tidak cukup untuk
melunasi hutang maka Kami sanggup dan bersedia untuk membayar kekurangan hutang Kami kepada KWSG; ---------
11. Bahwa dalam PERNYATAAN ini Kami memberikan sekaligus kuasa yang tidak dapat dicabut kembali/mutlak kepada
KWSG untuk dapat membuat dan menandatangani Akta Pengakuan Hutang yang pelaksanaannya berkaitan dengan
seluruh isi PERNYATAAN ini tanpa dan/atau dihadapan kami; ---------------------------------------------------------------------
12. Bahwa Kami setuju dan semufakat untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 dan 1267 Undang-Undang Hukum
Perdata Republik Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. PERNYATAAN ini mulai berlaku sejak ditandatangani.------------------------------------------------------------------------------

Demikian PERNYATAAN ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan ditanda tangani di atas materai
cukup yang sebelumnya telah kami baca secara seksama dan dimengerti dengan kesadaran penuh, tanpa paksaan dan
penipuan atau ancaman dari pihak manapun juga. -------------------------------------------------------------------------------------------

Yang Menyatakan Mengetahui Dan Menyetujui,-

Pemilik “ .................................... ”
Materai Rp. 6.000,-
Stempel Toko

…………………………………………….. …………………………………………..

Turut menyaksikan :

……………………………………………. …………………………………………….

……………………………………………. …………………………………………….