Sunteți pe pagina 1din 6

CURS 24

ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT ( CONTINUARE )

Factorul V plasmatic

În timpul plasmatic al coagulării intervin 3 factori : factorii plasmatici , plachetari şi tisulari .


Factorul V ( F V ) mai este numit şi proaccelerină , iar în timpul coagulării este transformat în factorul VI –
accelerina ( mai este numit şi factorul V a ) .
Acesta nu este dependent de vitamina K ; factorii dependenţi sunt :
Factorii procoagulării :
F II – protrombina
F VII
F IX – antihemofilic B
FX
F XI
Factorii inhibitori ai coagulării :
proteina C
proteina S
F V se consumă în timpul coagulării ( nu se mai regăseşte în ser ) , la fel ca protrombina şi fibrinogenul .
Serul = plasmă fără fibrinogen ( adică fără protrombină , F V , F VIII ) .
Deficitul de F V produce un sindrom hemoragic grav de tipul hemofiliei . Acest sindrom a fost descris de
Owren şi a fost numit sindromul parahemofilic .

Factorul VII
Este dependent de vitamina K , şi face parte din grupul protrombinei . Nu se consumă în timpul coagulării .
Deficitul de F VII a fost descris de Alexander şi produce o boală gravă – pseudohemofilia .

Factorul VIII ( factorul antihemofilic A )


Se consumă în timpul coagulării şi este labil ( nu se găseşte în plasma veche , conservată ) .
Este secretat de endotelii ( împreună cu factorul von Willebrand ) şi de către ficat . Gena ce codifică sinteza de
F VIII se găseşte pe cromozomul X , iar hemofilia se transmite prin heterozigotism X ; deci femeile nu fac
boala ( gena este recesivă ) , iar bărbaţii o fac .
Carenţa de F VIII produce hemofilia A . Aceasta se manifestă prin hemoragii profunde , intramusculare ,
intraarticulare , nu prin hemoragii superficiale ( subcutanate ) .
Dacă peste sângele hemofilic A se adaugă ser proaspăt normal , nu se corectează , pentru că în ser nu există F
VIII . De asemenea , dacă se tratează plasma hemofilică cu plasmă normală veche , corectarea nu apare . Dacă
se ia sânge de hemofil A şi se tratează cu plasmă proaspătă normală , se produce corectarea plasmei hemofile .
H + PPN → F VIII , unde H este sânge hemofil , PPN – plasmă proaspătă normală .

Factorul IX ( factorul antihemofilic B sau factorul Christmas )


Nu se consumă în timpul coagulării şi este stabil ( există şi în plasma veche ) .
Clinic , manifestările hemofiliei B sunt la fel cu hemofilia A şi cu parahemofilia . Dacă se amestecă plasmă
Christmas ( hemofilie B ) cu plasmă hemofilică A , apare corectarea reciprocă .
Plasma Christmas = plasmă cu deficit de F IX ; Plasma hemofilică = deficit de F VIII .
Deci , în concluzie :

1
plasmă Christmas + plasmă veche normală = corecţie
plasmă Christmas + plasmă veche hemofilică A = corecţie
plasmă Christmas + ser normal = corecţie

Factorul X ( Stuart – Prower )


Nu se consumă în timpul coagulării şi este stabil . Face parte din grupul factorilor dependenţi de vitamina K , ca
şi F IX .
Factorii consumabili sunt : F I , F II , F V , F VIII . Ceilalţi sunt prezenţi în ser tot timpul .

Factorul XI ( Rosenthal ) = factorul antihemofilic C


Este dependent de vitamina K , nu se consumă şi este stabil ( există în plasma veche ) .

Factor XII ( Hageman )


Este un factor de contact . Deficitul lui ar trebui să dea reacţii hemoragipare , dar nu sunt foarte grave pentru că
F XI îndeplineşte insuficienţa de F XII .

Factorul XIII ( factorul de stabilizare a fibrinei )


Transformă fibrina solubilă , în fibrină insolubilă .

