VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

Varicele sunt dilatatii venoase ce rezulta datorita alterarii peretelui venos; vena se dilata, initial tranzitoriu, apoi
permanent, iar traiectul sau devine sinuos. Importanta varicelor nu trebuie subestimata, iar tratamentul lor nu trebuie
intarziat. Refluxul venos, daca este important, duce la supraincarcarea sistemului profound si “caderea” acestuia.
Contrar conceptiilor clasice, 10% pana la 50% din ulcerele de gamba se datoresc unei IV superficiale, cel mai des de
safena, si nu uneia profunde. Varicele apar in special la persoanele in varsta, incidenta crescand pe masura ce se
inainteaza in varsta (de la 35 la 70 de ani se dubleaza). Sunt de doua ori mai frecvente la femei.
Din punct de vedere etiologic, se intalnesc doua tipuri de varice superficiale:
1. varice primare – sunt cele mai frecvente 95% din cazuri. Etiologia este slab cunoscuta, dar se pare ca exista
cativa factori favorizanti ca varsta, predispozitia familiala (fragilitatea peretelui vascular), stilul de viata (ortostatism
prelungit..), sarcina, obezitatea, factori hormonali (la femei – sarcina, contraceptivele orale). Defectul primar este o
alterare a peretelui venos cu pierderea elementelor contractile si acumularea de tesut conjunctiv → dilatatie venoasa →
incompetenta valvelor venoase → reflux venos… Aspectul sinuos al vericelor apare inainte de aparitia defetului
valvular. Daca exista presiune crescuta intraabdominala, se genereaza presiune retrograda, care grabeste tot procesul.
Varicele primare apar de regula in jurul varstei de 20 ani, in terioriul safenei mari. Initial apar proximal, apoi se
extind distal. Prognosticul lor este bun, daca sunt tratate correct, din timp.
Varicele aparute in timpul sarcinii au cateva caractere particulare. Frecvent pot fi congestive si spectaculoase. Pe
langa cele localizate pe MI, apar si varice suprapubiene, vulvare, perineale, uneori vaginale. Dupa nastere, aceste varice
dispar total sau partial, cele perineale avand mai frecvent caracter persistent. In etilogie sunt implicate factorul genetic
si presiunea intraabdominala. Cca 1/3 din femei dezvolta aceste varice la prima sarcina, proportia crescand cu numarul
de sarcini, ajungand la 2/3 la multipare.
2. varice secundare – apar ca urmare a alterarii retelei venoase profunde, cel mai frecvent datorita trombozei
venoase profunde cu afectarea valvelor, dar si agenezii sau diverse disfunctii valvulare; uneori, se datoresc
angiodisplaziilor, ca in sindromul Klippel – Trenaunay – Weber. Duc la forme grave de IVC. Disfunctia valvelor
venelor profunde → pompa musculara impinge sangele atat in sist profound, dar si inapoi in cel superficial, prin
perforante → venele superficiale se dilata si apara apoi si disfunctia valvelor lor… cerc vicios. Pacientii care au varice
primare, au risc mai mare de a dezvolta tomboza venoasa, deci frecvent apar si combinatii de varice superficiale si
profunde.
Clinic se disting (Saurat) urmatoarele tipuri de varice superficiale:
- telangiectazii rosii si albastre – arborescente fine intradermice, cu diametrul de max 1 mm;
- venectazii – de culoare violacee, putin mai profunde, cu diam pana la 2mm, sunt tributarele unei vene
“hranitoare”, care trebuie neaparat sa fie depistata si indepartata inainte de inceperea oricarui tratament;
- varicele reticulare – de calibru 2-4mm, localizate hipodermic, albastre, frecvent asezate sub forma de
plasa/retea pe fetele externa si posterioara a MI, sau in fosa poplitee;
- varicele tronculare – cele mai importante, diametru de la 3 mm in sus, se localizeaza pe traiectul safenelor
mare si mica;
- perlele varicoase – martori de IVC avansata, se localizeaza in partile inferioare ale gambelor si pe picioare;
se prezinta ca mici dilatatii ampulare, proeminente, acoperite de tegument atrophic, sangereaza masiv la
traumatisme minime (au fost descrise si decese din aceasta cauza).
Varicele superficiale si cele ale perforantelor se diagnosticheaza prin inspectie si palpare, iar cele profunde
necesita investigatii (Doppler etc). Initial, varicele sunt doar o problema de ordin estetic si sunt asimptomatice, ulterior
insa se pot insoti de manifestari ca durere, edem, prurit, crampe, senzatie de greutate in membre. Telangiectaziile si
venectaziile sunt aproape intotdeauna asimptomatice.
Gradul de insuficienta poate fi estimata Doppler astfel (din BF clasificarea Hach):
- vena safena mare - stadiul I insuficienta in zona inghinala
- stadiul II reflux deasupa genunchiului
- stadiul III reflux sub genunchi
- stadiul IV reflux la maleola mediala
- vena safena mica - stadiul I insuficienta la varsarea in vena poplitee
- stadiul II reflux la jumatatea gambei
- stadiul III reflux la maleola laterala
NB: In Saurat: varice = insuficienta venoasa superficiala, deci e un termen care se foloseste doar pentru varicele
superficiale, nu si pt cele profunde. In BF: termenul de varice se foloseste atat pentru cele superficiale, cat si pentru
cele profunde.
Cauzele de IV/varice profunde sunt: sindrom post-trombotic (cand se produce repermeabilizarea venei
trombozate, se asociaza cu o distructie valvulara si reflux venos), cedarea sistemului profound ca urmare a unui system
superficial deficitar, care il supraincarca (aceasta cauza a fost mult timp subestimata; de aceea varicele superficiale
trebuie tratate din timp), agenezie valvulara, IVP primitive, angiodisplazii complexe, compresii extrinseci, fistule AV.
Evolutie si prognostic: varicele se agraveaza pe masura ce pacientul inainteaza in varsta si majoritatea dezvolta
IVC. De aceea tratamentul trebuie instituit devreme, insuficienta proximala trebuind sa fie controlata, pana sa apara
modificarile distale.
Investigatii si tratament – la capitolul de IVC.