Sunteți pe pagina 1din 94

UNIVERSITATEA DIN PITEŞTI

FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT


SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE

ATITUDINEA PRIVIND RECUPERAREA KINETICĂ A LEZIUNILOR


L.I.A.

ABSOLVENT:

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:
LECTOR UNIVERSITAR DRD. :

2005

1
PLAN CUPRINS

CAPITOLUL 1
1.1.Motivaţia alegerii temei
1.2.Literatura de specialitate. Scurt istoric

CAPITOLUL 2
Fundamentarea teoretică
2.1.Noţiuni de anatomie a genunchiului
2.2..Elemente de statică şi dinamică a genunchiului
2.2.1.Biomecanica articulaţiei femuro-tibiale
2.2.2.Biomecanica articulaţiei patelo-femurale
2.2.3.Biomecanica meniscurilor
2.2.4.Direcţia L.I.A
2.2.5.Raporturile dintre sinovială şi ligamentele încrucişate
2.2.6.Statica genunchiului în plan frontal
2.2.7.Statica genunchiului în plan sagital

CAPITOLUL 3

Patologia genunchiului

3.1.Leziunile L.I.A
3.1.1.Constatări intraarticulare ale rupturilor L.I.A
3.1.2.Diagnosticul leziunilor L.I.A
3..2.Entorsele genunchiului
3.2.1.Mecanismul de producere
3.2.2.Clasificarea anatomo-clinică
3.2.3.Simptome clinice şi diagnostic
3.3.Leziunile meniscale traumatice
3.3.1.Anatomie patologică

2
3.3.2.Mecanismul de producere
3.3.3.Simptome şi diagnostic
3.4.Strategia de recuperare a genunchiului după ligamentoplastie L.I.A
3.5.Raţiuni clinice pentru un bun management în recuperarea genunchiului după
reconstrucşie L.I.A. şi tehnici folosite în cadrul acestei recuperări

CAPITOLUL 4

Organizarea şi desfăşurarea cercetării

4.1.Ipoteza de lucru
4.2.Locul desfăşurării cercetării
4.3.Materiale şi metode
4.3.1.Testarea musculară
4.3.2.Testarea mobilităţii
4.3.3..Teste de instabilitate
4.3.4.Testarea stabilităţii active
4.4.Protocol de tratament
4.4.1.Program kinetic

CAPITOLUL 5

5.1.Interpretarea rezultatelor

CAPITOLUL 6

6.1.Concluzii şi propuneri

Bibliografie

3
CAPITOLUL 1. Introducere

1.1.Motivaţia alegerii temei

Motivaţiile alegerii ca temă de cercetare recuperarea genunchiului


prin mijloacele terapiei fizicale după reconstrucţia chirurgicală a ligamentului
încrucişat anterior,sunt multiple:
1.În prezent a crescut considerabil numărul accidentelor ligamentului
încrucişat anterior cauzate de accidente de circulaţie , activităţi sportive şi
recreative sau accidentele de muncă , şi ca urmare şi necesitatea de a se
recupera postoperator pacienţii cu asemenea afecţiuni.
2.Genunchiul este cea mai mare şi complexă articulaţie a corpului
omenesc,iar ligamentele încrucişate formează centrul stabilităţii,ele având o
importanţă fundamentală pentru buna funcţionare a genunchiului şi a
întregului membru inferior .
3.Am sesizat personal cazuri cu complicaţii pe durată lungă a
pacienţilor în cadrul spitalului de recuperare .Pacienţi care s-au întors de 3,4
ori în cursul unui an şi jumătate şi nici atunci nu aveau realizată o recuperare
eficientă.
Cunoscând metoda abordării recuperării genunchiului posttraumatic
specific L.I.A. la sportivi am încercat să traduc şi la celelalte categorii de
pacienţi.
Dacă un sportiv numai după 6-8luni poate să-şi reia activitatea
sportivă şi recuperarea se realizează a genunchiuluiîn 3 luni atunci un pacient
care are supraponderal este ...... cu o gonartroză şi mai apare şi ruptura L.I.A.

4
ce ar fi mai specific concret şi eficient d.p.d.v. kinetic ca mijloc de
recuperare.

1.2.Literatura de specialitate.Scurt istoric.

Terapia prin mişcare,cu o vechime atestată în scris,de aproape 5000 de


ani,işi demonstrează,prin însăşi perenitatea sa, rolul şi meritele în menţinerea
şi refacerea sănătăţii şi funcţionalităţii corpului uman.

Primele relatări scrise despre aplicarea terapeutică a unor posturi şi


mişcări datează de 4700 de ani şi cuprind sistemul chinezesc ’’Kung Fu’’ ,de
calmare a durerilor şi-a altor simptoame din entorse,deviaţii de coloană,unele
boli chirurgicale.
În ’’Vedele’’ indiene sunt descrise exerciţii terapeutice pentru
reumatismul cronic şi alte boli.
Grecia antică e însă considerată leagănul gimnasticii profilactice şi
terapeutice.
Herodicus,profesorul lui Hipocrat ,descrie valoarea terapeutică a
exerciţiului fizic,prin care s-a vindecat singue de o boală incurabilă,indicând
elevilor cu fizic mai debil boxul şi luptele corp la corp,iar febrililor ,mersul
până la 30 km.
Hipocrat e primul care sesizează relaţia mişcare-muşchi şi
imobilizare-atrofie.Tot el recunoaşte în kinetoterapie cel mai bun remediu
pentru bolile mintale,în exerciţiile şi programele de pregătire
fizică,tradiţionale în şcoala greacă,putem recunoaşte bazele nu doar ale
antrenamentului sportiv de performanţă cât şi ale kinetologiei profilactice.
Titlul de fondator al kineziologiei îi revine lui Aristotel,care creează
un sistem de explicare a mişcării ca interacţiune între muşchii şi forţele
externe ale mediului.
5
Exerciţiul fizic a fost apreciat şi recomandat şi de medicii Romei
antice,însă fără efervescenţa grecilor.Asclepiade,părintele gimnasticii
terapeutice la Roma o recomandă în insomnii.CorneliuCelsus aplică exerciţiul
fizic şi mersul pe jos în recuperarea hemiplegilor şi în general a paraliziilor.
La 600 de ani de la prima carte despre gimnastică(Herodicus),apare o
a doua ’’Gymnasticon’’ scrisă de Flavius Filostratus ,care descrie astfel rolul
kinetoterapiei: ’’elimină tumorile,evacuează materiile inutile,înmoaie părţile
tari,îngraşă,transformă sau încălzeşte unele părţi’’.
Caelius Aurelianus (sec.V e.n.) analizează valoarea
hidrokinetoterapiei,tehnicile de scripetoterapie,exerciţiile din suspendare şi cu
contragreutăţi.În cartea sa ’’Despre bolile cronice’’ ,descrie pe larg tehnicile
exerciţiilor terapeutice recomandate în reumatism ,postoperator,intuind exact
ritmul şi valoarea exerciţiilor,momentul introducerii repausului,ordinea
exerciţiilor pasive şi active,etc.
Perioada Evului Mediu ,sub umbra canoanelor bisericeşti nu va aduce
nimic nou în domeniu,ignorând şi ceea ce exista deja.Totuşi ,în lumea
arabă,cei doi medici mari ai orientului,Avicenna şi Hali Abbas,sunt vădit
interesaţi şi de exerciţiul fizic ,pe care îl prescriu nu numai în scop terapeutic
ci şi profilactic.
În 1556 apare prima carte tipărită despre gimnastică ’’Libro del
Exercitio’’ a medicului Cristobal Mendez.De asemenea ’’De arte
gymnastica’’ ,a lui Hieronymus Mercuriadis profesor la Padova,retipărită de 7
ori în secolul următor,a influenţat tot ce s-a scris în următoarele decenii.
Din sec.XVII încep studiile de aprofundare ştiinţifică a
kinetologiei.Astfel,matematicianul Giovanni Boreli dinNeapole scrie despre
mecanicamuşchilor şi a mişcării.Curentul mecanicist,apărut la începutul
secolului,era interesat şi de mişcare,de exerciţiul fizic,pe care-l studia prin
prisma matematicii şi a legilor mecanicii.
Trecerea spre o adevărată kinetoterapie ştiinţifică o face,la începutul
sec. XIX,suedezul Pehr Henrik Lig.Ca maestru de scrimă,de la tehnicile
6
specifice acestui sport ajunge să considere că orice exerciţiu de gimnastică are
3 părţi: poziţie de pornire;actul dinamic al mişcării propriu-zise şi atitudinea
impusă la sfârşitul mişcării.Pe baza lor el îşi creează suita de exerciţii ,pe care
le prescrie în diferite afecţiuni.Ling are şi meritul de a aprofunda mişcarea
propriu-zisă ,fiind preocupat de contracţia musculară,cu şi fără rezistenţă,ca şi
de deosebirile dintre contracţia excentrică şi cea concentrică,de jocul agonişti-
antagonişti în mişcare.
Tot în secolul XIX ,în Suedia Jonas Gustav Wilhelm Zander,influenţat
de perceptele lui Ling,creează o suită de 71 aparate mecanice ,cu scopul
ameliorării travaliului musculer fiziologic şi al asuprizării artculare,creând
astfel mecanoterapia .
R.Hirschberg creează primul program complet de recuperare a
hemiplegilor,descris pe trei etape,cu minuţiozitate(etapa III – reeducarea
mersului prin exerciţii analitice ).
În Elveţia H.S.Freukel concepe o metodă pentru reeducarea mersului
ataxic al tabeticului,care revoluţionează Kinetoterapia.
La începutul sec. XX,un critic al şcolii suedeze,Georges Demeny
(Franţa) va folosi prima dată ,în analiza kinetologică,studiul cronografic şi
cinematografic al locomoţiei şi mişcărilor.
Sec.XX debutează în KT cu apariţia exerciţiilor lui Rudolf Klapp
pentru reeducarea scoliozelor.
După Primul Război Mondial,Bergonie introduce pentru prima dată
terapia ocupaţională ,ca formă a gimnasticii medicale pentru deficienţii motori
din spitalele militare din Franţa.
În 1924 Charles Lowman din Los Angeles,introduce termenul de
’’hidrogimnastică’’ pentru exerciţiile în apă recomandată copiilor paralizaţi.
Fiind prea mari cheltuielile legate de întreţinerea bazinelor,Olive
Guthrie Smith le va înlocui cu ,, Suspensoterapia’’ ,eliminând astfel gravitaţia
fără ajutorul apei.Treptat ea va introduce şi rezistenţe elstice în cadrul
exerciţiilor din suspendare.
7
În Anglia , prof.J.B.Menell introduce tehnicile de manipulare
articulară în kinetoterapia modernă,separându-le de tehnica osteopatică şi
chiropraxie,din care au derivat.
Tot în această perioadă, Paul Williams îşi va dezvolta metoda ce-i
poartă numele, datorită procentului de populaţie cu dureri lombare, tot mai
crescut.
În deceniul V,Thomas L. De Lorme şi Arthur Watkins introduc
exerciţiile cu rezistenţă progresivă, pentru tonifiere musculară (tehnica De
Lorme).Cu acelaşi scop apar în deceniul VI tehnicile de izometrie scurtă ale
lui Th. Hettinger şi E.A.Müller..
Cel mai însemnat progres din acest secol îl reprezintă tehnicile de
facilitare neuromusculară de care rămân legate numele lui Kabat,Knott, Voss,
Bobath, Mr.Rood, Stockmeyer şi Brümström.

8
CAPITOLUL 2

2.Fundamentarea teoretică

2.1Noţiuni de anatomie a genunchiului

Articulaţia genunchiului e cea mai mare articulaţie a corpului,dar şi cea


mai puţin protejată de părti moi,fiind in acelaşi timp cea mai solicitată atât în
statică,cât şi in locomoţie.
Ca tip,este o articulaţie condiliană-trohleară trohleo-gingilism),cu
anumite caracterisrici:
-suprafaţa articulară a femurului(condilii)este curbată înapoi=› ca e înapoia
axului osos
-fiecare condil e oblic orientat
-condilul medial e mai proeminent decât cel lateral

9
-raza de curbură a celor doi condili descreşte dinainte-înapoi
-cavitatea glenoidă internă e situată cu 2,5cm. Mai jos decât externă.
Suprafaţa articulară totală a genunchiului e de ~ 30cm²,însă aria de
contact dintre femur şi tibie e de ~ 4,5cm² pentru compartimentul medial şi
2,9cm² pentru compartimentul lateral.
Suprafeţele articulare aparţin epifizei inferioarei a femurului,patelei şi
epifizei superioare a tibiei.
Epifiza distală a femurului participă la articulaţie prin cei doi condili
femurali,a căror suprafaţă articulară e recurbată înapoi,iar condilul medial,mai
proeminent,este situat pe un plan distal faţă de cel lateral.
Privind condilii femurali din profil,se poate observa că raza de curbură
descreşte antero-posterior(anterior e 45mm,posterior e de 16mm),încât
suprafaţa articulară apare ca o curbă spirală.
Cei doi condili se reunesc printr-o suprafaţă articulară concavă,numită
suprafaţa patelară,ce vine în comtact cu rotula.Condilii femurali sunt acoperiti
de un cartilaj hialin gros de ~ 1,5 ~ 3mm.
Patela e cel mai mare os sesamoid al organismului,fiind situată în
tendonul cvadricepsului.Aceasta prezintă o faţă anterioară,convexă şi rugoasă
şi una posterioară,prin care se articulează cu suprafaţa patelară a femurului.
Faţa articulră prezintă două creste orizontale ce împart suprafaţa articulară în
3 suprafeţe orizontale,ce vin în raport direct cu suprafaţa articulară femurală în
mod succesiv,în concordanţă cu mişcările de flexie-extensie.
Patela e acoperită de cartilaj hialin şi prezintă o creastă verticală,de la
care pleacă două suprafeţe înclinate uşor,cea laterală fiind mai mare.
Epifiza proximală a tibiei prezintă o faţă superioară acoperită de cartilaj
hialin(periferie 4mm,centru 6 mm),cu două fose articulare(cavităţi glenoide)
separate prin spinele tibiale,ce constituie eminenţa intercondiliană.
Cavitatea glenoidă laterală este convexă în sens sagital si concavă în
sens transversal,cu o rază de curbură de 70 mm.Diferenţa de conformaţie a

10
celor două glene,face ca transmisia forţelor de presiune să se facă la diferite
nivele,dar în acelaşi plan orizontal.
Între condilii femurali şi platourile tibiale (insuficient excavate) există
o incongruenţă , ameliorată prin prezenţa a două formaţiuni fibro-
cartilaginoase,meniscurile.Ele s-au dezvoltat la periferia platourilor tibiale şi
prezintă:
- o suprafaţă superioară concavă (contact cu condili femurali)
- o suprafaţă inferioară (contact cu fosa articulară tibială)
- o bază(aderă la capsula articulară)
- o margine medială subţire
- două extremităţi (anterioară şi posterioară) numite şi coarne
Meniscul lateral e aproape circular,pe când cel medial e cu coarnele
mult îndepărtate unul faţă de altul.Cele două meniscuri sunt unite anterior prin
ligamentul transvers al genunchiului.
Posterior,meniscul lateral se inseră pe ligamentul încrucişat posterior
prin ligamentul meniscal.
Elementele de contenţie ale articulaţiei genunchiului pot fi împărţite în
contenţia pasivă şi contenţia activă.
Contenţia pasivă e asigurată de capsulă si ligamente,iar cea activă de
musculatură.
Pentru o mai bună structurare,aparatul de contenţie al genunchiului va fi
tratat în funcţie de cele 4 faţete articulare ale acestuia:
a - faţeta medială c - anterioară
b - laterală d - posterioară

11
a) Faţeta medială(fig.1)

Dispune de următoarele structuri pasive:retinaculul patelar


medial,capsula medială,ligamentul oblic posterior,ligamentul colateral
medial,jumătatea medială a capsulei posterioare,meniscul medial şi ambele
ligamente încrucişate.
Ca structuri dinamice,faţeta internă posedă: muşchiul vast medial (prin
fibrele oblice,muşchii ce se inseră pe laba de gâscă – semitendinosul, croitor,
drept intern), muşchiul semimembranos şi gemenul medial.
Muşchii regiunii mediale(fig.1):
- muşchiul cvadriceps este format din:
- muşchiul drept femural are originea pe spina iliacă antero-
inferioară,superior de acetabul;
- muşchiul vast lateral are originea pe linia de trifurcaţie laterală a
liniei aspre ,pe trohanterul mare(faţa anterioară) şi pe femur (faţa
laterală);

12
- muşchiul vast medial are originea pe linia medială de trifurcaţie a
liniei aspre şi pe colul femural(inferior).Acest fascicul muscular face
parte din muşchiul cvadriceps femural .Inervaţie : ramuri din nervul
femural.Acţiune ...
- muşchiul vast intermediar are originea pe femur (faţa anterioară) şi
pe linia aspră (lateral).
- Tendonul unic al muşchiului cvadriceps se prinde pe marginile
rotulei şi se continuă inferior cu tendonul rotulian (care se inseră pe
tuberozitatea tibiei).
- Inervaţie :ramuri din nervul femural.
- Acţiune : extensia gambei pe coapsă;flexor al coapsei pe trunchi şi
uşor abductor (aceste acţiuni sunt realizate de muşchiul drept
femural);stabilizează genunchiul în extensie.
- muşchiul gracilis care are originea pe ramurul inferior al
pubisului.Inserţia pe tibie(faţa medială).Inervaţie –ramura anterior din
nervul obturator.Acţiune :adductor al coapsei,continuă flexia
gambei(când aceasta a fost iniţiată de muşchii posteriori ai coapsei),pe
gamba flectată este rotator medial.
- muşchiul semitendinos are originea pe tuberozitatea
ischiatică.Inserţia :tibie(medial).Inervaţie:ramură a nervului
ischiatic.Acţiune :extensor al coapsei,flexor al gambei,rotator medial al
gambei flectate.
- muşchiul semimembranos are origine pe tuberozitatea
ischiatică.Inserţie :se realizează prin trei fascicule divergente pe condilul
medial al tibiei.Inervaţie: ramură a nervului ischiatic.Acţiune: identică cu
semitendinos.
- muşchiul adductor mare are originea pe tuberozitatea
ischiatică,ramurile inferioare ale pubisului şi ischionului.Inserţie: se
realizează prin trei fascicule ş.a. fasciculul superiorpe sfertul superior al
liniei de trifurcaţie laterală a liniei aspre,fascicululmijlociu pe interstiţiul
13
liniei aspre,iar fasciculul inferior pe tuberculul adductorului.Inervaţie:
ramură din nervul obturator şi nervul ischiatic.Acţiune: adductor şi
extensor al coapsei,rotator medial al coapsei (această acţiune este
realizată de fasciculul inferior),rotaţie laterală (acţiune realizată de
fasciculele superior şi mijlociu).
- muşchiul gastrocnemian are origine : faţa posterioară a condilului
medial al femurului (capul medial),faţa laterală a condilului lateral al
femurului (capul lateral).Cele două capete se unesc şi se vor insera ,
împreună cu tendonul muşchiului solear ,pe tuberozitatea calcaneană(ele
formează tendonul calcanean al lui Ahile)

