Sunteți pe pagina 1din 35

BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE

- Note de curs -

I. BIOCOMPATIBILITĂŢI
ALE MATERIALE DENTARE

Integritatea, armonia şi estetica dento-facială au constituit o preocupare


permanentă a oamenilor din cele mai vechi timpuri, interesând atât medicii dentişti, cât
şi pacienţii. Preocuparea estetică nu a fost totdeauna secondată de grija pentru
menţinerea stării de sănătate la nivelul sistemului stomatognat, ceea ce a condus la
apariţia precoce a complicaţiilor locale, loco-regionale şi generale.
Edentaţia parţială este una dintre cele mai frecvente patologii cu care se
confruntă medicul dentist, iar la nivel mondial se relevă o creştere a ponderii pacienţilor
edentaţi parţial la toate categoriile de vârstă, ceea ce determină creşterea interesului
acordat terapiei acestei afecţiuni.
Starea de edentaţie induce o serie de modificări la nivelul sistemului
stomatognat, având efecte asupra tuturor funcţiilor acestuia: fizionomie, fonaţie,
masticaţie, dar în acelaşi timp generează efecte şi la nivel loco-regional sau general.
Multitudinea de tratamente protetice de restaurare a edentaţiei parţiale trebuie
să menţină armonia între dinţi, parodonţiu, mucoasă şi sistemul osos.
Tratamentul individualizat al edentaţiei parţiale necesită o cunoaştere
aprofundată a elementelor componente ale câmpului protetic edentat în vederea
adaptării mijloacelor terapeutice astfel încât să fie utilizată întreaga capacitate morfo-
fiziologică oferită de arcada dentară restantă.
La ora actuală tratamentele protetice cel mai larg utilizate în rezolvarea
edentaţiei parţiale sunt restaurările fixe metalo-ceramice, parţial sau integral
fizionomice.
Protezele metalo-ceramice combină rezistenţa aliajelor metalice cu estetica
maselor ceramice. Deşi sunt foarte des utilizate, restaurările protetice fixe metalo-
ceramice pot genera diverse complicaţii, atât din punct de vedere al rezistenţei, cât şi
al reacţiilor de tip alergic ce pot apărea la diferiţi pacienţi, acestea în condiţiile în care
proprietăţile materialelor utilizate nu sunt pe deplin cunoscute.
Cercetările recente asupra materialelor utilizate în medicina dentară se
concentrează pe studierea biocompatibilităţii acestora.

II. BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE

Ştiinţa biomaterialelor este „ştiinţa care se ocupă cu interacţiunile dintre


organismele vii şi materiale”, iar biomaterialele ca fiind „orice substanţă sau combinaţie
de substanţă, de origine naturală sau sintetică, care poate fi folosită pe o perioadă de
timp bine determinată, ca un întreg sau ca o parte componentă a unui sistem care
tratează, grăbeşte, sau înlocuieşte un ţesut, organ sau o funcţie a organismului
uman”(Williams 1992).
Biomaterialul - un material biologic , care introdus in organismul uman temporar sau
definitiv actioneaza sub
" constrangerea biologica " a tesuturilor inconjuratoare

Biomaterialele trebuie sa aiba cateva elemente comune:


- "primum non nocere"
- sa nu interfereze negativ cu gazda
Pentru definirea biomaterialului sunt urmărite:

1
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

- specificitatea mediilor biologice si actiunea acestora asupra biomaterialelor


- reactiile de la interfata tesut biologic - biomaterial legate de actiunea tesutului asupra
biomaterialului
- reactiile ce au loc la interfata tesut biologic - biomaterial legate de actiunea
biomaterialului asupra tesuturilor inconjuratoare
- compararea calitatilor biomaterialelor si utilizarea acestora in terapia implanto -
protetica in functie de primele 3 aspecte.

II.1. Mediile biologice si reactiile lor la contactul cu


biomaterialele
Mediile biologice cu care biomaterialul/implantul va veni in contact. sunt:

II.1.1. Saliva
Este un mediu biologic complex al cavitatii bucale, cu care implanturile si lucrarile
protetice vin in contact.
Compozitia salivei:
- apa
- saruri minerale
- materii organice
- enzime
- factori imunologici
- hormoni
- vitamine

Secretia salivara are urmatoarele caracteristici:


- fluctueaza cantitativ si calitativ intr-o stransa interdependenta
- aceste fluctuatii definesc si concentratiile in clor si pH-ul
- unii constituenti salivari cresc sau scad in saliva in functie de fluxul acesteia
- echilibrul acido-bazic (pH) depinde de varietatea secretilor salivare care este :
- zilnica
- sezoniera
- mai redusa noaptea si vara
- in functie de alimentatie

PH-ul salivar mediu este de 6,8


- este influentat de – alimentatie, - medicamente
- pH-ul unui alcoolic este acid
- medicatia psihotropa duce la un pH salivar acid
- difera de la barbati ( 6,73) la femei ( 7,05 )
- pH-ul mediu la un edentat total este de 6,51
- pH-ul mediu la un dentat este de 6,71
- purtatorii de proteze acrilice au un pH mediu de 6,3

Modificarile pH-ului pot genera:


- alterarea proprietatilor salivare
- perturbarea ecosistemului florei bucale
- bacteriile bucale se-nmultesc la un anumit pH salivar optim
- dezechilibrul pH-ului bucal genereaza dezechilibre ale florei bucale cu alterarea
enzimelor ce participa la apararea structurilor parodontale si periimplantare
- pH-ul salivar influenteaza electrochimic (coroziune) cu oxidarea biomaterialelor
DECI: Saliva este un excelent electrolit cu actiune directa asupra
biomaterialelor si cu variatii de pH intre 4,5 - 8

2
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

II.1.2. Plasma sanguina si lichidul interstitial


- formeaza un fluid electrolitic al unor elemente componente similare celor din saliva
- anionul cel mai important ca si in saliva este clorul in concentratie de 3,65 g/l
- clorul este un anion ce formeaza un sistem tampon , care mentine pH-ul intre 7,35 -
7,45
- pH-ul periimplantar ramane acid cateva zile dupa interventie si trece spre bazic o
data cu vindecarea osoasa
Dupa insertia implantului are loc:
- formarea unui cheag sanguin periimplantar
- aparitia lichidului interstitial care scalda implantul
- lichidul interstitial este un ultrafiltrat al plasmei cu electoliti fundamentali ca cei din
sange, dar cu un continut de clor mai mare
- lichidul interstitial este intr-o continua remaniere cu variatii inclusiv in concentratia de
oxigen
- intre saliva si lichidul interstitial concentratia de oxigen difera
- implantul este supus unei concentratii de oxigen variabila ce poate duce la coroziune

II.1.3. Rolul clorurilor in interactiunea dintre mediul biologic si implant


- actiunea coroziva a mediului biologic este determinata de ionii clorurati, din care
ionul de clor este cel mai important
- ionul Cl - induce coroziunea prin " ciupituri " , care incep de la suprafata spre
profunzime
- ionii clorurati nu pot actiona asupra
- ceramicii de aluminiu
- ceramicii de zirconiu
- oxidului de titan

II.1.4. Rolul proteinelor in interactiunea mediu biologic - implant


- proteinele au o actiune coroziva asupra anumitor metale
- otelul inox a fost supus la coroziune accelerata in 2 medii diferite :
- solutie izotonica 0,9% NaCl
- solutie izotonica cu aditiv de 100% ser bovin
- mediile biologice mai bogate in saruri sunt mai corozive
- metalele cele mai sensibile la actiunea proteinelor sunt in ordine descrescatoare :
- cobaltul
- cuprul
- nichelul
- cromul
- metalele rezistente la actiunea proteinelor :
- aluminiul
- titanul
- molibdenul
- zirconiul
- cele mai agresive proteine au fost :
- albuminele
- macroglobulinele
- acestea oxideaza metalele prin gruparile bisulfat formand complexe metalice
- proteinele induc coroziune preferentiala , dar numai asupra metalelor corozive

II.1.5. Specificitatea implantului oral


- implantul oral este intra - extra tisular
- asupra implantului actioneaza 2 medii biologice
- mediul salivar
- mediul biologic intratisular

3
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

- osul si tesutul gingival prin care trece implantul sunt de regula medii biologice
omogene si constante
- saliva este un mediu biologic cu mari fluctuatii
- urmatoarele fluctuatii ale mediilor biologice afecteaza implantul:
- temperatura
- alternanta contraciilor mecanice
- pH - ul
- continutul in electroliti
- limita dintre mediul intratisular si extratisular al unui implant este inelul epitelio-
conjunctiv

II.2. Reactiile de la interfata tesut biologic/implant, legate de


actiunea tesutului asupra biomaterialului (implantului)
Actiunea tesutului biologic asupra unui implant se defineste mai ales prin coroziune

II.2.1. Coroziunea
- este un proces de distrugere al unui metal prin reactii electochimice, ce au loc intre
metal si mediul biologic
- metalele corodeaza avand tendinta sa revina la starea lor stabila, in care se gasesc
in natura
- coroziunea este generata de 2 tipuri de reactii electrolitice:
- reactia de oxidare , ce descompune metalul
- reactia de reducere a corpurilor aflate in electroliti
Coroziunea impune:
- un sistem apt de a declansa reactia de oxidare a metalului
- un mediu electrolitic , care sa induca oxidarea, bun conducator de electroliti
- oxidarea si reducerea cu reactii electrochimice ce au un potential de echilibru
- materialul introdus in electrolit ia in final o valoare de potential cuprinsa intre 2
potentiale de echilibru
- potentialul de echilibru mai este denumit:
- potential de coroziune
- scara galvanica
- metalele nobile au un potential de coroziune superior celor nenobile
- doua materiale intr-un mediu electrolitic vor genera corodarea negresita a metalului
cu un potential de coroziune mai scazut
- fenomenul de coroziune este dependent de:
- pH-ul mediului
- de concentratia de ioni de oxigen, clor
- de gradientele acestor factori
- trebuie sa evitam polimetalismele cu coroziuni si metaloze

A. Tipuri de coroziuni
- sunt dependente de:
- electrolitul ce inconjoara metalul
- de metalul utilizat
- de conditiile de utilizare a materialelor
a) Coroziunea uniforma
- metalul " se dizolva " regulat si uniform in mediul electrolitic
- metalul pierde continuu din greutate
- de regula apare cand sunt polimetalisme
- suprafata corodata este lustruita si stralucitoare

4
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

b) Coroziunea intergranulara
- are loc la metalele aliate sub forma de juxtapozitii de granule elementare
- materialul care uneste aceste granule va avea o compozitie diferita si mai fragila la
coroziune
- coroziunea are loc pe liniile care unesc granulele
- coroziunea merge in profunzime scazand rezistenta
- aspectul de suprafata este granular
c) Coroziunea prin ciupituri
- coroziune localizata la granulele metalului
- merge in profunzime sub forma de intepaturi
- este favorizata de ionii de clor din electrolit si impuritatea metalului
d) Coroziunea cavernoasa
- apare in zonele de strangulare a metalului, in zonele interstitiale si ascunse unde
concentratia de oxigen este diferita
- apare la lucrarile protetice cu unghiuri intre coroana si corpul de punte
e) Coroziunea sub tensiune
- apare la metalele aliate cu cristalizari defectuoase sau care prezinta impuritati
Mediul biologic influenteaza coroziunea prin:
- aeratii diferentiate
- compozitia mediului
- variatiile pH-ului
- gradientul de temperatura
La o aeratie variabila apare zona catodica cea mai oxigenata și zona anodica
cea mai putin oxigenata.

