LOdontologiste Face A

L’odontologiste face à : L’odontologiste face à :
• L’odontologiste face à : Asthme, Cirrhose, Diabète... Conduites à tenir

Asthme, Cirrhose, Diabète, Endocardite, Epilepsie,
Grossesse, Hémophilie, Insuffisance cardiaque, Asthme, Cirrhose, Diabète, Endocardite, Epilepsie,
AAP, AC, SIDA, Toxicomanies… Grossesse, Hémophilie, Insuffisance cardiaque,
Conduites à tenir AAP, AC, SIDA, Toxicomanies…
4La sphère oro-faciale ne peut être dissociée de l’organisme dans son ensemble. Aussi
l’odontologiste ne peut et ne doit pas méconnaître les pathologies de son patient.
Conduites à tenir
Cet ouvrage recense les bonnes pratiques face aux cas les plus souvent rencontrés. Vigilance
oblige, ces CONDUITES À TENIR sont un guide indispensable pour assurer la sécurité du malade,
mais aussi celle de l’odontologiste. François PREDINE-HUG
Le questionnaire médical est primordial : il va permettre de favoriser certaines attitudes
thérapeutiques plutôt que d’autres et éviter les contre-indications et interférences médicamenteuses.
Évaluer le risque, c’est pouvoir y répondre dans l’instant et donc avoir préalablement envisagé
la gestion du cas lors de la consultation initiale.
Cet ouvrage deviendra vite indispensable tant il est important de bien connaître la pathologie du
malade avant toute action. Pas à pas, l’auteur guide et conseille, de la consultation initiale aux
prescriptions postopératoires. Les fiches, toutes présentées selon le même plan, permettent en un
clin d’œil d’aller à l’essentiel sans omettre aucune étape. Lorsque les conduites thérapeutiques
sont l’objet de consensus ou de recommandations officielles, cela est précisé dans le texte avec
les références. Le matériel et les médicaments dont il faut disposer en cabinet sont décrits avec
précision sous forme de listes commentées. Ce livre sera une aide précieuse en cabinet en cas
d’hésitation ou de simple doute quant à la CONDUITE À TENIR face à un malade à risque.
Il est toujours préférable de ne pas avoir à appeler le SAMU et la lecture de quelques lignes peut
éclairer favorablement les prémices d’une intervention !
François Predine-Hug François Predine-Hug

Professeur des Universités
Praticien hospitalier
Chef du Service d’Odontologie du CHU de Brest
Code barre
ISBN : 978-2-7598-0524-2
Éditions S.I.D. / Groupe EDP Sciences
60, rue Saint-André-des-Arts – 75006 Paris
www.edition-sid.com
L’odontologiste face à :
Asthme, Cirrhose, Diabète, Endocardite, Epilepsie,
Grossesse, Hémophilie, Insuffisance cardiaque,
AAP, AC, SIDA, Toxicomanies…
Conduites à tenir
François PREDINE-HUG
Remerciements
Nous remercions Messieurs les Docteurs Michel Legens et Jean-Pierre Boiteux

pour leur collaboration active et leurs conseils.
Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. La loi du
11 mars 1957 n'autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l'article 41, d'une part, que les « copies ou
reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective », et
d'autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d'exemple et d'illustration, « toute représentation
intégrale, ou partielle, faite sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite »
(alinéa 1er de l'article 40). Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait
donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.
© Editions SID – Groupe EDP Sciences 2011

ISBN : 978-2-7598-0524-2
PRÉFACE
« Il nous faut peu de mots pour exprimer l’essentiel. »

Paul ELUARD
Ce livre est publié alors que l’Organisation internationale de normalisation a adopté une
norme bilingue (ISO 1942 Médecine Bucco-Dentaire-Vocabulaire), le 15 décembre 2010. Le
terme art dentaire dont l’usage s’était raréfié n’était plus utilisé que par de rares poètes,
Merveilleuses, Incroyables, Muscadins… voire journalistes partisans. Il était tombé en quasi
désuétude. Son obsolescence a été très largement admise et son utilisation est désormais
rejetée comme vocabulaire de l’ISO. La nouvelle appellation a été adoptée à l’unanimité et
a été préférée aux termes d’odontologie de médecine dentaire ou de chirurgie dentaire.
L’article L.411 du Code de la santé publique devra donc être modifié ainsi :
« La pratique de la médecine bucco-dentaire comporte la prévention, le diagnostic et le
traitement des maladies congénitales ou acquises, réelles ou supposées, de la bouche, des
dents, des maxillaires et des tissus attenants, dans le respect des modalités fixées par le Code
de déontologie de la profession mentionnée à l’article L.4127-1. »
Le terme d’odontologie doit être récusé car il comporte une notion étymologique restrictive
puisqu’il signifie : étude des dents, de leurs maladies et du traitement de celles-ci.
Cet ouvrage ne prétend pas être un manuel de médecine, mais c’est bien plus qu’un simple
mémento, c’est un « bréviaire » des conduites à tenir chez les malades que l’on soigne
habituellement au cabinet dentaire. Il va à l’essentiel et va permettre tant à l’étudiant qu’au
praticien de se rafraîchir la mémoire rapidement et efficacement. Ce livre résume entre autres
les bonnes pratiques de l’HAS, les recommandations de la Société francophone de médecine
buccale et de chirurgie buccale tels la prise en charge des malades sous antiagrégants
plaquettaires, l’emploi des vasoconstricteurs, etc. La présentation est soignée, la signalétique
claire et parlante.
Nous avons pu constater au cours de ces dernières années les évolutions parfois très
importantes des recommandations et des bonnes pratiques. Aussi nous pouvons affirmer avec
Gaston Bachelard au sujet des sciences, mais aussi du domaine médical, qu’« il n’y a pas de
vérités premières, il n’y a que des erreurs premières ». La formation continue en est la preuve.
Nous souhaitons donc à ce « bréviaire » des éditions successives accompagnant ainsi les
évolutions et révolutions futures.
« Les vérités qui vaillent sont des vérités lentes. »

Erik ORSENNA
Pr Patrick GIRARD
3
Liste des abréviations
AG Anesthésie générale VHA Virus de l’hépatite A
AL Anesthésie locale VHB Virus de l’hépatite B
AAP Antiagrégant plaquettaire VHC Virus de l’hépatite C
AC Anticoagulant VHD Virus de l’hépatite D
RAA Rhumatisme articulaire aigu HIV/VIH Virus de l’immunodéficience

humaine
CAT Conduite à tenir
TOC Trouble obsessionnel compulsif
SFMbCb Société Francophone de Médecine
MbCb Médecine buccale Chirurgie
buccale et de Chirurgie buccale
Buccale
IV Intraveineuse
INR International Normalized Ratio
IM Intramusculaire
BP Bisphosphonate
MUI Million d’Unités Internationales
OCN Ostéo chimio nécrose
AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien
ORN Ostéo radio nécrose
AIS Anti-inflammatoire stéroïdien GR Globule Rouge
NFSPq Numération formule sanguine Hb Hémoglobine

plaquettes
IRC Insuffisance rénale chronique
TC Temps de coagulation
IResC Insuffisance respiratoire chronique
TP Taux de prothrombine
IMAO Inhibiteur de la mono-amine
TS Temps de saignement oxydase
TCA Temps de céphaline activée SGOT Transaminase glutamino-oxalique

du sérum sanguin
GT Gamma G transaminases
SGPT Transaminase glutamique du sérum
MEOPA Mélange équimolaire oxygène sanguin
protoxyde d’azote
SIDA Syndrome de l’immunodéficience
LMA Leucémie myéloïde aiguë acquis
LMC Leucémie myéloïde chronique PA Pression artérielle
LLA Leucémie lymphoïde aiguë Ps Pression systolique
LLC Leucémie lymphoïde chronique Pd Pression diastolique
4
AVANT-PROPOS
Quelle que soit la spécialité médicale, lorsque l’on prend en charge un malade,
on ne peut dissocier tel ou tel organe de l’ensemble de l’organisme.
C’est ainsi que l’odontologiste doit adapter son exercice aux spécificités de son
malade. Certaines pathologies ont un retentissement direct sur la cavité buccale,
d’autres une influence sur les choix thérapeutiques et les conditions de notre
exercice.
Il en est d’assez fréquentes qui sont donc bien appréhendées par l’odontologiste.
En revanche, certaines autres sont plus rares et on peut hésiter quant à la prise
en charge de ces malades.
L’ouvrage, qui n’est pas un livre de médecine, se propose d’aborder les

pathologies que l’on est amené à rencontrer dans l’exercice de l’odontologie.
Cette liste n’est pas exhaustive, elle essaie seulement de ne pas négliger l’essentiel.
La présentation est constante :
• Rappel de la pathologie
• Évaluation du risque
• Gestion du cas
► Consultation initiale
► Choix thérapeutiques
► Information du malade
► Prescription préopératoire
► Le jour de l’intervention
• Remarques
En tête de chacun de ces cas envisagés, un tableau résume l’essentiel de

l’exposé permettant ainsi une approche synthétique.
Les conduites thérapeutiques sont des choix personnels qui peuvent être réfutés.
Lorsque ces conduites sont l’objet de consensus ou de recommandations
officielles, cela est précisé dans le texte avec les références.
5
S O M M A I R E
Les obligations du praticien
l Questionnaire médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
l Les bons réflexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
l Procédure d’appel aux services d’urgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Pathologies cardio-circulatoires 13
l Insuffisance cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
l Infarctus du myocarde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
l Endocardite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
l Hypertension artérielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Pathologies respiratoires 31
l Insuffisance respiratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
l Asthme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
l Sarcoïdose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
l Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Pathologies malignes 49
l Leucémies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
l Lymphomes, Maladie de Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Pathologies endocriniennes 59
l Diabète . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
l Hyperthyroïdie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
l Hypothyroïdie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Pathologies de l’immunologie et maladies de système 73

l Allergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
l Lupus, maladie lupique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
l Malade VIH+, SIDA déclaré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6
Pathologies hépatiques 87
l Hépatites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
l Cirrhose hépatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Pathologies néphrologiques 97
l Insuffisance rénale chronique (IRC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Pathologies hématologiques 103

l Hémophilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
l Anémies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Pathologies neuropsychiatriques 113

l Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
l Retard psychomoteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
l Personnalité névrotique et hyperanxiété . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
l Toxicomanies et addictions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Pathologies induites par les thérapeutiques 131

l Malade sous antiagrégants plaquettaires (AAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
l Malade sous anticoagulants (AC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
l Malade sous bisphosphonates (BP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
l Malade sous chimiothérapie anticancéreuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
État physiologique particulier 149

l La grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
La trousse d’urgence 155
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
7
7KLVSDJHLQWHQWLRQDOO\OHIWEODQN
LES OBLIGATIONS MÉDICALES DU PRATICIEN l
Questionnaire médical
Nom : .....................................................................................
Prénom : ...................................................................................
Date : .......................................................................................
Antécédents médicaux : avez-vous ou avez-vous eu des problèmes ?

Si oui, lesquels, à quelle(s) date(s) ?
• Cardiaques n Non n Oui • Néphrologiques n Non n Oui

• Pulmonaires n Non n Oui • Neurologiques n Non n Oui
• Endocriniens n Non n Oui • Autres n Non n Oui
• Hépatiques n Non n Oui
Antécédents chirurgicaux ? n Non n Oui

Si oui, lesquels, à quelle(s) date(s) ?
............................................................................................................................
Êtes-vous allergique ? n Non n Oui
Si oui, à quel allergène, comment cela se manifeste-t-il ?
............................................................................................................................
Manifestations hémorragiques : quelle(s) date(s) ?
Si oui, lesquelles, circonstance(s) de survenue ? n Non n Oui
............................................................................................................................
Prenez-vous des médicaments de façon habituelle ? n Non n Oui
Si oui, lesquels, à quelles doses ?
............................................................................................................................
Avez-vous pris récemment des médicaments ? n Non n Oui
Si oui, lesquels, à quelles doses ?
............................................................................................................................
Êtes-vous enceinte ?
Si oui, quelle est la date du terme ? n Non n Oui
............................................................................................................................
Médecin référent
Nom : ......................................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................
Téléphone : ..............................................................................................................
9
l L’ODONTOLOGISTE FACE À : ASTHME, CIRRHOSE, DIABÈTE... CONDUITES À TENIR
Les bons réflexes
LE MALADE PRÉSENTE UNE PATHOLOGIE X
4QU’EST-CE QUE C’EST ?
4QUELLE INCIDENCE SUR :

• Les produits utilisés
• Les prescriptions
4QUELLE INCIDENCE SUR MES SOINS EN :

• Chirurgie, parodontologie
• Odontologie conservatrice, endodontie
• Prothèse
• Odontologie pédiatrique, orthodontie
4QUEL EST LE DEGRÉ DE GRAVITÉ ?
4QUELLES PRÉCAUTIONS DOIS-JE PRENDRE POUR :

• Le malade
• Le personnel et moi-même
• L’environnement
4QUEL SUIVI DOIS-JE ASSURER ?
4EN CAS D’INCIDENT DOIS-JE FAIRE UNE DÉCLARATION :

• De pharmaco vigilance
• À mon assurance
10
LES OBLIGATIONS MÉDICALES DU PRATICIEN l
Procédure d’appel
aux services d’urgences
1 NUMÉRO D’APPEL
SAMU : 15
Appel d’urgence européen : 112
2 SE PRÉSENTER
Ici le Docteur Untel, à telle adresse, code d’entrée

À mon cabinet, un malade, homme/femme, âgé de x présente les signes
suivants :
• xxx etc.
3 J’AI DÉJÀ FAIT…
Préciser les soins déjà entrepris

• xxx etc.
Dialogue entre le médecin régulateur et le Docteur Untel
4 LE MÉDECIN RÉGULATEUR
Veuillez préciser :
• xxx etc.
Réponse du médecin régulateur :
Procédez à :
• xxx etc.
5 LE DOCTEUR UNTEL
J’ai bien compris :

• Je suis votre procédure
• J’attends les secours en suivant votre procédure
11
Pathologies
cardio-circulatoires
l Insuffisance cardiaque . . . . . . 15
l Infarctus du myocarde . . . . . . 19
l Endocardite . . . . . . . . . . . . . . 23
l Hypertension artérielle . . . . . 27
13
DANGER CAT Conduite à tenir face à
l’insuffisance
Syncope Soins
d’urgence
Arrêt
cardiaque Appel
SAMU
cardiaque
Ce qu'il faut retenir
Pathologie Insuffisance ventriculaire diminuant les capacités cardiaques
Évaluation Risque majeur Risque modéré Risque mineur

du risque
• Syncope Malade traité sans Malade présentant
• Arrêt cardiaque symptomatologie une symptomatologie
importante discrète
Choix Pour une étiologie de Remise en état buccal Soins bucco-dentaires

thérapeutiques valvulopathie : classiques
suppression des
foyers infectieux
GESTION DU CAS
Consultation Observation clinique :

initiale • S’enquérir des médications en cours : hypotenseurs, digitaliques,
diurétiques etc.
• Dyspnée d’effort, tachycardie, ascite, œdème etc.
Le jour de Prendre le pouls et la pression artérielle

l’intervention Prémédication sédative
Anesthésique tiède, aspiration avant injection
Ne pas utiliser de vasoconstricteur lors des prises d’empreintes
Suivi et Contrôle relatif aux soins et au suivi

contrôle
Remarques Le risque de syncope ou d’arrêt cardiaque impose :

• Une formation aux soins et gestes d’urgence
• Le matériel adapté
• Les médicaments de l’urgence
15
Conduite à tenir face à
l’insuffisance cardiaque
1 RAPPEL DE LA PATHOLOGIE
L’insuffisance cardiaque correspond à un déficit des fonctions du ventricule droit
venant s’ajouter à une déficience du ventricule gauche. Cette déficience peut être
globale d’emblée. L’étiologie est souvent une cardiomyopathie non obstructive, mais
parfois aussi une valvulopathie
2 ÉVALUATION DU RISQUE
Risque majeur
• Malade symptomatique
• Syncope
• Arrêt cardiaque
Risque modéré
• Malade traité sans symptomatologie importante
Risque mineur
• Malade présentant une symptomatologie discrète
3 GESTION DU CAS
CONSULTATION INITIALE
Observation clinique
S’enquérir avec rigueur des médications en cours
• Hypo tenseurs
• Vaso dilatateurs
• Inhibiteurs calciques (diminuent le métabolisme calcique musculaire)
• Digitaliques (tonicardiaques)
• Diurétiques
Signes cliniques
• Dyspnée d’effort
• Tachycardie
• Veines jugulaires hypertrophiées
• Ascite
• Œdème (membres inférieurs)
• Pas de manifestation buccale spécifique
CHOIX THÉRAPEUTIQUES
Risque majeur
• Pour une valvulopathie : suppression des foyers infectieux
• Remise en état buccal avec prudence et circonspection
Risque modéré
• Remise en état buccal
Risque mineur
• Soins avec les précautions d’usage
16
PATHOLOGIES CARDIO-CIRCULATOIRES l
INFORMATION DU MALADE
Le malade doit comprendre la nécessité d’un bon état buccal et d’un suivi régulier.
PRESCRIPTION PRÉOPÉRATOIRE
Ces malades étant polymédiqués, il convient d’être très prudent :

• Les dépressifs cardio-respiratoires (barbituriques) sont formellement
contre-indiqués
• Les anti-arythmiques, les inhibiteurs calciques contre-indiquent les corticoïdes
• Les digitaliques contre-indiquent les corticoïdes ainsi que l’ibuprofène
• Les bêtabloquants contre-indiquent les salicylés, les AINS
• Les AC (anti-vitamine K) contre-indiquent les salicylés, les AINS
LE JOUR DE L’INTERVENTION
Conditions environnementales
• Le malade ne doit pas être à jeun
• Prendre le pouls et la pression artérielle (pour avoir une valeur de référence en cas
de complication)
• Malade en position semi-allongée (sauf en cas d’insuffisance respiratoire : malade
assis)
• Prémédication sédative :
► Benzodiazépines
► Protoxyde d’azote
Conditions opératoires
• Anesthésique tiède, avec vasoconstricteur (adrénaline 1/200 000)
• Aspiration systématique avant l’injection qui doit être lente (1 mL/min)
• Ne pas utiliser de vasoconstricteur lors des prises d’empreintes de prothèse fixée
• Si le malade est sous AAP ou AC cf. infra
Conseils au malade
S’assurer de la possibilité d’un éventuel suivi en cas de complication (proximité d’un
service hospitalier, d’un médecin de garde, etc.)
Prescription post-opératoire
• Conseils classiques adaptés aux soins prodigués
• Ces malades étant souvent astreints à un régime désodé, ne pas prescrire de
comprimés effervescents
SUIVI ET CONTRÔLE
Contrôle relatif aux soins puis nécessité d’un contrôle rigoureux et régulier
4 REMARQUES
Le risque majeur chez ces malades est celui d’une syncope ou d’un arrêt cardiaque
Il est du devoir de tout chirurgien dentiste d’être en mesure d’y porter remède :
► En ayant la formation aux secours d’urgence
► En disposant du matériel adéquat (en état de fonctionnement)
► En disposant des médicaments de l’urgence (non périmés)
17
Réanimation
Crise
en cours
de soin
Aspirine
per os
125 mg
l’infarctus
Appel au
SAMU
du myocarde
Ce qu’il faut retenir
Pathologie Nécrose ischémique d’une partie du muscle cardiaque par obturation d’un
ou plusieurs segments des artères coronaires
Évaluation Risque majeur Risque modéré

du risque
• L’infarctus peut se déclencher • L’infarctus remonte à plus de
lors des soins six mois
• L’infarctus est récent • Il est traité
• Il est stabilisé
Choix Abstention, sauf nécessité • Soins bucco-dentaires réalisés au

thérapeutiques absolue cabinet dentaire
• Interventions chirurgicales en
milieu hospitalier
GESTION DU CAS

initiale • Infarctus en cours de soins : douleur précordiale intense, persistante irradiante
► appeler les secours
► mettre en œuvre la réanimation si nécessaire (aspirine per os 125 mg)
• Infarctus récent l’interrogatoire précise les conditions actuelles
• Infarctus stabilisé : préciser les médications en cours
Le jour de • Ne pas interrompre le traitement AAP ou AC

l’intervention • Anesthésies adrénalinées au 1/200 000
• Aspiration de contrôle puis injection lente (1 ml/mn)
• Ne pas prescrire d’AINS ou d’AIS
Suivi et En cas de régime désodé ne pas prescrire de comprimés effervescents

contrôle
Remarques Le pronostic de l’infarctus du myocarde s’est amélioré, mais une récidive est
toujours à craindre
19
l’infarctus du myocarde
Nécrose ischémique d’une partie du muscle cardiaque par obturation d’un ou
plusieurs segments des artères coronaires. Le plus souvent, cette occlusion a pour point
de départ un thrombus
Risque majeur
• L’infarctus peut se déclencher lors des soins au cabinet dentaire : c’est une urgence
gravissime
• L’infarctus est récent : il est possible d’intervenir en milieu hospitalier
Risque modéré
• L’infarctus remonte à plus de six mois, il est traité et stable, les soins sont possibles en
ambulatoire
3 GESTION DU CAS
Infarctus en cours de soins
• Douleur pré cordiale intense, persistante, irradiante
• Résistante à la trinitrine
Infarctus récent (de un à six mois environ)
• L’interrogatoire doit préciser les traitements en cours
• Le malade est-il stabilisé ?
Infarctus de plus de six mois stabilisé
S’enquérir avec rigueur des médicaments en cours
• Antiagrégants plaquettaires, anticoagulants
• Bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion
• Dérivés nitrés
Dans tous les cas il est souhaitable de prendre contact avec le médecin traitant
Risque majeur
• Abstention, sauf nécessité impérieuse
Risque modéré
• Soins bucco-dentaires réalisés au cabinet dentaire
• Interventions chirurgicales en milieu hospitalier
20
Informer le malade des conséquences que les traitements peuvent avoir sur la sphère
buccale (gingivorragies, ulcérations muqueuses, sécheresse buccale, etc.)
• Prescription anxiolytique
• Ne pas interrompre la prescription AAP ou AC (cf. infra Pathologies
induites par les thérapeutiques)
• Si nécessaire, prescriptions justifiées par une ou des pathologies connexes
(endocardite, etc.)
• Séances courtes
• Malade n’étant pas à jeun
• Position en décubitus dorsal
• Faire prendre un comprimé de trinitrine en préventif
• Anesthésies (adrénalinées au 1/200 000)
• Aspiration de contrôle, puis injection lente (1 mL/min)
• Ne pas utiliser de vasoconstricteur pour les prises d’empreintes
En cas d’incident :
• Appeler les secours, tenir le matériel de réanimation à proximité, surveiller
le rythme cardiaque, l’arrêt est à redouter
• Si le malade est conscient : aspirine per os 125 mg + oxygénothérapie
Conseils au malade
• Repos avant de quitter le cabinet
• Être accompagné (ne pas conduire)
Prescription postopératoire
• Ne pas prescrire d’AINS ni d’AIS
• Ne pas prescrire de tétracycline
• En cas de régime désodé, ne pas prescrire de comprimés effervescents
SUIVI ET CONTRÔLE
Une bonne hygiène bucco-dentaire est indispensable et s’insère dans une rééducation
cardiaque : arrêt du tabac, hygiène alimentaire, surveillance pondérale, etc.
4 REMARQUES
Traité précocement, le pronostic de l’infarctus du myocarde s’est considérablement

amélioré
Cependant, le risque de récidive est toujours à prendre en compte
21
l’endocardite
Greffe
Antibioprophylaxie
bactérienne