Toate aceste structuri contribuie la realizarea stabilităţii mediale a


genunchiului.

b) Faţeta laterală:

14
- e stabilizată pasiv de către:retinaculul patelar lateral,tractul ilio-
tibial,
- ligamentul colateral fibular,capsula laterală,jumătatea laterală a
capsulei posterioare,ligamentul popliteu arcuat,meniscul lateral şi
ligamentele încrucişate.
- structurile active de contenţie sunt reprezentate de:muşchiul biceps
femural,popliteu,gemenul lateral,tractul ilio-tibial şi vastul lateral.(fig.2)
- muşchiul triceps sural este format din : -muşchiul gastrocnemian
are originea pe faţa posterioară a condilului medial al femurului (capul
medial),faţa laterală a condiluluilateral al femurului(capul lateral).Cele
două capete se unesc şi se vor insera,împreună cu tendonul muşchiului
solear,pe tuberozitatea calcaneană(ele formează tendonul calcanean al lui
Ahile).
- muşchiul solear are originea pe tibie şi fibulă(în 1\4 proximală).Se
inseră prin tendonul calcanean.
- Inervaţia muşchiului triceps sural:nervul tibial.Acţiunea: este cel
mai puternic flexor plantar,este stabilizator al articulaţiei talocrurale,are
rol important în mers,adductor şi rotator medial al piciorului (când se
contractă în totalitate).
- muşchiul plantar are origine pe faţa superioară a condilului lateral
al femurului.Inserţie pe tuberozitatea calcaneană.Inervaţie: nervul
tibial.Acţiune: tensor al articulaţiei genunchiului.

c) Faţeta anterioară:
- structurile pasive sunt: patela,ligamentul patelar,corpii adipoşi
infrapatelari,retinaculul medial prin fasciculele patelo-femural şi patelo-
tibial medial,retinaculul lateral prin fasciculul patelo-femural şi patelo-
tibial lateral,la care se adaugă fasciculul longitudinal,ce se pierde în tractul
ilio-tibial.
15
- Aripioarele rotulei sau retinaculele patelare sunt constituite din două
straturi,cu fibre diferit orientate:
- un strat superficial ,din fibre longitudiale ,format din ramificaţia
distală
- a aponevrozei muşchilor vaşti(medial şi lateral),care se întinde între
- marginea respectivă a patelei şi ligamentul patelar,către inserţia
acestuia pe tibie.Acest strat,aparţine funcţional faţetelor laterală şi medială
ale genunchiului;
- un strat profund,cu fibre transversale oblice,alcătuit din:
1)Ligamentul patelo-tibial medial şi lateral,cuprins între marginea
unghiului inferior al patelei pâaă pe faţa anterioară a condililor tibiali medial
şi lateral,trimiţînd fibre şi către cornul anterior al meniscurilor.
2)Ligamentul patelo-femural medial şi lateral,ale cărui fibre se întind
anterior,de la marginea patelei către posterior,la epicondilii femurali şi
respectiv tuberculul abductorului mare.
Spre deosebire de stratul superficial,cel profund aparţine funcţional
faţetei anterioare.Prin intermediul aripioarelor rotulei,muşchii vaşti
tensionează treimea anterioară a capsulei şi tracţionează anterior meniscurile
în timpul extensiei genunchiului.Direcţia fibrelor aripioarelor e postero-
anterioară de jos în sus când genunchiul e în extensie.
- structurile dinamice sunt:muşchiul cvadriceps cu cele patru
componente ale sale (cei trei vaşti + dreptul femural).Acesta,împreună cu
patela,retinaculele şi ligamentul patelar constituie aparatul extensor al
genunchiului,cu rol important în stabilizarea articulaţiei femuro-tibiale în sens
sagital,împiedicând luxarea anterioară a femurului pe tibie,în sinergie cu
ligamentul încrucişat posterior.
Prin vaştii lateral şi medial,cvadricepsul intervine şi în controlul rotaţiei
lateral şi medial a gambei.

16
d)Faţeta posterioară:
- ca structuri pasive de contenţie prezintă:capsula dorsală,ligamentul
popliteu oblic şi ligamentul popliteu arcuat.
- ca structuri dinamice:m.popliteu cu insertiile sale,m.gastrocnemieni
medial şi lateral prin tendoanele de inserţie,m.semimembranos şi
bicepsfemural prin inserţiile în capsula posterioară.
Capsula posterioară,neglijată de regulă atât la examen cât şi în
terapie,joacă un rol important îin limitarea pasivă a extensiei.Prezintă o
porţiune mediană a cărei îngroşare formează ligamentul popliteu oblic,pe care
se inseră şi un fascicul de muşchi semimembranos.Ligamentul popliteu arcuat
lasă să treacă pe sub el tendonul principal al muşchiului popliteu şi are
conexiuni strânse cu fabella(sesamoidul muşchiului gastrocnemian
extern).Porţiunile laterale ale capsulei dorsale intră în constituţia celor două
calote fibroase care protejează condilii femurali(în calota externă mai groasă
şi rezistentă se găseşte fabella).
Ligamentul colateral medial (fig.3), este alcătuit: dintr-un fascicul
superficial (fibre longitudinale directe) şi dintr-un fascicul profund. Acesta e
format din fibre anterioare(femuro-meniscale şi femuro-tibiale) şi fibre
posterioare oblice,ce se intrică în final cu structura calotei condiliene interne.
El se inseră proximal pe epicondilul medial femural,iar distal pe faţa medială
a epifizei proximale a tibiei.Acest ligament se confundă în partea posterioară
cu capsula articulară,fiind bine individualizat anterior.
Ligamentul colateral lateral (fig.3)se întinde între condilul femural şi
capul peroneului,fiind format dintr-un fascicul fibros principal,uşor răsucit,de
cca 5cm lungime şi 5 mm grosime şi dintr-un fascicul secundar(ligament
colateral peronier scurt) ce se întinde între capul peroneului şi calota
condiliană externă,formând un arc pe sub care trece tendonul muşchiului
popliteu.

17
Ligamentul popliteu oblic e o expansiune fibroasă din tendonul
muşchiului semimembranos,ce se îndreaptă în sus şi în afară,intricându-se cu
calota fibroasă de pe condilul lateral(tendonul recurent al muşchiului
semimembranos).
Ligamentul popliteu arcuat se întinde ca o bandă de la condilul
lateral,trece pe sub ligamentul popliteu oblic şi se intrică cu fibrele capsulare
din fosa intercondiliană;din marginea sa inferioară pleacă un fascicul
fibros(retinaculul ligamentului arcuat) ce se inseră pe capul peroneului.

Ligamentul rotulian e o formaţiune fibroasă foarte puternică,de ~ 6cm


lungime şi 2cm lăţime,de formă piramidală,inserându-se prin bază pe vârful
rotulei,iar prin vârf pe tuberozitatea tibială anterioară.Considerat de mulţi ca
tendon terminal al cvadricepsului,ligamentul rotulian vine în raport anterior cu
fascia femurală iar posterior cu masa celulo-adipoasă subrotuliană şi cu bursa
subrotuliană profundă.
18
Ligamentul încrucişat anterior (fig.3 şi fig.4)se întinde între suprafaţa
tibială prespinală şi faţa intercondiliană a condilului femural lateral,având o
direcţie oblică în sus înapoi şi în afară.E alcătuit din trei portiuni:
a)fasciculul lung antero-medial
b)fasciculul intermediar
c)fasciculul postero-lateral

În extensia genunchiului,primele două fascicule tracţionate şi presate


pe scobitura intercondiliană,pe când în flexie e tracţionat fasciculul postero-
lateral,în timp ce primele două se destind.Deci ligamentul încrucişat anterior e
un stabilizator al genunchiului atât în extensie (a,b) cât şi în flexie (c)
,relaxarea sa maximă survenind între 40° şi 50° flexie.

Ligamentul încrucişat posterior (fig.3 şi fig.4) se întinde între


suprafaţa tibială retrospinală şi faţa intercondiliană a condilului femural
madial,având o direcţie în sus,înainte şi înăuntru.Pe partea anterioară şi
posterioară a acestui ligament se distinge câte un fascicul numit ligament
menisco-femural anterior,respectiv posterior.Acestea se desprind de pe cornul
posterior al meniscului lateral,se alătură ligamentului posterior şi,după un
traiect variabil,se confundă cu el.Uneori ele rămân izolate,inserându-se pe
condilul medial.
Ligamentul încrucişat anterior şi posterior alcătuiesc pivotul central
al articulaţiei,în jurul căruia se realizează mişcările de rotaţie atât în plan
orizontcâ şi sagital.

19
Structurile active ale contenţiei genunchiului sunt reprezentate de
muşchi,cu tendoanele lor.
Muşchii se împart,în funcţie de mişcarea articulară pe care o determină
în flexori,extensori,rotatori externi şi rotatori interni.
Flexorii principali sunt bicepsul şi semimembranosul iar cei secundari
sunt gemenii,popliteul,croitorul şi dreptul intern(activ pe genunchiul uşor
flectat).
Extensoriul principal e cvadricepsul,ajutat de tensorul fasciei lata (cu
genunchiul extins şi cvadriceps,prin vastul lateral).
Rotatorii interni sunt semimembranosul,popliteul şi muşchii labei de
gâscă(semitendinos,croitor,drept intern).
O importanţă deosebită în biomecanica genunchiului o are
cvadricepsul cu o secţiune fiziologică de 148 cm²,o cursă de 8 cm şi o forţă de
118,6 kg .de trei ori mai mare ca a flexorilor.E compus din trei muşchi
monoarticulari(vastul lateral,madial şi intermediar-cruralul) şi un muşchi
biarticular(dreptul anterior).Studiile EMG arată o activitate comună tuturor

20
părţilor cvadricepsului între 0-90° flexie;toate părţile componente ale
cvadricepsului sunt deci capabile să extindă genunchiul complet.
Capsula articulară mai e întărită posterior şi de trei formaţiuni
aponevrotice:fascia femurală,expansiunea cvadricipitală şi aripioarele
rotuliene.
Fascia genunchiului se continuă proximal cu fascia femurală iar distal
cu fascia crurală,fiind dublată lateral de tractul iliotibial.
Din tendoanele terminale ale cvadricepsului se desprinde o lamă
fibroasă ce trece înaintea articulaţiei şi se fixează pe epifiza proximală a
tibiei.O serie de fibre verticale constituie două formaţiuni numite retinaculele
rotulei;ele pleacă din tendonul vastului şi marginea rotulei şi se inseră pe
condilul tibial homolateral.
Aripioarele rotuliene sunt două formaţiuni fibroase întinse în plan
orizontal între marginea rotulei şi condilul femural homolateral.

2.2 Elemente de statică şi biomecanică a genunchiului


În mod normal,în ortostatism,când sprijinul se repartizează în mod egal
pe ambele M.I.,greutatea corpului se transmite prin femur la genunchi şi de
aici la plantă,tensiunea de presiune principală trece prin mijlocul capului
femur,prin mijlocul genunchiului şi prin mijlocul articuluţiei gleznei.
Axul biomecanic al femurului,care trece prin centrul capului femurului
şi prin incizura intercondiliană,face cu axul anatomic al corpului femural un
unghi de 6,9 ° deschis superior.
Condilul femural medial este cu 2-7mm (în medie 4mm) mai coborât
decât cel lateral.Cavitatea medială a platoului tibial e mai scobită şi mai
coborâtă cu 2,5-3mm faţă de cea laterală,de aceea fiecare cavitate glenoidă
primeşte transmisia forţelor de presiune pe un plan orizontal,dar la nivele
diferite.

21
Faţă de axul anatomic al tibiei,axul anatomic al femurului e uşor
înclinat lateral,formând un unghi deschis lateral de 170-177° (genu valgum
fiziologic).
Datorită celor doi condili femurali,contactul dintre femur şi tibie se face
în două puncte de sprijin,situat în centrul glenelor tibiale;astfel rezultanta
greutăţii corpului se împarte la genunchi în două forţe egale şi paralele,situate
la ~ 4cm una de alta.Dacă proiecţia centrului de greutate e deviată lateral sau
medial cu 2 cm ,ea trece prin centrul platoului tibial iar cavitatea glenoidă o
suportă în întregime.Dacă proiecţia centrului de greutate e deviată cu peste 2
cm ,încărcarea platoului tibial ajunge să fie mult superioară greutăţii
corpului.La o asemenea presiune,genunchiul s-ar disloca,dacă nu s-ar opune
ligamentul colateral de partea opusă,care constituind o pârghie de gradul III
,va mări presiunea asupra condilului femural.

2.2.1.Biomecanica articulaţiei femuro-tibială

Articulaţia femuro-tibială acţionează ca o pârghie de gradul III când


întreg M.I. acţionează ca un lanţ cinematic deschis.În schimb,când M.I.
acţionează ca un lanţ cinematic închis ,articulaţia femuro-tibială funcţionează
ca o pârghie de gradul I cu punctul de sprijin între forţă şi rezistenţă.Astfel
flexia cât şi extensia au o componentă de rulare ,în situaţia când noi puncte de
pe suprafaţa articulară a femurului şi tibiei sunt în contact unul cu celălalt la
22
distanţă egală.Există şi o componentă de alunecare când punctele diferite de
pe suprafaţa articulară a femurului vin în contact cu aceleaşi puncte de pe
platoul tibial.Rularea se observă în primele 20 ° ale flexiei după care
alunecarea devine predominantă.

Articulaţia femuro-tibială permite 2 mişcări principale în plan sagital


(flexie-extensie).Secundar există şi o a doua direcţie de mişcare ce permite o
rotaţie axială mult redusă ca amplitudine.
Flexia-extensia se desfăşoară în jurul unui ax transversal ce trece prin
cele două tuberozitaţi condiliene ale femurului.Amplitudinea normală a
mişcării active de flexie-extensie e de 135 ° iar a celi pasive de 150 ° .
În flexie,faţa faţa posterioară a gambei se apropie de faţa posterioară a
coapsei.Începutul mişcării se face prin rostogolire,iar sfârşitul prin rotaţie pe
loc,când genunchiul a atins 70 ° flexie,se asociază şi o R.I. de cca. 10-20 °.
Muşchii flexori sunt: - muşchii ischiogambieri: biceps
femural,semimembranos şi semitendinos, iar accesori :popliteu (pe primele

23
20°), gastrocnemian, gemenii, popliteu, plantarul subţire, drept intern şi
croitor. Forţa totală a acestora este de 45-720 kg\m.
Limitarea flexiei este determinată de ligamentele încrucişate şi de
cornul posterior meinscal.Uneori de ţesutul moale(la obezi sau mari atleţi) şi
desigur de supleţea aparatului extensor al genunchiului(cvadricepsul).
În extensie faţa posterioară a gambei se depărtează de faţa posterioară a
coapsei.Extensiei i se asociează o mişcare de R.I.Extensia începe prin rotirea
extremităţii distale femurale şi se continuă cu rostogolirea pe platoul tibial.
Extensia completă nu e posibilă doar dacă tibia se rotează în jurul azului
său vertical cu 2 ° până la 5 ° extern,pentru a da posibilitatea şi condilului
medial să pună în tensiune calota condiliană medială în capătul cusei
sale.Aceasta este rotaţia terminală de închidere care blochează genunchii în
extensie( locked position ).
Se consideră în general că extensia este la 0 ° dar se admit ca fiind
nepatologice şi hiperextensii până la 10 °.Limitarea extensiei se produce prin
acţiunea ligamentului încrucişat anterior şi posterior,prin capsula posterioară
şi cornul anterior meniscal.Deficitul de lungime al hamstringsului şi\sau
gastrocnemianului poate determina deasemenea deficit de extensie.În poziţia
maximă de extensie avem cea mai bună stabilitate a genunchiului prin
„înlăcătarea”(„înzăvorârea”) articulară (aşa-numitul „screw home
mechanism”)
În poziţia de stabilitate maximă avem şi poziţia de congruenţă
maximă ,ceea ce dovedeşte participarea şi a suprafeţelor articulare.
Principala mişcare concomitentă cu flexia-extensia este mişcarea de
rotaţie care se execută într-un plan transvers,în jurul unui ax ce trece prin
centrul spinelor tibiale,având o amplitudine activă de 15-20° şi pasivă de 35-
40° .Amplitudinea maximă a R.I.( 30 °) şi celei externe sunt atinse la un unghi
femuro-tibial de 90 ° ,R.E. se însoţeşte de o înclinaţie în varus a tibiei iar cea
externă de o înclinaţie în valgus.