Aceste zone apar mai ales in arii cu acces dificil la curatire, arii acoperite cu
tartru, arii acoperite de tesut moale.
Compozitia electrolitului influenteaza coroziunea:
- ionii de clor sensibilizeaza metalul la coroziune
- clorul genereaza variatii de pH in cavitatea bucala
- la nivelul plagilor pH-ul ajunge la 4,5
- reactiile electrochimice de coroziune sunt sensibile la modificarile de pH
- coroziunea este mai accentuata in mediu acid
- gradientul de temperatura favorizeaza aparitia termopilelor

B. Factorii inhibitori ai coroziunii:


- puritatea metalului si calitatea ca biomaterial
- calitatea mediului biologic
- polizarea unei suprafete corodate duce la scaderea coroziunii apoi la cresterea
acesteia , daca suprafata nu se lustruieste
- pasivitatea de suprafata ( oxidul de titan )

C. Locul produsilor de coroziune in organism


- produsii de coroziune trec in mediile biologice sub forma de cationi migrand in diferite
organe
- ionii metalici reactioneaza cu compusii mediilor biologice precum:
- apa
- compusii organici
- compusii anorganici
- tesuturile
- o parte din acesti ioni ramane libera si prin difuziune se mobilizeaza
- o alta parte din ionii de coroziune se combina cu moleculele organice si tesuturile
- cantitatea ionilor difuzati depinde de:
- concentratia locala
- constanta de difuziune

5
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

- de tipul mediului ce inconjoara metalul


- capsulele fibroase nevascularizate impiedica difuziunea ionilor
- reactia inflamatorie si vasculara favorizeaza difuziunea ionilor

D. Produsii de coroziune ai otelului inoxidabil


Otelul inoxidabil are urmatoarea compozitie:
a) fier
b) nichel
c) crom
d) cobalt
e) molibden
a) Fierul eliberat prin coroziune se afla in organism :
- local :- depozite intracelulare
- depozite extracelulare
- in reacte cu apa formand oxizi ce genereaza inflamatie si/sau necroza
tisulara
- la distanta : - legat de transferina in circulatia sangvina;
- se depune in tesuturile bogate in hemoglobina: ficat, rinichi,
oasele spongioase
Eliminarea ionilor de fier se face de regula pe cale renala .
b) Nichelul apare dupa coroziune ca ion bivalent Ni 2+
- ionii mobili genereaza forme anorganice, insolubile
- poate dezvolta neoplasme
- se leaga putin de tesuturile locale
- prezinta o mare afinitate pentru albumina fiind astfel transportat la distanta
interferand cu metabolismul.
- localizarea Ni sub forma ionica se face in ficat, plamani, piele, mucoase,
glande sudoripare
- Ni poate forma complexe anorganice generand:
- reactii alergice
- tumefactii locale dureroase
- eczeme
- urticarie
Nichelul are un mare potential carcinogenetic.

c) Cromul
- se afla in mediu seric ca ion hexavalent si ion trivalent
- ionul de Cr 6+ este de 100 de ori mai tozic ca cel de Cr 3+
- ionii de crom au afinitate celulara mare
- cromul ionic se combina cu macroglobulinele gasindu-se mai ales in plamani, splina,
rinichi
- eliminarea se face prin rinichi, bila
- cromul poate da reactii alergice, are calitati mutogene si cancerigene

d) Cobaltul se elibereaza in mediu seric sub forma ionica formand complexe cu celulele
din jur și cu albuminele și interfereaza cu metabolismul celular

e) Molibdenul se afla sub forma ionica in tesuturile adiacente


- in concentratii mari interfereaza cu metabolismul calciului si fosforului
- eliminarea se face rapid si eficace prin rinichi

E. Produsii de coroziune ai titanului


3+
- dupa coroziune titanul apare in mediile biologice sub forma de ioni trivalenti Ti
- se leaga rapid cu moleculele organice stabile
- se concentreaza la locul de insertie in tesut a metalului

6
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

- la distanta se afla in splina si plamani


- este absent in ficat si rinichi
- nu se cunosc forme de alergii generate de Ti
- formeaza complexe stabile cu proteinele
- in prezenta altor metale induce hipersensibilitate
- se recomanda utilizarea Ti in forma pura

F. Produsii de coroziune ai ceramicii de Al


- ceramica de aluminiu este un oxid de aluminiu
- se mai numeste si alumina
- este un oxid foarte stabil - aproape inert chimic
- se leaga strans cu proteinele si mucopolizaharidele inconjuratoare
- este " mascata " astfel de substantele inconjuratoare nefiind perceputa ca un corp
strain
- se afla local si la distanta in ficat si ganglionii limfatici
- nu este alergenic sau cancerigen
- in concentratii mari poate inhiba mineralizarea

II.3. Biomaterialele si reactiile lor cu mediul biologic

- Biomateral = un corp strain acceptat de organism


- Biocompatibilitatea unui biomaterial se exprima prin:
- biocompatibilitate tisulara
- biocompatibilitate mecanica

Biocompatibilitatea tisulara
- nontoxicitate fata de zona in care materialul este introdus
- se determina prin teste in vitro si in vivo inainte de utilizarea materialului la om
- de regula testele se fac pe medii , care nu sunt identice cu cele umana
- influenta factorului timp este dificil de urmarit experimental
- cel mai greu de evidentiat sunt efectele toxice pe termen lung
- testele in vitro nu ofera cele mai fidele si precise rezultate - dau rezultate de ordin
general
- cate tipuri de celule pot fi utilizate pentru testele in vitro ?
- se pot folosi linii celulare indiferent de tipul fibroblastilor?
- putem extrapola la om rezultatele obtinute pe animale ?
- care animal are cea mai mare similititudine tisulara cu omul

II.3.1. Testele de biocompatibilitate

II.3.1.1. Testele in vitro


- se fac pe culturi celulare
- permit o evaluare statica a rezultatelor
- se pot repeta de cate ori vrem
- evidentiaza citotoxicitatea generala si specifica a materialului experimentat
- citotoxicitatea se face pe celule specializate exprimate prin interferarea asupra
fenotipului celulelor cu modificarea sintezei si a produsilorextracelulari si a enzimelor
- se poate determina astfel biocompatibilitatea bazala si cea specifica
- unele materiale interfereaza cu cele 2 forme de biocompatibilitate, altele doar cu una
: cea specifica
- biocompatibilitatea specifica a fost studiata doar prin teste de citotoxicitate
- experimentul se poate face prin :
- contactul direct

7
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

- de difuziune de-a lungul aga - agarului


- de insamantare in densitate crescuta
- de insamantare in intensitate mica ( mai sensibila la toxicitatea
produsilor de coroziune )

1.1. Testarea in vitro a otelului inox


- a fost testat pe culturi celulare sau tisulare sub forma:
- produsilor de extractie
- sarurilor metalice in diferite concentratii
- insamantare pe fibroblasti de soarece in densitate mica
- prin metoda contactului direct s-a evidentiat necroza celulara la
contactul celula - metal
- produsii de coroziune nu afecteaza cresterea celulara, dar pot induce necroza
celulara
- sarurile metalice ale aliajelor in cultura de fibroblasti duc la moarte celulara astfel
- nichel 30 %
- crom 15 %
- fier 5 %
Este clar dovedita astfel toxicitatea tisulara a otelului inox in contact cu tesutul
uman .

1.2. Testarea in vitro a titanului


- titanul a fost testat pe:
- culturi celulare
- culturi tisulare
- in stare masiva
- sub forma de saruri metalice
- reactia fibroblastilor umani in culturi la contact cu pudra de titan a fost dupa 72 de
ore: - de fagocitoza a particulelor fine de titan
- fara efecte toxice
- densitatea celulara scade foarte putin
- Titanul masiv intr-o cultura de celule poate determina:
- aglutinarea celulara pe marginea titanului - o usoara alterare celulara
- fibroblastele umane in contact cu sarurile de titan nu sufera nici o inhibare dupa
72 de ore, dar:
- titanul interactioneaza cu membrana celulara a fibroblastelor
- uneori devine indirect toxic mai ales in peroxidarile membranei celulare
- Titanul nu este toxic pentru tesuturi si celule , dar actioneaza pe membrana celulara
inducand prin aceasta un potential inflamator.

1.3. Testarea in vitro a ceramicii de aluminiu


- pe culturi tisulare si celulare sub forma masiva sau pulbere ceramica de aluminiu
este toxica
- este adesea asimilata de celule fara reactii de toxicitate
- alumina realizeaza o adeziune celulara la suprafata ei ca si oxidul de titan

II.3.1.2. Testele de compatibilitate in vivo


- inserarea unui implant duce la o plaga
- reusita vindecarii este strans legata de raspunsul tisular care tine de :
- raspunsul tesutului inconjurator la corpul strain :
- osul
- tesutul epitelio - conjunctiv
- capacitatea de regenerarae a tesuturilor afectate
- locul de insertie al implantului

8
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

A. Cicatrizarea tesutului moale


- prima reactie a tesutului moale dupa inserarea implantului este reactia inflamatorie
manifestata prin: - vasodilatatia capilara
- cresterea permeabilitatii vasculare
- aflux plasmatic
- aflux leucocitar
- reactiile sunt insotite de calor, dolor, tumor;
- cicatrizarea este vizibila dupa 4 zile
- prezenta unui corp strain perturba cicatrizarea
- fata de un material inert sau coroziv apare capsula fibroasa avasculara , care
izoleaza materialul
- capsula fibroasa este un raspuns de aparare locala - la implanturi este un esec
- materialele corozive intensifica raspunsul inflamator acut cu distructie tisulara -
abces
In procesul de cicatrizare pot apare trei mari tipuri de reactii:
- raspuns toxic cu reactie violenta si abces steril
- capsula fibroasa nevascularizata
- reactie vitala cand tesuturile se vindeca ( adera strans de implant prin
intermediul unui strat fin de proteoglicani )
Materiale cu raspuns toxic tisular: - fierul
- nichelul
- cobaltul
- cromul
- cadmiul
Materiale care genereaza tesut fibros: - zincul
- argintul
- aluminiul
- otelul - inox
- crom - cobaltul
Materiale care induc reactie vitala: - titanul
- ceramica de aluminiu
- ceramica de zirconiu
Metalele corozive genereaza reactie toxica acuta cu respingerea materialului
din tesut.

B. Raspunsul tesutului moale la otelul inox


- in vivo otelul inox este supus coroziunii
- pe termen scurt nu provoaca reactii toxice
- dupa 8 luni apare capsula fibroasa
- dupa 1 an apare fenomenul de metaloza cu reactii inflamatorii ce favorizeaza
coroziunea

C. Raspunsul tesutului moale la titan


- pe termen scurt si lung este bine tolerat
- favorizeaza formarea inelului fibro - conjunctiv si apoi a celui epitelio - conjunctiv
- nu declanseaza reactii inflamatorii

D. Raspunsul tesutului moale la ceramica


- ceramica nu provoaca reactii inflamatorii
- permite o buna integrare tisulara

II.3.1.3. Procesele de vindecare ale osului

- osul raspunde dupa lezare prin procese de vindecare

9
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

- leziunile vasculare osoase duc la sangerare si formarea cheagului


- cheagul este degradat de celulele fagocitare
- aceste se transforma in fibrina cu aparitia matricei organice
- la locul plagii ajung: - fibroblastele din periost
- celulele osteogene din stratul intern al periostului
- celule sanguine de la distanta cu rol preosteoblastic
- aceste celule se multiplica si excreta colagen formand calusul primar
- calusul primar se mineralizeaza cu saruri din circulatia sanguina
- calusul se remaniaza cu formarea trabeculelor osoase
- in final se obtine un os identic cu cel dinaintea leziunii
A. Caracteristicile procesului de vindecare osoasa
- neoalveolele implantare creeaza o plaga osoasa
- peretele neoalveolei are o zona de necroza fina a osului
- zona necrozata se va rezorbi
- uneori raman anumite zone de necroza - sechestre osoase periimplantare
- indicat ar fi ca osul necrozat sa se rezoarba si sa fie inlocuit de os sanatos nou format
- osul de la peretele neoalveolar se va afla in contact strans cu suprafata implantului
prin intermediul unui strat de proteoglicani
- cantitatea de os necrozat de la nivelul peretelui neoalveolar depinde foarte mult de
temperatura creeata in timpul frezajului
- studiile efectuate au aratat ca:
- 50° timp de 1 minut duc la o hiperemie locala cu dilatarea arteriorelor si venelor,
care se poate remite in 5 zile
- daca hiperemia depaseste 5 zile va apare necroza cu rezorbtie osoasa fara
apozitie
- dupa 30 de zile 30 % din masa osoasa necrozata poate fi inlocuita cu tesut fibros
- 47° timp de 5 minute duc la o crestere accentuata a microcirculatiei, care poate
reveni la normal dupa 5 zile
- daca nu are loc revenirea dupa 20 de zile, 20 % din osul necrozat poate fi inlocuit
cu tesut fibros, care adesea poate ramane si dupa 1 an
- 47 ° timp de un minut vor genera o hiperemie locala, care revine la normal in timp
scurt
- dupa 20 de zile apare o osteoliza discreta cu insule de apozitie osoasa
- 37° timp de 1 minut nu afecteaza vindecarea osoasa
Frezajul unei neoalveole trebuie realizat la temperaturi de pana la 37° in
reprize scurte de 5 - 10 secunde si cu mare blandete ( turatii mici ) sub racire ( irigare )
continua
B. Raspunsul tesutului osos la otelul inox
- pe termen scurt la interfata otel/inox si os aspectul va fi normal cu:
- suprafata metalului
- un strat de proteoglicani de pana la 400 Å
- osul inconjurator
- dupa 6 saptamani incepe coroziunea cu:
- fenomene inflamatorii locale
- prezenta celulelor gigantice
- prezenta necrozei osoase
- osteoliza si fibroza in jurul metalului
- respingerea metalului
C. Raspunsul tesutului osos la titan
- studiile microscopice cu microscopul electronic au evidentiat :
- lipsa proceselor de coroziune
- o zona de proteoglicani intre 20 -400 Å
- osul inconjurator cu : - fibre colagene dezordonate si calcificate

10
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

- fibre de colagen ordonate si calcificate

III.3. Clasificarea generală a biomaterialelor

Există trei tipuri de biomateriale ce se disting după interacţiunea lor cu mediul


biologic:
· materiale bioinerte,
· materialele bioabsorbante,
· materiale bioactive.
Materialele bioinerte cum ar fi titanul, tantalul, polietilena şi alumina, expun o
foarte mică interacţiune chimică cu ţesuturile adiacente. Ţesuturile pot adera la
suprafaţa acestor materiale inerte fie prin creşterea acestora în microneregularităţile
suprafeţei (osteointegrare) fie prin folosirea de adeziv special (acrilat). Pe termen lung,
acesta din urmă nu este modul ideal de fixare a implanturilor, de regulă cele ortopedice
şi stomatologice. Cu toate acestea, multe din implanturile polimerice sunt considerate a
fi sigure şi eficace pe o perioadă cuprinsă între câteva luni şi câţiva ani. Reacţia
biologică este inevitabilă, dar este compensată de modul de proiectare a implanturilor.
Materialele bioabsorbante cum ar fi fosfatul tricalcic, acidul copolimeric
polilactic-poliglicolic, chiar şi unele metale, sunt astfel concepute încât acestea să
poată fi uşor absorbite de organism şi înlocuite de ţesuturile adiacente (ţesutul osos
sau pielea). Acest tip de materiale sunt folosite în cazul transportului de medicamente
sau în cazul structurilor implantabile biodegradabile cum ar fi aţa chirurgicală.
Din categoria materialele bioactive fac parte materialele sticloase, ceramicele,
combinaţiile ale materialelor sticloase cu ceramicele şi hidroxiapatita care conţine oxizi
de silicon (SiO2), sodiu (NaO2), calciu (CaO), fosfor (P2O5) şi alţi constituenţi de
materiale care ajută la formarea de legături chimice cu ţesutul osos. Aceste materiale
sunt bioactive datorită legăturilor pe care acestea le realizează în timp cu ţesutul osos
şi în unele cazuri cu ţesutul moale.
În funcţie de natura biomaterialelor întâlnim:
· biomateriale naturale (materiale biologice):
- organice,
- anorganice;
· biomateriale sintetice:
- metalele,
- polimerii,
- ceramicele,
- compozitele.

