CUESTIONARIO

Módulo 1 - Parte A

Curso “Tratamiento neuropsicológico en niños y adultos”

“La rehabilitación neuropsicológica, aspectos históricos, modelo teórico”

Introducción
1.1. Rehabilitación neuropsicológica:
En los últimos años hubo un creciente interés por la rehabilitación neuropsicológica y su
aplicación a diferentes patologías. Es importante destacar que la historia de los procesos de
rehabilitación en neuropsicología es tan antigua como la neuropsicología misma.
Este origen de la historia de la rehabilitación tiene su inicio en una pseudociencia que se
denominó frenología. El fundador de la frenología fue Franz Gall (1758-1828). Para este autor el
cráneo era el reflejo del desarrollo cerebral y éste a su vez se hallaba organizado en
subdivisiones diferenciadas (que denominó órganos), las cuales podían identificar características
psicológicas particulares. Por su parte, en 1824, Andrew Combe describió los principios básicos
de la frenología, que son los que siguen:
1)la mente está formada por múltiples facultades innatas; 2) cada una de estas facultades se
manifiesta a través del órgano apropiado del cerebro; 3) la fuerza con la que se manifiesta cada
una de estas facultades tiene una relación constante y uniforme con el tamaño del órgano o
parte del cerebro con el cual está más íntimamente conectada, y 4) que es posible predecir el
tamaño que van a adquirir esas funciones durante la vida del individuo observando las diferentes
formas del cráneo al cual el cerebro le confiere su forma.
Estas afirmaciones de Combe en la actualidad son realmente increíbles pero reflejan dos
asunciones que han movido a la investigación en neuropsicología. La primera hace referencia a
la pluralidad de funciones, lo que establece una naturaleza modular de los procesos mentales, y
la segunda muestra la noción de la localización de funciones en el cerebro, base conceptual de
multitud de trabajos publicados en neuropsicología.
Si nos remontamos en la historia, tal vez el primer caso de rehabilitación en
neuropsicología se debe a Paúl Broca, quien ya en 1865 reconoció su imposibilidad para
enseñar a un paciente afásico a aprender a leer. El describió una estrategia gradual en la cual
planeó enseñar al paciente a leer letras, luego sílabas y más tarde palabras, reconociendo que
esta estrategia era inadecuada ya que el sujeto fallaba al intentar leer palabras polisilábicas.
Ante esta dificultad optó por una estrategia compensatoria en la rehabilitación, en la que las
palabras eran divididas en sílabas, observando así que el paciente podía leer un buen número
de ellas. Si en las palabras se cambiaba alguna letra creando pseudopalabras observó que el
paciente las lexicalizaba, es decir las leía como si fueran palabras reales, por lo que concluyó
que este tipo de pacientes reconoce una palabra como un todo (tal y como podemos reconocer
el rostro de una persona conocida) sin reparar en los detalles de la misma.

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Las primeras aproximaciones a la rehabilitación neuropsicológica de una forma sistemática se
realizaron en la Primera Guerra Mundial, en Alemania, a principios de siglo. En ese momento
Walter Poppelreuter, fundó una institución para este cometido en Colonia en el año 1914 donde
estudiaba las alteraciones visuales de soldados heridos de bala en la contienda. Poppelreuter
mencionó aspectos de gran relevancia en los procesos de rehabilitación como la necesidad de la
integración de equipos multidisciplinarios, la importancia del apoyo social o la necesidad de
entrenamiento en actividades de la vida diaria.
K. Goldstein en 1816, fundó el Instituto para la Investigación de los efectos del daño cerebral en
Frankfurt. Sus aportaciones resultan interesantes, por ejemplo, puso el énfasis en la necesidad
de poner atención a las pautas de ejecución en los test y no tanto en los resultados cuantitativos,
diferenció entre intervenciones cuyo objetivo era la restauración de funciones o la sustitución de
las mismas, otorgó gran relevancia a la terapia ocupacional y ya apuntó la utilidad de las
técnicas de visualización en la rehabilitación de las alteraciones mnésicas.
A. R. Luria (1902-1977), realizó la aproximación más rigurosa y científica a la
rehabilitación del daño cerebral, basada en un modelo comprensivo del funcionamiento cerebral
siguiendo la tradición de la psicología soviética y los trabajos de Vigotsky en particular. Su
modelo de rehabilitación ya planteaba una aproximación individualizada a cada caso, sugería
que la base de los procesos de rehabilitación tenía como fundamento la utilización de vías
intactas, resaltaba la importancia de la reorganización intra e intersistémica de los sistemas
funcionales cerebrales después de una lesión y la necesidad de proveer de feedback constante
a los pacientes para proporcionarles información de su ejecución en las tareas.
Recién en la década de los años 80 comenzó el desarrollo de los programas multidisciplinares
de rehabilitación, como un intento de superar el planteamiento tradicional centrado de forma casi
exclusiva en la recuperación de los déficit neuromusculares y lingüísticos. En esta línea se
pueden citar a modo de ejemplo los programas pioneros propuestos por autores como Ben-
Yishay y col. (1978), Prigatano y col. (1984), y Christensen y col. (1988), caracterizados por la
participación de un equipo interdisciplinar y que añaden nuevos módulos de tratamiento
destinados a reducir los déficit residuales de atención, memoria, habilidades visoperceptivas,
resolución de problemas, autoestima, habilidades sociales, etc. En relación con nuestros
avances en el conocimiento en los últimos años hay que destacar el mayor desarrollo de la
neuropsicología cognitiva, que pretende estudiar cómo los individuos con lesión procesan una
determinada información, de qué modo alternativo pueden procesarla mediante el
entrenamiento adecuado, y qué tipo de relación se da entre estas posibilidades y limitaciones y
el estado estructural y funcional de su cerebro.

1.2. Una visión prospectiva de la rehabilitación neuropsicológica

Las consecuencias de las lesiones cerebrales no permanecen estáticas, sino que sus
efectos se modifican con el tiempo. Es muy común escuchar que una persona que ha sufrido un
traumatismo de cráneo o un accidente cerebrovascular (ACV) ha producido una recuperación
parcial o total.
Nadie duda hoy día de la importancia de la recuperación de funciones, pero recién hace
pocos años este tema se ha convertido en un área de importancia en el campo de las

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neurociencias. La recuperación espontánea, en el ámbito de la neuropsicología, cobra un
especial valor tanto desde una perspectiva teórica como aplicada. Desde el punto de vista
teórico, es decir, desde el interés por comprender las relaciones entre cerebro y conducta, la
capacidad mostrada por el cerebro para adaptarse al daño y recuperar ciertas funciones es de
crucial importancia. Desde el punto de vista de la práctica clínica el estudio de estos procesos de
recuperación contribuye de forma determinante la rehabilitación, y es importante que el
especialista en rehabilitación conozca estos conceptos.
Al investigar qué posibles mecanismos se ponen en marcha en el Sistema Nervioso
Central (SNC) para permitir una recuperación funcional es importante tener en cuenta que la
lesión produce una serie de cambios, pone en marcha una serie de sucesos dinámicos en los
que variables muy diversas juegan un rol relevante en la determinación del resultado final del
daño cerebral.

Es importante hacer una pequeña reseña de algunos mecanismos que se ponen en juego en la
lesión cerebral.

a) Factores tróficos y recuperación

Es bien conocido la gran variedad de acontecimientos fisiológicos que ocurren después de una
lesión cerebral y cómo estas alteraciones fisiológicas juegan un papel fundamental en lo que se
denomina la recuperación espontánea, incluso, es común recibir algunos comentarios donde se
afirma que la rehabilitación no debe iniciarse hasta que esta recuperación espontánea haya sido
completada o los cambios fisiológicos inmediatos a la lesión hayan sido resueltos.
Estudios recientes sugieren que a las pocas horas de sufrir un daño el cerebro comienza a
producir sustancias endógenas que promueven la recuperación y permiten la supervivencia de
neuronas que de otra manera morirían como resultado de la lesión. Estas sustancias tróficas
se hallan más concentradas en zonas adyacentes a la lesión con un período de ocurrencia de
entre 7-10 días posteriores a la lesión.
Paralelamente a esta producción endógena de factores tróficos el cerebro también produce
sustancias neurotóxicas, las cuales destruyen las células nerviosas y bloquean su capacidad
regenerativa.
Así las sustancias tróficas tratan de neutralizar los efectos de neurotoxicidad, por lo que
podemos especular que la capacidad de recuperación del cerebro tendrá relación con el
resultado de la "competición" que se establece entre sustancias tóxicas y tróficas. Si las
sustancias tróficas sobreviven más tiempo podemos esperar una mayor recuperación funcional
(recuperación espontánea); por el contrario, si hay un predominio de sustancias tóxicas es
previsible encontrar un mayor número y gravedad de las alteraciones. La importancia de este
factor es relevante en tanto en cuanto pone de manifiesto que las secuelas
de un traumatismo cerebral no sólo van a depender del contexto específico en el que la lesión
tiene lugar sino también de los acontecimientos que van a suceder posteriormente, a nivel
cerebral.

b) Plasticidad cerebral

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Los conceptos de neuroplasticidad y conducta y la relación de esta plasticidad con el desarrollo y
organización del SNC son de crucial importancia en la evolución de una lesión cerebral después
de un daño cerebral. Aunque hoy ya nadie puede negar el papel de la rehabilitación en el
pronóstico y evolución, desde una perspectiva neuropsicológica es importante examinar algunos
de los sustratos fisiológicos que acontecen en el cerebro tras un daño cerebral y las diferentes
clases de plasticidad que se dan en el SNC.
Se ha sugerido que la plasticidad es la habilidad que tienen los organismos vivos para modificar
sus patrones de conducta. En este contexto la plasticidad debe ser entendida como un amplio
rango de respuestas que el organismo pone en marcha para adaptarse a los requerimientos de
su entorno.
Este término a la vez puede hacer referencia a las diferencias individuales que cada organismo
desarrolla para responder a las demandas externas e internas. Un análisis de la plasticidad es
en este sentido un análisis de los recursos que el organismo utiliza para cumplir sus objetivos.
Por lo tanto, este concepto puede ser aplicado al examen de los cambios que tienen lugar en el
funcionamiento cerebral cuando intervenimos para introducir modificaciones en ese
funcionamiento, y por otro lado nos permite estudiar los eventos que pueden alterar la habilidad
del cerebro para adaptarse a los cambios o a las lesiones.
La plasticidad también puede ser definida como un posible rango de variaciones que pueden
ocurrir en el desarrollo individual o los cambios estructurales y funcionales que se producen en
ese proceso de cambio cuya finalidad es la modificación del funcionamiento conductual con el fin
de adaptarse a las demandas de un contexto particular. El concepto de "contexto particular" es
importante en la medida que plantea la comprensión del fenómeno de plasticidad y la función.
Otra definición menciona que es la capacidad de las células cerebrales de producir nuevas
reconexiones, tanto en situaciones de lesión como de aprendizaje.