24
În mişcarea genunchiului în lanţ deschis (fără încărcarea cu greutatea
corpului) se produce o rotaţie externă a tibiei pe ultimele 30 ° de extensie.În
flexia tibiei asistăm la o rotaţie internă.
Rotaţia medială(internă) este limitată de ligamentul încrucişat anterior
şi posterior ,de ligamentul colateral lateral,de menisc.Rotaţia laterală(externă)
este limitată de ligamentul colateral medial,de capsula posteromedială şi
menisc.Rotaţia creşte pe măsură ce flexia creşte ca la aproximativ 120 ° de
flexie să se oprească.
Înclinarea trebuie limitată mai ales în mers,ligamentele colaterale
ajungând sub tensiune maximală odată cu extensia genunchiului.În flexia
completă ligamentul colateral fibular se relaxează complet iar ligamentul
colateral tibial parţial.În semiflexie ambele ligamente sunt relaxate complet.
Mişcările antero-posterioare ale platoului tibial pe condilii femurali sunt
limitate de ligamentele încrucişate.Relaxarea ligamentelor încrucişate în
semiflexie permite totuşi un grad mic de mişcare.Ligamentul încrucişat
anterior limitează deplasarea înainte iar cel posterior deplasarea posterior.

2.2.2.Biomecanica articulaţiei patelo-femurale

Articulaţia prezintă o biomecanică importantă pentru mişcarea normală


a articulaţiei genunchiului.Patela e fixată vertical de tendonul rotulian şi cel
cvadricipital,ce au între ele un unghi deschis în afară.Lateral ea este fixată
prin cele două aripioare rotuliene,întărite din fibre din vastul intern şi
extern,de fascia lata şi ligamentele menisco-rotuliene.Grosimea mare a rotulei
îndepărtează tendonul cvadricipital de articulaţie,mărind braţul de pârghie a
cvadricepsului cu ~ 50% ,uşurându-i astfel activitatea.
În hiperextensie patela ocupă locul de deasupra şi uşor din afara
suprafeţei articulare a trohleei femurale,venind în raport cu fundul de sac
sinovial subcvadricipital.
25
În flexie,trasă de tendonul rotulian,patela ia contact,progresiv,cu
suprafaţa articulară a trohleei şi se plasează în şanţul trohlear.La începutul
flexiei,patela ia contact cu trohleea prin 1\3 sa inferioară;la 45 ° flexiei
contactul e prin 1\3 medie iar la peste 60 ° de flexie,prin 1\3
superioară.Cele 3 faţete articulare ale patelei reprezintă o adaptare la aceste
mişcări .
În plan sagital rotula se deplasează pe o distanţă de 2 ori mai mare ca
lungimea sa,variind între 5-8 cm .Verticală în extensie şi paralelă cu
femurul,rotula devine orizontală cu faţa articulară privind în sus în flexie
maximă şi se aplică sub condilii femurali.Această translaţie se face în jurul
axului de flexie al articulaţiei genunchiului.
În cursul mişcării de flexie rotula suferă o translaţie circumferenţială în
plan sagital şi faţă de tibie.Translaţia se face în lungul unui arc de cerc cu
centrul situat la nivelul tuberozităţii tibiale anterioare,a cărui rază e egală cu
lungimea ligamentului rotulian.
La o flexie sub 60 ° unghiul din planul sagital dintre tendonul
cvadricipital şi rotulian este superior unghiului de flexie a genunchiului,ceea
ce asigură cvadricepsului un important rol în stabilitate.La flexia peste 60 °
unghiul din planul sagital dintre axa cvadricepsului şi a ligamentului rotulian
va diminua mai repede decât unghiul de flexie a genunchiului.
Mişcările de rotaţie ale tibiei antrenează şi deplasarea rotulei : R.I. prin
deplasarea condililor antrenează rotula în afară.În cursul R.E. a tibiei, R.I. a
condililor femurali va deplasa rotula medial.
Rotula îndeplineşte următoarele funcţii:
1 – întărirea forţei cvadricepsului prin mărirea braţului de pârghie al
cvadricepsului cu ~ 50% îi măreşte acestuia forţa.Datorită formei spiralate a
condililor femurali,perpendiculara coborâtă din centrul de rotaţie pe rotulă
variază diversele grade de flexie între 39,8 mm la 0 ° şi 42 ° când atinge
maximum de lungime pentru a diminua apoi paralel cu continuarea
mişcării .Aceasta indică faptul că activitatea cvadricepsului întruneşte
26
condiţiile optime la un grad mic de flexie (25 °) corespunzător poziţiei
genunchiului în timpul mersului.
2 – diminuarea considerabilă a frecării de tendonul cvadricipital şi
uşurarea alunecării sale datorită cartilajului articular ;
3 – centralizarea forţelor divergente ale celor 4 porţiuni ale cvadricepsului ,
transmiţându-le ligamentului rotulian , şi evitând luxaţia acestuia;
4 – reglarea tensiunii capsulare a genunchiului;
5 – protejarea ,ca un scurt a cartilajului trohleei;
6 – participă la estetica genunchiului.

2.2.3.Biomecanica meniscurilor

Deplasările meniscurilor ,în cursul mişcărilor genunchiului se fac pasiv


(prin împingerea lor de către condilii femurali) şi activ (prin tracţiunea lor
anterioară în extensie şi de către ligamentul jugal şi aripioarele menisco-
rotuliene,şi posterior în flexie ,prin expansiunea semitendinosului ,pentru
meniscul medial ,şi a popliteului ,pentru cel lateral).Cursa meniscului medial
e de 6 mm iar a celui lateral de 12 mm .În rotaţii meniscurile urmează ,de
asemenea ,deplasările condililor pe glene.În R.E. meniscul lateral e tras spre
partea anterioară a glenei tibiale,în timp ce meniscul tibial e tras posterior.În
timpul R.I. meniscul medial e translat înainte,iar cel lateral e deplasat
posterior. De fapt meniscurile se deplasează prin deformarea lor,având
punctele de inserţie fixe.
Rolul meniscurilor în biomecanica genunchiului e complex.Bouillet şi
Van Graver enumeră 5 funcţii importante ale meniscurilor:
a) completează spaţiul mort dintre femur şi tibie şi astfel împiedică
protuzia sinovialei şi a capsulei,cavitatea articulară în cursul mişcărilor;
b) centrează femurul pe tibie în cursul mişcărilor;
c) participă la lubrefierea suprafeţelor articulare;

27
d) amortizează şocurile dintre extremităţile osoase mai ales în
hiperextensie şi hiperflexie;
e) reduc fiecare dintre extremităţile osoase transformând frecarea
accentuată ce ar trebui să se producă între suprafeţele articulare, care alunecă
în sens invers,într-o frecare simplă în fiecare din cele două compartimente
articulare.
Marea majoritate a rupturilor de menisc se datorează accidentelor din
sport,sunt mişcări rapide şi puternice,prin lovituri sau supraîncărcările prin
căderea unui jucător peste altul.Astfel,meniscurile sunt supuse unor presiuni
foarte mari şi se pot rupe.

2.2.4. Direcţia ligamentelor încrucişate

Vâzut în ansamblu ,ligamentele par a fi încrucişate ,în plan sagital


L.I.A. se întinde oblic superior şi posterior , iar L.I.P. se întinde superior şi
anterior.
Văzut în plan frontal şi aici sunt încrucişate astfel ataşamentele tibiale
se întind în axul anteroposterior al articulaţiei , situşndu-se la o distanţă de 1-
7 cm de inserţia femurală.
În ansamblu L.I.P. se întind oblic superior şi medial iar L.I.A. se
întinde oblic superior şi lateral.

28
În plan orizontal,în contrast,L.I.A. şi L.I.P. se întind paralel şi sunt în
contact cu marginea axială. Nu numai L.I. se intersectează în spaţiu , ci şi
ligamentele colaterale ipsilaterale , reieşind că lig. Colateral şi lig. Încrucişat
se intersectează , iar lig. posterior şi lig. colateral medial sunt intersectate şi
ele.
Având în vedere toate acestea fiecare dintre acestea,fiecare dintre aceste
ligamente se alternează cu vecinul cel mai apropiat , în funcţie de unghiul de
înclinare.Ligamentele încrucişate nu au acelaşi unghi de înclinaţie . Datorită
acestui fapt în extensie totală ligamentul încruciţat anterior e mult mai
vertical, iar încrucişatul posterior e mult mai orizontal.
Inserţia femurală a ligamentelor încrucişate arată aceeaşi diferenţă :
inserţia L.I.P. este orizontală iar L.I.A. este verticală.
Ligamentele încrucişate reprezintă totodată o fracţie de lungime
constantă: individual L.I.P. e mai scurt este egal cu 3\5 al L.I.A. Această
fracţie este una dintre caracteristicile principale ale genunchiului şi totodată
determină mecanismul acţiunii ale încrucişatelor şi forma condilului femural .
Totodată în genunchiul adult inserţiile tibiale ale ligg. încrucişate sunt la cca.
5cm distanţă.

2.2.5.Raporturile dintre sinovială şi ligamentele încrucişate

Sinoviala plecată de pe partea posterioară a capsulei se reflectă înăuntru


pe laturile ligamentelor încrucişate , formând duoă foiţe cu direcţie sagitală :
una pe partea medială , iar cealaltă pe partea laterală a acestor ligamente.
Înaintea ligamentelor încrucişate, cele două foiţe se unesc restabilind
continuitatea sinovială . De aici vedem că sinoviala nu se interpune între
aceste ligamente , ci le aplică unul pe celălalt şi că ele sunt în realitate în afara
sinovialei şi a cavităţii articulare.Tot în afara articulaţiei rămâne şi eminenţa
intercondiliană a tibiei.

29
2.2.6.Statica genunchiului

Axul biomecanic al femurului pleacă din centrul capului femural până


la scobitura intercondiliană ; axul biomecanic face cu axul anatomic al
femurului un unghi de 6-9 ° deschis ţn sus.Condilul femural intern este mai
jos cu 2-7mm ( în medie 4mm ) decât condilul extern , dar cavitatea
glenoidă internă este mai scobită şi coborâtă cu 2,5-3mm , deci fiecare
cavitate glenoidă primeşte forţele în plan sagital,dar la nivele diferite.
Axele anatomice ale tibiei şi femurului fac între ele un unghi de 170° .
Greutatea corpului este repartizată în două forţe egale şi paralela cca.4cm
între ele ca punct de aplicare în centrul cavităţii glenoidale.Devierea centrului
de greutate cu 2cm înăuntru sau înafară face ca forţa să treacă în întregime
prin centrul platoului tibial cavitatea glenoidă respectivă suportând-o în
întregime.Devierea centrului de greutate peste 2cm determină încărcarea
platoului tibial peste greutatea corpului; în aceste condiţii genunchiul s-ar
disloca , dar se opune la această dislocare ligamentul colateral de partea
opusă care acţionează în cadrul unei pârghii de gradul III crescând presiunea
asupra condilului femural.

2.2.7. Statica genunchiului în plan frontal

În staţiune bipedă M.I. se află în rotaţie de 10-15° . În cazul repartiţiei


egale a greutăţii corpului,încărcarea este egală pe cele două membre . În cazul
sprijinului biped asimetric încărcarea este inegală şi deci se va încărca mai
ales genunchiul pe partea pe care se înclină corpul; acest fapt este posibil
datorită echilibrului stabilit în întregul lanţ kinetic coloana-sold-
picior(articulaţiile subastragaliene) : participă pentru coloana muşchi
abdominali laterali,pentru sold fesieri (mijlociu şi mare) şi adductorii , iar
pentru picior musculatura laterală , tibialul posterior şi peronierii laterali.
Genunchiul nu participă ,doar suferă consecinţele înclinărilor laterale. În
30
staţiune unipodală , echilibrul presupune sinergia musculaturii laterale ale
piciorului , mişcările de balans ale braţelor şi contracţiile încrucişate ale
fesierului mijlociu şi muşchilor abdominali.
Echilibrarea musculară propriu-zisă o realizează balanţa între tensorul
fasciei lata – bicepsul femural, la care participă şi cvadricepsul (mai ales la cei
cu genu var).

2.2.8.Statica genunchiului în plan sagital

Statica genunchiului în plan sagital presupune oscilaţii înainte-


înapoi.Oscilaţia anterioară este echilibrată de contracţia muşchilor
posteriori(tricepsul sural,ischiogambierii,popliteul,fesierul,musculatura
paravertebrală),iar oscilaţia posterioară este echilibrată de contracţia
muşchilor anteriori (extensorii piciorului , tibialii anteriori, cvadricepsul,
abdomonalii);echilibrul este activ ,muscular. Verticala centrului de greutate
cade inaintea articulaţiei tibiotarsiene,ceea ce determină punerea în tensiune a
ligamentului rotulian (care creşte o data cu creşterea flexiei ) ;prin alunecarea
condililor pe platoul tibial forţa nu este localizată , ci intermitentă pentru
fiecare punct de contact . Datorită acestui fapt,apar următoarele tendinite:
- tendinita de flexie a gambei pe picior - echilibrată de contracţia
tricepsului
- tendinita de basculare anterioară a bazinului – echilibrată de
contracţia ischiogambierilor
- tendinita de flexie a genunchiului (prin contracţia gemenilor) –
echilibrată prin tensionarea ligamentului rotulian ,care creşte tensiunea în
articulaţia femuro-tibială.
- deplasarea forţelor spre centrul suprafeţelor articulare
- repartizarea uniformă a presiunilor

31
CAPITOLUL 3

3. Patologia genunchiului

3.1.Leziunile L.I.A.

Caracteristic L.I.A. este rezistenta la stres pluriaxial pe care le suporta în


mişcare.Afectarea traumatică a L.I.A. înseamnă începutul unei laxităţi
dirijabile a articulaţiei genunchiului.Dacă nu are loc o reconstrucţie , se vor
produce variate stricăciuni intraarticulare.Sindromul L.I.A. este caracterizat de
secvenţa următoarelor anormalităţi:
-stabilizator extensie-flexie;
-relaxarea apare la unghi de 40-50° flexie;
-în final degenerarea artrozică a articulaţiei genunchiului.
Afecţiunile L.I.A. nu produc întotdeauna acuze , pacienţii într-un proces
semnificativ işi continuă activităţile , sau işi adaptează activităţile la
posibilităţile leziunilor.Stabilirea unui diagnostic precis privind afectarea
L.I.A. nu este întotdeauna uşor.
Pacienţii în majoritatea cazurilor ajung la medic după 24 h de la
accident sau o saptamână , aproape jumătate din cazuri nu sunt diagnosticate ,
întârzierea până la tratamentul chirurgical este lungă, iar o parte din cazuri
vin abia după un an.Mulţi pacieţi au durere şi anxietate ceea ce îngreunează
un diagnostic mai precis.Din acest motiv de multe ori examinările trebuie
repetate de mai multe ori şi sub anestezie.
Accidentările L.I.A. pot fi cauzate de obicei de următoarele mişcări
complexe:

32
- flexie – valgus – rotaţie externă (va duce la instabilitate antero-
mediană)
- flexie – varus – rotaţie internă (instabilitate antero-laterală)
- hiperextensie cu \ fără rotaţie
- hiperflexie
Leziunile produc laxitate şi instabilitate articulară , pacientul devine
incapabil să controleze funcţia genunchiului în diferite activităţi încât poate să
apară o mobilitate anormală .Un ligament intact poate fi întins cu 5% din
lungimea sa fără afectare.O forţă de intensitate mai mare va cauza distrugerii
ireversibile în fibrele ligamentului.

Leziunile se clasifică astfel:


- distorsiune – continuitate ligamentului este intactă , nu prezintă
instabilitate clară ci doar edem şi uşoare hemoragie de-a lungul ligamentului.
- ruptură parţială – continuitate ca întreg este menţinută dar o parte din
fibre sunt rupte şi separate.Articulaţia genunchiului prezintă hemoragie şi
uşoară instabilitate.
- ruptură totală – continuitate ligamentului este întreruptă şi articulaţia
devine instabilă.Fibrele se împrăştie in articulaţie.
Laxitatea anormală a articulaţiei genunchiului este cotată
internaţional cu ajutorul scalei ‚”American Medical Apreciation” în trei grade:
- gradul 1(+1) deplasare de 3-5 mm
- gradul 2(+2) deplasare 5-10 mm
- gradul 3 (+) deplasare >10mm

3.1.1.Constatări intraarticulare ale rupturilor L.I.A.

În cazul rupturilor complete se smulge inserţia femurală a L.I.A.


Foarte rar se smulge capătul distal(inserţia tibială) , caz în care se
smulge cu fragment osos.
33
În cazul rupturilor la inserţia proximală se smulge de multe ori cornul
anterior al unuia sau ambele meniscuri.
În cazul rupturilor incomplete se distruge partea anterioară rămânând un
rest ligamentar în partea posterioară.

3.1.2.Diagnosticul leziunilor L.I.A.

Stabilirea diagnosticului este esenţial pentru stabilirea


diagnosticului.Simptomele variază în funcţie de leziunea acută,sau
instabilitate cronică L.I.A. În cazul situaţiilor acute se poate întâmpla
ca,examinarea fizică să necesite a fi repetată de mai multe ori ,deoarece
genunchiul tumefiat şi dureros nu este răspunsiv la toate testele imediat după
traumatism.
Procesul de recuperare funcţională ţine seama şi de leziunile sau
rupturile L.I.A. ca: - rupturi meniscale;
- ruptura altor ligamente(mai limitat)
- triada L.I.A. + L.C.L. + menisc intern
- „ciupiri”osteocondrale
- osteoartroze
Istoria accidentului – descrierea precisă a modului cum s-a produs
trauma este esenţială,adesea relatarea pacientului cu privire la accident este
suficientă pentru a stabili natura afecţiunii.Inventarierea şi cunoaşterea
traumelor şi terapiilor anterioare care pot influenţa caracteristicile
biomecanice ale ligamentelor ,meniscurilor şi cartilajelor ,vor aduce date
importante de care se va ţine seama la aplicarea corectă a terapiei.
Observaţia pacientului:
- pocnitura – în momentul accidentului este un semn al unei leziuni
intraarticulare ligamentare.Pocnitura poate semnifica subluxaţie patelară sau
fractură subcondrală.