Dupa criteriul imunologic biomaterialele se impart in :


A ) materiale autologe ( de la acelasi organism)
- transplant de dinte
- replantare de dinte
- transplant osos
B ) materiale omologe ( de la un individ la altul al aceleasi specii )
- banca de oase umane
C ) materiale heterologe ( de la alta specie )
- os devitalizat
- os deproteinizat
- colagen
D ) materiale aloplastice ( materiale sintetice )
- metale
- ceramici

11
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

- materiale plastice

II.1.1. Biomateriale metalice

Metalele în stare pură sunt mai rar utilizate, aliajele acestora fiind mai des
folosite datorită faptului că îmbunătăţesc unele dintre proprietăţi, cum ar fi rezistenţa la
coroziune şi duritatea.
Aliajele pe bază de cobalt-crom-molibden conţin o cantitate ponderată de
cobalt, 26-30% crom, molibden 5-7%, precum şi alte elemente componente ca:
carbonul, fierul, magneziu, azotul, nichelul şi siliciul. Pe lângă cele două componente
de bază se foloseşte molibdenul pentru obţinerea unei structuri fine, care rezultă în
urma proceselor de turnare şi forjare. Cromul este folosit în acest aliaj ca un scut
protector împotriva procesului de coroziune.
Aliajele pe bază de titan şi nichel au o proprietate neobişnuită şi anume, dacă
sunt deformate sub temperatura de transformare polimorfă, acestea revin la forma
iniţială odată cu creştere de temperatură. Unul dintre cele mai cunoscute aliaje pe bază
de titan şi nichel este aliajul Nitinol-55, care are în compoziţia sa următoarele
elemente: Ni şi Ti în proporţie de 50-55 %, precum şi Co, Cr, Mn, şi Fe. Acest tip de
aliaj expune o serie de proprietăţi de calitate cum ar fi o bună ductibilitate la
temperatură joasă, o bună biocompatibilitate, rezistenţă la coroziune, rezistenţă la
încărcare mecanică precum şi proprietatea de conversie a energiei calorice în energie
mecanică. Se foloseşte în stomatologie (implanturile dentare), chirurgia reconstructivă
(plăci craniene), chirurgia cardiacă (inimă artificială) şi ortopedie (scoabe şi şuruburi de
fixare a fracturilor).
Polimerii sunt cele mai folosite materiale în cadrul aplicaţiilor medicale. Aceste
materiale pot fi folosite în realizarea de dispozitive cardiovasculare (grefe vasculare,
valve artificiale ale inimii), implanturi mamare, lentile de contact, lentile intraoculare,
învelişuri pentru medicamente, aţe chirurgicale, adezivi şi substituenţi pentru sânge.
Factorii ce accelerează fenomenul de degradare a polimerilor sunt:
· factorul hidrofilic,
· factorul de cristalinitate,
· factorul de mărime.

III.1.2. Biomateriale ceramice

Ceramicele sunt materiale în compoziţia cărora intră materialele metalice şi


nemetalice, legate între ele prin legături ionice sau covalente. Ca şi în cazul metalelor,
legăturile interatomice din materialele ceramice sau format în urma cristalizării
tridimensionale a structurii. În contrast cu legăturile metalice, electronii din legăturile
ionice sau covalente ale ceramicelor, sunt localizaţi între ionii/atomii constituenţi.
Ca biomateriale, materialele ceramice se găsesc sub numele de bioceramice şi
se pot clasifica în patru mari categorii:
· ceramice bioinerte sau neabsorbabile,
· ceramice absorbabile,
· ceramice bioactive.
Bioceramicele bioinerte nu sunt toxice, cancerigene, alergice, inflamatorii, şi
prezintă o bună comportare la coroziune. Din cadrul acestor ceramice face parte:
alumina, zirconia, silicon nitridă şi carbonul. Ele sunt de obicei folosite în cazul
endoprotezelor de sold şi a valvelor artificiale ale inimii.
Bioceramicele absorbabile se folosesc în cazul implanturilor degradabile,
acestea fiind absorbite de corp. Din cadrul acestor bioceramice fac parte fosfaţi (calciu,
tricalciu, aluminiu-calciu, zinc sulfat de calciu), oxizii (zinc-calciu-fosforos, feric-calciu-
fosforos şi coralii (carbonat de calciu).

12
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

Bioceramicele bioactive includ: biosticla, hidroxiapatitele şi ceravitatul (un


amestec de oxid de silicon, calciu, sodiu, fosfor, magneziu si potasiu). O importantă
aplicaţie a acestor bioceramice este aceea de „îmbrăcare” a protezelor metalice, în
special a celor de şold, pentru a permite ţesutului uman să adere la suprafaţa protezei.
Pe lângă acesta utilizare, bioceramicele reactive se mai folosesc şi la protezele
dentare, tije şi şuruburi de fixare a fracturilor.

III.1.3. Biomateriale compozite

Compozitele sunt acele materiale care au în componenţă două sau mai multe
faze constituente, de obicei o matrice polimerică şi o componentă de armare, la o
scară mai mare decât cea atomică. De obicei, elementele componente ale unui
material compozit sunt separate între ele prin interfeţe ce pot fi identificate fizic. Din
punct de vedere structural, materialele biocompozite sunt materiale anizotrope, adică
proprietăţile lor mecanice diferă pe toate direcţiile.
O primă clasificare a biocompozitelor se poate face după natura elementelor
componente. Există trei moduri de rigidizare a materialelor compozite:
· cu fibre scurte,
· cu fibre lungi,
· cu particule de material (pulbere).
O altă clasificare se poate face în funcţie de modul de biodegradare:
· absorbabile în întregime,
· parţial absorbabile,
· neabsorbabile.
Biocompozitele total absorbabile sunt realizate din fibre şi o matrice generală,
ambele fiind absorbabile. Aceste materiale sunt folosite cu precădere în cazul fixării
fracturilor (şuruburi sau tije), fără a fi necesar ca după vindecarea ţesutului osos aceste
dispozitive de fixare să fie extrase, ele fiind absorbite de organism. Cel mai utilizat
material compozit absorbabil este grupul de polimeri ai acidul polilactic (PLA), din mai
multe considerente pozitive:
· materialul este în totalitate biodegradabil cu o rată de absorţie ce poate fi controlată
prin modificarea masei moleculare;
· produşii rezultaţi în urma degradării nu sunt toxici pentru organism, sunt
biocompatibili şi sunt uşor metabolizaţi. Principalul dezavantaj al acestor
biocompozite este modul de coordonare a procesului de degradare a
componentelor.
Biocompozitele parţial absorbabile sunt realizate din materiale de rigidizare
neabsorbabile şi materiale matrice absorbabile. Istoric vorbind, aceste materiale au fost
predecesorii materialelor biodegradabile. În general, cele mai utilizate compozite parţial
absorbabile în aplicaţiile medicale sunt: polimetilmetacrilat (PMMA) şi poli(butilen
tereftalat) (PBT) ca matrice neabsorbabile în combinaţie cu hidroxiapatita (HA) sau
acidul polilactic (PLA); polihidroxibutirat (PHB) ca matrice neabsorbabilă în combinaţie
cu alumina sau carbonatul de calciu ca şi componente biodegradabile.
În cazul biocompozitelor neabsorbabile, ambele componente, cea generală
(matricea) şi cea de rigidizare (particule sau fibre) sunt neabsorbabile. Acestea sunt în
general folosite pentru a asigura proprietăţi mecanice şi clinice care nu pot fi obţinute
cu biomaterialele tradiţionale. Astăzi, materialele compozite neabsorbabile sunt folosite
pentru realizarea dispozitivelor de fixare a vertebrelor spinale, în cazul endoprotezelor
de şold şi genunchi, în cazul implanturilor dentare, datorită proprietăţilor mecanice
stabile pe cale le conferă implantului.

13
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

IV. IMPLANTURILE

Un biomaterial trebuie sa fie compatibil din punct de vedere biologic,


mecanic, functional, rezistenta la coroziune si sa se adapteze usor unor tehnologii
clinice si de laborator.

Biocompatibilitatea:
Un material este biocompatibil daca la nivelul unui organism viu produce doar
reactii dorite sau tolerate.
Un material cu biocompatibilitate optima NU produce reactii tisulare nedorite.
Exista 3 clase de biocompatibilitate :
• bio-tolerate
• bio-inerte
• bio-active

Materialele Bio-tolerate (oteluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA)


Prin vindecare apare tipic asa-zisa osteogeneza la distanta = strat separator de
tesut conjunctic intre os si implant format prin interactiunea osului cu ionii
metalici toxici

Materiale Bio-inerte (Titan, Tantal, Alumino-Ceramica)


Prin vindecare apare tipic osteogeneza de contact = contact strans intre
suprafata implantului si os.

Materiale Bio-active (Oxid de titan, fosfat de calciu, ceramica sticloasa,


biosticla si hidroxiapatite)
Prin vindecare apare tipic osteogeneza de legatura = legatura chimica stabila,
intrepatrundere, intre implant si os.

Clasificarea Biomaterialelor - dupa


criterii imunologice
MATERIALE ORIGINE UTILIZARE
 Transplant de dinti
AUTOLOGE Autoplastie
 Replantari de dinti
(AUTOGENE) ( de la acelesi individ )
 Transplante de oase
 Banca de oase
OMOLOGE Homoplastie
 Conservare cialitica
( ALOGENE ) ( de la un alt individ al aceleasi specii )
 Liofilizare
 Os devitalizat
HETEROLOGE Heteroplastie
 Os deproteinizat
( XENOGENE ) ( de la un individ din alta specie )
 Colagen , Gelatina
ALOPLASTICE Aloplastie  Metale
( materiale sintetice )  Ceramica
 Hidroxiapatita
 Fosfattricalcic

14
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

 Materiale plastice

IV.1. Procese biologice în raport cu implantul


Implantul dentar este un corp metalic care se plasează în ţesutul osos maxilar
şi/sau mandibular. O dată acceptat, implantul preia funcţia rădăcinii dentare.
Acceptarea implantului presupune formarea si consolidarea legăturii dintre
suprafata implantului si ţesutul osos şi se realizează în prezenţa următoarelor procese
biologice :
a) Osteogeneza - reprezintă procesul de producere de os nou şi apare atunci când
se aplică pe creasta edentată, resorbită, un fragment de creastă iliacă împreună
cu măduva osoasă. Implantul va străbate adiţia de os şi se va fixa de creasta
alveolară ;
b) Osteofilia - proprietate esenţială a implantelor de a fi în relaţii favorabile cu osul
din vecinătate ;
c) Osteoinducţia - constă în transformarea celulelor mezenchimale în osteoblaste,
la nivelul periostului ;
d) Osteointegrarea - depunerea unui strat de acid condroitin-sulfuric pe suprafaţa
externă a implantului şi apariţia de fibre de colagen fixate direct la implant.

Există trei tipuri de osteointegrare :


1- de contact, direct între os şi suprafaţa implantului ;
2- indirectă, prin formarea unei capsule conjuctive în jurul implantului, în
afara acesteia producându-se osificarea ;
3- directă adezivă, prin depunerea de fibre de colagen ce aderă la
suprafaţa externă a implantului.

IV.2. Clasificarea implanturilor


Imposibilitatea aplicării auto- şi homotransplantelor dentare la toate cazurile a
impulsionat dezvoltarea implantelor aloplastice.
Astăzi, implanturile se confecţionează din biomateriale metalice(metale şi
aliaje) şi din materiale nemetalice, de tipul polimerilor, carbonului vitros, ceramicii şi
hidroxiapatitei.

