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I.P.

S YENNY ZORAYA FORMATO EN


SALAZAR M. S.A.S. PRUEBA
PROCESO DE ATENCION INTEGRAL AMBULATORIA DEL
USUARIO

PROCEDIMIENTO DE INTERVENCION
Fecha: Marzo
2017
VALORACIÓN INICIAL DE PSICOLOGÍA

Elaboró: Coordinación de Psicología

Vo.Bo. Coordinación de Calidad


Versión: 1

FECHA: ___________gihff________SEDE: __________________________ NO. DE HISTORIA CLÍNICA: ______________

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE


NOMBRE: ________________________________________________________________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: ______________________________ NUIP. T.I.___ C.C.___ C.E.___
EDAD: _____________________________ SEXO: F___ M___ E.P.S. ____________________________
DIRECCIÓN: _______________________________________________ BARRIO: ______________________________
TELEFONO(S): ______________________________ CELULAR(ES): _______________________________________
DIAGNÓSTICO(S) ACTUAL(ES):_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

NOMBRE DEL ACUDIENTE: ___________________________________________________________________________


Dirección De Residencia: _________________________________________ Barrio: ___________________________
Teléfono(s): __________________ Celular(es): _________________________ Parentesco: _____________________
Dirección del Trabajo: ____________________________________ Teléfono(s): ______________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA:
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3. METODOLOGIA
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Elaboró: Coordinación de Psicología

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Versión: 1

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4. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS, MÉDICOS Y PSICOLOGICOS:


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5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS, MÉDICOS Y PSICOLOGICOS:


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Antecedentes Prenatales: _____________________________________________________________________________________


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Antecedentes Perinatales: ____________________________________________________________________________________
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Antecedentes Posnatales: ____________________________________________________________________________________


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6. ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS:

¿Lo encuentra tomando


¿Desde hace cuánto tiempo lo ¿Durante cuánto tiempo lo
Nombre del medicamento Motivo de la suspensión o cambio
actualmente? toma? tomó?

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7. VALORACIÓN POR ÁREAS.

● Examen mental: __________________________________________________________________________________


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● Escolaridad: ______________________________________________________________________________________
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● Área Comunicativa: ________________________________________________________________________________
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● Área SocioFamiliar: ________________________________________________________________________________


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● Área Cognitiva: ___________________________________________________________________________________


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● Área Social- Emocional: ____________________________________________________________________________
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● Área Conductual: _________________________________________________________________________________
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● Área Psicomotora: ________________________________________________________________________________
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● Área Sexual: _____________________________________________________________________________________
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CONCEPTO TERAPEUTICO

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PROFESIONAL
NOMBRE, FIRMA Y SELLO

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INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO

Letra legible y comprensible.


Evite tachaduras.
Fecha: fecha en la que se hace la valoración del o la paciente.
Numero de historia clínica: es el documento de identidad.
Diligencia el nombre completo, comprobando la escritura de cada nombre. La edad se diligencia en años, meses y días.
Indique los números de teléfono fijo y celular.
Indique el diagnostico principal y después los secundarios, si tiene.
Describa el motivo de consulta del paciente o acompañante, en lo posible transcrito de forma textual. Indague sobre expectativas del
proceso.
Describir la metodología empleada en relación al modelo de entrevista1 e instrumentos que se aplicaron, personas.
Especificar antecedentes tanto personales como familiares de cirugías, enfermedades físicas y mentales actuales y pasadas de
cualquier índole, hospitalizaciones, episodios convulsivos y otros. Incluir si ha recibido tratamiento psicológico con anterioridad. Indicar
si el paciente ha recibido anteriores procesos de intervenciones conductuales, ya fuera por consulta externa o por acompañamientos
terapéuticos; especificar duración de los mismos e inactividades. Consignar antecedentes prenatales, perinatales y posnatales.
Indicar tratamientos farmacológicos pasados y actuales, especificando el medicamento, dosis y horario. Anotar cualquier novedad
sobre su suministro o suspensión.
En el examen mental se describe de manera clara pero concreta en el momento de la valoración el estado de las siguientes áreas:

1
Para mayor información del tipo de entrevista a realizar se sugiere, Bados, Arturo & García; Eugeni (2014). LA ENTREVISTA CLÍNICA.
Universidad de Barcelona. Disponible en http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/54766/1/Entrevista.pdf
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● Porte y actitud: se describirá el comportamiento del o la paciente al momento de la valoración, su forma de vestir, sus
expresiones corporales y faciales, el tono de voz, la actitud ante el proceso de valoración y los profesionales del equipo.
● Atención: se observará y dejará constancia de la atención de la persona hacia el proceso de valoración, el esfuerzo al
responder las preguntas, la focalización, la presencia de distractibilidad, el grado de fatigabilidad, entre otros.
● Conciencia: se explorará el estado de la conciencia al momento de la valoración, si esta se encuentra sin alteraciones es
decir si está en pleno estado de alerta, o si presenta letargia, obnubilación o estupor.
● Orientación: se describirá si el o la paciente se encuentra orientado(a) en tiempo, espacio y persona durante la valoración
● Sensopercepción: se describirán las posibles alteraciones en los órganos de los sentidos que reporte la persona o su
acompañante y la presencia o ausencia de actividad alucinatoria e ilusiones.
● Memoria: la capacidad para recuperar información pasada y si la persona da cuenta de dificultades en esta área. Se
explorará tanto la memoria de corto plazo como la de largo plazo.
● Lenguaje: se valorará y se describirá el lenguaje oral y el no verbal y de ser posible el escrito; tanto el curso (velocidad) como
el contenido, la tonalidad, la intensidad y los cambios durante la valoración.
● Pensamiento: se valorará y se describirá el curso (velocidad) y el contenido del pensamiento, es decir del flujo de ideas
presentes al momento de la valoración. Se apreciará si existen alteraciones, la presencia de ideas fijas, reiterativas,
paranoides, referenciales, entre otras.
● Afecto: se deben consignar en el informe las emociones y estados de ánimo recientes y los presentes durante la valoración.
Se dejará constancia de las reacciones emocionales durante el proceso de valoración y su asociación a temas específicos
dentro de la entrevista. Se consignará información sobre la concordancia o discordancia entre el afecto y el lenguaje
● Juicio: identificar si la persona realiza juicio crítico de la realidad, su capacidad de abstracción y simbolización. Consignar si la
persona presenta un juicio adecuado, debilitado, desviado, deficiente.
● Prospección: se valorará la capacidad que tiene la persona para proyectarse a futuro de acuerdo a un juicio de realidad.
● Sueño: se indagará si presenta rituales antes de dormir, tiempo de demora para quedarse dormido, presencia o ausencia de
pesadillas, sonambulismo, interrupciones del sueño, alteraciones como parálisis del sueño, movimientos bruscos o violentos,
despertar temprano, etc.

En la historia personal y familiar deben quedar consignados aspectos relevantes de la historia personal del o la paciente, incluyendo
aspectos familiares, escolares, sociales, antecedentes importantes, etc.

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Versión: 1

En la escolaridad se determina si actualmente estudia, grado, si se encuentra en aula inclusiva o recibiendo apoyo escolar. Consignar
durante cuánto tiempo ha estado escolarizado, y si ha tenido tiempos de inactividad.
En la valoración por áreas – Comunicativo, Cognitivo, Social-afectivo, Conductual, Psicomotor, Familiar y Sexual se consigna y
describe los resultados y aspectos relevantes de los instrumentos aplicados, además de observaciones y elementos precisos que den
cuenta del estado actual del o la paciente en esa dimensión. Es importante mencionar el enfoque de evaluación clínica es de carácter
psicológico y no debe exceder la competencia profesional, a propósito de no invadir y generar conflictos de interés con otras
disciplinas.
En la dimensión sociofamiliar se debe aclarar con quien vive el paciente, interacción con ellos, quienes fingen como figuras de
autoridad, pautas de crianza, métodos de corrección conductual y/o reforzamiento. Consignar si se evidencia disposición a participar
de las intervenciones y modificar posiblemente modos de actuación.
En el concepto terapéutico debe consignarse un análisis de las situaciones problemáticas especificas del o la paciente, resultado de la
valoración triangulando la información recolectada de las diferentes fuentes, determinando si se es apto o apta para el área.
Al final incluir nombre completo del profesional que realizo la valoración con sello y firma

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