34
- durerea – în momentul traumei o parte din pacienţi vor simţi puţină
durere sau nu vor simţi deloc şi pot părăsi locul accidentului.
După un timp durerea şi limitarea mişcării apare datorită tumefierii
articulare.Nu există o relaţie clară între gradul durerii şi severitatea afecţiunii
L.I.A. În cazul instabilităţii cronice perioade de durere şi tumefierii
genunchiului forţat ,alternează cu perioadele nedureroase .În decursul
timpului din cauza afectării meniscurilor se va dezvolta durerea la puterea
greutăţii corpului,sau se va instala durerea continuă din cauza stazei.
- tumefierea – după o ruptură L.I.A. în câteva ore apare hemartroza
cu hidartroza .O tumefiere reactivă mare hemoragică în articulaţie de alte
cauze ,nu apare în primele 24 de ore.La pacienţii cu hemartroză ,afectarea
L.I.A. a fost gasită în majoritatea cazurilor.Gradul hemartrozei nu este un
indicator al extinderii şi localizării leziunii .O altă cauză a hemartrozei poate fi
scurgerea sângelui prin ruptura în capsulă,lezarea porţiunii vascularizate a
meniscului ,o fractură osteocondrală.Hemartroza nu înseamnă
automat,leziunea ligamentului,pentru a dovedi existenţa leziunii este necesar
examinarea instabilităţii genunchiului sub anestezie şi examinarea
artroscopică.
- limitarea mişcării – afectarea în general numai a L.I.A. nu
cauzează limitarea mişcării ,deşi bucăţi de ligament rupte se pot interpune în
articulaţie.În leziunile acute , funcţia articulaţiei genunchiului poate fi limitată
de dezvoltarea hemartrozei sau leziunile asociate (menisc,corpi liberi).
- senzaţia de instabilitate
Examinarea fizică.
Un aspect important al examinării fizice pentru leziunile L.I.A. este testarea
instabilităţii pasive şi active ,cunoaşterea semnelor şi simptoamelor patologice
,interpretarea semnificaţiei lor.
a)tumefierea poate fi cauzată de hemartroza urmat de hidartroză.În aceste
cazuri tumefierea este marcată ,pe când ,în instabilitate cronică poate fi uşoră

35
sau medie.În unele cazuri putem întîlni hidartroză moderată în articulaţie
datorită iritării.În unele cazuri tumefierea lipseşte sau se manifestă puţin.
Ea are 4 grade de apreciere:
- gradul 1: fără revărsat articular (hidartroză)
- gradul 2: moderată hidartroză fără hemartroză
- gradul 3: urmă de hidartroză
- gradul 4: severă (hemartroza,hidartroza)
b) atrofia muşchiului cvadriceps – atrofia muşchiului se determină
întotdeauna comparativ cu membrul inferior neafectat.Atrofia este vizibilă
prima dată în vastul medial şi va afecta şi tonusul muscular.În traumatismele
acute atrofia muşchiului cvadriceps joacă un rol important ,la pacienţii cu
instabilitate cronică ,aceştia adesea nu pot dezvolta forţa musculară chiar şi în
ciuda unui tratament intensiv al cvadricepsului.
c)durerea manifestată la palparea are o valoare diagnostică limitată la
leziunile L.I.A. ,punctele dureroase pot fii cauzate de alte afecţiuni.Durerea în
articulaţia genunchiului în activitatea membrului inferior se apreciează pe o
scară de la 1 la 6,astfel: 1. fără durere
2. câteodată genunchiul prezintă durere
3. în activităţi viguroase
4. în activităţi moderate
5. în activităţi uşoare(plimbare)
6. continuu(durer la mers şi stând)

3.2.Entorsele genunchiului

Termenul de entorsă defineşte o alterare traumatică a structurilor capsulo-


ligamentare articulare inextensibile prin distensia sau ruptura completă sau
incompletă a ligamentelor în funcţie de gravitatea traumatismului şi
persistenţa factorului traumatic.
36
Clasificare:
- entorsele de gradul I (uşoară) ,se caracterizează prin:leziuni
mici,simplă alungire a capsulei ligamentare ,dureri uşoare localizate,fără
impotenţă funcţională;
- entorse de gradul II (medie),prezintă leziuni capsulo-ligamentare
parţiale,dureri mai accentuate,impotenţă funcţională,grad redus de instabilitate
articulară;
- entorse de gradul III (gravă) ,apar rupturi ligamentare ,chiar până la
total,dureri violente,ligament tumefiat cu edem,impotenţă funcţională mare.

3.2.1Mecanismul de producere

Traumatismele articulaţiilor se produc de obicei prin mecanism indirect


de inflexiune sau combinat de flexie şi rotaţie cu pivotarea unui segment de
membru în jurul celuilalt care este fixat.O mişcare combinată de flexie-
valgus-rotaţie externă asociată unei senzaţii de cracment sunt elementele care
definesc gravitatea unei entorse de genunchi.
Impactul maxim este la nivelul ligamentelor şi capsulei
articulare,elemente de bază de stabilizare articulară.Atunci când forţa
traumatică este suficient de mare , se produce de regulă , o ruptură
ligamentară sau smulgerea enei inserţii ligamentare pe os.Cartilajul articular
poate fi şi el lezat dacă suprafeţele articulare sunt comprimate sau dacă se
produce o fractură articulară.Ca o regulă generală , la adult , punerea în
tensiune forţată a ligamentelor conduce mai degrabă la ruptură ligamentară
decât la fractură sau smulgere osoasă , spre deosebire de vârstnici , unde , pe
fondul osteoporozei ligamentele pot rezista şi se produce o fractură osoasă sau
o tasare articulară de partea opusă compartimentului articular interesat.La
copii,se poate produce o fractură-separare a cartilajului de conjugare,mai
degrabă decât o leziune ligamentară.
37
De forma articulaţiei depinde natura mişcărilor posibile şi de mărimea
şi importanţa ligamentelor depinde efectuarea sau nu a unor mişcări . Doar
articulaţiile sferice ale umărului şi şoldului au un grad foarte mare de libertate
al mişcărilor.Majoritatea celorlalte articulaţii nu permit mişcarea decât în
anumite limite şi formaţiunile ligamentare indispensabile stabilităţii lor au un
rol,cu atşt mai important cu cşt articulaţia este mai puţin congruentă , cum este
cazul articulaţiei genunchiului.

3.2.2.Clasificarea anatomo-clinică

În funcţie de gravitatea şi persistenţa traumatismului cauzator precum şi


a mecanismului de producere , leziunile ligamentare pot fi clasificate în
numeroase feluri.
În principiu , atunci când forţa traumatică a fost moderată şi de scurtă
durată şi mecanismul indirect , vorbim de entorsă stabilă (benignă).Ea
presupune , în principiu o distensie ligamentară sau o ruptură fibrilară parţială
a unei sau mai multe fascicule ligamentare cu păstrarea stabilităţii articulare .
Atunci când forţa traumatică a fost puternică şi prelungită şi
mecanismul de producere a favorizat producerea acestui tip de traumatism ,
consecinţa este ruptura parţială sau totală ,superficială şi profundă a
fasciculelor ligamentare . Articulaţia este destabilizată şi vorbim de o entorsă
gravă (instabilă) .

3.2.3 Simptome clinice şi diagnostic

În entorsa stabilă , articulaţia este destinsă (hidartroză) şi dureroasă cu o


eventuală zonă limitată de echimoză periarticulară . Palparea ligamentului pe
toată lungimea sa pune în evidenşă unul sau mai multe puncte dureroase pe
traiectul său sau\şi la locul de inserţie al ligamentului.Confirmarea
diagnosticului ,cu infirmarea oricărei leziuni osoase asociate impune un
38
tratament conservator cu imobilizare şi punere în repaus a articulaţiei până
când durerile dispar .
În entorsa gravă durerea este intensă şi persistentă ,cu reacţie articulară
importantă (hemartroza) şi echimoză întinsă,difuză în compartimentul
afectat.Examinarea clinică a bolnavului nu este posibilă decât după anestezie
generală .După relaxare şi dispariţia durerii sub anestezie se poate pune în
evidenţă instabilitatea articulară care face ,cel puţin clinc , diferenţierea de
entorsă.
Radiografia poate pune în evidenţă un fragment detaşat de le locul de
inserţie al ligamentului sau deschiderea şi căscarea anormală a spaţiului
articular de partea lezată atunci când radiografia este făcută cu membrul în
poziţie forţată,care reproduce mecanismul entorsei(radiografii în poziţie
menţinută).
Entorsele grave se produc în urma rupturilor ligamentare.Diagnosticul
de ruptură ligamentară se pune prin cercetarea mişcărilor anormale şi
aprecierea laxităţii articulare.Apariţia hemartrozei şi agravarea durerii
îngreunează stabilirea diagnosticului.De aceea examenul trebuie făcut cât mai
precoce posibil, de preferat ţn prima oră după accidentare.Folosirea anesteziei
generale permite depistarea mişcărilor anormale suprimând durerea şi
favorizând relaxarea musculară.
Apariţia valgusului în flexie uşoară şi R.E. indică o ruptură a
ligamentului lateral intern fără atingerea capsulei posterioare.
Producerea valgusului în extensie pledează pentru leziunea planului
capsular intern.
Prezenţa varusului ,mai accentuat în R.I. traduce ruptura L.L.E. asociată
adesea cu lezarea L.I.A. Existenţa mişcării de sertar anterior în rotaţie
indiferentă pledează pentru ruptura L.I.A. ,iar accentuarea sertarului în poziţie
de R.E. indică şi o leziune de L.L.I. Sertarul posterior . mult mai rar , este
semnul rupturii L.I.P. şi adesea a planului capsular retrocondilian.

39
3.3. Leziunile meniscale traumatice

Rupturile traumatice ale meniscului se intâlnesc cel mai adesea la


nivelul meniscului intern al genunchiului la tineri şi sportivi. Leziunea este
rareori izolată fiind frecvent asociată cu leziuni ligamentare cu manifestarea
clinică, adesea discretă.

3.3.1. Anatomie patologică

Rolul meniscurilor în complexul articular al genunchiului este foarte


important. Cele două meniscuri sunt formaţiuni fibrocartilaginoase în formă
de semilună fixă la nivelul extremităţilor şi inserţie mobilă periferică pe
capsulă.
Ele indeplinesc rolul de adaptare a suprafeţelor articulare incongruente
condiliene,de repartiţie echilibrată a forţelor de presiune în articulaţie şi de
contribuţie la asigurarea stabilităţii de ansamblu a genunchiului, stabilitate
controlată în principal de un sistem ligamentar şi muscular foarte bine
coordonat.
Meniscurile nu sunt vascularizate prin vase proprii ci prin inhibiţie la
nivelul inserţiei periferice capsulare. Acest lucru explică dificultaţile de
cicatrizare şi necesită frecvenţa ablaţiei meniscului rupt. Odată produsă fisura
meniscală, tendinţa este nu spre cicatrizare ci spre mărirea sa pâna la ruptura
completă în funcţie de solicitările meniscale. O langhetă sau o ansă meniscală
mobilă este cel mai adesea responsabilă de blocajul meniscal prin interpoziţia
în şanţul intercondilian sau de alte tulburări funcţionale acuzate de pacienţi.

40
3.3.2. Mecanismul de producere

În cursul mişcărilor complexe ale genunchiului, care sunt în principal


de flexie şi extensie şi accesoriu rotatori, meniscurile sunt comprimate şi se
deformează între inserţiile lor fixe şi mobile. Mişcarea brutală asociată unor
forţe de compresiune sau smulgere este responsabilă de un asincronism între
deformaţia meniscală şi mişcările tibiei în raport cu femurul conducând în
final la ruptura meniscului. Principalele tipuri de accidente responsabile de
leziunile meniscului intern sunt:
 mişcarea de valgus-rotaţie externă pe un genunchi în semiflexie
este mişcarea de pivotare specifică accidentelor sportive;
 mişcarea de flexie forţată a genunchiului care este o mişcare
specifică unor profesiuni (pachetari, fainaţari).
Anumite circumstanţe favorizează leziunea meniscală traumatică:
laxitate cronica ligamentară, anomalie meniscală congenitală, degenerescenta
meniscală de vârstă.

3.3.3. Simptome şi diagnostic

Blocajul meniscal reprezintă un accident acut foarte caracteristic. El


apare cu ocazia unei mişcări forţate, se insoţeşte de un cracment dureros
intraarticular, deficit de extensie completă în articulaţia genunchiului şi poate
ceda spontan cu o senzaţie de resort. n aceste cazuri diagnosticul clinic este
cert.
Alteori, durerea în interliniu articular intern sau extern al genunchiului,
descrisă de pacient sau provocată de manevre specifice, sunt evocatoare
pentru suspiciunea de leziune meniscală. În unele cazuri lipsesc chiar şi aceste
semne, diagnosticul clinic find mai dificil. Există totuşi o serie de semne
indirecte ale rupturii de menisc, care în anumite circumstanţe traumatice
repetitive pot avea semnificaţia clinică de leziune meniscală. Sunt aşa
41
numitele “echivalente meniscale” reprezentate de hidartoză (reacţie lichidiană
articulară) intermitentă, consecutivă unui efort cracmente şi instabilitate
ariculară.
Imagistica
Când examenul clinic nu este caracteristic, diagnosticul paraclinic poate
confirma leziunea meniscală. Principalele modalităţi de investigare sunt
imagistice şi constau fie în artorgrafie gazoasă sau lichidiană a genunchiului
fie în artoscopie. Artografia constă în radiografierea genunchiului după
introducerea unui produs de contrast pentru a vizualiza meniscurile care sunt
radiotransparente Artroscopia diagnostică constă în introducerea în aritculaţia
genunchiului a unui sistem optic şi a unui croset palpator cu ajutorul cărora
pot fi explorate vizual şi palpator toate structurile intraarticulare inclusiv
meniscurile.

3.4. Strategia de recuperare a genunchiului după ligamentoplastie L.I.A.

În cadrul strategiei de recuperare a genunchiului ,reuşită recuperării


funcţionale depinde de o metodologie bine precizată cu obiective bine fixate
privind terapia sechelei disfuncţionale posttraumatice.Reuşita recuperării
depinde de mai multi factori:
- tipul de leziune -acut sau cronic;
- tipul intervenţiei chirurgicale şi tehnicile folosite;
- tipul de grefon (grafturi);
- experienţa medicului;
- vârsta şi ocupaţia pacientului;
- cooperarea pacientului;
- urmărirea evoluţiei pacientului;
- durata tratamentului general şi a programului de recuperare
kinetică.

42
Recuperarea medicală corectă nu este posibilă decât în serviciile şi
clinicile de recuperare şi reabilitare dotate cu toate compartimentele de
investigţie clinică şi terapeutică necesare.Imediat ce se stabileşte diagnosticul
precis al genunchiului se va întocmi un program de recuperare adecvat
cazuisticii individualizate,cu stabilirea exactă a obiectivelor şi
posibilităţilorterapeutice pe etape,faze de recuperare şi alegerea celor mai
eficiente mijloace de tratament fizical.
Obiectivele recuperării funcţionale pot fi prezentate astfel,indiferent de
fazele acute,subacute şi cronice,pre sau postoperator:
- combaterea inflamaţiei;
- combaterea durerii;
- revenirea şi combaterea tulburărilor vasculare şi circulatorii;
- prevenirea şi corectarea poziţiilor vicioase,realinierea articulară;
- refacerea tonusului muscular necesar funcţionalităţii;
- creşterea progresivă a forţei musculare şi restabilirea stabilităţii
pasive şi active;
- obţinerea asuplizării ţesuturilor moi şi a mobilităţii postoperator;
- recâştigarea stabilităţii bipodale şi unipodale şi a siguranţei în
mers;
- creşterea calităţii vieţii active de tip fitness;
- respectarea regulilor de igienă ortopedică a genunchiului;
- scăderea în greutate;
- evitarea ortostatismului şi a mersului prelungit;
- evitarea mersului pe teren accidentat şi pe scări;
- evitarea poziţiei de flexie puternică şi păstrării prelungite a uneia şi
aceleaşi poziţii;
- mersul cu sprijin cu diferite aparate ajutătoare (baston,cârji,cadru
de mers,etc.).
Recuperarea funcţională a genunchiului operat atât cu reconstrucţia sau
remodelarea ligamentară,cât şi cele cu meniscectomie, sinovectomie,
43
patelectomie ridică o serie de probleme privind recuperarea kinetică
postoperarorie precoce.
În leziunile acute postoperatorii, în ultimii 4 ani Noynes şi Mangine au
introdus un nou program recuperator după intervenţiile intraarticulare cu
precădere legate de L.I.A. Acest program a fost denumit CPM( continous
passive motions),adică MPC mişcarea pasivă continuă.Încă din a doua zi după
intervenţie chirurgicală se începe acest program timp de 8 ore pe zi flectând şi
extinxând M.I. din articulaţia genunchiului între 20-90° cu ajutorul unui
aparat. Nu se mai aplică aparat gipsat,rezultatele fiind excelente evitându-se
edemul,hemartroza,hidartroza,blocarea articulară,staza venoasă.
Retonifierea musculară se va adresa cu predilecţie ischiogambierilor
unde tonifierea cvadricepsului poate deveni periculoasă căci determină
tensiuni pe tuberozitatea tibială,se indică izometrie şi cocontracţie.După
aproximativ 6 săptămâni se va începe tonizarea prin contracţii
dinamice.Subliniem în mod deosebit necesitatea remobilizării genunchiului în
apă,însă contraindicăm forţarea la sala cu greutăţi.
Rotatorii genunchiului pot fi antrenaţi în general fără precauţii
deosebite realizând controlul muscular în lanţ kinetic închis prin diferite
exerciţii,tehnici şi metode de contracţie şi pe planşetele de balans
(giroplan,sketting,skateboard,minge medicinală) pentru stimularea
proprioceptorilor neuromusculare.
În general putem afirma că recuperarea totală a unui genunchi cu
afectarea ligamentară se realizează aproximativ în 24 săptămâni de la
intervenţia chirurgicală.Pentru o revenire în activitatea sportivă mai trebuie
adăugate 4-8 săptămâni.