c) Lesiones seriadas

Las lesiones cerebrales pueden producirse lentamente o súbitamente. En general se considera

que una lesión lenta producirá menos daño y más recuperación que una lesión rápida e
instantánea de la misma extensión. El procedimiento para contrastar esta idea
experimentalmente ha consistido en estudiar los efectos de lesiones realizadas en dos o más
fases frente a los efectos de una lesión de la misma extensión practicada en una sola
intervención, varios trabajos experimentales afirman esta situación (Stein, y sus trabajos en
modelos animales). Las lesiones seriales, según las investigaciones, debe tener en cuenta
factores o variables como el intervalo entre las lesiones, la actividad entre el intervalo entre
lesiones, la localización y extensión de la lesión y las demandas de la tarea. En este sentido las
lesiones iniciales y de menor tamaño parecen primar una respuesta más acelerada a la lesión
posterior. La influencia de esta variable es importante porque pone de manifiesto que no sólo
hay que tener en cuenta la localización de la lesión sino también cómo y cuándo esa lesión es
producida. Clínicamente esto se aprecia a diario. Es mucho más fácil predecir el daño que se
producirá lentamente por una lesión, que predecir el daño de un infarto cerebral súbito o un
hemorragia cerebral espontánea.

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 d) La sustitución y la restauración de las funciones

En 1960 surgen estos conceptos de la mano de Zangwil W., quién ya diferenciaba entre
"entrenamiento directo", con posibilidades muy limitadas, compensación y sustitución. La
compensación consistiría en una reorganización de las funciones cognitivas para minimizar o
salvar una determinada incapacidad, es espontánea y ocurre sin la participación explícita del
paciente. Por sustitución entiende, en cambio, la construcción de un método nuevo de
respuesta que reemplace el daño producido por la lesión cerebral. En este caso, la intervención
busca el aprendizaje de un nuevo tipo de respuestas cuando la lesión afecta a la función original,
la búsqueda de nuevas formas o vías para resolver un problema. Luria (1970) mencionó que la
lesión produce alteraciones funcionales que son la consecuencia de la destrucción directa del
tejido cerebral. Sólo en algunos casos esta destrucción conlleva efectos irreversibles, en la
mayoría de los casos la actividad del sistema puede ser rehabilitada. Para Luria, y dada la
irreversibilidad del daño sobre los sistemas neurales afectados, la rehabilitación sólo es posible
creando un nuevo sistema funcional sobre la base de las funciones que se mantienen indemnes.
Esta reorganización puede ser intrasistémica (entrenar al sujeto para realizar las tareas
utilizando niveles más básicos o más elevados dentro del mismo sistema funcional) o
intersistémica (adiestrar al paciente para emplear otros sistemas funcionales). Es importante
destacar que la teoría Luriana, aún habiendo sido postulada en la década de los 60 y 70 siguen
teniendo muchísima vigencia.

e) La plasticidad no siempre tiene un efecto beneficioso

Siempre que se menciona a la plasticidad cerebral se cree que ésta producirá efectos
beneficiosos para el paciente. Sobre esta visión positiva del funcionamiento del SNC debe
plantearse la posibilidad de que algunos efectos de la plasticidad actúen de forma negativa
sobre
la recuperación de funciones. De hecho, no todos los procesos de desarrollo y recuperación que
se producen en el SNC como respuesta a un daño cerebral son necesariamente adaptativos y
beneficiosos.
Los trabajos de Schneider en los años setenta constituyeron un buen ejemplo de lo que se
acaba de señalar. Este autor dirige una serie de trabajos experimentales en los que estudió el
desarrollo del sistema visual de un grupo de ratas, sobre todo en lo referido al papel que juega
en el núcleo geniculado lateral y el colículo superior. Cuando se producían lesiones en el colículo
superior en el período neonatal, las fibras ópticas no morían sino que se reorientaban hacia otras
estructuras más profundas del edículo o incluso hacia el cuerpo geniculado medio. En definitiva,
las fibras ópticas no encontrarían el camino apropiado y entonces cruzarían
la línea media para reinervar el colículo superior ipsilateral donde entrarían en competencia con
las fibras ópticas apropiadas.
Ahora bien, si a un hámster se le presentan semillas de girasol se dirigirá hacia ellas y las
comerá con normalidad, pero cuando se trata de un hámster con esta lesión en la que se ha
producido una respuesta de plasticidad como la que acaba de ser señalada el hámster