Pathologie Greffe bactérienne (ou mycosique) sur l’endocarde généralement déjà lésé

du risque
• Prothèses valvulaires • Prolapsus mitral • Cardiopathie
• Cardiopathies • Valvulopathie ischémique
congénitales tricuspidienne • Stimulateur cardiaque
• Antécédents
d’endocardite
Choix Éradication des foyers Éradication des foyers Toutes interventions en

thérapeutiques infectieux patents et infectieux patents respectant l’asepsie et
potentiels l’antisepsie
GESTION DU CAS
Consultation Information du malade

initiale Prescription préopératoire :
• 2 ou 3 g d’amoxicilline une heure avant le geste
Ou en cas d’allergie :
• 1 g de pristinamycine ou 600 mg de clindamycine
Le jour de • Vérifier la prise d’antibiotiques

l’intervention • Effectuer un détartrage
• Grouper les actes (intervenir éventuellement sous anesthésie générale)
• Suturer soigneusement
• Renouveler la prise d’antibiotiques si l’intervention a été longue et/ou
délabrante
Conseils au malade :
• Ne pas fumer
• Ne pas faire de bains de bouche le jour même
• En cas de fièvre, frissons, courbatures, venir consulter immédiatement
Suivi et • Ablation des fils à 8 jours si nécessaire

contrôle • Contrôle de cicatrisation avant la chirurgie cardiaque
Remarques Bien expliquer au malade la nécessité absolue de ces extractions, la nécessité

d’une bonne hygiène et d’un suivi régulier
23
l’endocardite
L’endocardite est une greffe bactérienne ou mycosique sur un endocarde généralement
déjà lésé
Cette greffe peut avoir pour origine un foyer infectieux chronique à distance ou se faire
à l’occasion d’un geste sanglant par voie hématogène
En fonction de la pathologie cardiaque le risque est variable
Risque majeur en cas de :
• Prothèses valvulaires
• Cardiopathies congénitales cyanogènes
• Antécédents d’endocardite
• RAA (Rhumatisme Articulaire Aigu)
Risque modéré
• Prolapsus mitral (saillie de la valvule mitrale dans l’oreillette gauche au moment de
la contraction du ventricule)
• Bicuspidie aortique
• Valvulopathie tricuspidienne (se voit chez les toxicomanes par injection septique
veineuse)
• Cardiopathie congénitale non cyanogène
• Cardiopathie obstructive
Risque mineur
• Cardiopathie ischémique
• Pontage aorto-coronarien
• Rétrécissement mitral
• Stimulateur cardiaque
3 GESTION DU CAS
S’enquérir avec rigueur
• de la pathologie concernée
• des autres pathologies éventuelles
• des médications en cours (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants, etc.)
cf. infra Malade sous AAP ou AC
• de la programmation d’une éventuelle intervention de chirurgie cardiaque
Faire une observation rigoureuse concernant la pathologie bucco-dentaire
• évaluant les difficultés opératoires, le temps prévisible, etc.
• avec des documents radiologiques de qualité
• cette observation peut être utile sur le plan médico-légal
24
Risque majeur
• Éradication de tous les foyers infectieux patents ou potentiels
• Foyers infectieux patents : les dents porteuses de lésions radiologiquement visibles
et/ou présentant une atteinte parodontale profonde
• Foyers infectieux potentiels : les dents dévitalisées même sans lésion radiologiquement
visible, mais dont le traitement endodontique est incomplet
Risque modéré
• Éradication de tous les foyers infectieux patents
• Conservation des dents dévitalisées depuis plus de deux ans cliniquement
silencieuses et ne portant pas de lésion radiologiquement visible
Risque mineur
• Toutes les thérapeutiques peuvent être effectuées, sous réserve de veiller à respecter
les conditions habituelles d’asepsie ainsi qu’une antisepsie peropératoire par
rinçage à la chlorhexidine
• Expliquer pourquoi il est nécessaire de pratiquer ces avulsions

• Souvent ce malade va être opéré avec circulation extracorporelle (« à cœur
ouvert ») ; il est inquiet ; il convient donc de lui expliquer le bien-fondé de notre
intervention sans accroître son anxiété
• S’il connaît déjà sa maladie, le dialogue est plus facile. Dans la majorité des cas, il
est informé des impératifs liés à son état
Les protocoles de la prophylaxie de l’endocardite infectieuse, recommandés par la Fédération

de cardiologie ainsi que par la Société Française de Médecine buccale et Chirurgie
buccale (SFMbCb) sont les suivants (Conférence de consensus 1992 adaptée par la suite) :
• 2 g d’amoxicilline en une seule prise per os une heure avant l’intervention (ou 3 g
si le malade pèse plus de 60 kg)
• En cas d’allergie à la pénicilline : prescription de pristinamycine 1g une heure avant
• Ou clindamycine 600 mg une heure avant
• Ces prescriptions sont à renouveler six heures après l’intervention si celle-ci a été
longue et/ou délabrante
Cette prescription destinée à la prophylaxie de l’endocardite ne se substitue
pas à une éventuelle antibiothérapie nécessitée par la pathologie locale ou
générale propre au malade
• Vérifier que la prise d’antibiotiques a bien été faite
• Respecter rigoureusement les conditions d’asepsie et d’antisepsie propres à tout acte
chirurgical
• Effectuer un détartrage soigneux pour ne pas, lors de l’intubation, destinée à la
chirurgie cardiaque, contaminer la sonde qui restera dans la bronche une dizaine
d’heures (faire ce détartrage en profitant de l’antibioprophylaxie)
25
• Si l’intervention porte sur trois ou quatre quadrants l’anesthésie générale permet
d’effectuer tous les actes en une seule fois et donc de limiter les risques opératoires,
les prises d’antibiotiques et surtout de réduire le délai avant l’intervention de chirurgie
cardiaque. Dans ce cas l’antibiothérapie sera faite par voie IV une heure avant
l’intervention, puis une deuxième prise per os six heures après
• Réduire autant que faire se peut le traumatisme opératoire
• Assurer une bonne hémostase
• Suturer berge à berge afin d’obtenir une cicatrisation de première intention
Conseils au malade
• Ne pas fumer
• Brosser les dents (restantes !) avec une brosse chirurgicale
• En cas de fièvre (même légère), de frissons, de courbatures, venir consulter
immédiatement
• Antalgiques
• Bains de bouche
SUIVI ET CONTRÔLE
• Ablation des fils de suture à huit jours si nécessaire

• Contrôle de la cicatrisation avant l’intervention de chirurgie cardiaque ainsi que de
l’hygiène bucco-dentaire
4 REMARQUES
Il peut paraître excessif d’extraire toutes les dents infectées

Souvent il s’agit de piliers prothétiques et cette décision est difficile a faire admettre au
malade. Il convient donc de bien expliquer que :
« On peut vivre sans dents, mais pas sans cœur. » (au propre et au figuré)
26
Malade allongé
l’hypertension
Crise prise per os
paroxytique Nifédipine
Appel au SAMU
artérielle

Pathologie Augmentation permanente des valeurs de la pression artérielle
(PA prise au repos)

du risque
Crise hypertensive paroxystique Interaction avec les thérapeutiques
en cours
Choix L’HTA n’a pas d’influence directe sur la sphère oro-faciale

thérapeutiques
GESTION DU CAS

initiale • L’HTA est souvent ignorée
• Les signes d’appel sont : vertiges, nausées, « mouches volantes », etc.
• Le diagnostic repose sur la mesure de la PA (plusieurs fois)
Le jour de • Malade reposé, soins effectués le matin

l’intervention • Prendre la PA (chiffres de référence)
• Anesthésies avec peu de vasoconstricteur (1/200 000) contre-indication de
la noradrénaline
En cas de crise paroxystique :
• Malade allongé
• Appel aux services de secours
• Administrer une capsule de nifédipine
Suivi et Un suivi et un traitement adapté diminuent les risques de complications

contrôle
Remarques L’HTA est une maladie très fréquente, bien que souvent insoupçonnée
27

l’hypertension artérielle
C’est une augmentation permanente des valeurs normales de la pression artérielle
mesurée après un repos de dix minutes au moins. On admet que les valeurs sont
pathologiques lorsque :
• La pression systolique (Ps) est supérieure à 16 cm de mercure
• La pression diastolique (Pd) est supérieure à 9 cm de mercure
Les valeurs normales s’élèvent légèrement avec l’âge (12/7 chez le jeune)
La relation entre Ps et Pd est : Pd = (Ps/2) +1
Risque majeur
• Crise hypertensive paroxystique lors de soins bucco-dentaires
Risque modéré
• Interaction avec les thérapeutiques en cours
3 GESTION DU CAS
• L’HTA est souvent ignorée. Elle doit donc être recherchée systématiquement
• Lorsqu’elle est symptomatique, les signes évocateurs sont :
► Vertiges
► Céphalées
► Acouphènes (audition d’un bruit qui n’existe pas)
► « Mouches volantes » dans le champ visuel
► Mesure de la pression artérielle après un repos en position demi-allongée (mesure
à effectuer plusieurs fois)
• Il n’y a pas de signe bucco-dentaire caractéristique
• S’enquérir des médicaments prescrits (prendre contact avec le médecin traitant)
L’HTA n’a pas d’influence directe sur la sphère oro-faciale, mais les thérapeutiques mises
en œuvre interfèrent avec les produits utilisés ou prescrits en odontologie
Une bonne hygiène bucco-dentaire, en particulier la suppression du tabac et de l’alcool

sont conseillées
Établir une relation de confiance avec le malade permet de réduire le stress, qui est en lui-
même un danger
28
Une prescription anxiolytique ou une sédation est souhaitable (benzodiazépine) (MEOPA)
• Effectuer les soins le matin, chez un malade reposé
• Position demi-allongée
• Mesure de la pression artérielle (pour avoir une valeur de référence et vérifier que le
malade suit bien son traitement)
• Éviter le passage rapide en position debout (chute orthostatique chez un malade sous
hypotenseur)
• Anesthésie avec vasoconstricteurs (adrénaline au 1/200 000) sans dépasser quatre
carpules
• Certains auteurs conseillent de ne pas utiliser de vasoconstricteurs
• Aspiration de contrôle, injection lente
• Si, en cours d’intervention, le malade éprouve :
► Des nausées, des vertiges
► Des troubles sensoriels (mouches volantes, crampes, somnolence), devient confus
Ces signes traduisent un ictus hypertensif gravissime
► Arrêter toute action
► Placer le malade en position allongée
► Faire appel aux services d’urgence
► Administrer une capsule de nifédipine 10 mg (Adalate®) après avis du SAMU
Conseils au malade
Lors d’actes chirurgicaux, conseils habituels
Le traitement de l’HTA est souvent par :
• Diurétiques
• Bêtabloquants
• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
• Vérifier qu’il n’y a pas d’interaction
• Ne pas prescrire d’AINS
• Ne pas prescrire de comprimés effervescents
SUIVI ET CONTRÔLE
Un suivi et un traitement adapté diminuent de moitié les risques de complications vasculaires

cérébrales et d’insuffisance coronarienne
4 REMARQUES
L’hypertension artérielle est une maladie très fréquente. On estime le nombre des
malades à sept millions environ en France
29
Pathologies
respiratoires
l Insuffisance respiratoire
chronique (IResC) . . . . . . . . . . 33
l Asthme . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
l Sarcoïdose . . . . . . . . . . . . . . 41
l Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . 45
31
Risque de
surinfection
Prévention
Antibioprophylaxie
l’insuffisance
respiratoire chronique
Hypoventilation
(IResC)
Pathologie Perturbation chronique des gaz du sang (seule la forme obstructive sera
abordée ici)

du risque
• Surinfection • L’ensemble des traitements
impose la prudence
Choix Éradication des foyers infectieux Attention aux interactions avec les :
thérapeutiques patents ou potentiels • Antibiotiques, corticoïdes,
fluidifiants bronchiques,
broncho dilatateurs
GESTION DU CAS

initiale • Signes généraux
► Dyspnée
► Cyanose
► Le diagnostic est confirmé par la mesure des gaz sanguins
• Il n’y a pas de signe spécifiquement oro-facial
Le jour de Antibioprophylaxie importante et de longue durée

l’intervention • Malade vu le matin, en position demi-assise
• Ne pas utiliser la digue
• Anesthésies avec molécules amides
En cas de crise : arrêter tout acte
• Oxygénation d’urgence 3 L/min maximum en ventilation spontanée
• S’il y a arrêt respiratoire confirmé : oxygénation d’urgence
15 L/min en réanimation ventilatoire
• Appel aux services d’urgence
Suivi et Le pronostic de l’IResC est incertain, des complications graves sont à

contrôle redouter, un suivi régulier est nécessaire
Remarques L’IResC est une maladie fréquente à l’origine de 20 000 décès par an en France
33
l’insuffisance respiratoire
chronique (IResC)
Perturbation chronique des gaz du sang. Il en existe deux formes :
• Obstructive dont les étiologies sont en général :
► Bronchite chronique
► Emphysème
► Asthme à dyspnée continue (cf. infra Asthme)
• Restrictive due à une malformation du thorax, qui ne sera pas abordée ici
Risque majeur
• Le risque de surinfection est à redouter
Risque modéré
• L’ensemble des traitements, antibiotiques, corticoïdes, fluidifiants bronchiques,
bronchodilatateurs, imposent une grande prudence lors des prescriptions
3 GESTION DU CAS
Signes généraux
• Dyspnée (essentiellement d’effort)
• Cyanose (surtout du visage)
• Turgescence jugulaire
• L’évolution se fait vers des signes cardiaques droits
► Œdèmes des membres inférieurs
► Hépatomégalie
Le diagnostic repose sur une mesure des gaz sanguins
• Hypoxie/Hypercapnie
Il n’y a pas de signe spécifiquement oro-facial
Risque majeur
• La surinfection est lourde de conséquences et impose donc une éradication absolue
des foyers infectieux patents ou potentiels
Risque modéré
• La polymédication de ces malades impose la prudence
34
PATHOLOGIES RESPIRATOIRES l
Bien informer le malade qu’il doit suivre son traitement habituel
• Antibioprophylaxie importante et longue

• Contre-indication absolue des dépresseurs respiratoires :
► Morphine et assimilés, barbituriques, sédatifs
► Hypnotiques, tranquillisants, neuroleptiques
► Antihistaminiques
► Macrolides chez les malades sous théophylline
• Intervenir le matin (le malade est très fatigable)
• Malade en position demi-assise
• Contre-indication de la digue (diminue la capacité respiratoire)
• Aspiration efficace de la salive
• Anesthésies avec des molécules de la classe amide (lidocaïne, mépivacaïne)
• Contre-indication de l’anesthésie générale
• Si, en cours de soins, le malade
► Respire mal avec un sifflement (cornage)
► A les ailes du nez pincées
► Devient cyanosé
► A un pouls qui devient filant
Ces signes traduisent le passage à l’insuffisance respiratoire aiguë
► Oxygénation d’urgence (3 L/min maximum en ventilation spontanée, un
excès d’oxygène peut entraîner une dépression respiratoire)
► Appel immédiat aux services d’urgence
S’il y a perte de connaissance avec arrêt respiratoire confirmé
► Ventilation assistée avec masque et ballon autoremplisseur et oxygène
(15 L/min)
Conseils au malade
• Ne pas fumer (souvent le tabagisme est à l’origine de l’IResC)
• Conseils classiques
Prescription post-opératoire
• Voir les règles de prescription préopératoire
SUIVI ET CONTRÔLE
Le pronostic de l’IResC est peu prévisible, des complications sont à redouter (surtout
cardiaques), aussi un suivi régulier est-il indispensable
4 REMARQUES
L’insuffisance respiratoire chronique est une affection très fréquente à l’origine d’environ
20 000 décès par an en France
35
Infection Antibioprophylaxie
l’asthme
(corticoïdes)
Inhalation
Crise en cours bronchodilatateur
de soins
Oxygénation
15 L/min (chez l’adulte)

Pathologie Maladie obstructive des voies aériennes due à une hypersécrétion ou à un
bronchospasme et évoluant vers un rétrécissement bronchique

du risque
Lié au traitement de fond (les Risque modéré : Susceptibilité à
corticoïdes) et à la possibilité de certains médicaments
crise lors des soins
Choix Les foyers infectieux bucco-dentaires peuvent être à l’origine de l’asthme ou

thérapeutiques l’aggraver. Il convient donc de les traiter ou de les supprimer radicalement
GESTION DU CAS
Consultation Information du malade :

initiale • Nécessité d’avoir en sa possession les médicaments de la crise, ne pas
arrêter le traitement par corticoïdes
Prescription préopératoire :
• Amoxicilline, ou en cas d’allergie, clindamycine 300 mg trois fois par jour
ou spiramycine 6 à 9 MUI trois fois par jour sur six jours (si le malade
n’est pas sous théophilline)
Le jour de Vérifier que le malade a ses médicaments

l’intervention Placer le malade en position semi-assise
En cas de crise : arrêter tout acte
• Faire inhaler deux à trois bouffées de l’aérosol (que le malade aura
confié auparavant)
• Oxygénation importante (10 à 15 L/min)
En cas de persistance de la crise : injection de corticoïdes d’action rapide
• Appel aux services d’urgence
• Ne pas prescrire d’AINS (en particulier l’aspirine car risque de déclencher
une crise)
Suivi et Contrôle à 8 jours

contrôle
Remarques L’asthme est une maladie de plus en plus fréquente chez l’enfant
37
l’asthme (chez l’adulte)

Maladie obstructive chronique des voies aériennes due à une hypersécrétion ou un
bronchospasme. Réversible à son début, la maladie devient persistante et occasionne
un rétrécissement bronchique
Risque majeur
• Lié au traitement de fond (en général un corticoïde)
• Relatif à la possibilité d’une crise importante lors des soins
Risque modéré
Susceptibilité à certains médicaments
• Ne pas utiliser :
► de bronchostricteurs : pilocarpine, etc.
► de dépresseur respiratoire : morphine, etc.
► de substances allergisantes : indométacine, bêta lactamine, acide acétylsalicylique,
streptomycine, etc.
3 GESTION DU CAS
S’enquérir avec rigueur
• Du type d’asthme :
► Allergique
► Idiosyncrasique
• Formes cliniques, par ordre de gravité
► Crise isolée peu fréquente
► Attaque d’asthme
► Asthme à dyspnée continue
► État de mal asthmatique
• Du traitement médical suivi
• Des antécédents
Signes cliniques
• Il n’y a pas de signe clinique buccal spécifique de l’asthme
Les foyers infectieux bucco-dentaires peuvent être à l’origine de l’asthme ou l’aggraver.

