LAPORAN KASUS

PAEDIATRIC NURSING
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA

1. PENGKAJIAN
1.1 Identitas
a. Nama anak : An.A
b. Alamat : Jatisuko 08/04 Campursalam, Parakan, Temanggung
c. No.Reg : 140922012
d. No.RM : 00377417
e. Tempat/tanggal lahir : Parakan, 23 Maret 2008
f. Umur : 6 Tahun
g. Suku : Jawa
h. Jenis kelamin : Laki-laki
i. Tanggal Masuk RS : 22 September 2014
j. Tanggal pengkajian : 22 September 2014
k. Pemberi informasi : Ny.A (ibu)
l. Diagnosa Medis masuk RS : Febris

1.2 Identitas penanggung jawab

a. Nama : Tn.A Y
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Alamat : Jatisuko 08/04 Campursalam, Parakan, Temanggung
d. Hubungan dengan pasien : Ayah

1.3 Keluhan utama (KU)

Ny.A mengatakan keluhan utama pada An.A adalah batuk.

1 | Rumah Sakit Kristen Ngesti Waluyo – Ruang Mawar

 1.4 Penyakit sekarang (PS)
a. Gejala awal yang dirasakan An.A panas selama 2 hari di rumah dari tanggal 20-22 september
2014.
b. An.A merasakan sakit tenggorokan saat batuk, susah mengeluarkan dahak, kadang-kadang
sesak napas.
c. Ny.A mengatakan An.A sudah diperiksa oleh pelayanan kesehatan terdekat, tetapi tidak ada
perubahan. Akhirnya An.A dibawa ke poli anak RSK Ngesti Waluyo Parakan, kemudian oleh
dokter disarankan untuk rawat inap di bangsal Mawar pada tanggal 22 September 2014
dengan diagnosa waktu masuk Rumah Sakit ialah Febris.

1.5 Riwayat masa lalu

a. Kehamilan (ibu)
Ny.A mengatakan sudah melahirkan 3 anak dan tidak pernah aborsi (G3P3A0). Umur Ny.A
waktu kehamilan anak ketiganya adalah 45 tahun. Kesehatan Ny.A selama masa kehamilan
baik dan tidak mengkonsumsi obat-obatan saat masa kehamilan.
b. Persalinan dan melahirkan
An.A merupakan anak ketiga, lahir pada tanggal 23 Maret 2008, lama persalinan kurang
lebih 1,5 jam kemudian jenis persalinan Caesar di RSK Ngesti Waluyo Parakan.
c. Kelahiran
Berat badan lahir : 3,3 kg
Panjang badan : 49 cm
Kelainan congenital pada saat lahir : Tidak ada
d. Penyakit, operasi, cidera sebelumnya
An.A tidak mempunyai penyakit lain, tidak pernah melakukan operasi, dan tidak pernah
mengalami cidera sebelumnya.
e. Alergi
Ny. A mengatakan An.A tidak mempunyai alergi terhadap makanan, minuman, obat-obatan,
maupun cuaca.
f. Obat-obatan
Ny.A mengatakan selalu memberikan obat-obatan jika sudah melakukan pemeriksaan
kesehatan terlebih dahulu, dan obat yang diberikan sesuai dengan resep dokter.