1. După poziţia faţă de ţesutul osos:


- implante juxtaosoase(subperiostale sau submucoase);
- implante endoosoase, implante în masa oaselor alveolare;
- implante mixte(endo-juxtaosoase).
2. După natura materialelor din care sunt confecţionate:
- anorganice(metalice, ceramice sau carbon vitrificat)
- organice(polimetacrilat de metal, os conservat sau liofilizat, hidroxil-
apatita, burete de fibrină sau diferite tipuri de gelatine)
- mixte, din combinaţia metal şi nemetal.
3. După modalitatea de transmitere a forţei:
- implante care transmit rigid solicitarea spre suportul osos, fapt ce poate
genera osteoliză
- implante care transmit rezilient forţa de solicitare.
4. Dupa modalitatea de fabricaţie:
- implante individualizate;
- implante standardizate, cu forme şi dimensiuni variate (şurub, cilindru)

15
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

5. După numarul pieselor componente:


- implante monolit;
- implante alcătuite din mai multe piese.
6. După formă:
- implante în formă de ac(Scialom)
- implante în formă de şurub, care, la rândul lor, sunt de mai multe feluri:
 sub formă de spirală,
 cu spirala dublă,
 cu filet redus,
 cu spire largi şi bontul extra –alveolar pătrat ;
 şurub tronconic.
- implante cilidrice, de mai multe feluri:
 implant cilindru I. M. Z. , cu orificii ovalare, pentru asigurarea retentiei,
 implant calciu-teck, acoperit cu hidroxil-apatită.
- implante lamelare, de mai multe forme:
 tip Linkow, cu porţiunea retentivă ascuţită sau nu,
 trident, tip Heinrich.

7. După timpii de realizare :


- implante într-un timp;
- implante în doi timpi.

8. După poziţia spaţială:


- bidimensionale într-un singur plan, sub formă de lamă:
- tridimensionale în două planuri:implant şurub şi implanturile tronconice.

Avantaje:
 implanturile sunt rezistente, durabile şi prezintă un aspect natural
 previn apariţia problemelor ocluzale
 împiedică migrarea dinţilor vecini în spaţiul liber
 îmbunatăţesc masticatia.
 nu este afectată substanţa dentară sănătoasă
 susţin osul maxilar
 estetica şi mimica sunt păstrate integral

Dezavantaje:
 au un preţ mai mare decât protezele sau punţile fixe
 necesită aparatură şi instrumentar de înaltă precizie

Statistic, rata de succes înregistrată pentru implanturi, pe plan mondial, este


de 95-97%, după 5 ani, aceeaşi cu a banalei obturaţii.
Igiena bucală nesatisfăcătoare, fumatul, lipsa de colaborare dintre medic şi
pacient, încărcarea protetică greşită pot cauza eventualele eşecuri ale tratamentului
prin implant. În aceste cazuri se va recurge la proteze, deşi acestea sunt alternative
slabe.

IV.3. Implanturile metalice


De-a lungul istoriei implantologiei orale s-au folosit, pentru confecţionarea
implantelor, diferite metale :aur pur, platină şi oţel. Dar, acestea prezintă următoarele
dezavantaje :
a) preţ de cost ridicat în cazul aurului şi platinei ;
b) proprietăţi mecanice slabe –aurul ;

16
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

c) prelucrare dificilă şi biocompatibilitate redusă-platina ;


d) lipsa de rezistenţă la coroziune-oţelul.
Astăzi, se folosesc aproape în exclusivitate titanul, tantalul şi aliajele de Co-
Cr-Mo şi Vitaliumul chirurgical (aliaj Cr-Co).

IV.3.1. TITANUL ÎN IMPLANTOLOGIE


Titanul ca biomaterial utilizat in implantologie, are următoarele avantaje :
1. este un material inert ;
2. este foarte rezistent la coroziune, datorită unui strat de oxizi de 3-4 mm, care se
formează spontan şi se regenerează continuu când intră în contact cu mediul
tisular. Pe suprafaţa de oxid se depune un strat de acid condroitin-sulfuric, ce
favorizează formarea fibrelor de colagen pe suprafaţa externă a implantului.
Titanul pur comercial are o suprafaţă de oxizi(TiO, TiO2, Ti2O3, Ti3O4) care
atrage şi leagă proteine şi lipide, fapt ce favorizează apariţia inflamaţiei şi a ţesutului de
granulaţie. Aceast lucru face dificilă manipularea şi depozitarea, constituind un
dezavantaj al acestui material.
Biocompatibilitatea acestor implante a fost îmbunătăţită prin acoperirea cu
hidroxiapatită, oxid de zirconium sau nitrit de titan.
Aliajele din titan se prezintă sub diferite forme precum fire sau pulberi
metalice, batoane, plăcuţe şi benzi. În implantologie, titanul pur se obţine prin două
metode:
- Van Arl de Barr prin disocierea termică a iodurii de titan
- Kroll prin reducerea TiCl4 cu Mg
Prin alierea cu molibden, zirconiu, miobiu, tantal, mangan, crom sau prin
adăugare de oxidanţi sau prin protecţie anodică se poate mări rezistenţa la coroziune.
Acestă rezistenţă mărită la coroziune conferă titanului şi aliajelor din titan buna
biocompatibilitate în contactul direct cu ţesuturile vii.
Datorită conductivităţii termice de 17 ori mai mică decât cea a aurului, ţesutul
va fi mai puţin afectat la variaţiile de temperatură.
Este inodor, antialergic, prezintă o acumulare minimă de placă bacteriană,
rezistenţă mecanică crescută, greutate redusă, radiotransparenţă şi preţ scăzut. Toate
aceste proprietăţi fac din titan materialul ideal folosit în implantologie.

IV.3.1.1. ROLUL IMPLANTURILOR DENTARE DIN TITAN


ÎN PROCESELE DE OSTEOINTEGRARE
În ultimii ani, s-au facut eforturi pentru descoperirea de materiale noi şi
biocompatibile. La nivel international cercetarile de biocompatibilitate pe materiale
implantabile osoase sunt numeroase şi de înaltă ţinută ştiinţifică. Titanul (Ti) este
considerat un material aproape inert şi bine tolerat, care în condiţii optimie este capabil
de osteointegrare în ţesutul osos. Mai mult, Ti permite formarea unui strat bogat în
fosfat de calciu pe suprafaţa lui, precum şi a unui film subtire şi stabil de oxid, care-i
conferă pasivitate. Deşi Ti este considerat un metal biocompatibil, ionii Ti4+ inhibă in
vitro activitatea osteoclastică şi reduce sinteza proteinelor osteoblastice. Într-un studiu
ce utilizează o linie celulară osteoblastică umană MG-63, definită ca osteoblaste
proliferante, Shida şi colab. (2000) au aratat că ionii Ti4+ induc producţia IL-6 şi
activează astfel osteoclastogeneza.
Rezistenţa la coroziune a aliajelelor biocompatibile utilizate în implanturile
orodentare are o importanţă deosebită, nu numai datorită creşterii duratei de viaţă a
dispozitivului implantat, dar şi datorită faptului că procesul de coroziune are efecte
nocive asupra organismului. Se ştie că produşii rezultaţi în urma coroziunii afectează
metabolismul şi comportamentul celular.

17
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

Ti6Al4V este cel mai frecvent aliaj pe baza de Ti utilizat în implantologie, cu


toate că există o serie de probleme încă nerezolvate legate de efectele pe care le pot
avea componentele aliajului. Astfel, se constată o eliberare crescută a prostaglandinei
E2 ca răspuns la contactul cu particulele de Ti6Al4V, dar şi o intensificare a eliberării
altor citokine inflamatorii comparativ cu particulele Ti-Al-Nb. Aceste date sugerează că
Ti6Al4V stimulează celulele fagocitice mai mult decat Ti-Al-Nb sau Ti.
Ceramicele pe bază de fosfaţi de calciu sunt hidroxiapatita (HA), sintetică sau
derivată din corali, şi fosfatul tricalcic (TCP). Aceste materiale utilizate pentru
acoperirea implanturilor sau umplerea unor defecte osoase, se prepară la temperaturi
şi presiuni mari pentru a se obţine ceramici dense, înalt cristaline şi inerte. Ambele
ceramice sunt osteoconductive, lipsite de un potential osteogenic intrinsec, înalt
biocompatibile, dar diferă prin raspunsul biologic dezvoltat la situsul implantat - TCP
( care este îndepartat pe masură ce noul ţesutul osos se dezvoltă), sau implant –HA
( HA rămâne permanent). Ele sunt uşor accesibile, lipsite de un potenţial infecţios sau
imunogenic şi reduc semnificativ morbiditatea.

IV.3.1.2. BIOCOMPATIBILITATEA TITANULUI ÎN IMPLANTOLOGIA ORALĂ


Biomaterialele folosite pentru realizarea implantelor dentare trebuie sa indeplineaca
unele cerinte de ordin general: sa fie stabile si rezistente sub actiunea lichidelor fiziologice, sa
nu provoace modificari fizico-chimice ale plasmei si proteinei sanguine, sa nu duca la aparitia
reactiilor toxice sau alergice, sa fie suficient de rezistente pentru a suporta stresul biomecanic
produs in timpul functiilor sistemului stomatognat, sa nu interfereze cu sistemul natural de
aparare al organismului.
Histicompatibilitatea implantului in tesutul osos si in mucoasa gingivala reprezinta un
domeniu de mare interes pentru cercetarea tipurilor de biomateriale
Biomaterialele alese pentru fabricarea unui implant dentar trebuie sa se incadreze in
cel putin doua critetii de baza: biocompatibilitatea si biofunctionalitatea mecanica. Daca
biocompatibilitatea reflecta calitatea unui material de a fi biotolerat si inert, fara a da nastere
unor reactii specifice de aparare sau in final de respingere, biofunctionalitatea mecanica
determina valoarea exacta a terapiei edentatiei prin implantul dentar. Astfel el trebuie sa
suporte stresul functional ocluzal al dintelui sau a dintilor pe care ii inlocuieste, fara a afecta
tesuturile periimplantare, pentru o perioada cat mai mare de timp. Implantele dentare
utilizeaza titanul nealiat cu o puritate de aproximativ 99,75%, iar aliaje titanului duc la
imbunatatirea conditiilor impuse de obiectivele biofunctionalitatii mecanice.
Titanul ca material din care se fabrica implantele dentare, au urmatoarele calitati:
- rezistenta la coroziune datorita peliculei subtiri de 17A° a oxidului de titan care se formeaza
in cateva secunde la contactul cu mediul inconjurator;
- a fenomenul de pasivare chimică de interfata care asigură biocompatibilitatea titanului;
- realizarea unei legaturi chimice la interfata implant-biomolecule;
- nu are actiune toxica sau alergica determinata de eliberarea de ioni de titan in mediul
biologic;
- densitate, conductivitate termica, coefficient de dilatere reduse;
- rezistenta electrica mare;
- roentgentransparent;
- indor si insipid;
- amagnetic;
- este ieftin si usor de procurat.

Stratul de oxid de titan ce acopera o bara de titan stabileste o legatura bivalenta


la nivel molecular cu elementele tisulare in conjuratoare, este deci un biomaterial.
Aceleasi calitati le au si ceramicile de aluminiu si zirconiu

IV.3.1.3. Avantajele biologice ale titanului

18
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

Calitatile biologice ale titanului dau si calitatile implanturilor si ale


instrumentarului DIN TITAN:
- amagnetismul
- imunitatea biologica in contact cu tesuturile si mediile biologice ( implantul fiind
extraintra tisular )
- nu corodeaza in electoliti
- are o mare afinitate pentru oxigen formand oxidul de titan stabil si inert electrochimic
(ceramica de titan).
- actiunea terapeutica a oxidului de titan:
- proprietati cicatrizante
- proprietati antibacteriene
- in contact cu tesutul lezat genereaza un
pH 7 ( neutru )
- oxidul de titan atrage proteinele si calciul favorizand vindecarea
- nu prezinta fenomene de toxicitate
- are o mare rezistenta:
- mecanica ( ca a otelului inox )
- termica
- electrica
- rezistenta termica :
- aluminiu 0,57
- cupru 0,92
- fier 0,17
- titan 0,05
- rezistenta electrica :
- aluminiu 2,68
- cupru 1, 72
- fier 10
- titan 48,2
- titanul este un metal pur ca si aurul si aluminiul
- greutatea specifica:
- aluminiu 2,7
- cupru 8,94
- fier 7,96
- titan 4,51
- calitatile mecanice si biologice ale titanului genereaza si calitati ale instrumentarului :
- evitarea contaminarii peretelui neoalveolar si aparitia coroziunii
- precizia neoalveolei

IV.3.1.4. PROPRIETATlLE TITANULUI


Cunoasterea proprietatilor titanului permite intelegerea comportamentului sau de
exceptie si justificarea extinderii fara precedent a aplicatiilor sale.

IV.3.1.4.1. Proprietatile fizice


Proprietatile fizice ale titanului se remarca mai ales prin raportul deosebit de favorabil
intre rezistenta mecanica si densitate, punctul de fuziune ridicat, conductivitatea termica
scazuta si tensiunea superficiala ridieata in stare topita, cu influente majore in tehnologia la
cald a materialului.
Proprietatile mecanice ale titanului sunt determinate de gradul de puritate al acestuia,
care depinde fundamental de conditiile tehnologice de obtinere si prelucrare. Prezenta
impuritatilor in cantitati determinate îi creste duritatea si rezistenta în detrimentul plasticităţii.
Prezenta impuritatilor este determinata si de afinitatea crescuta a titanului pentru O, N, C, si H,
la temperaturi inalte. In aceste conditii, prelucrarile la cald vor reprezenta intotdeauna o
problema delicata, necesitand medii de protectie adecvate si protocoale de lucru sensibile.