Il convient donc de les supprimer. Cependant, il est possible de mettre en œuvre un traitement
conservateur qui, en cas d’échec, conduira ultérieurement à une éradication rigoureuse
38
• Le malade asthmatique est psychologiquement fragile. Il faut donc éviter tout stress,
bien expliquer ce qui va être fait et s’aider d’une prémédication sédative
• Préciser au malade qu’il doit avoir avec lui son traitement habituel en cas de crise
• Si le malade est sous corticoïdes, il ne doit pas arrêter son traitement (au risque de
déclencher une crise), mais une antibiothérapie préviendra les complications
infectieuses (cette prescription est valable même pour les soins endodontiques) :
• Amoxicilline 2 à 3 g/j pendant six jours. Ces malades sont cependant souvent
allergiques aux bêta lactamines, dans ce cas prescrire :
• Clindamycine 300 mg, matin, midi et soir pendant six jours à partir de la veille du
jour de l’intervention
• Ou spiramycine (Rovamycine®) 6 à 9 MUI/j en trois prises durant six jours si le
malade n’est pas sous théophylline
• Vérifier que le malade a ses médicaments à disposition
• Vérifier que la prémédication sédative a été prise
• Placer le malade dans une position semi-assise qui facilite la respiration et n’est pas
anxiogène
• Intervenir le matin, dans une ambiance sereine
• Si, en cours d’intervention, le malade :
► Tousse et éternue
► Respire lentement en sifflant
► Devient pâle
► Transpire
Ces signes traduisent une crise d’asthme
► Arrêter tout acte
► Faire inhaler deux à trois bouffées de l’aérosol que le malade a en sa possession
► Oxygénation importante : 10 à 15 L/min
► En cas de persistance : injection d’un corticoïde d’action rapide et appel aux
services d’urgence
Conseils au malade
• Ne pas fumer (les fumeurs sont rares chez les asthmatiques !)
• Pas de bains de bouche le jour même
• Antalgiques niveau I ou niveau II si besoin est
• Ne pas prescrire d’AINS, en particulier l’aspirine, qui peuvent provoquer une crise
d’asthme
SUIVI ET CONTRÔLE
• Contrôle de cicatrisation à 8 jours
4 REMARQUES
L’asthme est une maladie de plus en plus fréquente chez l’enfant

39
Oxygénation
la sarcoïdose
Insuffisance 15 L/min
respiratoire
Antibioprophylaxie

Pathologie Maladie de système provoquant des granulomes à cellules épithélioïdes
gigantocellulaires essentiellement dans le poumon (infiltrations organiques)
(Maladie de Besnier-Boeck-Schaumann)

du risque
• Déficience pulmonaire Guérison spontanée relativement
• Malade sous corticoïde fréquente, mais rechute possible
donc nécessité d’une surveillance
Choix Les corticoïdes impliquent une antibioprophylaxie

thérapeutiques Évaluer la fonction respiratoire
GESTION DU CAS

initiale • L’atteinte pulmonaire est prédominante (diagnostic essentiellement
radiologique)
• Atteinte buccale peu fréquente :
► Nodules muqueux, tuméfaction des glandes salivaires
► Confirmation du diagnostic par biopsie des glandes salivaires accessoires
Le jour de Malade reposé, en position assise

l’intervention Anesthésies locales avec les amides (lidocaïne, mépivacaïne)
Prévoir une assistance respiratoire (3 L/min)
Ne pas utiliser la digue
Contre-indication de l’anesthésie générale
Suivi et Même guérie en apparence, la maladie peut resurgir inopinément

contrôle
Remarques Pronostic sombre lors de l’évolution vers l’insuffisance respiratoire
41
la sarcoïdose
La sarcoïdose (ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann) atteint essentiellement le poumon
en provoquant des granulomes épithélioïdes gigantocellulaires
L’origine en serait un dysfonctionnement auto-immun (maladie de système)
Risque majeur
• L’atteinte pulmonaire qui, lors du passage à la chronicité, induit une insuffisance
respiratoire
• Le malade est sous corticothérapie (danger de surinfection)
Risque modéré
• La guérison spontanée est relativement fréquente, mais implique une surveillance
régulière
3 GESTION DU CAS
• L’atteinte pulmonaire est prédominante
• Le diagnostic est essentiellement radiologique
• Il peut être confirmé par une biopsie des glandes salivaires accessoires
• Il existe d’autres localisations :
► Cutanées (nodules)
► Osseuses (mains, pieds)
► Oculaires (uvéite)
• Les atteintes buccales (peu fréquentes)
► Nodules muqueux (lèvres, voile du palais, joues, langue)
► Tuméfaction des glandes salivaires (surtout parotide)
► Hyposialie, voire asialie
► Adénopathies
Signes cliniques
• La symptomatologie est pauvre
Risque majeur
• Du fait du traitement par corticoïdes, prescrire une antibioprophylaxie
• Prendre contact avec le médecin traitant pour évaluer la fonction respiratoire
42
Le pronostic est aléatoire, l’information est pauvre
• Antibioprophylaxie pour les malades sous corticoïdes

• Ne pas prescrire de dépresseur cardio-respiratoire
• cf. supra insuffisance respiratoire
• Malade reposé
• En position demi-assise
• Prévoir la possibilité d’une assistance respiratoire (mais sans excès : environ
3 L/min)
• Anesthésie locale avec les amides (lidocaïne, mépivacaïne)
• Ne pas faire deux locorégionales simultanément (étouffement par œdème éventuel)
• Ne pas placer la digue lors des soins endodontiques
• Contre-indication de l’anesthésie générale
Conseils au malade
• Ne pas fumer !
• Maintenir la prescription préopératoire
• Prescrire en fonction de l’intervention effectuée
SUIVI ET CONTRÔLE
Même apparemment guérie, la maladie peut resurgir inopinément
4 REMARQUES
La sarcoïdose est une maladie mal connue, très polymorphe avec des évolutions peu
prévisibles
Le pronostic est sombre dans les cas où le passage à la chronicité induit une insuffisance
respiratoire
43
Malade bacillaire :
la tuberculose
Contagiosité abstention
du malade
Malade non
bacillaire bacillaire
asepsie/antisepsie
Malade guéri :
incidences du
traitement

Pathologie La tuberculose est une maladie due au bacille de Koch à localisation
essentiellement pulmonaire. Il existe cependant des localisations osseuses,
rénales, buccales, etc.

du risque
Contagiosité • Chez le malade non Chez le malade traité
importante chez le bacillaire avec un suivi régulier
malade bacillaire
Choix N’effectuer que les Soins possibles en Respecter les mêmes

thérapeutiques soins strictement respectant scrupuleusement règles
indispensables les règles d’asepsie et S’assurer que le
d’antisepsie traitement est bien suivi
GESTION DU CAS

initiale • Chez le malade bacillaire : le tableau est dominé par l’atteinte pulmonaire
• Chez le malade non bacillaire : l’interrogatoire prend toute son importance
• La symptomatologie buccale est pauvre :
► Ulcération muqueuse
► Adénopathies qui suppurent et se fistulisent
Le jour de Disposer d’une NFSPq, d’un TS, TCA, TP récents

l’intervention Respect rigoureux des règles d’asepsie et d’antisepsie
Éviter l’usage de sprays (turbine, contre-angles, seringue à air, etc.)
Anesthésies locales et loco-régionales possibles
Contre-indication relative de l’anesthésie générale et du protoxyde d’azote
Suivi et Conseils d’hygiène

contrôle Attention aux interférences médicamenteuses
Remarques La tuberculose que l’on croyait éradiquée est en pleine résurgence
45
la tuberculose
La tuberculose est une maladie due à Mycobacterium tuberculosis hominis plus connu
sous le nom de bacille de Koch
La localisation la plus fréquente est pulmonaire. Il existe cependant des localisations
osseuses, rénales, buccales, etc.
Risque majeur
• Contagiosité importante chez le malade bacillaire
Risque modéré
• Chez le malade non bacillaire
Risque mineur
• Chez le malade ayant des antécédents de tuberculose et suivi régulièrement
3 GESTION DU CAS
• Chez le malade bacillaire les signes généraux sont majeurs :
► Atteinte pulmonaire
► Pneumonie chronique
► Toux caverneuse
► Dyspnée
► Amaigrissement
• Chez le malade non bacillaire, l’interrogatoire permettra la prise en charge adaptée
du malade (prendre contact avec le médecin traitant)
• La symptomatologie buccale est pauvre
► Ulcération muqueuse lors de la primo-infection au niveau des joues et des gencives
Il s’agit d’une contamination par le lait (tuberculose bovine) ou par voie rétrograde
► Adénopathie satellite qui suppure et se fistulise (écrouelles)
Risque majeur
• Il s’agit d’un malade bacillaire, extrêmement contagieux. Les soins seront réduits
au minimum indispensable
Risque modéré
• Il s’agit d’un malade non bacillaire. Tous les soins peuvent être réalisés. Il convient
cependant d’être rigoureux quant au respect de l’asepsie et de l’antisepsie
Risque faible :
• Il s’agit d’un malade a priori guéri. S’assurer que le traitement (qui est long) est
bien suivi
46
Chez le malade bacillaire, il peut se produire une contamination buccale secondaire à

l’infection pulmonaire (toux, crachats, etc.)
Informer le malade de l’importance d’un suivi bucco-dentaire
Il n’y a pas de prescription propre aux soins à venir

Maintenir la prescription antituberculeuse si elle est en cours (ne pas intervenir, si possible,
au cours du premier mois de cette prescription)
Le traitement antituberculeux peut avoir un retentissement au niveau des lignées
sanguines :
• Demander une NFSPq
• Vérifier l’hémostase : TS, TCA, TP
LE JOUR DE L’INTERVENTION (sujet à risque modéré)
• Respect rigoureux des règles d’asepsie et d’antisepsie
• Éviter l’usage de sprays (turbine, micromoteurs, etc.)
► Décontamination du site en fin d’intervention
► Si possible, placer le rendez-vous en dernier dans la journée
• Les anesthésies locale et loco-régionale peuvent être utilisées, mais sans excès (risque
de surdosage relatif du fait du traitement antituberculeux)
• Du fait de l’atteinte pulmonaire
► Contre-indication de l’anesthésie générale
► Contre-indication de l’usage du protoxyde d’azote
Conseils au malade
• Conseils d’hygiène classiques
• Veiller aux interférences avec le traitement antituberculeux
SUIVI ET CONTRÔLE
La tuberculose étant une maladie essentiellement chronique, un suivi régulier et

rigoureux s’impose
4 REMARQUES
La tuberculose est une maladie que l’on croyait en voie de disparition

Malheureusement, elle est en résurgence du fait des conditions de vie difficiles
des populations défavorisées, transplantées, vivant en surpopulation dans un milieu
clos, malnutries, immunodéprimées, etc. et en l’absence de vaccination BCG
47
Pathologies
malignes
l Leucémies . . . . . . . . . . . . . . . 51
l Lymphomes,
Maladie de Hodgkin . . . . . . . 55
49
DANGER CAT Conduite à tenir face aux
Hémorragies
Infections
NFSPq
leucémies

Pathologie Prolifération sanguine des éléments lymphocytaires d’origine médullaire ou
lymphoïde

du risque
En phase aiguë : • Leucémie chronique ou en phase
• Risque hémorragique de rémission : risque lié aux
• Risque de surinfection interférences médicamenteuses
Choix En phase aiguë : ne pas intervenir, Les thérapeutiques provoquent une

thérapeutiques sauf nécessité impérieuse immunodéficience, il faut toujours
prendre l’avis de l’hématologue
GESTION DU CAS

initiale • Douleurs osseuses, essoufflement, asthénie, hyperhidrose
• Adénopathies multiples, parotidomégalie
• Ulcérations nécrotiques, gingivorragies spontanées, fausses pulpites
• Toujours prescrire une NFSPq
Le jour de Disposer d’une NFSPq récente, intervenir avec un « coefficient de sécurité »

l’intervention Asepsie et antisepsie rigoureuses
Malades en phase aiguë :
• Ne pratiquer que les soins indispensables
• Éviter les anesthésies locorégionales
Malades en rémission ou chroniques :
• Tous les soins peuvent être faits (avec anesthésie éventuellement)
Suivi et Contrôle jusqu’à cicatrisation complète

contrôle
Remarques Une gingivorragie spontanée est un signe d’alerte grave à ne pas négliger
Une NFSPq doit être prescrite
Tout retard dans le diagnostic aggrave le pronostic
51
Conduite à tenir face aux
leucémies
Prolifération maligne des précurseurs des lymphocytes qui envahissent le sang ainsi
que les éléments lymphoïdes. Selon l’origine des éléments précurseurs, les leucémies
sont dites myéloïdes (moelle osseuse), lymphoïdes (tissu lymphoblastique). Selon leur
agressivité, elles sont dites aiguës ou chroniques (LMA, LMC, LLA, LLC)
Risque majeur
Leucémies aiguës
• Hémorragies (spontanées et/ou provoquées)
• Risque infectieux
Risque modéré
• La maladie étant diagnostiquée, traitée, le risque est lié essentiellement aux
interférences thérapeutiques
3 GESTION DU CAS
Observation clinique : leucémies aiguës

• Les lymphocytes bien que nombreux sont inefficaces de par leur immaturité
L’ensemble des lignées sanguines est atteint
• Signes généraux
► Douleurs osseuses
► Asthénie, essoufflement
► Hyperhidrose
• Signes buccaux et péribuccaux
► Adénopathies cervicofaciales multiples
► Parotidomégalie (en général, bilatérale)
► Pâleur muqueuse
► Chéilite fréquente
► Ulcérations nécrotiques, atones, ovalaires, d’environ 1 cm de diamètre à fond
jaunâtre et à bords nets
► Gingivorragies spontanées, hyperplasie gingivale
► Douleurs dentaires à type de pulpite dues à l’infiltration intrapulpaire
• Examens complémentaires indispensables :
► Numération Formule Sanguine Plaquettes (NFSPq)
Leucémies aiguës
• En principe ne pas intervenir
52
PATHOLOGIES MALIGNES l
► Cependant, en cas de nécessité impérieuse, prescrire une antibioprophylaxie

► Dans ce cas, disposer d’une NFSPq récente : adapter le protocole aux valeurs des
érythrocytes, lymphocytes et plaquettes (prendre contact avec l’hématologue)
• Mise en état buccal avant transplantation médullaire (le traitement induit une aplasie
thérapeutique avant passage en secteur stérile, qui pourrait activer un foyer
infectieux latent)
Leucémies chroniques
► Les thérapeutiques (Hydréa®, interféron alpha) ralentissent la prolifération
cellulaire créant une immunodéficience
► Le Myléran® provoque une coloration bleutée des muqueuses
► Toujours prendre contact avec l’hématologue
• Enseignement d’une hygiène adaptée :

► Du fait des gingivorragies spontanées, les malades n’osent pas se brosser les
dents, ce qui induit un état dentaire et gingival défavorable
► Il convient donc de préconiser un brossage doux avec une brosse chirurgicale
(7/100), de fréquents bains de bouche (très dilués)
► Expliquer que le saignement disparaîtra avec le temps
• Disposer d’une NFSPq récente

► N’intervenir qu’avec un « coefficient de sécurité » déterminé en accord avec
l’hématologue
• Avant tout acte chirurgical, antibiothérapie prophylactique
• Les malades étant souvent sous antibiotiques, les mycoses sont fréquentes
chirurgical
• Ces malades sont fragiles, physiquement et psychologiquement, il faut donc prévoir
des séances courtes
• Chez les malades en période de rémission les soins peuvent être faits dans des
conditions normales avec anesthésie
• Chez les malades en phase aiguë
► Ne pratiquer que les soins indispensables
► Avec anesthésie locale
► Éviter l’anesthésie locorégionale
Conseils au malade
• Hygiène rigoureuse (cf. supra)
• Éviter toute prescription ayant une incidence sur les lignées sanguines
• Prescrire un antifongique si nécessaire
SUIVI ET CONTRÔLE
Contrôle régulier jusqu’à cicatrisation complète

53
4 REMARQUES
Une gingivorragie spontanée est un signe d’alerte grave qui ne doit pas être
confondu avec un simple saignement gingival
L’observation clinique doit être rigoureuse : l’interrogatoire, l’examen doivent rechercher
les signes accompagnateurs des leucémies et une NFSPq doit toujours être prescrite
Tout retard dans le diagnostic aggrave le pronostic
54
Mise en état
Hémorragie
lymphomes,
buccal
Surinfection Vérifier par

NFSPq
Antibioprophylaxie maladie de Hodgkin

Pathologie Tumeurs développées aux dépens des tissus lymphoïdes

du risque
• Hémorragie • Chez le malade en cours de
• Surinfection traitement, les risques peuvent
être maîtrisés
Choix • Mise en état buccal avant • Les traitements sont généralement

thérapeutiques traitement (en accord avec par chimiothérapie et radiothérapie
l’hématologue) (cf. infra ces chapitres)
GESTION DU CAS

initiale • Signes généraux :
► Syndrome infectieux discret
► Adénopathie(s)
• Signes oro-faciaux :
► Tuméfaction
► Douleurs osseuses (mandibulaires), dysesthésie labio-mentonnière
► Mobilités dentaires (sans signe parodontal)
► Ulcération(s) liées à la neutropénie
Le jour de • Antibioprophylaxie importante et longue

l’intervention • Maîtrise du risque hémorragique (cf. infra Pathologies sanguines)
• Anesthésies possibles avec vasoconstricteur (sauf risque hémorragique)
• Ne pas prescrire de médicament ayant une action sur les lignées sanguines
Suivi et Suivi indispensable, les rechutes et complications liées aux traitements n’étant
contrôle pas rares
Remarques Pronostic assez défavorable, bien que les traitements soient bien codifiés
55
lymphomes, maladie de Hodgkin

Les lymphomes sont des tumeurs développées aux dépens des tissus lymphoïdes
Il en existe plusieurs types :
• Lymphomes malins non hodgkiniens : une prolifération lymphoïdienne part d’un
point d’appel pour secondairement essaimer
• Lymphome hodgkinien : il s’agit d’une atteinte générale d’emblée avec prédominance
dans les territoires lymphatiques et présence de cellules de Reed-Sternberg
• Lymphome de Burkitt : tumeur localisée essentiellement au niveau du visage
atteignant surtout les enfants ou adolescents vivant en Afrique
• Myélomes multiples : surproduction de plasmocytes induisant une raréfaction des
autres cellules par infiltration de la moelle osseuse
Risque majeur
• L’ensemble des lignées sanguines est atteint : il existe donc un risque important
d’hémorragie et de surinfection
Risque modéré
• Chez le malade en cours de traitement, les risques peuvent être maîtrisés
3 GESTION DU CAS
• Les manifestations cliniques de ces maladies sont assez proches
• La distinction entre les unes et les autres est essentiellement histologique
Syndrome infectieux discret :
► Fièvre modérée, fatigue
► Sudation nocturne
Signes généraux :
► Adénopathie(s) ferme, indolore, souvent cervicale et/ou médiastinale
Signes oro-faciaux :
► Tuméfaction en général palatine, indolore, non ulcérée
► Douleurs osseuses (souvent mandibulaire)
► Dysesthésie labio-mentonnière
► Dents mobiles sans objectivation de parodontolyse
► Parfois ulcérations liées à la neutropénie
Risque majeur
• En accord avec l’hématologue, mise en état buccal le plus rapidement possible afin
de ne pas retarder le traitement
56
PATHOLOGIES MALIGNES l
Risque modéré
• Chez le malade sous traitement (en général chimiothérapie et radiothérapie, cf. infra
Pathologies induites par les traitements), les soins peuvent être réalisés en accord
avec l’hématologue
Le risque de surinfection impose que le malade ait une excellente hygiène. Cependant, les
gingivorragies liées au brossage sont un handicap, aussi faut-il enseigner une technique
de brossage douce, avec une brosse chirurgicale 7/100e et des bains de bouche avec
de la chlorhexidine très diluée
Toute prescription se fera en accord avec l’hématologue

Toute molécule ayant une action sur les lignées sanguines sera formellement proscrite
Prévention du risque infectieux par une antibioprophylaxie importante et longue
• Asepsie et antisepsie rigoureuses
• Anesthésies possibles avec vasoconstricteur sous réserve que le malade ne présente
pas de risque hémorragique (thrombocytopénie, anémie, etc.)
• Si le risque hémorragique existe cf. infra Pathologies sanguines
• Si ce risque est difficile à maîtriser, préférer intervenir en milieu hospitalier
Conseils au malade
• Conseils classiques (cf. supra Information du malade)
• Prescription antalgique, prolonger la prescription préopératoire
SUIVI ET CONTRÔLE
Un suivi régulier est indispensable, les rechutes et complications liées aux traitements
n’étant pas rares
4 REMARQUES
Le pronostic de ces maladies est défavorable bien que les traitements soient maintenant
bien codifiés
57
Pathologies
endocriniennes
l Diabète (type 1) . . . . . . . . . . . 61
l Hyperthyroïdie . . . . . . . . . . . 65
l Hypothyroïdie . . . . . . . . . . . . 69
59
DANGER CAT Conduite à tenir face au
Sucres rapides
diabète (type 1)
puis sucres lents
Hypoglycémie
Si coma4Samu
Surinfection
Antibioprophylaxie

Pathologie Trouble du métabolisme du glucose

du risque
Diabète insulinodépendant de type 1 • Diabète non insulinodépendant
(concerne surtout le sujet jeune) de type 2 (concerne surtout le
• Risque d’hypoglycémie sévère lors sujet en surpoids)
des soins
• Risque de surinfection
Choix Éradication des foyers infectieux Toutes interventions en respectant

thérapeutiques patents l’asepsie et l’antisepsie
GESTION DU CAS
Consultation • Information du malade : ne pas être à jeun

initiale • Prescription préopératoire : 1 g d’amoxicilline matin, midi et soir depuis la
veille de l’intervention, le jour même et les six jours suivants
• Ou 2 g à 3 g d’amoxicilline 1 h avant le geste en une prise
(en cas d’allergie à la pénicilline : prescrire pristinamycine ou clindamycine)
Le jour de Vérifier la prise d’antibiotiques

l’intervention Vérifier que le malade n’est pas à jeun
Vérifier (avec le digitesteur) que la glycémie est comprise entre 1,2 g/L et 1,4 g/L
En cas d’hypoglycémie :
• Faire absorber 3 morceaux de sucre, puis des sucres lents (biscuits, fruits,
chocolat, etc.)
Ne pas prescrire d’anti-inflammatoire
Suivi et Contrôler la cicatrisation à 8 et 15 jours

contrôle
Remarques L’hypoglycémie est plus grave que l’hyperglycémie

Un coma hypoglycémique peut être mortel
61
Conduite à tenir face au
diabète (type 1)
Le diabète est une maladie liée à la carence ou à un défaut de l’insuline qui ne permet
pas ou plus la pénétration du glucose dans les cellules
L’insuline est une hormone produite par le pancréas, il existe donc deux sortes de
diabète :
• Le pancréas ne fabrique pas d’insuline ou insuffisamment : il s’agit donc d’un
diabète insulinodépendant dit de type 1 (observé surtout chez le sujet jeune)
• L’insuline sécrétée est inefficace : il s’agit donc d’un diabète non insulinodépendant
dit de type 2 (observé surtout chez le sujet en surpoids)
Sur un plan général, les complications du diabète sont :
• Rénale (cf. Insuffisance rénale)
• Vasculaires
► artérites des membres inférieurs
► rétinopathies
• Neurologiques
• Infectieuses
Risque majeur sur le plan de la pratique odontologique
• Risque d’hypoglycémie lors des soins
3 GESTION DU CAS
S’enquérir avec rigueur :
• Le diabète est-il suivi régulièrement ?
• Quelle est son ancienneté ?
• Y a-t-il eu un bilan récent : fond d’œil, dosage de l’hémoglobine glycosylée, etc.
• L’autorégulation est-elle de bonne qualité ?
L’observation doit rechercher :
• Une sécheresse buccale, voire une chéilite
• Une glossite losangique médiane, voire une hypertrophie des papilles filiformes
• Une gingivite voire une parodontopathie
• Une atteinte polycarieuse chez le sujet jeune
Risque majeur : diabète de type 1 non équilibré

• Éradication des foyers infectieux
• Précautions lors des soins
62
PATHOLOGIES ENDOCRINIENNES l
Risque modéré : diabète de type 2

• Toutes les thérapeutiques peuvent être effectuées, sous réserve de veiller à respecter
les conditions habituelles d’asepsie ainsi qu’une antisepsie par rinçage à la
chlorhexidine
• Intervenir le matin
• Informer le malade qu’il doit prendre un petit déjeuner normal (il ne doit surtout pas
être à jeun)
• S’il s’agit d’une intervention sanglante en milieu infecté, prescrire une antibioprophylaxie
• 1 g d’amoxicilline matin, midi et soir depuis la veille du jour de l’intervention, le

jour même et les six jours suivants
• en cas d’allergie à la pénicilline, prescrire de la pristinamycine
• ou de la clindamycine
• certains auteurs préfèrent une prescription flash identique à celle conseillée pour la
prévention des endocardites : 2 g d’amoxicilline (ou 3 g si le malade pèse plus de
60 kg), à prendre en une seule fois une heure avant l’intervention
• Vérifier que la prise d’antibiotiques a bien été faite
• Vérifier que le malade n’est pas à jeun
chirurgical
• Vérifier avec le digitesteur que la glycémie est comprise entre 1,2 g/L et 1,4 g/L
• Si, en cours d’intervention, le malade devient :
► Agité
► Confus
► Transpire abondamment
Ces signes traduisent une hypoglycémie importante
► Arrêter tout acte
► Faire avaler 15 g de sucre (3 morceaux de sucre n° 4 ou 3 cuillers de sirop
à 300 g/L)
► Dès la disparition du malaise, faire absorber des sucres lents : biscuits, fruits,
chocolat, etc.
• Vérifier avec le digitesteur que la glycémie est redevenue normale
• Ne pas laisser repartir seul le malade
Conseils au malade
• Ne pas fumer
• Prescrire un antalgique
• Ne pas prescrire d’anti-inflammatoire (AINS et AIS)
63
SUIVI ET CONTRÔLE
• Vérifier la cicatrisation à 8 et 15 jours
4 REMARQUES
L’hypoglycémie est plus grave que l’hyperglycémie

Un coma hypoglycémique peut être mortel
64
Risque de crise Malade non
l’hyperthyroïdie
thyproxique équilibré :
abstention

Pathologie Sécrétion excessive d’hormones thyroïdiennes (T3, T4)

du risque
• Possibilité de crise thyroxique • Interactions possibles avec les
médications en cours
Choix Chez un malade non équilibré : Les soins classiques sont possibles
thérapeutiques abstention
GESTION DU CAS

initiale • Signes généraux
► Nervosité, irritabilité
► Tachycardie
► Amaigrissement, soif
► Diarrhée
• Signes oro-faciaux
► Goitre
► Exophtalmie
► Alvéolyse généralisée
► Hypersialorrhée
Le jour de • Mesure de la pression artérielle, du pouls (pour avoir une valeur de référence)
l’intervention • Contre-indication des vasoconstricteurs
Suivi et Suivi et contrôle régulier pour diminuer le stress

contrôle
Remarques L’hyperthyroïdie est assez fréquente et concerne surtout les femmes
65
l’hyperthyroïdie
Sécrétion excessive d’hormones thyroïdiennes par un hyperfonctionnement. Ces hormones
sont la triiodothyroxine (T3), la thyroxine (T4) qui interviennent dans la croissance et la
production de calcitonine et donc dans le métabolisme calcique osseux
Risque majeur
• Possibilité de crise thyroxique (ou orage thyroïdien) en cours de soins chez un
malade non traité
Risque modéré
• Veiller aux interactions avec les traitements en cours
3 GESTION DU CAS
Signes généraux
• Nervosité, irritabilité
• Tachycardie (pulsations supérieures à 100/min au repos)
• Amaigrissement, soif
• Diarrhée, etc.
Signes oro-faciaux
• Goitre, exophtalmie
• Hypersialorrhée
• Alvéolyse généralisée
Les causes de l’hyperthyroïdie sont multiples :
• Cancers de la thyroïde
• Nodules thyroïdiens
• Maladie de Basedow, etc.
Risque majeur
Chez un malade non traité ou non équilibré, il est préférable de surseoir aux soins, sauf
nécessité
Risque modéré
Attention aux interactions médicamenteuses
• Les antithyroïdiens peuvent engendrer :
► Troubles sanguins : leucopénie, agranulocytose
66
L’hyperthyroïdie entraîne ou favorise une parodontopathie généralisée. L’information du

malade est donc fondamentale dans la prise en charge
Chez ces malades nerveux, irritables, une prémédication sédative est d’un grand secours !
• Intervenir le matin (malade reposé, moins irritable)
• Mesure de la pression artérielle ainsi que du pouls (pour avoir une valeur de référence)
• Contre-indication des vasoconstricteurs (du fait de la tachycardie)
• Utilisation éventuelle du MEOPA
Conseils au malade
• Conseils classiques
• cf. supra prescription préopératoire
SUIVI ET CONTRÔLE
Un suivi et un contrôle réguliers peuvent diminuer le stress chez ces malades
4 REMARQUES
L’hyperthyroïdie est assez fréquente et concerne surtout les femmes
67
Coma Malade non
l’hypothyroïdie
équilibreé :
Insuffisance
abstention
coronarienne

Pathologie Déficit de sécrétion des hormones thyroïdiennes (T3, T4)

du risque
• Insuffisance coronarienne • Éviter les dépresseurs du système
• Coma myxœdémateux neurovégétatif
Choix Chez le malade non équilibré Tous les soins classiques sont possibles
thérapeutiques • Abstention Réduire les doses médicamenteuses
(métabolisme très ralenti)
GESTION DU CAS

initiale • Chez l’adulte
► Asthénie intellectuelle et physique
► Bradycardie
► Constipation
► Érythrose faciale
► Macroglossie
► Respiration buccale
• Chez l’enfant
► Retard de développement staturo-pondéral et dentaire
Le jour de Éviter tout stress

l’intervention Éviter les vasoconstricteurs (du fait de l’insuffisance coronarienne)
Suivi et Contrôle à 8 et 15 jours

contrôle
Remarques L’hypothyroïdie est maintenant traitée par hormones de synthèse de substitution

Chez l’enfant, le dépistage est très précoce
69
l’hypothyroïdie
Déficit de sécrétion d’hormones thyroïdiennes par hypofonctionnement
Ces hormones sont la triiodothyroxine (T3) et la thyroxine (T4) (cf. supra Hyperthyroïdie)
Risque majeur
• La complication fréquente de l’insuffisance coronarienne constitue le risque majeur
Le coma myxœdémateux est possible chez le malade non équilibré
Risque modéré
• Chez le malade équilibré, les soins classiques sont possibles
Éviter les dépresseurs du système neurovégétatif
3 GESTION DU CAS
Signes généraux
• Chez l’adulte (prédominance féminine)
► Asthénie intellectuelle
► Anorexie, fatigabilité, dyspnée d’effort
► Infiltration faciale, des membres, aspect boursouflé
► Surdité
► Bradycardie
► Constipation
• Chez l’enfant
► Retard de développement intellectuel et staturo-pondéral
Signes oro-faciaux
• Chez l’adulte
► Érythrose faciale
► Macroglossie
► Respiration buccale (avec ses conséquences gingivales et cariogènes)
• Chez l’enfant
► Retard de la croissance faciale ainsi que du développement dentaire
Risque majeur
Chez un malade non équilibré abstention, sauf nécessité
Risque modéré
• Chez un malade équilibré, les soins classiques sont possibles
70
Informer le malade de la nécessité d’une excellente hygiène bucco-dentaire, du fait de la

respiration buccale
Hormis les dépresseurs neurovégétatifs, l’hypothyroïdie ne constitue pas en soi une

contre-indication
Les doses doivent être réduites car le métabolisme est très ralenti
• Éviter tout stress qui peut être à l’origine d’un coma myxœdémateux
• Une infection peut également engendrer ce coma
• Du fait de l’insuffisance coronarienne fréquente, éviter les vasoconstricteurs
Conseils au malade
• Hygiène rigoureuse
• Si le risque infectieux est à craindre, prescrire une antibiothérapie probabiliste massive
SUIVI ET CONTRÔLE
Suivi et contrôle à 8 et 15 jours
4 REMARQUES
L’hypothyroïdie est maintenant bien traitée par les hormones de synthèse de substitution,
mais ce traitement est à suivre à vie, ce qui impose une bonne compliance du malade
Chez l’enfant, le dépistage se fait très précocement (au 3e jour de vie)
Cependant de faux négatifs peuvent se voir
71
Pathologies
de l’immunologie
l Allergie . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
l Lupus, maladie lupique . . . . . 79
l Malade VIH+, SIDA déclaré . . 83
73
Choc
l’allergie
anaphylactique
SAMU
Œdème
de Quincke

Pathologie Acquisition par un organisme d’une réaction pathologique lors de la
rencontre avec une substance à laquelle il a été précédemment sensibilisé

du risque
• Lors d’un choc anaphylactique, Manifestations allergiques diverses :
d’un œdème de Quincke, le rash, urticaire, rougeurs, etc.
pronostic vital est engagé
Choix L’allergie ne contre indique aucun des actes de la pratique odontologique

thérapeutiques mais impose une extrême prudence
GESTION DU CAS

initiale • L’interrogatoire est primordial. Il doit préciser :
► Importance et caractères des manifestations allergiques
► Circonstances d’apparition, substances incriminées
► Il peut arriver que l’allergie existe, mais ne soit pas encore révélée
Le jour de Avoir à disposition le matériel de secours

l’intervention Prescrire en préopératoire un antihistaminique
En cas d’accident grave :
• Appel immédiat aux services d’urgence
• Libérer les voies respiratoires
• Injection d’adrénaline
• Massage cardiaque et ventilation assistée
Suivi et Revoir le malade et s’assurer d’une éventuelle manifestation allergique

contrôle
Remarques Bien que relativement rare, le risque majeur chez le malade allergique est celui
du choc anaphylactique ou de l’œdème de Quincke
Le praticien doit être en mesure d’y porter remède
75
l’allergie
Acquisition par un organisme d’une réaction pathologique lors de la rencontre avec
une substance à laquelle il a été précédemment sensibilisé
C’est un dérèglement du conflit antigène versus anticorps
Risque majeur
• Lors d’un choc anaphylactique, d’un œdème de Quincke le pronostic vital est engagé
Risque modéré
• Les manifestations allergiques sont multiples : urticaire, rougeurs, rhinite, etc.
3 GESTION DU CAS
• L’interrogatoire revêt une importance primordiale
► Le malade connaît en général bien la substance allergisante
► Préciser :
- Les caractères des manifestations, leur importance
- Les circonstances d’apparition
- Les substances incriminées (afin de déterminer les familles d’allergènes)
• Il peut se faire que le malade ait été en contact une première fois avec l’allergène, qu’il
ait développé une allergie, mais que celle-ci n’ait pas encore eu de traduction clinique
L’allergie ne contre-indique aucun des actes de la pratique odontologique, mais impose

une extrême prudence
Lors de l’interrogatoire, bien insister sur les manifestations d’une allergie même en dehors
de soins odontologiques. Le malade ne fait pas toujours le lien entre son allergie et les
soins à venir
Risque majeur
• Prendre contact avec l’allergologue qui déterminera les substances qu’il est
possible d’utiliser ainsi que le mode opératoire
Risque modéré
• Prescription d’un antihistaminique
76
PATHOLOGIES DE L’IMMUNOLOGIE l
• Avoir à disposition immédiate tout le matériel de secours en cas de crise grave
• La prescription d’antihistaminique a pour conséquence de diminuer le stress
• L’utilisation du protoxyde d’azote peut être utile
• Lorsque la substance allergisante est identifiée il est totalement exclu de l’utiliser,
même à faible dose (anesthésiques, latex, antibiotiques, etc.)
• Si en cours d’intervention le malade présente :
► Une sensation de malaise et d’angoisse
► Une apparition brutale de rougeur
► Des signes de défaillance cardio-respiratoire
► Une hypotension sévère
Ces signes traduisent un choc anaphylactique
► Appel immédiat aux service d’urgence
► Libérer les voies respiratoires
► Injection en sous-cutané (ou sublinguale) d’adrénaline 0,5 mg à renouveler
si nécessaire
► Massage cardiaque externe et respiration assistée jusqu’à l’arrivée des
secours
Conseils au malade
• Informer le malade que toute manifestation anormale doit entraîner l’arrêt du produit
suspecté, et qu’il doit consulter le plus rapidement possible
Éviter la ou les substances allergisantes, mais aussi l’ensemble des produits d’une même
famille
SUIVI ET CONTRÔLE
Revoir le malade à 8 jours et bien faire préciser d’éventuelles manifestations anormales
4 REMARQUES
Bien que relativement rare le risque majeur chez le malade allergique

est celui du choc anaphylactique ou de l’œdème de Quincke
Il est du devoir de tout chirurgien dentiste d’être en mesure d’y porter remède
• En ayant une formation aux secours d’urgence
• En disposant du matériel adéquat (en état de fonctionnement)
• En disposant des médicaments de l’urgence (non périmés)
77
Surinfection Antibioprophylaxie
lupus,
(corticothérapie)
maladie lupique

Pathologie Maladie auto-immune caractérisée par des lésions cutanées érythémateuses
Évaluation Risque majeur

du risque
• Le traitement est essentiellement par corticothérapie : tout acte chirurgical
doit se faire avec une antibioprophylaxie
• Les complications sont à redouter (cœur, rein, etc.)
Choix • Élimination des foyers infectieux

thérapeutiques
GESTION DU CAS

initiale • Lésions rouges, hyperkératosiques, non prurigineuses
• Lésions buccales rares, semblables au lichen
• Examen attentif des muqueuses à la recherche de lésions débutantes
Le jour de • Asepsie et antisepsie rigoureuses

l’intervention
Suivi et Le lupus étant une maladie auto-iummune, il peut y avoir association avec un
contrôle syndrome de Gougerot-Sjögren
Remarques Il s’agit d’une maladie d’autant plus handicapante qu’elle atteint en général les
femmes jeunes
79
lupus, maladie lupique

Le lupus érythémateux est une collagénose en général bénigne atteignant la peau, le
cuir chevelu, rarement la muqueuse buccale
Le lupus érythémateux disséminé, ou maladie lupique est une maladie grave aux
atteintes multiples, en particulier articulaires, cardiaques, rénales et neuropsychiques
Ce sont des maladies auto-immunes
L’étymologie vient de lupus (le loup) du fait que les lésions sont souvent faciales en
« loup de carnaval »
Risque majeur
• Le traitement est essentiellement par corticothérapie. Tout acte chirurgical doit se
faire avec une antibioprophylaxie
• Les complications du lupus érythémateux disséminé imposent un bilan de santé
avant tout acte
3 GESTION DU CAS
• Lupus :
► Lésions rouges, hyperkératosiques, non prurigineuses (diagnostic différentiel avec
l’eczéma)
► Les lésions buccales sont rares, semblables au lichen
• Maladie lupique :
► Phase de début : érythème facial en « loup »
► Évolution vers des atteintes articulaires, cardiaques, rénales, etc.
Risque majeur
• Une élimination des foyers infectieux et une mise en état buccal sont bénéfiques
• Le traitement des lésions, si elles se limitent à la sphère buccale, fait appel à la
corticothérapie locale
Face à une lésion cutanéo-muqueuse suspecte, adresser le malade pour une prise en charge
par une équipe spécialisée
80
• Le traitement par corticothérapie systémique impose une antibioprophylaxie
• Asepsie et antisepsie rigoureuses
• Examiner attentivement les muqueuses, à la recherche de lésions débutantes
Conseils au malade
• Soins postopératoires classiques
• Maintenir la prescription antibiotique
SUIVI ET CONTRÔLE
Le lupus étant une maladie auto-immune, il peut y avoir une association avec un syndrome
de Gougerot-Sjögren. Une évolution maligne d’une kératose n’est pas à exclure
4 REMARQUES
Le lupus, et plus encore, la maladie lupique sont d’autant plus handicapants qu’ils
atteignent en général des femmes jeunes
81
Antibioprophylaxie
malade VIH+,
Contamination
Asepsie/antisepsie
Surinfection
Protocole d’accident
en cas d’exposition
au sang SIDA déclaré

Pathologie Infection due au virus VIH. Le SIDA correspond à cette infection présentant
des signes cliniques et biologiques manifestes

du risque
SIDA établi : SIDA déclaré : Malade VIH+
• Surinfection • Surinfection asymptomatique
• Contamination • Contamination • Risque de
• Gestion des contamination
complications
Choix Suppression des foyers infectieux Tous les soins classiques

thérapeutiques peuvent être réalisés
GESTION DU CAS

initiale • Incubation :
► Symptomatologie pauvre
• Phase d’état :
► Manifestations infectieuses polymorphes
• Phase de sida déclaré :
► État général alarmant
► Complications tumorales, neurologiques, hématologiques, etc.
Toujours confirmer le diagnostic par des examens biologiques
Le jour de • Asepsie et antisepsie rigoureuses

l’intervention • Disposer d’une NFSPq récente : adapter l’intervention au taux de
lymphocytes CD4 et thrombocytes
• Mettre en œuvre, si besoin est, le protocole de déclaration et prise en
charge d’accident d’exposition au sang
Suivi et L’infection VIH n’ayant pas actuellement de possibilité de guérison, nécessité

contrôle d’un suivi rigoureux et constant
Remarques Jugulée dans les pays riches, l’épidémie continue de faire des ravages dans les
pays pauvres
83
malade VIH+, SIDA déclaré

Maladie infectieuse due au virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Transmis
essentiellement par voie sexuelle, il peut l’être également par accident d’exposition au
sang, par un instrument souillé (échange de seringues entre les toxicomanes), par voie
materno-fœtale
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit quatre stades, par ordre croissant
de gravité :
• Stade I : asymptomatique, adénopathies
• Stade II : manifestations cutanéo-muqueuses, infections opportunistes
• Stade III : manifestations identiques au stade précédent, mais plus graves, avec
un état général très altéré
• Stade IV : pneumonie récurrente, candidose réfractaire, sarcome de Kaposi,
complications neurologiques, hématologiques, etc.
Risque majeur
• Stades II, III, IV : le risque de surinfection est important, le malade est contaminant
Risque modéré
• Stade I : prévention du risque de contamination
3 GESTION DU CAS
Incubation :
• Six à huit semaines après la contamination
• Syndrome pseudo grippal avec adénopathies, algies musculaires
Phase d’état :
• Évolution discrète, lente
• Polyadénopathies
• Manifestations atypiques infectieuses, cutanéo-muqueuses
• Manifestations orales
► Ulcérations intra- et extra-buccales
► Candidoses, mycoses
► Purpuras, érythèmes
► Lichens
► Troubles sensoriels
Phase de sida déclaré :
• État général très alarmant
• Infections récurrentes, difficiles à maîtriser
84
• Manifestations
► tumorales multiples
► neurologiques, oculaires
► hématologiques, lymphomes, etc.
• Manifestations orales
► Identiques au stade précédent mais aggravées
Quel que soit le stade, le diagnostic doit toujours être confirmé par
des examens biologiques :
• NFSPq, lymphocytes CD4
• Caractérisation des anticorps anti-VIH :
► Test ELISA, réaction de Western Blot (à reproduire deux fois à 8 semaines
d’intervalle)
La prescription des tests ELISA ainsi que Western Blot nécessite
l’information et l’accord du malade
Risque majeur
• Suppression de tout foyer infectieux pouvant être à l’origine d’une complication
Risque modéré
• Tous les soins classiques peuvent être réalisés
Les malades VIH+ et à plus forte raison sida déclaré sont en général bien informés sur leur
état de santé, des conséquences qui en découlent
Le problème est plutôt qu’ils sont parfois mal accueillis dans les cabinets dentaires et que,
de ce fait, ils ne déclarent pas leur séropositivité
Risque majeur
• Prévention des risques liés aux manifestations propres au malade
• Prendre impérativement contact avec le médecin traitant (en général les malades
SIDA déclaré sont suivis en milieu hospitalier)
Risque modéré
• Pas de prémédication propre à l’infection VIH
• Des bains de bouche pluriquotidiens les jours précédant l’intervention diminuent le
risque de surinfection
• Placer le rendez-vous en fin de journée afin de faciliter la désinfection des lieux
• Conditions d’asepsie et d’antisepsie rigoureuses
• Mettre en œuvre si besoin est le protocole de déclaration et prise
en charge d’accident d’exposition au sang
• Ces malades sont souvent inquiets, ils imposent une approche psychologique adaptée
85
• Malades ayant une NFSPq avec :
► Lymphocytes CD4 entre 200 et 500/mm3
► Thrombocytes > 75 000/mm3
> antibioprophylaxie justifiée par la pathologie en cours
• Malade ayant une NFSPq avec :
► Lymphocytes CD4 < 200/mm3
> antibioprophylaxie impérative
► Thrombocytes < 75 000/ mm3
> prendre contact avec le médecin traitant (en général hospitalier) pour
corriger le déficit
Conseils au malade
• Soins d’hygiène postopératoires classiques
• Ces malades sont polymédiqués : attention aux interactions
SUIVI ET CONTRÔLE
L’infection VIH n’ayant pas actuellement de possibilité de guérison ces malades nécessitent
un suivi rigoureux et constant
4 REMARQUES
Les trithérapies ont considérablement amélioré les conditions de vie des malades
(tout au moins dans les pays riches). Cependant, il n’y a pas de guérison, mais une
rémission, plus ou moins longue
Les campagnes d’information, la prévention ont fait régresser légèrement le nombre
de malades dans les pays à haut niveau de revenu, mais le virus continue de faire
des ravages dans les pays pauvres, en particulier en Afrique.
86
Pathologies
hépatiques
l Hépatites . . . . . . . . . . . . . . . . 89
l Cirrhose hépatique . . . . . . . . 93
87
Contamination
Asepsie/
antisepsie hépatites
Insuffisance Adaptation des
prescriptions

Pathologie Ensemble d’affections inflammatoires et/ou infectieuses du foie
(Hépatites A, B, C sont les plus fréquentes)

du risque
Malade en phase active : Malade en phase de quiescence
risque de contagion très important
Choix Éviter la prescription de substance Tenir compte de la diminution de la

thérapeutiques hépatotoxique dangereuse fonction hépatique
GESTION DU CAS
Consultation Observation clinique : syndrome pseudo grippal

initiale • Fatigue, douleurs musculaires
• Ictère, muqueuses pâles (des signes buccaux importants doivent attirer
l’attention)
Prescrire :
• TP, TS, NFSPq, transaminases
Le jour de Règles d’asepsie et d’antisepsie respectées avec rigueur

l’intervention Si TP :
• Entre 70 et 100 % : protocoles habituels
• Entre 50 et 70 % : protocole hémostase comme pour malade sous AC
• Inférieur à 50 % : milieu hospitalier
Si nombre de plaquettes :
• Supérieur à 100 000 : protocoles habituels
• Entre 50 000 et 100 000 : soins non hémorragiques
• Inférieur à 50 000 : milieu hospitalier
Suivi et Ne pas prescrire : AINS, aspirine, codéine, opiacés, tétracycline,

contrôle érythromycine, etc.
Remarques En cas d’exposition accidentelle : lavage abondant immédiat, mise en œuvre

d’un protocole spécifique
89
hépatites
L’hépatite est le nom générique donné aux affections inflammatoires et/ou infectieuses
du foie. Il existe l’hépatite A transmise par voie oro-fécale (virus VHA), l’hépatite B
transmise par voie sanguine, sexuelle et salivaire (virus VHB) pouvant évoluer vers la
cirrhose et/ou vers la cancérisation, l’hépatite C, dite non-A non-B, souvent transmise
par les transfusions, toxicomanies, hémodialyse (virus VHC), l’hépatite D transmise par
voie sanguine ou sexuelle (virus VHD) mais qui nécessite la présence du virus VHB pour
se développer et l’hépatite E présente surtout en Afrique
Risque majeur : malade en phase active
• La prescription d’une substance à métabolisme hépatique peut être lourde de
conséquences
• Le risque de transmission est très important
Risque modéré
• Chez un malade en phase de quiescence, ne pas prescrire de médicament
hépatotoxique
3 GESTION DU CAS (dans l’hypothèse d’un malade en phase active)
Les signes généraux sont discrets : pseudo syndrome grippal
• Fatigue
• Douleurs musculaires
• Anorexie
• Souvent un ictère s’installe, « Jaunisse », Urines foncées
• Le diagnostic est confirmé par la biologie
Les signes buccaux
• Muqueuses pâles
• Pétéchies, ecchymoses, hémorragies peuvent se voir par altération du métabolisme
de la vitamine K
• Attention : des signes buccaux importants peuvent être les prodromes d’une
hépatite fulminante dont le pronostic est très sombre
En dehors des phases d’activité importantes de la maladie, la majorité des soins peut être
réalisée. Du fait de l’altération de la fonction hépatique, ce sont surtout les prescriptions
qui présentent un danger
90
PATHOLOGIES HÉPATIQUES l
Le malade doit être prévenu du risque de transmission à son entourage et, donc, des
précautions à prendre
Demander au malade (ou à son médecin traitant) l’importance de l’altération de la
fonction hépatique
Il est indispensable d’explorer l’hémostase :

• Taux de prothrombine
• NFSPq
• Éventuellement TS
Du fait de la contagiosité, règles d’asepsie à respecter avec rigueur :
• Port de casaque, masque avec visière, gants, lunettes, etc.
• Utilisation au maximum d’instruments à usage unique (contamination croisée)
• Éviter les aérosols : turbine, détartreurs, etc. (inhalation de gouttelettes et particules)
• Stérilisation à l’autoclave des instruments y compris les rotatifs
Si le taux de prothrombine est
• Entre 70 et 100 % : soins selon les protocoles habituels
• Entre 50 et 70 % : application du protocole identique à celui utilisé pour les malades
sous AC lors de soins susceptibles d’entraîner un saignement
• En dessous de 50 % : pas d’intervention (en cas de nécessité absolue :
intervention en milieu hospitalier)
Si le nombre de plaquettes est :
• Supérieur à 100 000/mm3 : pas de précaution particulière
• Compris entre 50 000 et 100 000/mm3 : ne pas entreprendre de soins susceptibles
d’entraîner un saignement
• En dessous de 50 000/mm3 : n’intervenir qu’en cas de nécessité absolue en
milieu hospitalier
Anesthésie
• Ne pas utiliser d’anesthésique avec une fonction amine : lidocaïne,
mépivacaïne
Conseils au malade
• Ne pas fumer
• Éviter le surdosage médicamenteux
• Ne pas prescrire dans les familles suivantes :
► Antalgiques : aspirine, codéine, opiacés
► AINS
► Antibiotiques : tétracycline, érythromycine
• Pour les autres substances, tenir compte de la déficience de la fonction hépatique
SUIVI ET CONTRÔLE
• En dehors du risque hémorragique, contrôle à 8 jours

91
4 REMARQUES
En cas d’exposition accidentelle :

• Lavage abondant et immédiat de la région contaminée à l’eau savonneuse, puis
avec une solution hydro-alcoolique
• Adresser le malade et le soignant à une structure adaptée pour une prise de sang
immédiate chez la personne contaminée et contaminante
• Mise en route du protocole adapté à la situation
92
Hémorragie
NFSPq
TP, TCA, SGOT,
SGPT, FGT
la cirrhose
Insuffisance
Adaptation des
prescriptions
hépatique

Pathologie Destruction progressive des nodules de régénération du foie, d’origine le
plus souvent alcoolique, parfois consécutives aux hépatites virales

du risque
• Hémostase perturbée Souvent pathologies Malades instables,
• Réactions aux associées agressifs
médicaments
difficilement
maîtrisables
Choix Remise en état buccal par un plan de traitement radical, simple et rapide
thérapeutiques
GESTION DU CAS
Consultation Observation clinique : interrogatoire difficile

initiale • Examen exo-buccal : varicosités, haleine, trémulation, ascite, etc.
• Examen endo-buccal : hygiène, varicosités, kératoses, glossite,
parotidomégalie, etc.
• Toujours rechercher une éventuelle lésion maligne (contexte
éthylo-tabagique)
Prescription préopératoire :
• attention aux associations dangereuses
• exploration de l’hémostase
Le jour de Prévention du stress

l’intervention Anesthésique avec fonction ester (procaïne)
Antibiothérapie en fonction du contexte
Suivi et Pas de bain de bouche alcoolisé

contrôle Cicatrisation souvent retardée : contrôle à 8 et 15 jours
Remarques L’éthylisme est malheureusement une pathologie très fréquente aux graves
conséquences personnelles, familiales et sociales
93
la cirrhose hépatique
La cirrhose du foie est une destruction progressive fibro-nécrotique des nodules de
régénération
La plupart (85 %) des cirrhoses sont d’origine alcoolique, les autres sont généralement
consécutives à une hépatite
Le terme de cirrhose provient du grec xirros qui signifie roux (la couleur d’un foie
cirrhotique)
Risque majeur est lié à :
• Hémostase très perturbée
• Imprévisibilité des réactions aux médicaments :
► Par l’altération de la fonction hépatique
► Car il s’agit de malades polymédiqués
Risque mineur
• Souvent ces malades sont instables, agressifs et ne se reconnaissent pas comme
alcooliques
3 GESTION DU CAS
• Un malade cirrhotique n’admettra que rarement sa pathologie. C’est pourquoi
l’examen clinique revêt toute son importance :
► Varicosités du visage
► Haleine caractéristique
► Trémulation des mains
► Ascite (abdomen distendu par l’accumulation de liquide dans la cavité
péritonéale), etc.
• Au plan buccal :
► Hygiène déplorable
► Varicosités jugales
► Kératoses réactionnelles
► Glossite due à l’anémie (proche de l’anémie de Biermer)
► Parotidomégalie
Devant un tel tableau s’enquérir (si possible)
• Du niveau d’imprégnation
► Très souvent l’alcoolisme s’accompagne du tabagisme
► Toujours rechercher une éventuelle lésion maligne
• Des traitements en cours
► A visée hépatique
► Neurologique (les polynévrites sont fréquentes)
• D’une éventuelle cure de désintoxication
94
PATHOLOGIES HÉPATIQUES l
Risque majeur
• Risque hémorragique important
• Prescriptions médicamenteuses difficiles à maîtriser
En général une remise en état buccal s’impose, mais il s’agit de corriger des années de
négligence !
Aussi faut-il mettre en œuvre un plan de traitement radical, simple et rapide
Bien faire prendre conscience au malade qu’une bonne hygiène de vie et une bonne hygiène
bucco-dentaire sont indispensables
Insister sur le risque de lésion maligne
• Exploration de la fonction hémostatique : demander

► Numération Formule Sanguine Plaquettes (NFSPq)
► Taux de Prothrombine (TP)
► Temps de Céphaline Activée (TCA)
► Dosage du fibrinogène
► Dosage des transaminases (SGOT, SGPT)
► Dosage des Gamma Glutamyl Transférases (GammaGT)
• En cas d’altération importante prendre contact avec le médecin traitant et envisager
de pratiquer les interventions en milieu hospitalier
• Limiter au minimum indispensable les prescriptions
• Veiller aux interactions médicamenteuses
Ne pas prescrire de substances hépatotoxiques telles :
► Antibiotiques :
- Macrolides
- Tétracyclines
- Acide clavulanique
► Analgésiques :
- Acide acétylsalicylique
- Paracétamol
► Psychotropes
• Éviter les séances de soins longues : ces malades ont une grande fatigabilité
• Placer le malade en position demi-assise qui est moins stressante que la position
allongée
• Si le malade est agressif, revendicatif avec une élocution pâteuse :
Refuser les soins et noter pourquoi dans le dossier
• Anesthésie :
► Utiliser un anesthésique avec fonction ester (procaïne)
► Ne pas utiliser un anesthésique avec fonction amide (lidocaïne) dont l’élimination
hépatique est lente et difficile
• Prévention de l’hémorragie (cf. infra patients sous AAP, AC)
95
• Prévention du risque infectieux

► En soi la cirrhose ne justifie pas une antibiothérapie
► Cependant les fréquentes pathologies associées doivent inciter à la prudence
Conseils au malade
• Ne pas fumer
• Bonne hygiène
• cf. supra prescription préopératoire
• ne pas prescrire de bain de bouche alcoolisé
SUIVI ET CONTRÔLE
• La cicatrisation est souvent retardée d’où la nécessité impérieuse du contrôle à

8 et 15 jours
4 REMARQUES
L’éthylisme est malheureusement une pathologie très fréquente aux graves conséquences
personnelles, familiales et sociales
96
Pathologies
néphrologiques
l Insuffisance rénale
chronique (IRC) . . . . . . . . . . . 99
97
Fonction rénale
amoindrie
Adaptation des
prescriptions
l’insuffisance rénale
(clairance)
chronique (IRC)

Pathologie Destruction des néphrons entraînant une diminution, voire une impossibilité des
fonctions d’épuration sanguine et endocrinienne. L’origine en est la plupart du
temps des néphropathies : glomérulonéphrite, néphrose diabétique, etc.

du risque
Du fait de la diminution de la Les risques infectieux et
fonction, toute prescription hémorragiques doivent être
médicamenteuse est potentiellement maîtrisés
dangereuse
Choix En cas de greffe rénale : Chez le malade sous dialyse, prévention

thérapeutiques Suppression des foyers infectieux du risque hémorragique (le malade est
patents ou potentiels sous héparine) et infectieux (porte
d’entrée par la fistule artério-veineuse)
GESTION DU CAS

initiale • Pathologies connexes
• Signes généraux : asthénie, anorexie, nausées, HTA, etc.
• Signes buccaux : haleine « urémique », ulcérations muqueuses
• Chez le malade transplanté : hyperplasie gingivale (due à la ciclosporine)
Le jour de Asepsie, antisepsie rigoureuses

l’intervention Chez le malade dialysé, effectuer les soins le lendemain de la séance de dialyse
Anesthésies possibles avec vasoconstricteur
Suivi et Le malade transplanté est sous immunodépresseur : suivi régulier et rigoureux

contrôle
Remarques Une survie correcte est désormais possible. Les techniques de dialyse permettent
l’attente d’un greffon dans des conditions acceptables
99

l’insuffisance rénale chronique (IRC)
Aboutissement des néphropathies (en général chroniques) amenant à une destruction
plus ou moins rapide des néphrons entraînant une diminution (voire une impossibilité)
des fonctions d’épuration sanguine et endocrinienne
La plupart des néphropathies aboutissent à une insuffisance chronique :
• Glomérulonéphrite
• Néphropathie diabétique
• Polykystoses rénales, etc.
L’insuffisance rénale chronique sera envisagée ici comme une entité à part entière
Risque majeur
• Du fait de l’altération de la fonction rénale, toute prescription médicamenteuse
est potentiellement dangereuse
Risque modéré
• Les risques infectieux et hémorragique doivent être maîtrisés
3 GESTION DU CAS
• S’enquérir des pathologies connexes ainsi que de leurs traitements
• Signes généraux
► Asthénie, anorexie, nausées, vomissements
► Hypertension artérielle (HTA)
► Exploration biologique indispensable
• Signes buccaux
► Haleine caractéristique dite « urémique »
► Ulcérations muqueuses, gingivites ulcéronécrotiques
► Hyperplasie gingivale chez les malades transplantés (liée à la ciclosporine,
proportionnelle à l’indice de plaque)
Risque majeur
• Chez le malade transplanté ou en attente de transplantation, suppression des
foyers infectieux patents ou potentiels
Risque modéré
• Chez le malade sous dialyse, prévention du risque hémorragique (le malade est sous
héparine) et infectieux (porte d’entrée)
100
PATHOLOGIES NÉPHROLOGIQUES l
• Chez le malade transplanté, l’information doit porter sur la prévention du risque

infectieux
• Chez le malade dialysé (souvent en attente de transplantation), la mise en état
buccal doit se faire rapidement afin d’être prêt en cas de disponibilité d’un
transplant
• L’IRC induit une surconcentration des molécules éliminées par voie rénale. Cette
accumulation est toxique pour le rein lui-même, mais aussi pour certains autres
organes (nerf auditif)
• Toute prescription doit se faire en tenant compte de la clairance et après avis
du médecin traitant
• Par principe
► Ne pas prescrire d’AINS
► Éviter pour les antibiotiques : céphalosporines, aminosides, tétracyclines, etc.
► Éviter les tranquillisants, neuroleptiques
• Asepsie et antisepsie rigoureuses (risque de transmission accru chez ces malades
fragilisés, infection au point d’entrée artério-veineux)
• Les malades IRC sont fragiles, polymédiqués : une prémédication sédative peut être utile
• Chez le malade sous dialyse, effectuer les soins le lendemain de la séance
(l’héparine de courte demi-vie est alors éliminée)
• Prévenir le risque infectieux, hémorragique (prendre contact avec le médecin traitant)
• Anesthésies possibles avec vasoconstricteur
• Maîtrise de l’hémostase (compression, substitut, sutures, etc.)
Conseils au malade
• Hygiène rigoureuse
• Bains de bouche à la chlorhexidine
• Chez le malade en attente de transplantation, insister sur la nécessité absolue d’un
bon état buccal afin d’être prêt si un transplant est disponible
cf. supra Prescription préopératoire
SUIVI ET CONTRÔLE
Nécessité d’instaurer un suivi régulier et rigoureux
4 REMARQUES
Une survie de longue durée de qualité acceptable est désormais possible avec les
traitements médicamenteux qui ont fait de grands progrès
Les techniques de dialyse – hémodialyse, dialyse péritonéale – permettent l’attente d’un
greffon rénal dans des conditions de vie correctes
101
Pathologies
hématologiques
l Hémophilie . . . . . . . . . . . . . 105
l Anémies . . . . . . . . . . . . . . . 109
103
Correction déficit
l’hémophilie
grave en milieu
Hémorragie hospitalier
Anesthésie
locorégionale Déficit modéré :
interdite hémostase
per opératoire

Pathologie L’hémophilie est un déficit en facteur de coagulation VIII ou plus rarement IX
qui frappe presque exclusivement les hommes

du risque
Hémorragies spontanées ou provo- Lorsque le facteur VIII ou IX est
quées par un traumatisme mineur présent entre 5 % et 15 %, le risque
hémorragique est limité aux
traumatismes d’une certaine importance
(extraction dentaire entre autres)
Choix Interventions chirurgicales Interventions chirurgicales avec les

thérapeutiques exclusivement en milieu hospitalier précautions adaptées (cf. infra)
GESTION DU CAS
Consultation • Interrogatoire : hématomes, hématurie

initiale • Signes buccaux : hématome du plancher, hémorragie après la chute d’une
dent déciduale
• Prescrire : TCA, TP, TS, NFSPq, dosage des facteurs VIII et IX
Le jour de Prévoir la possibilité de juguler une hémorragie

l’intervention Anesthésies locales avec vasoconstricteur possibles
Contre-indication absolue des locorégionales
Contre-indication relative de l’anesthésie générale
Compression avec des compresses imbibées d’acide tranexamique
Sutures berge à berge avec un fil résorbable
Suivi et Contrôle constant et rigoureux

contrôle
Remarques La prise en charge des hémophiles s’est considérablement améliorée, mais n’est
pas exempte de risque
105
l’hémophilie
L’hémophilie est un déficit congénital en facteur VIII (hémophilie A qui représente 85 %
des cas) ou IX (hémophilie B, 15 % des cas). Le gène responsable est situé sur le
chromosome X, ce qui explique que, si les femmes sont conductrices de la pathologie,
seuls les hommes en sont atteints
Risque majeur
• Hémorragies spontanées ou provoquées par un traumatisme mineur
Risque modéré
• Lorsque le facteur VIII ou IX est présent entre 5 % et 15 %, le risque hémorragique est
limité aux traumatismes d’une certaine importance
3 GESTION DU CAS
L’interrogatoire révèle une notion d’hémorragies dès le plus jeune âge, pour des
traumatismes mineurs
• Hématomes des membres (genoux, coudes, hanches, etc.)
• Hématuries abondantes
Signes buccaux
• Hématomes du plancher buccal
• Hémorragie anormalement abondante après la chute d’une dent déciduale
Examens complémentaires
• TCA allongé, TP normal
• TS, NFSPq seront prescrits pour exploration plus complète
• Dosage des facteurs VIII et IX
Risque majeur
• Toute intervention chirurgicale présente un risque hémorragique majeur et doit
donc se faire en milieu hospitalier
Risque modéré
• Les interventions chirurgicales doivent être faites avec les conditions décrites ci-dessous
Généralement les hémophiles connaissent bien leur maladie