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se dirigirá permanentemente hacia la dirección opuesta, ya que ésta es percibida en un campo
visual erróneo. Éste es un buen ejemplo de plasticidad neuronal no beneficiosa, ya que a través
de ésta no se produce una recuperación funcional. Esto es importante y debe ser considerado,
porque nos plantea la posibilidad de que cuando valoremos un daño cerebral se hayan podido
producir alteraciones y respuestas del organismo que han favorecido la desadaptación
(importancia de que cada caso debe ser evaluado y tratado como un caso único). Este es el
caso donde, ante una afasia, se le solicita a los familiares o acompañantes no insistir en la
repetición, por ejemplo, dado que una técnica de rehabilitación mal utilizada puede generar
conexiones inapropiadas y muy difíciles de revertir.

1.3. Rehabilitación neuropsicológica -Teorías-

Como en toda disciplina, también en el ámbito de la rehabilitación neuropsicológica es posible

distinguir diferentes tendencias u orientaciones. Cada una de ellas asume diferentes principios
en relación con los mecanismos neurales que subyacen a los cambios cognitivos.

a) La restauración de la función dañada.

Esta teoría asume que los procesos cognitivos dañados pueden ser restaurados a través de la
estimulación. Las técnicas de rehabilitación desarrolladas desde este enfoque se basan en la
realización de un conjunto de tareas y ejercicios de modo repetitivo para conseguir de nuevo la
activación de los circuitos cerebrales y, en definitiva, la recuperación de las funciones cognitivas
afectadas por la lesión.
Mientras que en algunas áreas de intervención (funciones motoras, atención...) la rehabilitación
desde este planteamiento ha conseguido algunos avances, en otros procesos como la memoria
no existe evidencia de una regeneración neural significativa desde el punto de vista clínico
después del período de recuperación espontánea.

b) La compensación de la función dañada o perdida.

Este enfoque parte del principio de que los mecanismos cerebrales y procesos cognitivos
dañados apenas pueden ser recuperados. El entrenamiento debe poner entonces especial
énfasis en hacer posible la realización de actividades con un objetivo funcional, mediante
estrategias alternativas o ayudas externas que reduzcan o eliminen la necesidad de requisitos
cognitivos. Esta aproximación se ha mostrado especialmente provechosa cuando el daño
cerebral es muy extenso o el deterioro de la función cognitiva es muy importante. A modo de
ejemplo, se puede señalar la utilización de sistemas de voz asistida por ordenador para
pacientes con dificultades muy severas en la articulación o expresión del habla o el empleo de
alarmas, agendas, etc., para personas con problemas de memoria.

c) Optimización de las funciones residuales.

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En esta teoría se parte del principio de que los procesos cognitivos no suelen eliminarse por
completo luego de una lesión, sino que quedan reducidos en su eficiencia, por lo que conviene
desarrollar otras estructuras o circuitos cerebrales no afectados para garantizar la función. El
objetivo de la rehabilitación, por lo tanto, es mejorar el rendimiento de la función alterada a
través de la utilización de los sistemas cognitivos conservados y no tanto mediante ayudas o
dispositivos externos.

1.4 Requisitos de un programa de rehabilitación

En base a la revisión teórica se mencionan a continuación algunos conceptos a tener en

cuenta en el momento de planear una tratamiento neuropsicológico. Estos principios generales
son:

• Hay que partir de modelos teóricos de referencia.

• Las habilidades conservadas son la base del tratamiento
• Es esencial establecer un orden de prioridades
• Conviene comenzar la intervención de forma precoz.
• Hay que emplear un tiempo suficiente de tratamiento.
• La rehabilitación ha de centrarse más en la discapacidad que en los déficit.
• Es necesario adoptar una perspectiva interdisciplinar y múltiple.
• Es imprescindible considerar las variables emocionales.