2 | Rumah Sakit Kristen Ngesti Waluyo – Ruang Mawar

 g. Imunisasi
Ny.A mengatakan An.A sudah mendapatkan imunisasi secara lengkap yaitu
BCG(menghindari penyakit TBC), POLIO(menghindari penyakit polio), DPT (melindungi anak
dari 3 penyakit sekaligus yaitu difteri, pertusis dan tetanus.), HEPATITIS B (menghindari
penyakit yang mengakibatkan kerusakan pada hati), dan CAMPAK (Pemberian vaksin ini saat
bayi berusia 9 bulan untuk menghindari campak).
h. Pertumbuhan dan perkembangan
Berat badan lahir : 3,3 kg
Berat badan sekarang : 20 kg
Komunikasi dengan Anak Berdasarkan Usia Tumbuh Kembang : Pada An.A berada pada Usia
Sekolah (5-11 tahun), perkembangan komunikasi pada anak usia ini dapat dimulai dengan
melihat kemampuan anak mencetak, menggambar, membuat huruf, dan apa yang dilakukan
anak mencerminkan pikiran anak. An.A mampu menggunakan kata-kata sederhana dan
spesifik dalam mendeskripsikan keluhan, dan juga dapat mempraktekan tindakan yang
dianjurkan.
i. Kebiasaan
a. Pola perilaku
 Menggigit kuku : Tidak ada
 Menghisap ibu jari : Tidak ada
 PIKA : Tidak ada
 Gerakan tidak umum : Tidak ada
b. Aktivitas kehidupan sehari-hari
 Jam tidur malam : 7 Malam Jam bangun : 5 Pagi
 Durasi tidur malam : 10 Jam Durasi tidur siang : 3 Jam (jarang)
 Pola istirahat dan tidur mengalami gangguan akibat adanya sesak napas karena
tidak dapat mengeluarkan dahak (sputum).

1.6 Tinjauan sistem

a. Umum : Pasien berpenapilan rapi, pasien terlihat lemas, hanya tertidur ditempat tidur
rumah sakit, terpasang infus di tangan kiri.
b. Integumen : Kulit putih, turgor kulit < 2 detik.
c. Kepala : Bentuk kepala mesocepal, rambut lurus hitam dan tebal distribusi rambut

3 | Rumah Sakit Kristen Ngesti Waluyo – Ruang Mawar

 merata, kulit kepala bersih, tidak ada cidera atau bekas operasi, tidak ada
nyeri tekan.
d. Mata : Bentuk mata simetris dextra dan sinistra, pergerakan bola mata normal, refleks
pupil terhadap cahaya normal, pupil isokor, konjutiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, ketajaman penglihatan normal.
e. Hidung : Lubang hidung simetris dextra dan sinistra, tidak terdapat polip, tidak ada
pembengkakan.
f. Telinga : Bentuk telinga simetris dextra dan sinistra, tidak terdapat serumen,
pendengaran baik.
g. Mulut : Bentuk mulut simetris dextra dan sinistra, warna pucat, mukosa bibir
kering, tidakada stomatitis, tidakada tonsillitis, fungsi pengecapan baik.
h. Tenggorok : Suara serak, sakit tenggerokan, tidak sulit dalam menelan.
i. Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran tyroid, tidak kaku kuduk, tidak ada
nyeri tekan.
j. Dada
Paru-Paru
Inspeksi : simetris dextra dan sinistra, menggunakan pernapasan dada, gerakan
diagragma minimal, adanya pembesaran dada saat bernapas
Palpasi : vocal fremitus dextra dan sinistra tidak sama, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : hyperresonan pada area paru
Auskultasi : terdengar ronchi
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Pekak, tidak ada pelebaran batas jantung
Auskultasi : S1S2 reguler
k. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris
Auskultasi : bising usus 20 x / menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : timpani

4 | Rumah Sakit Kristen Ngesti Waluyo – Ruang Mawar

 l. Gastrointestinal
Napsu makan An.A sebelum sakit dan saat sakit baik. Saat sakit tidak mual muntah.
m. Eliminasi
Sebelum sakit An.A melakukan toileting sendiri. Saat sakit, pada An.A tidak terdapat
masalah eliminasi (normal). An.A melakukan toileting dikamar mandi dengan bantuan Ny.A
(ibu) karena keadaan An.A yang terpasang infus.
n. Ekstremitas
Ekstremitas atas bagian sinistra menggunakan infus, tidak terjadi flebitis pada daerah infus,
pada pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat luka maupun kelainan.
o. Neurologis
GCS 15 motorik = 6 verbal = 5 eye= 4
Kesadaran = Composmentis

1.7 Riwayat nutrisi

Ny. A mengatakan pola makan An.A sesuai dengan selera. An.A belum pernah melakukan diet,
biasa makan nasi, lauk, pauk, serta minum air putih, susu, dan teh. Ny.A mengatakan An.A suka
makan snack dan suka minum minuman yang berwarna.
Hanya suka makan buah pisang.