Cependant, il faut insister sur l’hygiène bucco-dentaire souvent négligée car le brossage
est à l’origine de gingivorragies
106
PATHOLOGIES HÉMATOLOGIQUES l
Risque majeur
• Administration de substitut de facteur VIII ou IX en milieu hospitalier (avec
hospitalisation d’au moins une journée)
Risque modéré
• Risque modéré : les précautions à prendre sont per opératoires. Cependant, la
prescription d’une antibioprophylaxie peut être utile
Dans les deux cas, prendre contact avec l’hématologue (les hémophiles sont suivis
par des structures spécialisées)
• Asepsie et antisepsie rigoureuses (éviter la possibilité de contamination croisée)
• Les hémophiles sont souvent des malades anxieux. Une prémédication sédative peut
être utile
• S’assurer que le malade dispose d’une structure d’accueil en cas d’hémorragie
postopératoire
• Prévoir la possibilité de juguler un saignement per opératoire
• Anesthésies locales possibles avec vasoconstricteur
• Contre-indication absolue des anesthésies locorégionales
• Contre-indication de l’anesthésie générale (sauf compensation per opératoire
du facteur déficient : risque d’hémorragie pharyngée lors de l’intubation)
• Intervention la moins traumatisante possible
• Compression en fin d’intervention avec des compresses imprégnées d’acide
tranexamique (Exacyl®)
• Sutures berge à berge avec un fil résorbable (afin d’éviter un saignement lors de
l’ablation des points)
Conseils au malade
• Ne pas faire de bains de bouche
• Appliquer une compresse imprégnée d’acide tranexamique durant une dizaine de
minutes à la place des bains de bouche
• Prolonger la prescription préopératoire si nécessaire
SUIVI ET CONTRÔLE
• Garder un contact régulier avec le malade (au moins téléphonique)

• Contrôle à 8 jours
• Contrôle jusqu’à cicatrisation complète
4 REMARQUES
L’utilisation des substituts a considérablement amélioré le confort de vie des hémophiles.

Cependant, il ne faut pas minimiser le danger qui est encore bien présent
La malheureuse affaire de la contamination par le virus du VIH en est, hélas, l’illustration
107
Hémorragie Si Hb < 10 g/L
anémies
abstention
Surrinfection ou milieu
hospitalier
Si Hb > 10 g/L
hémostase
locale antibio-
prophylaxie

Pathologie L’anémie est une diminution de la quantité d’hémoglobine contenue dans le sang.
Cette diminution peut être due à une déficience de production, une perte ou une
destruction des érythrocytes ou aux effets secondaires de certaines substances

du risque
• Hémorragique Retard de cicatrisation
• Infectieux
Choix Hormis le cas d’une hémorragie massive, l’anémie n’a que rarement une
thérapeutiques étiologie bucco-dentaire
Le chirurgien dentiste a un rôle fondamental quant au diagnostic précoce
GESTION DU CAS
Consultation Observation clinique

initiale • Pâleur, décoloration cutanéo-muqueuse, asthénie, tachycardie, « doigts morts »
• Chéilite commissurale, ulcérations aphtoïdes
• Langue :
► Dépapillée (géographique), puis devenant lisse, rouge, vernissée
(glossite de Hunter)
► Picotements, sensation de brûlure
• Demander : NFSPq, TS, TP, TCK
• Rechercher : hémorragie aiguë, chronique, malnutrition, etc.
Le jour de Soins de courte durée, malade semi-allongé

l’intervention Anesthésies avec vasoconstricteurs possibles
Suivi et Ne pas prescrire d’AINS ou d’AIS

contrôle Contrôle jusqu’à cicatrisation complète
Remarques Les signes buccaux de l’anémie sont précoces. Le chirurgien dentiste a un rôle
dans l’orientation et la prise en charge du malade
Devant un tableau de glossodynie, toujours penser à évoquer
la possibilité d’une anémie
109
anémies
D’une façon générale, l’anémie est la diminution de la quantité d’hémoglobine
contenue dans le sang et, donc, la diminution de la capacité d’oxygénation des tissus.
(La quantité d’hémoglobine [Hb] par litre de sang est de 15 g pour les hommes et de
13 g pour les femmes)
Cette diminution peut avoir pour origine :
• Une diminution du volume sanguin (hémorragie, menstruation, etc.)
• Une diminution du nombre des érythrocytes ou globules rouges (GR)
► Déficience de la production des GR en nombre ou en qualité
► Anémie hémolytique (destruction des GR existants)
► Effets secondaires de certaines substances (alcool, drogues)
► Hémopathies malignes, etc.
Risque majeur
• Risque hémorragique spontané ou lors d’un acte chirurgical
Risque modéré
• Retard de cicatrisation
3 GESTION DU CAS
Il est difficile de définir le type d’une anémie sur un simple tableau clinique, tant les
étiologies sont variables. C’est là le rôle du spécialiste qui s’appuie sur des explorations
complémentaires spécifiques
Cependant, un ensemble de signes doit faire évoquer une anémie et amener à prescrire
des examens d’orientation
Manifestations générales
• Pâleur, décoloration cutanéo-muqueuse
• Dyspnée d’effort, asthénie (manque d’oxygène)
• Tachycardie (compensation du déficit par une augmentation de la circulation sanguine)
• Sensation de « doigts morts » (circulation terminale)
Manifestations buccales
• Chéilite commissurale fréquente
• Pâleur, amincissement et atrophie muqueuse
• Ulcérations aphtoïdes atones, parfois fissuraires
• Langue :
► Dépapillée localement au début (langue géographique), puis totalement rouge,
lisse, vernissée (glossite de Hunter)
► Sensation de brûlure, picotements, etc.
110
PATHOLOGIES HÉMATOLOGIQUES l
• NFSPq
• TS, TP, TCK
Rechercher par l’interrogatoire une étiologie possible
• Hémorragie abondante récente
• Hémorragie faible, mais chronique
• Malnutrition (carence en vitamine B12, folates, etc.)
Toujours prendre contact avec le médecin traitant
Hormis le cas d’une hémorragie massive, l’anémie n’a que très rarement une étiologie
bucco-dentaire. Cependant, le rôle du chirurgien dentiste est fondamental quant au
diagnostic précoce
En particulier, devant un tableau de glossodynie, la possibilité d’une anémie doit
être évoquée
• Quelquefois, les signes d’appel sont négligés par le malade. Sans pour autant l’affoler,
il faut lui faire prendre conscience de la gravité éventuelle de sa maladie
• Le risque hémorragique est majeur lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur à

10 g/L de sang. L’abstention de tout geste sanglant est de règle. En cas de nécessité
absolue, intervention en milieu hospitalier avec transfusion éventuelle
• Du fait de l’hypoxie, éviter les dépresseurs respiratoires
• Le risque infectieux sera maîtrisé par une antibioprophylaxie
• Soins de courte durée (fatigabilité du malade)
• Malade en position semi-allongée
• Pas de contre-indication aux anesthésies avec vasoconstricteur, mais injecter lentement
après aspiration de contrôle
• Assurer une hémostase soigneuse (collagène natif, sutures, etc.)
Conseils au malade
• Soins postopératoires classiques
• Ne pas prescrire d’AINS ni d’AIS
• Poursuivre les prescriptions préopératoires
SUIVI ET CONTRÔLE
• Du fait de la cicatrisation difficile, voire retardée, contrôle régulier et rigoureux
4 REMARQUES
Les signes buccaux de l’anémie sont souvent précoces. Le rôle du chirurgien dentiste est
donc primordial dans l’orientation et la prise en charge adaptée du malade
111
Pathologies
neuro-psychiatriques
l Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . 115
l Retard psycho-moteur . . . . . 119
l Personnalité névrotique
et hyper-anxiété . . . . . . . . . 123
l Toxicomanies et addictions . . 127
113
Éloigner objets
l’épilepsie
blessants
Crise en cours
Placer un baillon
de soins
Injecter IM
benzodiaeépine
Appel SAMU

Pathologie Crises convulsives provoquées par des décharges paroxystiques d’un groupe
de neurones
Évaluation
Risque majeur Risque modéré
du risque
Possibilité de crise lors Possibilité de crise plus Dans les deux cas,
de soins chez un malade rare et de moindre attention aux interactions
non équilibré importance chez un médicamenteuses
malade équilibré
Choix Attention aux conditions environnementales qui Prendre contact avec le

thérapeutiques peuvent être à l’origine d’une crise neurologue avant toute
prescription
GESTION DU CAS
Consultation S’enquérir de la date de la dernière crise et de ses caractéristiques

initiale Rechercher les signes associés aux médicaments anticomitiaux
Le jour de Conditions environnementales

l’intervention • Sujet reposé
• Éviter l’éblouissement (peut déclencher une crise)
• En cas de crise :
► Placer le malade au sol, loin de tout objet où il risque de se blesser
► Interposer un bâillon entre les arcades dentaires
► En cas de persistance, injecter 10 mg de benzodiazépine (en IM),
oxygéner le malade, puis appeler les secours
Suivi et Ne pas laisser le malade repartir seul

contrôle
Remarques Dans la majorité des cas, les épileptiques connaissent bien leur maladie et savent
la gérer
115
l’épilepsie
Crises convulsives provoquées par des décharges paroxystiques d’un groupe de
neurones. La cause est souvent inconnue. Parfois, il s’agit d’épilepsie secondaire à un
traumatisme, une tumeur cérébrale, une intoxication, l’alcoolisme, etc.
Risque majeur est lié
• à la possibilité d’une crise lors des soins chez un malade qui présente des crises
fréquentes
Risque modéré
• Malades suivis médicalement, n’ayant pas présenté de crise lors des douze derniers mois
Dans les deux cas
• Interaction entre les médicaments antiépileptiques, les prescriptions et les produits utilisés
3 GESTION DU CAS
• S’enquérir avec rigueur
► De la date de la dernière crise
► De son importance
► De sa durée
► Du traitement suivi
• Il n’y a pas de signe clinique buccal spécifique de l’épilepsie
• Les traitements de l’épilepsie ont des effets secondaires
► La phénytoïne (Dihydan®) provoque une hyperplasie gingivale
► Le valproate de sodium (Dépakine®), antiagrégant plaquettaire peut occasionner
des pétéchies
Risque majeur
• Les soins en eux-mêmes ne présentent pas de risque
• Cependant, les conditions opératoires peuvent provoquer des crises, parfois
violentes
(cf. infra Conditions environnementales et opératoires)
• Le malade épileptique connaît en général très bien son mal (lorsqu’elle est essentielle,
elle débute souvent dès l’enfance)
• Le malade sait reconnaître les signes annonciateurs de la crise
116
PATHOLOGIES NEURO-PSYCHIATRIQUES l
• Lui demander comment se présentent ses crises

► Perte de conscience (assez brève)
► Révulsion des yeux vers le haut
► Secousses myocloniques violentes
• Il est prudent de s’adresser au neurologue traitant pour toute prescription

► Une prémédication sédative peut abaisser dangereusement le seuil épileptogène
► L’association de certains macrolides (Erythrocine®, Rulid®) avec la carbamazépine
(Tégrétol®) peut engendrer un coma
► Il en est de même pour l’association miconazole (Daktarin®) et phénytoïne
(Dihydan®)
• Les traitements ayant une action sur l’hémostase, il peut être opportun de prescrire
une NFSPq, voire un temps de saignement
• Les malades épileptiques sont très sensibles au stress
► Intervenir le matin chez un sujet reposé
► Les benzodiazépines ne sont pas contre-indiquées
► L’usage du protoxyde d’azote n’est pas conseillé (nausées, vomissements)
• Les variations brusques de lumière, l’aveuglement par une lampe puissante sont
susceptibles de provoquer à eux seuls une crise. Bien veiller à ne pas diriger le
scialytique vers les yeux du malade
• Il n’y a pas de contre-indication à l’usage des
► anesthésiques locaux
► vasoconstricteurs
• Si, au cours de l’intervention,
► Le malade devient indifférent, absent
► Transpire
► Pâlit
Ces signes traduisent l’imminence d’une crise
► Arrêter les soins en cours
► Placer le malade au sol, éloigné de tout objet qu’il pourrait heurter (meubles,
unit, fauteuil…)
► Interposer entre les arcades dentaires un objet semi-dur pour éviter les
blessures par morsure
► En cas de persistance, injecter 10 mg de benzodiazépine (en IM), oxygéner
le malade
► Faire appel aux services d’urgence
Conseils au malade
• Ne pas laisser repartir seul un malade qui a fait une crise même courte
• cf. supra Prescription préopératoire
SUIVI ET CONTRÔLE
Chez un malade présentant un risque important, demander à ce qu’il soit accompagné

pour son retour
117
4 REMARQUES
En général, les épileptiques connaissent bien leur maladie, les précautions à prendre et
ils suivent bien leur traitement
Une crise convulsive n’a pas toujours pour étiologie l’épilepsie : confimer le diagnostic
Une répétition des crises peut être très dangereuse
118
DANGER CAT Conduite à tenir face au
AG
Attitude
agressive
MEOPA
retard psychomoteur
Approche
psychologique

Pathologie Les retards mentaux sont souvent la conséquence d’une encéphalite anté, per
ou postnatale

du risque
Retard profond, Communication possible Déficit léger,
communication quasi même fruste, maîtrise de communication et
impossible soi très partielle participation aux soins
possibles
Choix Recours à l’AG dans Avec de la patience Avec une mise en

thérapeutiques la plupart des cas quelques soins sont confiance, les soins sont
possibles. Souvent possibles, souvent en
recours à l’AG s’aidant du MEOPA
GESTION DU CAS

initiale • Évaluer le degré de coopération
• Établir une communication avec le patient, sa famille ou ses accompagnants
Le jour de Attitude sécurisante

l’intervention Avoir recours à une communication non verbale :
• Gestuelle (gestes simples)
• Éventuellement avec un contact physique (toujours avoir la présence d’un tiers)
(précaution d’ordre légal)
Suivi et Du fait de l’hygiène défectueuse, contrôle régulier

contrôle
Remarques Patience et maîtrise de soi sont des qualités indispensables
119
Conduite à tenir face au
retard psychomoteur
Les retards mentaux ou psychomoteurs sont souvent la conséquence d’une atteinte
encéphalique anténatale (rubéole, anomalie chromosomique, intoxication, etc.) per
natale (souffrance fœtale, etc.) ou postnatale (méningite, traumatisme, etc.)
Seules les affections non évolutives seront envisagées ici
L’évaluation du risque est fonction de l’importance du retard :
Risque majeur
• Retard profond : les malades sont limités dans leurs déplacements, ont des difficultés
de compréhension et sont souvent incontinents et incontrôlables
Risque modéré
• Il est possible d’établir une communication, même fruste, le malade peut maîtriser ses
mouvements au moins durant un certain temps
Risque mineur
• Le déficit est léger, il est possible de communiquer avec le malade qui peut prendre
une part active à sa thérapeutique
3 GESTION DU CAS
• Elle dépend évidemment du degré de coopération du malade. C’est pourquoi la
communication avec la famille revêt toute son importance
• Écouter, informer, obtenir un accord explicite sont nécessaires vis-à-vis de ces
familles éprouvées, quelquefois revendicatrices
Risque majeur
• Quelques soins ponctuels d’urgence sont possibles avec la collaboration des
parents ou des éducateurs habituels. Le recours à l’anesthésie générale est la règle
Risque modéré
• Avec beaucoup de patience et l’aide des proches, quelques soins peuvent être menés
à bien. L’anesthésie générale est souvent nécessaire pour des soins multiples
Risque mineur
• Après un important travail de mise en confiance, la majorité des soins est possible.
Le recours au protoxyde d’azote est une aide précieuse
120
INFORMATION DE LA FAMILLE ET DU MALADE
La relation avec la famille a au moins autant d’importance que celle que l’on peut
éventuellement établir avec le malade
Une prémédication sédative est souvent utile
• Il est souvent utile d’établir une communication non verbale (parfois le malade ne
communique pas verbalement)
• Avoir un contact sécurisant, chaleureux, à voix douce avec éventuellement un contact
physique (dans ce cas la présence d’un tiers est indispensable)
• Séances courtes
• Le risque de survenue d’une crise d’épilepsie doit toujours être pris en compte :
cf. supra Epilepsie
Conseils au malade
• Conseils d’hygiène aux accompagnants
• Ne pas hésiter à prescrire un antalgique afin de ne pas laisser un souvenir douloureux
s’installer
SUIVI ET CONTRÔLE
Du fait de l’hygiène défectueuse, contrôle régulier
4 REMARQUES
La patience, la maîtrise de soi sont des qualités indispensables !
121
la personnalité névrotique
MEOPA
Réactions
dangereuses Approche
et l’hyperanxiété
psychologique
adaptée

Pathologie Crainte angoissante d’une situation ou d’un objet dont le malade reconnaît
lui-même le caractère non fondé
Crise d’angoisse généralisée, attaque de panique
La « peur du dentiste » (hyperanxiété) est de cet ordre

du risque
• Réactions non contrôlées • Absence de soins bucco-dentaires
dangereuses
Choix Les soins en eux-mêmes ne Ces malades nécessitent tout un

thérapeutiques présentent pas de risque, c’est le travail de mise en confiance
contexte qui est difficile
GESTION DU CAS

initiale • Évitement de la situation anxiogène
• Comportement léthargique ou exubérant (camouflage de la peur)
• Il n’y a pas de signe objectif
Le jour de Conditions environnementales

l’intervention • Attitude rassurante
• Pas de négociation d’un quelconque recul
• « La peur de la piqûre » est un obstacle à l’anesthésie locale ou
locorégionale
• L’anesthésie générale n’est pas souhaitable : elle infantilise le malade
• Le protoxyde d’azote peut être utile (participation à l’état vigile)
Suivi et Après plusieurs échecs, s’obstiner peut conduire à un blocage définitif

contrôle
Remarques Ne pas confondre névrose d’angoisse et névrose obsessionnelle
123
la personnalité névrotique
et l’hyperanxiété
La névrose phobique est la fixation de l’angoisse sur une situation bien précise, un
objet alors même que le sujet admet le caractère non fondé de cette crainte
La « peur du dentiste » est l’exemple type de cette névrose phobique
L’hyperanxiété développée par certains patients est de cet ordre
Risque majeur lié à
• Réactions non contrôlées dangereuses
Risque modéré
• Absence de soins bucco-dentaires et de suivi
3 GESTION DU CAS
• Évitement de la situation anxiogène
• Comportement léthargique ou au contraire exubérant afin de camoufler l’anxiété et
de s’autorassurer
• Peur irraisonnée d’un objet, d’un animal (souris ! l’animal ou l’informatique !), etc.
• Claustrophobie, agoraphobie
• Il n’y a pas de signe objectif de la névrose phobique
• Ces malades nécessitent des soins qui, en eux-mêmes, ne présentent aucune difficulté
• Cependant, ils peuvent déclencher une attaque de panique, un comportement agressif,
une lipothymie, une syncope qu’il convient d’éviter et de traiter lorsqu’elle survient
• De plus, cet incident apporte des arguments au comportement du malade
• Le praticien se doit de rassurer le malade par des explications simples, une approche
progressive (comme pour un enfant !)
• Si nécessaire, il peut se faire aider par une cure psychothérapique
Une prescription anxiolytique est une aide, mais elle ne peut, à elle seule, résoudre le
problème
124
• À l’évidence, il s’agit là d’un élément primordial
• Le praticien doit être rassurant, ferme dans son attitude n’entrant pas dans le « jeu »
du malade, ne négociant pas un quelconque recul
• L’anesthésie locale pourrait paraître une aide, mais il n’en est rien : en effet, la crainte
de la « piqûre » est rédhibitoire
• L’anesthésie générale infantilisant le malade n’est pas une solution et ne résout pas
le problème à terme
• L’utilisation du protoxyde d’azote peut être utile (participation à l’état vigile)
Conseils au malade
• Si la séance de soins a été positive il faut féliciter le malade
• Ayant fait un effort important pour maîtriser sa panique, il est souhaitable que le
malade se repose
• Celles justifiées par la pathologie ou les soins
SUIVI ET CONTRÔLE
• Après plusieurs tentatives (deux à trois), en cas d’échec, il est néfaste de s’acharner,
une situation de blocage total pourrait s’installer de façon définitive
• Il est préférable dans ce cas d’adresser le malade à une structure de prise en charge
psychologique
4 REMARQUES
Il faut distinguer la névrose phobique, étudiée ici, de la névrose obsessionnelle,

dont une manifestation est le trouble obsessionnel compulsif (TOC) :
• brossage dentaire excessif
• abus des bains de bouche hyperconcentrés
• suspicion à l’égard de la stérilisation, induisant une marée (!) de questions et de
vérifications
• remise en question perpétuelle du plan de traitement, etc.
125
Comportements Abstention
toxicomanies
dangereux en période
de manque
Contamination
Asepsie /
antisepsie
et addictions

Pathologie Usage inconsidéré d’un poison ou drogue, entraînant une dépendance
physique ou psychique

du risque
En période de manque, un • Abus des médicaments de substitution
toxicomane échappe à toute règle • Risque de contamination (ces malades
de conduite sont souvent VIH+, hépatites, etc.)
Choix Abstention Remise en état buccal : plan de

thérapeutiques traitement radical, simple et rapide
GESTION DU CAS

initiale • Signes généraux : troubles psychiques, aspect général, traces d’injections, etc.
• Signes bucco-dentaires :
► Lésions carieuses en nappe (collets) peu douloureuses
► Hyposialie, gingivite ulcéro-nécrotique, herpès, leucoplasies, etc.
Le jour de Asepsie et antisepsie rigoureuses

l’intervention Anesthésies possibles :
• Augmenter les doses
• Temps de réponse augmenté
Suivi et Les malades sous substitutif (méthadone) nécessitent un contrôle rigoureux

contrôle (taux de sucre élevé)
Remarques On ne peut et on ne doit pas refuser les soins à un toxicomane

S’il est agressif ou dangereux, il doit être pris en charge en milieu hospitalier
127
toxicomanies et addictions
Dérivé du grec (toxikon τοχικοη : poison et mania μαηια : folie), la toxicomanie est
l’usage inconsidéré d’un poison (ou drogue), entraînant une dépendance physique
et/ou psychique
Certains produits utilisés sont licites (tabac, alcool, etc.), d’autres sont illicites
(haschich, cocaïne, héroïne, etc.)
Risque majeur
• Un toxicomane en état de manque échappe à toute règle de conduite pour se
procurer sa drogue : mensonge, vol, violence, meurtre
Risque modéré
• Abus de médicaments de substitution (codéine, etc.)
• Risque de contamination virale (les toxicomanes sont souvent contaminés par
l’échange de seringues)
3 GESTION DU CAS
Les manifestations des toxicomanies sont polymorphes. À l’opposé du sujet alcoolique,
souvent le malade ne fait pas mystère de sa pathologie
o Sur un plan général
• Aspect physique généralement assez caractéristique
• Troubles psychiques : délire, paranoïa, dépression, etc.
• Regarder discrètement les plis des coudes (traces d’injections)
Sur le plan bucco-dentaire
• Hygiène très négligée
• Lésions carieuses en nappe (collets) peu douloureuses
• Hyposialie (étiologie des caries)
• Lésions liées à l’immunodéficience très fréquente :
► Leucoplasies
► Herpès
► Gingivite ulcéro-nécrotique, etc.
• Hématologiques (NFSPq au moins)
• Biochimiques
• Bactériologiques et viraux (sérologies)
128
Risque majeur
• Chez un toxicomane délirant, agressif, ne pas intervenir
Risque modéré
En général, une remise en état buccal s’impose, mais il s’agit de corriger un état plus que
négligé
Aussi faut-il mettre en œuvre un plan de traitement radical, simple et rapide. Il est
souhaitable de profiter d’une période où le malade est motivé (en général, à l’occasion
d’une cure de désintoxication)
Chez le toxicomane en crise, le dialogue est impossible. En période favorable, insister

sur la nécessité d’un suivi bucco-dentaire et d’une bonne hygiène. Il n’est pas
forcément judicieux de « faire la morale » au risque d’indisposer le malade et de
rendre le dialogue difficile
Une prémédication sédative n’est pas conseillée (effet dépresseur)

Ne pas céder à la demande abusive d’antalgiques (surtout codéinés)
Ne pas prescrire de médicaments hépatotoxiques
• Asepsie et antisepsie rigoureuses (considérer le malade comme étant à risque)
• Anesthésies possibles mais :
► Augmenter les doses habituelles
► Laps de temps entre l’injection et l’effet anesthésique augmenté (parfois de façon
importante)
► Éviter la xylocaïne, l’adrénaline (souvent, ces malades sont sous IMAO)
Conseils au malade
• Ne pas fumer (si possible !)
• Hygiène à ne pas négliger (si possible !)
• Il peut être judicieux de prescrire une antibioprophylaxie
• Prescrire un antalgique simple (la codéine est souvent consommée à l’excès)
SUIVI ET CONTRÔLE
• Si possible, assurer un suivi régulier

• Les malades sous substitutifs (méthadone) nécessitent un suivi rigoureux : étant très
sucrés, ces produits induisent des caries
4 REMARQUES
Un praticien ne peut et ne doit pas refuser ses soins sous prétexte que le malade est
toxicomane (éthique, déontologie) au risque que le malade cache son état, ce qui
engendre des difficultés supplémentaires
Un malade agressif, violent, voire dangereux ne peut être pris en charge que dans
le cadre hospitalier
129
Pathologies induites
par les thérapeutiques
Malades :
l Sous antiagrégants
plaquettaires (AAP) . . . . . . . 133
l Sous anti-coagulants (AC) . . 137
l Sous bisphosphonates (BP) . . 141
l Sous chimiothérapie
anticancéreuse . . . . . . . . . . . 145
131
Hémorragie
Hémostase
locale adaptée
malade sous
antiagrégants
plaquettaires (AAP)
Pathologie La prescription d’AAP a pour but de prévenir la formation d’un thrombus
fibrino-plaquettaire

du risque
Le risque athéromateux Le risque hémorragique Les soins conservateurs
l’emporte largement peut être maîtrisé dans la ne nécessitent pas de
sur le risque plupart des cas précaution particulière
hémorragique
Choix Il ne faut pas interrompre

thérapeutiques le traitement par AAP
GESTION DU CAS

initiale • Quelle pathologie induit la prescription d’AAP ?
• Quel(s) AAP (un ou deux ?)
• Quelles pathologies sont associées ?
Le jour de Anticiper et prévoir les moyens d’enrayer un saignement abondant

l’intervention • Anesthésie locale avec vasoconstricteur (éviter les locorégionales)
• Révision alvéolaire soigneuse
• Mise en place d’un hémostatique local
• Suturer le plus hermétiquement possible
• Tamponnement avec compresses imprégnées d’acide tranexamique
Suivi et Prise de contact 24 à 48 heures après l’intervention

contrôle Ablation des fils si nécessaire et contrôle à huit jours
Remarques Recommandations publiées dans MbCb 2005 ; 11 (2)
133
malade sous antiagrégants

plaquettaires (AAP)
L’athérosclérose est une des affections les plus répandues en France. La rupture puis la
libération d’une plaque d’athérome entraînent une blessure de l’endothélium vasculaire
et donc la formation d’un thrombus fibrino-plaquettaire
La prescription d’AAP a pour but de prévenir cette formation d’un thrombus
Risque majeur
• L’arrêt du traitement par AAP met en jeu le pronostic vital du malade
Risque modéré
• Une intervention chirurgicale chez un malade sous AAP présente un risque
hémorragique maîtrisable par un protocole adapté
• Le risque lié à l’athérome l’emporte largement sur le risque hémorragique
3 GESTION DU CAS
► De la pathologie qui justifie la prescription d’AAP
► Des pathologies associées
- Ces pathologies peuvent amener à prendre des précautions spécifiques :
antibioprophylaxie par exemple
► De la nature de l’AAP : il en existe essentiellement deux familles : acide
acétylsalicylique/clopidogrel (aspirine/Plavix®)
► Dans certains cas, deux AAP sont prescrits simultanément
• Il n’y a pas de signe spécifique buccal de la prise d’AAP
• Cependant, un traumatisme modéré peut engendrer un hématome
• Il n’y a pas d’examen biologique fiable permettant d’évaluer l’action d’un AAP. Le
temps de saignement est inconstant
Risque majeur
• Lorsque l’indication d’un acte chirurgical est posée le risque majeur est l’hémorragie
postopératoire du fait qu’il ne faut pas interrompre le traitement par AAP
Risque mineur
• Les soins conservateurs ne nécessitent pas de précaution spécifique
134
PATHOLOGIES INDUITES PAR LES THÉRAPEUTIQUES l
• Le patient sous AAP est souvent un inquiet de par sa maladie et son traitement. À l’idée
d’un acte sanglant, son inquiétude redouble. Il est donc nécessaire de le rassurer
• Insister sur le fait qu’il ne doit pas interrompre son traitement
• Une prescription préopératoire anxiolytique peut être utile, mais n’est pas obligatoire
• Conditions habituelles à tout acte chirurgical
• Prévoir tout ce qui est nécessaire pour enrayer le saignement per ou postopératoire
(cf. ci-dessous)
• Il est préférable de s’abstenir d’anesthésie locorégionale. En cas de nécessité (échec
d’une anesthésie locale), on pourra en faire une en utilisant une aiguille d’un calibre
maximal de 0,40 mm afin de diminuer le traumatisme tissulaire
• En cas d’anesthésie générale, préférer l’intubation buccale à la nasotrachéale
afin d’éviter le risque d’hémorragie nasale
• En fin d’intervention
► Effectuer une révision alvéolaire soigneuse
► Placer dans la plaie un hémostatique local résorbable
► Suturer le plus hermétiquement possible
► Placer un tampon de compresses imprégnées d’acide tranexamique (Exacyl®)
durant dix minutes, à renouveler si nécessaire
► Le recours aux colles biologiques ne s’impose pas en première intention
• L’anesthésie locale (avec vasoconstricteur) n’est pas contre-indiquée
Conseils au malade
• Ne pas fumer
• Ne pas faire de bains de bouche antiseptiques
• Se rincer la bouche avec une solution d’acide tranexamique (Exacyl®)
► En cas de « discret » saignement postopératoire, assurer une compression avec
des compresses imprégnées d’acide tranexamique
► En cas de saignement prolongé (plus de dix minutes), venir consulter
• Celles justifiées par le contexte pathologique
• Antalgiques
SUIVI ET CONTRÔLE
• Contrôle (au moins téléphonique) à 24 ou 48 heures

• Ablation des points de suture si nécessaire à huit jours et contrôle de cicatrisation
4 REMARQUES
L’ensemble de ces recommandations a été publié dans la revue de la Société

Francophone de Médecine buccale et Chirurgie buccale (SFMbCb) et diffusé au moyen
d’un tiré à part largement distribué
MbCb 2005 ; 11 (2)
135
INR < 3 :
malade sous
hémostase locale
Hémorragie bio-colle
INR > 3 :
milieu hospitalier
anticoagulants (AC)

Pathologie Les anticoagulants agissent sur les facteurs X, IX, VII, II, (coagulation
intrinsèque) (AVK)

du risque
Le risque thrombotique l’emporte • Les soins conservateurs ne
largement sur le risque nécessitent pas de précaution
hémorragique particulière
• Attention au saignement difficile à
maîtriser lors des bio-pulpectomies
Choix Dans la majorité des cas, il ne faut pas interrompre le traitement par AC (si
thérapeutiques nécessaire, on a recours à un relais héparinique, en milieu hospitalier)
L’action des AC s’estime par l’INR qui doit être inférieur à 3 pour
intervenir hors milieu hospitalier
GESTION DU CAS

initiale • Quelle pathologie induit la prescription d’AC ?
• Quelles pathologies sont associées ?
• Prescrire un INR à faire moins de 24 heures avant l’intervention
Le jour de Anticiper et prévoir les moyens d’enrayer un saignement abondant

l’intervention • Anesthésie locale avec vasoconstricteur
• Contre-indication de l’anesthésie locorégionale
• Mise en place d’hémostatique local
• Utiliser éventuellement une bio-colle
• Sutures hermétiques
• Compression (acide tranexamique)
Suivi et S’assurer que le patient dispose d’une structure d’accueil proche en cas
contrôle d’hémorragie
Remarques Recommandations publiées dans MbCb 2006 ; 12 (4)
137
malade sous anticoagulants (AC)

Les anticoagulants les plus prescrits sont les antivitamines K (AVK). Leur action réduit
la synthèse hépatique des facteurs vitamino-K-dépendants (facteurs X, IX VII, II)
(coagulation intrinsèque)
L’action de ces anticoagulants est dose-dépendante et varie d’un individu à l’autre. Elle est
évaluée par le temps de Quick exprimée souvent par le taux de prothrombine. Cette
mesure est maintenant abandonnée au profit de l’International Normalized Ratio (INR)
dont la valeur est indépendante des réactifs utilisés. La valeur normale de l’INR est de 1
(chez le patient non traité)
Risque majeur
• En pratique non hospitalière, au-delà de 3, le risque hémorragique est majeur
3 GESTION DU CAS
► De la pathologie qui justifie la prescription d’AC
► Des pathologies associées
- Ces pathologies peuvent amener à prendre des précautions spécifiques :
antibioprophylaxie, par exemple
► Un relais héparinique ne doit pas être systématique
► Si ce relais est indiqué, il doit se faire en milieu hospitalier
Risque majeur
• Lorsque l’indication d’un acte chirurgical est posée, le risque majeur est
l’hémorragie postopératoire car il ne faut pas interrompre le traitement par AC
Risque modéré
• Les soins conservateurs ne nécessitent pas de précaution particulière (attention,
cependant, au saignement difficile à maîtriser lors d’une bio-pulpectomie)
• Contre-indication des anesthésies locorégionales, même pour les soins
• Le malade sous AC est souvent un inquiet, de par sa maladie et son traitement. À

l’idée d’un acte sanglant, son inquiétude redouble. Il est donc nécessaire de le rassurer
• Insister sur le fait qu’il ne doit pas interrompre son traitement
138
• S’assurer qu’il dispose d’une structure d’accueil proche de son domicile en cas
d’hémorragie postopératoire (service hospitalier d’astreinte ou cabinet dentaire ouvert)
• Il est impératif de disposer d’un INR effectué dans les 24 heures avant l’intervention
(qui doit être inférieur à 3)
• Une NFSPq peut être utile
• Une prescription préopératoire peut être utile, mais n’est pas obligatoire
• Toute prescription doit se faire en vérifiant qu’il n’y a pas de contre-indication avec
les AC. En particulier, l’association AC/micronazole est formellement contre-indiquée
• Conditions habituelles à tout acte chirurgical
• Prévoir tout ce qui est nécessaire pour enrayer le saignement per- ou postopératoire
(cf. ci-dessous)
• L’anesthésie locale (avec vasoconstricteur) n’est pas contre-indiquée
• L’anesthésie locorégionale est contre-indiquée
• En cas d’anesthésie générale, préférer l’intubation buccale à la nasotrachéale
afin d’éviter le risque d’hémorragie nasale
• En fin d’intervention
► Effectuer une révision alvéolaire soigneuse
► Placer dans la plaie un hémostatique local résorbable
► Utiliser si possible une colle biologique et/ou un agent fibrinolytique
► Suturer le plus hermétiquement possible
► Mettre en place une compression avec de l’acide tranexamique
Conseils au malade
• Ne pas fumer
• Ne pas faire de bains de bouche antiseptiques
• Application locale d’une solution d’acide tranexamique
► En cas de saignement, consulter le plus rapidement possible une structure
compétente pour effectuer une prise en charge
► En attendant cette prise en charge, assurer une compression
• Celles justifiées par le contexte pathologique
• Antalgiques (ne pas prescrire d’AINS)
SUIVI ET CONTRÔLE
• Contrôle à 24 ou 48 heures
• Ablation si nécessaire des points de suture à huit jours et contrôle de cicatrisation
• Préférer les fils résorbables
4 REMARQUES
L’ensemble de ces recommandations a été publié dans la revue de la Société

Francophone de Médecine buccale et Chirurgie buccale (SFMbCb)
MbCb 2006 ; 12 (4)
139
Prévention :
malade sous
Ostéo-chimio suppression foyers
nécrose infectieux
Antibiothérapie
antalgiques II
Ablation sequestres
antalgiques III
bisphosphonates (BP)

Pathologie Les bisphosphonates (BP) sont prescrits par voie IV essentiellement pour la
prévention des métastases osseuses dans les cancers du sein, de la prostate
ainsi que les myélomes
Ils sont prescrits par voie per os dans la prévention des maladies du
métabolisme osseux

du risque
En prescription IV : En prescription per os, risque
ostéo-chimionécrose (OCN) d’OCN faible
Choix Mise en état buccal rigoureuse Le risque bien que modéré n’est pas nul
thérapeutiques avant traitement par BP La demi-vie osseuse des BP étant de
plus de dix ans, le risque de
complications n’est pas à rejeter
GESTION DU CAS

initiale • Os à nu le plus souvent à la partie postérieure de la mandibule
• Surinfection secondaire fréquente
• Diagnostic différentiel avec :
► Ostéo-radionécrose, ostéite infectieuse
► Métastase osseuse
Le jour de Si possible, en milieu hospitalier

l’intervention Protocole comparable à celui de la prévention des ostéo-radionécroses
• Anesthésie sans vasoconstricteur
• Régularisation de la crête, sutures hermétiques
Suivi et Suivi jusqu’à cicatrisation complète, puis tous les quatre mois
contrôle
Remarques Aux stades 2 et 3, il n’existe que des remèdes palliatifs :

• Stabilisation de la lésion
• Antalgiques
• Ablation du ou des séquestres, mise en place d’une plaque de protection
141
malade sous bisphosphonates (BP)

Les bisphosphonates (BP) ralentissent le remodelage osseux et sont donc employés
dans la prévention des métastases osseuses, essentiellement pour les cancers du sein
et de la prostate ainsi que des myélomes
Ils sont aussi très employés dans la prévention des maladies squelettiques : maladie de
Paget, ostéoporose chez la femme postménopausée ou l’ostéoporose cortico-induite
La demi-vie intra-osseuse des bisphosphonates est de plus d’une dizaine d’années, aussi
le risque de complication est à très long terme et pas encore totalement connu
Risque majeur
• Ostéo-chimionécrose (OCN), surtout lors des prescriptions par voie IV
Risque modéré
• Lors des prescriptions par voie per os, sans facteur de risque surajouté, le risque
d’OCN est faible, mais non nul
3 GESTION DU CAS
Observation clinique (OCN)

• Os à nu, nécrotique, jaunâtre, le plus souvent à la partie postérieure de la
mandibule
• Surinfection secondaire fréquente, liquide séro-purulent à la palpation qui est
douloureuse
• Limites floues
• Examens complémentaires
► Orthopantomogramme : séquestre visible
► Frottis qui confirme la présence d’Actinomyces
• Diagnostic différentiel
► Ostéo-radionécrose (notion d’irradiation)
► Métastase osseuse (biopsie confirme ou non)
► Ostéite infectieuse (répond favorablement aux antibiotiques)
Risque majeur
• Lorsque l’OCN est déclarée, il n’est possible que de stabiliser la lésion et de lutter
contre la douleur
• On définit trois stades d’évolution :
► Stade 1 : exposition osseuse asymptomatique
► Stade 2 : exposition osseuse avec douleur, inflammation et infection environnante
► Stade 3 : exposition osseuse, douleur invalidante, infection, fractures spontanées,
fistulisation
142
Il est plus que souhaitable de voir le malade avant la mise en œuvre d’un traitement par
BP en IV afin de procéder à une mise en état buccal et l’informer de la nécessité d’un suivi
rigoureux
Si le traitement par BP en IV est déjà commencé, une antibiothérapie massive et longue est
indiquée pour tout soin amenant une plaie muqueuse
Il est inutile d’arrêter le traitement par BP
Dans l’hypothèse d’un traitement par BP en IV depuis plus de trois mois (malade
asymptomatique ou au plus au stade 1) :
► Asepsie et antisepsie rigoureuses
► Préférentiellement, en milieu hospitalier
• Adopter le même protocole que pour l’ostéo-radionécrose
• Anesthésie locale ou locorégionale sans vasoconstricteur
• Éviter les lambeaux de pleine épaisseur
• Régularisation soigneuse de la crête
• Utilisation éventuelle de bio-colle
• Sutures le plus hermétique possible
Conseils au malade
• Éviter tout traumatisme (surveillance attentive des prothèses)
• Antibiothérapie massive et longue
• Bains de bouche sans alcool
SUIVI ET CONTRÔLE
• Suivi de l’intervention jusqu’à cicatrisation complète

• Suivi régulier (tous les quatre mois) du malade et prise en charge dès le moindre
signe muqueux
• Le danger d’OCN étant à long terme, les malades sous traitement BP nécessitent
un suivi très régulier
4 REMARQUES
Au stade 2 et plus encore au stade 3, il y a peu de solutions satisfaisantes