19
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

Azotul determina scaderea plasticitatii, procentajul maxim admis al acestuia fiind de 0,05 %.
Hidrogenul provoaca cresterea fragilitatii la rece, cresterea vascozitatii metalului in
stare topita si reducerea capacitatii de prelucrare. Din aceste motive este admis un procentaj
maxim de hidrogen de 0.01 %.
In stomatologie, la realizrea de proteze fixe se utilizeaza, titan cu gradul de puritate 1 si
2, in timp ce titanul de grad 4 se foloseste mai ales la confectionarea de proteze scheletizate,
datorita proprietatilor mecanice superioare.
Conductivitatea termica redusa a titanului prezintă implicatii tehnologice notabile.
Astfel, la prelucrarea mecanica a pieselor din titan, trebuie evitata supraincalzirea acestora,
intrucat disiparea energiei termice este ingreunata si se poate ajunge la ancrasarea
instrumentelor, respectiv la alterarea calitatii materialului de prelucrat.

IV.3.1.4.2. Proprietati chimice


Proprietatile chimice ale titanului prezinta un interes deosebit pentru că explică
particularităţile tehnolegice ale materialului si comportamentul special al acestui in medii
bilogice.
Aceste proprietati pot fi sistematizate astfel:
- potential de reducere: 1,63 V.
- structura cristalina: hexagona1a compacta pâna la 822,5°C si cubica centrata in spatiu la
tempraturi mai mari.
- numarul izotopilor naturali = 5.
- masa atomica: 47,88 g/mb.
- configuratia electronilor: (AF)3<P4s2.
- electronegativitatea: 1,5.
- raza atomica 147 pm.
O caracteristica a elementelor subgrupei titanului fata de elementele din grupa a IV-a
principala sunt punctele de topire si evaporare mult mai mari, precum si caldura crescuta de
formare a atomilor in stare gazoasa. De aici rezulta ca la formarea legaturii metalice participa
in special electronii ,,d,, si nu ,,p,, ca la elementeIe grupei a IV -a principale (Ge, Sn, Pb).
Asemanarea dintre Ti si Si presupune posibilitatea legarii chimice la masele de placare
ceramice si plastice. Din aceleasi motive este de asteptat o imbunatatire a legaturii titan-
polimer prin silicatizarea scheletului metalic cu metode de tipul Silicoater C1assico sau
Silicoater MD, sau prin transformarea tribochimica prin procedeul Rocatec. Acest lucru
prezinta importanta deosebita la la configurarea suprafetei implantelor din titan prin
depunere de plasma de titan, hidroxiapatita, ceramica pe baza de fosfat tricalcic sau alte
materiale de conditionare superficila.
Absorbtia cuantilor Roentgen creste cu puterea a patra a numarului atomic, astfel ca
titanul se delimiteaza bine de tesuturile dure dentare si os, constituite in special din fosfati de
calciu, permitand verificarea radiografica a pozitiei implantului inserat.
Nitrurarea pieselor protetice turnate din titan (sub presiune de 1500 barr si la
temperatura de 930°C, prin folosirea azotului de inalta puritate) determina imbunatatirea
proprietatilor de suprafata, cu cresterea duritatii pe o adancime de 12-20 μm, a rezistentei la
uzura, modificarea culorii spre o tenta aurie si nu in ultimul rand reducerea porozitatilor.

IV.3.1.4.3. Rezistenta la coroziune a titanului


Rezistenta la coroziune a aliajelor dentare se realizeaza in principal prin doua
mecanisme. Aliajele nobile, ca si amalgamele, sunt practic protejate datorita valorilor ridicate
ale potentialelor normale. Aceste materiale sunt protejate datorita continutului de Au, Pt. Pd,
Ag, in cazul aliajelor nobile, respectiv datorita continutului de Ag si Hg, in cazul amalgamelor.
Coroziunea aliajelor nobile depinde fundamental de continutul de oxigen si nu
de valoarea pH-ului din mediul inconjurator.
Toate elemnetele cu potentiale negative sunt insa mai sensibile la atacurile acide in
absenta pasivarii, (pasivare / repasivare) si dizolvarea acida a metalului, ele actionand
concurential.
Daca un metal (aliaj) se afla intr-un mediu electrolitic, la nivelul suprafetei expuse se

20
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

elibereaza ioni metalici. Electronii ramân insa pe suprafata metalica, impiedicand prin atractia
electrica exercitata indepartarea ionilor eliberati la acest nivel. Se formeaza astfel, la limita
dintre metaI (aliaj) si solutia electrolitica, un strat dublu dielectric, alcatuit din ioni si electroni.
Este cunoscut faptul ca metalele (aliajele) nobile in solutie electrolitica, formeaza un strat
dublu dielectric mai redus decat metalclc (aliajele) nenobile. Metalele nenobile au o tendinta
mai mare de a elibera ioni in solutie, acestia prezentand o "tensiune de solubilizare" crescuta.
S-a demonstrat ca nu exista o corelatie satisfacatoare intre potentialul electrochimic
normal al unui element (raportat la electrodul normal de hidrogen) si coroziunea, observata
clinic, a metalelor si aliajelor intr-un mediu biologic, aceasta fiind determinata de caderile de
tensiune suferite de material in mediul respectiv.
Metalele si aliajele cele mai stabile la coroziune sunt cele care, pentru procesul de
pasivare si mentinere a pasivitatii, nu consuma mult oxigen, respectiv energie. S-a observat ca
metatele nenobile de tipul titanului, tantalului, cromului consuma foarte putin oxigen, respectiv
energie pentru formarea stratului superficial de oxizi, care este subtire, şi ar foarte stabil.
Fenomenul de pasivare este deosebit de eficient impiedecand practic schimburile
ionice cu mediul inconjurator si contribuind major la asigurarea biocompatibilitatii materialului.

IV.3.1.5. Integrarea tisulara a implantelor din titan


In cazul implantelor din titan cu suprafata rugoasa se constata de obicei un contact
solid cu tesutul osos. Aceasta anchiloza funcţionala, definita şi prin termenul de
osteointegrare, este contestata astazi in sensul că intre implant şi tesutul osos propriu-zis se
interpune un strat de substanţa fundamentala şi proteoglicani, precum şi o serie de elemente
fibrilare într-un spaţiu la nivel de Å.
Osteointegrarea a fost susţinuta histologic prin "creşterea" osului neoformat direct pe
suprafaţa metalica a implantului. Prin studii electronomicroscopice şi prin analize
microradiografice s-a demonstrat că, de fapt, între suprafaţa metalica şi osul neoformat exista
un spaţiu de 0,5 μm, care exclude orice fel de tesut organizat de la nivelul zonei de interfata.
Se pare, deci, ca procesele de integrare tisulara se desfaşoara la dimensiuni moleculare.
Interactiunile dintre tesutul osos şi biomaterialul implantului sunt extrem de complexe şi
se desfaşoara sub forma unor procese fizicochimice, ultrastructurale.
Modul surprinzator de fixare a osului pe suprafata unui implant de titan ridica
întrebarea daca nu cumva exista un stimul de creştere sau o oarecare bioactivitate a
biomaterialului. Hench (2001) afirma ca un material bioactiv provoaca reactii biologice
specifice la interfata, avand drept rezultat o legatura directa între os şi biomaterial
(osteogeneza de legatura). Dupa cum am mai amintit şi anterior, titanul nu face parte din
aceasta grupa de materiale, deoarece, prin stratul de oxizi format la suprafata devine practic
inert din punct de vedere biologic. Explicatia reactiilor cu tesutul osos inconjurator consta în
procesele chimice superficiale care au loc la nivelul zonei de interfata. Albrektsston (2002) a
studiat zona de interfata os-titan în microscopie electronică şi a descoperit existenţa unui strat
de substanta fundamentală cu o grosime de 20 μm . La aproximativ 100 μm distanta de
aceasta a indentificat un strat de fibre de colagen şi tesut intens mineralizat. În interstitiul
dintre cele doua straturi sunt prezente fibre şi particule minerale dispuse dezordonat.
Componenta principala a substantei fundamentale este reprezentata de proteoglicani,
molecule gigante cu rol de liant intre celule şi fibre sau intre celule şi alt material (corp strain).
De obicei, suprafata oxizilor metalici este hidroxilata deoarece ionii de metal liber de la
suprafata cristalului tind sa disocieze moleculele de apa pentru a-şi satura sarcinile intens
pozitive cu sarcinile negative ale ionilor hidroxil din apa. In cazul oxidului de titan, pentru o
moleculă de apa disociata rezulta doua grupări hidroxil, care vor avea o poziţie diferita pe
suprafata oxidului, asigurandu-i un efect local de acid şi de baza in acelaşi timp. Aceasta
forma bipolara sau amfotera poate realiza legaturi chelate. Ionii hidroxil îi confera stratului de
oxizi de titan un pH de aproximativ 6,2. Şi aminoacizii care stau la baza oricarei molecule
biologice, au aceasta forma bipolara, functionand ca amfoliţi ce pot apare sub forma de acizi
(datorita gruparii carboxil) sau ca baze {datorita gruparii amino). Ionii bipolari pot forma cu
oxidul de titan hidroxilat, amfoter, legaturi duble puternice, care pot, fi cercetate prin

21
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

fotoelectronospectroscopie. Este interesant de constatat ca HA are un pH de 7, deci


asemanatoar cu stratul, hidroxilat de oxizi de titan, fapt ce explică asemanarea dintre
proprietatile electrice şi adsorbtive ale acestor două materiale şi sta la baza fenomenului de
"creştere" a tesutului osos pe suprafata unui implant din titan.
S-a demonstrat ca, in cazul implantelor din titan cu suprafată poroasa patul implantului
este rapid invadat de capilare, avand loc procese de resorbţie osteoclazică şi apoziţie de os
neoformat în urma unei activitaţi, osteoblastice intense. Se formeaza initial un os spongios,
care va fi înlocuit în decurs de citeva saptamani cu os lamelar. Important de remarcat este
faptul ca aceasta vindecare osoasa nu se deosebeşte calitativ şi cantitativ de cea care se
produce în urma unei extractii, atunci cand nu se insera nici un implant.
Forma implantului are o importanta secundara. Prin studii electrono-microscopice
s-a demonstrat ca osteoblastele, respectiv osteocitele vitale patrund in toate microretentiile,
superficiale ale implantului (de exemplu, in cazul unui implant pe care s-a depus un strat
superficial de plasmă de titan) ataşandu-se strans. La o suprasolicitare (tractiune de 90
N/mm2 , in vitro) se produce fie desprinderea stratului superficial de pe corpul implantului, fie
aparitia de fisuri la nivelul tesutului osos, dar nu se produce detaşarea osului neoformat de pe
stratul de plasma de titan, zona de interfaţă ramanand intactă.
Listgarten (2005) a studiat ultrastructural, cu ajutorul microscopului electronic de
transmisie (MET), zona de interfata implant-os, la trei luni dupa inserarea unui implant din
titan, timp in care acesta a fost mentinut în repaus absolut. El a demonstrat astfel, pe sectiuni
histologice nedecalcificate (şlifuri de uzura), că exista un contact intim între HA din tesutul
osos neoformat suprafata de titan. Aceste rezultate contravin celor ralatate de Albrektsson şi
colab. (1990), conform cărora între tesutul osos mineralizat şi stratul de oxizi metalici ar exista
un strat de 1000 Å (100 μm) de proteoglicani.
Cu toate că în microscopie optică se pare ca nu se deceleaza tesut moale la nivelul
interfeţei implant-os, Listgarten şi colab (2008) au comunicat faptul că stratul ce aderă direct
de titan este fibrilar, de tip colagenic. Ayukawa şi colab. ca şi Tanaka şi colab.(2005) au relevat
în studiile lor de microscopie imunohistochimică şi imunoelectronică, că în stratul amorf de
aproximativ 50 μm existent la suprafaţa titanului, se afla proteoglicani. Aceştia sunt necesari
pentru aderenţa tesutului osos la titan. Proteoglicanii, care realizeaza stratul amorf la suprafaţa
titanului, sunt formati din glicozaminoglicani şi proteine noncolagenice. S-a dovedit ca aceste
proteine noncolagenice contin osteocalcina şi osteopontina, produse de osteoblaştii imaturi. S-
a mai observat ca osteocalcina stimuleaza migrarea osteoblastilor şi are o afinitate pentru
hidroxiapatită şi calciu, în timp ce osteopontina işi caştiga afinitatea la calciu prin combinarea
cu integrina care este o proteina perforatoare de celule, din structura osteoblaştilor. Inoue,
Tanaka şi Yoshinari (2008) au demonstrat recent prin studii experimentale ca osteocalcina şi
osteopontina din structura stratului amorf se combina cu calciul legat de de pe suprafata
corpului implantului, pe de o parte şi cu integrina din osteoblaştiţ, pe de alta parte. Contribuţia
autorilor japonezi este majora în înţelegerea fenomenelor de la interfaţa implantelor de titan cu
tesutul osos.
În zonele unde nu exista osteoblaşti, se banuieşte că în stratul amorf osteopontina şi
osteocalcina se combina cu osteoidul şi cu calciul din os. În general, oxizii de la nivelul
suprafeţei titanului şi proteinele înconjuratoare au un pH de 7 şi sarcina negativă, drept pentru
care ar trebui sa se respingă reciproc. Totuşi, daca un ion pozitiv cu doua sarcini electrice,
cum este calciul, realizeaza o punte între oxigen şi proteină, acestea se absorb una pe
cealalta. De asemenea, în prezent este cunoscut şi faptul ca o faţa de cristal, formată din
anatas şi rutil, componente ale stratului de oxizi de titan, se leaga de doua tipuri de radicali
hidroxl - respectiv radicalul OH terminal, care se leagă cu un şi radicalul punte OH, care
se leagă de doi . Dupa Yoshinari exista o posibilitate ca baza terminala OH, care poseda
o sarcina pozitivă la un pH în jur de 7, sa se lege de o molecula de proteoglican, care este
încarcat negativ, contribuind astfel la osteointegrare.

