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PREAUTORIZADO LABORATORIO CLINICO

No. Autorización Fecha y Hora: 11 Ene 2019 07:59 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 31833557
Nombre : EMILIA ADELA DIAGO MEJIA Fecha Nacimiento : 03 Nov 1955
Dirección : CL 53B N 46 58 Telefono :3066466
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3156516333 E-Mail : mcuscategui@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNION VITAL SA Nit : 802012998 Código : 1360
Dirección : CR 53 59-236 Telefono : 3112800-3682693
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 10 Jul 2019
Diagnosticos :E78.0-I10X-N18.2 Nap Anterior : 01496-1855441590
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 01112019008084
Origen Servicio : Promocion y Prevencion No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9038150000 1 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD

9038180000 1 COLESTEROL TOTAL

9038680000 1 TRIGLICERIDOS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 697 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : XimenaAg Cargo o Actividad : Medico General de PyP
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES