UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

Facultad Ciencias de la Salud

Carrera de Medicina

CASO CLÍNICO
Ginecología y Obstetricia

Tutor:

Dr. Esp. Henry Vinueza

2019

Autor:

ÁLVAREZ ARMIJOS JOSUÉ ANDRÉS

Octavo de Medicina

Paralelo “A”
 CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRE N.N.A.A
CÉDULA 18027304XX
EDAD 45 años
SEXO Femenino
RAZA Indígena
RELIGIÓN Católica
LATERALIDAD Diestra
INSTRUCCIÓN Básica
ESTADO CIVIL Casada
PROFESIÓN Campesina
FECHA DE NACIMIENTO 02/05/1974
LUGAR DE NACIMIENTO San Vicente - Tungurahua
RESIDENCIA ACTUAL Ambato
GRUPO SANGUINEO Desconoce

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 Antecedentes Patológicos Personales: No refiere

 Antecedentes Quirúrgicos: No refiere
 Alergias: No refiere
 Antecedentes Patológicos Familiares: No refiere

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

 Alimentación: 5 veces al día

 Sueño: 6 horas
 Micción: 3 veces al día
 Deposición: 2 veces al día
 Tabaco: No refiere
 Alcohol: No refiere
 Drogas: No refiere
 Actividad Física: Todos los días debido a su trabajo

GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA 2019 2

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ANTECEDENTES GINECO - OBSTÉTRICOS

 Menarquía: 14 años
 Ciclos Menstruales: Regulares cada 30 días con duración de 5 días
 Parejas sexuales: 2

 G3 P2 A0 C0
- Primera gesta:
- Parto eutócico hace 29 años
- Segunda gesta: Parto eutócico hace 17 años
- Tercera gesta: Actual

 FUM: 19/04/2018
 ETS: No refiere
 Papanicolaou: Hace año normal

GESTA ACTUAL

• FUM: 22 / 03/ 2018

• Edad Gestacional: 40.6 Semanas por FUM
• FPP: 27/12/2018
• Controles Prenatales: 5
• Ecografías: 3
• Suplementos Vitamínicos: Acido Fólico 0.4 mg + Hierro 60 mg
• Vacunas: Antitetánica 1 dosis
• Infecciones: NO
• Exámenes TORCH-VDRL-VIH: Si
• Embarazo Planificado: No

MOTIVO DE CONSULTA

 Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL

 ´Paciente femenina de 45 años de edad, multigesta (G3P2A0C0) que hace más o

menos 16 horas presenta dolor tipo contracción de moderada intensidad, que además
se acompaña de salida de tapón mucoso. No refiere otra sintomatología de
importancia por lo que acude.

GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA 2019 3

 CASO CLÍNICO

EXAMEN FÍSICO GENERAL

 Paciente consciente orientada en tiempo y espacio, afebril, hidratada, Glasgow 15/15

(O4, V5, M6)
SIGNOS VITALES

TA: 148/92 / FC: 95x, FR: 18x / T: 36.8°C / Sat02: 97%

 SCORE MAMA: 3

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

 Cabeza y Cuello: Sin adenopatías

 Cardiopulmonar: Normal
 Abdomen: Útero gestante de 40.6 semanas, feto único vivo, cefálico, longitudinal,
dorso derecho, movimientos fetales presentes, FCF: 130x, AU: 2/10/30
 Inguino –genital: Genitales de multípara, sangrado en poca cantidad.
 Tacto Vaginal: Cervix central, reblandecido, Dilatación 4 cm, Borrado 60%, polo
cefálico en primer plano, membranas abombadas.
 Extremidades: Simétricas sin adenopatías ni edema
 ROTS: 2/5

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

EMBARAZO DE 40.6 SEMANAS POR FUM + PREECLAMPSIA SIN SIGNOS

DE GRAVEDAD + LPFA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

 MONITOREO FETAL Fecha: 02/01/2019 Hora: 04:15 am

- CATEGORIA I
- Aceleraciones: Presentes
- Desaceleraciones: Ausentes
- Variabilidad: Moderada
- Actividad Uterina: 2/10/30¨
- Frecuencia Cardiaca Fetal: 130x

GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA 2019 4

 CASO CLÍNICO

 MONITOREO FETAL Fecha: 02/01/2019 Hora: 05:15 am

- CATEGORIA I
- Aceleraciones: Presentes
- Desaceleraciones: Ausentes
- Variabilidad: Moderada
- Actividad Uterina: 3/10/30¨
- Frecuencia Cardiaca Fetal: 120x

 HEMATOLOGÍA

EXAMEN BIOMETRÍA HEMÁTICA

Referencia:
HGB 14.30 12.10 – 16.20 g/dl
HCTO 44.1 38 – 48 %
PLAQUETAS 102000 150000 – 450000 k/ul
LEUCOCITOS 7000 4800 – 10800 k/ul

 QUÍMICA SANGUINEA

EXAMEN QUÍMICA SANGUÍNEA

UREA 24.6 10 – 50 mg/dl

CREATININA 1.11 0.50 – 0.90 mg/dl

ACIDO ÚRICO 9.00 2.4 – 5.7 mg/dl

 PROTEINURIA EN 24 HORAS

Valor Valor de Referencia

272 0 – 120 mg

 CONTROLES DE PRESIÓN ARTERIAL Fecha: 02/01/209

Hora Valor
08:05 130/80 mmHg
08:20 148/90 mmHg
08:35 155/82 mmHg
08: 50 154/85 mmHg
09: 05 153/90 mmHg
09:20 148/92mmHG

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 CASO CLÍNICO

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

EMBARAZO DE 40.6 SEMANAS POR FUM + PREECLAMPSIA SIN SIGNOS

DE GRAVEDAD + LPFA

PLAN

1. CESARÍA DE EMERGENCIA

INDICACIONES HGDA

INDICACIONES AL INGRESO

1. NPO
2. CSV + AU + FCF + MF c/3h
3. MFE STATc/4h
4. Sonda vesical
5. Control I/E
6. Diuresis horaria
7. L/R 1000 CC IV mas 10 UI de Oxitocina IV paso a 12 ml/h
8. Dextrosa en agua 5% 1000 cc + 24 amp. de sulfato de magnesio pasar a 1g/hora
9. Nifedipino 10mg VO si TA > 160/110
10. Tramal 100mg IM STAT
11. BH+QS+TGO+TGP+A. Urico+ I P/C+P24h
12. Novedades
13. Signos de Vasoespasmo

INDICACIONES AL CONFIRMAR DIAGNÓSTICO

14. NPO
15. CSV + AU + FCF + MF c/3h
16. MFE STAT
17. L/R 1000 CC IV pasar a 80 ml/hora
18. Dextrosa en agua 5% 1000 cc + 24 gr de sulfato de magnesio pasar a 1g/hora
19. Cefazolina 2gr IV STAT
20. Parte operatorio
21. Concentimiento informado
22. Llamar a anestesiología

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 CASO CLÍNICO

INDICACIONES POSOPERATORIO

1. NPO
2. CSV + SG + AFU c/h
3. Control de ROTS
4. Control de Signos de Vasoespasmo
5. Control I/E
6. Diuresis horaria
7. L/R 1000 CC IV mas 30 UI de Oxitocina IV pasar 80 cc/h
8. Dextrosa en agua 5% 1000 cc + 24 gr de sulfato de magnesio pasar a 1g/hora
9. Tramadol 100 mg IV c/8h
10. Metoclopramida 10 mg IV c/8h
11. Ranitidina 50 mg IV c/12h
12. Ac. Tranexamico 500 mg IV c/8h
13. Nifedipino 10mg VO si TA > 160/110
14. BH+ Perfil de preeclampsia en 6 horas
15. Novedades

PLAN TERAPEUTICO RECOMENDADO

MANEJO DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO:

A.- MANEJO EN CONSULTORIO EXTERNO:

1. Gestante de riesgo para desarrollar trastorno hipertensivo debe ser derivado a

consultorio de Obstetricia Nivel “C”:
a) IP de las arterias uterinas > 95 en las ecografías doppler de las 11 a 13 semanas o de las 20
a 24 semanas.
b) Elevación de la presión arterial: Aumento de la sistólica en 30 mmHg o de la diastólica en
15 mmHg debe pasar al servicio de Emergencia para realizar estudios.
c) Ganacia de peso >500 gr por semana en el tercer trimestre.
d) Acido Sulfo salicílico positivo.

2. En cada atención prenatal de una paciente de alto riesgo se debe realizar:

a) Llenado de las graficas de ganancia de peso y altura uterina.
b) Prueba de ASS en cada consulta a partir de las 20 semanas de gestación.
c) Ecografías Doppler de las arterias uterinas entre las 11 a 13 semanas y entre las 20 a 24
semanas.
d) Entre las 28 y 32 semanas solicitar los exámenes de laboratorio antes descrito.

GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA 2019 7

 CASO CLÍNICO

3. Medidas preventivas.- Las cuales se debe realizar en pacientes de alto riesgo:

a) Acido acetil salicílico: Se recomienda la administración oral de 75 a 150 mg de aspirina
todos los días a partir de las 12 semanas ( y antes de las 16 semanas) hasta las 34 semanas de
gestación. Si la paciente llega a hacer preeclampsia severa antes de las 34 semanas suspender
la aspirina (idealmente 5 a 10 días antes de la culminación del embarazo).
b) Administración de calcio: Se recomienda la ingesta de 1.5 a 2 gr de calcio por dia a partir
de las 14 semanas de gestación.

4. Criterios para el manejo ambulatorio de trastornos hipertensivos:

a) Presión arterial sistólica no mayor de 140 mmHg y/o diastólica no mayor de 90 mmHg
b) Proteinuria <300 mg en orina de 24 horas.
c) Ausencia de síntomas de preeclampsia
d) Recuento Plaquetario >150000/mm3
e) Ausencia de daño de órgano blanco.
f) Bienestar fetal conservado

En todas las pacientes con manejo ambulatorio debe comprobarse el fácil acceso al sistema de
salud y la comprensión de los signos de alarma. El control prenatal se realizara en los 7 dias,
con medición de la TA, detectando síntomas y signos de severidad de forma temprana y con
evaluaciones de medicina fetal, cardiología, oftalmología, endocrinología y nutrición según el
caso.

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA EN GENERAL

Establecido e diagnostico de la preeclampsia, se requiere inmediatamente evaluar el estado de
salud de la gestante y el feto. Se debe realizar una evaluación clínica de las funciones
neurológicas, respiratoria y cardiovascular, al mismo tiempo se debe realizar una evaluación
hematológica y bioquímica del numero de plaquetas, pruebas de función renal y pruebas de
función hepática.

Se debe evaluar el bienestar fetal con el Monitoreo Fetal Electrónico: test no estresante o con
el perfil biofísico y con el estudio Doppler de las arterias umbilical y uterina. Si se considere
necesario la valoración del grado de madurez pulmonar fetal se realizara amniocentesis.

La gestante con preeclampsia leve, severa o eclampsia requiere hospitalización inmediata para
su manejo con el objetivo terapéutico de controlar la hipertensión arterial, prevenir la
ocurrencia de convulsiones o su repetición, optimizar el volumen Intravascular, mantener una
oxigenación adecuada y diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones.

GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA 2019 8

 CASO CLÍNICO

MANEJO DE PREECLAMPSIA SIN SIGNOS DE SEVERIDAD

1)Medidas Generales:
 Dieta normo proteica y normo sódica.
 Monitoreo de la presión arterial cada 4 horas en hoja aparte, control del peso y diuresis
diaria y detección precoz de signos y síntomas de alarma.
 Solicitar exámenes de laboratorio para descartar compromiso de órgano blanco, los
cuales deben ser repetidos según la evolución del paciente.

2)Medidas Especificas de la Hipertensión Gestacional:

 Solicitar pruebas de bienestar fetal cada semana:
 Ecografía Doopler y perfil biofísico
 Monitoreo Electrónico fetal: NST y/o TS según el caso
 No usa antihipertensivos en forma horaria
 Culminar el embarazo >37 semanas.

3)Manejo Final

1. Reposo relativo y dieta normocalórica, normoproteica y normosódica.

2. No está indicado el uso de antihipertensivos.
3. El tratamiento definitivo de la preeclampsia es culminar la gestación.

-Si la gestante tiene 37 semanas o más, se debe culminar la gestación por vía vaginal o
por cesárea.

-Si la gestante tiene menos de 37 semanas y no hay afectación materna o fetal, se

puede tener una conducta expectante, continuando con las medidas generales y una
estricta vigilancia materna y fetal.

-Si a pesar del manejo no se controla la hipertensión arterial o la enfermedad progresa

a preeclampsia severa, o existe pródromos de eclampsia o signos de sufrimiento fetal,
de disfunción hematológica, renal, hepática, pulmonar o neurológica, se finalizará la
gestación inmediatamente, independiente de la edad gestacional, por vía vaginal o por
cesárea.

GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA 2019 9

 CASO CLÍNICO

BIBLIOGRAFÍA

 Guevara, E. Meza, L. American College of Obstetricians and Gynecologists.

Management of preeclampsia / eclampsia at the national maternal perinatal institute.
Investig Matern Perinat. Disponible en:
http://www.inmp.gob.pe/descargar_repositorio?archivo=38y45_Manejo_de_la_preecl
ampsia.pdf&nombre=38y45_Manejo_de_la_preeclampsia.pdf.

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