La importancia de los modelos teóricos como referencia. Al igual que sucede en cualquier
otro ámbito de la realidad, no se han de esperar grandes resultados cuando se interviene sobre
un organismo o un proceso sin un conocimiento adecuado del funcionamiento del mismo.
La neuropsicología cognitiva ha proporcionado un conjunto de modelos que constituyen
representaciones útiles para explicar los patrones de realizaciones cognitivas afectadas o
intactas de los pacientes con lesiones cerebrales. Algunos de estos modelos (por ejemplo, en
procesos como el lenguaje o la memoria) no sólo han mostrado su utilidad para ayudar a
explicar los déficit en términos de alteración de uno o más componentes de una teoría de
funcionamiento cognitivo normal. Además, han hecho posible el desarrollo de nuevos modelos
de evaluación y, lo que es más importante, han permitido diseñar estrategias de intervención
más eficaces y adecuadas a cada caso particular.
En relación a la necesidad de adoptar una perspectiva ínterdisciplinar y
múltiple. Las alteraciones que persisten después de un daño cerebral sean físicas, cognitivas,
emocionales o psicosociales, son de tal complejidad que no pueden ser abordadas de modo
exclusivo por ningún profesional, sino que exigen la participación conjunta y coordinada de un
equipo interdisciplinar. Desde el modelo de rehabilitación neuropsicológica se aconseja la
creación de unidades intra o extra-hospitalarias que integran en un mismo hábitat todo el
programa de rehabilitación evitando los desplazamientos de los pacientes y donde participan

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distintas especialidades médicas (neurología, psiquiatría, medicina física y rehabilitación...),
neuropsicología, fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, trabajo social, etc.
Por otra parte, una disciplina como la neuropsicología no ha de plantear de forma exclusiva
una intervención específica sobre determinados procesos cognitivos, como algunos sugieren -a
modo de "superespecialista" en atención, memoria, etc.- olvidando a la persona y su contexto.
Es importante adoptar un orden de prioridades. Una vez realizada la evaluación de las
personas con daño cerebral es imprescindible establecer una planificación sobre las funciones
cognitivas y problemas emocionales sobre los que se va a trabajar y el orden de dicha
intervención. En este sentido, el entrenamiento sobre algún déficit de atención -atención
sostenida, selectiva...- constituye un objetivo prioritario en las fases iniciales del
tratamiento, puesto que sólo en la medida en que se mejoren estas habilidades se podrán ir
incorporando de manera progresiva componentes más complejos al programa de rehabilitación.
Del mismo modo, el control de determinadas pautas de comportamiento, como la presencia de
conductas agresivas, ha de representar una prioridad.
Conviene comenzar la intervención precozmente. Se ha comprobado que la puesta en
marcha de programas de rehabilitación neuropsicológica en las fases iniciales incrementa de
forma significativa las posibilidades de recuperación funcional de las personas con una lesión
cerebral, al maximizar los avances cognitivos que se producen en el período de recuperación
espontánea.
En realidad, no existe una curva de recuperación uniforme en todos los pacientes. La frase…
"a los dos años existe una estabilización de los síntomas y ya no hay posibilidades de
recuperación", no se corresponde con la realidad. Es cierto que los avances más espectaculares
se observan en los primeros meses y luego los progresos tienden a estabilizarse, pero esta
afirmación no presupone que los pacientes no puedan adquirir años después de la lesión nuevas
pautas de conducta más adaptativas o utilizar de forma más eficiente las habilidades residuales.
Recientes estudios sobre la eficacia de la rehabilitación neuropsicológica sugieren que el
fracaso de algunos programas de intervención es consecuencia de un número de sesiones
insuficiente para establecer nuevos aprendizajes, consolidar las habilidades entrenadas y
generalizar su empleo a las situaciones cotidianas. Se ha de aceptar y explicar a los pacientes y
familiares que el desarrollo de los programas de rehabilitación neuropsicológica precisa de una
cantidad estimable de sesiones y horas de tratamiento. Hay que aceptar que la velocidad de
procesamiento de la información después de un daño cerebral se encuentra reducida, y éste es
un requisito esencial para el establecimiento de cualquier aprendizaje. Además, la mayoría de
los individuos con una lesión cerebral presentan múltiples déficit que precisan diferentes tipos de
intervenciones.
Las habilidades conservadas son la base del tratamiento. En el ámbito clínico existe una
tendencia excesiva a centrar la atención en el patrón de déficit que muestran los pacientes. Sin
embargo, desde una perspectiva rehabilitadora cobra importancia conocer también las
habilidades que conservan las personas después del daño cerebral, ya que, las estrategias
empleadas en rehabilitación se aprovechan en gran medida de las habilidades que se
encuentran preservadas.
Así, cuando no es posible restituir o reparar la función dañada habrá que plantearse la
sustitución o compensación de la misma. Se puede pensar, como ejemplos, en el entrenamiento