1.8 Riwayat medis keluarga

Keluarga An.A tidak memiliki penyakit keturunan

5 | Rumah Sakit Kristen Ngesti Waluyo – Ruang Mawar

 1.9 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Hari / Tanggal : Senin 22/09/2014
Jam : 11.15 PM
Pemeriksaan Hasil SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi
CBC
Leukosit 6.00 10^3 / uL 4.23 - 9.07
Eritosit 4.14 10^6 / uL 3.8 - 5.8
Hemoglobin 11.9 g/dL 10.8 - 15.6
Hematokrit 35.0 fL 33 – 45
MCV 84.5 pg 69 – 93
MCH 28.7 g/dL 22 – 34
MCHC 34.0 10^3 / uL 32 - 36
Trombosit 26.0 fL 181 – 521
RDW-CV 12.5 fL 11.6 – 14.4
RDW-SD 37.7 fL 35.1 – 43.9
PDW 9.0 fL 6.9 – 12.9
MPV 8.7 fL 8.1 – 12.4
P-LCR 14.7 % 9.3 – 27.9
DIFF COUNT
NEUT 4.22 10^3 / uL 1.8- 8
LYMPH 1.1 10^3 / uL 1.32 – 3.57
MONO 0.69 10^3 / uL 0.30 – 0.82
EOS 0.0 10^3 / uL 0.04 – 0.54
BASO 0.0 10^3 / uL 0.01 - 0.08
NETROFIL 70 10^3 / uL 34- 68
LIMFOSIT 18 % 25 – 40
MONOSIT 12 % 2-8
EOSONOFIL 0 % 1-3
BASOFIL 0 % 0 -1
LED
1 Jam 29 mm/jam < 15
2 Jam 61 mm/jam < 15

6 | Rumah Sakit Kristen Ngesti Waluyo – Ruang Mawar

 2. Pemeriksaan Foto Thorax

Hari / Tanggal : Senin 23/09/2014

Jam : 09.40 PM
X – Foto Thorax AP
Cor : CTR < 55 %
Bentuk dan konfigurasi normal
Pulmo : Corakan vaskuler meningkat dan kasar
tak tampak infiltrat densitas abnormal
Trakea tampak di midline, tak menyempit
Hilus tampak melebar dan kasar
Costaphrenic angle tajam, tak tampak efusi

GAMBARAN BRONKITIS

1.10 Terapi Medikasi

NAMA OBAT DOSIS

Infus RL 500 ml 20 tpm
Indexon 3 x 0,5 cc
Vit C 3 x 1 cc
Gluconas 3 x 1 cc
Cefixime 2 x ½ cth
Pacetik 3 x ½ cth
IMBOOST SYRUP 120 ml 3 x ½ cth
LASAL SYRUP 100 ml 3 x 1 cth
YEKADRYL SYP 1 x 1 cth

7 | Rumah Sakit Kristen Ngesti Waluyo – Ruang Mawar

2. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
2.1 Analisa Data
NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI DIAGNOSA
1 DS : Ny.A mengatakan An.A batuk, susah mengeluarkan Ketidakefektifan inflamasi Ketidakefektifan
dahak, dan kadang-kadang sesak napas. bersihan jalan napas bronkus, bersihan jalan napas
peningkatan b.d inflamasi
DO : sputum bronkus,
 Belum bisa mengeluarkan sputum peningkatan sputum
 Dysnea, terlihat pengembangan dada saat batuk
 Terdengar suara ronchi (ada sekret yang belum bisa
dikeluarkan)
 TTV S= 36 °C, N= 65 x / menit, RR = 38x /menit
 Tinjauan sistem paru-paru
Paru-Paru
I: simetris dextra dan sinistra, menggunakan pernapasan
dada, gerakan diagragma minimal, adanya pembesaran
dada saat bernapas
Pa: vocal fremitus dextra dan sinistra tidak sama, tidak
ada nyeri tekan
Pe: hyperresonan pada area paru
Au: terdengar ronchi, suara serak

8 | Rumah Sakit Kristen Ngesti Waluyo – Ruang Mawar

 2 DS : Ny.A mengatakan An.A susah tidur malam jika batuk dan Gangguan pola istirahat sesak napas, Gangguan pola
sesak. tidur batuk, serta istirahat tidur
stimulus berhubungan
DO : lingkungan. dengan sesak napas,
 Suhu yang dingin terlihat sering batuk dan sesak batuk, serta stimulus
napas lingkungan.
 Tidur malam terganggu jika sesak napas, batuk
 Terdengar suara ronchi (ada sekret yang belum bisa
dikeluarkan)
 RR = 38x /menit

2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d inflamasi bronkus, peningkatan sputum.
2. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak napas, batuk, serta stimulus lingkungan.