Cependant, on peut :
• Stabiliser la lésion (antibiothérapie)
• Maîtriser la douleur (antalgiques niveau II, IIa, IIb au stade 2 et III au stade 3)
• Éviter la surinfection (antibiothérapie, bains de bouche, hygiène)
Au stade 3 avancé, on peut, en plus de ces soins :
• Réduire les fractures pathologiques
• Cureter les foyers chroniques et faire l’ablation des séquestres
• Mettre en place une plaque de protection
143
Surinfection Antibioprophylaxie malade sous

chimiothérapie
anticancéreuse
Pathologie La chimiothérapie détruit en grande partie les cellules tumorales mais aussi
un certain nombre d’autres cellules, en particulier celles de la moelle osseuse

du risque
Risque infectieux induit par la Risque modéré
neutropénie • Ulcérations muqueuses pouvant se
surinfecter
• Xérostomie
• Mucites, mycoses
Choix Mise en état buccal rigoureuse Prise en charge des complications

thérapeutiques avant traitement • Traitement symptomatique
• Antimycosiques
GESTION DU CAS

initiale • Avant la mise en œuvre du traitement : prendre connaissance des
antimitotiques prescrits
• En cours de traitement :
► Syndrome infectieux
► Ulcérations ovalaires, atones, parfois multiples
Le jour de Antibioprophylaxie
l’intervention Asepsie, antisepsie rigoureuses
Sutures berge à berge
Suivi et Suivi régulier en l’absence de complication

contrôle Suivi hebdomadaire jusqu’à guérison en cas de complication
Remarques Un foyer infectieux bucco-dentaire peut avoir des conséquences redoutables,

voire engager le pronostic vital
145
malade sous chimiothérapie

anticancéreuse
La chimiothérapie a pour objectif de détruire les cellules tumorales en division (donc
jeunes), disséminées dans l’organisme (action antimitotique)
Mais la spécificité du traitement est médiocre, aussi les cellules non tumorales à
renouvellement rapide sont, elles aussi, atteintes : cellules issues de la moelle osseuse
(cellules sanguines) ou de la muqueuse digestive
Risque majeur
• Risque infectieux induit par la neutropénie qui peut devenir alarmant
Risque modéré
• Ulcérations muqueuses (pouvant évoluer et se surinfecter)
• Xérostomie
• Mucites, mycoses
3 GESTION DU CAS
Si le malade est adressé avant la mise en œuvre de la chimiothérapie
• S’enquérir avec précision des conditions de ce traitement
• En général :
► Cycles de 1 à 6 jours répétés toutes les 2 à 4 semaines
► Les grandes familles sont : les alkylants, les poisons du fuseau, les inhibiteurs des
topo-isomérases, les antimétabolites
► Le plus souvent, les protocoles font appel à des associations
Si le malade est adressé alors que la chimiothérapie est en cours à l’occasion d’une
complication
► Syndrome infectieux qui peut être alarmant
► Ulcération muqueuses ovalaires, atones, peu douloureuses à fond jaunâtre
caractéristiques de la neutropénie (souvent adénopathie associée)
► Prescrire une NFSPq
Avant mise en œuvre du traitement

Risque majeur
• Suppression des foyers infectieux patents potentiels (de préférence 3 semaines
avant le début du traitement)
146
En cours de traitement
Risque majeur
• Suppression du ou des foyers infectieux causes de la complication
• Adapter la conduite aux résultats de la NFSPq :
► Si les érythrocytes, les leucocytes, les thrombocytes ont des valeurs supérieures
à 80 % de la normale, il est possible avec une prescription antibiotique
d’intervenir
► Si ces valeurs sont inférieures à 80 % des valeurs normales, il est préférable
d’intervenir en milieu hospitalier avec les corrections préopératoires nécessaires
Très souvent les malades ont des difficultés pour maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire.
Il convient donc de proscrire les brossages violents, mais, au contraire, conseiller l’usage
d’une brosse chirurgicale (7/100), des bains de bouche avec de la chlorhexidine diluée
ou en tamponnement
• En fonction du contexte (voir NFSPq)

• Antibioprophylaxie
• Conditions d’asepsie et d’antisepsie draconiennes
• Intervention la moins traumatisante possible
• Prévoir tout ce qui est nécessaire pour enrayer un saignement per- ou postopératoire
• Sutures berge à berge
Conseils au malade
• Conseils d’hygiène (cf. supra Information du malade)
• Maintenir la prescription antibiotique si possible jusqu’à cicatrisation
SUIVI ET CONTRÔLE
Tout au long du traitement par chimiothérapie, un suivi attentif est indispensable, même en
l’absence de complication
En présence de complication, un suivi hebdomadaire (au minimum) est indispensable
jusqu’à guérison complète
4 REMARQUES
Le chirurgien dentiste a toute sa place dans l’équipe thérapeutique en charge des

patients sous chimiothérapie
Un foyer infectieux bucco-dentaire peut avoir des conséquences redoutables, voire
engager le pronostic vital
147
États physiologiques
particuliers
l Grossesse . . . . . . . . . . . . . . 151
149
1er trimestre : 1ertrimestre :
la grossesse
Avortement Abstention
Risque teratogène
2e trimestre :
Soins possibles
3e trimestre :
Différer si possible

Pathologie La grossesse n’est pas une pathologie, mais un état physiologique particulier

du risque
1er trimestre • 8e et 9e mois, risque • Entre les 3e et 7e mois
• Risque d’avortement d’hypotension
• Risque tératogène
Choix Réduire au minimum Si possible, différer La plupart des soins

thérapeutiques les actes indispensables les actes après classiques peuvent être
l’accouchement effectués
GESTION DU CAS

initiale • Des manifestations transitoires sont à noter : gingivites, aphtes, épulis, caries
dentaires, etc.
Prescription
• Le minimum indispensable
• Des molécules éprouvées
Ne pas prescrire :
• Métronidazole, tétracyclines, barbituriques, acide acétylsalicylique
• Anti-inflammatoires (AINS et AIS)
Le jour de Donner rendez-vous le matin ou en début d’après-midi

l’intervention Placer la patiente en position demi-assise, avec un coussin sous la fesse
droite pour éviter la compression de la veine cave inférieure
Utiliser un anesthésique avec adrénaline au 1/200 000
Limiter la prise de clichés radio (utiliser un tablier plombé pour la protection
de la patiente)
Suivi et Suivi régulier et rigoureux

contrôle
Remarques Les grossesses dites « à risque » ou « pathologiques » doivent être suivies et

traitées en milieu hospitalier
151
la grossesse
La grossesse n’est pas une pathologie, mais un état physiologique transitoire.
Cependant, de nombreuses modifications de l’état général conduisent à un ensemble
de précautions adaptées à cet état particulier
Les risques sont liés au stade d’évolution de la grossesse :
Risque majeur : le premier trimestre est le plus à risque
• Risque d’avortement
• Risque tératogène
Risque modéré
• Les deux derniers mois
► Risque d’hypotension posturale
► Fatigue de la mère
Risque mineur
• Entre le troisième et le septième mois
► Tous les soins peuvent être réalisés, hormis les interventions chirurgicales importantes
3 GESTION DU CAS
Certaines manifestations peuvent se rencontrer :
• Gingivite (dite gravidique) qui se résorbe en grande partie grâce à une bonne hygiène
• Épulis
• Aphtes
• Hyperesthésie dentinaire
• Caries dentaires (de par la modification du pH)
Risque majeur : 1er trimestre

• Réduire les actes au minimum indispensable
Risque modéré : 8e et 9 e mois
• Dans la mesure du possible, différer les soins après l’accouchement
Risque mineur
• Tous les soins classiques peuvent être réalisés. S’abstenir toutefois d’interventions
chirurgicales lourdes
152
ÉTATS PHYSIOLOGIQUES PARTICULIERS l
Expliquer
• pourquoi une bonne hygiène est indispensable
• que beaucoup de manifestations ne sont que transitoires et donc que, souvent, il est
préférable de s’abstenir de toute intervention qui se révélerait inutile par la suite
Le risque tératogène doit être pris en compte lors de toute prescription :

• Ne prescrire que l’indispensable. Évaluer la balance bénéfice/risque
• S’abstenir de prescrire toute nouvelle molécule
• Les pénicillines et le paracétamol (sauf allergies) peuvent être prescrits
Ne pas prescrire :
• métronidazole
• barbituriques (dépresseurs respiratoires)
• acide acétylsalicylique (risque de saignement)
• anti-inflammatoires (AINS et AIS)
En résumé :
Prescrire le moins possible et, en cas de nécessité, des molécules éprouvées
• Prévoir un horaire où la patiente sera reposée (matin ou début d’après-midi)
• Placer la patiente en position demi-assise avec un coussin sous la fesse droite afin
d’éviter la compression de la veine cave inférieure (moyen mnémotechnique : la
femme enceinte est mal à droite !)
• L’anesthésie générale est contre-indiquée (sauf cas très particuliers et exceptionnels)
• L’anesthésie locale ou locorégionale est possible, mais en évitant un surdosage
• L’emploi d’adrénaline au 1/200 000 est possible (injection lente après aspiration)
• Réduire au minimum indispensable la prise de clichés radiologiques. Si nécessaire,
faire porter un tablier plombé
Conseils à la patiente
• En dehors des conseils classiques, lors du départ de la patiente, vérifier qu’elle se
« sent bien ». Les malaises postopératoires sont fréquents
• cf. supra Prescription préopératoire
SUIVI ET CONTRÔLE
• Un suivi régulier et rigoureux est indispensable
4 REMARQUES
Bien que la grossesse soit un état physiologique, il existe des grossesses dites « à
risque » ou « pathologiques ». Elles correspondent à des grossesses difficiles ou
associées à des pathologies concomitantes
La gestion de ces grossesses est compliquée, dangereuse et doit donc se faire en
milieu hospitalier
153
LA TROUSSE D’URGENCE l
La trousse d’urgence
Ce chapitre a été rédigé en collaboration avec le Professeur Yvon ROCHE
PU.PH Paris VII et le Docteur Michel LEGENS MCU.PH Brest
MÉDICAMENTS
• Adrénaline • Solutés glucosés à 30 %

• Atropine • Oxygène
• Corticoïdes d’action rapide • Dérivés nitrés
• Solutés de remplissage • Ventoline
vasculaire • Valium®
• Glucagon • Xanax®
MATÉRIEL
• Oxygène (bouteille de 2 ou • Seringues et aiguilles (pour

5 litres) injections sous cutanées intra
• Masques d’insufflation musculaires et intraveineuses)
(plusieurs tailles) • Lecteur de glycémie capillaire
• Insufflateur manuel (BAVU : (digitesteur)
ballon autoremplisseur à • Cathlon, ligne et poche de
valve unidirectionnelle) perfusion
L’ensemble est souvent réuni dans • Oxymètre de pouls
une mallette prête à l’emploi
• Tensiomètre automatique
• Compresses
• Défibrillateur (semi-automatique
• Antiseptique cutané ou automatique)
• Garrot(s)
155
ATROPINE
Dénomination commune Atropine
Dénomination industrielle Atropine Aguettant®, Chibret®, Houdé®, Lavoisier®, Martinet®
Présentation Ampoules injectables 1 mL dosées à :
0,25 – 0,50 – 1 mg
Voies SC, IM, IV
Indication Bradycardie vagale ( < 50 cps/min )
UTILISATION
Mode d’action Parasympathicolytique (antagoniste du système vagal)
Emploi Par voie IV 1 mg chez l’adulte
Par voie sublinguale 0,5 mg (patient conscient)
Suivi du malade Effets secondaires : dilatation pupillaire, troubles de
l’accommodation imposent que le patient soit accompagné lors de
son retour chez lui (obligation médico-légale)
Contre-indications • Glaucome (à angle fermé)
À relativiser par rapport à l’urgence
• Insuffisance coronarienne
• Syndrome prostatique
Remarque Par voie sous-cutanée, la dose utilisée ne doit pas être inférieure à
0,5 mg
ADRÉNALINE
Dénomination commune Adrénaline
Dénomination industrielle Adrénaline Aguettant®
0,025 % – 0,05 % – 0,1 %
Présentation Ampoules injectables 1 mL dosées à :
0,25 – 0,50 – 1 mg
Voies SC, IM, IV
Indication Choc anaphylactique
UTILISATION
Mode d’action Sympathicomimétique entraînant une vasoconstriction réduisant les
effets de la vasodilatation liée au choc anaphylactique
Emploi Par voie SC en général, 1 mg à renouveler si nécessaire trois
minutes après la première injection
Suivi du malade Par l’équipe médicale des services d’urgence
Contre-indications À relativiser par rapport à l’urgence
• Insuffisance coronarienne
• Troubles du rythme
• Myocardiopathie obstructive
• Médication en cours tonicardiaque
Remarque Présentation intéressante en autoinjecteur
• Injection intramusculaire, au travers du vêtement si nécessaire
avec une seringue prête à l’emploi et prédosée
• Deux formes :
- Adulte dosée à 0,3 mg
- Enfant dosée à 0,15 mg
Anapen® (épinéphrine) laboratoire Lincoln Medical
156
CORTICOÏDES D’ACTION RAPIDE

Dénomination commune Bétaméthasone, Méthylprednisolone
Dénomination industrielle Célestène®
Présentation Bétaméthasone :
• Ampoules de 2 mL dosées à 8 mg
Solumédrol :
• Ampoules de 2 mL dosées à 20, 40, 120 mg de poudre lyophilisée
Indication • Choc anaphylactique grave, en complément de la thérapeutique
symptomatique (adrénaline, remplissage vasculaire)
• Réaction allergique locorégionale
UTILISATION
Mode d’action Hormone glucocorticoïde du cortex surrénal, vasoconstrictrice et
antihistaminique
Emploi Injection intraveineuse de préférence à IM
Suivi du malade Par l’équipe médicale des services d’urgence
Contre-indications Pas de contre-indication dans le cadre de l’urgence (posologie de
courte durée)
Remarque En urgence, seule la voie intraveineuse permet une action
suffisamment rapide
SOLUTÉS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE

Dénomination commune Solutés macromoléculaires
Dénomination industrielle Plasmion®, Voluven®
Présentation Poches en général de 500 mL
Indication Collapsus, état de choc, hémorragie cataclysmique
UTILISATION
Mode d’action Substitution d’un liquide neutre à la perte volumique
Emploi Exclusivement en perfusion intraveineuse
Suivi du malade Par l’équipe des secours d’urgence
Contre-indications Pas de contre-indications dans le cadre de l’urgence
Remarque En médecine d’urgence les contraintes liées à l’emploi des dérivés
sanguins ont entraîné l’utilisation des solutés synthétiques (surtout
macromoléculaires)
157
GLUCAGON
Dénomination commune Glucagon
Dénomination industrielle GlucaGen®
Présentation Ampoule de 2,5 mL pour préparation extemporanée :
• Poudre lyophilisée 1 mg
• Eau distillée 2,5 mL
• Conservation à 4 °C, péremption rapide
Indication Crise hypoglycémique sévère, coma hypoglycémique
UTILISATION
Mode d’action Hormone hyperglycémiante
Emploi En IM, IV, SC
Cette polyvalence en fait tout l’intérêt :
• Une injection IM dès les premiers symptômes d’agitation du malade
• À renouveler 20 minutes après si besoin est
Suivi du malade Par l’équipe des secours d’urgence :
• Vérifier la glycémie à l’aide du digitesteur
Contre-indications Pas de contre-indication dans ces circonstances :
• Face à un coma diabétique non identifié, il est préférable de
« resucrer »
Seul, le coma hypoglycémique engage le pronostic vital
Remarque Ne pas utiliser dans les comas imputables à l’alcool
SOLUTÉS GLUCOSÉS À 30 %
Dénomination commune Glucose
Dénomination industrielle Solutés à 30 % : Aguettant, Dubernard, Flandres, Lavoisier
Présentation Ampoules de 10 mL dosées à 3 g de glucose
Ampoules de 20 mL dosées à 6 g de glucose
Indication Crise hypoglycémique sévère, coma hypoglycémique
UTILISATION
Mode d’action Apport nutritif et énergétique indispensable au métabolisme cellulaire
Emploi Exclusivement en IV
• Vérifier la glycémie à l’aide du digitesteur
Contre-indications Pas de contre-indication dans ces circonstances :
• Face à un coma diabétique non identifié, il est préférable de
« resucrer » : seul le coma hypoglycémique engage le pronostic
vital
Remarque L’injection intramusculaire ou sous-cutanée peut engendrer une
nécrose tissulaire
158
OXYGÈNE
Dénomination commune Oxygène
Dénomination industrielle Oxygène médical
Présentation Bouteilles de 2 à 20 L, munies d’un manodétendeur et d’un
débitmètre
Indication Toutes situations de détresse respiratoire ou circulatoire
UTILISATION
Mode d’action Indispensable au métabolisme cellulaire
Emploi Sauf cas particulier, inhalation au masque avec un débit de
5 à 15 L/min
Contre-indications Pas de contre-indication dans le cadre de l’urgence et de la
courte durée d’administration
Remarque Le détendeur et le débitmètre sont soumis à une date de péremption
Ne jamais graisser le détendeur car risque d’explosion
DÉRIVÉS NITRÉS
Dénomination commune Trinitrine
Dénomination industrielle Natispray® fort 0,30 mg
Présentation Flacon pressurisé
Indication Crises d’angor
UTILISATION
Mode d’action Vasodilatation coronaire
Emploi Voie sublinguale par inhalation :
• Embout le plus près possible de la bouche
• Pulvérisation sublinguale
• À renouveler après 2 à 3 minutes si besoin est
Contre-indications Hypotension inférieure à 100 mm
Effets secondaires :
• Chute tensionnelle
Remarque La trinitrine étant vasodilatatrice, le malade doit être en position
demi-assise et ne doit pas être hypotendu (Pas > 100 mmHg) au
risque d’aggraver son état
159
VENTOLINE
Dénomination commune Salbutamol
Dénomination industrielle Ventoline®
Présentation Aérosol (il existe une forme de Ventoline® en nébulisat)
Indication Crise d’asthme
État de mal asthmatique
BPCO (Broncho-Pneumopathie-Chronique-Obstructive)
UTILISATION
Mode d’action Bronchodilatateur bêta 2
Emploi • 1 à 2 inhalations répétées 1 à 2 fois
• L’inhalation doit se faire au cours d’une respiration profonde,
l’embout bien inséré dans la bouche, la cartouche dirigée vers
le haut
À renouveler quelques minutes plus tard
Suivi du malade Sans amélioration significative, par l’équipe des secours d’urgence
Contre-indications Pas de contre-indication dans le cadre de l’urgence
Effets indésirables :
• trémulation des extrémités
• tachycardie
Remarque La durée d’action est de 6 h environ
VALIUM
Dénomination commune Diazépam
Dénomination industrielle Valium Roche®
Présentation Ampoules de 2 mL dosées à 10 mg
Indication Crise convulsive prolongée
UTILISATION
Mode d’action Action sur les récepteurs spécifiques du système nerveux central
Emploi En IM :
• Injection de 5 à 10 mg en une fois
En IV :
• L’effet dépresseur respiratoire impose de disposer du matériel
de ventilation assistée
Chez l’enfant :
• En IM 0,5 mg/kg avec un maximum de 10 mg
• Dépression cardio-respiratoire
• Troubles de la conscience
• Hypotonie musculaire
Contre-indications Insuffisance respiratoire grave
Sujet âgé (hypersensibilité)
Remarque Le valium n’est pas un traitement au long cours de l’épilepsie
160
XANAX
Dénomination commune Alprazolam
Dénomination industrielle Xanax®
Présentation Comprimés dosés à 1 mg
Indication Manifestations anxieuses sévères
UTILISATION
Mode d’action Agit sur les récepteurs du système nerveux central
Emploi Voie sublinguale
Suivi du malade Effets indésirables :
• Amnésie
• Troubles psychomoteurs
• Réaction paradoxale
• Dépression respiratoire
• Hypotonie musculaire
Contre-indications • Hyper-sensibilité aux diazépines
• Insuffisance respiratoire sévère
• Insuffisance hépatique sévère
• Myasthénie
• Intolérance au glucose, galactose (excipient)
Remarque L’emploi inconsidéré du Xanax® peut aggraver un état dépressif
sous-jacent
Conduite de véhicule interdite
La composition de cette trousse d’urgence est donnée à titre indicatif et ne constitue pas un document légal. Des
recommandations on été publiées dans la revue de la SFMbCb (Société Française de Médecine buccale et Chirurgie
buccale) : MbCb 2007 ; 13 (1) ; MbCb 2000 ; 6 (1)
161
Bibliographie
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Bousquet J, Godard P, Michel FB – Allergologie. pratique quotidienne. Identification des patients,
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Ce qu'il faut retenir

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Remarques Le risque de syncope ou d’arrêt cardiaque impose :

Conduite à tenir face à

Ces malades étant polymédiqués, il convient d’être très prudent :

Ce qu’il faut retenir

Évaluation Risque majeur Risque modéré

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Consultation Observation clinique :

Le jour de • Ne pas interrompre le traitement AAP ou AC

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Conduite à tenir face à

Traité précocement, le pronostic de l’infarctus du myocarde s’est considérablement

Ce qu’il faut retenir

Évaluation Risque majeur Risque modéré Risque mineur

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