IV.3.1.6. Importanţa structurării superficiale

22
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

Energia superficială a unui material determina umectabilitatea sa, respectiv capacitatea


de a fi acoperit rapid de celule sangvine cu formarea cheagului iniţial. Energia superficială
determina dacă celulele vii vor ramane aranjate în jurul materialului respectiv, asigurand o
slaba legatură sau dacă aceste celule vor interacţiona cu o suprafaţă activă, asigurand o
legatura rezistenta. Practicianul nu poate influenţa energia superficială initial a implantului,
aceasta fiind determinată de fabricant, prin tratamentele de suprafaţă, prin procedeele de
sterilizare şi ambalare, dar o poate deteriora prin manipulari greşite.
Energia superficială depinde în egală masură şi de natura suprafeţei implantului. Astfel,
Olmsteadt şi d'Hoedt au demonstrat că o suprafată rugoasa prezinta o umectabilitate
superioară, respectiv o integrare mai bună decat o suprafaţă neteda, lustruită. Porozităţile
minime pentru acesta integrare vor fi de 30 µm..
Prin studii histologice s-a demonstrat existenţa unui contact intim, os-implant în cazul
unor implante acoperite cu strat superficial din titan depus în plasma, faţa de implantele cu
suprafaţa netedă. Se consideră că acest strat superficial prezintă urmatoarele avantaje, în
vederea osteointegrării unui implant:
• accelerarea apoziţiei osoase în perioada precoce a vindecării;
• creşterea suprafeţei de contact os-implant;
• imbunataţirea ancorarii mecanice a implantului.
Metodele de sterilizare au, de asemenea, o influenţa asupra energiei superficiale a
unui implant. Baier a demonstrat că pentru metalele cu energie superficială crescută, doar
sterilizarea cu raze gama menţine această energie. Reamintim ca toate celelalte procedee de
sterilizare (chimic, autoclavare, glutaraldehida, alcool, fierbere) scad considerabil energia
superficială.
Implantul cu strat superficial din ceramică sticloasa induce o osteogeneza de contact
parţial la zona de interfaţa, în timp ce în cazul ceramicii pe baza de fosfat tricalcic se obtine o
osteogeneza de legatură tipică cu un contact osos în suprafaţă.
Studii experimentale au arătat ca structura fizico-chimică a stratului superficial din
ceramică pe bază de fosfat de calciu trebuie mentinută constantă, pentru a exclude apariţia
fisurilor prin care ţesutul conjunctiv ar patrunde pană la suprafaţa metalului. S-a demonstrat ca
prin resorbţii superficiale la nivelul stratului de ceramică pe baza de fosfat tricalcic se formează
o ceramică HA pură, stabilă.

IV.3.1.7. Ancorarea osoasă a implantelor din titan


In cursul proeesului de vindecare osoasa se poate distinge o fază precoce şi o faza
tardiva. Aşa dupa cum am amintit anterior, în faza precoce, vindecarea osoasa se desfasoară,
ca şi în cazul oricarei cicatrizări, pe baza sângerarii şi formarii cheagului sangvin. Cheagul
sangvin, alcătuit din fibrina impregnată cu celule sangvine, reprezinta prima formaţiune de
iniţiere a tesutului de reparaţie format ulterior. Aderarea precoce a cheagului sangvin de
suprafaţa implantului are o importantă deosebită, fiind esenţial superioara în cazul implantelor
cu strat superficial de titan depus în plasma, care prezintă microretentii, faţa de cele cu
suprafaţă netedă. Acoperirea implantelor cu HA este tot mai discutabilă datorită problemelor
de aderenţă a acestui strat la implant. Se ştie ca la şuruburile autoînfiletate acoperirea este
iluzorie, deoarece stratul se desprinde.
Cheagul sangvin, ataşat de suprafaţa implantului si de osul inconjurător, va fi invadat
de capitare de neoformaţie insoţite de proteoblaste, care vor asigura o creştere osoasa
centripetă.
Tot în aceasta faza precoce a vindecării are loc şi declanşarea reacţiei de corp străin,
manifestată prin apariţia macrofagelor şi a celulelor gigante multinucleare, însa odata cu
creşterea depunerii de os neoformat pe suprafaţa implantului, numauul acestora scade. In
această prima fază a vindecării osoase sunt greu de apreciat interacţiunile dintre ţesut şi
biomaterial, deoarece se suprapun procesele de inflamaţie acută şi de vindecare proliferativă.
La trei zile după inserarea implantului sablat se poate observa aglomerarea de
granulocite şi fibrina în spaţiul periimplantar şi aderarea lor la suprafata implantului, iar în cazul

23
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

implantului cu strat superficial din plasma de titan se observă prezenţa granulocitelor,


monocitelor şi a fibrinei ataşate pe suprafata implantului şi ţn spaţiul periimplantar.
La cinci zile dupa inserarea implantelor, pe suprafata sablata se observă prezenţa
macrofagelor uni-şi multinucleate precum şi tesut de granulatie cu fibre puţine, în timp ce pe
suprafaţa din plasma de titan sunt prezente macrofage şi produşi de coroziune, zona
marginită de tesut de granulatie şi de urme de tesut osos neoformat.
Dupa şapte zile de la intervenţie, de suprafata implantului sablat sunt ataşate
macrofage, în imediata vecinatate fiind prezent tesut osos spongios neoformat. În cazul
implantului cu strat superficial din plasma de titan, la 28 zile de la inserare, în zonele în care
nu exista contact osos direct se observa prezenta macrofagelor multinucleate.
În faza tardivă a vindecării, are loc definitivarea osteointegrarii implantului. Astfel, la o
grosime a spaţiului dintre implant şi patul osos de până la 0,2 mm se poate realiza o trecere
directă, prin formarea de os lamelar, concentric. Dacă spaţiul este mai mare, pe parcursul a 14
zile se va forma os spongios, care în timp de doua luni se va transforma in os lamelar,
păstrând însa spre centru resturi de os spongios. Mineralizarea acestui osteoid are loc cu un
randament de 1 µm pe zi, ceea ce explică necesitatea unei perioade de vindecare de
minimum 3-4 luni.
Despre un adevarat contact direct os-implant nu poate fi vorba la nici un tip de implant.
Dupa Sennerby (1991), la implantele şurub acest contact este de 56-85%, iar la implantele
lamă Linkow de 46-82% .
Experimental, s-au demonstrat diferenţe în formarea de lamele osoase în cazul
diferitelor biomateriale. Cei mai multi cercetatori au decelat o reacţie osoasa mai bună în cazul
materialelor din grupa titanului şi a ceramicii pe bază de fata de ceramica policristalină
de şi apoziţie osoasa maxima în cazul ceramicii pe bază de fosfat tricalcic şi al
biosticlelor. Donath şi colab. în schimb, susţin, pe baza unor experienţe pc animale, că apoziţia
osoasa este superioară în cazul ceramicii aluminoase faţa de aliajele de titan. Cauza acestor
discrepanţe ar putea fi textura superficială diferită a implantelor testate. Investigaţii histologice
pe implante din zirconiu relevă date optimiste, însa preţul de cost al acestor implante este înca
foarte ridicat.
De fapt, osteointegrarea are loc progresiv, implicând un mediu de interfată ce se va
matura odata cu încarcarea funcţională a implantului, avand o faza iniţiala, pasiva de
încarcare. Procesul de vindecare se desfăşoara logaritmic, cu o faza primara în luna întai,
urmată de maturarea ţesuturilor în decursul primului an dupa implantare. Se observă că stratul
de oxid este reactiv şi creşte pe masură ce remodelarea patului osos duce la integrarea
tisulară. Secţiunea din figură arată distribuţia generală a straturilor tisulare, precum şi gradul
de legatură al acestora cu implantul, ducând la încapsularea fibroasa sau la o integrare
tisulara incompletă a acestuia.
Micromobilizarea prematură (deplasarea relativă a implantului faţa de os) va întrerupe
în mod repetat procesul de modelare osoasa, ducând la formarea unei cicatrici tisulare
fibroase în jurul implantului.
Odată ce fixarea osoasă s-a produs, se conectează stâlpii protetici şi se iniţiază un
regim precis de încarcare a implantului. Este bine de preluat din ortopedie că menţinerea unei
dezvoltari norrnale şi întretinerea unui anumit nivel de rezistenţă mecanică necesită un efort
ciclic zilnic. În esentă, raspunsul osului la solicitările mecanice aplicate influienţează procesul
de modelare şi remodelare în scopul menţinerii homeostazei. Este totuşi interesant de
remarcat că, odată ce s-a realizat vindecarea iniţială, contactul osos creşte de la 53% la 74%
până la sfârşitul primului an de la inserţie, atunci când implantele sunt încarcate funcţional
corespunzător. În regiunea pasajului transcortical, contactul osos poate creşte până la. 90%.
La monitorizarea radiografică a interfeţei implantului, se observa o creştere în
trabeculaţia osoasa în regiunea periimplantară în primii ani după implantare, o caracteristică
ce sugerează că raspunsul de remodelare normal al organismului se adaptează la încarcarea
functionala a protezei sprijintă pe implante.

24
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

IV.3.2. Implanturile ceramice


Implanturile dentare se pot realiza din trei categorii de ceramică :
 ceramica din carbon vitrificat cu o activitate de suprafaţă controlată, realizând o
bună adeziune la ţesuturi ;
 ceramica resorbabilă(fosfat tricalcic)-are loc degradarea parţială a suprafeţei
implantului şi înlocuirea lui cu ţesut osos ;
 ceramica cvasiinertă de tipul aluminei poroase sau oxidului de aluminiu-
realizează osteointegrarea directă, de tip adeziv.
În prezent sunt tot mai folosite implanturile pe bază de hidroxiapatită şi de
oxide de zirconiu, care funcţionează ca adevăraţi catozi calcici.
Grupul materialelor ceramice este diferit de biomaterialele metalice în ceea ce
priveşte proprietăţile fizice, mecanice, chimice şi electrice.
Materialele metalice pot fi sterilizate prin tehnici uzuale, în timp ce, materialele
ceramice, doar prin căldură uscată. Se observă că biocompatibilitatea şi proprietăţile
mecanice ale materialelor sunt în raport invers, materialele cu rezistenţă mecanică
ridicată fiind biotolerate, iar cele bioactive avănd proprietăţi mecanice reduse.
Biomaterialele ceramice sunt produsi policristalini, refractari, in general
anorganici ca : silicati, oxizi metalici, carburi, hidruri refractare, sulfuri, selenuri. Cei mai
importanti factori ce influenteaza relatia structura-proprietari in cazul materialelor
ceramice sunt fractia radiala si electronegativitatea relativa dintre ionii pozitivi si
negativi.
Materialele ceramice au capatat recent o atentie deosebita ca potentiale
candidate pentru fabricarea implantelor din corpul uman, fiind utilizatedeja in
stomatologie pentru coroane dentare datorita aspectului estetic, rezistentei mari la
compresiune si lipsei de reactie cu lichidele corpului uman.
Anumite carburi sunt utilizate in aplicatii musculare sub forma de fibre datorita
rezistentei mecanice specifice. Mai sunt utilizate ca fibre de ranforsare in materialele
composite pentru implanturi.

IV.3.2.1. CLASIFICAREA BIOMATERIALELOR CERAMICE


Pentru clasificarea structurala a materialelor ceramice se considera ca
acestea sunt compusi cu formula chimica Am Xn. Diferenta intre aceste structuri este
data de dimensiunea relativa a ionilor-fractia radicala minima. Daca ionii pozitivi si ionii
negativi sunt aproximativ de aceeasi dimensiune, structura cristalina a compusului
ceramic este cubica simpla.
Structura cubica cu fete centrale se formeaza cand dimensiunile relative ale
ionilor sunt diferite, ionii pozitivi putand ocupa interstitiile tetragonale sau octogonale
din reteaua ionilor negativi.

Structuri AmXn
Tip de Reteaua Nc pentru A Interstitii RA/Rx Alti compusi
compus cristalografica libere minim
CsCl CS 8 Toate 0, 732 CsI
NaCl CFC 6 Toate 0, 414 MgP, MnS, LiF
ZnS CFC 4 ˝ 0, 225 B-SiC, CdS, ALP
Al2O3 HC 6 2/3 0, 414 Cr2O3, Fe2O3

Oxidul de aluminiu si oxidul de crom apartin tipului de structura A2X3, ionii


O2- formeaza o retea hexagonala compacta, in timp ce ionii pozitivi (AL3+, Cr3+)ocupa
2/3 din interstitiile octaedrice.
Ceramicele sunt in general materiale dure, diamantul fiind cel mai dur (scara
Mohs 1-10), au temperatura inalta de topire, conductivitate termica si electrica scazuta.

25
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

Fata de metale sau polimeri, ceramicele sunt materiale greu deformabile


plastic, datorita legaturii interatomice de tip ionic.