Factorii noi ai coagulării

Factorul XIV ( von Willebrand ) – F VW


F VW este piesa de legătură între plachete şi colagen .
Este asociat cu deficitul de F VIII pentru că este secretat de endoteliu . Deci hemofilia A poate fi asociată cu
deficitul de F VW : pe lângă hemoragiile profunde există şi hemoragii cutanate . Această asociere poate da :
boala von Willbrand completă – când timpul de sângerare este prelungit şi există deficit F VW .
boala Willebrand incompletă – când timpul de sângerare este prelungit , dar nu există deficit de F VW .
În hemofiliile obişnuite , timpul de sângerare este normal .
Dacă gena pentru receptorii de pe suprafaţa plachetei la care se leagă F VW este defectă , timpul de sângerare
este prelungit ca în boala VW . Lipsa receptorilor plachetari pentru F VW dă sindromul Bernard Sourier, având
aspect clinic identic cu boala VW . Defectul receptorului CB4 de pe fibra de colagen nu s-a găsit . Dacă ar
exista , ar determina această boală .
În sindromul Bernard – Sourier deficitul este în cariocit , pe când în boala VW deficitul este în endoteliu .

Factorul XV ( prekalicreina sau factorul Fletcher )


Accelerează activarea factorului XII

Factorul XVI ( Fitzgerald ) sau HMWK ( high molecular weight kininogen ) = kininogen cu greutatea
moleculară mare .
Accelerează activarea F XI .
Toţi aceşti factori noi sunt preexistenţi în plasmă . Mai există şi alţi factori , dar aceştia sunt tranzitorii
( tromboplastina , trombina ) .

Factorii plasmatici tromboplastici


Sunt factori plasmatici ce participă la formarea F III .Clasic erau consideraţi factori tromboplastici numai F
VIII , F IX şi F XI . Acum mai adăugăm F X , F V şi F III plachetar .

2
Toţi aceştia participă la formarea tromboplastinei intrinseci .

Factorii tisulari ai coagulării


Sunt factori ce participă la formarea tromboplastinei tisulare ( extrinseci ) . Ea este preexistentă în coagulare ,
existând într-o formă inactivă . Se activează sub acţiunea F VII activat ( proconvertina ) .
Tromboplastina are 2 componente :
O componentă proteică
O componentă fosfolipidică ( cefalina )
F VII poate fi considerat factor tromboplastic de activare pentru tromboplastina extrinsecă .

DINAMICA COAGULĂRII

Timpul plasmatic durează ~ 8 min . şi se desfăşoară în 3 faze :


Formarea tromboplastinei ( TP )
Formarea trombinei
Formarea fibrinei
Formarea TP este cea mai laborioasă şi durează cel mai mult ( aproximativ 8 min. , fazele 2 şi 3 durând 10 –
15 secunde ) .
TP se mai numeşte şi protrombinază . Activarea ei se face pe 2 căi :
Calea intrinsecă ( plasmatică )
Calea extrinsecă ( tisulară )
Calea intrinsecă – se petrece în 3 timpi :
formarea produsului activării de contact ( F XI a )
formarea produsului intermediar I intrinsec
activarea factorului X şi definitivarea TP intrinseci .
Calea intrinsecă începe cu activarea factorului XII → factorul de contact se activează în contact cu fibrele de
colagen care au suprafaţa rugoasă
F Fletcher ( prekalikreină ) este inactiv , dar sub acţiunea F XIa , se activează şi prin feed – back pozitiv
activează F XII . F XII activează apoi F XI ce se poate activa la contactul cu suprafeţe rugoase .
Deficitul de F XII nu provoacă mari sindroame hemoragipare . F XI a este activat de F Fitzgerld ; el mai poate
fi activat şi pe cale extrinsecă sau prin produşi plasmatici încă neidentificaţi . Factorul XI este produsul activării
de contact .
Formarea produsului intermediar I intrinsec : F XI a activează F IX ce devine F IX a . F IXa activează F VIII ce
devine F VIII a . F IXa şi F VIIIa sunt absorbiţi pe suprafaţa plachetei şi F III plachetar formează produsul
intermediar I al căii intrinseci .
Activarea F X : F X trece în F Xa prin :
influenţă intrinsecă ( datorită produsului intermediar I intrinsec )
influenţă extrinsecă ( datorită produsului intermediar I extrinsec )
F Xa are efect de declanşare a feed-back-ului pozitiv : activează F VIII şi F VII . F VII este factorul
tromboplastic pentru TP extrinsecă . F Xa este intersecţia cea mai importantă a celor căi .
Calea extrinsecă are ca faze
activarea F VII
formarea produsului intermediar I extrinsec → F Xa + TP tisulară inactivă devin produsul intermediar I
extrinsec .
activarea F Xa de către acest produs .

3
F Xa este un factor foarte trombogen ( este foarte procoagulant ) , declanşează mai multe feed – back –uri ( + ) .
F VII se poate activa şi încet , şi spontan , existând pericolul unei coagulări necontrolate . Această coagulare
spontană este inhibată de o proteină numită EPI ( extrinsec partway inhibitor ) . Această proteină este
preexistentă în plasmă . Împreună cu mai multe molecule de F Xa exercită o influenţă inhibitoare foarte
puternică pe produsul intermediar I extrinsec . F Xa este foarte dinamic şi are efect stimulator asupra : F V ,
VIII , IX intrinseci şi F VII plachetar . Endoteliile vasculare secretă EPI protejând lumenul împotriva
obliterării .
F Xa + F Va + fosfolipide definitivează agregatul denumit TP activă
Formarea trombinei
Protrombina ( PT ) , sub acţiunea TP se transformă în trombină . Tromboplastina există la suprafaţa plachetei şi
înhaţă protrombina şi o hidrolizează , eliberând astfel trombina .
PT este fixată de F V la plachetă ; are grupări COO ce fixează Ca şi se leagă de fosfolipidul plachetar .
Vitamina K este coenzima unei carboxilaze ce inseră COO pe PT , care altfel , nu se poate lipi de plachetă . F X
produce proteoliza .
Formarea fibrinei
Trombina desface fibrinogenul în monomeri de fibrină . Monomerii de fibrină trimerizează spontan formând
fibrină instabilă , solubilă . F XII formează legături covalente ( punţi S – S ) între diferiţi monomeri de fibrină ,
formând fibrina insolubilă .

REGLAREA COAGULĂRII

Timpul Quick se prelungeşte dacă nu există factorii VII a , Xa , V a şi deci denumirea de “timp de PT “ este
incorectă . Un exces de anticoagulanţi în plasmă duce la prelungirea timpului Quick . Numai când dozăm
specific PT este vorba de timpul de PT .
În hemofiliile A şi B timpul Quick este normal . Există un mare risc de extindere a coagulării prin feed-back
pozitiv .
Controlul coagulării se face prin anticoagulanţi ( naturali sau artificiali ) şi prin firbinoliză .
Anticoagulanţii naturali
Anti TP :
extrinsecă - se formează din EPI + F Xa
intrinsecă – se formează din proteina C , S + fosfolipid plachetar ; aceasta inhibă : F Va , F IX a , F Xa , F VIII
a . Deficitul genetic de proteina C este mortal în viaţa intrauterină
Antitrombine ( AT ) pot fi :
AT 1 – este reţeaua de fibrină
AT 2 – funcţionează ca cofactor al heparinei
AT 3 – este progresivă
AT 4 – produşii de degradare ai fibrinei : FDP ( D sau E )
α 2 – macroglobulina
Hirudina - un anticoagulant natural produs de lipitori
Inhibitori patologici : anticorpi antifactori ai coagulării – apar după transfuzii repetate
Anticoagulanţii artificiali → cei antivitamina K ce blochează grupul PT .
Începutul căii intrinseci ( activarea F XII şi F XI ) nu necesită Ca . Toate celelalte etape se blocheză dacă
decalcificăm plasma . Aderarea plachetelor la fibrele de colagen nu necesită Ca ; în rest ( agregare , activare )
Ca este necesar .
Timpul trombodinamic

4
Se declanşează la câteva zeci de min după coagulare , şi continuă 24 ore . Constă în scăderea volumului
cheagului [ prin : sinereză ( fără consum de F VW ) , proces de reorganizare spaţială şi retracţia cheagului
printr-un mecanism activ , cu ajutorul proteinelor contractile ] şi expulzarea serului . La sfârşit , cheagul va
scădea în volum cu 80 % faţă de sfârşitul coagulării .
Retracţia cheagului se face cu ajutorul trombosteninei şi ATP .