44
3.5. Raţiuni clinice pentru un bun management în recuperarea
genunchiului după reconstrucţie L.I.A. şi tehnici folosite în cadrul acestei
recuperări

Recuperarea genunchiului este un act medical comprehensiv,după


traumă trebuie aplicată medicaţia antialgică şi antiinflamatoare (AINS=3
Săptămâni.-corticosteroizi) ,de multe ori trebuie intervenit chirurgical pentru
repararea ligamentului,iar pentru refacerea stabilităţii genunchiului este
necesar redobândirea mobilităţii şi forţei musculare pierdute.În acest proces
kinetoterapia nu este singurul mijloc din arsenalul terapeutic disponibil ,dar
ponderea ei este substanţială mai ales după actul chirurgical.
În timpul primelor 15 zile pacientul este învăţat să utilizeze
cârjele.Forţarea flexiei genunchiului e interzisă.Odihna se face pe un pat ce
permite poziţia ridicată a piciorului operat la un nivel mai înalt ,această poziţie
înclinată favorizând drenajul membrelor inferioare.
Reeducarea are drept scop (în această perioadă ) conservarea extensiei
complete.Problemele care se pot opune unei bune evlouţii: deschiderea
cicatricii,infecţie uşoară,epansament sau hematom subcutanat.În general sunt
suficiente tratamentele locale.
În primele 20 de zile postoperatorie reluarea sprijinirii pe picior se face
cu ajutorul unei orteze fixe,astfel încât genunchiul să nu poată rămâne într-o
poziţie fixă.Se începe munca de recuperare a flexiei,obiectivul este de a atinge
90° de flexiela sfârşitul celei de-a 4 săptămâni.În paralel se va menţine
extensia completă.
Începând cu săptămâna a 4-a se intensifică recuperarea pentru a
amelioara forţa musculară a cvadricepsului,muşchilor ischiogambieri,muşchii
gemeni.
Problemele care pot apărea în această fază sunt de natură inflamatorie:
epansament,hidartroză care impune diminuarea recuperării şi administrarea de
antiinflamatori nesteroidiene pe cale generală,puncţia genunchiului nu este
45
necesară decât în cazuri excepţionale.Existenţa durerilor implică găsirea unei
algoneurodistrofii printr-un examen clinic,radiografic sau chiar
scintigrafic.Acestea cedează cel mai des la un tratament cu calcitonina sau cu
beta-blocante.
În cele ce urmează amintim principalele mijloace,procedeuri şi tipuri de
exerciţii terapeutice în ordinea succesiunii de aplicare ,deoarece numai
aplicarea lor competentă şi în totalitate asigură obţinerea efectelor terapeutice
maxime.
1. Medicaţia antialgică şi antiinflamatoare – se folosesc pentru ca
un genunchi dureros şi tumefiat este nefuncţional.
2. Crioterapia la nevoie se aplică împachetări cu gheaţă şi comprese
reci pentru combaterea durerii.
3. Bandaje compresive – pentru combaterea temporară a tumefierii.
4. Electrostimularea musculară – pentru prevenirea atrofiei
musculare în perioada repausului articular.
5. Repausul articular – după intervenţia chirurgicală se pune M.I.
afectat în atelă în flexie 20°,De asemenea se poate recurge la atele
alternante,cu alternarea în primele zile postoperator a poziţiei genunchiului în
flexie şi extensie.
6. Utilizarea cârjelor şi bastoanelor – este prescrisă pe perioade mai
scurte ,pentru menajarea articulaţiei.
7. Posturile antideclive(gimnastica tip Bürger) – poziţionarea M.I.
afectat în poziţie antideclivă ,este indicat pentru scăderea tumefierii şi
stimularea circulaţiei de întoarcere venoasă.
8. Tehnici FNP pentru reeducarea controlului activ al M.I.,
genunchi.
9. Mişcări active controlate – au scopul de a menţine şi creşte forţa
şi elasticitatea diferitelor grupe musculare în faza de protecţie maximă,când se
lucrează cu genunchiul în extensie fără orteză ,când forţa cvadricepsului este
potrivită şi mobilitatea genunchiului în flexie , extensie între limitele stabile.
46
10.Exerciţii cu rezistenţă – se folosesc în special pentru creşterea
forţei şi rezistenţei musculare,în faza de protecţie minimă şi medie a M.I.
afectat.
11. Exerciţii pasive – se execută de obicei manual de kinetoterapeut
cu scopul de menţinere a amplitudinii normale de mişcare şi troficitatea
structurilor articulare.
12.Exerciţii izometrice – sunt exerciţii speciale pentru dezvoltarea
forţei musculare maxime ,mai ales a cvadricepsului .Aceste exerciţii se fac cu
o forţă de 50-80% din cea maximă ,cu o durată de contracţie de 6 contracţii,cu
un număr de repetări şi serii de repetări în funcţie de scopul urmărit (vârsta ,
activitate).Se folosesc exerciţii izometrice cu un lanţ cinetic închis şi
deschis.Pentru cvadriceps este foarte important ca în fiecare etapă a
recuperării ca să se aleagă unghiul de lucru izometric cel mai favorabil
( 30°,45°,60°) .Tonifierea cvadricepsului are o importanţă specială , deoarece
după traumă cvadricepsul este mai afectat decât ischiogambierii.În tonifierea
cvadricepsului urmărim recuperarea forţei de extensor al genunchiului ,mai
ales ultimele grade de extensie (vastul intern) cât şi intărirea forţei şi
rezistenţei lui mai ales în zona de stabilitate critică (60°,90° flexie).
13. Exerciţiile contra-laterale şi cele de tonifiere generală pentru
prevenirea decondiţionării fizice şi reducerea timpului de convalescenţă.
Exerciţii de respiraţie – după oxigenarea sângelui ,perfuzia mai bună a
ţesutului,iar inspiraţia profundă cu M.I. ridicat 45°,ajută circulaţia de
întoarcere venoasă în membrul afectat.
14. HKT şi mai ales înotul este foarte util deoarece dezvoltă forţa
musculară atât a cvadricepsului cât şi a ischiogambierilor şi solicită antrenarea
stabilităţii genunchiului.
15. Ortezele stabilizatoare – se poartă temporar în activităţile zilnice
mai grele,mai solicitante,când genunchiul nu este complet stabil,refăcut.

47
CAPITOLUL 4

4.Organizarea şi desfăşurarea cercetării

4.1.Ipoteza de lucru

Pornind de la ideea că leziunea L.I.A. reprezintă o afecţiune frecventă a


genunchiului şi de multe ori nediagnosticat la prima evaluare oferă teren
propice complicaţiilor .Deci dacă L.I.A. face parte dintr-un complex lezional
şi (nu o leziune izolată) unde sunt interesate şi alte structuri ale articulaţiei
genunchiului şi a întregului membru întrerupând orice activitate 8 săptămâni
cu schimbarea a 2 ”burlane de gips” putem formula ipoteza că recuperarea
precoce în faza de imobilizare cu reluarea ADL-urilor şi a mersului cu uşoară
încărcare cât mai timpurie reduce durata şi măreşte eficienţa recuperării
generale şi funcţionale a pacienţilor.
Obiectivul studiului experimental îşi propune să stabilească un algoritm
care să permită o indicaţie terapeutică corectă şi utilă de durată scurtă sub 6
luni cu programe kinetice adecvate în stadiul de imobilizare postoperator şi
după imobilizare.

4.2. Locul desfăşurării cercetării

Cercetarea a fost realizată în perioada septembrie 2004-mai 2005 în


cadrul spitalului judeţean din DROBETA TURNU SEVERIN, secţia ortopedie
şi in cadrul sectiei de recuperare .

48
4.3. Materiale şi metode

Am studiat un număr de 35 de cazuri de pacienţi dintre care 15 femei şi


restul 20 de sex masculin cu genunchi posttraumatic complex în care pe lângă
L.I.A. au fost prezente şi alte leziuni sau afecţiuni degenerative
inflamaţii,periarticular şi intraarticular.Toţi pacienţii au fost evaluaţi conform
fişei de evaluare.
Din totalul de 35 de pacienţi am reuşit să realizez studiu experimental
cu 16 pacienţi.
Pentru bunul mers al cercetării am fixat următorii parametrii de evaluat
mobilitatea amplitudinii de mişcare din articulaţia genunchiului pe
mişcările:F,E,ABD şold şi valoarea forţei musculare:F,E,ABD.;chestionarele
Lysholm şi Noyes,testul de instabiliate percepută de pacient.Exemplu de fişă
de evaluare , tratament recomandat:
1.Baie la bazin cu H.K.T.la o temperatură a apei de 36°20’.
2.Masaj sedativ coapsă (şi gambă cu evitarea genunchiului unde are
redoare).
3.Curenţi interferenţiari ( M 100Hz-10’
M 100 Hz-5’)
4.C.d.d.(curenţi diadinamici –G. Bilateral)
DF 2’ PS 4’+4’
DF1’
5.Kinetoterapie individual.
Înainte de aceste proceduri li s-a dat chestionarele menţionate mai sus.
(Lysholm şi Noyes).
Din totalul de 35 pacienţi şi 16 al loturilor au beneficiat de tratament
toţi 16 în diferite condiţii şi locuri de desfăşurare.Trebuie să menţionez că
mulţi din pacienţi nu cunosc paşii ce trebuie să urmeze după operaţie.

49
După evaluare am recurs la fixarea următoarelor obiective de
recuperare.După refacerea stabilităţii pasive prin intervenţie pe care a
rezolvat-o medicul.
Intrarea în acţiune (tonizare) a kinetoterapiei prin realizarea
următoarelor obiective specifice :
1.Menţinerea flexorilor funcţionali a M.I. sănătos şi a articulaţiei supra şi
subiacente a M.I.
2.Recâştigarea treptată şi din oră în oră a tonusului muşchiului cvadriceps
prin exerciţii de izometrie: 6-12 secunde izometrie şi pauză 30-35 ’’.
3.Realizarea unei asuplizări şi a relaxării grupelor musculare contractate şi
tensionate (triceps sural,psoasiliac,ischiogambieri).
4.Refacerea amplitudinii de mişcare stabilizatoare la unghiuri de 30-60-90°
şi obţinerea zăvorârii complete pe E.
5.Reluarea ortostatismului şi unipodalismului care concură la obţinerea
ciclicităţii privind mersul.

În realizarea lucrării am luat în studiu 2 loturi:


- un lot martor format din 8 pacienţi cu care am început
recuperarea la 3-4 săptămâni după suspendarea imobilizării;
- un lot de cercetare cu care am început recuperarea încă din
a doua ,treia săptămână după imobilizarea formată din 8 pacienţi.
Ca metode de cercetare am utilizat : metoda observaţiei,metoda testelor
şi metoda statistico-matematică.
Pentru a culege date despre situaţia genunchiului şi a gleznei(deoarece
şi ea este afectată în urma imobilizării şi a neutralizării ei),am realizat testări
iniţiale şi finale ale forţei musculare şi ale mobilităţii articulare după cum
urmează :

50
4.3.1.Testarea musculară

Caracteristicile clinice ale pacienţilor


Lot de studiu martor Tabel 1
Număr Nume Vârstă Tipul Leziuni Complicaţii Data
de asociate operaţiei
leziune
1 A.C. 45 cronic Menisc intern Hemartroza 2003
2 S.T. 40 acut - Sinovită 2003
3 B.A. 50 cronic - Hidartroză 2003
4 A.U. 48 acut menisc intern Contracturi pe 2003
ischiogambieri
5 S.A. 40 acut - Genuflexum şi 2003
tumefiat
6 P.C. 43 cronic - Gleznă cu 2003
sindrom
AND
7 S.N. 46 cronic Menisc intern Ripotrofie 2003
8 M.E. 41 acut - Aderenţe 2003

Lot de studiu experimental Tabel 2


Număr Nume Vârstă Tipul Leziuni Complicaţii Data
de asociate operaţiei
leziune
1 S.O.. 35 cronic Menisc intern Hemartroza 2003
2 P.C. 40 acut - Sinovită 2003
3 N.S. 43 cronic - Hidartroză 2003
4 B.C. 50 acut menisc intern Contracturi pe 2003
ischiogambieri
5 S.A. 48 acut - Genuflexum şi 2003
tumefiat
6 G.L. 45 cronic - Gleznă cu 2003
sindrom
AND
7 R.M. 38 cronic Menisc intern Hipotrofie 2003
8 E.M. 32 acut - Aderenţe 2003

Lot de studiu martor Tabel 3

51
Pacienţi F G. E G. ABD şold

Testare iniţialã Testare iniţialã Testare iniţialã

1 3 3 3

2 -3 3+ 3

3 3 -3 -3

4 3 -3 3

5 3 3 3
6 -3 3+ 3
7 3 3+ -3
8 -3 3 -4

Lot de studiu experimental Tabel 4

Pacienţi F G. E G. ABD şold

Testare iniţialã Testare iniţialã Testare iniţialã


1 3+ -3 3+

2 3 3+ 3+

3 -3 3+ 3

4 -3 3+ -3

5 3 -3 3+
6 3 3+ 3
7 3 3+ +3
8 3+ 3+ 3

52
– flexia genunchiului

Amplitudinea normală de mişcare articulară: 135°.


Muşchii : muşchiul biceps femural cap lung şi cap scurt,semitendinos şi
semimembranos.
Muşchi accesor: popliteu (pe primele 20°), gastrocnemian.
Fixare :contracţia muşchilor sacro-lombari şi a pătratului lombar.Nu se
permite adducţia,abducţia,flexia sau rotaţiile şoldului homolateral.

Testare:
La F5-3 P.I.:pacientul în D.V. ,picioarele în afara mesei .
Kt-ul stă homolateral şi cu o mână pe partea postero-distală a coapsei
stabilizează coapsa,printr-o presiune aplicată în jos (înspre masă) ,iar cu
cealaltă mână apucă partea posterioară a gambei ,proximal de gleznă,aplicând
rezistenţa printr-o împingere spre caudal şi în jos.
Pentru F5 ,testul de rupere se poate face înainte să se ajungă la finalul
amplitudinii de mişcare ,respectiv la aproximativ 90° de flexie.
Pentru F3 ,atunci când amplitudinea flexiei genunchiului este mai mare
de 90° se introduce gradat o rezistenţă (echivalentă cu greutatea
gambei),deoarece gravitaţia ajută mişcarea ;rezistenţa se creşte progresiv şi
proporţional cu creşterea amplitudinii.

Testare alternativă pentru F3

P-ul în poziţie ortostatică ,eventual,sub planta M.I.-ului netestat se pune


un înălţător;având în vedere viitoarea poziţie unipodală ,pentru echilibrare,P-
ul poate apuca (se poate sprijini) de un punct fix(spalier – masă).
Kt-ul ,cu ambele mâini apucă partea distală a coapsei şi stabilizează
M.I.-ul testat.
53
P-ului i se cere să flecteze genunchiul,trecând în unipodalism pe M.I. –
ul netestat.

Notă: P-ul să nu fie poziţionat şi\sau să nu execute pe parcursul mişcării


rotaţii(RI-RE)din genunchi;Kt-ul urmăreşte ca laba piciorului să fie tot timpul
orientată înainte,ca în poziţia ’’0’’ .

P-ul trebuie să ducă călcâiul direct spre fesa homolaterală(să flecteze


genunchiul,fără a devia gamba înăuntru sau înafară ,adică fără să execute
RE,respectiv RI din şold).
Dacă în timpul flexiei libere a genunchiului,gamba MI-ul testat ’’se
duce’’ spre interior(RE din şold),muşchiul biceps femural este mei puternic,iar
dacă gamba se orientează spre exterior(RI din şold),muşchii semitendinos şi
semimembranos sunt mai puternici;existenţa asimetriei va determina
investigarea separată a muşchilor.
Dacă muşchii flexori ai genunchiului prezintă o tendinţă la crampă
musculară,Kt—ul va executa testarea pe o amplitudinemai mică de 90°.
Dacă la sfârşitul flexiei genunchiului se observă şi o flexie a şoldului,se
bănuieşte şi se cercetează o eventuală contractură a muşchiului drept femural.
Dacă muşchii flexori ai genunchiului sunt slabi,iar antagoniştii
(extensorii)sunt puternici,se preferă poziţionarea iniţială a genunchiului (la
start) în uşoară flexie de aproximativ 10°(se ’’scoate’’ genunchiul din poziţia
înlăcătată).

Testarea separată pentru muşchiul Biceps femural

P-ul în DV,genunchiul MI-lui testat flectat la 45°,glezna dorsiflectată şi


cu o RE din genunchi (laba piciorului este orientată în afară).
Kt-ul ,cu o mână pe partea postero-distală a coapsei,stabilizează coapsa
printr-o presiune aplicată înspre masă.
54
Kt-ul,prin cealaltă mână situată atât pe partea postero-internă şi distală a
gambei,cât şi pe marginea medială a piciorului ,efectuează atât poziţionarea
iniţială a piciorului,cât şi opunerea rezistenţei la mişcarea gambei ,într-o
direcţie oblică spre caudal-jos şi înspre înafară(spre exterior).
P-lui i se cere să flecteze genunchiul,ducând concomitent gamba oblic
spre înăuntru,adică spre rotaţia externă a şoldului (să ducă călcâiul spre fesa
heterolaterală),dar menţinând poziţia de RE (laterală) a genunchiului(adică
menţinând poziţia spre înafară a labei piciorului).
Testarea separată pentru muşchii semitendinos şi semimembranos
P-ul se află tot în DV,genunchiul MI-lui testat este tot în flexie de
45°,glezna este tot dorsiflectată,dar acum laba piciorului se află orientată
medial(în RI-medială din genunchi).
Kt-ul stabilizează coapsa în acelaşi mod,cu mâna pe partea postero-
distală a coapsei presează în jos(spre masă);
Kt-ul ,prin mâna cealaltă aflată atât pe partea postero-laterală şi distală a
gambei,cât şi pe partea laterală a piciorului,poziţionează iniţial corect piciorul
P-lui(astfel încât laba piciorului să fie orientată intern,lucru ce traduce o
rotaţie internă din genunchi) şi aplică rezistenţa pe gambă într-o direcţie
oblică în jos şi spre înăuntru(caudal –spre masă şi medial,respectiv pe direcţia
extensiei genunchiului şi a rotaţiei externe a şoldului).
P-lui i se cere să execute flexia genunchiului şi concomitent să ’’ducă’’
gamba înspre înafară (spre poziţia de RI a şoldului),menţinând însă tot timpul
RI(medială) a genunchiului (laba piciorului să fie tot timpul testării orientată
spre înăuntru-medial).