A. Oxizi de aluminiu
Bursa principala de producere a aluminei de inalta puritate este bauxita si
corundul natural. Alumina alfa se obtina prin calcinarea aluminei trihidrat, obtinandu-se
alumina calcinata.
Compozitia chimica a aluminei calcinate industriale este indicata in tabelul 2.

Compozitia chimica a aluminei calcinate.


Componenti chimici Compozitia%
Al2O3 99, 6
SiO2 0, 12
Fe2O3 0, 03
Na2O 0, 04

Societatea americana de Testare a Materialelor indica o compozitie a aluminei


calcinate, utilizata pentru implanturi, de 99. 5% alumina pura si sub 0, 1% SiO2
combinat cu oxizi alcalini.
Alumina alfa are o structura cristalina romboedrica . Alumina naturala este
cunoscuta sub denumirea de safir sau rubin.
Alumina sub forma de monocristal este utilizata cu succes pentru fabricarea
de implanturi.
Rezistenta mecanica a aluminei policristaline depinde de porozitatea si
marimea de graunte a acesteia.
In general cu cat granulatia si porozitatea sunt mai scazute cu atat mai mare
este si rezistenta aluminei.
Standardele ASTM impun pentru alumina policristalina utilizata pentru
implanturi, urmatoarele proprietati fizice:

Proprietatea Valoarea
Rezistenta la incovoiere >400Mpa
Modul de elasticitate 380Gpa
Densitate 3, 8-3, 9

Alumina este in general, foarte dura cu valori cuprinse intre 2000Kg/mm2 si


3000Kg/mm2. Aceasta duritate mare permite utilizarea aluminei ca material abraziv,
sau ca legare in mecanismul ceasurilor.
Desi cu fragilitate mare, alumina este rezistenta la uzura fiindutilizata si in
medicina, in inlocuirile de articulatii.

B. Fosfatul de calciu
Fosfatul de calciu este utilizat de milt timp pentru obtinerea de oase artificiale,
insa, de curand pentru sinteza acestuia este utilizat si la fabricarea altor diferite
implanturi, sau doar a straturilor solide sau poroase ce acopera alte implanturi.

Structura fosfatului de calciu


Fosfatul de calciu poate cristaliza sub forma de sare hidroxiapatita sau
formaB cristalina in functie de raportul Ca/P de temperatura, de prezenta apei si a
impuritatilor.
Ambele forme de cristalizare sunt sunt compatibile cu tesutul uman, fiind
utilizate pentru inlocuiri osoase partiale sau in bloc.

26
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

In cele ce urmeaza vom considera fosfatul de calciu sub forma de apatita, in


forma sa de hidroxiapatita, care este similara structurii zonei minerale a oaselor si
dintilor.
Familia de minerale a apatitelor-A10(BO4)6X2 cristalizeaza in prisma
hexagonal-rombice, cu celula unitara de dimensiuni a=9, 432 si c=6, 881A. Structura
atomica a hidroxiapatitei este obtinuta prin proiectarea axei c pe planul bazal.
Raportul ideal Ca/P din hidroxiapatita este de 10:6, densitatea calculata fiind
de 3, 219g/cm3. Este interesant faptul ca substitutia ionilor hidroxil cu ioni de fluor
confera o stabilitate chimica mai mare datorita coordinatiei mai apropiate a fluorului
fata de calciu in comparatie cu ionii hidroxil.
Aceasta reprezinta de altfel unul din motivele rezistentei mai mari a dintilor
supusi fluorurarii.

Proprietatile hidroxiapatiei
Variatia proprietatilor mecanice ale fosfatului de calciu sintetic poate apare ca
urmare a variatiei structurale a fosfatului de calciu policristalin. In functie de conditiile
finale de ardere, fosfatul de calciu se poate obtine sub forma de hidroxi apatita, sau
forma B cristalina. In multe cazuri, pot coexista ambele tipuri in produsul final.

Proprietatile fizice ale fosfatului de calciu


Proprietatea Valoarea
Modul de elasticitate 40-117
Rezistenta la compresiune 294
Rezistenta la indoire 147
Duritate 3, 43
Coeficient Poisson 0, 27
Densitate 3, 16

Smaltul dintilor este un tesut compact dur, cu un modul de elasticitate de 74


Gpa, avand un continut majoritar mineral.
Densitatea si oasele compacte au un continut mai scazut de mineral.
Coeficientul Poisson hidroxiapatitei sintetice este aproximativ 0, 27, valoare apropiata
de cea a osului.
Cea mai importanta proprietate a hidroxiapatitei ca biometal este, insa
excedenta sa biocompatibilitate, care se refera la realizarea unei legaturichimice
directe cu tesutul dur.

Prelucrarea hidroxiapatitei
Exista diferite metode de obtinere a precipitatelor de hidroxiapatite din solutie
apoasa de Ca(NO3)2 si NaH2PO4
Una dintre aceste metode utilizeaza precipitatele ce sunt supuse uscarii
pentru formarea unei pulberi fine, care apoi este calcifiata aproximativ 3 ore la 300
grade C. Ulterior pudra este presata intr-o forma finala si sintetizata in intervalul 1050
grade – 1200 grade timp de 3 ore. Peste temperatura de 1250 grade hidroxiopatia
sufera o precipitare de faza secundara de-a lungul limitelor de granule.

IV.3.3. Materiale de substituţie şi stimulare a osteogenezei


Substituirea ţesuturilor dure dentare sau adiţia lor se realizează prin folosirea
unor materiale identice sau asemănătoare cu acestea, fiind utilizat chiar şi gipsul în
terapia unor defecte osoase.
Astăzi se utilizeaza materiale pe baza de fosfat tricalcic, cu hidroxiapatită sau
carbonat de calciu, la care se pot adăuga şi produse granulare din sticlă bioactivă.
Domenii de utilizare :

27
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

• chirurgia orală cu defecte osoase postextracţionale, sau rezultate în urma


extirpării unor tumori ;
• implantologie, ca materiale de adiţie ;
• parodontologie, pentru stimularea proceselor de regenerare şi reparare osoasă.
Aceste produse se prezintă sub formă de plăci, granule sau bloc.
În cazul utilizarii materialelor neresorbabile, ţesutul osos se invaginează
printre granulele implantate, care se resorb în timp, stimulănd formarea de os nou.
Astfel apare fenomenul de osteoconducţie.
Porozitatea acestor materiale este o proprietate care contribuie la fenomenul
de osteointegrare.
În procesul de calcifiere s-a ajuns la câteva concluzii :
 elasticitatea acestor materiale este foarte asemănătoare cu a ţesutului osos ;
 hidroxiapatita are calităţi superioare de osteoconducţie faţă de carbonatul de
calciu şi de oxizii de aluminiu ;
 mineralizarea are loc la porozităţi mai mari de 150µm.
În ultimii ani au fost lansate membrane osteogene resorbabile, utilizate în
cursul interventiilor de ridicare a planşeului sinusal, în scopul inserării unor implante la
maxilar, în situaţii topografice nefavorabile.

BIOMATERIALE ÎN IMPLANTOLOGIE

Biomaterialele reprezintă acea categorie de materiale utilizate în medicină sau


medicina dentară, care, odată introduse în corpul omenesc pentru a reface o funcţie,
un organ sau un fragment de organ, sunt acceptate şi integrate de acesta,
interacţionând cu componentele sistemelor vii, fără a exista reacţii de respingere pe
toată durata menţinerii respectivului material în organism.
Biomaterialele utilizate în implantologie se împart în două mari categorii:
- Biomateriale din care se confecţionează implanturile dentare
- Biomateriale utilizate pentru augmentarea crestelor osoase deficitare în
urma atrofiei osoase postextracţionale.

1. Biomateriale din care se confecţionează implanturile


dentare

Deoarece implanturile dentare preiau solicitările masticatorii prin intermediul


restaurărilor protetice şi le transmit către osul de suport, stimulându-l biofuncţional,
aliajele din care se confecţionează implanturile dentare trebuie să îndeplinească o
serie de proprietăţi, precum:
1. Biocompatibilitate ridicată în raport cu corpul uman, mai bine spus să nu
existe răspuns tisular de rejecţie
2. Densitate mai mare sau egală cu cea a osului
3. Rezistenţă mecanică mare
4. Rezistenţă crescută la uzură
5. Elasticitate mică
6. Rezistenţă la coroziune.
Este dificil ca un singur material să îndeplinească toate aceste calităţi.
Principalul dezavantaj al aliajelor metalice este tendinţa de a coroda. Materialele
metalice biocompatibile pot fi clasificate astfel:
1. Oţel inoxidabil
2. Aliaje de cobalt
3. Aliaje de titan

28
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

4. Metale speciale.
Oţelul inoxidabil a fost primul aliaj metalic folosit în implantologie, apoi în anii
1930 au fost introduse aliajele de cobalt pentru confecţionarea implanturilor dentare. La
ora actuală, aliajele de titan sunt cel mai des utilizate drept materiale biocompatibile
atât în medicină cât şi în implantologie.
Aliajele de titan sunt folosite pentru producerea implanturilor, a articulaţiilor
artificiale de şold, genunchi, producerea plăcuţelor de osteosinteză, a şuruburilor de
fixare a fracturilor, a valvelor cardiace, etc.
Titanul în medicină şi în implantologie este folosit atât ca titan pur comercial (Ti
CP – commercialy pure titanium) cât şi aliat cu alte metale cum ar fi Ti 6Al4V/Ti6Al4V ELI
(extra low interstitial), aceste două categorii fiind cele mai folosite pe plan mondial. Ele
sunt incluse în clasa biomaterialelor biologice inerte. Acestea nu produc reacţii adverse
şi sunt tolerate foarte bine de ţesuturile umane, nu induc reacţii alergice aşa cum apar
la anumite oţeluri datorită elementului nichel. Totusi, s-a dovedit ca aliajul de titan
Ti6Al4V are un posibil efect toxic din cauza aluminiului şi a vanadiului din componenţa
sa. Astfel, s-au dezvoltat aliaje care au procente mai mici sau nu prezintă deloc Al şi V.
Acestea conţin Niobium (Nb) şi Zirconiu (Zr) sau Molibden (Mo): Ti6Al7Nb (grad 23),
Ti13Nb13Zn sau Ti12Mo6Zn.
Titanul prezintă mai multe grade de puritate, de la 1-38. Gradele 1-4 reprezintă
metalul nealiat, iar de la gradul 5 în sus este aliaj de titan.
Aliajele de titan medical prezintă următoarele caracteristici:
1. Duritate
2. Greutate scăzută
3. Rezistenţă la coroziune (cea mai bună dintre toate metalele biocompatibile)
4. Non-toxice
5. Biocompatibile
6. Durabilitate în timp (peste 20-30 de ani)
7. Amagnetice (pacienţii pot efectua RMN)
8. Osteointegrante
9. Flexibililitate şi elasticitate similare cu ale osului uman
10. Rezistenţă crescută în raport cu greutatea lor redusă
Datorită acestor caracteristici, titanul este folosit şi la producerea de
instrumentar medical, datorită greutăţii reduse, a rezistenţei crescute în comparaţie cu
alte metale, a aderenţei bacteriene reduse, a posibilităţii de a fi pus în contact cu
instrumentele sau echipamentele ce emit radiaţii, precum şi datorită longevităţii sale.
Compoziţia chimică a aliajelor de titan este următoarea: carbon < 0.08%,
aluminiu 5.5-6.5%, azot < 0.03%, oxigen < 0.13%, vanadiu 3.5-4.5%, fier < 0.25%,
hidrogen < 0.125%, titan 88.09 - 91%, alte metale < 0.4%.
Aliajele de titan sunt clasificate în 3 mari categorii şi anume:
1. Aliaje alpha, ce conţin elemente neutrale, cum ar fi Staniu – Sn sau/şi
stabilizatori alpha (Al, O) şi care nu sunt tratate termic;
2. Aliaje alpha şi beta care conţin, în general, o combinaţie de alpha şi
betastabilizatori şi care sunt tratate termic la diferite temperaturi;
3. Aliaje beta care sunt metastabile şi conţin suficienţi stabilizatori beta (Mo, V)
care pot fi tratate cu soluţii pentru a-şi mări rezistenţa.
În ultima vreme, cel mai folosit aliaj de titan este Ti 6Al4V ELI (extra low
interstitial), care este o versiune cu puritate mai înaltă decât Ti 6Al4V şi care conţine mai
puţin fier (ceea ce îi conferă o toxicitate mai redusă), carbon (ceea ce îi va da o
elasticitate mai mare) şi oxigen (ceea ce îi asigură o rezistenţă crescută). Acesta este
un aliaj de tip alpha şi beta ce prezintă o compatibilitate biologică crescută, este mai
rezistent la fracturare, oboseală şi are proprietăţi mecanice mai bune la temperaturi de
îngheţ comparativ cu standardele Ti6Al4V.
Acest aliaj are o rezistenţă la coroziune crescută în comparaţie cu celelalte
pentru că formează spontan la expunerea la oxigen în aer sau apă un strat de oxid
care este stabil, continuu şi aderent. Are o rezistenţă crescută la coroziune în general

29
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

în majoritatea soluţiilor apoase, la fel şi în acizii oxidanţi, cloruri (în prezenta apei) şi
soluţii alcaline. Fluidele corpului uman sunt la bază săruri de cloruri cu un pH de 7.4.
În comparaţie cu alte aliaje folosite în ortopedie pentru articulaţiile artificiale,
acest aliaj prezintă o elasticitate scăzută similară cu a osului uman.
Un alt aliaj de titan care se foloseşte din ce în ce mai des pe plan mondial în
domeniul medical este Ti6Al7Nb care înlocuieşte Ti6Al4V pentru că acesta din urmă
conţine vanadiu, un element chimic care s-a demonstrat că are efect citotoxic.
Dintre metalele speciale care se utilizează în prezent pentru confecţionarea
implanturilor dentare amintim zirconiul.