Fibrinoliza

Este un proces complex ca şi hemostaza . Principial , se desfăşoară în cascade , fiind controlată prin feed-back .
Tromboliza este procesul patologic prin care se consumă factorii coagulării şi individul moare prin hemoragie .
Tromboliza terapeutică se face în infarctul miocardic , la început ( primele ore ) .
Fibrinoliza lizează fibrine rezultate în urma inflamaţiilor şi menţine căile urinare permeabile . De asemenea ,
filamentele de fibrină reglează schimburile capilar – ţesuturi , îngroşarea filamentelor ducând la perturbarea
schimburilor .
În organism au loc permanent procese de fibrinoformare şi fibrinoliză .
Fibrinoliza are rol :
în reglarea în reglarea procentuală a factorilor proteici ce intervin în coagulare
de reparare a dezastrului unei tromboze .
Fibrinoliza începe întotdeauna în mijlocul cheagului , retunelizând vasul sanguin lezat ; la periferie cheagul
rămâne aderent de endoteliu .
Într-un cheag există :
factori profibrinolotici – în mijlocul cheagului
factori antifibrinolitici – la periferia cheagului
Factorii fibrinolitici consumă şi diverşi factori ai coagulării :
reţeaua de fibrină ,
fibrinogenul circulant , F V , F VIII
protrombina
Activatorii fibrinolizei sunt kinazele
Fibrinoliza poate ataca hormonii proteici , complementul şi hemoglobina .
Factorii fibrinolizei au ca substrat reţeaua de fibrină . Aceştia sunt :
Plasminogenul – este un profactor ( sau proenzimă ) , omolog cu PT , ce este produs în ficat , rinichi , plămân ,
uter . Prin activarea plasminogenului rezultă plasmina ( omoloagă cu trombina ) . Activarea plasminogenului se
realizează prin lizokinaze , şi se poate face :
direct – prin acţiunea fibrinolizokinazei ( FLK ) ; se face în ţesuturi , constituind calea extrinsecă de activare
indirect – plasminogenul se transformă în plasmină prin intermediul altor substanţe activate de lizokinaze ; se
face în plasmă constituind calea intrinsecă de activare .
În plasmă există activatori indirecţi : fiziologici – F XIIa , F XIa , şi patologici .
La lezarea unui vas se realizează accentuarea fibrinolizei şi a coagulării ( coagularea se accentuează mai
repede ) .
Dintre lizokinazele ce activează plasminogenul putem aminti : streptokinaza şi stafilokinaza .
Printre factorii artificiali ce stimulează fibrinoliza se numără eterul şi cloroformul .
Lizokinazele sunt activate de diverşi hormoni : adrenalina şi noradrenalina ( catecolamine ) , ADH . Dintre
factorii naturali care stimulează activarea plasminei amintim trombina .
Produşii fibrinolizei sunt :
X , Y – se opun polimerizării monomerilor de fibrină
D, E – numiţi şi antitrombina 4

5
Produsul E este şi blocant al receptorilor pentru fibrinogen de pe plachete .

Reglarea fibrinolizei

Fibrinoliza se activează în stress şi hipertermie .


Inhibitorii fiziologici sunt :
ai activatorilor plasminogenului – inhibă kinazele în special lizokinazele ; cel mai important este IAI 1 , secretat
de endotelii ; se mai găseşte şi în granulele clare din plachete .
ai plasminei : α2 – antiplasmina – secretat de ficat , α2-macroglobulina , F VIII plachetar , antitrombina 3 .
Inhibitorii terapeutici : din parotidă şi din pancreas – trasilolul ( α1-macroglobulina - are efect antiplasminic ),
din plămâni .
Inhibitorii sintetici : acidul ε aminocapronic .