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan bersihan
jalan napas b.d inflamasi
bronkus, peningkatan
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 8
jam, diharapkan jalan
INTERVENSI RASIONAL
1. Observasi status 1. Mengetahui status
pernafasan tiap 4 jam, perkembangan
tanda-tanda vital tiap 8 kesehatan pasien.

9 | Rumah Sakit Kristen Ngesti Waluyo – Ruang Mawar

 sputum. napas adekuat dengan jam. 2. Posisi ½
kriteria hasil : 2. Pertahankan posisi duduk/duduk dapat/
Ditandai dengan :  Tidak sesak napas fowler atau semifowler. memungkinkan
 Belum bisa  Pasien dapat 3. Anjarkan pasien dan expansi paru lebih
mengeluarkan sputum mengeluarkan keluarga pasien untuk penuh dengan cara
 Dysnea, terlihat sputum batuk efektif dan menurunkan tekanan
pengembangan dada  Frekuensi teknik napas dalam abdomen pada
saat batuk pernasapan dalam tiap 2 jam sekali. diafragma.
 Terdengar suara ronchi rentang normal (20 4. Kolaborasi dengan Tim 3. Memudahkan
(ada sekret yang belum x-30x/menit) medis untuk fisioterapi mengeluarkan
bisa dikeluarkan)  Suara napas bersih dan pemberian obat sekret, melancarkan
 RR = 38x /menit Bronkodilator, jalan napas serta
misalnya β-agonis: napas dalam dapat
epinefrin (Adrenalin, mencegah atelektasis
Vaponefrin), albuterol pada paru.
(Proventil, Ventolin), 4. Mengencerkan
terbutalin (Brethine, sekret dan
Brethaire), isoetarin merilekskan otot
(Brokosol, halus, menurunkan
Bronkometer). kongesti lokal,
menurunkan spasme
jalan napas, dan

10 | Rumah Sakit Kristen Ngesti Waluyo – Ruang Mawar

 produksi mukosa.

2 Gangguan pola istirahat tidur Setelah dilakukan Setelah 1. Obervasi kebiasaan 1. Mengetahui status
berhubungan dengan sesak dilakukan tindakan tidur dan perubahan perubahan pola tidur
napas, batuk, serta stimulus keperawatan selama 1 x 8 pola tidur yang terjadi. serta mengidentifikasi
lingkungan. jam, diharapkan pola tidur 2. Intruksikan tindakan intervensi yang tepat.
pasien teratasi dengan relaksasi, berikan 2. Membuat klien nyaman
Ditandai dengan : kriteria hasil : lingkungan yang serta untuk
 Suhu yang dingin  Tidak sesak napas. nyaman. mempercepat istirahat.
terlihat sering batuk  Menciptakan 3. Beri pengetahuan pada 3. Menambah
dan sesak napas suasana nyaman bagi klien dan keluarga pengetahuan klien dan
 Tidur malam pasien. tentang pentingnya keluarga serta
terganggu jika sesak  Pasien tidak tidur / istirahat. mempermudah
napas, batuk mengalami gangguan 4. Kolaborasi pemberian kerjasama untuk
 Terdengar suara pola tidur. sedative sesuai indikasi. tindakan selanjutnya.
ronchi (ada sekret 4. Diberikan untuk
yang belum bisa membantu klien tidur/
dikeluarkan) istirahat.
 RR = 38x /menit

11 | Rumah Sakit Kristen Ngesti Waluyo – Ruang Mawar

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. HARI/TANGGAL & No. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON NAMA & TTD
WAKTU PERAWAT
1 Kamis, 24 September
2014

05.00 WIB 1,2 1. Mengobservasi status S : Ny.A mengatakan

pernafasan tiap 4 jam, tanda- batuk
tanda vital tiap 8 jam. O : TTV S= 36 °C, N= 65 x
/ menit, RR = 38x /menit

S : Ny.A mengatakan
2. Pertahankan posisi fowler
1 saat batuk anaknya
atau semifowler.
dalam posisi duduk atau
setengah duduk.
O : Saat batuk An.A
posisi semifowler.