2. Biomateriale utilizate pentru augmentarea crestelor osoase


deficitare în urma atrofiei osoase postextracţionale

Postextracţional se produce o atrofie a procesului alveolar restant, atrofia fiind cu


atât mai importantă cu cât extracţia a fost mai traumatizantă.
În primul an de la extracţia dentară se pierde aproximativ 25% din volumul
osos, în sens orizontal şi vertical, iar la trei ani literatura de specialitate consemnează o
pierdere osoasă de 40%-60% din volumul iniţial. În urma acestei resorbţii osoase,
dimensiunea etajului inferior al feţei suferă modificări.
În regiunea posterioară a arcadelor rata resorbţiei osoase este mai amplă, dar
datorită volumului mult mai mare de os de la acest nivel, chiar şi o diminuare cu 50%
nu reprezintă întotdeauna o gravitate exagerată, osul restant în sens vestibulo-oral
putând fi de aproximativ 6 mm grosime.
Regenerarea osoasă ghidată (Guided Bone Regeneration, GBR) defineşte un
ansamblu de proceduri chirurgicale prin care se poate augmenta volumul osos al unei
regiuni edentate, ce prezintă fie defecte periimplantare, fie atrofii orizontale, verticale
sau combinate. Pentru o predictibilitate crescută a procedurii, grefa trebuie să fie
protejată prin membrane speciale, de eventuala migrare a celulelor epiteliale care ar
putea compromite rezultatul.
Principalele avantaje ale GBR sunt:
1) Refacerea dimensiunilor osoase în sens vestibulo-oral şi vertical
2) Posibilitatea inserării implanturilor dentare în poziţii cât mai favorabile protezării,
atât din punct de vedere functional cât şi estetic.
Dezavantajele GBR sunt:
1) Risc crescut de expunere a grefei prin dehiscenţa ţesuturilor moi dacă nu se
obţine o relaxare satisfăcătoare a lambourilor.
2) Eşecul în cazul pacienţilor tarați (corticoterapie, radioterapie, administrarea de
bisfosfonaţi).
3) Costurile crescute.
4) Morbiditatea crescută în unele cazuri ale tehnicii de adiţie, mai ales când
trebuie recoltat material osos.
Materialele de adiţie trebuie să îndeplinească unele caracteristici esenţiale
pentru succesul tehnicii chirurgicale în care sunt utilizate:
- Biocompatibilitate
- Biotoleranţă
- Osteogenetice
- Osteoconductive
- Osteoinductive
- Uşor de folosit şi manipulat
- Sterile
- Non-cancerigene
- Non-teratogene
- Non-antigenice

30
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

- Hidrofile.
Ţesutul osos are capacitatea de a se forma şi remodela, înlocuind treptat
materialul de adiţie grefat. Mecanismele prin care se realizează regenerarea osoasă
sunt reprezentate de osteoconducţie, osteoinducţie şi osteogeneză, definite în capitolul
2.
Unicul material de adiţie osoasă capabil de osteogeneză este osul autolog.
Materialele de adiţie ce prezintă osteoinducţie sunt autogrefa şi allogrefa.
În implantologia modernă sunt utilizate mai multe tipuri de materiale de adiţie:
- Autogrefa
- Allogrefa
- Xenogrefa
- Materiale sintetice sau de tip aloplaste
- Membrane biologice
- Acceleratori ai refacerii osoase.

Autogrefa reprezintă transplantarea prin metode chirurgicale a unui ţesut (în


cazul nostru un ţesut osos) dintr-o zonă a corpului în altă zonă, respectiv din zona
donatoare (tuberozitate, menton, linia oblică externă, creasta iliacă, tibie, calvarie) în
zona unde realizăm adiţia osoasă.
Este o tehnică chirurgicală foarte des întâlnită în adiţiile osoase cu blocuri, iar
costurile sunt mult mai scazute în comparaţie cu alte materiale de adiţie folosite.
Autogrefa contribuie la creşterea osului nou prin proteinele osoase morfogenetice
(BMP) pe care le conţine şi care au caracter osteoinductor. Există câteva
inconveniente ale acestui tip de material, apariţia complicaţiilor intra şi post operatorii,
cât şi gradul crescut de resorbţie al osului grefat.
Recoltarea autogrefei se va realiza cât mai rapid şi produsul recoltat se va
menţine cât mai puţin timp în soluţie salină sau soluţie Ringer pentru a menţine
vitalitatea celulelor osoase. Păstrarea autogrefelor în sânge influenţează negativ
vitalitatea celulelor osoase, prin acţiunea hematiilor ce produc citotoxine care vor liza
celulele osoase.

Mecanismele de remodelare osoasă includ trei etape:


1. Faza primară, incepând din săptămâna 2 până în săptămâna 6 - formarea
calusului osos.
2. Faza secundară, ce durează între săptămâna 6 până în săptămâna 18 -
formarea osului lamelar.
3. Faza a treia, ce durează între săptămâna 18 până în săptămâna 54 - formarea
osului haversian.
Succesul integrării grefei este influenţat şi de angiogeneza precoce.
Dezavantajele autogrefelor sunt următoarele:
- Volumul grefei are un rol decisiv în succesul acesteia pe termen mediu şi
lung
- Morbiditatea asociată recoltării
- Leziuni nervoase sau ale ţesuturilor moi
- Dehiscenţa plăgii
- Supuraţii.
Literatura de specialitate estimează un procent de 10-35% complicaţii.

Allogrefa reprezintă un material biologic provenit de la un alt individ din


aceeaşi specie. Allogrefele se recoltează de la cadavre în primele 24 de ore, apoi sunt
supuse mai multor procese tehnologice, precum liofilizarea şi demineralizarea, urmând
să fie comercializate de diferite firme specializate din domeniul băncilor de ţesuturi
umane.
Avantajele allogrefelor sunt:

31
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

- Se pot achiziţiona foarte usor şi în orice cantitate


- Se elimină folosirea diverselor tehnici chirurgicale de recoltare
- Se elimină morbiditatea la nivelul site-ului donor şi vindecarea mai îndelungată
- Diminuarea timpului operator
- Se pot combina cu diverse alte materiale de adiţie ce realizează osteoconducţia.
Dezavantajele allogrefelor includ:
- Riscul de transmitere a diferitelor boli între indivizi
- Cost relativ ridicat
- Prezenţa unui risc imunologic din partea organismului gazdă.
Pentru ameliorarea acestor dezavantaje, materialul osos recoltat trece printr-o
serie de protocoale stricte, astfel încât în prezent riscul contaminării a scăzut la
1:8.000.000. Astfel, în ţările dezvoltate, donatorii sunt supravegheaţi pe parcursul vieţii
pentru a nu fi purtători de boli infecţioase, autoimune, neoplasme sau boli degenerative
osoase, care ar putea compromite calitatea ţesuturilor ce vor fi prelevate după decesul
individului.
După procesul de obţinere a acestor grefe există 2 categorii:
- grefe mineralizate care sunt îngheţate şi apoi uscate (FDBA)
- grefe demineralizate, îngheţate şi uscate (DFDBA).
După forma de prezentare:
- granule
- geluri
- materiale chitoase.
Grefele FDB au caractere osteoconductive/osteoinductive, permiţând formarea
osului pe măsura resorbţiei lor, servind drept suport biologic pentru osul de
neoformaţie. În schimb, alogrefa nu are caracter osteogenic, formarea osului fiind
incertă în comparaţie cu autogrefa.
Un material allograf este Regenaform, ce conţine matrice osoasă
demineralizată (DBM - demineralized bone matrix) sau matrice osoasă demineralizată
şi liofilizată (DFDBA - demineralized freeze dried bone allograft) cu proprietăţi
osteoinductive şi osteoconductive prin osul spongios şi cortical din componenţă.
Producătorul acestui material utilizează un sistem unic în lume de sterilizare mecanică,
chimică cât şi de curăţare a grefei osoase denumit BioCleanse.

Fig. 1 - Regenaform amestecat cu ser fiziologic

32
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

Fig. 2 - Regenaform se prezintă sub o formă chitoasă, fiind uşor de modelat şi adaptat pe
creastă

Fig. 3 - Osteointegrarea si remodelarea completă a Regenaform la 6 luni

Xenogrefele se obţin prin recoltarea ţesuturilor de la alte specii şi implantarea


lor la om. Recoltarea se face de la bovine (cel mai frecvent), porcine sau cabaline.
Materialele recoltate trec prin diferite procese chimice cu păstrarea structurii minerale
asemănătoare celei umane. Practic, acest material (pe care îl putem găsi fie sub formă
granulară cu dimensiuni de 0.25-1 mm, fie sub formă de blocuri osoase) este folosit ca
un schelet pe care se dezvoltă celulele osoase umane.
Xenogrefele sunt biomateriale compatibile, care nu induc reacţii de respingere
din partea organismului gazdă. Prezintă proprietăţi osteoconductive, descoperindu-se
particule de os nou în contact cu granulele xenogrefei. Acest tip de material nu prezintă
o resorbţie în masă, particulele putând fi găsite intacte şi la câţiva ani de la grefare.
Principalul dezavantaj al xenogrefelor este posibilitatea transmiterii la om a unor
maladii animaliere precum encefalopatia bovină spongiformă sau febra porcină.

Materialele aloplaste sunt reprezentate de hidroxiapatită, beta fosfat de calciu,


sulfat de calciu sau biovitroceramică. Se prezintă sub formă resorbabilă sau
neresorbabilă, granule sau blocuri. Principala lor caracteristică este osteoconducţia.
Avantajele materialelor aloplaste sunt următoarele:
- Nu exista risc de reacții imunologice;
- Sunt biocompatibile şi bioactive;
- Nu transmit boli infecţioase;
- Rezistenţă mecanică crescută;
- Preț scăzut in comparație cu allogrefele si xenogrefele;
- Suprafaţă mare de contact cu osul, datorită porozităţii ridicate.
În tehnica de sinus lift, hidroxiapatita are o rată mare de succes, apoximativ de
97,5% în primii cinci ani de la grefare.

33
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

Un alt material utilizat pentru adiţia subantrală este sulfatul de calciu, care se
transformă în os vital la opt luni de la grefare.
Beta fosfatul de calciu are calitate osteoconductivă foarte bună, dar prezintă pe
de altă parte o resorbţie rapidă.
Biovitroceramica este utilizată cu bune rezultate în combinaţie cu osul autolog.

Membranele biologice sunt utilizate în adiţiile osoase peste granulele de os


pentru a împiedica proliferarea celulelor epiteliale şi a fibroblaştilor în grefa osoasă,
ştiindu-se că acestea au un ritm alert de creştere în comparaţie cu osul. În acelaşi timp,
au rol în stabilizarea cheagului de sânge şi popularea grefei cu celule osoase.
Membranele biologice pot fi de două tipuri: resorbabile şi neresorbabile.
Membranele neresorbabile sunt fabricate din celuloză sau din
politetrafluoroetilenă expandată. Există şi membrane neresorbabile care au în
compoziţia lor benzi de titan, pentru a le creşte stabilitatea şi deformarea plastică,
acestea numindu-se e-PTFE sau d-PTFE (de ex. Cytoplast). Membranele de tip
Cytoplast sunt rezistente la atacul bacterian.
Ca dezavantaje amintim posibilitatea ridicată de apariţie a dehiscenţelor
ţesuturilor moi, precum şi intervenţia chirurgicală suplimentară de ablaţie a
membranelor.
Membranele resorbabile sunt cel mai des folosite în adiţiile osoase, deoarece
elimină cel de-al doilea timp chirurgical de îndepărtare a lor. Un mare dezavantaj este
acela că la expunerea în mediul oral acestea îşi pierd rolul de protecţie al grefei
osoase, datorită creării unei soluţii de continuitate cu un mediu nesteril. Un alt
dezavantaj îl constituie lipsa de fermitate, favorizând astfel pierderea volumului osos.

Fig. 4 - Se observă benzile de titaniu pe partea internă a membrane Cytoplast

Fig. 5 - Fața externă rugoasă a membranei Cytoplast

Aceste membrane sunt fabricate din colagen, acid polilactic, acid glicolic, sulfat
de calciu, pericard, etc. Unele membrane conţin un polimer bioresorbabil care se

34
BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN IMPLANTOLOGIE
- Note de curs -

descompune în dioxid de carbon şi apă. Pentru a preveni alunecarea lor sau


colapsarea, membranele se pot fixa la os cu ajutorul pinilor sau şuruburilor.

Acceleratorii refacerii osoase


PRF (Platelet-rich fibrin) este un concentrat de trombocite bogat în fibrină,
întrodus pentru prima dată în Franţa de către doctorul Choukroun.
Există opinii pro şi contra efectelor sale reale în ceea ce priveste regenerarea
celulară.

Fig. 6 - Membrane PRF

Fig. 7 - Membrane PRF plasate peste materialul de adiție osoasă

35