F2. P-ul în decubit heterolateral,este ’’adus’’ cu trunchiul şi bazinul la


marginea mesei.
Kt-ul ,stă înaintea P-lui la nivelul coapsei acestuia şi are şoldul astfel
poziţionat încât împiedice deplasarea anterioară a coapsei P-lui;cu o mână
stabilizează coapsa testată prin apucarea ei în partea postero-distală,iar cu
55
antebraţul aceleiaşi mşini ,plasat pe partea postero-laterală coxalului
împiediacă deplasarea posterioară a acestuia;cu cealaltă mână susţine gamba
MI-lui testat printr-o priză pe partea medială a gambei P-lui.
Atenţie: Mâna ’’distală’’ ,care susţine MI-ul testat,nu ajută mişcarea dar nici
nu opune rezistenţă flexiei genunchiului.
Atunci când Kt-ul nu este bine poziţionat şi permite P-lui să flecteze
coapsa,în timp ce gamba P-lui este susţinută (eventual –implicit şi uşor fixată)
se va creea o impresie de flexie a genunchiului.

F1-0 P-ul în DV,cu genunchiul parţial flectat şi gamba susţinută de Kt. Prin
apucarea părţii antero-distale a gambei.
În timp ce P-ul încearcă să execute flexia genunchiului,Kt-ul va palpa
tendoanele muşchilor pe partea postero-distală a coapsei,la nivelul articulaţiei
genunchiului astfel:
-muşchiul biceps femural se palpează pe partea laterală,
-muşchii semimembranos şi semitendinos se palpează pe partea medială.
Substituţii: Muşchiul sartorius cauzează totodată flexia şi rotaţia externă a
şoldului.Muşchiul gracilis,va determina şi o adducţie a şoldului.Muşchiul
gastrocnemian va determina şi o flexie plantară puternică.
- extensia genunchiului
Amplitudinea normală de mişcare articulară:de la 135° la 0°.
Muşchii dret femural,vast intermediar ,vast lateral.vast medial.
Notă:Prin testarea musculară manuală a extensorilor genunchiului nu poate fi
detectată acţiunea separată a câte unui muşchi (din cei patru ce intră în
componenţa cvadricepsului)şi drept urmare aceşti muşchi sunt testaţi ca un
grup funcţional.Singurul muşchi din cvadriceps a cărui acţiune poate fi
evidenţiată separat este dreptul femural,testat însă pentru acţiunea sa de flexor
la nivelul şoldului.

56
Fixare: Contracţia muşchilor abdominali pentru fixarea originii muşchiului
drept femural .P-ul ,în poziţie de aşezat ,prinde marginea mesei sau se sprijină
pentru a stabiliza trunchiul.
Tensiunea în muşchii ischiogambieri determină durere sau
discomfort,ceea ce va ’’inhiba’’ extensia genunchiului.Din acest motiv,la
testările din poziţia aşezat P-ul poate fi lăsat să-şi încline trunchiul înapoi( de
altfel ,înaintea testării propriu-zise a extensorilor genunchiului ,se va testa
amplitudinea flexiei şoldului cu MI-ul extins;astfel,se va determina gradul de
limitare a mobilităţii datorate ’’scurtării’’ ischiogambierilor;cu cât există o mai
mare limitare a flexiei şoldului,cu atât P-lui i se va permite o mai mare
înclinare înapoi a trunchiului).
Nu se permit mişcări de rotaţie în articulaţia şoldului.
Greutatea trunchiului şi a coapsei.

Testare:
F5-3.P-ul aşezat,gambele atârnă la marginea mesei,un sul sub genunchiul
testat (pentru a menţine o poziţie orizontală a coapsei).
Kt-ul stă pe partea homolaterală şi cu o mână stabilizează coapsa printr-
o contrapriză pe partea antero-distală a coapsei (fără însă să se exercite o
presiune prea mare peste muşchiul cvadriceps);cu cealaltă mână execută priza
pe partea antero-distală a gambei.
Pentru F5,testul de rupere nu se face în poziţia de maximă extensie a
genunchiului (atunci când este ’’înlăcătat’’) din două motive :
- se poate cauza un traumatism articular;
- nu mai este un indicator valid al forţei extensoare (la acţiunea de
înlăcătare luând parte şi muşchii ischiogambieri.
Atenţie: Cvadricepsul este un grup muscular puternic,Kt-ul,uneori nereuşind
să efectueze testul de rupere.

57
F2.P-ul în decubit heterolateral,cu MI-ul homolateral uşor flectat
(pentru echilibrare),iar MI-ul testat flectat din genunchi (la maxima
amplitudine).
Kt-ul,stă înapoia P-lui,la nivelul coapsei;cu o mână pe partea medială a
coapsei şi genunchiului,iar cu cealaltă mână pe partea medio-distală a gambei
se susţine membrul testat(mâna ’’distală’’,de pe gambă,nici nu ajută dar nici
nu opune rezistenţă mişcării de extensie).
Notă: Extensia concomitentă a şoldului MI-lui testat poate crea o falsă
extensie a genunchiului (Kt-ul va avea în vedere ca şoldul MI-lui testat să nici
nu fie poziţionat iniţial în flexie).
Rotaţia internă a şoldului MI-lui testat,sau întoarcerea P-lui înspre
DV,va determina o poziţie în care gravitaţia va induce o extensie pasivă a
genunchiului.

F1-0 P-ul în DD;


Kt-ul stă în dreptul genunchiului homolateral (în imagine stă în partea
heterolaterală) şi palpează tendonul cvadricipital,chiar cranial de patelă,în
timp ce
P-ul încearcă contracţia izometrică a muşchiului (încearcă să apese articulaţia
genunchiului înspre masă,ridicând-desprinzând uşor călcâiul de pe masă).

Testarea alternativă pentru F1-0

P-ul în DD,genunchiul MI-lui testat uşor flectat şi susţinut de către


Kt;homolateral şi cu o mână plasată pe partea posterioară a genunchiului
susţine şi menţine poziţia uşor flectată a genunchiului MI-lui testat,iar cu
degetele de la cealaltă mână efectuează palparea după cum urmează:
- contracţia cvadricepsului se poate determina prin palparea atât a
tendonului (între patelă şi tuberozitatea tibială),cât şi a fibrelor musculare (pe

58
faţa anterioară a coapsei), în în timp ce P-ul încearcă să ’’împingă’’ genunchiul
în jos (în mâna Kt-lui).
- muşchiul vast intermediar nu se poate palpa deoarece el se află sub
muşchiul drept femural;ceilalţi doi muşchi vaşti(cel medial şi respectiv cel
lateral) flanchează muşchiul drept femural.
- muşchiul drept femural se poate palpa la origine,sub spina iliacă
anteroinferioară (între tendoanele muşchilor croitoe şi tensor fascia lata).

Abducţia şoldului

Amplitudinea normală de mişcare articulară: 45°.


Muşchii :fesier mijlociu(gluteu mijlociu),fesier mic(gluteu mic).Muşchi
accesori: tensor fascia lata ,fibre superioare din muţchiul mare fesier, croitor.
Fixare: contracţia muşchilor abdominali homolaterali şi a muşchiului marele
dorsal homolateral.
Se stabilizează pelvisul.Greutatea trunchiului.
Testare:
F5-3. P-ul în decubit heterolateral ,şoldul testat uşor extins (peste poziţia
neutră) şi pelvisul uşor basculat anterior,MI-ul homolateral uşor flectat din
genunchi şi şold (pentru stabilitate mai nună);
Kt-ul stă înapoia P-lui şi cu o mână stabilizează pelvisul printr-o
presiune cu membrana interpolicedigitală pe creasta iliacă într-o direcţie
caudală (spre picior),împiedicând astfel ridicarea (bascularea în plan frontal) a
pelvisului pe partea M.I.-lui testat,în timp ce cu cealaltă mână situată pe partea
laterală a genunchiului,aplică rezistănţa în jos ,spre masă.

Notă: Aceşti muşchi au de obicei o forţă mare,iar pentru a micşora efortul


depus de Kt. Se poate mări braţul pârghiei,rezistenţa aplicându-se la nivelul
gambei-gleznei;dezavantajul constă în apariţia-creşterea substituţiei date de
muşchiul tensor fascia lata (acest muşchi ’’sare’’ articulaţia genunchiului).
59
F2-0 P-ul în DD;
Kt-ul stă homolateral ,la nivelul şoldului P-lui şi stabilizează cu o mână
pelvisul de această parte (ca la F5-3),iar cu cealaltă mână susţine (eventual) de
sub gleznă membrul testat (nu se ajută,nici nu se opune rezistenţă cu această
mână;se previne doar o frecare prea mare cu masa de tratament);dacă este
necesar se stabilizează cu o chingă MI-ul contralateral.
Pentru F1, palparea corpului muscular al fesierului mijlociu se face pe
partea laterală a articulaţiei coxo-femurale,chiar deasupra trohanterului
mare,sub creasta iliacă.

Substituţii: Muşchii laterali ai trunchiului a câror contracţia puternică pot


’’aduce’’ (ridica –bascula în plan frontal) pelvisul spre torace,provocând
impresia unei abducţii a şoldului (în testarea propriu-zisă interesează mişcarea
doar din articulaţia coxo-femurală).
Flexorii şoldului care intră în acţiune atunci când P-ul efectuează în
prealabil o RE a şoldului (sau P-ul este din start prost poziţionat);pentru a
evita acest lucru se controlează ca vârful piciorului P-lui să fie tot timpul
testării orientat înainte,pentru F5-3,şi respectiv orientat în sus,pentru F2-0 (nu
se va permite –lui,să ”ridice” –orienteze vârful piciorului spre tavan,la F5-
3,sau să-i cadă lateral laba piciorului ,la F2-0).
Muşchiul tensor fascia lata (atunci când pacientul este poziţionat într-o
flexie iniţială a şoldului sau atunci când P-ul flectează şoldul în timpul testării
abducţiei)
Gradarea folosită de testingul muscular manual se bazează pe trei
factori:
1.Cantitatea de rezistenţă ce se opune contracţiei unui muşchi sau unui
grup de muşchi (cum este în cazul acordării cotaţiilor de forţă F5 =Normală
sau F4= Bună);

60
2. Posibilitatea muşchiului sau a unui grup de muşchi de a deplasa
segmentul pe întreg sectorul (pe întreaga mobilitate articulară pasivă)
împotriva gravitaţiei (ca pentru acordarea forţei F2 = Slabă);
3.Existenţa contracţiei musculare (ca în cazul forţei F0 = Nulă).
Pentru o şi mai bună (fină) cuantificare se folosesc cotaţiile de ”- ’’ şi
”+” ce indică: - descreşterea faţă de normal (F5) a cantităţii de rezuistenţă
opusă mişcării (cum e cazul pentru forţele F5-,F4+ );
- creşterea cantităţii de rezistenţă faţă de rezistenţa pousă doar de
forţa gravitaţională (cum e cazul pentru forţele F3+ şi F4-);
- faptul că mişcarea s-a efectuat pe o amplitudine de sub jumătate
din amplitudinea goniometrizată (pasiv) a acelei articulaţii (cum este cazul
forţei F1+ ,atunci când mişcarea voluntară se produce cu eliminarea gravitaţiei
,dar pe o amplitudine de sub jumătate din amplitudinea de mişcare pasivă
goniometrizată şi cum este în cazul forţei F2+,atunci când mişcarea voluntară
se efectuează împotriva gravitaţiei,dar tot pe o amplitudine de sub jumătate
din amplitudinea de mişcare pasivă goniometrizată (pasiv) a respectivei
articulaţii (cum e cazul pentru forţele F2- şi F3-).
În situaţia limitării mişcării articulare pasive,se va înregistra calificativul
testingului muscular doar pentru aceea porţiune de mobilitate.

TABEL 5

COTARE CLINIC ELECTRIC


F=0 Paralizie totala; la Reactie de
palparea corpului degenerescenta
muscular nu se simte totala.Prag galvanic de
nici o fibra musculara excitabilitate
care se contracta; nu se mare{peste 17mA}.
executa nici o miscare.
F=1 Pot fi palpate grupe de Reactie de
fibre musculare care se degenerescenta
contracta; se simte totala.Prag galvanic de
reliefarea usoara a excitabilitate mai
tendonului; nu se mic{peste 10mA}
61
executa miscarea.
F=2 Se palpeaza o masa mai Reactie de
importanta de fibre degenerescenta
musculare; se executa o partiala.Prag faradic de
miscare cu o forta si o excitabilitate maxim.
amplitudine utila dar
insuficienta pentru
functie.
F=3 Corpul muscular se Reactie de
contracta in degenerescenta
masa:tendonul se partiala.Prag faradic de
reliefeaza sub tegument; excitabilitate mai
miscarea rezultata are scazut.
forta si o amplitudine
suficienta pentru functie
fara sa fie insa
normala;miscarea se
poata executa impotriva
gravitatiei.
F=4 Corpul muscular se Reactie de
contracta in degenerescenta
masa;tendonul se partiala.Prag de
reliefeaza sub excitabilitate aproape
tegument;miscerea normal, dar contractie
rezultata are o lenta.
amplitudine si o forta
apparent normale pentru
functie,dar dupa un timp
relative scurt de
activitate, forta si/sau
amplitudinea miscarii
descresc.
F=5 Muschi normal Normal

NOTA:Test de rupere{break test}=aplicarea unui plus de rezistenta efectuata


la capatul arcului de miscare sau in zona in care muschiul este, in mod normal
maxim solicitat.

4.3.2.Testarea mobilităţii articulare

62
Lot de studiu experimental(testare iniţială)
Tabel 6
Pacienţi Testarea mobilitãţii articulare
Flexia Extensia Abductia
( 0-145°) ( 145-0°) (0-45 °)
Testare iniţialã Testare iniţialã Testare iniţialã
1 75 -15 21
2 70 -10 19
3 60 -20 22
4 50 -15 25
5 80 -15 27
6 80 -10 21
7 90 -20 16
8 70 -10 23

Lot de studiu martor(testare iniţială)


Tabel 7
Pacienţi Testarea mobilitãţii articulare
Flexia Extensia Abductia
( 0-145°) ( 145-0°) (0-45 °)
Testare iniţialã Testare iniţialã Testare iniţialã
1 80 -10 21
2 75 -15 19
3 95 -10 22
4 50 -20 25
5 80 -15 27
6 80 -15 21
7 95 -20 16
8 75 -10 23

Mişcarea de flexie-extensie se execută în plan sagital,în jurul unui ax


transversal care trece prin cele două tuberozităţi condiliene ale
femurului.Clinic,axul biomecanic este reperat pe faţa laterală a
genunchiului,la 1,5 cm deasupra interliniei articulare,la unirea celor două
treimi anterioare cu treimea posterioară a condilului femural extern.Deoarece
condilii femurali nu au formă sferică,mişcarea nu se execută în jurul unui ax

63
fix,ei se deplasează faţă de platoul tibial,la flexie,în sus şi înapoi,iar la
extensie,în sens invers.
P.I. Pacientul este în DV,cu piciorul atârnând în afara planului mesei
(pentru a se obţine extensia totală a genunchiului).
Goniometrul se aţează în plan sagital ,cu baza pe planul mesei şi în
lungul axei coapsă-gambă,cu acul indicatorului în dreptul axei biomecanice
transversale şi cu indicatorul culcat în dreptul axului lung al gambei.
Amplitudinea medie normală a mişcării active de flexie-extensie este de
135° ,iar a celei pasive de 150°.
Mişcarea de extensie este limitată ,în primul rând,de ligamentul
posterior Winslow şi de ligamentul încrucişat anterior şi în mod accesoriu de
ligamentul încrucişat posterior,de muşchii ischiogambieri şi de ligamentele
laterale,care se întind în momentul extensiei.
Mişcarea de flexie este limitată în principal de contactul părţilor moi şi
de muşchiul (tendoanele) cvadriceps.

4.3.3.TESTE DE INSTABILITATE

Instabilitatea genunchiului se examinează atât prin teste pasive cât şi


teste active.În situaţii acute de instabilitate pasivă vor fi greu de executat fără
anestezie,datorită durerii care blochează contracţia musculară şi datorită
hemartrozei.Forţa aplicată la testarea pasivă nu depăşeşte 60-90 N, deci este
mult mai mică ca solicitarea din activităţile zilnice.Cel mai frecvent se
folosesc următoarele teste:

Testul sertarului anterior

Testeaza posibilitatea de a deplasa platoul tibial înainte faţă de femur.