1 3. Anjarkan pasien dan keluarga S: Ny.A mengatakan

pasien untuk batuk efektif dan An.A minum teh hangat
teknik napas dalam tiap 2 jam 2 gelas, setelah itu

12 | Rumah Sakit Kristen Ngesti Waluyo – Ruang Mawar

 sekali. dahak keluar.
O : An.A dapat
mempraktekan batuk
efektif dan napas dalam
dengan baik, dahak
keluar.

S:-
4. Kolaborasi dengan Tim medis
1 O : An.A terlihat nyaman
untuk fisioterapi.
dengan fisioterapi.

S : Ny.A mengatakan
2 5. Obervasi kebiasaan tidur dan pola tidur malam An.A
perubahan pola tidur yang 10 jam dan jarang tidur
terjadi. siang.
O: batuk dan sesak
napas pada malam hari.

S:-
2 6. Intruksikan tindakan relaksasi, O: Pakai selimut tebal
berikan lingkungan yang untuk hangatkan tubuh.
nyaman.
S : Ny.A mengatakan

13 | Rumah Sakit Kristen Ngesti Waluyo – Ruang Mawar

 2 7. Beri pengetahuan pada klien mengerti dengan
dan keluarga tentang penjelasan yang
pentingnya tidur / istirahat. diberikan.
O: Terlihat mengerti
dengan penjelasan yang
diberikan.

2 Jumat, 25 September
2014

11.00 WIB 1,2 1. Mengobservasi status S : Ny.A mengatakan

pernafasan tiap 4 jam, tanda-
tanda vital tiap 8 jam.
batuk
O : TTV S= 36 °C, N= 62 x
/ menit, RR = 24x /menit
Pasien tampak lebih
nyaman,

1 S : Ny.A mengatakan
2. Pertahankan posisi fowler
saat batuk anaknya
atau semifowler.
dalam posisi duduk atau
setengah duduk.
O : Saat batuk An.A

14 | Rumah Sakit Kristen Ngesti Waluyo – Ruang Mawar

 posisi semifowler.

S: Ny.A mengatakan
batuk sudah
3. Anjarkan pasien dan keluarga
1 berkurang dan jarang.
pasien untuk batuk efektif dan
O : An.A terlihat nyaman
teknik napas dalam tiap 2 jam
sekali.

S : Ny.A mengatakan
An.A sudah melakukan 2
1 4. Kolaborasi dengan Tim medis kali fisioterapi.
untuk fisioterapi. O : An.A terlihat nyaman
dengan fisioterapi.

S : Ny.A mengatakan
An.A semalam tidur
5. Intruksikan tindakan relaksasi,
1 nyenyak
berikan lingkungan yang
O: Pakai selimut tebal
nyaman.
untuk hangatkan tubuh.

15 | Rumah Sakit Kristen Ngesti Waluyo – Ruang Mawar

5. EVALUASI KEPERAWATAN
NO. Hari/tanggal DIAGNOSA Evaluasi Nama dan TTD
1 Kamis, 24 September S = Keluarga An.A mengatakan An.A masih batuk,
2014 1 masih sesak napas, dahak tertelan dan susah
2 dikeluarkan.
O = Ada pengembangan dada saat batuk, An.A batuk
dengan pernapasan ronchi, terbangun di malam
hari jika batuk.
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
2 Jumat, 25 September S = Keluarga An.A mengatakan bahwa batuk An.A
2014 1 sudah berkurang, tidak sesak napas, tidak
2 terbangun saat malam hari.
O = Pasien tampak lebih nyaman, batuk sudah
berkurang dan jarang, tidak ada gangguan pola
tidur.
A = Masalah keperawatan teratasi
P = Lanjutkan rawat jalan dan pasien sudah diizinkan
untuk pulang

16 | Rumah Sakit Kristen Ngesti Waluyo – Ruang Mawar