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basado en la mejora de la capacidad de reconocimiento táctil para personas con déficit visuales
o en la potenciación de la memoria visual en pacientes con déficit
selectivos de memoria verbal. La rehabilitación ha de centrarse más en la discapacidad que en
los déficit. En este mismo capítulo se ha insistido en la necesidad de disponer de modelos
teóricos que avalen las estrategias de intervención que se proponen. Este es un planteamiento
necesario pero no suficiente, pues el objetivo último de esta disciplina no puede ser otro que el
de aplicar este conocimiento para conseguir estrategias de rehabilitación más eficaces,
centradas en la discapacidad y en la participación, y que ayuden a mejorar la calidad de vida de
las personas con un daño cerebral.

1.5. La posibilidad de generalizar los resultados del tratamiento

Es conocido en el ámbito clínico la dificultad que muestran muchos pacientes con un

daño cerebral para aplicar los principios y habilidades aprendidos en las sesiones de
rehabilitación a situaciones de la vida diaria.
En primer lugar, es importante recordar que existen varios tipos de generalización, esta puede
ser a otros sujetos, a otros comportamientos y a otros ambientes. La generalización a personas
ha sido la menos estudiada, aunque resulta esencial en algunas áreas como el entrenamiento en
habilidades sociales. La generalización a otros comportamientos se aplica a la capacidad para
aplicar una estrategia aprendida para remediar un problema para resolver otro. Por ejemplo,
cuando se enseña a los pacientes a establecer categorías con una lista de animales para
mejorar su recuerdo, se espera que luego hagan lo mismo cuando tengan que recordar la lista
de la compra en un supermercado. La generalización a otros ambientes se refiere a la capacidad
para desarrollar una estrategia ensayada en un contexto en otros distintos. Así, si se enseña a
un paciente a manejar una agenda en el hospital para evitar ciertos olvidos, se pretende que
luego siga empleando esta ayuda en su domicilio, en la escuela o en el entorno laboral.
En segundo lugar, es interesante comentar que las medidas empleadas para demostrar la
generalización conseguida en los tratamientos difiere mucho de unos estudios a otros. Gordon
P. en 1988 describió un modelo que menciona tres niveles de generalización del tratamiento
neuropsicológico a las conductas funcionales.

Para fomentar o promover la generalización de los programas de rehabilitación

neuropsicológica conviene tener en cuenta algunos principios básicos:

a) Incluir en el propio diseño de tratamiento tareas encaminadas a favorecer la generalización.

b) Identificar los reforzadores en el ambiente natural.
c) Emplear en el entrenamiento materiales y situaciones similares a las utilizadas en el contexto
real.
d) Hacer uso de un número importante de ejemplos durante el entrenamiento de la habilidad.
e) Acudir a medidas de seguimiento que valoren los tres niveles de generalización.