Bolnavul se examinează culcat pe spate pe masa de examinare cu genunchiul
flectat la 90º, iar coapsa la 45º.
64
Examinatorul aşează mâinile în jurul părţilor proximale a tibiei,
degetele mari aşezate paralel pe tendonul patelar şi trage tare de gamba spre
el. Manevra se face şi la menbrul inferior neafectat.
Deplasarea înaine semnificativă (mai mult de 1,5 cm) a tibiei
comparativ cu a celeilalte tibii de la membrul inferior neafectat, semnifică
instabilitate anterioară a genunchiului şi ruptură L.I.A Daca deplasarea înainte
este mai puţin marcată şi dacă unul din condilii tibiali se deplasează mai în
faţă ca celalalt, diagnosticul este mai puţin cert, poate sugera laxitate
ligamentară sau subluxaţia condilului tibial. Pentru a vedea dacă L.I.A este
intact manevra se face şi în sens invers. Testul sertarului anterior este pozitiv
in eventualitatea ca semnul sertarului posterior este negativ.
Studiile clinice au aratat că sensibilitatea testului sertarului anterior
pentru leziunile acute L.I.A este mica (50%) de multe ori indica o afectare
combinata cu alte leziuni. In cazul afectării izolate a L.I.A testul este negativ
pentru că piciorul flectat face ca ligamentele colaterale, meniscale şi capsula
posterioară să se opună mişcării.

Testul Lachman

Şi acest test la fel ca cel de înainte detectează instabilitate anterioară a


tibiei. Se face din poziţie D.D. genunchiul flectat aproximativ 30º. Pacientul
este rugat să-şi extinda gamba cand cvadricepsul se va contracta şi se va
produce o subluxaţie anterioară a platoului tibial lateral testul este pozitiv, sau
când muşchiul se relaxează o subluxaţie posterioară.
Testul Lachman este considerat cel mai credibil test si cel mai putin
dureros, pentru că genunchiul nu trebuie mult flectat.

Testul „Pivot Schift”

65
Acest test încearcă să inducă translaţia anterioară şi rotaţia tibiei faţă de
femur la fel ca la subluxaţia înainte a genunchiului în timpul schimbărilor
bruşte de direcţie.Este considerat de pacienţi ca fiind unul neplăcut şi
dureros. De multe ori se face sub anestezie.
Se execută cu pacientul D.D. Examinatorul prinde cu o mână piciorul
într-o uşoară rotaţie internă, cealaltă mână forţeză în valgus partea proximală a
gambei, ulterior genunchiul este uşor flectat . Platoul tibial lateral va subluxa
înainte. La 30º flexie se produce o repozitionare bruscă simţită de obicei de
pacient.

4.3.4.Testarea stabilităţii active

Sunt teste pe care pacientul nu le poate face sau le execută cu dificultate


când L.I.A. este rupt.În situaţii acute nu pot fii folosite.

a) a)Testul Arnold – pacientul stă pe piciorul afectat examinatorul calcă pe


piciorul pacientului.Piciorul sănătos se flectează la 90° iar pacientul
întoarce corpul spre piciorul afectat.
b) b)Testul de decelerare – pacientul este rugat să alerge şi să se oprească
brusc pe piciorul afectat.
c) c)Testul discp Lorse – pacientul este rugat să stea pe piciorul afectat cu
genunchiul flectat 10-20° după care corpul este întors spre stânga şi
dreapta.

Chestionarul FuncţionalL Lysholm – pre şi postoperator se folosesc două


chestionare funcţionale pentruaprecierea scorului funcţional general.

Scorul Lysholm
1.Instabilitatea

66
25- nu mă lasă MI degajat din’’G’’
20- rar mă lasă MI să practic sfort sever
15-frecvent am senzaţia de instabilitate în efort sever
10- ocazional în activităţile zilnice simt un genunchi instabil
5-des în activităţile zilnice am probleme ,mă atenţionează MI şi G că exist
0-la fiecare pas am necazuri cu MI şi g lax
2.Tumefiere

10-niciodată
6-la efort sever
2-la efort obişnuit
0-constant

3.Şchiopătat\privind deplasarea,mersul fără aparate ajutătoare

5-niciodată
3-uşor sau periodic
0-rău şi constant

4.Blocarea articulaţiei MI din G

15-niciodată
10-senzaţie de prindere fără blocare
6-ocazională
2-frecvent
0-blocat la examinare

5.Durere

67
25-deloc
20-inconstant,uşoară în efort greu
15-marcat în efort sever
10-după mers mai mult de 2 km
5-după mers mai puţin de 2 km
0-constant

6.Mers pe scări

10-fără probleme
6-uşor afectat
2-cu un pas
0-imposibil

7.Suport propria greutate în timpul mersului pe teren plat

5-niciodată
3-braţ sau cârjă
0-purtarea propriei greutăţi imposibilă

8.’’Ghemuirea’’ (flexia MI din articulaţia genunchiului)


5-fără probleme unghi 120°
4-uşor afectat unghi 100°
2- mai mare de 90°
0-imposibil

Scorul Clasificării Lysholm (maxim 100 puncte)


Excelent > 90 puncte
Bună 84-90 puncte
68
Moderată 65-83 puncte
Rău <65 puncte

Chestionarul Noyes

Vă rugăm încercuiţi unul din răspunsuri la fiecare întrebare?


Cum este nivelul dumneavoastră de activitate comparativ cu cel anterior
traumei?
A. Nivelul de activitate este mai crescut.
B. Sunt pe deplin competitiv în muncă şi sport.
C. Activitatea este mai limitată ca înainte.
D. Pot participa cu precauţie în activităţile recreative uşoare.
E. Mă descurc numai în activităţile zilnice obişnuite.
F. Am probleme în activităţile zilnice şi muncile uşoare.

Ce vă limitează activitatea?
A.-Nu am limită.
B.-Am scăzut nivelul activităţii pentru a proteja încărcarea MI la nivelul
genunchiului.
C.-Sunt într-un program de recuperare în limita mişcării.
D.-Am acuze când am o activitate mai crescută.
E.-Am alte traume care imi limitează nivelul mişcărilor.

Credeţi că genunchiul vi s-a refăcut la un nivel aşteptat?V-aţi atins


scopul?
A.-Da
69
B.-Nu,din cauza durerii
C.-Nu,din cauza tumefierii
D-Nu,din lipsa stabilităţii

Purtaţi orteze protective pentru sport?


A.-Da B.-Nu

4.4.1.Protocol de tratament

Obiectivele recuperării:
- refacerea stabilităţii pasive se face prin intervenţii chirurgicale
asigurând refacerea integrităţii aparatului stabilizator al
genunchiului sau prin imobilizări şi posturări în caz de luxaţii şi
entorse mai puţin grave;
Posturarea sau chiar imobilizarea se face întotdeauna respectând poziţiile
anatomo-funcţionale vizând direct refacerea axelor şi planurilor funcţionale şi
a punerii în poziţie normală a suprafeţelor articulare.
- refacerea stabilităţii active înseamnă tonizarea grupurilor
musculare ce acţionează asupra genunchiului până la valori care
dau stabilitate genunchiului în condiţiile unei mobilităţi funcţionale
normale.
- Refacerea tonusului muscular (al cvadricepsului) şi a elasticităţii
muşchilor posteriori ai coapsei.
- refacerea mobilităţii genunchiuluipână la limitele funcţionale
( pentru
E=0,flexie de cel puţin 90° pentru mers,adoptarea poziţiei şezând , până la
110° pentru urcarea şi coborârea treptelor,pentru mersul pe bicicletă şi de
130° pentru o activitate în limitele cel puţin funcţionale ale M.I.

4.4.2.Etapa de spitalizare
70
Obiectivele urmărite în etapa imobilizării în gips sau burlan:
- posturi antideclive pentru îmbunătăţirea circulaţiei;
- mobilizarea articulaţiilor învecinate executată activ;
- contracţii izometrice ale cvadricepsului pentru menţinerea
trificităţii,la un unghi de 20-30° din articulaţia genunchiului;
- deplasare prin mersul pe cârje fără sprijin pe M.I. operat;
În perioada de imobilizare sub gips se vor executa:
Posturări : gimnastica Burger - 3-5 minute antidecliv;
- 3-5 minute procliv;
- 3-5 minute orizontal.
- întoarceri în pat din DD – DL dreapta – DD-DL stânga 3
ori\30 min.
Masaj tonizant şi de drenaj limfatic al zonelor sub şi supraiacente
genunchiului,neaflate sub gips;
Exerciţii cu segmente libere ,neafectate;
Tehnici de relaxare : - Jacobson – varianta de împingere în pat;
- autotreining Schultz
- streching – pe triceps sural – flexie dorsală cu M.I.
întins
Contracţii izometrice sub gips ,ale tuturor grupelor musculare;
Ridicare şi stabilizare în aşezat

Exerciţii:
Obiectiv : - menţinerea mobilităţii M.I.

Ex.1 A P.I. Decubit Dorsal;


T1: Flexia dorsală a picioarelor pe gambă;
T2 Flexia plantară a picioarelor pe gambă;
T Execuţie activă liberă
71
E Ritm 1\2 ,dozare 30’ x 2 serii,pauză 30’’.

Ex.2 A P.I. Decubit Dorsal


Pacientul execută circumducţii spre stânga şi dreapta,din
articulaţia gleznei.
T Execuţie activă liberă;
E Ritm 1\1 ,dozare 30’’ x 2 serii,pauză 30’’.
Ex.3 A P.I. Decubit dorsal cu M.I. sănă tos la marginea patului;
T1: Schema diagonalei D1F (Metoda Kabat);
T2: Schema diagonalei D1E (Metoda Kabat);
T Execuţie activă liberă;
E Ritm 1\1 ,dozare 8 x 3 serii ,pauză 1’.

Ex.4 A P.I. Decubit dorsal;


T1: Flexia coapsei M.I. sănătos pe trunchi cu genunchiul în
flexie;
T2: Revenirea la P.I.
T Execuţie activă liberă
E Ritm 1\2,dozare 10 x 3 serii,pauză 1’.

Ex.5 A P.I. Decubit Dorsal cu M.I. sănătos flectat din articulaţia C.F. ,G.
şi gleznă la 90° ,gamba sprijinită pe un burette;
T1: Rotaţie externă din C.F.
T2: Rotaţie internă din C.F.
T Execuţie activă liberă
E Ritm 1\2 ,dozare 8 x 3 serii,pauză 1’.

Ex.6 A P.I. Decubit dorsal cu M.I. sănătos abdus la aproximativ 30°


T1: Rotaţie internă din articulaţia C.F. a M.I. afectat;
T2: Rotaţie externă din articulaţia C.F. a M.I. afectat
72
T Execuţie activă liberă;
E Ritm 1\2,dozare 20 x 2 serii,pauză 30’’.

Ex.7 Obiectiv: menţinerea forţei şi rezistenţei M.I. sănătos:

A P.I. Decubit Dorsal cu M.I. sănătos la marginea


patului,kinetoterapeutul opune rezistenţă mişcărilor segmentelor M.I. ;
T1: Schema diagonalei D1F (Metoda Kabat);
T2: Mebţinerea poziţiei finale;
T3: Schema diagonalei D2E (Metoda Kabat);
T4: Menţinerea poziţiei finale
T Metoda Kabat
E Ritm 1\1,dozare 8 x 3 serii ,pauză 1’

Ex.8 Obiectiv: menţinerea forţei şi rezistenţei muşchiului iliopsoas,drept


femural a M.I. sănătos;
A P.I. Decubit Dorsal ,M.I. afectat menţinut deasupra suprafeţei
patului,la aproximativ 20cm;
T1: Abducţia M.I. sănătos
T2: Revenire la P.I. şi adducţia lui peste membrul afectat
T T1: contracţie izometrică a muşchiului iliopsoas şi a
dreptului femoral;
T2: contracţie izometrică a muşchiului iliopsoas şi a
dreptului femoral;
E Ritm 1\2,dozare 20 x 3 serii,pauză 30’’

Ex.9 Obiectiv menţinerea forţei muşchiului iliopsoas şi drept femoral al


M.I. afectat

73
A P.I. Decubit dorsal , M.I. afectat menţinut deasupra suprafeţei
patului,la aproximativ 20cm,rezistenţa este dată de aparatul de contenţie;
T1: Abducţia M.I. afectat
T2: Revenire la P.I. şi adducţia lui peste membrul sănătos
T T1: contracţie izometrică a nuşchiului iliopsoas şi a
dreptului femural
T2: contracţie izometrică
E Ritm 1\1,dozare 6 x 4 serii,pauză 1’

Ex.10 Menţinerea forţei şi rezistenţei muşchiului fesier mijlociu a M.I.


sănătos;

A P.I. Decubit homolateral ,M.I. afectat uşor din articulaţia


C.F. , M.I. sănătos în uşoară extensie de aproximativ 10° din C.F.;
T1: Abducţia M.I. sănătos împotriva unei rezistenţe de 3-
5 kg ,fixate la nivelul treimii inferioare a gambei
T2: Revenire la P.I. fără atingerea suprafeţei patului
T T1: contracţie concentrică a fesierului mijlociu;
T2: contracţie excentrică a fesierului mijlociu
E Ritm 1\2 ,dozare 10 x 3 serii,pauză 1’.

Program efectuat în perioada de postimobilizare


Program H.K.T. pentru reeducare mersului

Reeducare mersului se începe în apă care are avantajul de a descărca


greutatea corpului,mişcările fiind uşurate.
Primele exerciţii propriu-zise de mers se practică în momentul în care
pacientul e capabil să-şi menţină poziţia atând,ţinându-se de barele laterale ale
bazinului.Progresia încărcării se face şi prin scăderea gradată a nivelului
74
apei,pornind de la nivelul apendicelui xifoid pşnă sub nivelul
genunchiului,când începem reeducarea urcării şi coborârii pe scări.

Ex.1 A PI Stând depărtat,mâinile sprijinite de bara laterală a bazinului


T1 Trecerea greutăţii corpului pe MI drept
T2 Trecerea greutăţii corpului pe MI stâng
T Mişcare activă liberă,uşurată
E Ritm 1\1,dozare 10 x 3 serii,pauză 1’

EX.2 A PI Stând depărtat ,mâinile sprijinite de bara laterală a bazinului


T1: Trecerea greutăţii corpului pe MI drept
T2: ADD MI stâng de cel drept prin alunecare
T3: Revenire la PI
T4: Trecerea greutăţii corpului pe MI stâng
T5: ADD MI drept de cel stâng prin alunecare
T6: Revenirea MI prin alunecare
T Mişcare activă liberă
E Ritm 1\1,dozare 8 x 3 serii,pauză 1’

EX3 A PI Stând lateral faţă de bara bazinului,cu o mână sprijinită de bară


T1 Pas înapoi cu piciorul afectat,cu sprijinirea lui
înapoi pe vârfuri
T2 Înlăcătarea MI afectat cu trecerea pe toată talpa
T3 revenire la P.I.
T Mişcare activă liberă ,uşurată
E Ritm 1\1,dozare 8 x 3 serii ,pauză 1’
EX4 A PI Stând cu faţa la bara bazinului,mâinile sprijinite pe aceasta
T1 Pas lateral cu MI afectat
T2 Trecerea greutăţii pe MI afectat
T3 Revenire la P.I.
75
T Mişcare activă liberă
E Dozare 8 x 3 serii,pauză1’

EX.5 A PI Stând lateral faţă de bara bazinului


T1 Pas înainte cu MI afectat ,cu sprijin pe călcâie
T2 Înlăcătarea MI afectat cu trecerea pe toată talpa
T3 Revenire la PI
T Mişcare activă liberă
E Dozare 8 x 3 serii ,pauză 1’

EX.6 A PI Stând cu faţa la treptele bazinului


T1 Pas cu MI afectat pe prima treaptă
T2 Trecerea greutăţii pe MI afectat
T3 Revenire la PI
T Mişcare activă liberă
E Dozare 6 x 3 seriii ,pauză 1’

EX7 A PI Stând pe prima treaptă a scării bazinului]


T1 Coborârea piciorului sănătos
T2 Revenire la PI
T Mişcare activă liberă
E Dozare 6 x 3 seriii,pauză 1’

Obiectivul primar al acestei etape este recâştigarea stabilităţii


funcţionale articulaţiei genunchiului la unghiurile de 30-60-90° flexie şi
exersarea capacităţii rotatorii.

EX.1 Obiectiv :tonifierea muşchilor ischiogambieri ai MI afectat

76
A P.I. DV la marginea patului ,MI atârnate,cu un săculeţ de nisip de 2-
3 kg legată pe faţa posterioară a gambei în treimea inferioară a MI afectat
T1 Flexia genunchiului la aproximativ 30°
T2 Revenire la PI
T T1 contracţia concentrică a muşchilor ischiogambieri;
T2 contracţia excentrică a muşchilor ischiogambieri;
E Ritm 1\2, dozare 8 . x 4 serii,pauză 1’.

EX.2 Obiectiv:reeducarea capacităţii rotatorii a articulaţiei genunchiului

A PI Decubit ventral la marginea patului ,M.I. atârnate;


T1 Flexia genunchiului afectat la aproximativ 60°-ritm 1\4
T2 Pacientul execută mişcări de RI şi RE din articulaţia
genunchiului – 20’’
T3 revenire la PI –ritm 1\4
T mişcare liberă
E Dozare 4 x 2 serii,pauză 30’’

EX.3 Obiectiv:tonifierea muşchilor ischiogambieri ai MI afectat


A PI Decubit ventral,kinetoterapeutul lângă pacient cu priza pe faţa
posterioară a treimii inferioară a coapsei ,contrapriza la nivelul treimii
inferioară a gambei
T1 Flexia gambei pe coapsă pşnă la 90°- ritm 1\2
T2 Revenire la P.I. –ritm 1\1
T Tehnica F.N.P. – inversarea agonistă
E Dozare 8 x 3 serii ,pauză 1’

EX.4 Obiectiv:reeducarea capacităţii rotatorii;


A P.I. Decubit Dorsal,coapsele la verticală ,MI flectat din articulaţia
genunchiului la 60° ,tălpile sprijinite de perete;
77
T1 RI din art. Genunchiului
T2 RE din art gen.
T Mişcare activă liberă
E Ritm 1\2,dozare 12 x 3 serii ,pauză 30’’-1’.