Niveles de generalización de la intervención neuropsicológica

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- Nivel 1: La rehabilitación debe demostrar que se mantienen los resultados del entrenamiento
de una sesión a otra empleando los mismos materiales y situaciones.
- Nivel 2: Los progresos conseguidos se deben ver reflejados en tareas similares a las que han
sido aprendidas, pero que requieren la puesta en marcha de las mismas habilidades (con
frecuencia se emplean también pruebas de evaluación neuropsicológica para verificar este
objetivo). Esto demostraría una transferencia cercana o próxima de los efectos de la
rehabilitación o el tratamiento.
- Nivel 3: Transferencia de las habilidades adquiridas en las sesiones de entrenamiento al
funcionamiento en las actividades diarias (con frecuencia se emplean pruebas de evaluación
funcional para verificar este objetivo).

Cuando la generalización de una habilidad ocurre de forma espontánea resulta muy

gratificante, pero lo habitual es que no suceda así. Hay que planificar desde las fases iniciales
del trata miento actividades que favorezcan la generalización. Por ejemplo, cuando se trabaja la
atención sostenida, resulta útil solicitar a la familia o al propio paciente la realización de
actividades que precisan de esta misma habilidad tales como la de leer un texto, escuchar un
programa de radio durante varios minutos, etc.
Una habilidad nueva o reaprendida rara vez se mantiene en el ambiente natural si no es
suficientemente reforzada. Se hace necesario, en consecuencia, identificar los posibles
reforzadores en el contexto habitual, pues ésta es una de las claves para que la nueva destreza
se consolide.
En la mayoría de las ocasiones no es posible llevar a cabo el entrenamiento en el entorno
natural, o bien no es deseable, porque pueden aparecer situaciones de mayor complejidad o
poco predecibles que sobrepasan los recursos cognitivos actuales del paciente. Pero en
cualquier caso en las sesiones de rehabilitación se han de utilizar materiales y situaciones
semejantes a las de la vida cotidiana (por ejemplo, empleo de monedas o billetes para la
realización de tareas de naturaleza aritmética).
Entre las razones principales por las que no siempre se produce la generalización
aparecen el desconocimiento de la importancia de los procesos que se entrenan, de las
situaciones en que pueden emplearse las habilidades adquiridas y, como consecuencia de lo
anterior, la falta de práctica suficiente. Por ejemplo, cuando se entrenan diferentes estrategias
mnemotécnicas deben señalarse de forma conjunta diversas situaciones en las que la utilización
de estas reglas se ha mostrado especialmente provechosa.

1.6 El trabajo con grupos en rehabilitación neuropsicológica

La intervención grupal en personas con daño cerebral se ha desarrollado sobre todo cuando el
objetivo de tratamiento se centra en conductas sociales, puesto que la propia situación de grupo
es una situación real, con lo que se favorece el aprendizaje y se facilita por otro lado la
reproducción de situaciones sociales ficticias ("role-playing").
Las técnicas de rehabilitación se han aplicado de forma preferente mediante diseños de
tratamiento de caso único. Esta metodología permite analizar de forma detallada los errores

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cometidos
por cada paciente y las estrategias utilizadas y no utilizadas, lo que representa la base para el
establecimiento de cualquier programa de intervención.
Sin embargo, la puesta en marcha de estrategias de rehabilitación en grupo para el tratamiento
de problemas de atención, memoria o pacientes con alteraciones en el funcionamiento ejecutivo
puede ser considerada como una alternativa metodológica que permite potenciar algunos
aspectos terapéuticos. A diferencia de las terapias de grupo que enfatizan los procesos
dinámicos que se producen entre los miembros, o de otro tipo de grupos donde prima la
experiencia como un modo de crecimiento humanístico, los objetivos desde la perspectiva
rehabilitadora son los mismos que se plantean en un abordaje individual. Los grupos con esta
orientación se caracterizan por un alto grado de estructuración de las sesiones y la actitud
directiva del terapeuta.

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