EX.5 Obiectiv:tonifierea muşchilor ischiogambieri


A PI DD şoldurile şi gen. Flectate la 90° cu gambele sprijinite pe o
minge Bobath;
Mişcarea: pacientul execută bătăi ale mingii cu călcâiul ,piciorul
fiind flectat dorsal la 90°
T Mişcare activă liberă
E Ritm 1\4,dozare 1’ x 4serii,pauză 1’

EX.6 Obiectiv:tonifierea muşchilor fesier mare şi ischiogambieri


A PI DD,şoldurile şi gen. F la 90° , gambele pe o minge
Bobath,coapsele în contact cu mingea ,MS încrucişate pe piept
T1 E şold cu ridicarea feselor 10-15 cm de sol ,prin împingerea
călcâielor în minge
T2 Menţinerea poziţiei 8-10’’ ,cu şoldurile pe linia mediană
T3 Revenire la PI

T T1– contracţia concentrică a muşchilor fesier mare şi


ischiogambieri- ritm 1\1
T2– izometrie pentru fesier mare şi ischiogambieri
T3– c.excentrică a muşchilor- ritm 1\1

E Dozare 8-12 serii , pauză 30’’

EX7 A PI DD ,picioarele sprijinite pe o minge Bobath , MS


sprijinite pe sol pe lângă corp
78
T1 E şold până la obţ. „poziţiei 0”
T2 Menţinerea poziţiei 8- 10’’
T3 Revenire la PI
T T1:contracţia concentrică a muşchilor fesier mare şi
ischiogambieri – ritm 1\1
T2: izometrie pentru fesier mare şi ischiogambieri
T3: contracţie excentrică a muşchilor – ritm 1\1
E Dozare 8-12 x4serii,pauză 1-2’
EX.8 Variantă: A PI DD,picioarele sprijinite pe sol pe lângă corp.
T1 E şold până la obţ. „poziţiei 0 „ a corpului cu flexia unui
MI din articulaţia şold
T2 Menţinerea poziţiei 8-10’’
T3 Revenire laP.I.
T4-6 Cu MI opus
T T1:contr.con. a fesier mare şi ischiogambieri – ritm 1\1
T2 izometria muşchilor
T3 contracţia excentrică a muşchilor- ritm 1\1
T4-6 idem MI opus
E Dozare 8-12 x 4 serii ,pauză 1-2’

EX.9 Obiectiv:tonifierea muşchiului ischiogambieri


A PI Stând pe gen. ,cu spatele la scara fixă călcâiele sub prima
şipcă;
T1 Înclinarea înaintea corpului din articulaţia gen.,fără flexia
şold
T2 Revenire la PI
T T1 contracţia excentrică a muşchilor ischiogambieri
T2 contracţia concentrică a muşchilor ischiogambieri
E Se acordă asistenţă la nivelul pieptului de către Kt .
Ritm 1\2 ,dozare 8 x 3 serii ,pauză 1’.
79
EX.10
Obiectiv:înlăcătarea gen.
A PI DH ,MI afectat sprijinit pe o placă talcată,flectat din art. Gen la
90°
T1 E MI cu înlăcătarea gen
T2 Revenirea la PI
T Mişcare activă liberă
E Ritm 1\2 , dozare 10-12 x 3 serii,pauză 30’’

EX.11
A PI Aşezat cu sprijin posterior ,sub gen. afectat un semicilindru mic,iar pe
faţa anterioară
a gambei în 1\3 inferioară este aşezat un săculeţ de nisip (3-5kg)
T1 E gen
T2 Menţinerea poziţiei 8-10’’
T3 Revenirea la PI
T T1:contracţie concentrică pentru cvadriceps – ritm 1\4
T2:izometrie pentru cvadriceps
T3:c.excentrică a muşchiului – ritm 1\4
E Dozare 8 x 3 serii ,cu pauză 2’’ între repetiţii şi 30 ‘’ între serii.

EX.12
A.
B. P.I. Stând pe G.,corpul înclinat uşor spre spate;

P. execută înclinări uşor antero-posterioare(Callanetics);

E. ritm 1\4,dozare 25-30 x 3 serii, pauză 2 minute.

80
O dată ce am câştigat în F musculară şi mobilitate articulară reeducarea pentru
F de 4 sau 5 am realizat-o la sala Gym ,cu următorul program:

Ex.1 A. P.I.: Aşezat la aparatul pentru E gambei


T1 : E gambei
T2 : revenire la P.I.
T1: contracţie concentrică - expir
T2: contracţie excentrică - insp
Ex.2 A. P.I.:D.V. la aparatul pentru F gambei
T1: F gambei -inspir
T2: E gambei -expir
T. T1: contracţie concentrică
T2: contracţie excentrică

Ex.3 A. P.I. P la aparatul pentru reeducarea tricepsului sural


T1: E gleznei - inspir
T2: revenire la P.I. - expir
T. T1:c.c.
T2:c.e.

Ex.4 A. P.I.: P. la aparatul pentru reeducarea ADD şoldului


T1 : ADD şold -inspir
T2 : revenire la P.I. -expir
T. T1 : c.c
T2 : c.e.

Ex.5 A. P.I. P. la aparatul pentru ABD şold


T1:ABD -inspir
T2:ADD -expir
T T1:c.c.
81
T2:c.e.

Ex.6 A. P.I.: P. la aparatul de „presă”


T1:E M.I.
T2:revenire la P.I.
T. T1:c.c. -expir
T2:c.e. -inspir

Ex.7 P.I.: P. la „steper”


-pedalare la „steper” în ritm propriu cca.5minute

Ex.8 A. P.I. :ortostatism cu faţa la spalier,palmele apucă şipca la


nivelul pieptului(pentru tonifierea fesier mare)-
T1: E coapsei
T2:revenire la P.I.
T. T1:c.c.
T2:c.e.

Ex.9 A. P.I.:stand lateral faţă de spalier


T1: ABD şold -expir
T2:revenire la P.I. -inspir
T T1:c.c.
T2:c.e.

Ex.10 A. P.I. ortostatism cu spatele la splier(vezi figura de mai


jos)
T1:genoflexiune până la 90°(“scaun invizibil”)
T2:revenire
T. T1:c.e. cvadriceps,fesier mare
T2: c.c.
82
Indicaţii:spatele va rămâne în contact cu spalierul.

Ex.11 A. P.I. D.D. ,un flacon sub G.,săculeţ de 2,5-3 kg. pe


gambe,picioarele apropiate
T1:E zero
T2:revenire la P.I.
Acest program de exerciţii are aceleaşi elemente,ş.a.:
Prima zi:fiecare exerciţiu 2 serii x 12 repetări,pauză 5 minute între ele,
vizualizare(oglindă),o dată\zi
A doua zi : 3 x 8 repetări ,pauză 2 minute între ele;
A treia zi : 4 x6 repetări ,pauză 1minut între ele;
Schimbarea dozării zilnice .

83
CAPITOLUL .5

INTERPRETAREA REZULTATELOR

Programele de recuperare complexe în intervale de timp curs de la


luarea în evidenţă până la finalizarea studiului au dus la obţinerea
următoarelor rezultate privind parametrii evaluaşi iniţial.

Lot de studiu experimental Tabelul 8

Paci Testarea mobilitãţii articulare


enţi Flexia ( °)G. Extensia( °) G. Abducţia( °) şold

Testa Testare Difere Testare Testa Diferenţã Testar Test Diferenţã


finalã nţã iniţialã re e are
re finalã iniţialã final
iniţialã ã
1 75 125 50 -15 0 15 23 36 13
2 70 125 55 -10 0 10 20 38 18
3 60 120 60 -20 -5 15 25 39 14
4 50 120 70 -15 0 15 20 35 15
5 80 130 50 -15 0 15 21 34 13
6 80 130 50 -10 0 10 28 40 12
7 90 130 40 -20 -5 20 16 30 14
8 70 120 50 -10 0 10 23 41 18

Total 425 11 117


0

84
Media 53.1 1 14.6
3.5

Lot de studiu martor Tabelul 9

Testarea mobilitãţii articulare


P Flexia ( °) G. Extensia( °) G. Abducţia( °) şold
a Testare Testare Diferenţ Testare Testare Diferenţã Testare Testare Diferenţ
ci
e iniţialã finalã ã iniţialã finalã iniţialã finalã ã
n
ţi
1 80 130 50 -10 0 10 21 32 11
2 75 115 40 -15 0 15 19 33 14
3 95 130 35 -10 0 10 22 35 13

4 50 115 65 -20 -5 15 25 36 11
5 80 120 40 -15 0 15 27 40 13
6 80 120 40 -15 0 15 21 41 20
7 95 130 35 -20 -5 15 16 30 14
8 75 130 55 -10 0 10 23 34 11

Total 360 105 107


45 13.1 13.3

Media

Lot de studiu martor


Tabel SCORUL LYSHOLM

85
Tabel 10

Lot de studiu experimental


Tabel SCORUL LYSHOLM
Tabel 11

Senzaţia de instabilitate percepută de către pacient pe o scală de la 0 la 5


Lotul de studiu martor

86
Tabel 12

Senzaţia de instabilitate percepută de către pacient pe o scală de la 0 la 5


Lotul de studiu experimental
Tabel 13

Chestionarul Noyes
Lotul de studiu martor

87
Tabel 14

Chestionarul Noyes
Lotul de studiu experimental
Tabel 15

Lot de studiu experimental Tabel 16


Testarea forţei musculare

88
Paci Flexia G. Extensia G. ABD şold
Testare Testare Diferenţ Testare Testare Diferenţã Testare Testare Diferenţã
enţi
iniţialã finalã ã iniţialã finalã iniţialã finalã
1 3+ 4+ 1.5 -3 4+ 2.5 3+ -5 2
2 3 4+ 2 3+ 4+ 1.5 -3 4+ 2.5
3 -3 -5 3 3+ 4 1 3 4+ 2
4 -3 4+ 2.5 3+ 4+ 1.5 -3 4+ 2.5
5 3 4+ 2 -3 4+ 2 3 4+ 2
6 3 -4 1.5 3+ 4+ 1.5 3 4+ 2
7 3 4+ 2 3+ 4+ 1.5 3 4+ 2
8 3+ 4+ 1.5 3+ 4+ 1.5 3 4+ 2
Total 16 13 17
Media 2 1.6 2.1

Lot de studiu martor Tabel 17

Paci Testarea forţei musculare


Flexia G. Extensia G. Abducţia şold
enţi Testare Testare Difere Testare Testare Diferenţ Testare Testare Diferen

iniţialã finalã nţã iniţialã finalã ã iniţialã finalã ţã


1 3+ 4+ 1.5 3 4+ 2 3 -5 2.5
2 3 4+ 2 3+ 4+ 1.5 3 4+ 2
3 3 4+ 2 -3 4 1 -3 4+ 2.5
4 3 4+ 2 -3 4+ 2.5 3 4+ 2
5 3 4+ 2 3 4+ 2 3 4+ 2
6 -3 -4 1.5 3+ 4 1 3 4+ 2
7 3 4+ 2 3+ 4 1 -3 4 2
8 -3 4+ 2.5 3 4 1.5 -4 4+ 1.5
Total 15.5 12.5 16.5
Media 1.9 1.5 2.06

Am constatat următoarele:
- avâmd în vedere testările iniţiale şi finale ale ambelor loturi am
obţinut o medie a diferenţelor pe mişcările F =
45°,E=13.1°,ABD şold=13.3 la lotul de studiu martor şi de
F=53.1°,E=13.5°,ABD şold=14.6° la lotul de studiu
experimental,ne arată că programul a fost bine structurat şi
ales deoarece avem creşteri (vezi tabelele 8 şi 9);

89
- la creşterea forţei am procedat la fel şi rezultatele se văd în
tabele (tabelele 16 şi 17)

CAPITOLUL 6

CONCLUZII:

1. S-a constatat că toţi pacienţii au tolerat foarte bine tratamentul


aplicat , nu s-a înregistrat reacţii de refuz sau adverse.
2. S-a obţinut efecte antialgice şi antiinflamatorii prin aplicarea
termoterapiei reci(crioterapie sau comprese reci sau duş rece) obligatorii
înainte şi după programul kinetic.
3. S-a obţinut o relaxare psihomotrică aplicând HKT în treflă precoce la
o temperatură a apei neutre şi a reluării mersului precoce în apă.Complianţa
pacienţilor s-a dovedit a fi mai redusă în cazul tehnicilor prin obţinerea
mobilităţii articulare.
90
4. Pentru a favoriza obţinerea unghiurilor funcţionale sau chiar de lux a
genunchiului am folosit şi programe individuale de dupămasă sau
autopasive şi de ADL.
5. Kinetoterapia incluzând:
- exerciţiile de creştere a forţei ;
- rezistenţă musculară;
- exerciţiile de creştere a mobilităţii ;
-de coordonare ;
-de echilibru ;
-exerciţiile de încărcare unipodală;
- exerciţiile de mers în ordine şi dozat progresiv.
6. S-a folosit gimnastica respiratorie mai ales când s-a lucrat pentru
mobilitatea genunchiului şi asuprizare ischiogambieri.
7. Pacienţii sunt urmăriţi de multe ori chiar în 3 locuri mulţi (nu au loc la
spitalul clinic de recuperare Felix !?) sunt ambulator,dimineaţa la spitalul
clinic de recuperare Felix,după masă la sala Gym ,unii efectuează 10-15
şedinţe de băi pe cont propriu la ştrandul Apolo după care programul
kinetic la domiciliu.
8. Studiul şi-a propus analizarea eficienţei utilizării unui tratament
precoce din faza de imobilizare şi cu o durată cât mai scurtă pentru anularea
disfuncţiilor M.I. operat.
9. Programele kinetoterapeutice au fost aplicate individualizat în funcţie
de stadiul afecţiunii şi de afecţiuni asociate şi vârsta,sex.
10.În 4 situaţii am întrerupt pentru 48 de ore tratamentul kinetic pentru
mobilitate,pentru apariţia tumefacţiei şi hidartrozei.

Luând în considerare interpretarea şi analiza rezultatelor privind şi


evoluţia ,pot să mă pronunţ că programul kineto instaurat respectat cu stricteţe
efectuat sub îndrumarea şi chiar ajutorul kinetic pe o perioadă de 6 luni a avut
rezultate bune şi unele cazuri chiar foarte bune.
91
Prin asta dovedind posibilităţile reale în evoluţia favorabilă a tuturor
parametrilor funcţionali,globali şi analitici,subiectivi şi obiectivi obţiniţi.
S-a îmbunătăţit funcţia globală a M.I. şi a obţinut automomia individulă
şi au redus consecinţele socio-economice integrându-se în viaţa socială cu un
tonus psihic crescut şi cu calitatea vieţii în ascensiune.

BIBLIOGRAFIE:

1.BACIU,C.,”Laxităţile posttraumatice ale genunchiului ” ,Editura,


Medicală,
Bucureşti, 1991;
2.BACIU,C. şi COLABORATORI, “Kinetoterapia pre şi postoperatorie”,
Editura , Sport-Turism,Bucureşti,1981;
3.BACIU, C.,”Programe de gimnastică medicală” , Editura , Stadion ,
Bucuresti , 1974;
4.BYNUM,B.,BARRAK,L.,”Open Versus Closed Chain Kinetic Exercises
after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction”,The American Journal of
Sports Medicine, Vol.23, no.4,1995;
92
5.CORDUN,M.,”Kinetologie medicala”, Editura, Axa, Bucuresti, 1999;
6.CORDUN,M.,CIRLĂ,L.,”Hidrokinetoterapia”, Editura Printec, Bucureşti,
1990;
7.DRĂGAN,I.,”Medicină sportivă aplicată”,Editura,Stadion,Bucureşti,1994;
8.DRĂGAN,I., şi COLABORATORII - ”Masaj. Automasaj. Refacere.
Recuperare”, Editura,Cucuteni,Bucureşti,1995;
9.KENT,E.,TIMM,E.,”The Clinical and Cost-Effectiveness of Two Different
Programs for Rehabilitation Following ACL
Reconstruction”,Athletic,Medicine,Vol.25.no.1,1997;
10.KISS,I.,”Fizio-balneoterapia şi recuperarea medicală”,Editura ,Medicala ,
Bucuresti , 2002.
11. MARCU,V.,”Bazele teoretice ale exerciţiilor fizice în
kinetoterapie”,Editura, Universităţii din Oradea,1995;
12 .NOYES,R.,”Reconstruction of the Anterior and Posterior Cruciate
Ligaments after Knee Dislocation”,The American Journal of Sports
Medicine,Vol.25,No.6,1997;
13.PÁSZTAI,Z.,”Kinetoterapia în recuperarea funcţională posttraumatică a
aparatului locomotor”Editura,Universitatea din Oradea,2001;
14.PÁSZTAI,Z.,CHIRIAC,M.,”Hidro-kineto-balneoterapie în condiţiile
staţiunii Băile-Felix-1 Mai în tratamentul balnear”Oradea,200;.
15.PAPILIAN,V.,{VOL.1},”Anatomia omului-Aparatul locomotor”Ediţia a 5-
a revăzută şi adăugată de ALBU,I.,Editura,didactică şi pedagogică ,
Bucuresti , 1977;
16.Revista Română de Kinetoterapie,”Kinetoterapia şi ortezarea post
ligamentoplastic de L.I.A”.,CAMELIA,D.,Oradea,1999,8;
17.SBENGHE,T.,”Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice
amembrelor”, Editura”,Medicală,Bucureşti,1981;
18.SBENGHE,T.,şi COLABORATORII,”Recuperarea leziunilor L.I.A. a
genunchiului la sportivi”,Bucureşti,1993,1;

93
19.SBENGHE,T.,”Kinetoterapia profilactică,terapeutică şi de recuperare”,
Editura, Medicală, Bucureşti, 1987.
20.SBENGHE,T.,”Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului”, Editura,
Medicală, Bucureşti, 1996.

94